Fiche boursier en alternance - Mission Universitaire de Tunisie en

Mission Universitaire de Tunisie à Montréal
FICHE BOURSIER EN ALTERNANCE
Nom : ……………………………………………..…. Prénom : ……………………….……….…........................
Date de naissance : …………………………..…… E-mail : ……………………….……………...………………
No de la Carte d'Identité Nationale : ……………….…….…… N° du passeport : …….…….…...................
Baccalauréat Tunisien : ………………………….….……..….. Date d’obtention : ………………….…..……
Adresse (Tunisie) : ………………………………………………..……………………….……….…..….…….…….
……………………………………………………………………………………………….……………..….……....…..
Tél. : …………………………………………………………………………………………………..….….…….……..
Adresse (Canada) : ……………………………………………………………………………...……….….…………
…………………………………………………………………………………………………..……………..…………..
Tél. (Université) :……………………………………..…. (Domicile) : …………………………………..…..……..
DIPLÔME PRÉPARÉ EN TUNISIE :
: Master
: Doctorat
: …………….…..….……….
Université : ……………………………..….….… Établissement : …………………….…………….……………
Spécialité : …………………………………….… Date de 1ère inscription au diplôme : …..……...…………
Sujet de recherche (Mémoire ou Thèse) : ……………………………….……………..…….……………………
…………………………………………………………………………………....…………………………………….…
Directeur de recherche (encadreur) : …………………………………………..…………………..………………
RECHERCHE À EFFECTUER AU CANADA :
Université : ………………………………….… Département : ………………..…………...………………………
Encadreur : ………………………………….… Tél. : …………………… Email : …….…..………………………
Objet du stage de recherche : ………..……………………...………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……
Durée du stage de recherche : Date début : …………………………… Date fin : ……………………………
MISSION UNIVERSITAIRE DE TUNISIE À MONTRÉAL
1255, rue University, Bureau 601 - Montréal (Québec) H3B 3V9 - CANADA
Tél. : (1) 514-284-9249 / Fax : (1) 514-284-9403 / www.mutan.org // [email protected]
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PROGRAMME DE TRAVAIL PRÉVISIONNEL
Mois
Activité
1er Mois
2è Mois
3è Mois
4è Mois
5è Mois
6è Mois
AVIS DE L’ENCADREUR
Je, soussigné :………………………...………………………………………………………….……………………...
Agrée le programme de travail sus indiqué de l’étudiant ……………………..…………………………….………
Fait à ……………………. le…………………..…
Signature
PIECES À JOINDE À CETTE FICHE :
1- Une photocopie du passeport.
2- Une photocopie de la carte d'identité nationale.
3- Une photocopie du permis de séjour au Canada.
4- L'attestation de bourse.
5- Une photo d'identité.
6- Une copie de quittance de prime d'assurance.
7- La lettre d'invitation de l’Université.
8- Une enveloppe timbrée portant l'adresse au Canada.
9- Un spécimen de chèque.
MISSION UNIVERSITAIRE DE TUNISIE À MONTRÉAL
1255, rue University, Bureau 601 - Montréal (Québec) H3B 3V9 - CANADA
Tél. : (1) 514-284-9249 / Fax : (1) 514-284-9403 / www.mutan.org // [email protected]
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