FICHE D`INSCRIPTION MIL` PAT AVEEN Année 2016/ 2017 NOM

FICHE D’INSCRIPTION
MIL’ PAT AVEEN
Année 2016/ 2017
NOM : ……………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………
NOM : ……………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………
Cotisation : 18 euros
X ……………… =
……………………. euros
Paiement par chèque libellé au nom du Mil’Pat-Avéen
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter,
de même j’avise mon médecin traitant de ma participation à la marche de loisirs afin de
m'assurer de ne présenter aucune contre-indication.
Fait à Saint-Avé le ………/……………/………………
Signature : …………………………………
Pour un bon fonctionnement et diffusion de nos organisations, merci de nous indiquer :
Votre adresse mail : .........................................................
Je possède une imprimante: (entourez votre réponse) :
OUI - NON