Cirrhose et complications Définition
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Cirrhose et complications Définition
MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 Définition Cirrhose et complications Dr Valérie PHOUTTHASANG Service d’Hépato‐gastroentérologie • Syndrome anatomopathologique correspondant à l ’évolution naturelle de la plupart des maladies à l ’évolution naturelle de la plupart des maladies chroniques du foie et associant : • fibrose cicatricielle , irréversible , diffuse, annulaire entourant des • nodules de régénération : macro ou micro‐ nodules ( < 3mm) = nodules d’hépatocytes en amas • Bouleversant l’organisation lobulaire habituelle 1 : Nodules de régénération 2 : Bande de fibrose mutilante → : Néoductules biliaires * : stéatose Dr Valérie PHOUTTHASANG 1 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 Diagnostic clinique •Asymptomatique si C. compensée •Hépatomégalie dure, bord tranchant indolore •Signes d ’IHC: • Angiomes stellaires • Erythrose palmaire: exagération de la coloration Clinique: • Signes cliniques d ’HTP – Splénomégalie p g – Circulation veineuse collatérale abdominale – Ascite ( matité déclive des flancs) • Foetor hepaticus • Ictère • Syndrome d’hyperoestrogénie chez l’homme : • hypopilosité, atrophie testiculaire, gynécomastie, impuissance • Retentissement plus discret chez la femme (hypopilosité, (hypopilosité aménorrhée) naturelle rouge moucheté des éminences thénar et hypothénar, • Hippocratisme digital Angiomes stellaires : aspect d’étoile rouge se reperfusant du centre vers la périphérie situés sur territoire cave supérieur : visage, cou, haut thorax, bras Dr Valérie PHOUTTHASANG • Signes cliniques propres à chaque étiologie. Hippocratisme digital 2 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 CVC – Ascite ‐ Ictère Clinique : signes neuro • Encéphalopathie hépatique: Mécanisme complexe… Saturation des mécanismes d’épuration de substances neurotoxiques? – Stade I : astérixis+++ (chez malade conscient) Mouvements de flexion et d’extension répétés des poignets, des articulations MCP apparaissant après un temps de latence chez patient bras tendus en avant, les mains en extension – Stade St d II : Désorientation Dé i t ti temporo-spatiale, t ti l ralentissement l ti t – Stade III-IV: Somnolence, coma Autres signes : foetor hepaticus, hypertonie extrapyramidale (roue dentée) Aspect fluctuant de la symptomatologie +++ Diagnostic biologique • Perturbation des tests hépatiques : cytolyse, cholestase +// ictérique • EPS: Hypergammaglobulinémie, bloc béta gamma • NFS: thrombopénie , leucopénie (hypersplénisme) • Albuminémie, TP, Facteur V : diminués (Insuffisance hépatocellulaire) • OH : macrocytose, ferritiénmie élevée ou coef de sat élevé Dr Valérie PHOUTTHASANG Examens complémentaires • Echographie hépatique : SYSTEMATIQUE – Performance diagnostic de 92% – visualisation de la fibrose et des nodules de régénération – dysmorphie (contours bosselés, troubles de l’architecture lobulaire) : atrophie (lobe droit) ou hypertrophie hépatique ( lobe gauche) – Ascite , SMG – Nodule suspect • Doppler : – signes d’hypertension portale : – flux inversé veine porte , shunts, splénomégalie, reperméabilisation de la v.o. – Thrombose porte ou veines hépatiques • TDM • IRM : meilleur pour quantifier la surcharge en fer, la stéatose et le diagnostic différenciel des nodules du foie 3 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 CIRRHOSES : Gravité Score de Child-Pugh • Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale 1 2 3 Ascite Absente Modérée Volumineuse EH Absente confusion Coma Albumine (g/l) > 35 2828-35 < 28 TP (%) > 50 5050-40 < 40 Bilirubine (µmol/l) < 35 