PROFIL DU SYSTÈME DE SANTÉ DU MALI

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PROFIL DU SYSTÈME DE SANTÉ
DU MALI
Février 2005
SOMMAIRE
INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 4
1. SITUATION GÉNÉRALE ET TENDANCES .............................................................................. 4
1.1 Contexte général et démographique ……………………………………………………..4
1.2 Contexte socio-économique ............................................................................................................... 6
1.3 Santé environnementale ........................................................................................................................ 8
1.4 Styles de vie sains, alimentation et nutrition .................................................................................. 9
2. SITUATION SANITAIRE DU PAYS .............................................................................................. 10
2.1 Mortalité .................................................................................................................................................. 10
2.2 Morbidité, incapacité et principaux problèmes de santé ........................................................ 12
3. RÉPONSE DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ ............................................................... 13
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
La politique nationale de santé et plans ........................................................................................ 13
Organisation et structure de gestion du système national de santé ....................................... 16
Ressources physiques ......................................................................................................................... 19
Ressources humaines pour la santé ................................................................................................ 21
Financement de la santé..................................................................................................................... 24
Accès aux services de santé et utilisation..................................................................................... 27
Suivi et évaluation du système national de santé ....................................................................... 31
4. CONCLUSION .......................................................................................................................................... 34
5. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ....................................................................................... 34
6. GLOSSAIRE .............................................................................................................................................. 38
ANNEXES
1.
2.
3.
2
Carte sanitaire du Mali
Organigramme du Ministère de la Santé
Annexe statistique
Profil sanitaire du Mali
Au cours des dernières années, l’OMS a entrepris des efforts considérables afin
d’établir un cadre conceptuel commun pour l'évaluation de la performance des systèmes
de santé, de développer des outils de mesure de leurs composantes et travailler avec les
pays en vue de les soutenir dans leurs initiatives visant à améliorer la performance de
leur système de santé.
Le profil des systèmes de santé des pays constitue une source d'informations sanitaires
essentielles ayant pour but de rassembler dans un seul document des informations utiles
permettant de placer la situation sanitaire et ses tendances dans leur contexte
sociopolitique, économique et culturel.
Les États Membres sont invités à renforcer leurs systèmes nationaux d'information
sanitaire, à faciliter la production de ces profils et à mettre régulièrement à jour les
informations requises. Ceci leur permettra de développer à temps des stratégies pour
surmonter les principaux problèmes de santé qui apparaissent dans la Région africaine.
3
INTRODUCTION
La disponibilité de l’information sanitaire reste cruciale pour l’évaluation de la
performance des systèmes de santé, la planification sanitaire et l’allocation efficiente
des ressources au sein du secteur de la santé. Toutefois, dans nombre de pays en
développement, l’information sanitaire est quasi inexistante, et là où elle existe, elle est
le plus souvent éparse, rendant ainsi son accès fastidieux voire impossible.
Face au problème, beaucoup de pays en développement, depuis un certain nombre
d’années, ont entrepris des efforts pour rassembler dans un seul document "appelé
Profil santé" des informations utiles permettant de placer la situation sanitaire et ses
tendances dans leur contexte sociopolitique, économique et culturel auquel ces divers
aspects sont étroitement liés. Les profils, le plus souvent, ont été développés de
différentes manières. Afin d’harmoniser les profils santé et faciliter le partage
d’information entre les pays, les pays de la Région Africaine de l’OMS ont convenu
d’un format commun prenant en considération les domaines et les indicateurs
fondamentaux utilisés dans la région.
Au Mali, le document le plus récent sur le profil sanitaire date de 1998. Compte tenu
des progrès importants intervenus dans le pays, la mise à jour de ce document s’avère
nécessaire.
Le travail de mise à jour du profil s’est effectué en deux phases. Dans un premier temps,
une revue documentaire permettant de décrire la situation sanitaire du Mali et de
préciser les tendances socio-économiques, démographiques, politiques et culturelles au
cours des dernières années a été entreprise. Aussi, une collecte des données
complémentaires s’est avérée indispensable pour couvrir l’ensemble des rubriques
retenues dans le guide d’élaboration du profil sanitaire.
Les données et informations collectées ont permis d’élaborer le profil dont les résultats
sont présentés en deux parties. La partie narrative comporte les informations
qualitatives récapitulant brièvement l’analyse de la situation sanitaire et ses relations
avec les composantes du système (politique, économie, éducation, etc.) ainsi que leurs
tendances. La partie tabulaire présentée en annexe comporte des données des
indicateurs.
1. SITUATION GÉNÉRALE ET TENDANCES
1.1 Contexte général et démographique
La République du Mali est un territoire enclavé au centre de l’Afrique Occidentale.
Selon le rapport du PRODESS 2004, la superficie du Mali, estimée à 1 240 342 km², en
4
fait un des pays les plus vastes de la sous-région. Le Mali partage 7000 km de frontières
avec sept pays. Il s’agit de l’Algérie au Nord, la Mauritanie au Nord-Ouest, le Sénégal à
l’Ouest, la République de Guinée au Sud-Ouest, la Côte d’Ivoire au Sud, le Burkina
Faso au Sud-Est, et le Niger à l’Est.
On rencontre, en allant du Sud au Nord, trois zones climatiques à savoir :
-
la zone Soudano-Guinéenne couvrant 25 % de la superficie avec une
pluviométrie moyenne annuelle de 1200 mm;
-
la zone sahélienne qui couvre la moitié (50 %) de la superficie du territoire avec
une pluviométrie annuelle de 750 mm ;
-
la zone saharienne, désertique, couvrant le quart (25 %) du territoire avec une
pluviométrie annuelle de 200mm.
La situation politique se caractérise par l’instauration d’un régime démocratique depuis
1992. Des élections présidentielles, législatives et communales ont pu être organisées
dans un climat politique apaisé avec une alternance en 2002. Un processus de
décentralisation a été mis en œuvre pour consolider les acquis de la démocratisation.
Le pays est découpé en 8 régions administratives et le district de Bamako (la capitale)
tous dirigés par un gouverneur. Les régions sont : Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou,
Mopti, Tombouctou, Gao et Kidal. Les 8 régions sont composées de 49 cercles dirigés
par des préfets. Les cercles ainsi que le district de Bamako sont subdivisés en
communes dirigées par des maires. On dénombre sur l’ensemble du territoire 703
communes (dont 607 rurales et 96 urbaines). Les collectivités décentralisées sont
dirigées par les organes élus qui sont les assemblées régionales, les conseils de cercle et
les conseils de commune. Les collectivités décentralisées sont dirigées par des organes
élus qui sont respectivement le Haut conseil des collectivités territoriales, les
Assemblées régionales, les Conseils de cercle et les Conseils de commune. La
décentralisation préconise le transfert de certains domaines de compétences aux
collectivités telles que la santé, l’éducation et l’hydraulique.
Le dernier recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) de 1998
estimait la population du Mali à 9,8 habitants répartie entre 50,5 % de femmes et 49,5
% d’hommes. Le taux de croissance inter-censitaire est estimé à 2,2% par an. Ainsi, en
2004 le pays comptait 12,6 millions d’habitants (OMS, 2004) soit environ 10 habitants
au km². Toutefois, cette population reste inégalement répartie sur le territoire : les trois
quart de la superficie abritent moins de 10 % de la population (EDSM III, 2001).
5
La population dans son ensemble est jeune. En 1996, 46 % de la population avait moins
de 15 ans (EDSM II, 1996). En 2001, cette proportion est passée à 50 % (EDSM III,
2001). Ce fort taux de jeune dans la population dénote, entre autres, une natalité élevée.
En effet, l’indice synthétique de fécondité est estimé à 6.8 enfants par femme en fin de
vie féconde (EDSM III, 2001).
L’espérance de vie à la naissance s’est améliorée au cours des dernières années. En
1998, l’espérance de vie à la naissance était de 60,5 ans (dont 62,2 ans pour les femmes
et 58,8 ans pour les hommes) contre 59 ans en 1996 (Profil santé du Mali en 1998). En
2002, EDSMIII a donné 62 ans.
La population est répartie entre une vingtaine d’ethnies dont les plus importantes en
nombre sont les Bambaras, les Peulhs, les Sonrhais et les Malinkés. Le Mali est un état
laïque où l’islam, religion dominante, côtoie principalement le christianisme et
l’animisme.
1.2 Contexte socio-économique
La situation économique du Mali se caractérise par une pauvreté généralisée. Selon les
indicateurs de la pauvreté de masse (manque d’accès à l’éducation, l’eau, l’électricité,
l’emploi, le logement, la santé, etc.) 64 % de la population totale vivaient au dessous du
seuil de pauvreté parmi laquelle 21 % vivaient dans l’extrême pauvreté. Le milieu rural
est plus touché que le milieu urbain : 76 % et 30 % respectivement. Selon l’indicateur
de pauvreté monétaire, le seuil de pauvreté est passé de 97843 FCFA en 1999 à 144022
FCFA en 2001 par personne et par an (EMEP, 2001). Ce qui signifie, au taux de US $1
pour 650 FCFA, que la dépense moyenne par personne et par jour est inférieure à
US $1. Le Mali fait donc partie des pays à faible revenu.
Le pays est réparti en trois zones de pauvreté. La première zone considérée comme très
pauvre regroupe les régions de Sikasso, Koulikoro, Ségou et Mopti. La zone
moyennement pauvre se compose des régions de Kayes, Gao, Tombouctou et Kidal. La
troisième zone est le district de Bamako considéré comme moins pauvre (CDMT, 2003)
En 2003, le PIB du Mali s’élevait à 2494 milliards de FCFA dont 38 % du secteur
primaire, 24 % du secteur secondaire et 32 % pour le tertiaire. En rapportant ce montant
à la population totale en 2003 on obtient un PIB par habitant de l’ordre de 225000
FCFA. Le taux de croissance du PIB réel était de 6,1 % en 2003 contre 5.8 % en 1997.
On constate donc qu’en dépit de la généralisation de la pauvreté, la richesse nationale
mesurée par le produit intérieur brut (PIB), par exemple, croît d’année en année.
L’année 2003, selon les informations provenant du Ministère de l’économie et des
finances, est considérée comme une année de très forte baisse de prix avec un taux
6
d’inflation cumulée de –5,2 %. La maîtrise de l’inflation est probablement liée à
l’appartenance du Mali à la zone CFA qui a un taux de change fixe avec l’Euro. Il
convient de noter que le Mali est membre de l’Union économique et monétaire Ouest
africaine (UEMOA) où la politique monétaire est assurée par la Banque centrale des
États de l’Afrique de l’Ouest (BCEAO), et où encore la tendance est à l’harmonisation
de la politique fiscale et à des critères de convergence. Depuis le mois de juin 2003, on
note une progression de la masse monétaire avec un taux compris entre 2 % et 3 %.
Ainsi, en mars 2004, la masse monétaire totale s’élevait à environ 800 milliards de
FCFA (MEF, 2004).
Pour attirer plus d’investisseurs, le code des investissements a été révisé pour le rendre
plus incitatif. De plus le secteur financier a été libéralisé et le crédit déréglementé.
Plusieurs institutions de micro-finances ont vu le jour. La création d’une agence
nationale d’emploi des jeunes traduit une volonté politique au plus haut niveau pour
prendre en charge les questions de chômage.
En mars 2004, l’encours de la dette publique extérieure a moyen et long terme avant
allègement s’élevait à 1791 milliards de FCFA dont les trois quarts au titre de la dette
multilatérale et le reste pour la dette bilatérale. En tenant compte de l’allègement de
l’encours, la dette publique extérieure s’élevait à 1682 milliards de FCFA (MEF, 2004).
