Centres 15 - Samu De France

Centres 15 : Organisation et
outils du triage au niveau des
centres d’appel
Série « bibliographies / études de la littérature »
Décembre 2006
50, rue du faubourg St Antoine
75012 Paris
Tél. : 01 53 33 32 60
Fax. 01 53 33 32 69
www.meah.sante.gouv.fr
Bibliographie
Centres 15
Auteur(s)
Emmanuelle Sarlon (Interne de santé publique)
Coordinateur Dr Sébastien Woynar (Chargé de projet, MEAH)
Ayden Tajahmady (Interne de santé publique, MEAH)
Statistiques:
Mots : 7276
Pages : 20
Paragraphes : 62
Références : 53
Résumé:
Mots-clés:
Dans le cadre du chantier pilote ayant trait à « l’organisation des centres 15 au sein des
Services d’Aide Médicale d’Urgence des hôpitaux », la Mission nationale d’expertise et
d’audit hospitaliers (MeaH) souhaite disposer d’informations actualisées au sujet du
triage des appels provenant aux centres 15.
Tout d’abord, est décrite l’organisation de la prise en charge de l’urgence vitale et donc
de la régulation des appels, ce dans plusieurs pays (France, Allemagne, Etats-Unis,
Royaume-Uni, Pays nordiques, Crète, Chine). Les deux grands critères de performance
du triage sont ensuite présentés : le délai d’intervention et l’efficacité à fournir une
réponse appropriée. Les qualités de ces derniers dépendent fortement de
l’entraînement, de la formation permanente et de la compliance des opérateurs. Un
point spécifique est fait sur les moyens de gérer les appels non urgents.
Ensuite, les outils de triage des appels téléphoniques utilisés (protocoles standardisés,
logiciels) sont détaillés et analysés. Leur impact est significatif sur l’amélioration du
triage.
En termes de survie, le délai de prise en charge du patient et la délivrance d’instructions
téléphoniques de réanimation cardio-respiratoire ont un réel impact sanitaire.
Enfin, à propos de l’évaluation de la qualité du triage et des actions à mettre en place,
deux points semblent importants : le développement du contrôle qualité du triage et le
chaînage des données pour disposer d’informations exploitables.
Un rapport sur l’organisation des 8 centres 15 participant à ce chantier a été publié en
février 2007 et présente les conclusions de la phase 1, celle de l’audit
(www.meah.sante.gouv.fr / Centre 15). Il peut être lu en complément de ce document.
Par ailleurs, la MeaH met en ligne un outil de benchmarking permettant aux centres 15
qui le souhaitent de se comparer aux huit établissements du chantier en termes
d’organisation et de performance.
Triage, régulation, délai d’intervention, réponse appropriée, protocoles standardisés,
formation permanente, compliance, contrôle qualité, chaînage
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Bibliographie
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1.
INTRODUCTION : COMMANDE DE LA MEAH ............................................................................. 4
2.
METHODOLOGIE........................................................................................................................... 5
2.1.
2.2.
2.3.
MOTS-CLES .............................................................................................................................. 5
BASES CONSULTEES.................................................................................................................. 5
NOMBRE D'ARTICLES RETROUVES / ARTICLES SELECTIONNES........................................................ 5
3.
DEFINITION DU PERIMETRE / DES TERMES / TYPOLOGIE ...................................................... 6
4.
IMPORTANCE DU PROBLEME..................................................................................................... 7
5.
AXES DE TRAVAIL / STRATEGIES D'INTERVENTION POSSIBLES .......................................... 8
5.1.
ORGANISATION DU TRIAGE DES APPELS ....................................................................................... 8
5.1.1. Description ......................................................................................................................... 8
5.1.2. Critères de performance du triage : délai d’intervention et réponse appropriée ................. 9
5.1.3. Gestion des appels non urgents....................................................................................... 11
5.2.
OUTILS DE TRIAGE DES APPELS ................................................................................................ 12
5.2.1. Protocoles de triage ......................................................................................................... 13
5.2.2. Logiciels de triage ............................................................................................................ 14
5.2.3. Développement de « cellule d’amélioration de la qualité du triage »................................ 14
5.3.
IMPACT DE LA PERFORMANCE DU TRIAGE SUR LA SURVIE ............................................................ 15
6.
EVALUATION ............................................................................................................................... 16
6.1.
6.2.
CONTROLE ET ASSURANCE QUALITE DU TRIAGE ......................................................................... 16
CHAINAGE DES DONNEES ......................................................................................................... 16
7.
SYNTHESE / CONCLUSION ........................................................................................................ 17
8.
POUR ALLER PLUS LOIN ........................................................................................................... 17
9.
REFERENCES.............................................................................................................................. 18
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Bibliographie
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1. Introduction : commande de la MeaH
1.
Dans le cadre du marché n°2006-6, la Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH)
coordonne un chantier pilote ayant trait à « l’organisation des centres 15 au sein des Services d’Aide
Médicale d’Urgence des hôpitaux ». Un rapport sur l’organisation des 8 centres 15 participant à ce
chantier a été publié en février 2007 et présente les conclusions de la phase 1, celle de l’audit
organisationnel (www.meah.sante.gouv.fr / Centre 15). Il peut être lu en complément de ce document.
