Renseignements personnels et décharge de

L'ESCALE DU PLONGEUR
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Saison 2009
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Prénom: ___________________________________
Nom: _______________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________________________
Ville:
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Age:___________
Code Postal: _______ _______
Date de naissance (jj/mm/aa):
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Téléphone: (
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Email: ___________________________________________________________
Agence de certification: ____________ Niveau: ____________________ Numéro: _____________________
Numéro du "Certificat de qualification en plongée subaquatique récréative" (permis du Québec): ________________
Nombre de plongée à ce jour: _______
Date de la dernière plongée (jj/mm/aa):
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En cas d’urgence, contacter:
Nom:
_____________________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Relation: ______________ Téléphone 1: (
)
Téléphone 2: (
)
DÉCLARATION D'ABANDON DE DROIT ET DE DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
Je,
, affirme que je suis un plongeur certifié par une agence reconnue, ou un plongeur en formation sous la supervision
et la surveillance direct de mon instructeur qui est en règle, certifié par une agence reconnue et en statut valide d'enseignement.
Je suis pleinement conscient que l'enseignement de la plongée, ainsi que la pratique de la plongée avec scaphandre autonome sont des activités qui peuvent
s'avérer dangereuses, et je participe volontairement à ces activités en étant pleinement conscient des dangers qui y sont inhérents, et je consens par la présente à
accepter tous les risques reliés à ces activités, notamment et sans limiter ce qui suit: aux lésions corporelles, à l'incapacité à long terme, à la mort, à la noyade, aux
fractures, aux foulures et entorses, et toutes autres blessures reliées directement ou indirectement à la pratique de la plongée.
Je suis aussi pleinement conscient que la plongée avec des bouteilles de gaz comprimés respirables présente certains risques de blessures comprenant, mais sans
limiter ce qui suit, des problèmes de décompression, d'embolies gazeuses, de problèmes hyperbares qui peuvent ou non, exiger un traitement en chambre de
décompression. Je comprends que les excursions de plongée peuvent avoir lieu dans un endroit éloigné d'une chambre de décompression ou d'installations
médicales, que ce soit de par la distance ou la durée du trajet, ou les deux.
Je connais, et je m'engage à respecter, toutes les règles de sécurité et le règlement sur la qualification en plongée subaquatique récréative de la plongée sousmarine. Je suis pleinement conscient de mes capacités mentales et physiques, et qu’elles sont suffisantes et adéquates à la pratique de ce sport, et j'atteste ne pas
être sous l'influence de l'alcool, et/ou d’une drogue, et/ou médicaments, contradictoires ou pouvant interagir négativement, à la pratique de la plongée sous-marine.
Je m'engage donc à plonger selon mon niveau de qualification ainsi que mes capacités, que ce soit en terme de profondeur, température de l'eau, visibilité, clarté,
et de courant. En connaissance de cause, je m'engage a ne pas dépasser mes limites et capacités, à ne pas plonger, si le site ne correspond pas à mes habiletés et
compétences, et qu'une fois dans l'eau, il n'en tient qu'à moi pour juger, prendre les décisions adéquates, et m’assurer de ma propre sécurité. Je dégage par ceci
les organisateurs de tout incident survenant sur, dans l'eau, et en immersion.
Je suis également conscient des dangers reliés à la pratique de la plongée à partir d'un bateau. Je comprends que ces dangers peuvent survenir lorsque le bateau est
à quai, lors du trajet à l'aller et au retour, ainsi que lorsque le bateau est à l'ancre. Je comprends que ces dangers sont, notamment et sans limiter ce qui suit:
glisser, trébucher, ou tomber sur le pont ou dans l'eau, être coupé par l'hélice ou frappé par un bateau lorsque je suis hors, ou dans l'eau, ou des blessures survenant
lors de la mise et de la sortie de l'eau, et de tout autre danger qu'occasionnerait la présence d'être en pleine eau. Je suis conscient aussi que le bateau peut tanguer,
être frappé par des vagues naturelles ou provoquées par un autre bateau, être en présence de vent, donc par conséquent, je suis pleinement responsable de bien
ranger tout mes effets personnels, ainsi que mon équipement, et à les garder en tout temps bien arrimé pour éviter le bris ou la perte de ceux-ci. J'accepte de
participer consciemment, et de mon propre gré, en toute connaissance de cause, à cette excursion en bateau, et que je ne pourrai tenir nullement responsable les
organisateurs pour le bris et la perte du matériel en ma possession.
Par la présente, j'assume personnellement tous les risques et aléas, prévisibles ou non, associés à cette activité, tels, et notamment sans limiter ce qui suit : les
lésions, blessures ou dommages corporels qui peuvent m'affecter suite à ma participation à l'activité, ainsi que le bris, ou la perte de matériel, ou le vol du matériel
en ma possession.
Je suis conscient du fait qu'en signant ce document en mon propre nom, au nom de mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs et de toute personne
autorisée à agir en mon nom, que je renonce et libère de toute revendication, réclamation ou poursuite judiciaire qu’elle quelle soit, que je peut ou pourrais avoir à
l'encontre de, aussi que, je consens à indemniser et exempter de toute responsabilité, L'ESCALE DU PLONGEUR, JEAN GUAY, MICHEL BLAIS, RENÉ
BOURGON, leurs familles, ainsi que leurs aides de ponts, de et contre toute responsabilité pour des dommages corporels et des dommages matériels dus à ma
participation à cette activité, à laquelle j'ai désiré et j’accepte participer. En signant cette renonciation, je libère spécifiquement les parties susnommées de toute
responsabilité qu’elle quelle soit, complètement, totalement et finalement.
Je déclare connaître la recommandation qui impose à tout plongeur qui n’a pas plongé depuis plus de 6 mois de devoir suivre une formation abrégée de
rafraîchissement de connaissance , et y renonce le cas échéant, à ma complète connaissance des risque qui y sont associés, à la décharge complète des personnes
auparavant mentionnées.
J'ai pris connaissance de ce document, déclare l’avoir pleinement et entièrement compris, lu dans sa totalité, avoir compris son effet légal, et m’en
déclare, par la présente, entièrement satisfait de son contenu.
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Signature du participant
Renseignements personnels et décharge 2009.pdf
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Signature du parent ou tuteur (si mineur)
Date