Formulario d`iscrizione

1. Rievocazione storica Chiasso – Pedrinate 20 – 21 settembre 2014
Formulario d’iscrizione
Pilote
Nom:
………………………………………….
Adresse:
………………………………………….
Téléphone:
………………………………………….
E-mail:
………………………………………….
License de conduir Nr.: …………………………
License FMS/FIM Nr.:
…………………………
Prenom:
CAP, Lieu:
Nationalité:
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Établie par:
Moto Club:
………………………………………….
………………………………………….
Passager
Nom:
Adresse:
Téléphone:
Prenom:
CAP, Lieu:
Nationalité:
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Véhicule
Marque:
………………………………………….
Cilindrée:
………………………………………….
Nr. de départ désiré:
……………
Modèle:
………………………………………….
Année de constr.:
………………………………
FHRM:
⎕
Données tech.
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Historique
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Catégorie
⎕
Motos de compétition – Vétéranes (jusqu’à 1950)
⎕
Motos de compétition – Classiques (1951-1969)
⎕
Motos de compétition – Post-Classiques (1970-1984)
⎕
Motos de compétition – Open (1985-1990)
⎕
Sidécar de compétition – jusqu’à 1984
⎕
Sidécar de compétition – 1985-1990
Extras
⎕
Je désire recevoir le CD avec les fotos de la maniféstation (ca. 40 fotos) au prix de Fr. 20.⎕
Je désire participer au dîner du samedi soir (Nr. de personnes ….. au prix de Fr. 25.- p/P.)
Envoyer au plus tard jusqu’au 31 août 2014 (incl. 1 foto du véhicule) à
Auto Moto Club Generoso
Casella postale 72
CH-6850 Mendrisio Borgo
Or
[email protected]