Les principaux produits d’exportation sont le coton et l’or. Les importations concernent,
entre autres, les produits pétroliers et les équipements. Le taux de couverture des
exportations par les importations est faible. Il était de 47 % seulement au premier
trimestre 2004 (MEF, 2004). Il faut craindre que cette situation ne s’aggrave avec la
baisse des cours des principaux produits d’exportations du pays associée à l’instabilité
socio politique dans la sous région.
Les finances publiques ont été marquées par une amélioration des recettes passant de
14,2 % du PIB en 1994 à 15,5 % du PIB en 2000. Sur la même période, les dépenses
sont passées de 25,2 % à 28,6 % du PIB. Le budget de l’État a régulièrement augmenté
depuis plus de 10 ans.
En dépit de ces progrès réalisés, le Mali occupe la 174ème place sur 177 pays classés
avec un indice de développement humaine (IDH) de 0,326 (PNUD 2004). Ce qui
signifie que des efforts considérables restent à fournir pour améliorer de façon
significative les conditions de vie des populations. Dans cette perspective, le Mali
poursuit la mise en œuvre des réformes économiques. C’est ainsi que le cadre
stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) a été préparé et adopté en 2002. Il définit
des zones de pauvreté vers lesquelles seront prioritairement orientées les actions de
développement. Trois stratégies sont retenues à savoir : le développement institutionnel
et l’amélioration de la gouvernance et de la participation ; le développement humain et
7
le renforcement de l’accès aux services sociaux de base ; le développement des
infrastructures et l’appui au secteur productif (CSLP, 2002).
Au plan social, le niveau d’instruction de la population est extrêmement faible avec des
différences entre les sexes. Globalement le taux de fréquentation scolaire est de 34 %
pour les hommes et 23 % pour les femmes. Le taux d’alphabétisation1 des adultes est de
31 % pour les hommes et 15 % pour les femmes (EDSM III, 2001).
Selon la même source, alors que 83 % des hommes ont accès à l’information à travers la
radio, ce taux n’est que 62 % pour les femmes. Aussi, 43 % des hommes regardent la
télévision au moins 1 fois par semaine contre 31 % pour les femmes. L’écart est plus
marqué quant à l’accès aux journaux : 13 % et 6 % pour les hommes et les femmes,
respectivement.
En matière d’emploi, 79 % des hommes exercent une activité économique. Ce taux est
de 62 % pour les femmes.
Ainsi, les femmes semblent être défavorisées, qu’il s’agisse de l’accès à l’instruction, à
l’information ou à l’emploi. Toutefois, la politique de santé communautaire, entreprise
par le Mali depuis 1992, encourage la participation des femmes dans les associations de
santé communautaires. En outre, la création du Ministère chargé de la Promotion de la
Femme de l’Enfant et de la Famille en 1992 et du Ministère du Développement social
de la Solidarité et des Personnes âgées en 2000 favorisent la participation de la femme
aux activités de développement en général.
1.3 Santé environnementale
Plusieurs lois, décrets et arrêtés ont été pris pour réglementer le secteur de santé et de
l’environnement. La non application de ces textes fait peser de lourdes menaces sur la
santé de la population.
C’est ainsi qu’un document de politique sur la santé et l’environnement a été élaboré et
validé en juin 2004. Cette politique vise à promouvoir et à maintenir d’ici 2020 un
environnement favorable à la santé pour un développement durable. Il s’agit de réduire
l’incidence des maladies liées à l’eau et à l’insalubrité du milieu en adoptant des
stratégies et interventions adéquates. La politique prône, entre autres,
l’approvisionnement en eau, l’évacuation des déchets, et l’hygiène du milieu. Elle
trouve son fondement dans les résolutions et conventions internationales auxquelles le
Mali a souscrit et dans les politiques sectorielles et stratégies nationales (politique
d’action environnementale, politique de l’eau, etc.).
1
Il s’agit du pourcentage de la population âgée de 15 ans ou plus qui est capable à la fois de lire et d’écrire, avec compréhension, un
texte court et simple lié à la vie quotidienne.
8
Selon l’EDSM III, la proportion des ménages ayant accès à l’eau potable est de 42 %.
Ce taux est de 51 % en zone urbaine et de 32 % en milieu rural. Pour l’évacuation des
excrétas, seulement 15 % des ménages disposent d’installations adéquates au plan
national. Alors qu’un ménage sur trois est équipé de WC ou de latrines en milieu urbain
ce taux est de 9 % en zone rurale (EDSIII, 2001).
Par rapport aux denrées alimentaires, on note un accroissement de l’alimentation de rue
en milieu urbain avec un mode inapproprié de préparation. Ce qui peut provoquer des
infections et intoxications. À cela s’ajoute l’abattage clandestin des animaux avec les
risques de zoonose. Conscient de ces risques, le gouvernement a créé, une agence
nationale pour la sécurité sanitaire des aliments, en 2004.
L’expansion des centres urbains et le développement des quartiers spontanés posent des
sérieux problèmes d’insalubrité et sont sources de prolifération de vecteurs de maladies.
Seulement 60 % des 2 000 m3 de déchets solides produits par jour à Bamako sont
évacués. Le taux de couverture de fosses sceptiques est d’environ 6 % et les eaux usées
sont en majorité déversées dans la rue (Ministère de la Santé, Document de politique de
santé et environnement, 2004). Une stratégie de gestion des déchets solides en zone
urbaine a été élaborée et adoptée pour certains chefs lieux de région.
1.4 Styles de vie sains, alimentation et nutrition
Afin de préserver l’état de santé des maliens contre les effets nocifs du tabagisme, le
gouvernement du Mali a ratifié la convention antitabac en 2004. Mais avant, en 1996,
l’Assemblée nationale avait déjà initié et voté une loi de lutte contre le tabagisme (Loi
96-40), ce qui lui a valu une médaille. Aussi, SOS-Tabagisme mène des actions
appréciables de lutte contre le tabac, ce qui lui a permis également d’obtenir une
médaille. En outre, le Comité d’Organisation de la CAN 2002 a été récompensé pour
avoir su organiser la CAN sans aucune publicité sur le tabac.
Parlant de l’état nutritionnel, celui des enfants reste préoccupant avec une augmentation
du pourcentage d’enfants malnutris entre 1987 et 2001 (voir tableau 1 ci-dessous).
Tableau 1 : Évolution des indicateurs de malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans
entre 1987 et 2001
Sources de
données
EDSM I
EBC
Retard de croissance Émaciation (poids
Années (taille pour âge en %) pour taille en %)
1987
1989
24,4
27,1
11
17,7
Insuffisance pondérale
(poids pour âge en %)
31
42,9
9
EDSM II
EDSM III
EMEP
Normes
1996
2001
2001
32,8
38
48
24,5
11
18
43,3
33
38
2,3
2,3
2,3
À cela s’ajoute le faible taux de consommation de micro-nutriments par la population
générale. Par exemple, la prévalence de l’anémie, qui est un indicateur de la déficience
en fer, est de 83 % chez les enfants de moins de 5 ans, 63 % chez les femmes âgées de
15-49 ans et de 18 % chez les hommes de 15-59 ans (EDSM III, 2001). Selon la même
source, pendant la grossesse, 64 % des femmes ne prennent pas le fer.
Par ailleurs, moins d’un enfant sur trois (32 %) consomme de la nourriture riche en
vitamine A contre 41 % recevant une supplémentation en vitamine A. Toutefois, afin
d ‘améliorer cet indicateur, il était prévu de coupler l’administration de la vitamine A
avec les Journées nationales de vaccination de 2005. La consommation de sel iodé, par
contre, reste répandue avec 74 % des enfants vivant dans des ménages disposant de sel
iodé (EDSM III, 2001).
2. SITUATION SANITAIRE DU PAYS
2.1 Mortalité
Globalement, on estime le taux de mortalité à 17,3 pour 1000 habitants (cf. tableau 7.22
en annexes). Selon les données du système local d’informations sanitaires (SLIS) qui
regroupent les informations provenant des formations sanitaires des Centres de santé
communautaires (Cscom) et des hôpitaux de district (Csérf), les causes de mortalité ont
varié entre 1998 et 2003 (cf. tableau 2 ci-dessous).
Alors que la méningite était la première cause de mortalité en 1998, elle recule à la 8ème
place en 2003. Aussi, la rougeole et le tétanos qui figuraient parmi les principales
causes de mortalité en 1998, ne le sont plus en 2003. Ceci peut s’expliquer par une
amélioration de la couverture vaccinale contre ces maladies. Toutefois, on note
l’émergence de nouvelles maladies comme le choléra et le SIDA, ainsi que des
traumatismes.
10
Tableau 2 : Comparaison entre les 10 premières causes de mortalité en 1998 et en 2003
Causes de mortalité
Méningite
Paludisme (confirmé et présumé)
Diarrhées
19982 Causes de mortalité
23
20
2003
Fièvre paludisme (paludisme présumé)
Toux<15 jours, IRA basses (pneumonies)
Diarrhée présumée infectieuse en dehors
du choléra
Choléra
58
9
7
17
Infections respiratoires aiguës
basses
15
Rougeole
10 Troubles liées à l’accouchement
Hématuries
6 Malnutrition proteino-calorique
Malnutrition
4
Ulcération génitale
Troubles liés à l’accouchement
2
Méningite cérébro-spinal
Tétanos
2
SIDA
Toux chronique (> 15 jours)
1
Plaies, Traumatismes, Brûlures
Sources : Profil pays, Mali 1998, et SLIS 2004
6
6
4
3
3
2
2
En ce qui concerne les femmes et les enfants, les indicateurs de mortalité restent bas et
préoccupants (cf. tableau 3 ci-dessous).
Tableau 3 : Tendance des indicateurs de mortalité de la mère et de l’enfant entre 1996 et
2001
Indicateurs de mortalité maternelle et infantile
Mortalité néonatale (pour 1000 naissances vivantes)
Mortalité post néonatale (pour 1000 naissances vivantes)
Mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes)
Mortalité juvénile (pour 1000 naissances vivantes)
Mortalité infanto juvénile ((pour 1000 naissances
vivantes)
Mortalité maternelle (pour 100000 naissances vivantes)
Sources
EDSMII (1991EDSMIII (19971996)
2001)
60,4
62,1
122,5
131,1
57,1
56,4
113,4
130,5
237,5
577
229,1
582
2
Le pourcentage est obtenu en rapportant le nombre total de cas pour les dix premières causes de mortalité au nombre de cas pour
chaque catégorie de maladie.
11
Comme on peut le constater, la mortalité néonatale a baissé de 60 à 57 pour mille entre
1996 et 2001. Toutefois, elle reste encore supérieure à la moyenne de l’Afrique
subsaharienne qui s’établit à 45 pour mille (PRODESS II). D’après l’EDSM III et selon
le milieu de résidence, le taux de mortalité néonatale est 1,2 fois plus élevé en milieu
rural qu’en zone urbaine. Les régions de Kayes et de Mopti sont les plus touchées avec
environ 80 décès pour 1000 naissances vivantes. Selon le sexe, les garçons sont plus
touchés que les filles avec 80 et 56 pour mille respectivement. La mortalité néonatale
baisse avec le niveau d’instruction de la mère. Elle est de 70 pour mille pour les femmes
qui n’ont aucun niveau d’instruction contre 31 pour mille pour celle ayant un niveau
secondaire ou plus.
