L`arthrose de la base du pouce

Les cahiers
Vol. 11 Nº 10
22 juin 2011
Votre développement professionnel continu
DPC et spécialités
La faculté
de médecine
de l’Université Laval
Le Collège québécois
des médecins de
famille
Objectifs pédagogiques
⦁
Mise à jour sur une pathologie
invalidante chez les sujets actifs
après la quarantaine :
la diagnostiquer adéquatement.
L’arthrose de
la base du pouce
Médecin de famille,
hôpi­tal Santa-Cabrini,
Montréal;
Membre du Comité de
formation médicale
continue de Médecins
francophones du Canada;
Directeur médical du
Groupe Santé, Québec,
Rogers Média.
Reconnaître la sévérité de
la rhizarthrose.
⦁
Choisir le traitement adapté au patient.
* Chirurgien de la main
et spécialiste de la main
et du poignet,
Institut de chirurgie spécialisée
de Montréal
www.drbrutus.com
Conseil de rédac­tion
et révi­sion scien­ti­fi­que
Dr François Croteau
⦁
Mots-clés
Rhizarthrose, articulations métacarpienne et trapézométacarpienne,
subluxation.
par le Dr Jean-Paul Brutus*
Président du conseil
Savoir définir la rhizarthrose et
Cas clinique
Mme B, 60 ans, se présente en consultation en rapportant une
douleur bilatérale au niveau de la base des pouces, lorsqu’elle
tourne une clef ou ouvre un bocal de confitures. Elle se plaint d’avoir
perdu de la force et elle remarque une déformation qui l’inquiète.
Sa radiographie montre une disparition de l’interligne articulaire
trapézométacarpien et une subluxation de la base du premier métacarpien. Quelle est votre conduite ?
Dre Johanne Blais
Membre du Conseil de
FMC de la faculté de
médecine de l’Université
Laval;
Responsable du Comité
de FMC du dépt. de
médecine familiale de
l’Université Laval;
Professeur titulaire de
clinique, CHUQ, hôpital
Saint-François d’Assise. Dr Roger Ladouceur
Responsable du Plan
d’autogestion de DPC,
Collège des médecins
du Québec;
Professeur agrégé de
clinique du dépt. de
médecine familiale
de l’Université de Montréal;
Médecin de famille,
Hôpital de Verdun du CSSS
du Sud-Ouest-Verdun.
Dre Francine Léger
Médecin de famille;
Professeur adjoint de
clinique au département
de médecine familiale de
l’Université de Montréal;
Service de périnatalité
du CHUM.
Dre Diane Poirier
Médecin, M.Sc.;
Chef du service des
soins intensifs au CSSS
Richelieu-Yamaska;
Professeur
d’enseignement
clinique au CHUS;
Membre du comité de FPC
de l’AMLFC.
Épidémiologie
L’arthrose de la base du pouce est une
pathologie douloureuse et invalidante,
souvent bilatérale, qui affecte les femmes d’âge moyen et les hommes une
dizaine d’années plus tard (ratio 6:1).
Elle s’associe souvent à d’autres conditions comme le syndrome du tunnel
carpien (syndrome du canal carpien) et
à l’arthrose scaphotrapézienne ou
encore les doigts à gachette (doigt à ressaut ou ténosynovite sténosante)1.
Une étude a révélé que 43 % des
patients opérés pour une rhizarthrose
souffraient aussi d’un syndrome du tunnel carpien.
Les modifications osseuses et l’inflammation de l’articulation peuvent
causer une réduction de calibre du canal
carpien ou une augmentation du
volume de son contenu (ténosynovite
des fléchisseurs), à l’origine d’une augmentation de la pression canalaire1.
Il est donc important d’évaluer la fonction du nerf médian chez les patients
souffrant d’ostéoarthrite du pouce.
Clinique
La douleur se localise à la base du pouce
et irradie à l’éminence thénar et vers l’articulation métacarpophalangienne. Elle
est aggravée par l’activité, en particulier
par des mouvements répétés impliquant la pince pouce-index (comme
lorsqu’on manipule une clef ou lorsqu’on
épluche une pomme de terre) contre
résistance ou encore par la manipulation avec force d’objets volumineux
comme lors de l’ouverture d’un bocal
dont le couvercle est serré ou lorsqu’on
manipule une poignée de porte. L’écriture prolongée peut aussi accentuer la
douleur2,3..
