politique qualite et gestion des risques 2011-2016

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DOCUMENT REVISE AOUT 2013
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Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013
SOMMAIRE
I –Évolution de la démarche Qualité
A– Historique
B – Évolution des moyens et structuration
C – Bilan des principaux travaux menés de 2006 à 2009
1 – Bilan du programme qualité 2006-2009
2 – Bilan des programmes annuels du CVGR de 2005 à 2009
D- Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité
II – Le management par la qualité :
A- La politique et ses objectifs
B- Le développement de la culture Qualité :
- La démarche Qualité interne
- L’évaluation des pratiques professionnelles
- Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications
C- certification HAS, certification ANESM, autres certifications, le développement des
Evaluations de Pratiques Professionnelles
D- Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises
E- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques
III- La gouvernance du management de la qualité
A- Les instances de pilotage
B- Les différentes formes de pilotage
C- Les moyens
D- La gestion des crises
IV- La mise en œuvre du management par la Qualité :
A- Les modalités d’élaboration du PAQSS
B- Le PAQSS et ses fiches actions
C- Les tableaux de bord et indicateurs
V- Les supports à la mise en œuvre du management par la Qualité :
A- La gestion documentaire
B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation
C- L’évaluation et l’évolution du PAQSS
2
I – Evolution de la démarche
A – Historique de la démarche
La démarche qualité a été initiée à la Fondation Bon Sauveur d’Albi en 1995, au travers d'une
expérience franco-canadienne d’évaluation avec l'A.P.A.Q.U.E.S.M…
Sur les années 1997 à 2000, les principaux travaux menés ont été :




l'évaluation de la qualité du dossier patient,
l'évaluation de l’organisation de la sécurité et la prévention des incendies,
la mise en œuvre d’un système d’évaluation du personnel,
l’auto-évaluation en vue de la première visite de certification qui s'est déroulée en mars 2000.
C’est par la mise en place d’un service qualité et la nomination d’un responsable, que la Fondation a
pérennisé la dynamique à partir de 2002. Un premier programme qualité est formalisé et 21 groupes de
travail sont mis en place.
Les principaux thèmes de travail (Qualité – Gestion des risques) sur ces années 2001 à 2004 ont été :








La gestion documentaire avec l'élaboration d'un classeur de procédures qualité
La confidentialité des données médicales
Le circuit du médicament : démarche d’amélioration continue et sécurisation
Le circuit de l’archivage du dossier patient et les droits d’accès à ce dossier
Les droits et l’information du patient au regard de la loi du 4 mars 2002 et ses décrets
d’application
La satisfaction des personnels par la réalisation d'une enquête, l'harmonisation et la
généralisation des fiches de poste
Les fonctions logistiques (restauration, linge, sécurité) : projets de service et formalisation des
procédures de fonctionnement
La prévention et la gestion des risques sanitaires
La culture de l’évaluation interne s’est développée à partir de 2003 avec la mise en œuvre d'audits
internes. Cette culture de l’évaluation s'est consolidée fin 2004 par un programme d'Évaluation de
Pratiques Professionnelles (EPP), centré sur les pratiques médicales et soignantes. Une souscommission de la CME sur l'EPP s'est mise en place à compter du mois de juin 2006.
Les années 2006 à 2009 ont été essentiellement consacrées à la mise en place des démarches qualité et
gestion des risques guidées par le référentiel de certification de la HAS et la circulaire DHOS/E2/E4
N° 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de
gestion des risques dans les établissements de santé.
A compter de fin 2009, une série de restructuration pour mieux prendre en compte les exigences de la
troisième itération de la certification HAS, de l’évaluation médicosociale et les contraintes internes de
gestion de la FONDATION. Ces restructurations ont conduit au rattachement du service qualité,
gestion des risques à la direction générale et à la mise en place d’un management par la qualité.
3
B – Évolution des moyens et structuration
Étapes majeures de structuration des démarches d’amélioration de la qualité et de gestion des risques,
et évolution des moyens associés :
Date
Structures / moyens
1982
Transformation du CHS en CHSCT chargé des risques professionnels et de
l’amélioration des conditions de travail
1997
Création de la première structure décisionnelle transversale : le comité de pilotage
de la qualité
Mars 1999
Mise en place de la Commission de Conciliation
Juin 1999
Mise en place de la Commission Douleur
2000
Mise en place du premier outil de la démarche globale de gestion des risques : la
fiche de signalement des événements indésirables dite « fiche sentinelle », premier
outil transversal d’identification des risques pour centraliser l’information
2000
Création du COMEDIMS (commission du médicament et des dispositifs médicaux
stériles), rendu obligatoire par décret du 26 décembre 2000
19 février 2001
Création du comité des vigilances, chargé de coordonner et rendre opérationnelles
les vigilances réglementées (pharmacovigilance, matériovigilance, infectiovigilance)
30 mars 2001
Le CLIN créé dans le cadre du décret du 6 décembre 1999, met en place son équipe
opérationnelle d’hygiène le 30 mars 2001
Octobre 2001
Acquisition d'un premier logiciel DISPORAO pour la gestion du circuit du
médicament
Septembre 2002
Création du service qualité et nomination d’un responsable qualité doté d’un
secrétariat, chargé de piloter le programme annuel d’amélioration de la qualité, au
regard des résultats de la visite d’accréditation de mars 2000 et de la visite ciblée de
juin 2002
Novembre 2002
Constitution de groupes de travail qualité thématiques pour la mise en œuvre du
premier programme institutionnel global d’amélioration de la qualité
2003
Mai 2003
4
Acquisition d'un logiciel, Cortexte, d'informatisation du dossier patient gérant
également le circuit du médicament (remplacement de DISPORAO)
Constitution d’une équipe d’auditeurs internes
Septembre 2003
Création d’une Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ).
Décembre 2003
Mise en place du CLAN
Mars 2004
Le Comité des vigilances est élargi pour intégrer la gestion des risques. Il devient le
Comité de Vigilance et de Gestion des Risques chargé de définir un programme
global de gestion des risques à partir du recensement semestriel des différentes
déclarations.
Mars 2004
Clarification des différents circuits de déclaration et création d'une procédure de
signalement d'un risque ou d'un événement indésirable
Mars 2004
Élaboration d'une typologie des risques professionnels
2005
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
charge (CRU) succède à la commission de conciliation
Janvier 2005
Mise en place d'une Cellule de crise avec élaboration d'une procédure pour son
déclenchement
Mars 2005
Septembre 2005
Juin 2006
Septembre 2006
Mise en place du Comité d'Usagers
Formalisation du rôle et des missions de chaque correspondant de vigilances
La CME instaure une sous-commission chargée des EPP (évaluation de pratiques
professionnelles)
Acquisition du logiciel BLUE MEDI pour déployer et formaliser les circuits
d'information Qualité - Gestion des risques
1er juin 2008
Nomination de la Directrice des Usagers et de la Qualité en tant que gestionnaire
des risques
Janvier 2009
Mise en place d'une cellule opérationnelle gestion des risques
Mai 2009
Juin 2009
Janvier 2010
La Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ) devient la Direction des Usagers,
de la Qualité et des Risques (DUQUARIS)
Validation par le conseil d'administration de la Fondation de la politique globale
Qualité et Gestion des Risques.
Mise en place du Comite de Pilotage qualité gestion des risques
2009-2010
Préparation de la visite de certification V 2010
Mai 2010
Visite de certification HAS
Octobre 2010
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Mise en place d’un comité de pilotage spécifique au secteur médico-social
Novembre 2010
4ème trimestre 2011
Présentation aux instances des nouveaux axes Qualité – Risques –2011-2015 suite
au rapport de certification
La D.U.QUA.RIS est restructurée (suite à la visite de certification) avec
l'identification d'un responsable par domaine : Qualité, Gestion des Risques et Droits
des Usagers. Le service change de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité
– Patients – Risques, rattaché au Secrétaire Général.
Intégration des indicateurs QPR dans les directoires de pôle
Mars 2012
La directrice des soins est nommée coordonnateur des risques liés aux soins et est
envoyée en formation
Avril 2012
La commission douleur est restructurée et devient le CLUD
Septembre 2012
Le service Q.P.R est restructuré, suite à la suppression du poste de directeur:
1. le service Droit des Usagers reste sous le lien hiérarchique du Secrétaire
Général,
2. le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des
Soins Infirmiers, qui devient Direction des Soins, de la Qualité et de la Prise
en charge (D.S.)
Juillet 2013
Le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché au directeur général, suite à la
cession de fonction de la directrice des soins. Il est intégré dans la stratégie générale
de l’établissement dans le cadre d’un management par la Qualité.
Août 2013
La politique Qualité et gestion des risques est révisée, le Progamme Qualité et
sécurité des risques liés aux soins est restructuré.
Septembre 2013
Le service Qualité et gestion des risques intègre le pôle transversal médico technique
avec le DIM, la pharmacie, les droits des patients et l’hygiène.
C – Principaux travaux menés de 2006 à 2009
C-1 La démarche qualité
Suite à la seconde visite de certification de 2005, 20 nouveaux groupes de travail ont été mis en place
afin de poursuivre les programmes antérieurs et/ou d’engager de nouveaux projets.
C1-1 Les 3 axes stratégiques du programme qualité 2006 – 2009 (repris dans l'annexe du CPOM)
étaient d’améliorer:
-
Le lien avec nos correspondants externes,
Les droits et l’information des patients,
La gestion documentaire Qualité.
6
A- Améliorer le lien avec nos correspondants externes :
En mars 2007, une enquête destinée à évaluer la satisfaction des médecins généralistes du Tarn Nord a
été réalisée, avec un taux de retour de 68,37%.
La CME a validé plusieurs axes d'amélioration : la réactualisation de la plaquette institutionnelle et
son envoi aux médecins généralistes (2008), la présentation du nouveau projet d'établissement aux
médecins généralistes par les CMP pivots (2007 à 2010), la création d'une base de données
informatisée qui recense nos 2057 correspondants externes (2007-2008), la réalisation et l'envoi aux
médecins généralistes, d'un annuaire indiquant les coordonnées des médecins du CHSPJ (2008).
B- Droit et information des patients :
Les thèmes travaillés concernaient les points essentiels de la prise en charge du patient.
La Bientraitance – Maltraitance : Entre 2007 et 2009, un état des lieux des risques de maltraitance
dans les services d'hospitalisation et d'hébergement a été réalisé (élaboration d'une grille, diffusion,
analyse et réalisation de plans d'actions d'amélioration).Durant les 5 années du programme qualité, des
formations et conférences sur ce thème se sont déroulées régulièrement :
En 2009, une charte de bientraitance a été validée par le conseil d'administration et diffusée dans tous
les services, Un groupe de travail a été mis en place en 2009 sur « La sexualité en institution » sur trois
problématiques (infection VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions
sexuelles).
L'éducation aux questions de santé : Un plan pluriannuel (2007-2012) a été élaboré sur les thèmes
prioritaires à traiter (les conduites addictives : tabac, cannabis et alcool, les conduites à risques dont les
pratiques sexuelles, l’alimentation et la nutrition, l’hygiène corporelle et bucco-dentaire, le sommeil et
l’activité physique).
Le recueil du consentement – L'analyse bénéfices-risques – La personne de confiance : La procédure
d'admission du patient lors d'un séjour hospitalier a été retravaillée sur l'année 2009, elle rend
systématique le recueil du consentement et la désignation de la personne de confiance.». Un sousgroupe de médecins de la commission dossier patient a élaboré en 2008 un guide d’aide aux
renseignements de la rubrique « analyse bénéfice-risque ». Ce guide a été diffusé aux médecins.
La satisfaction des usagers :
En 2009, le livret d’accueil patient a été réactualisé conformément aux dispositions de l’arrêté du 15
avril 2008. L'évaluation de l’utilisation du classeur et la mise en place ces actions correctives.
Les plaintes et réclamations : création en 2009 d’un dossier informatique partagé entre la DUQUARIS
et la DSI permettant de regrouper le suivi de toutes les plaintes et réclamations,
création en 2009 d’un tableau unique de suivi des plaintes et réclamations quelque soit le support de
déclaration (courrier, FEI...), élaboration en 2009 d’une procédure gestion des plaintes et réclamations.
C-Gestion documentaire qualité :
Suite à un audit réalisé en septembre 2006 concernant la gestion documentaire, un nouveau classeur
« Procédures-Qualité » a été réalisé. Une action de sensibilisation à la connaissance des procédures a
été menée en 2008 auprès de l’ensemble des salariés.
Dans l’objectif d’améliorer le suivi de la démarche qualité, l’institution a fait le choix d’acquérir le
logiciel « Blue Médi ». Ce logiciel a été mis à disposition de l’ensemble des salariés de l’institution
depuis 2007. Afin d’optimiser son utilisation, des réunions de sensibilisation ont été organisées au
niveau des unités fonctionnelles des.
C1-2 Des enquêtes, audits internes ou cliniques et EPP ont complété ce programme :
Des enquêtes internes ont été menées sur : le stress professionnel (mars 2006), sur l'utilisation de
l'unité mobile d'isolement (juin 2006), le classeur Procédures - Qualité (mars – avril 2007), les
Médecins Généralistes du Tarn Nord (Avril 2007), la centralisation des supports pédagogiques de
formation à la bibliothèque (2007), la gestion des lits (janvier 2008), l'analyse quantitative des impacts
sur les conditions de travail de la mise en œuvre du projet d'établissement et des réorganisations
7
initiées dans l'ensemble de l'établissement : enquête du CHSCT (mars 2008), l'évaluation des attentes
des salariés en terme de communication interne (juin 2008), la satisfaction sur le système
d'information (avril – mai 2010). Par ailleurs, l’établissement a participé aux enquêtes nationales de
prévalence et d’incidence.
Le Programme d'audits internes qualité a porté sur la gestion documentaire qualité, l’évaluation du
circuit de communication et de diffusion, le recueil du consentement du patient, la désignation de la
personne de confiance, les repas thérapeutiques, la mise en chambre d'isolement, la contention, les
offices (restauration), l’éducation aux questions de santé et le linge
Les Audits cliniques Hygiène ont porté sur l’Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2006),l’
Unité mobile d'isolement (2006),l’ Isolement septique type précautions "contact" (2006) ,l’Hygiène
des mains (2006),l’Utilisation de la solution hydro alcoolique ( SHA) (2007), l’ utilisation du matériel
sécurisé (2007), les Accidents Exposant au sang -AES (2007), l’ Évaluation de la maîtrise du risque
infectieux (2008), l’Entretien des chambres et des locaux (2008), l'hygiène des mains (2009) et les
précautions standards (2009).
L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : Suite à la mise en place d'un programme d'EPP
institutionnel fin 2004, 9 pratiques médico-soignantes ont été évaluées entre 2006 et 2009.
C-2 La gestion des risques :
a –La Politique d’identification des risques a reposé sur :