La mortalité juvénile reste quasi stationnaire : autour de 131 décès pour 1000
naissances sur la période considérée. La mortalité infantile, quant à elle, a baissé de
122,5 décès pour mille à 113,4 décès pour mille entre 1996 et 2001.Comme dans le cas
de la mortalité néonatale, les garçons sont plus touchés que les filles. Les régions de
Kayes et Mopti sont les plus concernées par le phénomène. Cette mortalité baisse avec
le niveau d’instruction de la mère (EDSM III, 2001). Les principales causes identifiées
sont, entre autres, le paludisme, les infections respiratoires aiguës, les maladies
diarrhéiques, la malnutrition et la rougeole (SLIS, 2004).
La mortalité maternelle est également quasi stationnaire, 577 décès pour 100 000
naissances vivantes en 1996 et 582 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2001.
Les principales causes directes de la mortalité maternelle sont, entre autres, les
hémorragies, l’hypertension gravidique, les ruptures utérines, les complications
infectieuses et les avortements. Les facteurs favorisant sont : les complications liées aux
grossesses précoces nombreuses et tardives, le faible taux d’utilisation de la
consultation prénatale, le faible taux d’accouchement assistés associés aux conditions
précaires en milieu rural, le dysfonctionnement de la référence évacuation, les pratiques
traditionnelles néfastes à la santé, etc. (SLIS, 2004).
2.2 Morbidité, incapacité et principaux problèmes de santé
Entre 1998 et 2003, la structure des dix principales causes de morbidité n’a pas
beaucoup varié (cf. tableau 4 ci-dessous). Le paludisme reste toujours la première
cause de morbidité suivi des infections respiratoires aiguës (IRA) basses et des
traumatismes. Toutefois, la rougeole qui figurait parmi les 10 premières causes de
morbidité en 1998 n’apparaît plus en 2003. Ceci est probablement lié à une meilleure
couverture vaccinale contre cette maladie. Il en est de même des maladies oculaires qui
ont fait leur apparition parmi les 10 premières causes de morbidité en 2003.
12
Tableau 4: Comparaison entre les 10 premières causes de morbidité en 1998 et en 2003
19983 Principales causes de morbidité
%
Paludisme (confirmé et présumé)
39
Fièvre paludisme (paludisme
présumé)
Infections respiratoires aiguës
18
Toux<15 jours, IRA basses
basses
(pneumonies)
Traumatismes
Plaies, traumatismes, brûlure
11
Diarrhées
10
Diarrhée présumée infectieuse
en dehors du choléra
IRA hautes
7
IRA hautes (angine, otite,
tracheite)
Pathologie bucco-dentaire
Affections oculaires
4
Pathologie dermatologique
4
Affections de la bouche et des
dents
Maladies sexuellement
Troubles liées à la grossesse
transmissibles
3
Malnutrition
Urétrite aiguë
2
Rougeole
Malnutrition protéino-calorique
2
Sources : Données du SLIS 1998 et 2004
Principales causes de morbidité
2003
%
47
15
10
8
8
4
3
2
2
1
Il convient aussi de noter que les traumatismes qui constituent la troisième cause de
morbidité depuis 1998 sont en majorité occasionnées par les accidents de la circulation
et du travail. Les traumatismes peuvent entraîner des invalidités. Ces dernières sont
aussi causées par des maladies invalidantes comme la poliomyélite, le trachome,
l’onchocercose, la méningite cérébro-spinale, etc.
3. RÉPONSE DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ
3.1 La politique nationale de santé et plans
Le Mali a souscrit a plusieurs politiques universelles de santé. Il s’agit de la Santé pour
Tous (1977), la Stratégie des Soins de Santé primaires (Alma-Ata 1978), le Scénario du
Développement en 3 phases (Lusaka 1985), l’Initiative de Bamako (Bamako, 1987) et
la Santé pour Tous au 21ème siècle (Genève 1998). Aussi, les secteurs médical et
pharmaceutique ont été libéralisés pour permettre l’exercice privé dans les années 1980.
3
Le pourcentage est obtenu en rapportant le nombre total de cas pour les dix premières causes de morbidité au nombre de cas pour
chaque catégorie de maladie.
13
En 1990, le Mali a adopté la Déclaration de Politique sectorielle de santé et la politique
de population en 1991. Un plan décennal de développement sanitaire et social (PDDSS)
couvrant la période 1998-2007 sert de cadre pour la mise en œuvre de la politique
sectorielle de santé. Le PDDSS est exécuté en quinquennats dont la première phase,
programme de développement sanitaire et social (PRODESS I), vient de s’achever.
Depuis le 1er janvier 2005, la seconde phase (PRODESS II) est mise en œuvre.
En 2002 le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) a été adopté et constitue
le cadre unique de référence des politiques et stratégies de développement du Mali à
moyen terme. Ce document est le principal instrument de négociation avec l’ensemble
des partenaires techniques et financiers.
Le PDDSS a pour objectif « l’amélioration de l’état sanitaire et social des populations
afin de leur permettre de mieux participer au développement économique et social du
pays». Ses objectifs intermédiaires sont les suivants : assurer l’accessibilité
géographique et financière de l’ensemble de la population à des services sociaux et de
santé de qualité ; réduire la morbidité et la mortalité liée aux maladies prioritaires ;
lutter contre l’extrême pauvreté et l’exclusion sociale ; promouvoir le développement
des communautés avec leur propre participation ; accroître la performance des services
de santé et d’action sociale ; garantir un financement équitable et durable des systèmes
de santé et d’action sociale (PRODESS I).
Le PRODESS procède d’une approche globale du développement sanitaire et sociale
dite approche programme. Le PRODESS I comportait 5 volets à savoir :
•
Volet 1 : l’extension de la couverture et amélioration de la qualité des
services de santé;
•
Volet 2 : la lutte contre l’exclusion sociale;
•
Volet 3 : le développement des formes et des modalités de financement
alternatif de la santé;
•
Volet 4 : le développement des ressources humaines;
•
Volet 5 : le renforcement institutionnel.
Pour ce qui concerne le premier volet, la mise en œuvre du PRODESS I a permis la
revitalisation des 347 centres de santé d’arrondissement existants en février 1998 et la
construction de 327 Cscom sur une prévision de 300 pour passer à 674 en fin juin 2004.
La couverture du paquet minimum d’activités (PMA) est passée de 1998 à 2002 de 29 à
44 % dans un rayon de 5 km et de 46 à 68 % dans un rayon de 15 km. Toutefois le taux
14
d’utilisation des services curatifs reste faible : 0,26 en 2004 contre une prévision de 0,5
(Bilan 2004, documentation du Comité technique janvier 2005).
Dans le cadre de la réforme des hôpitaux, une loi hospitalière a été adoptée (loi 02-050
du 22 juillet 2002). Elle définit, entre autres, les missions et obligations des
établissements hospitaliers, la charte du malade, les organes d’administration et de
gestion, l’organisation et l’évaluation des établissements hospitaliers. Une carte
nationale hospitalière a été élaborée ainsi que des projets d’établissements de certains
hôpitaux.
Aussi, la création de la Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) et du
Laboratoire national de la Santé (LNS) contribuent à une meilleure mise en œuvre de la
politique pharmaceutique et au bon contrôle de la qualité des médicaments sur le
territoire national.
Le second volet a permis essentiellement l’alphabétisation des femmes dans les
quartiers pauvres des centres urbains, la mise en place des fonds de garantie auprès des
institutions de micro finance et au financement d’activités génératrices de revenus. En
outre, la gratuité des soins a été accordée aux personnes de 60 ans et plus. Toutefois, on
notera que ce volet a été fortement tributaire d’une faible mobilisation de ressources
avec moins de 3 % du financement total (ETC-Crystal, 2002).
S’agissant du troisième volet, l’Union technique de la Mutualité malienne (UTM) a été
créée et joue le rôle d’organisme fédérateur. Elle offre des instruments techniques
financiers et juridiques pour le renforcement des mutuelles ainsi que l’établissement
d’un cadre de coopération entre celles-ci et les prestataires de soins. On notera aussi la
création de 75 mutuelles dont 31 disposent d’un agrément. La couverture de l’ensemble
de ces mutuelles est estimé à 0,8 % de la population pour toutes les prestations
confondues et environ 0,4 % lorsqu’on s’intéresse aux prestations santé mutualistes. On
notera également la réalisation de l’étude de faisabilité du l’assurance maladie
obligatoire (AMO) et du Fonds d’Assistance médicale (FAM). Ce volet comme le
précédent a beaucoup souffert d’une insuffisance de financement avec une moyenne
annuelle inférieure à 1 % du financement total (MDSSPA, 2003).
Quant au quatrième volet, une base de donnée sur le personnel a été constituée, un plan
de carrière a été élaboré, les cursus de formation des écoles de santé ont été révisés et
les flux de production des écoles publiques ont été régulés. À cela il faut ajouter la
création de l’Institut national de Formation de Travailleurs sociaux (INFTS) et l’Institut
de Formation de la Santé (IFS) ainsi que la création de 17 écoles privées de formation
en santé.
15
Malgré ces résultats fort encourageants la fréquentation et la qualité des prestations
offertes par les services de santé restent en deçà des attentes. La mortalité maternelle et
infantile reste élevée comparée à la moyenne de l’Afrique subsaharienne. Les ruptures
de médicaments et de réactifs sont fréquents et le coût moyen de l’ordonnance va
croissant : il passe de 1225 FCFA en 1998 à 1762 FCFA en 2001 (ETC-Crystal, 2002).
Tous régimes confondus, à peine un habitant sur 10 bénéficie d’une couverture de
sécurité sociale (MDSSPA, 2004). La généralisation de la pauvreté rend difficile la
gestion de l’exclusion sociale. Il y a une insuffisance quantitative et qualitative du
personnel qui reste peu motivé et très irrégulièrement réparti entre les régions. Ce sont
ces principaux défis que le PRODESS II doit relever.
L’objectif de la deuxième phase du PDDSS est « de contribuer à la réduction de la
morbidité et de la mortalité en particulier la mortalité maternelle, néonatale, infantile et
infanto-juvénile ». Elle comprend 7 volets : «amélioration de l’accessibilité
géographique au paquet de service ; amélioration de la disponibilité des ressources
humaines qualifiées ; disponibilité des médicaments et consommables, amélioration de
la qualité des services de santé ; augmentation de la demande et lutte contre la maladie ;
accessibilité financière aux soins de santé et participation ; réforme des hôpitaux et
institutions de recherche ; renforcement des capacités institutionnelles ». Les stratégies
et les indicateurs retenus dans le PRODESS II tiennent compte des engagements pris
par le gouvernement malien dans le cadre des objectifs du millénaire pour le
développement.
3.2 Organisation et structure de gestion du système national de santé
Il existe une mosaïque de prestataires de biens et services en relation avec la santé au
Mali. On y rencontre : les formations sanitaires publiques, les structures privées a but
lucratif et non lucratif, les établissement de soins du secteur parapublic et les
tradithérapeutes.
Secteur public
Il est le plus dominant. Le dispositif d’administration et de gestion du secteur public de
la santé est structuré selon une logique verticale de complémentarité et une logique
horizontale de collaboration intersectorielle. Trois niveaux d’administration sont
retenus.
Le premier niveau constitué par le district est le niveau opérationnel. L’administration
sanitaire du district est associé au dispositif de soins et est représenté par l’équipe sociosanitaire de cercle (ESSC). Cette équipe est chargée de l’encadrement technique des
Cscom au compte des Asaco dans le cadre d’une convention d’assistance mutuelle.