Avec la progression de l’ostéoarthrite,
la douleur peut devenir constante.
Radiographie
montrant
une rhizarthrose
de grade III
de la classification
de Eaton.
Outre la douleur, les patients se plaignent souvent d’une perte de force et de
mobilité. Une subluxation de l’articulation trapézométacarpienne apparaît
souvent et peut être à l’origine d’une difficulté d’abduction du pouce, de faiblesse et d’une détérioration de la fonction de la main4,5.
Le pouce et l’index ne peuvent alors
plus s’écarter l’un de l’autre pour ouvrir
la main et prendre des objets volumineux et une hyperextension compensatoire de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) du pouce apparaît par
étirement des structures ligamentaires
palmaires de cette dernière.
Le pouce prend alors une forme en
pseudo « col de cygne » que l’on appelle
le « pouce en Z ». Cette instabilité en
extension de la MCP est responsable
d’une perte de force importante.
Diagnostic
Le diagnostic est aisé à poser et repose
sur l’anamnèse et l’examen physique.
L’inspection peut révéler un œdème
ou une proéminence dorsoradiale à la
base du pouce, liée à l’inflammation ou
à la subluxation articulaire ou encore
à des ostéophytes6,7. La déformation
en Z est évidente dans les formes
avancées.
La palpation démasquera une douleur au niveau de l’interligne trapézométacarpien.
Des manœuvres provocatrices peuvent être utilisées pour reproduire les
symptômes au niveau de l’articulation
dégénérative qui est le siège d’une synovite :
▪ La mise en compression de celle-ci
(test du piston).
▪ La distraction de l’articulation peut
causer de la douleur en mettant de
la tension sur une capsule enflammée6,7.
▪ Une crépitation douloureuse peut
être perçue lors de la mise en compression et la rotation simultanée de
l’articulation sur l’axe longitudinal
(Grind test ou test du rabot)6,7..
La stabilité de la MCP en extension
doit être testée de manière passive et
aussi en demandant au patient de pincer
fortement un crayon entre le pouce et
l’index.
Examens complémentaires
Les radiographies sont essentielles pour
confirmer le diagnostic et évaluer le
stade de la pathologie. Elles démontreront l’amincissement de l’interligne articulaire, la subluxation de l’articulation
trapézométacarpienne et des ostéophytes selon la gravité de la pathologie. Elles
permettront aussi d’évaluer les articulations MCP et scaphotrapézienne. Des
incidences en compression peuvent être
utiles pour démasquer une instabilité
de l’articulation trapézométacarpienne.
Une classification radiologique en
quatre stades a été décrite par Eaton8 et
peut être utile pour expliquer la pathologie au patient et planifier le traitement.
◾ Stade I : Rétrécissement léger de l’espace articulaire ou sclérose souschondrale. Absence de subluxation
ou d’ostéophyte.
◾ Stade II : Rétrécissement de l’espace
articulaire, sclérose sous-chondrale,
apparition d’ostéophytes du côté
cubital de la surface trapézienne.
Légère subluxation.
◾ Stade III : Rétrécissement sévère de
l’espace articulaire et modifications
kystiques et sclérose. Ostéophytes
proéminents. Subluxation modérée.
Hyperextension possible de l’arti­
culation métacarpophalangienne.
Arthrose scaphotrapézienne pos­
sible.
◾ Stade IV : Destruction articulaire de
l’articulation trapézométacarpienne
avec arthrose scaphotrapézienne.
Ankylose articulaire.
La résonance magnétique nucléaire
n’est pas indiquée dans l’évaluation de
routine d’un cas typique.
Les études de conductions nerveuses
sont indiquées s’il y a des plaintes neurologiques de la part du patient.
Suite à la page 40 
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L’arthrose de la base du pouce
 Suite de la page 39
Traitement
Les premières mesures thérapeutiques
consistent à mettre l’articulation de la
base du pouce au repos par une modification de certaines activités, comme
l’utilisation d’instruments adaptés pour
faire certaines tâches ou en modifiant le
diamètre du stylo ou du crayon utilisé
pour l’écriture.
Le port d’orthèses est recommandé
pour mettre au repos l’articulation
douloureuse. Il est préférable de prescrire une orthèse adaptée et faite sur
mesure par un orthésiste ou un ergothérapeute plutôt que de choisir une
orthèse standard achetée chez le pharmacien.
