télécharger le formulaire de demande d`acte

DEMANDE D’ACTE D’ETAT CIVIL
1) Renseignements concernant le demandeur
Nom et Prénom (s) :..........................................Nom d’épouse
............................................
Adresse : ..........................................................................................................................
Ville ................................................................Code postal :...............................................
Ø Êtes vous ?
0 le titulaire de l’acte
0 son conjoint
0 son père/sa mère
0 son fils/sa fille
0 son représentant légal
0 son mandataire (dans ce cas adresser une copie du mandat)
0 avocat ou notaire
0 Autorisé par le procureur (joindre copie de l’autorisation)
0 autre lien à préciser
.......................................................................................................
2) Renseignements concernant l’acte d’état civil
Ø Type d’acte :
0 copie intégrale
0 Naissance
0 extrait avec filiation
0 Mariage
0 extrait sans filiation
0 Décès
Ø
Nombre d’exemplaires demandés :……….
Ø Titulaire de l’acte :
Nom et Prénom(s).............................................................................................................
Nom d’épouse...................................................................................................................
Né (e)
le :........................................................................................................................
Marié (e) le :
...............................................avec :............................................................
Décédé (e)
le :..................................................................................................................
Ø Filiation :
Nom et prénom du
père :...................................................................................................
Date et lieu de naissance :.................................................................................................
Nom (de naissance) et prénom de la mère :
.........................................................................
Date et lieu de naissance :.................................................................................................
3) Justificatif d’identité avec photo :
..............................................
...............................
(joindre une copie à toute demande faite par courrier)
Le................................................................
Signature du demandeur
Document à retourner lors de votre demande par courrier,
accompagné d’une enveloppe timbrée. Merci
NOTICE D’INFORMATION
Les conditions de délivrance des copies intégrales et des extraits avec filiation des
actes de naissance et de mariage, prévue par le décret 62.921 du 3 août 1962, ont été
modifiées par les articles 6 et 7 du décret 97.852 du 16 septembre 1997 ( parution au
journal officiel du 18 septembre 1997), et référencées dans l’Instruction Générale de
l’Etat Civil (J.O du 28.07.1999).
Désormais, vous devez préciser les noms et prénoms usuels des parents de la
personne dont l’acte est demandé, dans la mesure où ils figurent dans l’acte.
Les actes concernés par le décret sont les suivants :
• Copie intégrale ou extrait avec filiation de votre acte de naissance,
• Copie intégrale ou extrait avec filiation de votre acte de mariage,
• Copie intégrale ou extrait avec filiation de votre acte de naissance et de vos
ascendants (parents, grands-parents...), de vos descendants (enfants, petitsenfants...), de votre conjoint si vous êtes marié(e), de la personne dont vous êtes
mandataire ou le représentant légal,
• Copie intégrale ou extrait avec filiation de l’acte de mariage de vos ascendants
(parents, grands-parents...), de vos descendants (enfants, petits-enfants...), de la
personne dont vous êtes le mandataire ou le représentant légal,
• Extrait avec filiation de l’acte de naissance ou de mariage de la personne dont vous
êtes l’héritier proche (si vous êtes par exemple grand-mère, grand-père, père, fils,
fille, conjoint, frère, sœur de la personne dont vous héritez).
En outre :
* Les enfants mineurs ne peuvent demander d’extraits avec filiation de leur
acte de naissance.
* Les actes sont valables jusqu’à modification de l’ETAT CIVIL, la durée de
validité de trois mois n’est exigée que pour la constitution d’un dossier
mariage.
Nous vous remercions de bien vouloir vous conformer à ces dispositions pour toute
nouvelle demande d’acte.