Déclaration de sinistre

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BANQUE DE LUXEMBOURG
Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5)
Numéro de police L2.040.140
INFORMATIONS GENERALES
Assureur :
AIG Europe Limited, succursale Belge
Gestionnaire sinistre :
AIG Europe Limited, succursale Belge
Claims Department
Boulevard de la Plaine, 11
1050 Bruxelles – Belgique
: +32 2 739 91 04
: [email protected]
Emetteur de la Carte :
Banque de Luxembourg
14, boulevard Royal
L-2449 Luxembourg
Luxembourg
Titulaire de la Carte (nom et adresse) :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Numéro de la Carte : ffff-f
ffXX-XXXX-f
ffff
Type de la Carte :
Banque de Luxembourg Visa Classic
Banque de Luxembourg Visa F
Banque de Luxembourg Visa Premier
Banque de Luxembourg Visa Infinite
Banque de Luxembourg Visa Web
Banque de Luxembourg Visa Business
Banque de Luxembourg MasterCard Blue
Banque de Luxembourg MasterCard Gold
Banque de Luxembourg MasterCard Silver
Assuré :
•
Nom et prénom : _______________________________________________________________
•
Adresse : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Date de naissance : ff / ff / ffff
•
Téléphone privé / travail : ________________________________________________________
•
E-mail : _______________________________________________________________________
•
Pays de domicile : ______________________________________________________________
AIG Europe Limited. Société de droit Anglais. Registre des sociétés n° 01486260.
Siège social : The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londres EC3M 4AB, Royaume-Uni.
Succursale Belge située à Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles, Belgique.
Tél : (+32) (0) 2739 9000
RPM Bruxelles – TVA n° 0847.622.919
Numéro de compte bancaire : 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 – BIC : CITIBEBX auprès de la banque Citibank
Veuillez trouver notre Privacy Policy sur www.aig.be/be-privacy-policy
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REMBOURSEMENT
Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre
compte auprès de la Banque de Luxembourg.
Banque de Luxembourg
SWIFT (BIC) : BLUXLULL
IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff
(International Banking Account Number)
Tél : (+32) (0) 2739 9000
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SINISTRE
(à compléter par le titulaire de la carte)
•
Date du paiement avec la Carte : ff / ff / ffff
•
Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff
•
Lieu et circonstances du sinistre / préjudice :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•
Description :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•
Possibilités de compensation et actions déjà entreprises :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•
Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•
Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tél : (+32) (0) 2739 9000
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Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les « Données »),
communiquées à l’Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la
protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d’assurer la bonne gestion et
l’utilisation optimale des services fournis par l’Assureur, y compris la gestion des contrats, l’évaluation
des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de
permettre à l’Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et
dans le but d’un bon service, l’Assureur peut être amené à communiquer les Données à d’autres
sociétés du groupe auquel l’Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés,
sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l’Espace Economique
Européen qui n’offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans
cette hypothèse, l’Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d’assurer un niveau de
protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d’Assurance. Vous trouvez la politique de
confidentialité complète sur www.aig.be/be-privacy-policy.
Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s’opposer (en
cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque
personne concernée peut contacter l’Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050
Bruxelles.
Pour autant que nécessaire, l’Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des
Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les
éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé).
Déclaration de l’Assuré
Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations
données sont exactes. Le soussigné confirme également qu’aucune information liée au sinistre et aux
circonstances qui l’ont causé n’a été omise.
Date + signature de l’Assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment
complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires.
Merci d’envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par
courrier, par email ou par fax au Gestionnaire sinistre.
Tél : (+32) (0) 2739 9000
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PIECES JUSTIFICATIVES
•
Valeur d’achat du bien : ff.fff,ff €
f Non Livraison
f Livraison Non Conforme
•
Date d’achat : ff / ff / ffff
Documents à joindre à ce formulaire :
•
La preuve du paiement du Bien Garanti avec la Carte ;
•
Le bon de commande ou l'e-mail du Vendeur confirmant la commande et la réception du
paiement;
•
La copie de la correspondance avec le Vendeur en cas de non-réception ou Non-Livraison ;
•
En cas de Non-Livraison : une déclaration de l’Assuré certifiant la Non-Livraison du Bien Garanti
acheté ;
•
En cas de Non-Conformité :
- un document confirmant la date de livraison ;
- en cas de renvoi du bien au Vendeur : le reçu justifiant les frais de transport.
Déclaration de l’Assuré
Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement
liées au sinistre et que les frais n’ont pas été déclarés auprès d’une autre compagnie. Par la présente,
le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d’un tiers responsable.
Date + signature de l’Assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment
complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires.
Merci d’envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par
courrier, par email ou par fax au Gestionnaire sinistre.
Tél : (+32) (0) 2739 9000
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