Le port de l’orthèse doit être continu
pendant trois à quatre semaines, puis
un sevrage progressif peut être considéré.
L’administration d’antalgiques et
d’anti-inflammatoires est souvent associée à la prescription de l’orthèse.
La physiothérapie (renforcement de
la musculature extrinsèque)9 peut être
utile également pour diminuer le risque
de récidive douloureuse.
Les infiltrations articulaires de corticostéroïdes avec ou sans contrôle fluoroscopique peuvent être utiles lorsque
les mesures précédemment décrites
sont dépassées7,10.
La viscosuppléance par injection d’acide
hyaluronique dans l’articulation trapézométacarpienne a été récemment étudiée
et plusieurs études suggèrent que ce traitement serait efficace pour soulager la
Les différentes interventions
chirurgicales
◾ La synovectomie par arthrosco-
L’implant modulaire
IVORY (Memometal)
se compose de quatre
pièces pouvant chacune
être choisie en fonction
de l’anatomie de
la patiente.
Radiographie postopératoire du pouce
gauche de notre patiente, quatre mois
après la chirurgie.
Radiographie postopératoire du pouce
droit de notre patiente, six mois après
la chirurgie.
douleur pendant une période plus longue
que le fait la cortisone.
Le soulagement de la douleur est souvent obtenu pendant une période
variant entre quelques jours et quelques
mois.
La répétition des infiltrations est à éviter, car elle pourrait, du moins en théorie, conduire à un affaiblissement des
structures capsulaires qui stabilisent
l’articulation et elle pourrait compromettre le cartilage articulaire7.
Plusieurs études ont évalué le rôle des
agents chondroprotecteurs, comme la
glucosamine et la chondroïtine sulfate.
dans le traitement ou la prévention de
la dégradation des lésions d’ostéoarthrite. Leurs résultats ne sont toutefois pas
concluants11.
En l’absence d’amélioration après deux
à trois mois, un traitement chirurgical
peut être envisagé12.
pie de l’articulation trapézométacarpienne est une approche
récente minimalement invasive qui
permet un diagnostic précis, l’exérèse
partielle ou complète de la synovite,
la résection des souris articulaires et
des ostéophytes.
L’arthroscopie permet aussi de réaliser la résection de la surface articulaire endommagée du trapèze et d’interposer différents matériaux
autologues ou artificiels pour prévenir le contact osseux entre le métacarpien et le trapèze. Une immobilisation de quatre à six semaines est
requise. Un effet est observé après
environ trois mois13,14.
◾ Une ostéotomie du premier
métacarpien peut être associée à
la synovectomie arthroscopique
dans les formes un peu plus
avancées. Son but est de modifier la
distribution des contraintes sur les
surfaces articulaires. La fixation après
l’ostéotomie est confiée à une broche
trans-osseuse temporaire pendant
six semaines15.
◾ Le remplacement articulaire
complet par un implant ressemblant à une prothèse de hanche
miniaturisée. Cette reconstruction
Collège québécois
des médecins de famille
Une section du Collège des médecins de famille du Canada
www.cqmf.qc.ca • Tél. : 450.973.2228 ou 1 800.481.5962 • Téléc : 450.973.4329
Leonora Lalla, M.D.,
CM, CCMF
Présidente du comité
de développement
professionnel continu
Collège québécois des
médecins de famille
P
armi les programmes de développement professionnel continu dont
peuvent se prévaloir les médecins québécois, on compte notamment Mainpro®,
le programme de maintien de la compétence professionnelle du Collège des
médecins de famille du Canada (CMFC).
Le programme Mainpro® offre de nombreuses opportunités d’apprentissage dans
différentes catégories.
Catégories de crédits
Mainpro-M1 et (ou) Mainpro-C
Activités accréditées par le Collège
québécois des médecins de famille,
organisme agréé par le Collège des
médecins du Québec, et par le Collège
des médecins de famille du Canada.
Mainpro-M2
Activités non accréditées qui comprennent certaines activités autodirigées
comme l’enseignement, la lecture de
périodiques, etc.