Par ailleurs, la MeaH met en ligne un outil de benchmarking permettant aux centres 15 qui le
souhaitent de se comparer aux huit établissements du chantier en termes d’organisation et de
performance.
2.
Pour compléter l’audit organisationnel, la MeaH souhaite donc disposer d’informations actualisées au
sujet du triage des appels provenant aux centres 15. Il s’agit notamment de décrire et d’analyser les
processus d’organisation de la régulation ainsi que les outils de triage des appels téléphoniques. Leur
impact concret doit être étudié à l’aide d’indicateurs de performance organisationnelle, ce en lien avec
les conséquences sanitaires en termes de survie.
3.
La commande passée par la MeaH comprenait également une proposition de classement comparatif
des indicateurs de performance et des indicateurs sanitaires. Etant donné qu’il n’a pas été trouvé
d’articles scientifiques pouvant entrer dans ce cadre, cette partie n’a finalement pas été traitée.
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Bibliographie
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2. Méthodologie
2.1. Mots-clés
4.
Les mots-clés retenus pour les recherches sont les suivants : triage, régulation, système médical de tri
(medical system dispatch), outil et évaluation d’un système de tri d’urgence médicale, délai de prise
en charge extrahospitalier, évaluation, télémédecine…
2.2. Bases consultées
5.
La principale base consultée est celle du serveur Medline. Quelques documents ont été récupérés par
l’intermédiaire du moteur de recherche Google et de son option Google scholar. Le site Internet de la
National Academies of Emergency Dispatch a été largement consulté.
6.
Les journaux indexés dans Medline qui publient des articles sur le thème de cette bibliographie sont
les suivants : European Journal of Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine, American
Journal of Emergency Medicine, Emergency Medicine Journal, Academia of Emergency Medicine,
Prehospital Emergency Care, Prehospital disaster medicine, Pediatric Emergency Care, Injury,
Resuscitation, Journal of Urban Health, Quality and Safety in Health Care.
2.3. Nombre d'articles retrouvés / articles sélectionnés
7.
Plusieurs types de documents ont été retrouvés : articles, rapports, notes, éditoriaux, communications.
A partir de la base Medline, prés de quatre-vingt articles ont été répertoriés, principalement de la
littérature nord américaine et anglaise. Au final, une cinquantaine d’articles a été utilisée pour la
présente bibliographie. Ils ont été retenus de par leur degré de pertinence et d’actualité.
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Bibliographie
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3. Définition du périmètre / des termes / typologie
8.
L’aide médicale urgente est définie par la prise en charge des soins urgents avant l’hospitalisation.
Elle est assurée par du personnel paramédical et des médecins urgentistes. L’objectif est d’apporter,
le plus rapidement possible, le traitement d’urgence approprié ainsi que d’assurer l’évacuation vers un
service d’urgence.
9.
Nous nous limiterons à la description et à l’analyse des principaux outils et procédures de triage
retrouvés, ce dans les pays suivants : France, Allemagne, Etats-Unis, Royaume-Uni.
10.
En France, la régulation médicale est l'administration chargée de gérer l'envoi des moyens médicaux
ainsi que les évacuations dans le cadre de l'aide médicale urgente. C’est en général une salle de
coordination comprenant des personnels chargés des communications téléphoniques avec le public et
les médecins, des communications radio avec les services de secours mobiles (SMUR, sapeurspompiers), et d'un médecin régulateur.
11.
Le triage est la procédure utilisée par les médecins ou le personnel d’urgence afin de gérer au mieux
des moyens médicaux limités face à un nombre de requête croissant, parfois inapproprié.
12.
Un protocole est un outil standardisé qui permet de définir des directives à suivre dans des situations
variées.
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4. Importance du problème
13.
Le triage des appels arrivant à un centre 15 est une étape fondamentale dans la chaîne de décision
conduisant à l’envoi des moyens adéquats dans une situation donnée. En effet, déterminer si l’état
d’un patient nécessite l’envoi de moyens médicaux conséquents, ce dans un laps de temps très court,
est un exercice difficile. L’analyse des performances de ce processus, et de ces écueils, est une aide
qui doit permettre d’améliorer la prise en charge des appels et donc celle de l’urgence vitale.
14.
Actuellement, dans les centres 15, une augmentation nette du nombre des appels qualifiés de « non
urgents » est constatée. En France, on estime qu’environ le tiers des appels se terminent par un
simple conseil téléphonique. Cet afflux de demandes inappropriées perturbe l’organisation des
centres 15. Le temps du personnel est alors accaparé par la gestion de ces appels. Cela implique un
engorgement au niveau des standards, un allongement de la durée des appels, et donc se répercute
sur la prise en charge des patients nécessitant réellement une aide médicale en urgence.
15.