16
L’administration sanitaire est représentée au niveau régional par la Direction régionale
de la Santé (DRS). Il s’agit d’un service déconcentré de l’administration centrale chargé
d’apporter un appui administratif et technique aux équipes sanitaires et sociales du
Cercle (ESSC).
Le troisième niveau est constitué par le Cabinet du Ministre de la santé, les services
centraux et les services rattachés. Ce troisième niveau a pour mission d’appuyer les
régions sur le plan politique, administratif et technique.
L’organisation de l’offre de soins se fait de façon pyramidale. À la base se trouve le
district sanitaire. Au total on dénombre 58 districts sanitaires (dont 55 centres de santé
de cercle et 3 centres de santé de zone sanitaire). Dans le cadre de la politique
sectorielle le district sanitaire a été découpé en aires de santé. Il y a au total 1044 aires
de santé dont 559 sont fonctionnelles (disposent d’un Cscom qui offre le paquet
minimum d’activités conventionnelles) et 372 non fonctionnelles. Chaque aire de santé
est appelée à être gérée par une Association de Santé communautaire (ASACO). La
taille de la population requise pour une aire de santé est de 5000 habitants au minimum.
En principe le Cscom est le premier échelon de contact dans l’aire. Au deuxième
échelon, chaque district dispose d’un centre de santé de référence (Csréf) doté d’un
plateau technique plus étoffé et d’un personnel plus qualifié pour assurer la prise en
charge des cas référés par les Cscom et remplit ainsi la fonction d’hôpital du district
sanitaire.
Au dessus du niveau district se trouvent les hôpitaux régionaux qui sont au nombre de
7. Érigés en établissement public hospitaliers dans le cadre de la réforme hospitalière
ces structures sont sensés recevoir les malades référés par les Csréf ou en urgence.
Le troisième niveau de l’offre de soins est constitué par les établissements publics
hospitaliers de 3ème référence (hôpitaux nationaux : hôpital du point G, hôpital Gabriel
Touré et l’hôpital de Kati) et les établissements spécialisés (Centre national d’Odonto
Stomatologie, Institut ophtalmologique, Centre national de Transfusion sanguine,
Institut national de Recherche en Santé publique, etc.).
Secteur privé à but lucratif et non lucratif
Les structures privées à but lucratif sont créées et gérées sous formes d’entreprises
individuelles ou de groupement. Le secteur des établissements médicaux et
paramédicaux comprend entre autres, les cliniques privées, les cabinets de consultations
et de soins. Les établissements pharmaceutiques comprennent des officines de
pharmacie et dépôts privés de médicaments, des établissements d’importation et de
ventes en gros des produits pharmaceutiques, des établissements de fabrication de
produits pharmaceutiques, des laboratoires d’analyses.
17
Le secteur privé lucratif est coordonné par les ordres professionnels de la santé (ordre
des médecins, des sages-femmes et des pharmaciens) en collaboration avec l’État. Le
privé à but lucratif est généralement concentré dans les grandes agglomérations et, du
fait des tarifs élevés appliqués, reste réservé à une frange privilégiée de la population.
Le privé à but non lucratif est créé et géré notamment par des associations, des
fondations ou des congrégations religieuses. Des Asaco se sont constituées pour
répondre à la demande de l’équipe sanitaire du district pour prendre en charge la santé
des aires de santé du district concerné. Les Asaco, ont une personnalité juridique et
gèrent les établissements de santé privés dénommés centres de santé communautaires
(CSCom). Les établissements de soins mutualistes et les formations sanitaires des
Organisations non gouvernementales (ONG) sont également comptabilisés dans cette
rubrique.
Le secteur parapublic
Cette catégorie regroupe les infirmeries et maternités des forces armées et de sécurité,
les centres médicaux interentreprises de l’Institut national de Prévoyance sociale
(INPS), le réseau de distribution de la Pharmacie populaire du Mali.
Le secteur de la médecine traditionnelle
Le Mali vient d’élaborer une politique nationale de médecine traditionnelle destinée à
créer un large consensus et une mobilisation nationale autour de la valorisation des
ressources de la médecine traditionnelle afin qu’elle puisse jouer son rôle dans
l’amélioration du bien être des populations (PNMT, 2004).
Au plan réglementaire, le gouvernement a fixé les conditions d’ouverture des cabinets
privés de consultations et des soins traditionnels, d’herboristeries et d’unité de
production de médicaments traditionnels améliorés (décret n° 94-282/PRM du 15 août
1994 et arrêté n° 95 -1319 du 22 juin 1995).
Le Département de la médecine traditionnelle (DMT) de l’Institut national de
Recherche en Santé publique (INRSP) est la structure technique du Ministère de la
santé qui gère la politique malienne de valorisation des ressources de la médecine
traditionnelle. En outre, il est chargé de la recherche scientifique pour la production des
médicaments traditionnels améliorés (MTA), de suivre et d’évaluer le travail et
l’organisation des tradipraticiens de la santé. Sept MTA en huit présentations sont de
nos jours produits par le DMT.
Au niveau national, il existe la fédération malienne des tradipraticiens de santé et des
herboristes qui regroupent plusieurs associations. Au niveau périphérique, existe un
18
Centre régional de Médecine traditionnelle (CRMT) dans la 5ème région administrative
du Mali (Mopti).
3.3 Ressources physiques
3.3.1 Infrastructures
Les infrastructures sont réparties entre 9 régions sanitaires (incluant le district de
Bamako). En fin juin 2004 on dénombrait 674 Cscom répartis entre 58 districts
sanitaires parmi lesquelles 34 disposaient d’un système de référence évacuation (cf.
Tableau 5 ci-dessous).
De façon générale, alors que les infrastructures de 1er niveau sont concentrées dans le
reste du pays, celles de troisième référence sont localisées à Bamako. De même, la
majorité des pharmacies et des cliniques privées sont concentrées à Bamako qui abrite
seulement 10 % de la population totale du pays.
Tableau 5 : Répartition des infrastructures sanitaires entre Bamako et le reste du pays en
2004
Bamako
Niveau primaire
CSCOM
CSREF
CSC
Cliniques privées
Pharmacies et dépôts*
CMIE
Centre de santé
mutualiste
Centre confessionnels**
Niveau secondaire
Hôpitaux régionaux
Niveau tertiaire
Hôpitaux nationaux
Services spécialisés
Reste du pays
Ensemble
Nombre
%
Nombre
%
Nombre
%
50
5
1
110
110
3
7
15
4
44
72
20
624
29
23
142
42
12
93
85
96
56
28
80
674
34
24
252
152
15
100
100
100
100
100
100
1
0
100
0
0
23
0
100
1
23
100
100
0
0
7
100
7
100
2
5
67
100
1
0
33
0
3
5
100
100
Sources : Rapport Bilan DNS 2004 ; *Profil 1998 ; **Dugas S et al, 2003
19
3.3.2 Équipements
D’une manière générale, les structures sanitaires souffrent de sous-équipement, de
vétusté et d’insuffisance de ressources pour le fonctionnement. Au cours de la première
phase de mise en œuvre du PDDSS beaucoup d’efforts ont été faits dans la construction,
la rénovation et l’équipement des formations sanitaires, mais les besoins restent encore
énormes.
La Cellule d’Exécution des Programmes de Réhabilitation des Infrastructures sanitaires
(CEPRIS) qui est un service rattaché définit les normes d’infrastructure, d’équipement
et de maintenance. Les normes d’équipement ont été élaborées pour les différents
niveaux de la pyramide sanitaire, notamment les Cscom et les Csréf.
Les techniciens chargés de la maintenance sont insuffisants (2 infirmiers et 10
techniciens au total) et sont tous focalisés à Bamako au niveau des hôpitaux nationaux
et effectuent des missions ponctuelles à la demande (Profil, 1998). À cela s’ajoutent la
rareté des pièces de rechange de certains équipements et le nombre très limité de
fournisseurs de matériel biomédical.
3.3.3 Médicaments et fournitures médicales
Il existe une politique pharmaceutique nationale qui vise à assurer l’accessibilité
géographique, financière et physique des médicaments essentiels de qualité à la
population sur l’ensemble du territoire national.
À cet effet, un schéma directeur d’approvisionnement et de distribution des
médicaments essentiels a été élaboré et mis en œuvre à partir de février 1995. En outre,
une liste récapitulative par niveau des médicaments essentiels en DCI est élaborée et
actualisée tous les deux ans et des indicateurs de suivi de la politique pharmaceutique
ont été définis. Aussi, des modules de formation des prescripteurs et dispensateurs des
médicaments essentiels génériques ont été élaborés et utilisés.
La politique pharmaceutique actuelle adoptée en juin 1998, définit le cadre
institutionnel à l’intérieur duquel les missions d’acquisition de stockage, de contrôle de
qualité, et de distribution des produits sont reparties entre les structures de l’état et celle
du secteur privé.
La Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) créée en 2000 est la structure
chargée de la coordination de la mise en œuvre de la politique pharmaceutique. Elle
procède à l’estimation des besoins en médicaments. Elle travaille étroitement avec le
20
Laboratoire national de la Santé (LNS), la Pharmacie populaire du Mali (PPM), l’Usine
malienne de produits pharmaceutique (UMPP) qui fabrique une trentaine de molécules,
le Département de médecine traditionnelle (DMT) de l’INRSP , la Direction nationale
de la Santé, les hôpitaux et le secteur privé de vente des médicaments. La DPM est
également appuyée dans ses missions par les organes consultatifs suivants :
-
la commission nationale de sélection des médicaments essentiels;
la commission nationale de visa;
la commission des appels d’offre;
la commission nationale de suivi de la politique pharmaceutique;
la commission des prix;
et les comités thérapeutiques des établissements sanitaires.
Le LNS s’occupe du contrôle de la qualité des médicaments importés et ceux produits
localement. La PPM est la centrale d’achat du gouvernement. Elle dispose d’antennes
dans toutes les régions et approvisionne les hôpitaux et les dépôts répartiteurs des
cercles. Ces derniers à leur tour procèdent à la dotation des dépôts de médicaments des
Cscom. L’UMPP est l ‘unité de production nationale qui approvisionne la PPM, les
grossistes ainsi que les pharmacies privées. Le DMT est la structure chargée de la mise
en œuvre de la politique nationale de médecine traditionnelle ainsi que la production et
la vente des MTA. Les grossistes privés, au nombre de 17, importent les médicaments
essentiels en DCI ainsi que les spécialités.
Dans le secteur public, tous les produits sont obtenus à partir d’une prescription
médicale qui peut être servie soit dans le dépôt de la structure sanitaire soit dans une
pharmacie privée. Dans le secteur privé, le médicament peut être vendu sans
prescription. Compte tenu du pouvoir d’achat de la population, la vente au détail est
autorisée. Pour décourager l’automédication qui a des conséquences néfastes sur la
santé l’État a envisagé des mesures pour lutter contre la vente illicite des médicaments.
3.4 Ressources humaines pour la santé
En matière de développement des ressources humaines, il n’existe pas une entité unique
chargée de la gestion des ressources humaines au sein du ministère de la santé. La
gestion revêt un caractère tricéphalique. En effet, la gestion des fichiers du personnel est
assurée par la Direction administrative et financière (DAF). La Cellule de Planification
et de Statistiques (CPS) s’occupe de la gestion des bourses de formation de longue
durée. Les écoles qui étaient gérées par la Direction nationale de la Santé (DNS) sont
passées depuis novembre 2004, avec l’adoption de la loi n° 04-032/P-RM, à l’Institut
national de Formation paramédicale en Sciences de la Santé (INFSS). En outre, il
n’existe pas de plan de redéploiement, de reconversion, de formation. De même, le plan
de carrière en cours de finalisation ne concerne qu’une partie du personnel de santé et la
21
politique de motivation n’est pas suffisamment incitative pour la rétention du personnel
dans les zones difficiles.
