ecole nationale veterinaire de lyon

Transcription

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2009
- Thèse n°027
APPORT DE L’ASSISTANCE ECHOGRAPHIQUE PEROPERATOIRE LORS DU DRAINAGE ET DE
L’OMENTALISATION PROSTATIQUE ; ETUDE
RETROSPECTIVE.
THESE
Présentée à l’Ecole Nationale Vétérinaire de LYON
et soutenue publiquement le 30 Septembre 2009
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
BOUCHET Lionel
Né le 10 Avril 1984
à Arles (13)
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3
4
A Monsieur le Professeur M. BERLAND,
De la faculté de Médecine de Lyon,
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Hommages respectueux.
A Monsieur le Professeur E. VIGUIER,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour avoir accompagné et encadré la réalisation de ce travail.
Sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur D. FAU,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour avoir accepté de juger ce travail et de faire partie de ce jury de thèse.
Au Docteur F. COLLARD,
Pour m’avoir proposé ce sujet, pour les conseils et les photographies.
Aux Docteurs C.GILSON, E. ROSSET, J. SONET, AL. FREULON
Merci pour votre aide dans la réalisation de ce travail.
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6
A mes parents,
Merci pour votre soutien permanent, pour tout et pour ce fameux soir
où je n’aurai peut être jamais repris le TGV pour Marseille si tu n’avais pas été là papa.
Si j’en suis là, c’est grâce à vous deux et je ne vous en remercierai jamais assez.
A ma petite soeur,
Même si je t’embète souvent ma petite Guylou tu sais
que tu es ma petite sœur chérie et que je suis fier de toi.
Courage encore 2 ans et tu me rattrapes !!
A mes grands-parents,
Même si vous n’êtes plus là, je sais que vous seriez fier de moi
A Mamie Lulu
Ca y’est ton petit Lionel est enfin vétérinaire !!
A Tata Marylène et Tonton Olivier,
Merci pour tous les bons souvenirs d’enfance,
votre gentillesse, nos soirées de rigolade et les boulettes !!
A toute ma famille BOUCHET et BERGIA d’origine,
Même si l’on ne se voit plus très souvent malheureusement, je garde
toujours en mémoire les très bons moments passés ensemble…
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8
A ma chérie,
Merci pour tout ce que tu m’apportes depuis 2 ans et ces fameuses GTV…
Tu sais me motiver par ton enthousiasme et ton optimisme sans que je bougonne et ça c’est fort !!
On n’a pas eu trop de temps à nous en 2009 mais on est déjà très bien tous les 2 et l’on se rattrapera…
A très vite pour notre nouvelle vie de grand… mon ptit chouchou
M.. M……
Au groupe des 11,
A ces belles années tous ensemble et nos supers souvenirs…
A Floflo, pote de Dyma, notre GO, ton enthousiasme ta joie de vivre…change pas ptite secrétaire !!
A Lizou,ma partenaire de danse, merci pour l’hospitalité. Ma petite Nicolas H. promis je lirai ta thèse sur
les vautours !!
A Soso Baronne, mon ptit boulet de couloir de la P2, ok t’as gagné mais moi au moins j’en suis pas
dégouté..
A Alex notre sportive, prend soins de ma chambre et encore merci pour l’hospitalité de Juillet et
Septembre !!
A Matou et ses racines allemandes… Bon courage pour tes nombreux stages cette année
A Ariane notre Corse Nationale, future Mac… à la so-li-da-ri-té et à nos matchs de boxe !!!
A DD, du compère de galère à Thiers, aux vacances en Espagne jusqu’ à la coloc des autruches que
des bons souvenirs… Et rappelle toi bosse pas trop loin je t’enverrai mes NAC !!!
A Ténesm mon partenaire de bécane et « co-interne » de Villars, Merci pour tous les délires et les
supers moments passés à Cavalaire… On se refait une Maglya quand tu veux !!!
A Fredo, le roi du petit bleu…des ben’s et de beaucoup de choses !! Si tu trouves des vaches dans le
sud tiens moi au courant on se monte une assos !!!
A Pepsou, notre futur Professeur de médecine de l’ENVL!!! Encore merci pour la visite guidée du PAL
et les explications..
Aux NMP
Un bout de promo avec qui il fait bon travailler que ce soit en clinique avec les Gr 16 d’abord puis 8 et
6 enfin, pour l’organisation des soirées ou pour la revue. Merci à tous
A Grisou, mon cher 3 : à nos matchs de rugby,notre travail en clinique et ta patience pour « Sergio
court encore »…on a mis le temps mais on a réussi!!! Merci beaucoup et n’oublie pas : 6 au soutien.
A Thieb, partenaire de chant… de bécane et d’apéro !!
Au P’tit Besson, le seul gars que je connais capable de dormir debout !!