Ce problème affecte la plupart des pays disposant d’un système d’aide médicale d’urgence. La
stratégie globale de prise en charge de l’urgence vitale avant hospitalisation varie selon le lieu. En
effet, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, c’est le « scoop and run » qui est de mise, stratégie basée
sur la théorie de la « golden hour ». A savoir que toute urgence vitale doit pouvoir être prise en charge
dans la première heure suivant le traumatisme. Cela dans le but de disposer des meilleures chances
de survie. En France et en Allemagne, la stratégie appliquée est celle du « stay and play », c'est-àdire qu’un patient doit être stabilisé avant de pouvoir être transporté vers le lieu de sa prise en charge.
Malgré ces différences, il n’en reste pas moins que le problème de la gestion des appels non justifiés
reste le même puisque situé en amont de la mise en œuvre des moyens médicaux ou paramédicaux.
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5. Axes de travail / stratégies d'intervention possibles
5.1. Organisation du triage des appels
5.1.1. Description
16.
L’organisation de la prise en charge des appels parvenant à un centre est variable selon les pays. Il
existe néanmoins deux grands modèles, suivant les deux grandes stratégies de prise en charge de
l’urgence (« scoop and run » ou « stay and play ») : le modèle franco-germanique avec une régulation
médicale ou paramédicale (infirmiers qualifiés) et le modèle anglo-américain avec, en théorie, l’envoi
de moyens paramédicaux pour chaque appel d’urgence.
17.
La gestion d’un appel par un répondant (opérateur, infirmier ou médecin) est une séquence
comprenant : la saisie initiale de l’appel, le triage, l’appel radio, la coordination logistique, l’utilisation
des ressources locales et, parfois, l’administration d’instructions téléphoniques pour les premiers
gestes d’urgence. [1]
18.
En France, l’élément clé reste que la procédure de tri est effectuée par un médecin. En effet, le centre
de tri comporte du personnel répondant, appelé permanencier auxiliaire de régulation médicale, et un
médecin régulateur. Les appels sont reçus par les permanenciers qui ouvre un dossier, localise la
demande, évalue la gravité par un interrogatoire bref et précis et trie l’urgent réel de l’urgent ressenti.
Puis, les appels sont transférés au médecin qui détermine le niveau de réponse approprié. On en
distingue cinq : le conseil médical téléphonique, l’envoi d’un médecin libéral de garde (type SOS
médecins), l’envoi d’une ambulance, l’envoi de secours paramédicaux (infirmiers sapeurs-pompiers
habilités à pratiquer certains gestes d’urgences), ou, enfin, l’envoi de secours médicaux (médecin et
infirmier). Toutefois, dans certains cas précis (saturation du standard, de la régulation), les
permanenciers peuvent être amenés à déclencher immédiatement des moyens (défenestration,
pendaison, mort subite). [2] [3] [4]
19.
Le système allemand fait appel à une régulation dite paramédicale, c'est-à-dire que le répondant est
un infirmier expérimenté et spécialisé (soins d’urgence et soins intensifs). Il a toute laxité pour gérer
les appels, envoyer les moyens médicaux adéquats et prodiguer des instructions téléphoniques. [5]
20.
Aux Etats-Unis, l’organisation de la gestion des appels diffère. Il existe un seul numéro d’appel (911)
pour toutes les urgences (pompier, médecine et police). Ce sont les opérateurs qui gèrent les appels.
Ils envoient sur les lieux soit une simple assistance de secours (Basic life support ou BLS) soit une
ambulance sans médecin (paramedics ; advanced life support ou ALS). Les ambulanciers (emergency
medical technician paramedic) prennent en charge les patients, effectuent un tri sur place à l’aide de
protocoles et décident du transport ou non. Ils sont formés à des gestes médicaux, comme l'intubation
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orotrachéale, la mise en place d'une perfusion, l'administration de certains médicaments, mais sans
possibilité d'initiative si le cas sort des protocoles prévus. L’objectif visé est plus la prise en charge et
l’évacuation rapide des patients vers un service d’urgence que la pose d’un diagnostic précis avant le
transport. [6]
21.
Au Royaume-Uni, l’organisation de l’aide médicale urgente est proche de celle observée aux EtatsUnis. Un seul numéro d’urgence (911) permet d’être mis en relation avec le centre d’appels d’urgence
le plus proche. L’opérateur gère et catégorise les appels reçus, puis décide de l’envoi d’une
ambulance sur place.
22.
Pour les pays nordiques (Danemark, Islande, Finlande, Norvège et Suède), il n’existe pas de
régulation médicale. Le triage est effectué soit par la police soit par des opérateurs voire du personnel
paramédical. L’organisation est variable : certains pays disposent d’un système national public,
d’autres simplement d’unités locales. [7]
23.
En Crète, un système innovant a été développé. En effet, les centres de tri des appels, totalement
informatisés, sont rattachés au réseau régional d’information en santé. L’objectif affiché est
d’optimiser le triage et la gestion des ressources. Le tri est effectué par les opérateurs sous la
direction d’un médecin, ce à l’aide de protocoles médicaux standardisés. Par la suite, sur les lieux de
l’intervention, les ambulanciers peuvent transmettre les signes vitaux et les ECG au médecin du
centre. [8]
24.