On espère qu’une direction des ressources humaines verra le jour au cours de la seconde
phase de mise en œuvre du PDDSS pour prendre en charge de façon intégrée les
différentes composantes des ressources humaines à savoir la production, la
planification, le redéploiement, le professionnalisme, la motivation, etc.
Dans le domaine de la formation, il existe plusieurs écoles de formation en santé aussi
bien publiques que privées. Parmi les écoles publiques il y a :
-
la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie qui forme en
moyenne 100 de médecins et environ 40 pharmaciens par an. Il existe aussi au
sein de cette faculté des filières de spécialisation en santé publique, chirurgie,
pédiatrie, etc. ;
-
le Centre de Spécialisation des Techniciens supérieurs (CSTS) qui produit, toutes
spécialisations confondues, environ 90 agents de santé par an ;
-
quatre Écoles secondaires de la Santé (ESS) et quatre Écoles des Infirmiers du
Premier Cycle (EIPC) avec une production annuelle d’environ 100 agents par an
(infirmiers, sages-femmes et techniciens de santé).
À cela il faut ajouter la production des écoles privées de formation en santé au nombre
de 17 dont plus de la moitié à Bamako.
Au cours de l’année scolaire 2003-2004 les écoles publiques et privées ont produit 454
techniciens de santé et 224 techniciens supérieurs de santé (DNS, 2004).
Les programmes de formations des écoles sont élaborés de manière à répondre aux
besoins du programme sectoriel. Aussi, il existe une harmonisation des modules de
formation du secteur public et du secteur privé. Toutefois, en l’absence de mesures
appropriées, la faible capacité d’accueil et d’encadrement des élèves des écoles privées,
le manque de formateurs et le manque de moyens logistiques pour les stages risquent
d’affecter la qualité de la formation.
Les spécialisations qui ne peuvent pas être assurées par les structures de formation
internes sont effectuées à l’extérieur du pays. Elles sont coordonnées par les
commissions nationales de bourses qui travaille sous l’égide de la Cellule de
Planification et de Statistiques et la Direction administrative et financière du
Ministère chargé de la santé.
22
La formation en cours d’emploi est assurée à travers des séminaires de formation de
courte durée à l’intérieur et à l’extérieur du pays. Il n’existe pas une coordination
appropriée de telle formation.
En termes d’effectifs, le Mali compte 1 012 médecins, 461 pharmaciens, 2 378
infirmiers (soit 2 infirmiers par médecin), 552 sages-femmes soit une sage-femme pour
20 000 habitants. Si le nombre de médecins et de pharmaciens peut être considéré
comme satisfaisant pour répondre aux besoins actuels du système de soins, le Mali
manque d’infirmiers et de sages-femmes pour constituer des équipes de santé
opérationnelles, de spécialistes pour assurer le fonctionnement des hôpitaux, de
techniciens supérieurs de santé (cadres de santé, techniciens de laboratoire,
manipulateurs radio), de gestionnaires, ingénieurs et techniciens hospitaliers (Berthé Y
A et al., 2004).
À cette insuffisance quantitative et qualitative des effectifs vient s’ajouter la mauvaise
répartition des professionnels de santé entre les différentes zones géographiques du
pays. Il existe toujours une forte disparité entre Bamako, la capitale, et les régions.
C’est ainsi qu’en 2004, seulement 40 % des médecins et 49 % des infirmiers
travaillaient à l’intérieur du pays (Berthé Y A et al., 2004). Cette mauvaise répartition
est plus prononcée pour les sages- femmes : alors qu’à Bamako on a 1 sage-femme pour
3 680 habitants, dans la région de Tombouctou on a 1 sage-femme pour 77 800
habitants soit 20 fois plus. De même, le ratio médecin par habitant est d’1 pour 3 5241
habitants dans la région de Mopti contre 1 médecin pour 4 009 habitants dans le district
de Bamako (DNS, 2004).
Cette situation est aussi aggravée par la migration croissante des spécialistes vers
l’extérieur du pays. En effet, sur les dix dernières années, une étude récente a recensé
238 agents de santé exerçant hors du pays dont 29 % en France 17 % en Côte
d’Ivoire et 7 % au Sénégal. Les spécialités les plus concernées par la migration sont la
santé publique (19 %), la médecine générale (14 %) et l’anesthésie réanimation qui
concerne un cas sur dix (Maïga, S., 2003).
Les initiatives novatrices comme le recrutement du personnel par les ASACO et sur les
fonds de l’initiative PPTE (Pays pauvres très endettés) ont permis de doter les structures
périphériques de personnel qualifié. Toutefois, ce dispositif est tributaire de l’insécurité
dans l’emploi, de l’absence de plan de carrière et le non accès à la formation qualifiante
pour ce type de personnel.
On espère que l’extension des capacités de formation des écoles publiques désormais
regroupées dans un Institut de Formation en Santé, et l’existence de plusieurs écoles
privées permettront de combler le déficit qui est estimé à plus d’un millier d’infirmiers
pour les 5 ans à venir. Aussi, la convention collective du personnel communautaire de la
23
santé et la mise en œuvre du statut de la fonction publique des collectivités territoriales
aideront à la stabilité du personnel au niveau périphérique.
3.5 Financement de la santé
Le financement des services de santé au Mali est assuré par trois principales sources : le
financement public, l’aide extérieur et les sources de financement privées.
Le financement public regroupe l’ensemble des dépenses effectuées par le Ministère de
la santé ainsi que celles des autres ministères4 et des collectivités décentralisées. On
comptabilise aussi dans cette catégorie les dépenses effectuées par l’Institut national de
prévoyance sociale (INPS) pour la prise en charge médicale de ses assurés.
Le financement privé concerne les paiements directs effectués par les usagers pour
l’achat de biens et services de santé, les cotisations des employeurs et des employés au
titre de la couverture du risque maladie. Entrent aussi sous cette rubrique le
financement communautaire tel que la mobilisation des ressources communautaires et
les mutuelles de santé. À cela il faut ajouter les contributions des assurances privées.
L’aide extérieure provient des donateurs multilatéraux ou bilatéraux et des
Organisations non gouvernementales. Elle se présente sous forme de prêts ou de dons.
Actuellement, le volume total du financement des services de santé au Mali n’est pas
maîtrisée avec précision. De même, la composition des dépenses entre les salaires, les
médicaments, la maintenance et les investissements au niveau central et régional
(périphérique) n’est pas connue, ainsi que leurs évolutions. En effet, la dernière étude
des comptes nationaux de la santé remonte à plus d’une décennie.
Toutefois, on sait que sur 101 milliards de FCFA de financement institutionnel prévu
pour la réalisation du programme opérationnel (PO) en 2004, 51 milliards ont pu être
mobilisés, soit un taux de mobilisation de 51 %. Sur ces 51 milliards mobilisés, 32
milliards provenaient du budget de l’État5, soit 63 % du total des ressources mobilisées.
Environ 18 milliards soit 35 % provenaient des partenaires techniques et financiers. La
contribution des sources privées représentait le reste soit 5 % des fonds mobilisés.
Par ailleurs, sur les 32 milliards de FCFA mobilisés, 56 % sont restés au niveau central,
22 % sont allés aux établissements publics à caractère administratif (EPA), seulement
12 % ont été affectés aux régions et le reste a été consacré aux investissements. Enfin,
4
Par exemple, l’État alloue des ressources au Ministère de l’Éducation pour le fonctionnement de la Faculté de Médecine de
Pharmacie et d’Odonto-stomatologie. L’État affecte également au Ministère de la Défense les ressources nécessaires pour le
fonctionnement des infrastructures des forces armées et de sécurité
5
Il convient de signaler que la contribution de l’État incorpore l’apport des partenaires techniques et financiers qui passent par
l’appui budgétaire sectoriel comme la Banque mondiale, les Pays-Bas et le Canada.
24
sur les 32 milliards mobilisés, 78 % ont été alloués au fonctionnement et 22% à
l’investissement (DAF, 2004).
De cette information parcellaire relative au financement institutionnel du budget de la
santé pour l’année 2004, on peut dire que le taux de mobilisation est faible, que les
ressources restent concentrées au niveau central au détriment des régions qui produisent
les résultats, et que l’essentiel des ressources provenant de l’État est alloué au
fonctionnement.
Le faible taux de mobilisation est probablement imputable soit au caractère irréaliste
des programmations, soit au non respect des engagements pris par certains partenaires,
soit à la complexité des procédures de mobilisation des fonds.
Si on rapporte la dépense totale de santé (52 milliards) à la population en 2004 (12,6
millions) on obtient une dépense totale de santé de US $8 par habitant (US $1=500
FCFA). Ce ratio est comparable à ceux obtenus au Burkina Faso (US $7 en 1999), en
Mauritanie (US $8 en 2000) et au Sénégal (US $7,49 en 1999). Toutefois, ces pays
enregistrent des taux de mortalité infantile inférieurs à celui du Mali.
Par ailleurs, entre 1990 et 2004, la part du budget de la santé dans le budget total est
passé de 4 à 6,7 % soit moins de 3 points en pourcentage d’augmentation en 15 ans. Ce
qui traduit une quasi-stagnation dans la contribution du budget de l’État au financement
de la santé (voir tableau 6 ci-dessous).
Tableau 6 : Évolution de la part du budget santé dans le budget d’État entre 1990 et
2004.
ANNÉES
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
BUDGET SANTÉ
BUDGET ÉTAT
POURCENTAGE
en milliers de FCFA en milliers de FCFA SANTE/BUDGET ÉTAT
10 652 806
11 071 181
11 474 613
9 649 678
17 423 072
25 683 090
31 252 837
28 777 080
27 065 754
255 021 443
230 795 000
217 147 699
200 474 564
371 674 431
353 960 000
380 325 000
400 323 000
433 712 000
4,18
4,80
5,28
4,81
4,69
7,26
8,22
7,19
6,24
25
1999
23 967 365
476 113 000
2000
34 580 607
522 537 000
2001
36 984 687
587 899 000
2002
39 577 529
607 952 155
2003
51 322 941
754 385 000
2004
51 834 459
767 110 164
Source : Direction administrative et financière (DAF) du Ministère de la santé
5,03
6,62
6,29
6,51
6,80
6,76
La budgétisation et l’allocation des ressources au secteur se font conformément aux
prévisions effectuées par le PRODESS. Le budget est préparé selon la méthode du
budget programme. En effet, la budgétisation se fait à travers les programmes
opérationnels (PO) annuels élaborés à partir des centres de santé de cercle et les
documents régionaux. Ces derniers auxquels viennent s’ajouter les PO des divers
établissements publics à caractère administratif (EPA) et des directions nationales sont
consolidés à leur tour au niveau national.
Pour permettre une meilleure intégration du financement des partenaires dans le
processus de planification, chaque partenaire doit préciser deux mois avant le
démarrage de l’élaboration des PO les montants qu’il prévoit pour le financement des
activités. Ces annonces ajoutées aux montants prévus par l’État pour le secteur de la
santé permettent de déterminer l’enveloppe globale pour le PO. Ensuite, un cadrage
financier est fait par la DAF pour répartir cette enveloppe entre les différentes
structures. Les PO sont dont élaborés sous contraintes de montants prévus.