A Clem le sacré salaud mon partenaire de 2eme…non je déconne 3ème ligne !!
Aux Miss du Poirier Choue, Bakou et le P’tit ; à vos crémaillères et apéros toujours fort sympathique...
A Roxanne, Fanny l’interne de Cusset, Gaelle la Quebecoise et Christelle nos fameuses
rugbyquettes !
A Aurélie, aux voyages en AX et à ta bougonnerie !!
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A ma Poulotte
Soit digne de ton Ancien mais je ne me fais pas de soucis cela me semble bien parti… !!!
Aux Z’OBI
Tiflette, Garga, Lolo, Boro, PH… merci pour votre accueil chaleureux à grand coup de mètre…
A mes 2 anciennes Yseult et Aude-Marie
Aux IDG
A Pi7, Piwi, Aymeric, Mel et Nouye
Aux RHD
A Tigrou, compère de mauresques, merci pour ton aide à Villars et tes nombreuses explications !!
Bon courage pour les holters et maintien la tradition de la mauresque aux Autruches…
A Yoko l’organisateur de choc et 2ème ligne volant, Rog l’ailier du XV de l’ENVL et pilier en boum…,
Doumé, Loul, Anto, CO pour toutes vos idées farfelus mais qui nous ont bien fait marrer.
A Mumu ma marraine de Faluche, même si j’avoue, je ne l’ai pas trop portée
A nos internes de 2008/2009 Ludi, Gégé, Albane, Fx… merci pour la bonne ambiance de boulot.
Aux RHQ
A Sanders bon courage pour tenter de maintenir le mètre à l’ENVL !! Alex, Marion, Xav, Spirou, JB,
Gregou… au boulot vous avez un défi à relever au mois de Mai il parait !!!!
A nos poulots, les KVB
A Hugo, Tarek, David, Mathieu, Mathou, Claire, Yvan, JB… :
à votre accueil, à MOSCAU, aux fameux Poker à l’Alcooloc vous suivez nos traces alors
profitez bien des années qui restent…ça passe vite parole d’hyperancien !!
Au XV de l’ENVL
A nos beaux matchs parfois déclassés mais toujours avec la classe…, aux entrainements quelques fois
sous la neige et à nos belles 3ème mi-temps, a Beck notre coatch même s’il coute cher en plâtre…
Pompom et David, roi du Luc léger prenez soins de notre équipe et faites briller notre beau maillot
moulant…
10
Au COB
Floflo, Lizou, Alex et Mathou dans un 1er temps puis Marion, Claire, DD, Vincent et Typhaine : merci
pour votre aide, on peut être fier de notre terrain de tennis et de nos barrières !! JB bon courage mais je
sais que le COB est entre de bonnes mains.
A Henry
Notre mascotte et postier de l’ENVL, vient à mon pot de thèse Patate y’aura des crèpes…
A mes amis d’enfance
A Florent, Salva, Jérémy, Cepe, JD, Nico, Caisse, Florian, Gaby, Ben, Fabrice, Bino, Jean, Zarlo
Parce que SIAN D’IRAGO avant tout. Malgré le fait que je sois de plus en plus absent depuis 7 ans
maintenant, on se retrouve toujours avec autant de plaisir en « terre promise » et ça ça régale. Pour les
petits apéros du Vendredi soir au Tol’s pour me faire décompresser de la prépa, les barbeucs, les
soirées et tous les supers moments passés ensemble, je vous dis MERCI à tous et espère qu’il y’en
aura encore plein d’autres…
A Emy, Elo et Marion
Nos consoeurs de prépa, même si vous n’avez pas intégré avec nous je sais que tout roule pour vous,
et ça me fait plaisir. A un de ces quatre j’espère
A Eric
A nos bons délires au lycée et surtout à la Grande Motte… Moi je termine, à ton tour maintenant, bon
courage pour l’internat futur chirurgien !!!
A mes différents maîtres de stage et employeurs
Au Docteur Prothon pour mon tout 1er stage véto
Aux Docteurs Vabret et Brioudes pour mes 1er pas en Rurale dans l’Aveyron
Aux Docteurs Ganem et Jullian pour la découverte de l’équine !!
Aux Docteurs Gartioux, Cacard, Delafontaine et Perraguin pour la formation, les bonnes rigolades et
les bons repas…
Aux Docteurs Jaudon et Royer, pour nous avoir fait confiance, pour tout ce que l’on a appris chez
vous cette année et pour votre gentillesse.
Aux Docteurs Bruchon-Hugnet, Hugnet, Lavirotte et toute votre équipe pour ce mois de travail
vraiment très formateur et pour la bonne ambiance qui nous a fait nous sentir plus à l’aise très
rapidement.