Au Japon, depuis 2003, une aide médicale à la régulation a été introduite. Elle n’est pas systématique
mais des médecins sont présents au niveau des centres d’appels. Ils sont également chargés de la
formation permanente des ambulanciers et de l’évaluation des performances du système. [9]
25.
D’autres pays ou villes tentent de mettre en place ou d’organiser leur système d’aide médicale
urgente. La Chine a amalgamé ses habitudes traditionnelles aux concepts étrangers de prise en
charge de l’urgence médicale. Ainsi, dans les grandes villes, les centres d’urgence assurent les
fonctions de triage et de soins d’urgence. La régulation est effectuée par un médecin mais il n’existe
pas de véritable coordination entre les centres d’appel et les hôpitaux. [10] A Mexico, il n’existe pas de
système coordonné d’aide médicale urgente. Différentes structures se sont développées pour
répondre à la demande mais sans réelle organisation ni évaluation. [11]
5.1.2. Critères de performance du triage : délai d’intervention et réponse appropriée
26.
Les principaux critères qui vont permettre d’évaluer la performance du triage sont le délai
d’intervention (distribution : médiane ; étendue ; 90ème percentile ; moyenne) et l’efficacité du triage,
c'est-à-dire donner la réponse appropriée à chaque appel.
27.
A propos des délais d’intervention, il est plus pertinent d’utiliser la médiane (valeur qui partage
l’échantillon en deux), l’étendue voire le 90ème percentile que la moyenne (moins informatif). Ainsi, le
délai médian « appel reçu à départ de véhicule » est estimé à 1,7 minutes (1,2 à 2,2). Le délai médian
« appel reçu à prise en charge du patient » est de 8,2 minutes (6,4 à 10,5). [12] Le délai de réponse
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« appel reçu à prise en charge du patient » (90ème percentile) varie de 9,7 à 11 minutes ; le délai
« appel reçu à départ vers l’hôpital » varie de 25 à 28 minutes et le délai de réponse « appel reçu à
arrivée à l’hôpital » varie de 49 à 54 minutes. [13] [14] Pour mémoire, précisons qu’en 1985, Slovis et
al. ont montré que les opérateurs assistés d’une aide au triage pouvaient réduire leur délai moyen de
réponse de 14,2 minutes à 10,4 minutes pour 30 % des cas considérés comme urgents. [15] Enfin, il
est communément admis que le délai de prise en charge de l’urgence vitale (délai « appel à prise en
charge du patient ») doit être inférieur à 8 minutes afin de conserver les meilleures chances de survie.
[16]
28.
De nombreuses études anglo-américaines se sont penchées sur la mesure de l’efficacité du triage
effectué par les opérateurs. Le taux de triage pour le niveau supérieur de réponse (ALS) varie de 45 à
74 %, c'est-à-dire que les cas nécessitant une intervention du niveau supérieur ont reçu une réponse
correcte. Le taux de sous triage (c'est-à-dire les patients traités en niveau inférieur ou BLS alors que
leur état nécessitent le niveau supérieur) vont de 0,9 à 28 %. A noter que le taux des appels non
urgents varient de 4 à 33 %. [6] [17] [18] [19] [20]
29.
En 1998, Clawson et al. se sont intéressés à l’effet du retour des résultats du triage sur les
opérateurs. Le triage est effectué à l’aide d’un protocole systématique traitant tous les aspect du
processus de régulation1. La compliance globale (c'est-à-dire l’appel est traité exactement comme
cela a été consigné) ainsi que six étapes clés du protocole2 ont été estimées, ce avec une période
d’étude sans retour puis avec. La compliance globale moyenne est passée de 76,4 % (±10,2 %) à
96,2 % (±4,0 % ; n = 217; p < 0,001). Cinq des six zones clés montrent une amélioration similaire.
Seule la zone dédiée à la sélection de la plainte majeure ne montre pas d’amélioration or la
compliance était déjà élevée avant l’intervention. [21]
30.
Lors de l’étude précédente, l’effet « dérive ALPHA » (ou entropie du triage) a été constaté. ALPHA est
le code du niveau de réponse le plus bas. De 30 à 60 jours après la mise en place du nouveau
protocole de tri, et en l’absence de retour sur le codage, sont observées une baisse de la proportion
des réponses ALPHA et une hausse des autres réponses (B, C, D). Les opérateurs ont donc
tendance à opter pour un niveau de réponse plus élevé que nécessaire, la compliance au protocole
baisse. [21]
31.
Plusieurs études d’intervention évaluent les performances des opérateurs avant et après une ou
plusieurs sessions de formation. L’objectif recherché est d’obtenir un triage et une prise en charge
appropriés pour chaque cas. Le programme est le plus souvent assuré par les médecins des services
des urgences hospitalières concernés. Il va de l’actualisation des protocoles, des procédures à la
revue de cas. Les résultats sont similaires, les sessions de formation améliorent significativement les
performances des opérateurs, ce aux différents niveaux de la chaîne de décision. Le taux de « sur-
Script de questions clés systématiques, détermination du code de tri, réponse donnée, instructions téléphoniques avant la
prise en charge puis après le tri.
