Demande d`adhésion à l`Amicale 504 Renseignements d`ordre

N° Adhérent :
Cadre réservé à l’Amicale 504
Demande d’adhésion à l’Amicale 504
Renseignements d’ordre général
Nom : …………….……..……...
Prénom : ….…..…....……. Année de naissance : ……........
Adresse : …………….………………………………………………………………………………….
Code Postal : …….…………..
Ville : ……………………………………………………………….
Tel Fixe : ………………..…. Mobile : ………….......…..…. Pseudo (Forum) : ……………..…
Email :………………………………………@……………………….………..
J’accepte la parution de mes coordonnées (et de mon pseudo éventuel) dans
l’annuaire des membres de l’Amicale 504 : □ Oui □ Non
Je dispose d’un droit d’accès et de rectification aux données concernant mon adhésion.
J’accepte de recevoir les informations concernant les activités de l’Amicale 504 par
mail (en plus des FIL et des bulletins de liaison papier) : □ Oui □ Non
Renseignements concernant le(s) véhicule(s)
Carrosserie : □ Coupé
□ Cabriolet □ Berline □ Autre : ………………………
Motorisation : □ 4 Cyl □ V6
Carburant : □ Essence □ Diesel
Boîte de vitesses : □ Boîte 4 □ Boîte 5 □ Boîte Auto
Type 504 : ………………....Date de 1ère mise en circulation : ……....………………..
N° de série : ………………….. Couleur et numéro de carrosserie : ………...………
□ Très bon □ Bon □ Moyen □ En restauration
Etat intérieur : □ Très bon □ Bon □ Moyen
Garniture intérieure : □ Tissu □ Simili (Teppline) □ Cuir
Etat carrosserie :
Si vous possédez plusieurs véhicules, merci de renseigner le même questionnaire pour
chacun des véhicules en utilisant le verso de cette feuille.
Pièces à joindre à la présente demande
•
Un chèque de 45 Euros libellé à l’ordre de « l’Amicale 504 » correspondant à la
cotisation annuelle et à adresser à l’adresse ci-dessous.
•
Une photocopie de la carte grise (possibilité d’envoi par mail à
[email protected]).
•
Des photographies récentes du véhicule (possibilité d’envoi par mail à
[email protected]).
Je prie le bureau de l’Amicale 504 de bien vouloir donner une suite favorable à cette
demande d’adhésion.
Date
Signature
Amicale 504 118 boulevard Raspail 75006 Paris
www.amicale504.fr