Mainpro®: la flexibilité dans votre programme
de développement professionnel continu
Le programme Mainpro® comprend une série d’outils d’apprentissage novateurs
que les médecins de famille peuvent utiliser, afin de personnaliser leur formation
professionnelle continue, conformément à leurs besoins d’apprentissage spécifiques.
Activités Mainpro-C
Les activités de développement professionnel continu comprenant un élément d’autoréflexion documenté peuvent être admissibles aux crédits Mainpro-C. Ces activités comprennent notamment certains congrès approuvés par le CMFC, les programmes
de techniques spécialisées de maintien des fonctions vitales et le
programme « Apprentissage en petit groupe basé sur la pratique »
(APGBP). Mainpro-C comprend également un nombre de programmes autodirigés dont PerlesMC et Relier l’apprentissage à la
pratique.
• PerlesMC
PerlesMC est un exercice fondé sur la preuve clinique dans lequel le
médecin identifie d’abord une question clinique se rapportant à sa
propre pratique. Appliquant ensuite un processus en cinq étapes, le
médecin analyse la question, prend une décision clinique et étudie
par la suite l’impact de cette décision sur sa pratique.
• Relier l’apprentissage à la pratique
À l’instar de PerlesMC, ce module amène encore une fois le médecin à identifier et analyser une question en lien avec sa pratique.
Cependant, ces questions peuvent se rapporter à n’importe quel
aspect légitime du rôle du médecin de famille, comprenant entre
autres la recherche, l’enseignement, ou les fonctions administratives. Par exemple, le médecin pourrait choisir d’analyser une
question soulevée à la suite d’une visite d’agrément à laquelle il
a participé.
Autoapprentissage®
Autoapprentissage® est une activité d’apprentissage offerte en ligne. Souple, pratique et fondée sur la preuve clinique, cette activité
permet aux médecins d’évaluer leur maîtrise des renseignements
publiés dans la littérature médicale courante. Les modules renferEn conclusion, le programme Mainpro® du CMFC confère une
certaine souplesse au processus de développement professionnel
continu tout en permettant un mode d’apprentissage personnalisé
fondé sur l’autoréflexion.
« Développer, valoriser et promouvoir l’excellence en médecine familiale »
40 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | MedActuel DPC | 22 juin 2011
ment des questions tirées de revues médicales évaluées par des pairs.
Les apprenants font ensuite l’objet de suivi sous forme de commentaires sur leurs réponses avec des renvois vers des références pratiques permettant d’approfondir l’apprentissage.
Liens utiles
• Collège québécois des médecins de famille, www.cqmf.ca
• Collège des médecins de famille du Canada, www.cfpc.ca/MainPro
• CMQ Le développement professionnel continu,
www.cmq.org/fr/MedecinsMembres/Dpc.aspx
L’arthrose de la base du pouce
Références
Retour sur le cas clinique
Nous sommes en présence d’une rhizarthrose bilatérale de grade II, invalidante et réfractaire au traitement conservateur.
Les options disponibles pour cette patiente sont le remplacement articulaire ou la trapézectomie avec ou sans interposition.
La patiente a fait le choix d’un remplacement articulaire avec un implant
modulaire IVORY bilatéral en deux étapes avec un intervalle de deux mois.
L’immobilisation a été faite avec une orthèse pour chacune des mains
pendant trois semaines puis la mobilisation libre a été autorisée. La patiente
a été revue six mois après la première chirurgie et quatre mois après la
seconde et elle était complètement soulagée des douleurs, avait une mobilité et une force de pince pouce-index et tripode normale des deux côtés.
Elle est la première patiente au Canada à avoir bénéficié de cette
arthroplastie bilatéralement.
de l’articulation permet de préserver
le trapèze et la hauteur du pouce, ce
qui accélère la récupération qui survient en environ deux à trois mois
par rapport à l’intervention radicale
de la trapézectomie. La rééducation
n’est habituellement pas nécessaire
et la force normale est restaurée. Les
premières prothèses ont été posées
récemment au Québec (Prothèse
IVORY, Dr Jean-Paul Brutus, 2010),
alors que cette chirurgie est pratiquée depuis plus de 10 ans en
Europe et dans d’autres pays occidentaux16-18.