2 Interrogatoire initial, sélection de la plainte majeure, questions clés, sélection du code, instructions avant la prise en charge,
instructions après le tri.
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triage » (c'est-à-dire de réponses de niveau supérieur alors qu’une réponse de niveau inférieur aurait
suffit) baisse significativement (64 à 40 % ; p < 0,001). [22] [23] [8] Cependant, à long terme, il semble
nécessaire d’intégrer ces séances de formation dans une stratégie plus globale d’amélioration et
d’évaluation de la qualité du triage.
32.
L’étude de la prise en charge de certaines pathologies peut nous renseigner sur l’efficacité du triage
effectué par les opérateurs. Dans une étude rétrospective, Porteous et al. montrent que sur 182
patients ayant subi une attaque cérébrale, 53 ont téléphoné aux centres de secours. Ces appels ont
été codés à 31 % comme attaque malgré l’utilisation du mot « attaque » ou la présence de
symptômes cliniques évocateurs (difficulté à communiquer, à tenir debout, à marcher). [24] Une
équipe américaine s’est intéressée au cas de douleurs abdominales traités avec une réponse de
niveau supérieur. Sur 218 cas, 6 % [3;9] étaient réellement des urgences vitales, 9 % [5;14] ne
nécessitaient pas réellement une intervention en urgence mais ont bénéficié d’une telle action et 85 %
[80;90] ne requerraient pas d’intervention en urgence. [25]
33.
En termes de qualité de la prise en charge des appels, plusieurs études se sont penchées sur les
performances à détecter puis à délivrer des instructions téléphoniques pour la réanimation cardiorespiratoire dans le cas d’arrêts cardiaques. De 54 à 63 % des arrêts cardiaques ont reçu une
réponse appropriée. Les difficultés d’identification des opérateurs sont largement imputables à une
déviation au protocole standardisé. Parmi les cas détectés, 14 à 29,9 % d’entres eux ont (ou auraient)
pu bénéficier des instructions téléphoniques de réanimation. [26] [27]
34.
Une étude d’intervention a évalué l’efficacité d’un programme de formation à la délivrance
d’instructions téléphoniques de réanimation cardio-respiratoire dans le cas d’arrêts cardiaques. Le
taux de délivrance est passé de 32 % à 54 % sans qu’un impact sur la survie soit retrouvé. Le temps
médian pour la détection de l’arrêt est de 75 secondes, pour délivrer les consignes initiales 19
secondes, les instructions ventilatoires 25 secondes et les instructions de compression 30 secondes.
Le temps total est de 2,3 minutes. L’allongement du délai est principalement imputable à des
questions inadéquates (32 %) et à une déviation au protocole (22 %). [28]
35.
Parallèlement, une équipe s’est plus particulièrement intéressée aux difficultés et au ressenti des
opérateurs dans la gestion de l’arrêt cardiaque, puis l’offre et la délivrance d’instructions
téléphoniques de réanimation. En ce qui concerne l’identification de l’arrêt, les opérateurs ont des
difficultés à être organisé et à gérer le témoin et sa panique. Pour les instructions téléphoniques, il est
nécessaire d’être préparé, organisé, flexible et d’avoir un bon retour de la part du témoin. [29]
5.1.3. Gestion des appels non urgents
36.
Malgré les différences organisationnelles en termes de prise en charge de l’urgence, il existe des
similitudes dans les problèmes de gestion des appels non urgents.
37.
Une étude descriptive britannique a analysé 500 appels n’ayant pas fait l’objet d’un transport en
urgence. 36 % d’entre eux ont été classés dans la catégorie la plus urgente au moment de l’appel. Ce
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groupe de patients comporte principalement des personnes âgées (70 ans et plus) qui ont été
identifiées comme cas moins urgent après la procédure de triage. Le temps moyen de transport
ambulancier économisé est de 34 minutes pour chaque appel. [30]
38.
Par ailleurs, une étude originale s’est intéressée à la perception de l’urgence par les opérateurs et par
les patients ainsi qu’à leur concordance. Sur 887 appels, 501 ont été jugés comme une urgence par
les opérateurs alors que 689 patients ont estimé leur état comme étant une réelle urgence. L’accord
entre les opérateurs et les patients sur la pertinence de leur transport est de 75 % (kappa = 0,84).
Précisons qu’un nombre significatif de patients (47 %) avait accès à des moyens alternatifs pour se
rendre à l’hôpital. [31]
39.
Au Royaume-uni, un panel d’expert a été interrogé par la méthode Delphi pour définir les codes de
triage qui peuvent être associés à un appel non urgent. 54 codes de tri sur 238 (22 %) peuvent
correspondre à un appel non urgent. Cela représente 12,4 % [12,2; 12,7] des appels reçus
annuellement par un service d’ambulance anglais typique. Précisons que l’accord entre les experts
est qualifié de bon (kappa = 0,62). [32] De même, une équipe new-yorkaise a étudié l’association de
certains codes de tri à un niveau de réponse inférieur. Les auteurs définissent les cas peu urgents
comme ceux qui reçoivent des soins de niveau inférieur (BLS). Les codes de tri identifiés comme peu
urgents sont ceux pour lesquels au moins 90 % de patients ont eu une réponse de niveau inférieur.