3535-50 >50 – Signes d’hypertension portale – Gastropathie en mosaïque à prédominance fundique – Varices oesophagiennes / cardiotubérositaires • Stade I • Stade II • Stade III Child A : 5-6 ; Child B : 7-9 ; Child C : 10-15 Varice oesophagiennes Dr Valérie PHOUTTHASANG 4 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 Ponction Biopsie Hépatique • Seul l ’examen anatomopathologie permet de porter le diagnostic de certitude porter le diagnostic de certitude. PBH • – Affirme la cirrhose : • • • • Par voie transpariétale : – contre indications : bilan de coagulation, une échographie abdominale et un groupage sanguin : TP > 50% et plaquettes > 50 000 allergie à la xylocaïne troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK anti‐agrégants plaquettaires) AVK, anti‐agrégants plaquettaires). Ascite Dilatation des voies biliaires intra hépatiques Kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction • Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite Diagnostic Etiologique, souvent associations de plusieurs causes +++ 1) Cirrhose toxiques Alcool ‐ cause majeure de cirrhose en France ‐ recherche des signes cliniques et biologiques d ’imprégnation alcoolique ‐ signes histologiques d’orientation si alcoolisme persiste – 40g /jour pour la femme 60g/jour pour l ’homme p pendant de nombreuses années Résultats : fibrose annulaire régénération hépatique nodulaire fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique – Peut donner des arguments étiologiques : • alcool : hépatite alcoolique aigue ajoutée • hémochromatose • Autres : stéatose, infiltrats inflammatoires – Activité d’une maladie ( virale) • Mesure du gradient • Limites : Limites : – biopsie morcelée et de petite taille – biopsie faussement « non‐cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage). • • NON SYSTEMATIQUE si faisceau d’arguments cliniques , bio, imagerie Pour hépatite C : Fibroscan ® , fibrotest = techniques non invasives 2) Cirrhoses infectieuses • VHB : ‐ RR CHC > 100 (RR = 10 pour tabac et cancer du poumon) ‐ Diagnostic virologique : Ag HBs + Ac anti‐HBc + virus sauvage Ag HBe + virus muté Ac anti‐HBe + virus muté Ac anti HBe + • VHB + VH Delta • VHC : ‐ Diagnostic virologique : Ac anti‐VHC + ‐ ARN‐VHC + en PCR ‐ Cirrhose virale C : risque de développer un CHC à 3 ans : 15% ans : 15% Médicaments – • • importance de l ’interrogatoire exemples : méthotrexate, amiodorane, vitamine A… Dr Valérie PHOUTTHASANG 5 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 3) Cirrhoses métaboliques • Maladie de Wilson : • Stéatohépatite non alcoolique: •Syndrome dysmétabolique, surcharge pondérale, données histologiques •Hémochromatose génétique : Transmission autosomale récessive : mutation du gène de l ’hémochromatose (gène HFE) : C282Y homozygote, H63D : autre mutation possible Myocardiopathie, insuffisance cardiaque globale, diabète, hypogonadisme , insuffisance surrénalienne, insuffisance thyroïdienne, signes ostéo‐articulaires ‐ Autosomale récessive chromosome n° 13 (atpase P, pompe à Cu) anomalie du métabolisme du cuivre touchant principalement : foie, système nerveux central, reins, œil. ‐ Diagnostic clinique : Manifestations hépatiques : ‐ tableau d ’hépatite chronique active pouvant évoluer vers la cirrhose et toutes ses complications chez un patient jeune (10‐20 ans). ‐ parfois tableau d’hépatite aiguë avec hépatite fulminante marqueurs viraux négatifs anémie hémolytique avec test de coombs négatif Manifestations neurologiques : ‐ syndrome extrapyramidal ‐ ataxie, troubles de l’équilibre, dysarthrie ‐ mouvements choréo‐athétosiques ‐ manifestations psychiatriques : * agressivité * syndrome dépressif * syndrome dépressif * schizophrénie * démence Manifestations oculaires : ‐ anneau cornéen de Kayser‐Fleischer : examen à la lampe à fente Dr Valérie PHOUTTHASANG 6 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications Manifestations hématologiques : ‐ anémie hémolytique ‐ tests de coombs négatifs Manifestations rénales : ‐ hématurie, protéinurie acides aminés urinaires ‐ acides aminés urinaires ‐ glycosurie, uricosurie ‐ acide tubulaire rénale ‐ par accumulation de cuivre dans les cellules tubulaires rénales ‐ Diagnostic biologique : p ff (p p Taux de céruloplasmine effondré (protéine de transport de cuivre) Cuprémie : pas de valeur diagnostic peut être elevée , ou N Cuprurie : Histologie hépatique : concentration du cuivre hépatique ‐ Importance de l’enquête familiale et du dépistage 2012/2013 • Déficit en alpha 1antitrypsine ‐autosomale dominant / chromosome n°14 ‐synthétisée principalement par l’hépatocyte ‐ fonction d’anti‐protéase ‐ accumulation dans le réticulum endoplasmique ‐ diagnostic clinique : • cirrhose de l’enfant ou de l’adulte jeune, plutôt cholestatique q • manifestations pulmonaires à type d’emphysème • évolution vers la cirrhose puis le CHC 4) Cirrhoses d’origine auto‐immune : - diagnostic biologique : • alphaglobulines à l’électrophorèse des protéines • dosage sérique de l’A1 AT (<1g/l) • typage phénotypique : phénotype homozygote piZZ hé i hé h i • biopsie hépatique : globules PAS positifs dans le cytoplasme des hépatocytes Pédiatrie : Galactosémie fructosémie tyrosinémie glycogénose de type IV Galactosémie, fructosémie, tyrosinémie, glycogénose de type IV. Hépatite chronique auto‐immune : ‐ Diagnostic clinique : • Age : 10‐20 ans 2ème pic de fréquence : ménopause • Sexe : ¾ femmes • Début : * asthénie * ictère * parfois tableau d’hépatite aiguë * arthralgies • Signes d’hépatopathie chronique Dr Valérie PHOUTTHASANG 7 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications • Maladies associées : * thyroïde : Basedow et thyroïde d’Hashimoto * diabète insulino‐dépendant y * syndrome sec * polyarthrite rhumatoïde * vitiligo * sclérodermie * glomérulonéphrite * rectocolite hémorragique * purpura thrombopénique * anémie hémolytique * fibrose pulmonaire * péricardite ‐ Diagnostic : * signes d’hépatite chronique * maladies auto‐immunes associées * hyper‐gammaglobulinémie * éliminer : ‐ une origine virale : VHB, VHB+ VHD, VHC ‐ une origine médicamenteuse : acide tiénilique, méthyldopa, nitrofurantoine. ‐ une origine métabolique : maladie de Wilson 2012/2013 - Biologie : * ASAT, ALAT * modérée des GGT et PAL * hyper gammaglobulinémie polyclonale prédominante sur les IgG (>30g/l) ‐ Histologie hépatique : Hi t l i hé ti * infiltrat inflammatoire portal et parfois lobulaire de type lymphoplasmocytaire * nécrose hépatocytaire : parcellaire ou en pont * fibrose de degré variable ‐ Auto‐immunité : ANA > 1/100 * ANA > 1/100 * AC anti‐muscle lisse (actine du cytosquelette cellulaire) > 1/100 * AC anti‐reticulum endoplasmique (cytochrome P 450) HCA auto‐immune de type II * Groupe HLA A1 B8 DR3 : très évocateur 5) Cirrhoses d’origine mécanique : Obstacle biliaire : ‐ cirrhose biliaire secondaire : ATCD d’obstacle prolongé des VB ‐ lithiase de la VBP ‐ sténose traumatique Obstacle vasculaire : Cirrhose biliaire primitive : Ac anti mitochondries M2 ‐ maladie veino‐occlusive ‐ syndrome de Budd‐Chiari : Obstruction des veines hépatiques en Cholangite sclérosante primitive : cholangite diffuse en imagerie, MICI associée imagerie, affection pro‐thrombotique Dr Valérie PHOUTTHASANG ‐ péricardite constrictive 8 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications TRAITEMENT 2012/2013 * cirrhoses métaboliques : hémochromatose : 1) Traitement symptomatique 