◾ La trapézectomie est l’intervention
à considérer pour les stades avancés
lorsque l’ostéoarthrite s’est étendue
autour du trapèze. Elle consiste en la
résection du trapèze. Cette chirurgie
crée une cavité qui sera ou non comblée par un tendon prélevé à l’avantbras, puis par du tissu fibreux autologue au cours des semaines
postopératoires. L’intervention est
relativement efficace et 80 % des
patients sont satisfaits. Elle nécessite
toutefois une longue période de
convalescence. Les résultats maximaux s’obtiennent après 6 à 12 mois
et une rééducation exigeante est
requise19.
◾ L’arthrodèse est une option qui supprime la mobilité de l’articulation trapézométacarpienne par fusion
osseuse. Elle est préférée chez certains travailleurs20.
En conclusion, plusieurs options
chirurgicales sont maintenant disponibles pour aider les patients souffrant de
rhizarthrose.
Des progrès récents dans le domaine
de l’arthroscopie des petites articulations et du remplacement articulaire
de l’articulation trapézométacarpienne
permettent d’adapter l’intervention au
stade d’évolution de chaque patient, en
favorisant une récupération plus
rapide et plus complète avec moins de
morbidité, tout en considérant d’autres
interventions en cas de détérioration.
Quand et à qui adresser
les patients souffrant de
rhizarthrose ?
Le traitement médical et conservateur
est prescrit et effectué par le médecin
de famille, le rhumatologue ou le physiatre. Lorsque cette approche conservatrice ne suffit pas à soulager les
symptômes (lorsque le patiente devient
dépendant de son orthèse ou des infiltrations), une opinion chirurgicale
devrait être obtenue pour déterminer
les options disponibles en fonction de
la situation individuelle et du stade
d’évolution radiologique de chaque
patient. D’autres options que la trapézectomie radicale sont maintenant disponibles pour les stades moins avan-
cés. Ces opinions peuvent être
obtenues auprès d’un chirurgien plasticien ou orthopédiste ayant une formation et une expérience particulière
en chirurgie de la main. ◾
9. Pomerance JF. Painful basal joint arthritis of
the thumb. Part II: treatment. Am J Orthop
1995. 24, 466-472.
10. Pellegrini VD. Osteoarthritis of the base of the
thumb. Orthop Clin North Am 1992, Jan;23
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11. Wandel S, Juni P, Tendal et al. Effects of
glucosamine, chondroitin, or placebo in
patients with osteoarthritis of hip or
knee:network meta-analysis. BMJ 2010 Sep
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first carpometacarpal joint. J Hand Surg
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synoviectomy for treating basal joint arthritis.
Arthroscopy 2010 Jan (26):34-30.
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outcomes of stage III thumb carpometacarpal arthritis treated with arthroscopic
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shrinkage modification without interposition.
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osteotomy. Tech Hand Up extreme Surg
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pitfalls, and problems. Hand Clin 1987. 3,
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of the thumb: treatment by resection of the
trapezium and flexible (sillicone) implant
arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1972.
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the thumb. Part I: anatomy, pathophysiology,
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trapeziometacarpal joint. Hand Clin 2001.
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8. Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal
osteoarthritis: staging as a rationale for
treatment. Hand Clin 1987. 3, 455-469.
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total carpometacarpal joint replacement
surgery using the ARPE implant for primary
osteoarthritis of the thumb. Chir Main 2004,
Oct;23(5):224-228.
17. Ulrich-Vinther M, Puggaard H, Lange B.
Prospective 1-year follow up study
comparing joint prosthesis with tendon
interposition arthroplasty in treatment of
trapeziometacarpal osteoarthritis. J Hand
surg Am 2008 Oct;33 (8):1369-1377.
18. Badia A, sambandam SN. Total joint
arthroplasty in the treatment of advanced
stages of thumb carpometacarpal joint
osteoarthritis. J Hand Surg Am 2006 Dec; 31
(10):1605-1614.
19. Fitzgerald Bt, Hofmeister EP. Treatment of
advanced carpometacarpal joint
disease:trapeziectomy and hematoma
arthroplasty. Hand Clin 2008 Aug 24
(3):271-276.
20. Rizzo M, Moran SL, Shin Ay. Long term
outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis
in the management of trapeziometacarpal
arthritis. J Hand Surg Am 2009
Jan;34(1):20-26.
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MEZAVANT administré 1 fois par jour est maintenant
indiqué pour le maintien de la rémission clinique et
endoscopique (guérison de la muqueuse intestinale)
chez les patients atteints de colite ulcéreuse1.
onnées!