Sur 19 332 appels classés en 118 codes de tri, 28 entrent dans la définition précédente. [33]
40.
Plusieurs études testent des procédures alternatives pour gérer au mieux les appels non urgents.
Ainsi, une étude anglaise montre qu’une équipe d’opérateurs sensibilisés, entraînés et assistés d’un
logiciel arrive à améliorer l’identification et surtout l’orientation des appels non urgents vers un réseau
d’infirmiers. [34]
41.
L’utilisation de la télémédecine est un des éléments à prendre en compte dans le cadre de la gestion
des appels non urgents. Selon une étude américaine, dans près de 15 % des cas, des dispositions
téléphoniques auraient pu être données sans nécessiter le déplacement d’une ambulance. Les
auteurs précisent que l’utilisation de la télémédecine doit être réservée à certains cas particuliers
(codes de tri peu urgents). [35]
5.2. Outils de triage des appels
42.
L’augmentation des appels injustifiés tout en disposant de ressources humaines et financières limitées
impose de développer des outils de triage efficients. La qualité du triage va principalement dépendre
des compétences de la personne qui reçoit l’appel. Tout outil validé (codes, échelles, protocoles,
algorithmes, logiciels, formations) qui permet de faciliter le travail de tri des appels va accroître
l’efficacité de ce dernier. Néanmoins la décision reste humaine donc il faut veiller à ce que les outils
soient d’utilisation aisée. La compliance aux outils reste un élément clé qui dépend fortement du
retour des résultats du triage aux opérateurs. [21]
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5.2.1. Protocoles de triage
43.
En ce qui concerne l’utilisation de support technique, il est vivement recommandé d’utiliser des
protocoles standardisés, actualisés et validés plutôt que des guides plus généraux. [36] Les
protocoles doivent être simples et d’utilisation aisée. Ils sont le plus souvent développés avec des
opérateurs expérimentés et des médecins urgentistes. Les catégories des protocoles couvrent un
large champ de pathologies de l’urgence. Les séquences de questions doivent être systématisées,
précises et l’interrogatoire dirigé, ce dans le but de ne pas perdre de temps précieux pour effectuer un
diagnostic rapide de la situation. [8]
44.
L’utilisation de protocoles permet de fournir des réponses plus appropriées aux appels reçus. Dans
leur étude, après utilisation de protocoles validés, Bailey et al. mettent en évidence une diminution
globale significative des réponses de niveau supérieur (44,7 % vs 55,8 %, p < 0,001), une diminution
du taux de sous triage (9,2 % vs 23,8 %, p < 0,001) et une diminution des réponses de niveau
inférieur (4,7 % vs 7,3 %, p < 0,001) ; remplacées par un conseil téléphonique médical). [17] Lorsque
l’opérateur est assisté par un algorithme de triage, il existe une économie significative en termes
d’utilisation du niveau de réponse supérieur. Sur 35 075 appels reçus et ayant bénéficiés de la
réponse maximale, 14 100 ne le nécessitaient pas (40 %). [37]
45.
En se fondant sur l’échelle standard de triage utilisée pour les patients aigus, une étude canadienne a
évalué les qualités du système médical de tri utilisé par les opérateurs (Médical Priority Dispatch
System ; 32 protocoles). La sensibilité globale est de 68,2 % [67,8 ; 68,5] avec une spécificité de 66,2
% [65,7 ; 66,7]. Le protocole le plus sensible pour détecter une urgence vitale est celui ayant trait aux
problèmes respiratoires (100 % [99,9 ; 100,0]. Le protocole le plus spécifique est celui portant sur les
problèmes psychiatriques 98,1 % [97,5 ; 98,7]. Le protocole pour les arrêts cardiaques est celui qui
dispose de la valeur prédictive positive la plus élevée 92,6 % [90,3 ; 94,3] ; celui portant sur les
convulsions la valeur prédictive négative la plus forte 85,9 [84,5 ; 87,2]. Le protocole le plus
performant est celui concernant les arrêts cardiaques. [38] Ces résultats sont corroborés par ceux
obtenus au cours d’une étude australienne portant sur la détection des arrêts cardiaques et utilisant le
même système de tri. Les arrêts cardiaques sont correctement détectés dans 76,7 % des cas
(sensibilité 76,7 % [73,6 ; 79,8] ; spécificité 99,2 [99,1 ; 99,3]). Cependant, les auteurs estiment qu’il
existe encore une marge d’amélioration en termes de performances pour la détection des arrêts
cardiaques. [39]
46.