A Mr et Mme SAVOIE
Pour votre accueil, votre gentillesse et tout ce que vous avez fait pour nous cet été.
11
12
Table des matières
Introduction ................................................................................................................. 17
Rappels anatomo-physiologiques sur la prostate. ........................................ 19
I.
Anatomie de la prostate ............................................................................................ 19
A.
1.
2.
3.
Morphologie...................................................................................................................................... 19
Topographie ..................................................................................................................................... 19
Irrigation et innervation ................................................................................................................... 21
Rôle de la prostate ..................................................................................................... 22
B.
Les principales affections de la prostate ......................................................... 23
II.
L’hyperplasie bénigne de la prostate ..................................................................... 23
A.
1.
2.
3.
Etiologie ............................................................................................................................................ 23
Signes cliniques ............................................................................................................................... 23
Traitement ........................................................................................................................................ 23
Les prostatites ............................................................................................................ 24
B.
1.
2.
3.
Etiologie ............................................................................................................................................ 24
Signes cliniques et paracliniques .................................................................................................. 24
Traitement ........................................................................................................................................ 26
Les kystes et abcès prostatiques ............................................................................ 26
C.
1.
2.
3.
Etiologie ............................................................................................................................................ 26
Diagnostic ......................................................................................................................................... 28
Traitement ........................................................................................................................................ 36
Les tumeurs prostatiques ......................................................................................... 36
D.
1.
2.
3.
Etiologie et importance ................................................................................................................... 36
Diagnostic ......................................................................................................................................... 37
Traitement ......................................................................................................................................... 38
Les traitements chirurgicaux des kystes et abcès prostatiques. ............. 39
III.
A.
Prise en charge pré-opératoire ................................................................................. 39
B.
Voie d’abord de la prostate ....................................................................................... 39
La castration ............................................................................................................... 40
C.
1.
2.
3.
Indications ........................................................................................................................................ 40
Techniques opératoires .................................................................................................................. 40
Limites, contres indications ............................................................................................................ 41
Drainage externe ........................................................................................................ 41
D.
1.
2.
3.
Ponction percutanée échoguidée ................................................................................................. 41
Marsupialisation ............................................................................................................................... 43
Mise en place de drains ................................................................................................................. 45
Drainage interne : l’omentalisation .......................................................................... 47
E.
1.
2.
L’Omentum ....................................................................................................................................... 47
L’omentalisation intracapsulaire .................................................................................................... 49
Résection partielle et omentalisation ...................................................................... 51
F.
1.
2.
3.
4.
Indications ........................................................................................................................................ 51
Technique chirurgicale ................................................................................................................... 51
Soins post-opératoires .................................................................................................................... 52
Limites et complications ................................................................................................................. 52
Prostatectomie totale................................................................................................. 52
G.
1.
Indications ........................................................................................................................................ 52
13
2.
3.
4.
Soins post-opératoires .................................................................................................................... 54
Limites et complications ................................................................................................................. 54
Prostatectomie partielle ............................................................................................ 55
H.
1.
2.
Indications ........................................................................................................................................ 55
Prostatectomie partielle par voie transrectale ....................................................... 60
I.
1.
2.
3.
4.
Présentation de l’étude expérimentale ......................................................................................... 60
Soins post opératoires .................................................................................................................... 61
Résultats de l’étude......................................................................................................................... 61
Choix d’une technique chirurgicale ......................................................................... 61
J.
IV.
Etude rétrospective de l’apport de l’assistance échographique peropératoire dans le drainage et l’omentalisation des kystes et abcès
prostatiques. ............................................................................................................... 63
Introduction................................................................................................................. 63
A.
Matériels et méthodes ............................................................................................... 63
B.
1.
2.
3.
4.
5.
Résultats ..................................................................................................................... 72
C.
1.
2.
3.
4.
5.
Population étudiée........................................................................................................................... 72
Déroulement de la chirurgie ........................................................................................................... 72
Post-opératoire immédiat ............................................................................................................... 73
Suivi à moyen terme ....................................................................................................................... 73
Suivi à long terme............................................................................................................................ 74
Discussion .................................................................................................................. 75
D.
1.
2.
3.
4.
E.
Critères d’inclusion .......................................................................................................................... 63
Anesthésie ........................................................................................................................................ 64
Post opératoire ................................................................................................................................ 71
Suivi ................................................................................................................................................... 71
Avantages ......................................................................................................................................... 75
Inconvénients ................................................................................................................................... 75
Comparaison avec les techniques décrites en partie III ............................................................ 76
Les limites et les points forts de cette étude ............................................................................... 80
Conclusion .................................................................................................................. 81
Annexes .......................................................................................................................... 83
Conclusion .....................................................................................................................116
Bibliographie .................................................................................................................119
14
Figures :
Figure 1: Représentation schématique des différentes structures de la partie caudale de
l'abdomen. Modifié d'après [15] ............................................................................................... 20
Figure 2 : Anatomie de la prostate d’après [57] ....................................................................... 20
Figure 3 : L’innervation et la vascularisation de la prostate d’après [17] ................................ 22
Figure 4 : Le toucher prostatique modifié d’après [12] ........................................................... 29
Figure 5 : Radiographie abdominale caudale : prostatomégalie .............................................. 31
Figure 6 : Récolte de liquide prostatique par massage par voie transrectale. Modifié d’après
[22]
...................... 34
Figure 7 : Voie d’abord xypho-pubienne nécessaire à la réalisation des chirurgies prostatiques.