Le développement et/ou l'amélioration des méthodes et outils de signalement et d'analyse des
risques
L'identification des risques : la première classification des risques réalisée en mars 2004 par le
CVGR a été revue en 2006 – 2007.
Une cartographie des risques les plus déclarés par pôle a été élaborée en janvier 2009. : 6
événements sentinelles ont été repérés par le CVGR en septembre 2008 pour la Fondation Bon
Sauveur d'Alby: Violence physique, Maltraitance, Suicide, Fugue, Panne électrique
généralisée, Panne informatique. A compter de cette date, chaque survenue de ces événements
a déclenché une analyse plus poussée réalisée en lien avec les équipes afin d'analyser le
contexte et d'essayer de repérer les « causes racines » de ces situations.
b - Politique de prévention des risques

Prévention des risques professionnels :
- Évaluation a priori des risques professionnels réalisée par le biais de visites planifiées dans
les services de 2005 à 2008.
- Prévention des risques psychosociaux : enquête réalisée par le CHSCT auprès du personnel
en mars 2008, avec mise en place de formations de l'encadrement et du CHSCT à la
prévention de ces risques
- Prévention des risques lombalgiques et ostéoarticulaires : formation pluriannuelle du
personnel sur cette prévention et investissement dans du matériel ergonomique.

Suivi et gestion des situations de violence dans la pratique de soin :
- Actions a priori : mise en place d'une EPP sur la mise en chambre d'isolement de 2006 à
2009. Acquisition de matériel spécifique (PTI, boucliers). Formations pluriannuelles pour la
prévention des situations d'agressivité (méthode self sauvegarde, gestion de la violence et de
l'agressivité en Psychiatrie), conférences.
- Actions a posteriori : suivi par le CVGR des AT liés à la violence, analyse qualitative et
quantitative de l'équipe d'intervention soignante, création d'une procédure « accompagnement
d'un salarié victime de violences physiques ou psychiques » et suivi de son application, choix
de positionner la violence physique comme événement sentinelle depuis septembre 2008 avec
8
fiche d'analyse contextuelle complétée avec le déclarant pour chaque événement signalé et
retour aux services sous forme de diagramme d'Ishikawa.

Prévention et gestion des situations de maltraitance :
Réalisation d'un état des lieux des risques de maltraitance (services avec hébergement),
actions de formation et de sensibilisation, élaboration d'une charte institutionnelle de
bientraitance, constitution d'un groupe de travail pluridisciplinaire « sexualité et institution »
sur 3 problématiques (infections VIH et IST, contraception et interruption de grossesse,
agressions sexuelles) et réunion dans les services à chaque événement signalé avec analyse des
causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'action.

Diminution des fugues de patients sous contrainte :
Plan pluriannuel de travaux de sécurisation des accès aux services (effectué en 2005 - 2006 2007 dans les services fermés), travaux de sécurisation des chambres d'isolement
thérapeutique, réactualisation des procédures HO-HDT et réunion organisée dans les services
à chaque fugue (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et
finalisation d'un plan d'actions.

Prévention du suicide (sécurité environnementale) :
visites annuelles (DSE/DSI) de tous les services d'hospitalisation complète pour améliorer à
titre préventif la sécurité des locaux et installations, EPP sur le suicide avec la réalisation d'un
guide à l'attention des équipes soignantes et médicales pour la prise en charge du patient à
risque suicidaire élevé, organisation d'une conférence sur le suicide et réunion organisée dans
les services à chaque suicide ou tentative de suicide (événement sentinelle) avec analyse des
causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions.

Renforcement de la sécurité des soins dans le cadre des urgences vitales :
Formation pluriannuelle assurée par le SAMU, achats réguliers de défibrillateur semiautomatique.

Circuit du médicament :
Passages réguliers (vérification des armoires des unités) par un préparateur de la pharmacie.
Contrôle mensuel de l'armoire à pharmacie, avec fiche de traçabilité, réalisé par l'équipe
infirmière de chaque unité de soins.

Prévention du risque de légionelle :
Un budget de 1 293 000 € a été prévu pour réaliser des travaux sur 5 ans (2004 - 2008) de
rénovation ou de modification de nos installations de production d'eau chaude. Une visite
d'inspection – contrôle de la DDASS a eu lieu en décembre 2008.

Prévention du risque incendie :
Plan pluriannuel de travaux de mise en sécurité des bâtiments, formations internes annuelles
dispensées par le service sécurité pour l'ensemble des professionnels de l'intra-hospitalier,
exercices d'évacuation.

Mise en place de l'identitovigilance :
Élaboration d'une charte d'identitovigilance avec une première formalisation de procédure de
vérification de l'identité du patient à l'admission et avant tout acte diagnostique ou
thérapeutique.

Prévention du risque de panne électrique généralisée :
Mise en place de procédures dégradées et utiles pour éviter de bloquer le système (procédure
de déclenchement de la cellule de crise), plan pluriannuel quinquennal pour l'installation de
groupes électrogènes.
9