2) Dépistage et prévention des complications de la cirrhose Dé i t t é ti d li ti d l i h 3) Traitement étiologique: * alcool : abstinence, prise en charge addictologique et psychologique * cirrhoses virales : • VHB : ‐ INTERFERON alpha ‐ nouveaux médicaments : nouveaux médicaments : LAMIVUDINE • VHC : ‐ INTERFERON ‐ bi , tri thérapie avec RIBAVIRINE maladie de Wilson : ‐ D. Pénicillamine * chélateur du cuivre ionique * entraîne l’élimination urinaire du cuivre * traitement d’attaque : 1,5 à 2 g/jour puis traitement d’entretien : 1g/jour * tolérance à surveiller +++ ‐ réaction d’hypersensibilité(20%) ‐fièvre,rash,anémie,leucopénie,neutropénie ‐ réversible à l réversible à l’arrêt arrêt du traitement du traitement ‐ réintroduction prudente associée à des corticoïdes Dr Valérie PHOUTTHASANG ‐ saignées ‐ traitement d’attaque : 500 ml 1 fois/semaine * surveillance tensionnelle et du taux d’hémoglobine * jusqu’à normalisation stricte du bilan martial j q ‐ traitement d’entretien : 500 ml tous les mois ou trois mois vaccination contre le VHB - efficacité : ‐ très efficace si traitement institué très tôt ‐ améliore les manifestations hépatiques et neurologiques récentes de la maladie ‐ ne pas arrêter le traitement de façon brutale * régime : éviter chocolat, cacao, champignons, cacahuètes, coquillages * zinc : 50 à 100 mg 3 fois/jour inhibe l’absorption digestive du cuivre (acétate ou sulfate de zinc) transplantation hépatique : * transplantation hépatique : formes fulminantes 9 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 * cirrhoses auto‐immunitaires : 4) Cirrhose évolutive : H. auto‐immune : ‐ corticothérapie au long cours : * traitement d’attaque : 30 à 60 mg/jour * traitement d’entretien : 5‐10 mg/jour ( (doses minimales efficaces et tolérées) ) ‐ association à l’azathioprine dans les formes réfractaires * traitement d’attaque : 100 mg/jour *traitement d’entretien : 25‐50 mg/jour ‐ efficacité : 80 % des cas ‐ en cas de non réponse : * ciclosporine * transplantation hépatique * cirrhoses biliaires primitives : ‐ acide ursodesoxycholique 15 mg/kg/jour Transplantation hépatique ‐ score de MELD > 15 ‐ bilan d’opérabilité, pré greffe ‐ délai d’attente +++ ( liste) ‐ immuno‐suppression ‐ CI : age > 65‐70 ans, OH sevré < 6 mois, CHC > 3 nodules ou > 5cm, CI : age > 65 70 ans OH sevré < 6 mois CHC > 3 nodules ou > 5cm cancer < 5ans ‐ surveillance post‐greffe à long terme * rejet * infection virale : CMV * pneumopathies : bactériennes,virales, mycosiques * effets secondaires des immunosuppresseurs e ets seco da es des u osupp esseu s ( HTA, lymphomes, insuffisance rénale..) * récidive de la maladie initiale : ‐ VHB (prévention par Ig anti‐HBs) ‐ VHC ‐ CHC En attente de transplantation hépatique ou en cas de contre indication : ‐Pose de TIPS = shunt portosystémique ‐Pour ascite réfractaire ‐Hémorragie digestive malgré traitement symptomatique ‐ Traitement d’attente du CHC : radiofréquence , chimioembolisation Dr Valérie PHOUTTHASANG 10 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications Complications 2012/2013 Complications • Rupture de varices oesophagiennes • • Hématémèse ou méléna ég obu sa o e et é éventuel e ue cchoc oc hémorragique é o ag que Déglobulisation Hospitalisation en réanimation si besoin - traitement médical par traitement vaso actif : Sandostatine IV - transfusion si besoin - antibiothérapie = prévention de l’ILA - traitement endoscopique: ligature de varices oesophagiennes - surveillance • Prophylaxie secondaire: – – Eradication des VO par ligatures répétées sous AG Béta-bloquants en prophylaxie secondaire • Prophylaxie primaire: béta‐bloquants (VO grade II) • Si VCT ou VSC : encollage Complications • Complications Décompensation oedémato-ascitique Toute décompensation aiguë doit faire rechercher un facteur déclenchant+++ · Traitement par ponctions d’ascite compensées par albumine ( à partir de 3L) , analyse bactério systématique · Diurétiques (spironolactone +/- furosémide), régime hyposodé ( 4-5 g ) · Rechercher facteur déclenchant • Infection spontanée du liquide d’ascite · abdomen douloureux avec augmentation de l’ascite, diarrhées, souvent asymptomatique · fièvre +/-, hyperleucocytose ·p ponction d’ascite : PNN > 250 OU culture p positive · Traitement par albumine et antibiotiques 7j ( C3G, Augmentin) . Contrôle PLA à 48h : baisse des PNN > 50% • Encéphalopathie aiguë • Alcool+++ • Prise médicamenteuse +++: sédatif, hypnotique, benzodiazépine,diurétiques • Hémorragie digestive : TR !!! • Infection (notamment du liquide d’ascite) • CHC : AFP , echo abdo • Thrombose porte : doppler porte · Rechercher et traiter le facteur déclenchant Dr Valérie PHOUTTHASANG 11 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 Cirrhose HTP Autres complications Vasodilatation splanchnique CHC Cardiaques: allongement QT cardiomyopathie Cardiaques: allongement QT,cardiomyopathie Rénal : syndrome hépato rénal Pulmonaires: HTAP, le syndrome hépatopulmonaire (dyspnée) • Endocrinologiques: Diabète, Syndrome de T3 basse, hypotestostéronémie (impuissance diminution hypotestostéronémie (impuissance, diminution libido…) • Ostéoporose • Dénutrition : mesure du périmètre brachial (albumine et poids non fiables) • • • • H Hypovolémie lé i relative l ti Aldostérone , ADH , NA élevés Vasoconstriction rénale + Réabsorption hydrosodée intense Ischémie rénale vasoC locaux élevés et baisses vasoD locaus SHR Syndrome hépato rénal • Les critères majeurs, indispensables au diagnostic de SHR, sont les suivants : – une insuffisance hépatique chronique ou aiguë + une hypertension portale ; – un taux de créatinine > 15 mg/l (133 µmol/l) ou une clairance de la créatinine < 40 ml/mn ; – l'absence de situations potentiellement responsables d'une nécrose tubulaire aiguë telles qu'un état de choc, des pertes liquidiennes excessives, une infection bactérienne évolutive ou une prise de médicaments néphrotoxiques ; – l'absence d'amélioration de la fonction rénale après un remplissage par 1,5 litres de sérum salé isotonique ; – une protéinurie < 0,5 g/24 heures et une échographie rénale normale. une protéinurie < 0 5 g/24 heures et une échographie rénale normale • Les critères mineurs sont : – – – – une diurèse < 500 ml/24 heures ; natriurèse < 10 mmol/24 heures ; osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique ; hématurie < 50 éléments /mn 3 ; natrémie < 130 mmol/l ; Dr Valérie PHOUTTHASANG Syndrome hépato‐ rénal • SHR type I – Détérioration rapide (moins de 2 semaines) de la fonction rénale : – Mortalité proche de 100 %. – Doublement de la créatininémie atteignant une valeur > 220 lmol/l et/ou diminution de la clairance de la créatinine de départ de 50 % pour atteindre une valeur < 20 ml/minute – La survie moyenne en l’absence de traitement est de 2 semaines • SHR type II – Détérioration modérée et stable de la fonction rénale : – Développement d’une ascite réfractaire aux diurétiques – Créatininémie > 132 lmol/l et/ou Clearance à la créatinine <40 ml/minute – Survie meilleure comparé au SHR type I, mais toutefois diminuée par rapports aux cirrhotiques sans atteinte rénale 12 MIB – Item 228 - Cirrhose et complications 2012/2013 Surveillance • Rythme semestriel • Evaluation clinique • Biologie standard ( Child Pugh) + alpha‐ foetoprotéine • Echographie Echographie de dépistage (recherche de de dépistage (recherche de nodule suspect ) Dr Valérie PHOUTTHASANG 13