Institution Sainte

21 bis rue Auguste Mounié - BP 80180 - 92186 Antony Cedex
Tél : 01 55 59 01 33 - Adresse email : [email protected]
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION
En classe de : ______________ Pour l'année scolaire 2017 – 2018
NOM (en lettres capitales) : _________________________________________________
Prénoms : ____________________________________________________________
Né(e) le : _______________ à _________________________________________
Nationalité : ______________ Religion : ___________________________________
Coller ici
la photo
Baptême : _______________ à _________________________________________
Etablissement scolaire actuellement fréquenté :
____________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
Classe actuelle : ____________________
Classe éventuellement redoublée : ________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
reçu le :
_____________________________________________________________________________
+ dem :
Code Postal : ________________ Ville : ____________________________________________
RV le :
Tél. du domicile : __________________________ Liste rouge :
OUI
NON
Adresse e-mail : _________________________________________
Tél. prof. du Père : _________________________ de la Mère : ________________________
Tél. port. du Père : _________________________ de la Mère : ________________________
Nom & prénom du Père : ________________________________________________________
Profession du Père : ____________________________________________________________
Le Père est-il ancien élève d'un établissement catholique ? ____________________________
Si oui, lequel ? ________________________________________________________________
Nom de j.f. & prénom de la Mère : ________________________________________________
Profession de la Mère : _________________________________________________________
La Mère est-elle ancienne élève d'un établissement catholique ? _______________________
Si oui, lequel ? ________________________________________________________________
Nb. d'enfants : ___________________ dont présent(s) à Ste. Marie : ___________________
Situation de famille (décès, divorce, etc …) : ________________________________________
Personne responsable de l'élève (le cas échéant) : ___________________________________
A ______________________________ le _________________
Signature du Père
ET
Signature de la Mère :