Prévention du risque de panne informatique :
A priori : installation d'un onduleur de 2h d'autonomie, mise en place de 2 serveurs par
application, mise en place (pour pallier une panne du logiciel « Cortexte » responsable du
dossier patient) d'une procédure d'édition papier minimale des informations vitales et
formation du personnel à cette procédure, mise en place d'une astreinte informatique
c - Organisation du système d’information et des outils de gestion
Deux axes majeurs:
1- La structuration des fonctions de gestion des risques en formalisant le « qui fait quoi, comment,
pourquoi, avec quels moyens » :Formation des membres du CVGR à la gestion des risques
(management, méthodes et outils) en 2008 puis des médecins et des cadres de santé (fin 2008-2009),
Élaboration d'une politique globale Qualité et Gestion des Risques de la Fondation validée par le
conseil d'administration en juin 2009. et mise en place en 2009 d'une Cellule Opérationnelle Gestion
des Risques
2- Le déploiement et la formalisation des circuits de l'information (le logiciel Blue Medi) :
De septembre 2006 à novembre 2007 : acquisition du logiciel Blue Medi et déploiement dans
l'ensemble des services de la Fondation
Action continue de sensibilisation : sur la nécessité de déclarer tout incident ou risque d'incident et sur
les déclarations de vigilances.
D – Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité
D-1 Les réorganisations
En 2011, conformément au décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et la circulaire du 18 novembre
2011 en vue de l'application de ce décret, un coordonnateur des risques associés aux soins est
nommé. Cette mission a été confiée à la Directrice des Soins Infirmiers et un travail de
collaboration s’est mis en œuvre avec la D.U.QUA.RIS.
Dès le début du 4ème trimestre 2011, la D.U.QUA.RIS. a été restructurée avec l'identification
d'un responsable par domaine, Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service a
changé de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité – Patients – Risques, rattaché au
Secrétaire Général.
Les liens fonctionnels entre le Directeur des Etablissements, le Président de la CME, le Bureau des
Entrées et le Coordonnateur des Risques associés aux soins ont été formalisés
En juin 2012, un référent qualité-sécurité, maillon opérationnel de la démarche qualité est nommé
dans chaque unité de soins.
En septembre 2012, suite à la suppression du poste de directeur de la DUQUARIS , la responsable du
droit des usagers prend ses fonctions et le service Q.P.R est restructuré,:
-le service Droit des Usagers est en lien hiérarchique avec le Secrétaire Général,
-le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers qui
devient Direction des Soins de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.)
En octobre 2012, une nouvelle responsable hygiéniste est nommée. Le mois suivant, elle
devient responsable qualité à mi-temps en complément du deuxième mi-temps qualité
10
Sous l’égide du Directeur des établissements en 2013, les missions du :
- Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques (COPIL qualité gestion des risques)
- Comité qualité, gestion des risques et des vigilances (CQGRV)
- Comité patient qualité risques (PQR)
sont modifiés en lien avec la politique de gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins depuis le
1er juin 2013 (rattachement hiérarchique du service qualité au Directeur des établissements)
D-2 La Démarche qualité
Les axes politiques majeurs et objectifs opérationnels pour les années 2011-2015 ont été réajustés
suite à la visite de certification. Ils ont été présentés en CME et dans les différents services de la
Fondation fin 2010. Ces axes sont intégrés au projet d'établissement.
Le questionnaire de satisfaction
Utilisé au niveau du secteur « 'intra » a été révisé par la Duquaris à l’aide du questionnaire
« SAFORA » (outils standardisés) mis en place par le CCECQA (Comité de Coordination de
l'Evaluation Clinique et de la Qualité). Le nouveau questionnaire a été présenté aux différentes
instances et au groupe Usagers puis validé et mis en place à partir de 2011 après une phase test.
Les évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont développées:
1) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du patient admis à temps complet (courrier
de sortie)
2) Prise en charge de la cystite non compliquée chez la femme jeune
3) Mise en chambre d'isolement
4) La prévention du suicide
5) Le suivi biologique préalable et postérieur à la prise de thymorégulateurs
6) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du primo consultant suivi en ambulatoire
7) Réunions de synthèse et continuité des soins (SIJ)
8) Les modalités de la contention physique
9) La prévention du bouchon muqueux trachéal chez le laryngectomisé (EPP arrêtée suite à la
cessation d’activité du CRL)
10) La prise en charge de la douleur
11) Prise en charge nutritionnelle
12) Fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique
13) Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
14) Prise en charge des patients en fin de vie
Les Indicateurs pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) sont
recueillis et analysés :
En 2011, tout établissement de santé ayant une activité de santé mentale adulte a l’obligation de
participer au recueil et au suivi des indicateurs IPAQSS dans le cadre de la procédure de certification
selon les recommandations de la HAS. L’évaluation porte sur :
- la tenue du dossier patient
- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation
- le dépistage des troubles nutritionnels
Le recueil des données s'est déroulé premier trimestre 2011, sur des dossiers de 2010.
Les résultats ont montré :
- des points forts (ex : la présence dans chaque dossier d'un document d'un médecin relatif à
l'admission, la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses, le classement et
l'organisation du dossier).
11
-des points à améliorer pour lesquels des plans d'actions ont été mis en œuvre suite à la présentation
des résultats courant 2011.
Suite aux résultats IPAQSS, le plans d'actions a été élaboré et mis en œuvre et concerne:
- la tenue du dossier patient : réunion en équipe pluridisciplinaire pour le pôle intra-hospitalier
(sept 2012)
- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (EPP n° 4)
- le dépistage des troubles nutritionnels (EPP n° 11)
En 2012, le recueil devient biennal, pour le CHSPJ le prochain aura lieu en 2014 sur des dossiers de
2013.
Afin de mesurer l’efficacité des plans d’actions la direction a décidé de suivre annuellement les
indicateurs. Le recueil réalisé en mars 2013 des dossiers de 2012, la restitution des résultats a été
présentée en CME.
Les Autres évaluations
Bonnes pratiques d’hygiène en restauration et manipulation du linge : Un Audit de pratique
est organisé une année sur deux depuis 2008
L'admission du patient : Une première évaluation de la procédure d'admission d'un patient
lors d'un séjour temps plein, réalisée fin 2012 début 2013.
La Gestion documentaire
-
En 2010, 19 procédures ont été révisées, 2 créées
En 2011, 23 procédures ont été révisées, 4 créées.
En 2012, 16 procédures ont été révisées, 3 créées et 1 supprimée.
La base documentaire de « Blue Medi, » est ré-actualisée régulièrement dans trois domaines :
– communication interne : documentation élaborée au sein de l'établissement (Politique Qualité,
Risques, Evaluation, résultats d'audits, analyse de la satisfaction des patients...)
– communication externe : documentation issue d'organismes extérieurs (HAS, Ministère de la
santé, CCLIN, ANESM...)
– instances et groupes qualité : comptes-rendus de réunions
Le logiciel « Blue Medi » est également complété par le classeur « procédures Hygiène » et le guide
de tenue du dossier patient « Cortexte ».
Un dossier informatique intitulé « Gestion documentaire Qualité Sécurité » a été créé dans « Infosalariés ». Il regroupe le classeur « Procédures Qualité », le classeur « Référentiel en hygiène
hospitalière » et le classeur « Cortexte ». Ces documents seront transférés sur l’Intranet de
l’établissement lors de sa mise en service prévue en Janvier 2014.
D-3 La gestion des risques
Le programme annuel du CVGR (Comité des vigilances et gestion des risques) a intégré les objectifs
du programme CLIN, le plan de prévention risques professionnels, les programmes des différentes
vigilances sanitaires afin d’élaborer un programme pluriannuel commun. Par la suite, ce programme a
évolué en 2012 vers un programme global Qualité – Risques.
Les objectifs :
- Faciliter une vision globale des actions à mener
12
-
Disposer d’indicateurs de mesure de l'efficacité des plans d'actions.
-
Permettre le suivi du programme d’action qualité sécurité des soins
-
Mesurer l’atteinte ou pas des objectifs annuellement et prioriser les axes de travail
pour l’année suivante en lien avec tous les acteurs concernés.
Une matrice de priorisation des risques, prenant en compte 10 critères a été élaborée. Ce support
permet de développer les liens entre les domaines, pour construire un programme global et de définir
des priorités en cohérence avec les axes stratégiques.
Un tableau de suivi des actions des évènements sentinelles a été créé afin de permettre une vision
globale de l'avancement de toutes actions correctives et préventives mises en œuvre suite aux
réunions d'analyse d'évènements sentinelles sur le terrain.
La sensibilisation des professionnels à la démarche de gestion des risques s’est poursuivie : 19 visites
de terrain ont été réalisées, 181 professionnels sensibilisés. Ces actions initiées et conduites par la
Direction ont pour but d’encourager les professionnels à signaler les évènements indésirables et
participent au développement de la culture de l'erreur constructive.
Une procédure de « signalement d'une erreur médicamenteuse » a été élaborée et mise en œuvre.
Une charte de retour d'expérience et de sécurité a été diffusée dans laquelle la Direction s'engage dans
une démarche non punitive des déclarations d'évènements indésirables ;
Les Comités de Retour d'Expérience (CREx) ont été mise en œuvre à partir de 2012. Ils sont organisés
en fonction du niveau de gravité des évènements sentinelles et des évènements indésirables graves ou
récurrents dans l'unité en lien avec les professionnels de terrain par le Gestionnaire des Risques.
L'objectif est de réaliser une analyse rétrospective systémique non culpabilisante en comité d'acteurs,
d'étudier le contexte et de mettre en évidence les causes « racines » dans le processus de survenue d'un
accident pour prévenir la récidive. Un plan d'actions adapté de tous les évènements indésirables graves
traités est établi et suivi par l'encadrement soignant chargé des organisations en lien avec le
Gestionnaire des Risques permettant in fine l'introduction d'actions pertinentes dans le programme
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
D-4 Les formations
Une formation « Méthode et outils d'évaluation en santé » : de 5 jours a été suivie en 2010 par des
médecins, des soignants et des membres de la Duquaris. Une nouvelle session de 5 jours a été suivie
en 2011 par 6 professionnels (médecins et soignants).
La gestionnaire des Risques a suivi la formation conduisant au diplôme Universitaire « Analyse et
Gestion des Risques en Santé de janvier à novembre 2011, à l'université des Sciences
Pharmaceutiques, Paris Descartes. Elle a par ailleurs suivie la formation « Cartographie des risques »,
au CNEH, en décembre 2012.
Le coordonnateur des Risques associés aux soins a suivi la formation « Coordonner les risques
médicaux » dispensée par le CNAM en 2012
11 personnes membres de la CRU ont suivi la formation sur le rôle de la CRU avec information du
patient en cas de dommage lié aux soins
Les membres du CHSCT ont été formés à la méthode de l'arbre des causes, en septembre 2012.
13
CHAPITRE II – LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE :
A- La politique et ses objectifs :
Un des axes fondamentaux du projet institutionnel prévoit que la Fondation engage ses collaborateurs
à rechercher l’excellence dans leur pratique professionnelle en plaçant le patient au centre du
dispositif de soin. La politique Qualité, Gestion des Risques et vigilance s’intègre au projet
institutionnel au travers du projet d’établissement dont elle est une composante. Elle vise à développer
le management par la qualité qui repose sur quatre axes: le patient au centre du dispositif, une
réflexion managériale impliquant l’ensemble de l’encadrement, une démarche participative intégrant
tous les salariés et une démarche structurée continue reposant sur des méthodologies rigoureuses.
B- Le développement de la culture Qualité en interne :
B-1 La démarche Qualité interne :
La mise en œuvre du management de la qualité va au-delà du simple contrôle de conformité, a
posteriori, elle s’appuie sur une démarche en quatre temps, symbolisée par la Roue de DEMING :
1. Planifier : établir les objectifs et les processus nécessaires pour fournir des résultats
correspondant aux exigences des clients et aux politiques de l'entité.
2. Faire : mettre en œuvre tout ce qui doit être fait pour garantir, à priori, la satisfaction des
exigences du client et la satisfaction des besoins de l'entité.
14
3. Vérifier : surveiller et évaluer les résultats obtenus ainsi que déterminer les actions à
entreprendre pour résorber les écarts constatés, et
4. Corriger : entreprendre les actions pour corriger les écarts ainsi qu'améliorer, de manière
continue, les performances des activités ou produits.
La démarche Qualité à la FONDATION est basée sur les 8 principes du Management
par la qualité introduits par la norme ISO 9000 version 2005 :
1. Ecoute du patient : Le patient est considéré comme l’utilisateur des services de la Fondation. Il doit
bénéficier de la meilleure prise en charge possible. L’organisation doit donc s’adapter pour fournir
cette prise en charge, elle doit par ailleurs évaluer la satisfaction des patients afin d’améliorer la qualité
de ses services.
2. Leadership : la forte implication de la direction et de l’encadrement dans la démarche qualité doit
permettre de créer une culture et des valeurs partagées par tous les acteurs de l’hôpital. Des objectifs
clairs et précis doivent être présentés. Ils sont synthétisés dans le PAQSS
3. Implication du personnel : elle passe par la sensibilisation, la mobilisation et la responsabilisation
de tous. Il importe de fixer des objectifs motivants, proches des préoccupations du terrain, de faire des
évaluations régulières et de proposer un plan de formation pour faire évoluer chacun dans son métier.
15
4. Approche processus : L'approche processus est une méthode d'analyse qui consiste à décrire de
manière méthodique un organisme dans le but d'optimiser son fonctionnement interne au bénéfice de
ses clients, à savoir, les patients et usagers des services de la Fondation.
La Fondation a retenu 17 processus concourant à la prise en charge des patients :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Management stratégique, gouvernance
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Parcours du patient
Droits des patients
Prise en charge de la douleur
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Éducation thérapeutique du patient
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Gestion des Ressources Humaines
Santé, sécurité et qualité de vie au travail
Gestion des Ressources financières
Gestion du Système d'information
Processus logistiques
Exemple : l’analyse du circuit du médicament
16
5. Management par approche système : L'idée de ce principe est de considérer que le fait de
structurer et de documenter clairement les actions concourant aux objectifs de l'organisation permet
d'améliorer l'efficacité et l'efficience. Pour ce faire, il est nécessaire d'identifier dans un premier temps
les dépendances existantes afin de réduire les conflits interprocessus et la duplication des activités.
Ceci devant conduire à la formalisation d'un système de management par la qualité clairement
documenté.
Exemple : le système de communication dans l’hôpital
6. Amélioration continue : Il s'agit donc de mettre sous contrôle les différents processus, puis, de
façon cyclique, d'analyser leurs performances, de faire des propositions d'amélioration et de les mettre
en œuvre. Cela se fait par le biais d'une revue régulière avec les responsables et avec des audits interne
ou externes. L’évaluation du PAQSS est annuelle.
17
7. Approche factuelle pour la prise de décision : Les décisions efficaces sont basées sur l'analyse
de données et d'informations tangibles. Ce principe consiste ainsi à prendre des décisions sur la base
d'une analyse factuelle de l'information, corroborée par l'expérience et l'intuition. Selon cette approche,
il sera plus facile a posteriori d'argumenter sur le bien fondé d'une décision en faisant référence à des
documents rendus accessibles. Cela permet notamment de donner les moyens à l'ensemble des parties
prenantes de comprendre la manière dont les décisions sont prises.
8. Relations mutuellement bénéfiques avec les adresseurs, les fournisseurs et les tutelles :
une relation mutuellement bénéfique améliore leur capacité à créer de la valeur. Les relations doivent
ainsi être pensées de manière à concilier des victoires faciles à court terme avec des considérations
plus prospectives. Pour ceci, il est nécessaire de comprendre les intérêts des partenaires, de définir
clairement dans un contrat leurs obligations et d'évaluer régulièrement leurs performances.
B-2 L’évaluation des pratiques professionnelles :
L’évaluation des pratiques professionnelles est une activité formelle et systématique destinée à
identifier les écarts à une pratique de soins considérée collectivement comme optimale, à concevoir
des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau a été
introduit et que les mesures correctives sont effectives. Cette action doit être menée selon
une méthodologie rigoureuse et les résultats doivent être mesurés.
Objectifs
 L’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.
 La limitation du risque lié aux soins.
Cet objectif d’amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations :
 l’existence d’un dysfonctionnement à résoudre,
 le souhait d’évaluer une pratique par rapport à une pratique de référence
 ou encore optimiser la prise en charge.