Un cadre de dépense à moyen terme (CDMT) élaboré en 2003 sert d’outil de
programmation du financement des activités du secteur de la santé. Il intègre la
dimension d’efficience et le caractère rédistributif des dépenses vers les zones pauvres.
Le système de santé du Mali se caractérise par une pluralité de modalités de paiement
des prestataires6. La plupart des services reçoivent des allocations de l’État sur une base
annuelle selon les catégories de dépenses (personnel, médicament, matériel, etc.). Cette
modalité a l’avantage d’être simple mais peu souple dans son utilisation et par
conséquent n’est pas favorable à l’efficience. Concomitamment au budget par poste, les
structures génèrent des ressources à travers le recouvrement des coûts. Dans ce dernier
cas le paiement à l’acte est la modalité la plus utilisée. Cette modalité incite à
l’efficience locale mais est défavorable à l’équité dans l’accès et à la continuité des
soins. Dans le cadre de la réforme hospitalière, les hôpitaux sont à pied d’œuvre dans
l’élaboration de leurs projets d’établissement. Dans ces conditions, l’enveloppe globale
pourrait être utilisée comme mode d’allocation des ressources. Signalons aussi que le
6
On entend par modalité de paiement des prestataires, la manière dont une source intermédiaire de financement
(Ministère de la santé, collectivité, assurance, etc.) alloue les ressources à un prestataire de soins (hôpital, médecin,
infirmier).
26
forfait à l’hospitalisation et à la chirurgie est une modalité en cours d’expérimentation
dans certains centres de santé. Au niveau de la 1ère référence, un système de partage
des coûts a été organisé, entre le CSRéf, les Asaco et le patient, pour prendre en charge
les frais forfaitaires des urgences obstétricales et du transport.
3.6 Accès aux services de santé et utilisation
Services offerts
Les services curatifs sont offerts à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, chaque
échelon inférieur référant les cas qui dépasse sa compétence à l’échelon qui lui est
supérieur. Toutefois, les soins préventifs et promotionnels restent réservés aux Cscoms
et autres structures de premier niveau. Le tableau ci-dessous décrit le PMA offert par les
structures de premier contact.
Il existe un certain nombre de programmes nationaux dont les cibles, les objectifs et les
stratégies ont été définis et discutés de façon consensuelle au niveau national :
paludisme, IRA, PEV, lèpre, etc. La stratégie fondamentale de ces programmes, repose
sur la prise en charge efficace des cas.
La tendance actuelle est l’intégration des programmes et surtout ceux qui ont les mêmes
cibles. C’est le cas de l’approche PCIME qui intègre le paludisme, les IRA, la rougeole
et les malnutritions.
Les types de soins disponibles au niveau des centres de santé de références qui
reçoivent les malades référés des Cscom sont :
− la consultation (médicale, chirurgicale, obstétricale, odonto-stomatologique et
ophtalmologique);
− l’hospitalisation (médecine, chirurgie, obstétrique);
− la petite chirurgie et interventions chirurgicales courantes (césariennes, grossesses
extra-utérines, hernies);
− les accouchements dystociques;
− les soins dentaires et ophtalmologiques;
− les investigations paracliniques (laboratoire, radiologie, échographie);
− les soins infirmiers.
Les hôpitaux de 2ème et 3ème référence comportent une gamme de prestations plus
étendue et un plateau technique plus spécialisé selon le niveau.
Tableau 7: Les composantes du PMA
27
Fonctions
Curative
Préventive
Promotionnelle
Gestionnaire
28
Activités
Mener les consultations
Effectuer les examens biologiques
Prendre en charge les cas de paludisme
Prendre en charge les cas de tuberculose
Prendre en charge les cas de lèpre
Prendre en charge les cas de MST/Sida
Prendre en charge les cas d'onchocercose
Prendre en charge les cas de dracunculose
Prendre en charge les cas de trachome
Prendre en charge les cas d'IRA
Prendre en charge les cas de diarrhée
Prendre en charge les malades mentaux
Prendre en charge les cas de bilharziose
Prendre en charge les cas de carence en micro-nutriments
Mener les consultations prénatales
Mener les consultations post-natales
Effectuer la planification familiale
Assurer les accouchements
Assurer la surveillance des enfants sains
Assurer la vaccination des femmes en âge de procréer et les enfants de moins
d'un an
Assurer la surveillance épidémiologique et la gestion des épidémies de choléra,
méningite, rougeole et fièvre jaune
Assurer le suivi des malades chroniques
Assurer la prévention de l'infection
Mener l'IEC
Mener des activités de développement communautaire
Faire l’éducation à l'hygiène
Surveiller la qualité de l’eau
Veiller à l'évacuation des excrétas et des eaux usées
Procéder à la collecte et à l'évacuation des déchets solides
Promouvoir l'hygiène des denrées alimentaires
Lutter contre les vecteurs des maladies
Prévenir et lutter contre les épidémies et catastrophes
Appliquer la réglementation
Assurer l'hygiène des établissements sanitaires
Assurer la gestion des activités et des ressources
Faire fonctionner les organes de gestion
Gérer le système d'information sanitaire
Assurer la gestion des services
Assurer la formation et le suivi des agents relais
Mener des activités de recherche
Source : Profil pays : Mali 1998
Utilisation des services
Le tableau 8 ci-dessous donne la tendance de quelques indicateurs d’utilisation des
Cscom et Csréf au cours des dernières années. Comme on peut le constater, le nombre
de Cscom est passé de 533 en 2001 à 674 en 2004, soit un taux d’accroissement annuel
de l’ordre de 7 %. La construction des nouveaux Cscom a amélioré l’accessibilité
géographique des populations : environ trois habitants sur quatre sont à moins de 15 km
d’une structure de soins et presque un habitant sur deux à moins de 5 km d’une structure
sanitaire. Toutefois, l’augmentation de l’offre de soins n’a pas été accompagnée par une
augmentation sensible de l’utilisation. Le taux d’utilisation des services curatifs reste
encore faible et stagne autour de 20% sur les quatre dernières années. Aussi, les taux
d’utilisation de la contraception et des accouchements assistés méritent d’être améliorés
pour une meilleure prise en charge de la santé maternelle et infantile.
L’analyse du taux de couverture des besoins obstétricaux non couverts (cf. DNS, 2004)
montre une disparité entre les régions. Il est de 11 % à Bamako, 32 % à Sikasso et à
Ségou, 47 % à Koulikoro, 56 % à Kayes, 61 % à Kidal, 68 % à Mopti, et plus de 70 % à
Gao et Tombouctou.
Tableau 8 : utilisation des services de santé (Cscom et Csréf) entre 2001 et 2004
Indicateurs
2001
2002
2003
2004
Nombre de Cscom
PMA < 5 km (%)
PMA < 15 km (%)
Fréquentation (nouveau cas /hbt/an)
Consultations prénatales (%)
Accouchements assistés (%)
DTCP3 < 12 mois
Prévalence contraceptive (%)
Besoins obstétricaux non couverts (%)
533
38
63
0,19
51,58
40,06
70,66
2,00
624
41
68
0,20
51,40
38,46
66,48
2,00
655
43
72
0,23
53,46
41,68
75,40
2,04
674
46
72
0,23
65,00
43,00
79,00
2,38
44
Source : DNS (2004)
Quant aux hôpitaux, le dysfonctionnement du système d’information hospitalier rend
difficile l’accès à l’information.
En ce qui concerne la qualité des soins, il n’ y a pas eu d’études approfondies pour
apprécier la qualité des soins. Toutefois, l’évaluation à mi-parcours du PRODESS
29
(ETC-Crystal, 2002) a montré une augmentation sensible du coût moyen de
l’ordonnance (44 %) qui est passé de 1225 FCFA en 1998 à 1762 FCFA en 2001, avec
pour conséquence une diminution de l’accessibilité financière pour les pauvres. En
outre, des ruptures de médicaments ont été constatées dans certaines régions. Ce fut par
exemple le cas de Kayes avec une rupture de 110 jours de cotrimoxazole, 142 jours
pour l’ampicilline injectable à Gao (DNS, 2004). Ces ruptures ont été constatées dans
les dépôts répartiteurs de cercle, ce qui peut compromettre l’approvisionnement des
Cscom. De surcroît, l’irrégularité des supervisions ainsi que l’absence de personnel
qualifié7 dans les Cscom peut influer négativement sur la qualité des prestations
fournies.
S’agissant des programmes spécifiques, le nombre de cas de ver de guinée est revenu à
son niveau de 2000 en 2004 (293 cas) après des pics observés entre 2001 et 2003 (829
cas). La majorité de ces cas (80 %) sont survenus dans la région de Gao. En ce qui
concerne la tuberculose, les indicateurs de lutte contre la maladie sont restés
stationnaires entre 2003 et 2004, exceptions faites du taux de traitement qui est passé de
31 % (au 2ème trimestre 2003) à 63 % (au 1er semestre 2004) et du taux de perdus de vue
qui est passé de 14 % à 16 % sur la même période. Pour ce qui est du programme de
lutte contre la lèpre, la prévalence de la maladie est passée de 0,49 cas en 2003 à 0,56
cas pour 10 000 habitants en 2004. Cette augmentation apparente du taux de prévalence
instantanée s’expliquerait par une augmentation du taux de détection (DNS, 2004).
Par ailleurs on notera que certaines maladies comme la fièvre jaune ont fait leur
réapparition en 2004 (voir tableau 9 ci-dessous). Au cours de cette même année les
seuils d’alerte épidémique ont été atteints pour le choléra et la poliomyélite. Sur le 71
cas de PFA, 9 cas de poliovirus sauvage ont été confirmés dans les cercles de Ménaka
(1cas), Bourem (1 cas), Tombouctou (2 cas), Mopti (2 cas), Djenné (2 cas) et Sikasso (2
cas).
7
Par exemple à Tombouctou 10 Cscom sont dépourvus de personnel qualifié, 25 % des structures à Goudam, 38 sur 105 à Mopti, la
moitié des Cscom fonctionnels à Bourem sont tenus par des aides-soignants (DNS, 2004).
30
Tableau 9 : Évolution des cas et décès des maladies sous surveillance épidémiologique de 2000
à 2004
2000
Cas
Décès
2001
Létalité Cas
Décès
2002
Létalité Cas
Décès
2003
Létalité Cas
Décès
2004
Létalité Cas
Décès
Létalité
Méningite
862
93
10,8
1116
127
11,4
787
61
7,8
1147
73
6,4
1482
57
Rougeole
1578
34
2,2
4464
45
1,0
474
10
2,1
232
1
0,4
603
13
2,2
51
12
23,5
34
6
17,6
37
7
18,9
34
20
58,8
25
8
32,0
TNN
3,8
Fièvre jaune
0
0
0,0
0
0
0,0
0
0
0,0
0
0
0,0
1
1
100,0
Choléra
68
10
14,7
68
10
14,7
16
2
12,5
1437
125
8,7
2860
199
7,0
PFA
166
Source : DNS, 2004
0
0,0
25
0
0,0
8
0
0,0
121
0
0,0
71
0
0,0
Dans le domaine de la lutte contre le SIDA, il y a eu la mise en place du Secrétariat
exécutif du Haut Conseil national de Lutte contre le VIH/SIDA (textes en cours
d’élaboration) et la gratuité des anti-rétroviraux sur toute l’étendue du territoire
national. Le taux de prévalence est estimée à 1,7 % (EDSMIII, 2001). Il convient de
signaler que le taux de prévalence est deux fois plus élevé chez les femmes que chez les
hommes. Les régions les plus affectées sont Bamako (2,5 %) contre 0,7 % à Gao, Kidal
et Tombouctou. On constate un engagement politique au plus haut niveau et un
engagement de la société civile à travers la création de comités de lutte contre le
VIH/SIDA, d’associations et d’ONGs. Le pays bénéficie de plusieurs opportunité de
financement pour la lutte contre le VIH/SIDA tels que le Fonds mondial de Lutte contre
le SIDA, la tuberculose et le paludisme, la Banque africaine de développement, et
d’autres partenaires. On note aussi la disponibilité et la gratuité du test de dépistage
dans les régions et dans les cercles et le démarrage du traitement gratuit par les ARV
dans le district de Bamako et certaines régions.