Au Royaume-Uni, la capacité des opérateurs et du système utilisé (Advanced Medical Priority
Dispatch System) à détecter les syndromes coronariens aigus a été étudiée. Sur 42 657 appels
d’urgence reçus au Hampshire Ambulance Service NHS Trust (HAST ; Southampton), 263 patients
souffraient d’un syndrome coronarien aigu dont 76 n’avaient pas de douleur thoracique. La sensibilité
du triage a été évaluée à 71,1 % et la spécificité à 92,5 %. Le taux de sous triage est de 12 %. [40]
Parallèlement, il a été montré que plus la compliance à l’AMDPS est forte, meilleure est l’identification.
[41]
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47.
Lammer et al. ont étudié différents protocoles de tri pour la prise en charge de la douleur abdominale.
Six protocoles sont proposés : envoi d’une ambulance à chaque appel, quatre protocoles sélectifs sur
les signes cliniques accompagnant la douleur abdominale et envoi d’une ambulance à l’aveugle. Sur
788 cas inclus dans l’étude, 7,8 % étaient considérés comme urgents. Les protocoles sélectifs ont des
taux de sur triage allant de 10 à 51 % et des taux de sous triage variant de 4 à 7 %. Aucun des
protocoles n’a prouvé sa supériorité. [42]
48.
Cependant, Dias et al. montrent que de simples instructions de réanimation cardio-respiratoire
peuvent obtenir de meilleurs résultats qu’un protocole standardisé. [43] De plus, il faut être conscient
que la seule mise en place ou l’actualisation de protocoles de triage ne permettent pas d’obtenir une
efficacité maximale. Ainsi, Farand et al. décrivent leur expérience du système d’aide médicale
d’urgence de Montréal. Depuis 1981, il existait un réseau téléphonique professionnel d’infirmiers qui a
été remplacé par un système standardisé sur la base de protocoles en 1992. Il semble que cette
évolution soit délétère car le jugement professionnel est un atout indéniable pour limiter les réponses
inappropriées. [44]
49.
Un certain nombre d’études testent donc les performances de protocoles ou d’algorithmes permettant
d’assister l’opérateur dans sa gestion des appels. Ces études prennent rarement en compte la
compliance des opérateurs à l’outil évalué. Ce qui réduit leur portée. En effet maîtriser l’effet opérateur
(interprétation et usage d’un outil de triage) reste une étape fondamentale de l’évaluation de l’usage
d’un outil de triage. [21]
5.2.2. Logiciels de triage
50.
Une étude anglaise s’est intéressée aux résultats du triage effectué par les infirmiers du NHS direct
(ligne téléphonique paramédicale 24h/24). Le tri s’appuie sur trois logiciels utilisés dans trois centres
différents, ce pour un panel de cas identiques sélectionnés. Les résultats indiquent que le triage peutêtre très différent selon les logiciels. Le niveau de concordance est jugé « acceptable » (kappa = 0,37,
[0,34 ; 0,41]). Cependant les différences peuvent être importantes sans que l’on sache si elles sont
attribuables aux logiciels ou aux habitudes de triage des infirmiers. Par exemple, la proportion
d’appels classés en accident et urgence varie de 22 à 44 % (n = 119). Cette étude montre bien la
difficulté de l’évaluation du processus de triage. [45]
5.2.3. Développement de « cellule d’amélioration de la qualité du triage »
51.
Pour chaque centre d’appel, il semble important de créer une équipe qui aura comme objectif
l’amélioration et l’évaluation de la qualité du triage. Cette équipe peut être constituée de médecins
urgentistes, de personnel paramédical et d’opérateurs. Les critères de qualités à développer sont les
suivants : réunir régulièrement l’équipe, établir des critères attendus de performance du triage,
entraîner les opérateurs, revoir et coder une sélection d’appels, faire un retour des performances aux
opérateurs. Afin d’être acceptées par le personnel, les revues de cas doivent être objectives,
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régulières et non sélectives. Pour une efficacité maximale, il ne s’agit pas de critiquer les décisions
prises par un individu mais bien de valoriser la dynamique de groupe dans la gestion des appels. [21]
5.3. Impact de la performance du triage sur la survie
52.
Le principal indicateur de performance qui va avoir un impact sur la survie est le délai de prise en
charge du patient (délai « appel - prise en charge »). C’est principalement l’impact de la prise en
charge des arrêts cardiaques sur la survie qui a été étudiée dans la littérature scientifique.
53.
Une étude finlandaise s’est intéressée aux taux de survie extrahospitaliers des arrêts cardiaques. Sur
373 cas, 79,4 % ont été détectés par les opérateurs. Moins les opérateurs gèrent de cas d’arrêts
cardiaques, moins bonne est la survie (< 4 cas : 22,1 % ; 4-9 cas : 38,2 % ; >9 cas : 39,4 %). De plus,
la délivrance d’instructions téléphoniques de réanimation cardiorespiratoire a un impact significatif en
termes de survie (43,1 % de survie avec instructions ; 31,7 % sans instructions ; p = 0,04). [46]
54.
Parallèlement, une étude suédoise a étudié les facteurs extrahospitaliers associés à une plus grande
chance de survie suite à un arrêt cardiaque. Parmi les facteurs prédisant une meilleure survie, est
retrouvé un délai « appel - prise en charge du patient » inférieur au délai médian (OR 3,6, [2,9 ; 4,6]).