Le choix de la méthode est différent selon la situation. Parmi les diverses méthodes d’évaluation,
notre établissement a utilisé les suivantes :
L’approche par comparaison à un référentiel  Audit, Audit Ciblé, Revue de pertinence, enquête de
pratique,
L’approche par processus  Analyse de processus, Méthode AMDEC, HACPP
L’approche par problème  Méthode de résolution de problème, Analyse des processus, Arbre des
causes.RMM, CREX (Orion)
l’approche par indicateur qui consiste à surveiller un phénomène important et agir en fonction du
résultat, par la mise en place et l’analyse d’indicateurs.
Domaine d’application : Tous les services de soins ont été concernés par cette démarche.
Méthodologie






Validation des thèmes d’EPP par la CME,
Appel à volontariat par la Direction et constitution de groupes de travail pluri professionnels
Désignation d’un médecin chef de projet par groupe constitué
Coordination et Accompagnement méthodologique de la Responsable Qualité
Définition d’un calendrier prévisionnel de réalisation
Réalisation des différentes évaluations selon la méthode d’évaluation appropriée au type d’étude et à
l’objectif
18
 Elaboration d’outils d’amélioration sous forme de protocoles ou procédures,
 Validation des résultats et des outils par le Sous commission
B-3 Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications
La Fondation est engagée dans trois procédures d’évaluation externes, deux obligatoires, une à
l’initiative de l’établissement
La certification HAS
● La première certification a eu lieu du 20 au 24 mars 2000 et a donné lieu à 4 recommandations :
-
Développer l’information et les réflexions avec le patient sur les bénéfices et les risques des
traitements
Formaliser les responsabilités médicales des unités fonctionnelles et au sein des structures
intersectorielles
Engager une politique assurant la confidentialité de la transmission des informations
concernant le patient
Renforcer une politique globale de vigilance sanitaire prenant en compte la sensibilisation et
la formation des professionnels
et 2 réserves :
-
Organiser le circuit du médicament depuis la prescription initiale, la dispensation par le
pharmacien jusqu’à l’administration
Mettre en assurance qualité la procédure de stérilisation
Une visite ciblée a eu lieu le 11 juin 2002. Au vu des éléments fournis et des constatations faites par
les experts-visiteurs, le Collège de l’Accréditation a décidé de lever les réserves et a invité
l’établissement à poursuivre la mise en œuvre du plan d’amélioration de la qualité.
● La deuxième visite de certification a eu lieu du 26 au 30 septembre 2005. A l’issue de la visite, la
HAS a prononcé la certification avec 2 recommandations sur les points suivants :
- Veiller au respect de l’intimité et de la dignité des patients
- Renforcer la mise en œuvre d’une gestion de la disponibilité des lits adaptée à chaque prise en charge
● La troisième visite de certification (V 2010) s'est déroulée du 26 mai au 1er juin 2010.
Le rapport de certification comporte 7 recommandations portant sur :
1. gestion documentaire
2. fonction « gestion des risques »
3. gestion des événements indésirables,
4. information du patient en cas de dommage lié aux soins,
5. prise en charge de la douleur,
6. prise en charge et droits des patients en fin de vie,
7. identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge,
8. prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.
9. Suivi des recommandations suite à la visite de certification V 2010
19
En juillet 2011, la HAS a reçu le dossier de suivi de l’établissement précisant les plans d’actions mis
en place dans le cadre du suivi des 8 recommandations afin de les faire lever lors de la prochaine visite
de certification.
Recommandations
État d'avancement fin 2012
Critère 5 c – Gestion documentaire
Les actions mise en œuvre en 2011 sont suivies en 2012
Un groupe de travail pluri-professionnel s’est réuni au premier semestre
2012. Il a élaboré le cahier des charges pour la création d'un intranet avec
moteur de recherche. L'appel d'offre est prévu pour fin 2012.
Critère 8 b – Fonction « gestion des
risques »
Cf. ci-dessus, les actions mises en œuvre en 2012
Critère 8 f – Gestion des événements
indésirables
Cf. ci-dessous, les actions mises en œuvre en 2012
Critère 11 c – Information du patient en
cas de dommage lié aux soins
La formation des professionnels est réalisée.
L'élaboration de la procédure institutionnelle au regard du guide de la HAS à
été réalisée au premier semestre 2012. Elle a été présentée en CME le 11
septembre, puis validée au Copil Qualité du 25 octobre et sa présentation est
prévue à la CRU du 7 décembre.
L'information sur cette procédure et l'accompagnement dans sa mise en
œuvre ont débuté en novembre.
Critère 23 a – Prise en charge de la
douleur
L'élaboration de la procédure de prise en charge de la douleur aiguë chez
l'enfant et adolescent est en cours de finalisation
Suite aux résultats de l'audit concernant l'évaluation de la douleur chez
l'adulte, lors d'un séjour TP, un plan d'actions d'amélioration a été mis en
œuvre avec un réajustement de la procédure institutionnelle et des
modifications de la traçabilité de la douleur dans cortexte.
Lors de la CME du 24 avril 2012, la commission douleur est devenue
CLUD. La politique institutionnelle a été élaborée et validée en CME
Critère 13 a – Prise en charge des patients La procédure institutionnelle a été élaborée au 1er semestre 2012, avec une
en fin de vie
évolution de cortexte et la création d'outils spécifiques à cette prise en charge
et à l'accompagnement de l'entourage.
- A partir de juillet elle a été mise en œuvre en « phase test » en
psychogériatrie. Elle a été présentée à la CME.
Critère 15 a – Identification du patient à
toutes les étapes de la prise en charge
L'objectif « Développer des bonnes pratiques au moment des soins » est en
cours de mise en œuvre.
Critère 20 b – Prescription
médicamenteuse chez le sujet âgé
un plan d'actions est mis en œuvre et la réévaluation est prévue pour début
2013
20
● La préparation de la visite de certification V 2014
Lors du dernier COPIL de juin 2013, le Directeur des établissements a souhaité et demandé
qu’une mesure de tous les travaux effectués depuis la dernière visite de certification V2010
soit effectuée. Le comité de pilotage a validé la mise en place démarche d’autoévaluation de
l’ensemble du révérenciel et critères associés
Méthode retenue :
21
22
La certification du secteur médico-social
Contexte reglementaire : les textes
-
L’obligation de mise en oeuvre de l’évaluation externe est énoncée dans le Code de l’action
sociale et des familles (article l 312-8).
L’organisme évaluateur doit avoir l’agrément de l’ANESM.
Le décret 2007-975 du 16 mai 2007 précise différents éléments concernant la nature et le
déroulement de l’évaluation externe.
Les obligations d’évaluation interne et externe ont pour objectif d’apprécier les capacités des secteurs
médicaux sociaux (CSDA- CAMSPS...) à réaliser les missions qui leur sont confiées et la qualité de
leur activités au regard de leurs autorisations
Le calendrier des évaluations est fonction des dates d’autorisation :
1. CSDA : autorisation 02/01/2002
2. CAMPSPS : autorisation 02/01/2002
3. MAS : autorisation 31/07/2002
4. EAID : autorisation 19/07/2010
5. CAMSPP: autorisation 01/10/2004
23
EI : Evaluation
CSDA
CAMSPS
El 09/2013
TR 11/2013
V 09/2014
TR 11/2014
MAS
El 03/2014
TR 05/2014
V 02/2015
TR 05/2015
EAID
El 04/2015
tR 06/2015
V 02/2016
TR 05/2016
CAMSPP
El 04/2016
TR 06/2016
Interne
TR : Transmission
Rapport
d’évaluation
interne ou externe
V : Visite
d’évaluation
externe
V 02/2017
TR 06/2017
La qualité conçue, qu’a-t-on mis en place ?
-
-
Juillet 2007 : Courrier de la Fondation à l'ANESM pour connaître de l'existence d'un
référentiel ANESM et des délais impartis concernant l’évaluation interne et externe des
structures.
Août 2007: réponse de l'ANESM incitant à démarrer l'évaluation interne sans attendre leur
référentiel.
Élaboration du référentiel pour l'auto évaluation:
-
Constitution d'un groupe de travail en octobre 2007 avec une représentation de toutes les
structures médico-sociales (16 réunions).
Janvier 2008 : validation du référentiel par le CODIR.
Février 2008 : présentation du référentiel à la journée Institutionnelle du CSDA.
Avril 2008 : présentation et organisation de l'auto évaluation.
Suivi de la démarche
Mise en œuvre de l'auto évaluation: de mai à septembre 2008, pour l'ensemble des
structures et par thèmes :
-
collecte des informations,
analyse des données,
rédaction des grilles d’évaluation interne,
proposition d’une cotation,
proposition d’actions d’amélioration
24
CAMSPS – CAMSPP
Janvier 2009
- Finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne
- Finalisation du programme qualité pluriannuel
CSDA
-
-
Octobre 2008: finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne
Janvier 2009: élaboration d'un programme qualité pluriannuel en lien avec le projet
d'établissement
Février 2009: journée Institutionnelle du CSDA sur le thème de la démarche qualité
avec présentation de l'auto évaluation, du programme qualité et constitution des
groupes qualité.
2012-2013 : Cotation des différents critères du référentiel réalisés, Réajustement du
plan d'action et préparation des éléments en cours
Février 2013 – Groupes de travail
THEMES
MANAGEMENT et STRATEGIE
OBJECTIFS
Révision et rédaction du projet d’établissement
PROJET PERSONNALISE
d’ACCOMPAGNEMENT = PPA
Processus d’admission
Processus de sortie (20 ans)
Processus de sortie (moins de 20 ans)
Organisation des réunions interdisciplinaires
précédant les réunions de validation des PPA
DROIT des USAGERS
Bientraitance
QUALITE GESTION des RISQUES
Cartographies des risques de maltraitance et prise
en charge médicamenteuse
DEVELOPPEMENT DURABLE
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences- livret accueil nouveaux salariés
EVALUATIONS
Indicateurs en lien avec le PE – Evaluation des
pratiques professionnelles du PPA
PRISE en CHARGE des USAGERS
25
EVALUATION EXTERNE SEPTEMBRE 2014
SYNTHESE DU CALENDRIER DE LA DEMARCHE QUALITE
JUIN
SEPT
NOV
DEC
• Poursuite de la collecte des éléments de preuves
• Rapport d'évaluation interne
2013
• Transmission du rapport d'évalaution interne
• Septembre 2014 poursuite du plan d'actions
2014
SEPT
o
• Evaluation externe
• Poursuite de la démarche et suivi des indicateurs
Les certifications des secteurs administratifs et techniques
Dans le cadre de la politique d’amélioration de la Fondation bon Sauveur, sous l’impulsion de la
Direction générale et de la Directrice des Ressources Humaines, une démarche qualité au-delà de celle
déjà présente dans les services sanitaires et médicosociaux va être mise en place.
Cette démarche vise à organiser le service des Ressources humaines pour le rendre plus efficient.
La première étape de cette démarche sera la réalisation d’un état des lieux par un organisme extérieur
qui permettra la mise d’un plan d’action.
Cet état des lieux sera réalisé au cours du mois d’octobre 2013 en utilisant deux référentiels, d’une part
l’ISO 9001 sur les versants management, qualité et organisation, d’autre part la NF 214 sur le versant
« métier » de la formation.
Suite à cet état des lieux sur site, un rapport faisant lien entre les entretiens et les deux référentiels cités
ci-dessus sera rédigé et des pistes d’amélioration seront présentées.
Par ailleurs, la direction des services économiques et logistiques a fait réaliser un audit
externe en 2011 sur les écarts entre les exigences de la norme ISO 22 000 et les pratiques
26
actuelles en vu de mettre en œuvre la procédure de certification de ce service et de l’étendre
par la suite aux ateliers généraux et à la blanchisserie.
Dans le cadre de la politique de management par la qualité, l’établissement réfléchit à la mise
en place d’une organisation permettant la certification de tous ses services administratifs,
logistiques, techniques et médico-techniques.
C-Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion
des crises
La gestion des risques est un processus continu qui permet l’identification et l’analyse d’un risque ou
d’une situation jugée à risque. Il implique la mise en place d’un programme de gestion des risques afin
de supprimer les risques identifiés ou, à défaut, d’en diminuer la probabilité de détection, la fréquence
de survenue et/ou la gravité.
Le programme de gestion des risques est développé suivant les recommandations introduites par la
Circulaire DHOS/E2/E4 N° 176 du 29 mars 2004 (relative aux recommandations pour la mise en
place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé et plus
particulièrement) . Il prend en compte les propositions d’amélioration formulées par la HAS, et est
élaboré à partir d’un bilan de l’existant. Il est intégré dans le PAQSS.
Ce programme a été élaboré selon la méthodologie suivante :
 Identification des risques :
Cette étape se construit sur la base de deux approches complémentaires d’identification du risque :
 Une approche d’identification des risques à posteriori : à travers la gestion des événements
indésirables, les résultats de l’autoévaluation, les rapports des autorités publiques (l’inspection
vétérinaire, du travail,…), les plaintes, les réclamations et les études nationales.
 Une approche d’identification des risques à priori (repérer le risque à partir d’une analyse de
terrain) : à travers les visites de risques, les études de poste (évaluation des risques professionnels), les
études de danger, les rapports d’audit, les études et enquêtes thématiques (enquête prévalence, …).
27