3.7 Suivi et évaluation du système national de santé
Dans le cadre du suivi et de la coordination de la mise en œuvre de la politique de santé
plusieurs organes ont été mis en place. Il s’agit du comité de gestion des Cscom, le
conseil de gestion de district, le comité régional d’orientation de coordination et
d’évaluation du PRODESS (CROCEP), le comité technique et le comité de suivi du
PRODESS (décret 02-115). À ceux-ci s’ajoutent le comité de pilotage du PRODESS,
les évaluations externes, les missions conjointes de suivi, les journées nationales
d’évaluations des structures centrales et les supervisions intégrées.
Le comité de suivi est l’organe de suivi du PDDSS. Il est présidé par les ministres de la
santé et du développement social. Il a, entre autres, pour missions de définir les
orientations relatives à la mise en œuvre et l’évaluation du PDDSS, d’évaluer l’état
31
d’avancement de la mise en œuvre du plan et d’indiquer des solutions aux problèmes
rencontrés. Il examine et valide les rapports techniques et financiers, y compris l’audit
annuel et les recommandations du comité technique du PRODESS. Il se réunit une fois
par an.
Le comité technique, organe technique de coordination du PDDSS, est placé sous
l’autorité des secrétaires généraux des ministères de la santé et du développement social
et se réunit deux fois par an. Parmi ses missions, on peut citer l’évaluation de l’état
d’avancement des programmes opérationnels, l’examen du point d’exécution des
budgets alloués à chaque niveau conformément aux orientations du comité de suivi et
faire des propositions d’allocation budgétaire. Il est en outre chargé de la préparation
des sessions du comité de suivi.
Le comité de pilotage est responsable devant les deux secrétaires généraux des
ministères de la santé et du développement social. Il a pour mission de veiller au suivi
de la mise en œuvre des recommandations des comités techniques et des comités de
suivi. Il élabore les termes de références des comités techniques, comité de suivi et des
missions conjointes. Il se réunit une fois tous les deux mois et la cellule de planification
et de statistique assure le secrétariat du comité de pilotage.
Le CROCEP est essentiellement chargé d’examiner et de valider les plans et
programmes de développement socio-sanitaire des cercles ; d’assurer le suivi de
l’exécution de ces plans et programmes et de faire un rapport au comité technique sur
l’ensemble des problèmes relevé. La fréquence des ses réunions est annuelle.
Le conseil de gestion est l’organe de coordination et de suivi de la mise en œuvre du
PRODESS au niveau district. À ce titre il examine et adopte les plans opérationnels du
district, assure le suivi et le monitorage des plan de développement sanitaire et social
du cercle. Il fait le point de l’état d’exécution des conventions d’assistance mutuelle
État-ASACO et fait le rapport de ses réunions au CROCEP. Chaque Cscom est géré par
un comité de gestion qui est responsable devant le conseil de gestion du district.
Les journées nationales d’évaluation des structures centrales, les missions conjointes de
suivi, les supervisions intégrées et les évaluations externes sont aussi conduites pour
suivre et orienter les décideurs dans la mise en œuvre du PDDSS.
En plus de tous ces organes de suivi et d’évaluation, il existe un schéma directeur du
système national d’information sanitaire et Social (SD-SNISS). Le SNISS est constitué
de quatre sous-systèmes : le sous-système d’information sanitaire (SIS), le sous-système
d’information sur la recherche étude et enquête (SIREE), le sous-système d’information
administrative et financière et le sous-système d’information sociale (SISO).
32
Le SIS a trois composantes qui sont la surveillance et l’alerte épidémiologique, couplé à
la surveillance intégré des maladies à potentiel épidémique et riposte (SIMR), le
système local d’information sanitaire (SLIS) et système d’information hospitalière
(SIH). Les 2 premiers sont suivis par la DNS et les SIH par la CPS.
Le SLIS est géré par la section des statistiques sanitaires de la Division
épidémiologique de la DNS. Elle assure la collecte, la centralisation, le traitement et
l’analyse des données ainsi que la diffusion de l’information. La collecte des données
est faite à l’aide des rapports périodiques (mensuels, trimestriels et annuels) des
formations sanitaires portant sur leurs activités et ressources. La surveillance
épidémiologique est assurée par la section épidémiologique. Elle est basée sur le
rapport mensuel des maladies transmissibles et le rapport hebdomadaire des maladies
établi à partir des messages radio. Le système d’information sanitaire et la surveillance
épidémiologique restent encore centralisés dans leur mode de gestion, malgré les efforts
entrepris dans le cadre du projet d’appui à la surveillance épidémiologique en vue de
mettre en place des capacités de traitement et d’analyse des données aux niveaux
régional et local. Par ailleurs, certains programmes de santé ont mis au point leur
propre système de collecte de données. Un effort d’intégration est à faire surtout au
niveau périphérique en vue de simplifier le travail et de faire des systèmes
d’information et de surveillance épidémiologique de véritables outils de prise de
décision et de gestion.
Le sous-système d’information administrative et financière comporte une composante
sur les ressources humaines et un volet sur les ressources financières qui utilise le
logiciel TOMPRO.
Le SIREE vise à recenser les études, enquêtes, recherches appliquées et opérationnelles
réalisées dans le pays. Ce sous-système ne fonctionne pas à souhait. Il en est de même
pour le SISO. Toutefois, on notera qu’il y a eu plusieurs études parmi lesquelles on
citera l’Enquête mondiale sur la santé d’envergure nationale.
La remontée de l’information se fait de la base vers le sommet. Les Cscom envoient
leurs données au Csréf qui les compile et les transmet à la région. Celle-ci à son tour les
achemine à la DNS pour compilation. L’évaluation récente du SD-SNISS a relevé des
insuffisances en matière de transmission des données des hôpitaux à la CPS, de la
qualité et d’utilisation des données et d’articulation du SISO avec les autres sous
systèmes (Coudray M. et al., 2003).
33
4. CONCLUSION
La situation économique du pays mesurée par le taux de croissance du PIB s’améliore.
La maîtrise de l’inflation et les ressources provenant des remises de dettes (initiative
PPTE) pourront consolider ces acquis. Toutefois, cette augmentation de la richesse n’a
pas été accompagnée par un accroissement de la contribution de l’État au financement
de la santé. Ce dernier demeure fortement tributaire de l’aide extérieure surtout dans le
financement des infrastructures et équipements.
La mise en œuvre de la première phase du PDDSS a permis d’améliorer
considérablement l’accessibilité géographique de la population aux services de santé.
Cependant, les taux d’utilisation sont restés faibles. Les raisons possibles seraient la
faible qualité des soins, le coût élevé des prestations, le faible développement des
mécanismes alternatifs de financement et l’insuffisance quantitative et qualitative de
personnel qualifié.
La seconde phase du PDDSS devra donc prendre ces principaux défis en considération
pour améliorer les indicateurs, ce qui permettra d’atteindre les objectifs du Millénaire
pour le développement en 2005.
5. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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objectifs du Millénaire pour le développement : un pacte entre les pays pour
vaincre la pauvreté, édition economica Paris
37
6. GLOSSAIRE
Réforme du secteur de santé : C'est un processus suivi de révision fondamentale des
politiques et institutions, dirigé par le Gouvernement et destiné à améliorer le
fonctionnement et les performances du secteur de la santé et, en dernière analyse, l’état
de santé de la population. Les composantes principales sont entre autres, les
changements organisationnels et gestionnaires, les changements dans les prestations des
services, les réformes financières, etc.
Les objectifs du Millénaire pour le développement: Les Objectifs du Millénaire pour
le Développement constituent un programme ambitieux qui vise à réduire la pauvreté et
à améliorer les conditions de vie auquel les dirigeants mondiaux ont souscrit lors du
Sommet du Millénaire en septembre 2000. Il a été établi pour chaque objectif une ou
plusieurs cibles, qui devront être atteintes d’ici 2015 pour la plupart, 1990 étant l’année
de référence.
Les objectifs sont : Objectif 1 : Eliminer la pauvreté extrême et la faim ; Objectif 2 :
Assurer l’éducation primaire pour tous ; Objectif 3 : Promouvoir l’égalité des sexes et
l’autonomisation des femmes ; Objectif 4 : Réduire la mortalité infantile ; Objectif 5 :
Améliorer la santé maternelle ; Objectif 6 : Combattre le VIH/sida, le paludisme et
d’autres maladies ; Objectif 7 : Assurer un environnement durable ; Objectif 8 : Mettre
en place un partenariat mondial pour le développement.
Les soins de santé primaires : Les soins de santé primaires (SSP) sont des soins de
santé essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement
viables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et
aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la
communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un
esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination. Les SSP comprennent au minimum
huit éléments : i) une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi
que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables, ii) la promotion de
bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, iii) un approvisionnement suffisant en
eau saine et des mesures d'assainissement de base, iv) la protection maternelle et
infantile y compris la planification familiale, v) la vaccination contre les grandes
maladies infectieuses, vi) la prévention et le contrôle des endémies locales, vii) le
traitement des maladies et lésions courantes et viii) la fourniture de médicaments
essentiels.
Stewardship / Administration générale: L’administration générale consiste à
superviser la totalité du système national de santé, en évitant de faire preuve de myopie,
d’étroitesse de vue, voire de cécité devant la défaillance du système.
38
ANNEXES
Annexe 1 CARTE SANITAIRE DU MALI
7 ANNEXES
7.1 Carte des infrastructures sanitaires nationales et Organigramme du
Ministère de la Santé.
7.1.1
Carte des infrastructures sanitaires nationales
MALI CARTE SANITAIRE
TOMBOUCTOU
SITUATION DES CENTRES DE SANTE
DE PREMIER NIVEAU
-
TESSALIT
-
-
ABEIBARA
-
GOUNDAM
Mauritanie
TIN-ESSAKO
-
KIDAL
BOUREM
-
-
-
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Sénégal
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-
-
-
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-
-
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-
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CPS -
40
60
39
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CSCO
>
CSA
-
CS
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CS
;
CS c
CS m
9
Annexe 2
ORGANIGRAMME DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ
Ministre de la santé
3 CM
Chef cabinet
5 CT
Secrétaire général
Directeurs des SERVICES
RATTACHES au SG
CPS
Directeurs généraux, Présidents directeurs g
Présidents des SERVICES PERSONNALISES
CEPRIS
PNLS
CNIECS
CREDOS
EPA (2)
INRSP
ANEH
EPS
TC
(5)
EPH (11)
Point G, Kati,
Gabriel Touré
I OTA, CNOS,
Kayes, Sikasso,
Ségou, Mopti,
Gao, Tombouct.
