COMITE DEPARTEMENTAL DE HANDBALL DE

COMMISSION D’ARBITRAGE
Saison 2013-2014
Fiche d’inscription formation arbitre adulte
Date limite de retour : 30/09/2013
A retourner au CDHB77 – BP 75 - 77004 MELUN CEDEX
Joindre obligatoirement :
Un chèque de 45€ libellé à l’ordre du CDHB 77 – 1 photo – 1 RIB
Tout dossier incomplet ne sera pas retenu
NOM :
……………………………………..……………………………………………..
PRENOM :
……………………………………..……………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………
ADRESSE COMPLETE : ……………………………………..……………………………………………………
……………………………………..……………………………………………..………………………………..
……………………………………..……………………………………………..………………………………..
TD : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
TP : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Email obligatoire : …………………………………………………………@……………..………………
CLUB(S) :
Saison 2012/2013 : …………………………………
Saison 2011/2012 : …………………………………
OBSERVATIONS :
Avez-vous déjà été inscrit(e) en formation d’arbitre ? OUI - NON
Partie déjà obtenue : Théorie - Pratique
Possédez-vous un véhicule ? OUI - NON
Donnez-vous priorité à l’arbitrage ? OUI - NON
Fait à………………………………..
le, ……………………………………..
Signature du Président et cachet du club :
Fait à…………………………..
le, ………………………………..
Signature du candidat
Comité Départemental de Handball – BP 75 – 77004 MELUN CEDEX
Tél : 01 64 09 00 77 – Fax : 01 60 68 13 99 –
Email : [email protected] – Site : http://www.hand77.com
Résultat Examen : (partie réservée à la C.D.A.)
Théorie :
Pratique :
Validée
Validée
Non validée
Non validée
Dates de la formation :
- Lundi 7 octobre de 19h30 à 22h30
- Mardi 8 octobre de 19h30 à 22h30
- mercredi 9 octobre de 19h30 à 22h30
- jeudi 10 octobre de 19h30 à 22h30
- samedi 12 octobre de 9h30 à 12h : tests physiques et tests écrits
- mardi 15 octobre ou mercredi 16 octobre de 19h30 à 22h30 : séance pratique
Lieu de la formation : MELUN
Comité Départemental de Handball – BP 75 – 77004 MELUN CEDEX
Tél : 01 64 09 00 77 – Fax : 01 60 68 13 99 –
Email : [email protected] – Site : http://www.hand77.com