 Analyse de l’existant réalisée dans tous les secteurs de l’établissement
Cette analyse permet d’identifier :
 Les acteurs impliqués dans la gestion des différents risques et dans les démarches d’amélioration de
la sécurité,
 Les structures et les circuits existants,
Elle permet aussi de recenser les plans d’actions en cours et de repérer les différents
dysfonctionnements organisationnels de l’établissement en matière de gestion des risques.
 Analyse des risques identifiés dans notre établissement
Cette étape consiste à connaître le niveau de maîtrise de chaque risque identifié et à estimer, à
l’aide de critères préalablement choisis, si le risque est résiduel ou s’il nécessite des actions de
prévention. Elle est l’occasion de hiérarchiser les risques identifiés en fonction de leurs criticités
et d’établir une cartographie des risques.
 Elaboration de la cartographie des risques :
A l’issue de l’analyse présentée ci dessus, l’ensemble des risques à priori et à posteriori
identifiés dans notre établissement, sont hiérarchisés et représentés en fonction de leur
criticité sur un graphique. Celui-ci fait l’objet d’une actualisation biannuelle au regard des
actions préventives et correctives menées.
 Définition du plan d’actions de gestion des risques
En fonction des différentes cartographies des risques, des actions correctives ou
préventives sont définies et intégrées dans le PAQSS. Le choix du plan d’actions dépend
de la criticité des risques évalués, de la faisabilité des actions et des contraintes
politiques, budgétaires, sociales et réglementaires. Le plan d’actions de prévention et de
gestion des risques s’articule avec les plans d’actions des structures internes de
l’établissement telles que : le CLIN, le CLUD, le CHSCT, la CME, la CRUQPC et le
CLAN.
 Suivi et évaluation
Chaque risque identifié au CH fait l’objet d’une fiche détaillée qui récapitule :
 La définition du risque
 la criticité du risque (lorsque le risque a fait l’objet d’une évaluation),
 Les actions de prévention et correctives effectuées, en cours et à venir
 Les principales obligations réglementaires et les recommandations de la
HAS
La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités :
a) Les responsabilités propres à l'encadrement :
La direction et l'encadrement d'un secteur d'activité ont une responsabilité vis-à-vis des activités mises
en œuvre. L'application de la réglementation et des procédures définies dans l'institution fait partie de
cette responsabilité. La clarification des responsabilités consiste aussi à définir le rôle de chacun, ce
qui doit se faire dans le respect des compétences. Certaines activités requièrent des compétences
adaptées. Des procédures d'organisation, des organigrammes, des fiches de fonction et de postes
permettent de définir les missions de chacun, ce qui contribue à préciser les responsabilités.
28
b) Les responsabilités de chaque professionnel :
La pratique choisie au cas par cas par le professionnel résulte de l'analyse de la situation (problème
posé) et de ses contraintes (urgence, effectifs et équipements disponibles), de la pratique idéale et de sa
propre expertise. Dans la plupart des situations de travail, l’atteinte d’une performance acceptable (par
soi, par ses pairs, par ses supérieurs hiérarchiques) laisse de la latitude au professionnel. Il est
important que chacun prenne conscience des risques liés aux écarts qu'il décide par rapport à la bonne
pratique et fasse un travail personnel pour se mobiliser par rapport au risque (regard sur ses propres
compétences, attitude active dans le retour d’expérience).
LES VIGILANCES
Les vigilances sanitaires représentent une veille sanitaire permanente dont les objectifs sont le
signalement, l’enregistrement, le traitement et l’investigation des événements indésirables et incidents
liés à l’utilisation de produits et biens thérapeutiques, ainsi que la traçabilité des produits et biens
thérapeutiques et la réponse aux alertes sanitaires. Pour chaque vigilance, un responsable (le vigilant)
est nommé par le directeur sur proposition de la CME et un comité spécifique est mis en place si
nécessaire. Ses missions sont définies.
Le traitement des alertes ascendantes et descendantes est défini pour chaque vigilance.
Une attention particulière est portée à la traçabilité :
 procédures définissant les méthodes de traçabilité pour chaque vigilance.
 logiciels de traçabilité.
 fiches signées et rangées.
Quatre vigilances ont été mise en place à la FONDATION :
a- Matériovigilance
La matériovigilance a pour objet : la surveillance des incidents ou des risques d'incidents pouvant
résulter de l'utilisation des dispositifs médicaux (stériles ou non) après leur mise sur le marché La
matériovigilance comporte notamment le signalement, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation
des informations signalées dans un but de prévention
Un dispositif médical (DM) est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par
son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de
contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure. (Directive 93/42/CEE relative
aux dispositifs médicaux)
Les dispositifs médicaux sont répertoriés en quatre classes selon leur niveau de dangerosité
La matériovigilance a pour objectif d'éviter que ne se (re)produisent des incidents et risques d'incidents
graves (définis à l'article L.5212-2 ) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures
préventives et /ou correctives appropriées .
Pour mener à bien ses missions, l'ANSM est en contact avec :
-les correspondants locaux de matériovigilance pour les alerte descendante comme les retraits de lots
ou les alertes ascendantes quand l’établissement effectue les déclarations
-les fabricants de DM
-quiconque ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident : les utilisateurs et les tiers :
29
Tout personnel soignant ou médicotechniques constatant une anomalie lors de l’utilisation d’un DM
(stérile ex seringue défectueuse, ou non) a l’obligation d’effectuer une déclaration en ligne (FEI
informatisée) sur « Blue medi » en précisant bien le type de matériel , le n° de lot etc.… Il doit
conserver le DM médical et son emballage (ne pas l’utiliser) le temps que le responsable de
materiovigilance le récupère pour enquête et déclaration
b- Reactovigilance
La réactovigilance a pour objet la surveillance des incidents et risques d'incidents résultant de
l'utilisation d'un dispositif médical de diagnostic :
Par exemple : Les réactifs (bandelettes urinaires, bandelettes de dépistage de stupéfiants, les lecteurs
de glycémie capillaire)
Le principe est identique à celui de la déclaration de matériovigilance
Si le réactif est défectueux, il faut conserver le réactif l’emballage le temps que responsable de la
réactovigilance le récupère et bien effectuer la déclaration de l’incident sur « Blue Medi » ( le type,
n° de lot etc..)
c- Pharmacovigilance
La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet
indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré,..
Elle repose sur :
-
-
Le recueil basé sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de
santé, les patients et associations agréées de patients et les industriels avec l’appui du réseau
des 31 centres régionaux de pharmacovigilance
L’enregistrement et l'évaluation de ces informations
La mise en place d'enquêtes ou d'études pour analyser les risques, la participation à la mise en
place et au suivi des plans de gestion des risques
L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament en fonction des données
recueillies
La prise de mesures correctives (précautions ou restriction d’emploi, contre-indications, voire
retrait du produit) et la communication vers les professionnels de santé et le public
La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d'emploi du
médicament
La participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse
La pharmacovigilance s’appuie sur une base réglementaire nationale et européenne : lois, décrets,
directives, bonnes pratiques de pharmacovigilance publiées par arrêté.
La pharmacovigilance repose sur le signalement, sans délai, par les professionnels de santé ( médecins,
infirmières, dentiste..), des effets indésirables susceptibles d’être dus à un médicament . Dès qu’ils
soupçonnent un lien, même s’il n’est pas certain, une déclaration peut être effectuée auprès du centre
régional de pharmacovigilance.
Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur « Blue Medi » FEI spécifique « EI prise en charge
médicamenteuse. Le responsable « pharmacovilance » a pour mission de faire suivre au CRPV de
Toulouse toutes les alertes ascendantes (les déclarations internes) de suivre toutes les alertes
descendantes (retraits de lots..) et de tenir à jour les différents indicateurs
30
d- L’infectiovigilance
L’infectiovigilance est l’obligation réglementaire faite aux établissements de signaler en interne, et
éventuellement en externe (aux autorités sanitaires et à l’ARLIN aux CCLIN) certaines infections
associées aux soins dont les caractéristiques ont été arrêtées par les CLIN de chaque établissement
(exemple infection à bactérie hautement résistante, cas groupes de grippes, de gales etc.…)
L’infectiovigilance repose sur l’identification dans l’établissement, d’infections associées aux soins,
particulièrement significatives par leur caractère de rareté et/ou de gravité. Les signalements
bénéficieront d’une évaluation spécialisée par l’équipe opérationnelle d’hygiène (hygiénistes). Le
correspondant en infectiovigilance sera chargé d’un éventuel signalement externe aux autorités
sanitaires Le but principal est de connaître les causes de ces accidents de façon à mettre en place une
politique active de prévention et de traitement de ces infections.
Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur « Blue medi FEI »
e- Identitovigilance
L’identito-vigilance consiste en l’organisation et la mise en œuvre d’un système de surveillance, de
correction et de prévention des erreurs et risques liés à l’identification du patient
Les acteurs concernés sont:
- Tous les patients sans exception
- Tous les professionnels intervenant autour du patient
- Dans tous les secteurs Dans toutes les étapes de la prise en charge
Exemples : Mauvaise identité (problème d’orthographe), Informations erronées, Soins inadaptés,
Mélange de données d’un patient à un autre ou dispersion de données.
Il faut déclarer sur le FEI « Blue medi » tout événement en lien avec identité du patient ou mélange de
dossier, erreur d’étiquetage de tubes de biologie, de saisie de donnée d’un patient dans le dossier du
voisin …
La cellule d’identitovigilance a obligation de se réunir 4 fois/an avec pour obligation de suivre les
indicateurs (nombre d’EI) les plans d’actions proposés etc..
Objectif : Passer de l’identité administrative à but de facturation à une culture d’identification
clinique dans le cadre de la sécurité des soins. C’est à dire, positionner la définition de l’identité du
patient comme la première étape de l’acte de soins
LA GESTION DE CRISE
L’établissement dispose d’un plan blanc (afflux massif de victimes) et d’un plan bleu (canicule).
L’actualisation de ces plans relève de la cellule Gestion des Risques. Les plans sont diffusés sur
l’Intranet et peuvent être consultés au service Qualité/ Gestion des Risques, au bureau du Directeur et
dans la mallette de l’administrateur de garde. La sensibilisation régulière et la pratique d’exercices
d’entraînement seront organisées sous l’égide du CQGRV.
31
A- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques
Directeur des
établissements
Service qualité GDR
COPIL Qualité sécurité
des soins GDR
La CME et sous
commissions CME
CQGRV
COMITE QPR
Liaison hiérarchique
Liaison fonctionnelle
III- LA GOUVERNANCE DU MANAGEMENT DE LA QUALITE
A. Les instances de pilotages
1-La direction générale :
Garante de la qualité et de la sécurité des soins, elle s’appuie sur le comité de pilotage. Ses missions
sont :
 Contribuer à la définition et à la mise en œuvre d’une politique de prise en charge de l’usager
permettant de garantir ses droits et d’atteindre nos objectifs de qualité et de sécurité.
 Garantir le développement et la dynamique de la démarche qualité et gestion des risques.
 Assurer le respect des réglementations concernant la prise en charge des usagers.
 Assurer la mission de coordonnateur des risques associés aux soins
2- La Conférence Médicale d’Etablissement
 Elle participe à l’élaboration de la politique de santé au service des usagers, en particulier dans
le domaine de la qualité, de la gestion des risques associés aux soins, de l’accueil et de la
prise en charge.
 Elle approuve le plan d’action qualité et son rapport de suivi annuel.
32
 Elle valide les plans d’actions des EPP.
 Elle approuve le rapport annuel de la sous commission EPP.
 Elle donne son avis sur le plan de communication et le plan de formation
3- Le Comité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques :
Son rôle est de définir ou réajuster les orientations de la politique qualité et de gestion des risques,
d’affecter les moyens matériels et humains nécessaires à sa mise en œuvre, de suivre les démarches de
certification et de valider le compte Qualité de l’établissement. Il est l’outil de pilotage et de
management stratégique de la démarche d’amélioration de la qualité, des certifications et des
évaluations externes : Il valide la gouvernance qualité sécurité des soins et les orientations de la
politique qualité sécurité des soins déclinés dans les projets des établissements de la Fondation.
 Composition :
