CNTS
LNS
CNAM
ANSSA
EPIC
(1)
PPM
Société
Etat (1)
UMPP
Directeurs des SERVICES CENTRAUX
Direction nationale
de la santé (DNS)
Directeurs des Services
rattachés au DNS
SEPAUMAT
Direction administrative
et financière (DAF)
Inspection de
la santé
Directeur régional de la santé (9 DRS)
Médecin chef de district sanitaire (55)
Chefs établissements de
santé des Collectivités
territoriales
40
Direction de la pharmacie
et du médicament (DPM)
Chefs centres de
santé communautaires
Prestataires publics et privés dont m
autorité de tutelle ou a la tutelle adm
Services centraux / Services rattaché
Services personnalisés / Services ré
Services sub-régionaux / Collectivi
Cabinets / Cliniques / Laboratoires
Etablissements vente en gros / Dépô
Ecoles de santé privées / Etabl. hosp
Organisat. non gouvern. / Coop. bi
41
Signification des abréviations de l’organigramme
-
CM : Chargés de missions
CT : Conseillers techniques
EPA : Etablissements publics à caractère administratif
- INRSP : Institut national de recherche en santé publique
- ANEH : Agence nationale d’évaluation des hôpitaux
EPSTC : Etablissements publics à caractère scientifique, technologique ou culturel
- CNTS : Centre national de transfusion sanguine
- LNS : Laboratoire national de la santé
- CNAM : Centre national d’appui à la lutte contre la maladie
- ANSSA : Agence nationale de la sécurité sanitaire des aliments
- INFSS : Institut national de formation en sciences de la santé
EPH : Etablissements publics hospitaliers
-
CNOS : Centre national d’odontostomatologie
IOTA : Institut d’ophtalmologie tropicale d’Afrique
EPIC : Etablissements publics à caractère industriel et commercial
- PPM : Pharmacie populaire du Mali
Société d’Etat
- UMPP : Usine malienne de production de produits pharmaceutiques
EPP : Etablissements publics à caractère professionnel
- Ordres : Les Ordres professionnels de la santé (médecins, pharmaciens, sagesfemmes ; leurs présidents sont élus)
Services rattachés
- CPS : Cellule de planification statistique.
- CEPRIS : Cellule d’exécution des programmes d’infrastructures sanitaires.
- CNIECS : Centre national d’information et de communication pour la santé.
- CREDOS : Centre de recherche et documentation pour la survie de l’enfant.
- PNLS : Programme national de lutte contre le sida.
- SEPAUMAT : Service entretien parc auto et matériel.
Ecoles
- EIPC : Ecole des infirmiers du 1er cycle
- ESS : Ecole secondaire de la santé.
- CSTS : Centre de spécialisation des techniciens de santé
42
2. Annexe statistique
Tableau 1
MALI
Capitale : Bamako
Langue Officielle : Français
Superficie : 1 240 342 km2
Densité de population : 9 habitants au km2 en 2002
Page Web du Ministère de la Santé : (à indiquer)
Tableau 2
Indicateurs démographiques
Données
Année
Source1
Population – Total
10463000
2002
DNSI
– Hommes
5516000
2002
DNSI
– Femmes
5347000
2002
DNSI
– Nombre d’enfants âgés de 0-11 mois
321900
2003
Estimation
– Nombre d’enfants âgés de 0-5 ans
1987970
2002
DNSI
Pourcentage des moins de 15 ans par rapport à la population
totale
50,1
2001
EDSIII
Pourcentage des 65 ans et plus par rapport à la population totale
3,5
2001
EDSIII
Espérance de vie à la naissance – Total
60.5
1998
DNSI
– Hommes
58.8
1998
DNSI
– Femmes
62.2
1998
DNSI
Taux de fécondité totale
6.8
2001
EDSIII
Taux de croissance démographique annuelle (%)
2.2
2002
DNSI
Pourcentage de la population urbaine
30
2002
DNSI
Taux brut de natalité (pour 1000 habitants)
45.1
2001
EDS
Taux brut de mortalité (pour 1000 habitants)
17.3
2000
PNUD
Taux de mortalité infantile (Nombre d’enfants âgés de 0 à 1 an
(pour 1000 naissances vivantes)
113
2001
EDSM III
Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans
(pour 1000 naissances vivantes)
229
2001
EDSM III
Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)
582
2001
EDSM III
Source : EDSM III, 2001 et Direction Nationale de la Statistique et de l’informatique (DNSI) (ODHD)
43
Tableau 3
Source
Indicateurs socio-économiques
Données
Année
1
Produit intérieur brut (PIB) par habitant (en US $) ajusté pour la parité du
DNP/D
pouvoir d'achat (PPA)
323
2002
NSI
Taux de croissance annuel du PIB (%)
9.7
2003
DNP
Taux d'alphabétisation des adultes – Hommes
31
2001
EDS
Taux d'alphabétisation des adultes – Femmes
15
2001
EDS
Pourcentage de la population vivant dans la pauvreté
64.2
1999
ODHD
Indice de Développement Humain
0.34
1999
ODHD
Source : Direction nationale du Plan (DNP), EDSM III, 2001 et Observatoire du Développement humain durable (ODHD)
Tableau 4
Indicateurs de santé et environnement
Proportion de la population ayant accès de façon durable à une
source d'eau meilleure : – zones urbaines
– secteurs ruraux
Proportion de la population urbaine ayant accès à un meilleur
système d’assainissement
Données
Année
Source1
51
32
2001
2001
EDSIII
EDSIII
15
2001
EDSIII
Données
Année
Source1
83
2001
EDSIII
67
2001
EDSIII
Source : EDSM III, 2001
Tableau 5
Indicateurs d’état nutritionnel
Pourcentage des naissances vivantes avec un poids inférieur à
2500 grammes
Pourcentage d’enfants de moins de cinq ans présentant une
insuffisance pondérale
Proportion de la population n’atteignant pas le niveau minimal
d’apport calorique (Indicateur rapporté par FAO uniquement)
Source : EDSM III, 2001
44
Tableau 6
Indicateurs de ressources pour la santé
Nombre de médecins pour 10 000 habitants
Nombre de sages-femmes pour 10 000 habitants
Nombre de pharmaciens pour 10 000 habitants
Nombre de dentistes par 10 000 habitants
Nombre d'infirmiers par 10 000 habitants
Données
Année
Source1
0.721
0.48
0.022
0.03
1.5
2001
2001
2001
1997
2000
CT, 2003
CT, 2003
CT, 2003
Profil 98
MDRH
1.91
2001
MS, 2001
8.51
2001
DAF, MS
60
2001
MS, 2001
Nombre de Lits d'Hôpital pour 10000 Habitants
Total des dépenses de santé en pourcentage du PIB
Total des dépenses de santé du Gouvernement en
pourcentage des dépenses totales de santé
Total des dépenses de santé du Gouvernement en
pourcentage des dépenses totales du secteur public
Pourcentage des dépenses nationales de santé consacrées
aux institutions tertiaires
Pourcentage des dépenses nationales de santé consacrées
aux niveaux secondaire et primaire
Total des paiements directs en pourcentage
des dépenses totales de santé
Pourcentage des dépenses publiques récurrentes allant à
l’achat des médicaments
Proportion de la population ayant accès aux médicaments
essentiels accessibles sur une base durable
Total des dons internationaux en pourcentage des dépenses
totales de santé du secteur public
Total des dépenses de santé par habitant (en $ US)
Total des dépenses de santé du secteur public par
habitant (US$)
Sources : Documents du comité technique du PRODESS, DAF/Santé, janvier 2005
45
Tableau 7
Indicateurs de services de santé
Pourcentage des naissances suivies par un personnel de
santé qualifié
Pourcentage des femmes en âge de procréer ayant recours
aux services de planification familiale
Pourcentage des femmes vaccinées contre le tétanos pendant
la grossesse
Données Année
2001
EDSIII
8.4
2001
EDSIII
46
2003 WHO/UNICEF
79
Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant
reçu toutes les doses du vaccin contre la rougeole
68
79
76
reçu toutes les doses du vaccin contre la fièvre jaune.
62
58
Pourcentage de la population ayant reçu le vaccin contre l'hépatite B
Source : Rapport conjoint OMS/UNICEF du 15/04/2004
Tableau 8
Indicateurs de VIH/SIDA, paludisme et tuberculose
Prévalence de l’infection à VIH dans la population des
jeunes gens âgés de 15 à 24 ans
Utilisation de préservatif en pourcentage de l’utilisation
des contraceptifs
Nombre d'enfants orphelins à cause du VIH/SIDA
Pourcentage de patients atteints du SIDA ayant accès
aux ARV
Ratio H:F infectés par le VIH
Taux de prévalence du paludisme
Taux de mortalité imputable au paludisme
Proportion de la population vivant dans les zones à haut risque
de paludisme et utilisant des mesures de prévention et de
traitement efficace contre le paludisme
46
41
Pourcentage de la population éligible (c'est-à-dire les enfants
atteignant leur premier anniversaire) ayant reçu tous leurs vaccins
conformément aux politiques nationales de vaccination
reçu toutes les doses du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la
coqueluche.
reçu toutes les doses du vaccin contre la poliomyélite.
reçu toutes les doses du vaccin contre la tuberculose.
Source
2003
2003
WHO/UNICEF
WHO/UNICEF
2003
WHO/UNICEF
2003
WHO/UNICEF
2003
WHO/UNICEF
2003
WHO/UNICEF
Données Année
Source1
1.9
2001
EDSIII
25
45000
2001
2001
EDSIII
EDSIII
3.12
72.96
1.62
2002
2001
2003
2003
EDSIII
Profile/Mali
Profile/Mali
37.61
2002
Reaping
Taux de prévalence de la tuberculose
Taux de mortalité liée à la tuberculose
Proportion de cas de tuberculose détectés et soignés dans le
cadre de traitements de brève durée sous surveillance directe
26.76
8.13
2001 Min. Santé
2001 Min. Santé
Ministère de la
2001 santé
35.68
Sources : EDSMIII (2001), Annuaire statistique du Ministère de la santé 2003
Tableau 9
Indicateurs de morbidité et facteurs de risque
Données Année
Population de l'année concernée
Dix premières causes de morbidité en nombre absolu
1 Fièvre paludisme (paludisme présumé)
2 Toux<15 jours, IRA basses (pneumonies)
3 Plaies, traumatismes, brûlure
4 Diarrhée présumée infectieuse en dehors du choléra
5 IRA hautes (angine, otitte, trachéite)
6 Affections occulaires
7 Affections de la bouche et des dents
8 Troubles liées à la grosesse
9 Urétrite aiguë
10 Malnutrition protéino-calorique
809428
249805
172997
137108
128790
64598
59202
35567
30551
23719
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
Source1
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
Source : Annuaire Statistique 2004
Tableau 10
Indicateurs de mortalité
Population de l'année concernée
Dix premières causes de mortalité en nombre absolu
1 Fièvre paludisme (paludisme présumé)
2 Toux<15 jours, IRA basses (pneumonies)
3 Diarrhée présumée infectieuse en dehors du choléra
4 Choléra
5 Troubles liées à l’accouchement
6 Malnutrition proteino-calorique
7 Ulcération génitale
8 Méningite cérébro-spinal
9 SIDA
10 Plaies, traumatismes, brûlures
Données Année
Source1
1309
197
148
139
136
99
71
64
56
46
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
SIS, 2004
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2003
Sources : Annuaire statistique 2004
47
48

PROFIL DU SYSTÈME DE SANTÉ DU MALI

Transcription

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