Nouvelles d
Parmi les patients traités par MEZAVANT * 1 fois par jour,
®
83,7
ont présenté une rémission endoscopique (guérison de la muqueuse intestinale)†
après 6 mois, avec seulement 2 comprimés par jour (2,4 g 1 fois par jour)1‡.
La proportion de sujets qui ont présenté une rémission durant l’étude et qui étaient traités par
MEZAVANT à 2,4 g/jour, 1 fois par jour (83,7 %), était comparable à celle des patients qui ont
reçu le traitement de référence (mésalamine à libération retardée et à dissolution en fonction
du pH à 1,6 g/jour [0,8 g 2 fois par jour]; 81,5 %)1.
MEZAVANT doit être administré 1 fois par jour, par voie orale, avec des aliments. Les
comprimés doivent être avalés entiers, avec du liquide. Il ne faut pas croquer ni écraser
les comprimés1.
MEZAVANT est indiqué pour l’induction d’une rémission (clinique et
endoscopique) chez les patients atteints de colite ulcéreuse évolutive,
d’intensité légère ou modérée, ainsi que pour le maintien de la rémission
clinique et endoscopique (guérison de la muqueuse intestinale) chez les
patients atteints de colite ulcéreuse.
Les effets indésirables le plus fréquemment signalés dans cette analyse des
données groupées étaient la colite, les céphalées, la douleur abdominale, les
résultats anormaux aux épreuves de la fonction hépatique, la diarrhée et les
nausées (« fréquemment signalés » signifie ≥ 1 % et < 10 %).
L’administration d’une dose unique de 4,8 g de MEZAVANT à des volontaires
sains avec un repas riche en matières grasses a augmenté l’exposition générale
à la mésalamine, par rapport à l’administration de cette dose à des sujets à
jeun; il faut tenir compte de cette observation lorsqu’on prescrit MEZAVANT à
des patients susceptibles de prendre des repas à forte teneur en gras.
(Le repas à teneur élevée en matières grasses, ou l’équivalent, consistait en 2
œufs frits dans le beurre, 2 tranches de bacon, 2 rôties avec beurre, 4 onces
[113 g] de pommes de terre rissolées et 8 onces [237 ml] de lait entier.)
Veuillez consulter la monographie de produit pour obtenir les renseignements
d’ordonnance complets.
MEZAVANT est contre-indiqué chez les patients qui présentent une
hypersensibilité aux salicylates (notamment la mésalamine) ou à l’un des
ingrédients qui entrent dans la composition de ce produit ou de son contenant.
Référence : 1. Monographie de MEZAVANT. Shire Canada inc., 3 mai 2011.
† La rémission endoscopique (guérison de la muqueuse intestinale) était définie comme l’obtention d’un score ≤ 1 à la composante endoscopique de
l’indice d’activité de la colite ulcéreuse (UC-DAI) modifié. Le système d’évaluation utilisé lors de la sigmoïdoscopie a été modifié de façon à le rendre
plus rigoureux que le système UC-DAI standardisé, qui accorde un score sigmoïdoscopique de 1 aux patients qui présentent une légère friabilité1.
‡ Essai de non-infériorité, à double insu, avec répartition aléatoire, double placebo, traitement de référence et groupes parallèles, mené auprès
de patients atteints de colite ulcéreuse d’intensité légère ou modérée afin d’évaluer combien de patients présentaient toujours une rémission
endoscopique après 6 mois de traitement à l’étude. Les 679 patients atteints de colite ulcéreuse ont reçu soit MEZAVANT à raison de 2,4 g 1 fois
par jour, soit une préparation à base de mésalamine à libération retardée et à dissolution en fonction du pH à raison de 1,6 g par jour (0,8 g 2 fois par
jour). MEZAVANT a satisfait au paramètre d’évaluation principal de la non-infériorité établi à –10 %, comparativement au traitement de référence1.
* MEZAVANT est une marque de commerce déposée employée sous licence de Giuliani International Limited.
* MMX est une marque de commerce déposée employée sous licence de Cosmo Technologies, Ltd.
© 2011 Shire Canada inc. Tous droits réservés.
MEZ-11-011-F
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Veuillez consulter le Résumé des renseignements
posologiques à la page p.44
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