Le Directeur des établissements
Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement
Le Vice-président de la Commission Médicale d’Etablissement
Le Secrétaire général
Le Directeur des soins ou un cadre infirmier
Le directeur des ressources humaines
Le Directeur des Services Economiques, travaux et Logistiques
Le Directeur du CSDA si besoin
Le directeur de la MAS si besoin
Deux représentants des usagers
Les Présidents du CLIN, CLAN, CLUD, sous COM des EPP…
Un représentant du Comité d’entreprise
Un représentant du Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
Le coordonnateur des risques liés aux soins
Le responsable du Management de la Qualité et de la Prise en Charge Médicamenteuse
Le service qualité/GDR
Missions :
 Valide la politique Qualité et la politique de gestion des risques
 Procède à l’évaluation annuelle du PAQSS et à sa réactualisation
 Veille à la cohérence entre les plans d’actions Qualité/GDR/, les recommandations formulées
par la Haute Autorité de Santé, l’ANESM ou l’AFNOR, les exigences réglementaires et les
guides de bonnes pratiques
 Valide le compte qualité de l’établissement
 Pilote les démarches d’évaluation externes (ex : certification HAS, certification ANESM,
certification ISO…) : Désignation des chefs de projets chargés de conduire les travaux dans
les deux domaines, établissement du calendrier prévisionnel de réalisation des plans d’actions
Qualité/GDR
 Valide la composition et l’organisation des groupes de travail et les outils d’amélioration
proposés
 Impulse la dynamique qualité dans l'établissement. Il propose les plans de formation et une
adaptation des besoins en ressources humaines
 Valide le plan de communication (certifications-évaluations externes)
33
Fonctionnement :
Un minimum de trois réunions annuelles est défini : en janvier, mai et octobre.
1ère réunion :
Objectif : Le COPIL QGR valide le bilan de réalisation du plan d’actions de l’année écoulée, les
objectifs et le plan d’actions pour l’année à venir, proposé par la cellule Qualité/GDR. Il définit les
actions à reporter ou à annuler.
2ème et 3ème réunion :
Objectif : Le COPIL QGR réalise un bilan d’étape du suivi des différents projets en cours et vérifie
que les actions menées répondent aux objectifs.
Les conclusions de chaque réunion du COPIL font l’objet d’un article sur l’intranet à l’attention de
l’ensemble des personnels de l’établissement dans la lettre de l’hôpital.
A la demande du Directeur des établissements il peut se réunir autant de fois que nécessaire pour
prendre connaissance et valider toute décision en lien avec le management et le pilotage qualité des
établissements
Les conclusions de chaque réunion du COPIL peuvent faire l’objet d’un article sur l’intranet à
l’attention de l’ensemble des personnels de l’établissement ou dans tout autre support de
communication.
B. Les différentes formes de pilotage
Le Service Qualité/GDR
Placé sous la responsabilité du directeur des établissements, il se compose de trois temps
plein :
 une Responsable Assurance Qualité
 une Gestionnaire de risques
 une Secrétaire Qualité
Il participe à l’élaboration de la politique Qualité/GDR, assure l’accompagnement
méthodologique et le suivi du programme d’amélioration continue de la qualité et de la
gestion des risques, incluant l’évaluation des pratiques professionnelles. Il est chargé de la
gestion du système documentaire relatif à ces deux domaines. Il apporte également un soutien
méthodologique à l’organisation et la réalisation des procédures de certification de
l’établissement, par la HAS.
34
Le Comité Qualité / Gestion des Risques et Vigilances « CQGRV
De composition pluri professionnelle et transversale, le CQGRV participe à l’élaboration et à la mise
en œuvre de la politique Qualité/GDR. Son rôle est notamment, de gérer et de coordonner le Système
d’Assurance de la Qualité et de la Gestion Des Risques. Il permet la coordination, la mutualisation
des données (démarches, suivi indicateurs, …) entre les différents acteurs (management, prise en
charge des patients, qualité /risque, vigilances sanitaires, sécurité..) afin d’améliorer :
- la qualité de la prise des patients
- la qualité de vie au travail
- les indicateurs
Le CQGRV est la cheville ouvrière de la politique qualité de l’établissement.
La composition :