[47]
55.
Enfin, la cible communément admise du « moins de huit minutes » de délai pour la prise en charge
d’un arrêt cardiaque n’est pas validée par cette étude canadienne. En effet, les taux de survie
associés à différents délais « appel - défibrillation » (90ème percentile) sont les suivants : 9 minutes
(4,6 %; -18 vies sauvées par an), 8 minutes (5,9 %; 0 vies), 7 minutes (7,5 %; 23 vies), 6 minutes (9,5
%; 51 vies), et 5 minutes (12,0 %; 86 vies). [48]
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6. Evaluation
6.1. Contrôle et assurance qualité du triage
56.
Le contrôle qualité du triage devrait faire partie intégrante de la gestion d’un centre d’appel. Des
algorithmes de décision clairement définis et une aide au triage par ordinateur sont des éléments
fondamentaux qui permettent d’augmenter l’efficacité et de réduire les coûts. [49]
57.
Une équipe américaine a comparé deux méthodes pour étudier l’assurance qualité du triage pour le
niveau supérieur de réponse. Les programmes d’assurance qualité comparés concernent deux
centres d’urgence situés dans des zones urbaines. Le premier système (par ordinateur) nécessite
1 116 heures par an de travail personnel. Il requiert $17 662, c’est la part du temps salarial passé à
travailler sur la qualité (moyenne de coût pour un cas revu $4,38). Le deuxième système (manuel)
nécessite 569 heures de travail personnel annuel pour un coût annuel de $8 361 (moyenne de coût
pour un cas revu $2,15). Le premier système génère 852 rapports par an (21 % des réponses de
niveau supérieur), rapports révélant principalement le manque de compliance aux protocoles. Quant à
lui, le second système génère 284 rapports annuels (7,3 %). Les auteurs estiment que les deux
méthodes peuvent être utilisées : l’assurance qualité réalisée par ordinateur demande plus de temps
et d’investissement mais elle permet de revoir plus de cas. [50]
6.2. Chaînage des données
58.
Afin d’évaluer les performances du triage, il est nécessaire de disposer de données exploitables pour
la réalisation d’études. Etant donné que les informations pertinentes sont dispersées au sein de
plusieurs structures, le chaînage des données peut être utile. Plus précisément, le chaînage
probabiliste est une méthode statistique qui permet de relier deux bases de données lorsque l’on ne
dispose d’aucun identifiant commun. Certaines variables présentent dans les bases de données (âge,
sexe, plainte majeure…) sont utilisées pour créer un identifiant. [51]
59.
Le chaînage probabiliste permettrait de relier les données des centres d’appel et des services
hospitaliers. C’est un élément fondamental pour améliorer les connaissances sur le devenir des
patients, mais également pour évaluer la prise en charge de l’urgence en ayant accès aux résultats en
termes de survie ou de morbidité. [52] [53]
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7. Synthèse / conclusion
60.
Malgré les différences organisationnelles dans la prise en charge de l’urgence, il paraît nécessaire de
disposer de personnel qualifié pour utiliser judicieusement les ressources (humaines et financières).
Dans la plupart des pays, il existe un effet de dilution dû aux appels non urgents. Le filtrage des
appels devient donc un élément crucial dans la gestion des appels.
61.
Afin d’aboutir à une efficacité maximale, il semble plus que nécessaire que le personnel soit tenu à
une réelle formation permanente et à un entraînement régulier. La compliance des opérateurs est
largement liée à l’efficacité du triage. Le retour des résultats aux opérateurs est également un élément
qui doit être développé. L’assistance par des outils standardisés, validés et actualisés est une aide
nécessaire mais non suffisante. Il existe un réel impact sur les performances en termes de qualité des
soins apportés mais aussi de coût. L’évaluation des pratiques doit être placée au cœur du système.
62.
Pour finir, citons un des opérateurs d’un centre d’appel crétois qui résume assez bien son travail :
« Un tri réussi est basé à 60-70 % sur le protocole, le reste ce sont vos propres qualités comme
l’expérience, l’aisance à dialoguer, un entraînement régulier, la connaissance de la législation ainsi
que des standards de qualité attendus par le centre. Il y a une grosse différence entre notre centre
[Crète] et le reste de la Grèce. Nous, nous sommes bien informés. Indépendamment de notre
expérience, nous suivons une formation spéciale pour les opérateurs et nous devons valider un
examen sur la connaissance du protocole. » [8]
8. Pour aller plus loin
63.
Un rapport sur l’organisation des 8 centres 15 participant à ce chantier a été publié en février 2007 et
présente les conclusions de la phase 1, celle de l’audit organisationnel (www.meah.sante.gouv.fr /
Centre 15). Il peut être lu en complément de ce document. Par ailleurs, la MeaH met en ligne un outil
de benchmarking permettant aux centres 15 qui le souhaitent de se comparer aux huit établissements
du chantier en termes d’organisation et de performance.
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9. Références
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