Le Directeur des établissements
Un médecin psychiatre (de la CME-EPP)
Les vigilants sanitaires : (identito – matério – réacto – pharmaco – infectio )
Le service qualité
La responsable des droits des patients
Un cadre de santé du secteur de soins adultes,
Un cadre de santé du secteur de soins de pédopsychiatrie,
Un responsable des services techniques
Un chef de service de la MAS si besoin
Un chef de service du CSDA si besoin
Les missions principales:
 Prend connaissance du PAQSS et des fiches actions en vigueur pour l’année en cours
 Procède à la hiérarchisation des objectifs d’amélioration de la qualité et de la gestion des
risques
 S’assure que le suivi des fiches actions du PAQSS
 Coordonne et programme la mise en place des actions correctives et préventives nécessaires à
l’adaptation de l’établissement.
 Suit les actions des différents groupes de travail.
 Elabore le plan d’audit interne et assurer son suivi
 Prend connaissance pour application (selon les domaines et missions) des plans d'actions
d'amélioration des audits tracés dans les fiches actions
 Centralise et classe les informations relatives aux risques dans le cadre d’une approche globale
et coordonnée.
 Gère les événements indésirables (recueil, analyse, traitement, suivi) ; assure la mise en œuvre
des CREX et leur suivi
 Prend connaissance du bilan des évènements indésirables et propose des actions afin de limiter
le risque à posteriori
 Coordonne les vigilances ;
 S’assure que chaque vigilant sanitaire présente ses indicateurs
 Coordonner la veille réglementaire sur l’ensemble des domaines : administratif, économique,
sanitaire, technique.
35
 S’assurer que chaque acteur suit les évolutions réglementaires propres à son champ
d’intervention et en assure la diffusion auprès de l’ensemble du personnel.
 Prend connaissance de l’organisation concernant les procédures de certification de
l’établissement, par la HAS, l’ANESM et les autres certifications externes
 Prend connaissance du compte qualité présenté par le service qualité (bilan , PAQSS…)
 Suivre la procédure de validation des documents qualité – gestion des risques (procédures …)
pour les documents à valeur médicolégale, ou en lien avec les organisations
 Prendre connaissance de la politique de communication
Son fonctionnement :
 Il se réunit entre les COPIL tous les deux mois environ.
 Les conclusions de chaque réunion du CQGRV sont tracées dans l’intranet à l’attention de
l’ensemble des personnels de l’établissement.
La sous commission EPP de la CME
Les principales missions de la Sous-commission EPP sont définies ci-après :
- Définition annuelle de la stratégie de développement de l’EPP dans l’établissement et
évaluation de la bonne mise en œuvre de cette stratégie qui doit être :
 conforme aux exigences posées par la réglementation dont la procédure de
certification, les indicateurs généralisés et la mise en place du Développement
Professionnel Continu (DPC) ;
 en adéquation avec les bonnes pratiques de prise en charge des patients, les
orientations du projet médical et plus largement du projet d’établissement.
-
Choix des thèmes d’EPP : nouvelles EPP à conduire et pérennisation des EPP déjà conduites ;
-
Organisation des modalités de déploiement de l’EPP avec identification des personnes
ressources ;
-
Validation des Groupes de Projets EPP ;
-
Définition des modalités de l’accompagnement méthodologique ;
-
Suivi des démarches en cours par des bilans d’étape réguliers et définition des modalités de
communication aux professionnels ;
-
Evaluation de l’efficacité des EPP conduites.
Responsabilités du Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP
Le Médecin coordonnateur EPP :








agit sous l’autorité et sous la responsabilité du Président de la CME en lien avec le Directeur ;
coordonne le déploiement de la Démarche EPP
s’assure que les EPP sont déployées dans tous les secteurs d’activités
accompagne les professionnels sur un plan méthodologique en lien avec le RAQ;
organise les réunions de la Sous-commission EPP ;
Valide l’ordre du jour et les comptes-rendus des réunions de la Sous-commission EPP en lien
avec le RAQ (sous l'égide du Directeur) ;
S’assure de la centralisation les documents de preuve EPP – RMM (revues de morbimortalité) en lien avec le service qualité
Valide le tableau de bord EPP de la H.A.S. ;
36




S’assure que les CR de RMM et le compte-rendu annuel global des RMM (RAQ) sont tenus à
jour
établit le rapport annuel d’activité de la Sous-commission EPP.
S'assure du suivi du DPC (médical)
Valide les protocoles (méthodes EPP)
Responsabilités des Pilotes des Groupes EPP
Le Pilote du Groupe EPP :







agit en lien avec le Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP ;
anime le Groupe EPP pluri professionnel voire pluridisciplinaire ;
conduit les travaux du Groupe selon la méthodologie EPP : choix des référentiels et / ou
recommandations, audits de pratiques, définition d’actions d’amélioration, mises en
œuvre, …
Planifie le suivi du plan d’action avec le groupe en lien avec le RAQ
organise la communication sur les travaux menés auprès des professionnels et
instances concernés en lien avec le RAQ;
participe à la définition d’indicateurs de suivi ;
évalue les besoins de formation en matière d’EPP des membres du Groupe voire plus
largement des professionnels de son secteur d’activité en lien avec le RAQ.
C. Le pilotage en continu
Les acteurs
Les relais qualité /GDR ensemble de l’encadrement et responsable de service… se réunissent au
minimum tous les deux mois avec le service qualité.
Objectifs : suivi de travaux en cours, présentation des travaux validés pour mise en application et
décision collective des modalités de mise en application : formation action, diffusion des documents,
notes d’info …
Les groupes de travail animés par le chef de projet sont chargés dans le cadre des plans d’actions
de faire un état des lieu de l’existant selon les thématiques à traiter, de mesurer les écarts / aux bonnes
pratiques, d’élaborer des documents qualité ou de proposer tout autre modalité afin de réduire les
écarts/ bonnes pratiques (supports pédagogiques, des formations actions, des actions de
sensibilisation..)
Les correspondants hygiène (ICH et ASH), relais de l’EOH dans les services de soins sont amener
à réviser les protocoles, procédures d’hygiène, participer aux enquêtes épidémiologiques, audits etc.. et
en charge avec le responsable de l’unité de soins la mise en application des bonnes pratiques,la
déclaration des IAS et les IN .Ils participent aux réunions de travail avec l’EOH
Les correspondants douleurs : Participent aux réunions de CLUD sont chargés en lien avec les
responsables des unités de soins de l’application des bonnes pratiques en matière de lutte contre la
douleur ( protocoles ) assurent les actions de sensibilisation à l’évaluation et la traçbilité de la douleur
dans leur service. Ils peuvent être amenés à demander en réunion de CLUD des moyens
supplémentaires pour mieux prendre en charge la douleur ( outils type reglette, MEOPA etc..)
37
Les auditeurs internes : Sont volontaires, formés et participent aux audits validés dans le plan
d’audits annuel élaboré par le RAQ et GDR . Ils participent à la réunion d’analyse et peuvent proposer
des axes d’amélioration
2- Les Comités de retour d’expérience (CREX)
Objectif : Il s’agit d’une démarche collective où la recherche de l’ensemble des causes, à partir d’une
analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de
ces actions nécessitent une implication forte de l’ensemble des acteurs.
Le CREX peut décider de mettre en œuvre une RMM ou une REMED.
1. Choix collégial par le CREX d’un évènement avec présence obligatoire de chacune des
fonctions (médicale, paramédicale, pharmaceutique), RAQ (5 à 8 personnes, etc.),
2. choix d’un seul événement pour analyse –
3. Choix d’un pilote (formé à la méthode spécifique Orion®)
4. Présentation par le pilote de l’analyse Orion de l’événement choisi lors du CREX précédent
5. Choix des actions correctives et désignation du responsable de l’action et de son échéance
6. Suivi des actions correctives précédentes
7. Communication
Ils sont réunis systématiquement pour l’analyse des événements indésirables graves (criticité 4) et les
événements sentinelles. Si l’urgence ou la gravité le rendent nécessaire, une cellule de crise est réunie
sur le champ.
Les divers comités de l’établissement : Chaque structure ci-dessous participe aux actions
d’amélioration de la qualité et participe aux actions de prévention et de gestion du risque à travers ses
plans d’actions respectifs : Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), Le Comité
de Lutte contre la Douleur (CLUD), Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN), Le
Comité d’Hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), la sous commission EPP
Le comité QPR
Son rôle est de s’assurer du fonctionnement continu de la démarche qualité et de la gestion des risques
et de prévenir tous dysfonctionnements. Il permet la coordination entre le service qualité et le service
du droit des usagers (en charge des plaintes et réclamations) .Il se réunit au minimum 1 fois par mois,
plus souvent et à la demande d’un des membres si événements graves ou récurrents (EI ou plaintes …)
Ses missions
a-Gestion des risques à posteriori
b-Bilan d’étape du programme actions (actions du PAQSS) en cours et planifié
38
A-Réclamations et plaintes
 Prend connaissance de toutes les plaintes et réclamation y compris les souhaits ou demandes
des patients inscrits sur les enquêtes de satisfaction ou les mains courantes
 Analyse les plaintes et réclamations et propose une méthode d’analyse des causes
 S’assure de l’intégration des plaintes, réclamation dans le système de déclaration des
événements indésirables (traçabilité, criticité, plan action)
 S’assure que le suivi est présenté en CRU
B –Evénements indésirables
 Présentation de tous les EI du mois en cours, des plans d’actions
 Pour les EI grave récurrent : analyse, orientation et détermination de la méthode
d’analyse des causes à mettre en place
 Point sur les CREX
C-Point étape sur les actions du PAQSS
 Travaux validés
 Travaux en cours
 Travaux non initiés (et devant l’être)
Composition :
Il se compose de:




Les 3 agents du service qualité/GDR,
La responsable des droits des patients
L’infirmière hygiéniste
Le directeur général ou son représentant
D- La cellule de crise
La cellule de crise est l’organe unique de décision et de coordination en cas de crise majeure
nécessitant le déclenchement d’un plan d’urgence…
Composition :
Les membres permanents :
 Le chef d’établissement ou le secrétaire général
 Le président de la CME
 Le médecin responsable grippe aviaire si nécessaire
 Le directeur des Ressources Humaines
 Le Directeur des services logistiques
 Le responsable des services techniques
39
 Le Directeur des soins
 Le chargé de communication
 Pharmacien
La cellule de crise doit être adaptée à chaque type de situation de crise à laquelle elle est confrontée.
Selon la nature de l’événement, l’appel à des personnes expertes (interne ou externe) peut s’avérer
indispensable
40
IV- La mise en œuvre du management par la Qualité :
A- Le PAQSS : Le programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins
Les objectifs :









Pérenniser le suivi de la démarche qualité incluant avec le suivi de la démarche de
certification
Faciliter la lisibilité du suivi des actions (pilotage) lors des différentes réunions : service
qualité C QPR, référents qualité directoires de pôles, comités, commissions, encadrement..
Nommer des pilotes par processus ou sous processus
Eviter tout travail en doublon
Permettre la fusion de groupes de travail (créer des synergies)
Permettre un suivi par objectifs et indicateurs
Permettre un ajustement des fiches actions en fonction des besoins de l’établissement
(documents qualité manquants, ajustements de bonnes pratiques) ou des nouvelles circulaires,
de la réglementation, des recommandations des sociétés savantes, résultats des évaluations
Permettre la lisibilité des éléments de preuve en lien avec les actions menées
Mettre à disposition de l’ensemble des salariés et du grand public un tableau de bord lisible
(participe au développement de la culture qualité sécurité des soins)
Le PAQSS est découpé en 5 axes prioritaires puis chapitres et thématiques (49 fiches actions) en lien
avec les références et ou critères du manuel de certifications V2011.
Le suivi des programmes des différents comités et commissions s’inscrit selon les thématiques des
certaines fiches actions
 AXE 1 Le management et le développement de la culture qualité
 Chapitre 1 Le management
 Chapitre 2 Le développement de la culture qualité et gestion des risques
 AXE 2 L’amélioration continue de la qualité des soins




Chapitre 1 Gestion des données du patient
Chapitre 2 Prise en charge particulière
Chapitre 3 Prise en charge médicamenteuse
Chapitre 4 Gestion des fonctions logistiques
 AXE 3 La sécurité et la gestion des risques




Chapitre 1 Management global de la gestion des risques
Chapitre 2 Gestion des événements indésirables
Chapitre 3 Prévention des risques professionnels et la qualité de vie au travail
Chapitre 4 Prévention des événements indésirables graves et des événements
sentinelles
 Chapitre 5 Prévenir les risques liés aux vigilances et favoriser l’appropriation des
bonnes pratiques

 AXE 4 Le parcours du patient





41
Chapitre 1 Spécificité des services et gestion des lits
Chapitre 2 Accueil admission
Chapitre 3 Prise en charge du patient
Chapitre 4 Préparation de la sortie du patient
Chapitre 5 Continuité des soins au PIJ
 AXE 5 Le respect des droits des patients






Chapitre 1 Expression des usagers (plaintes, réclamations, satisfaction)
Chapitre 2 Droit et information du patient
Chapitre 3 Dommage lié aux soins
Chapitre 4 Promotion de la bientraitance
Chapitre 5 Vie affective et sexuelle
Chapitre 6 Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Les tableaux de et indicateurs sont présentés et suivis lors de chaque commissions
selon l’ordre du jour
 Le tableau de bord des EPP
 Les indicateurs « HOPITAL NUMERIQUE »
 Les indicateurs nationaux qualités sécurité des soins IPAQSS et LIN
4-Le SUIVI TABLEAU de BORD V2014 « éléments de preuves »
Principe :


Mis à jour au moment de la collecte des éléments de preuve pour préparer l’autoévaluation
V2014 et le suivi des plans d’actions
Permet de créer la bibliothèque informatique des experts visiteurs (lien éléments de preuve par
critères)
B-Le PAQSS et ses fiches actions
Voir Annexe
C-Les tableaux de bord et indicateurs
Voir Annexe
42
V- LES SUPPORTS A LA MISE EN ŒUVRE DU MANAGEMENT PAR
LA QUALITE :
A- La gestion documentaire
« Un système documentaire est un ensemble structuré et organisé de documents de natures
différentes » Norme AFNOR FD S 99-31
Les objectifs de la gestion documentaire
-
-
Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles
selon la procédure des procédures
Sauvegarder le savoir-faire.
Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou
partiellement une même tâche ou activité et les retranscrire dans le cadre des
documents qualité validés
Rendre l’information accessible à tous les acteurs via l’informatique (gestion
électronique des documents)
S’assurer que l’information est valide et d’actualité ( base documentaire à jour)
Prévenir les risques et les dysfonctionnements.
Formation des nouveaux arrivants.
Les composantes du système documentaire
Dans le cadre de la maitrise
documentaire
L’organisation s’articule selon
une pyramide documentaire
-
Les processus
Les procédures
Les protocoles de soins
Les modes opératoires,
les fiches techniques
Les enregistrements
Selon une méthode de
classement validée en lien avec
la GED et selon la procédure des
procédures
43
Les documents sont rassemblés dans le manuel qualité déclinant les lignes directrices de la
politique qualité : déclinaison des processus…. La procédure des procédures a été révisée en
2013, la gestion documentaire sera centralisée dès la mise en place de l’Intranet
B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation
Le plan de formation intègre un axe qualité sécurité des soins.
L’articulation entre le service qualité et le service de formation est formalisée.
Le service qualité sous l’égide du Directeur des établissements en lien avec les Comités,
commissions, chefs de pôles, encadrement déterminent les besoins en matière de formation à partir :
- Des circulaires ou et / ou décrets d’application, nouvelles recommandations de la HAS ou de
l’ANESM
- Des résultats des enquêtes de pratiques ou d’audits
- De la nécessité de maîtriser de nouvelles méthodes à appliquer dans le cadre du management
par la qualité
Du PAQSS (en lien avec certaines fiches actions)
Les cahiers des charges proposés par les différents organismes sont validés par le service qualité et le
Directeur des établissements puis transmis au service RH
Les actions de formation /action, de sensibilisation
Les groupes de travail, les commissions, comités et les référents déterminent lors des plans d’actions
en lien avec le PAQSS les modalités à mettre en œuvre afin les acteurs puissent maîtriser de nouvelles
pratiques et/ou connaissances .Les modalités peuvent s’organiser sous forme de :
- formation action déployées dans les services
- conférences débats
- supports pédagogiques
- d’ateliers
- de scenarii etc.…
Le suivi des indicateurs (nombre de personnes formées) est tenu à jour au niveau du service RH puis
reporté par pôle en lien avec la DSI
La formation au management qualité et sécurité des soins
Impulsé par la Direction, l’ensemble de l’encadrement médical et soignant des pôles et des services de
soins (2 groupes) bénéficie d’une formation avec pour objectifs :
Développer une culture commune sur la gestion coordonnée de la qualité et la sécurité des
soins au sein de chaque pôle et service
- S’approprier la conduite managériale des démarches qualité sécurité
- Développer une culture de signalement des EI et de maîtriser des méthodes d’analyse type
« ORION »
- Renforcer la pratique d’accompagnement sur le traitement a posteriori du risque avec la RMM
et les CREX
Le programme développé pour chacun des groupes repose sur les mêmes contenus adaptés aux
responsabilités et délégations des participants
44
La formation à l’EPP
L’ensemble des pilotes et professionnels participant aux EPP bénéficie d’une formation à la
démarche d’évaluation des pratiques professionnels afin de développer une pratique
managériale par la démarche d’amélioration continue de maîtrise du risque
C- L’évaluation et l’évolution du PAQSS
Le PAQSS est pluriannuel, il est élaboré à partir:





du PAQSS précédent
des résultats de l'autoévaluation et de la certification
des résultats des audits internes et des EPP
des exigences réglementaires, des contrôles et audits externes
du projet d'établissement et du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
Le PAQSS est évalué annuellement et éventuellement révisé par le Comité de pilotage de la
Qualité. Cette réévaluation tient compte des bilans de toutes les instances concourant à
l’amélioration de la qualité et à la réduction des risques. Ce bilan est présenté à la dernière
CME de l’année.
Selon la priorisation des actions, les modalités de calcul des indicateurs définis dans les
fiches actions (ex : évaluation de l’atteinte des objectifs) permettent l’évaluation et le
réajustement du PAQSS.
D’autres modalités d’évaluation sont également mises en place
-suivi des indicateurs des pôles
-suivi des démarches ISO ou RABC (logistique)
-suivi des PEP et recommandations dans le cadre de la certification HAS
-suivi des indicateurs qualité nationaux
Les objectifs annuels sont déclinés dans la Note d’Orientations Stratégiques validée par le
Conseil d’administration et rendue publique lors de la cérémonie des vœux. Ils sont, ensuite,
déclinés par pôles et figurent dans la feuille de route de pôle.
45
GLOSSAIRE
ANESM, Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et
médico-sociaux
CHSCT Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CLA N Comité de liaison alimentation nutrition
CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CLUD Comité de lutte contre la douleur
CME Conférence médicale d’établissement
CPOM Contrat d’objectifs et de moyens
CRU ou CRUQPC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
charge
EOH Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (hygieniste)
EPP Évaluation des pratiques professionnelles
ETP Éducation thérapeutique du patient
HAS Haute autorité de santé
PAQSS Programme d’actions qualité securité des soins
PEP Pratique exigible prioritaire
RMM Revue morbi-mortalité
46

politique qualite et gestion des risques 2011-2016

Transcription

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