Modifié d’après [6]................................................................................................................... 40
Figure 8 : Ponction transcutanée sous échoguidage d’un abcès prostatique ............................ 42
Figure 9 : Description schématique de la marsupialisation prostatique. D’après [34]............. 44
Figure 10 : Illustration simplifié du drainage prostatique et paraprostatique à l’aide de drains.
D’après [36].............................................................................................................................. 46
Figure 11 : Anatomie et irrigation de l’omentum. D’après [62] .............................................. 48
Figure 12 : Représentation schématique des principales étapes de l’épiploïsation prostatique.
D’après [65].............................................................................................................................. 50
Figure 13 : Les principales étapes de la prostatectomie totale. Modifié d’après [6] ................ 54
Figure 14 : Prostatectomie partielle à l’aide du Laser Nd :YAG. Modifié d’après [36] .......... 57
Figure 15 : Les différentes étapes de la prostatectomie totale à l’aide d’un aspirateur
chirurgical à ultrasons. Modifié d’après [6] ............................................................................. 59
Figure 16 : Vue per-opératoire lors de l’abord de la prostate .................................................. 65
Figure 17 : Vue per-opératoire, sonde échographique en place afin de repérer les cavités à
traiter. ....................................................................................................................................... 66
Figure 18 : Vues échographiques per-opératoires avant drainage. .......................................... 66
Figure 19 : Vue per-opératoire et échographique au cours de la vidange d’une cavité
prostatique. ............................................................................................................................... 67
Figure 20 : Vue échographique per-opératoire en fin de vidange. ........................................... 68
Figure 21 : Vue per-opératoire et échographique lors de la tunnelisation prostatique à l’aide
du clamp. .................................................................................................................................. 69
Figure 22 : Vue per-opératoire du lobe prostatique gauche omentalisé ................................... 70
Figure 23 : Vue per-opératoire et échographique des 2 lobes prostatiques omentalisés.......... 70
Tableaux :
Tableau 1 : Lésions histologiques associées à 16 cas de kystes (tiré de l’étude de L. DupuyDaudy, G Dupré et B. Bouvy [23]) .......................................................................................... 27
Tableau 2 : Répartition des germes isolés sur 21 cas d’abcès (tiré de l’étude de L. DupuyDaudy, G Dupré et B. Bouvy [23]) .......................................................................................... 28
Tableau 3 : Lésions histologiques associées à 17 cas d’abcès (tiré de l’étude de L. DupuyDaudy, G Dupré et B. Bouvy [23]) .......................................................................................... 28
Tableau 4 : Symptômes locaux mis en évidence par toucher rectal en fonction du type de
lésion. D’après [12] ................................................................................................................. 30
Tableau 5 : Modification des aspects échographique de la prostate en fonction de la
pathologie associée. D’après [46] ............................................................................................ 33
15
Tableau 6 : Principaux symptômes rencontrés lors d’adénocarcinome prostatique. D’après
[20] ........................................................................................................................................... 37
Tableau 7 : Tableau récapitulant les principales caractéristiques des différentes chirurgies
prostatiques............................................................................................................................... 61
Tableau 8 : Suivi échographique. Réalisé d’après les données du Dr Gilson [29] ................ 74
Tableau 9 : Synthèse des principales complications rapportées dans la littérature sur les
techniques chirurgicales de traitement des kystes et abcès prostatiques les plus utilisées.
D’après [49] [56] [35] [36] [5] [8] [65] .................................................................................... 77
Tableau 10 : Synthèse des principaux cas de récidives rapportées dans la littérature pour les
techniques chirurgicales de traitement des kystes et abcès prostatiques les plus utilisées.
D’après [7] [3] [38] [14] [49] [56] [65] [54] ............................................................................ 79
Tableau 11 : Annexe 1 : Tableau récapitulatif des caractéristiques principales des différents
cas de cette étude ...................................................................................................................... 84
16
Introduction
Chez le chien, la prostate est l’unique glande sexuelle accessoire. Son rôle est
important chez les reproducteurs car ses sécrétions constituent la majeure partie du
volume du sperme éjaculé et servent au transport et à la conservation des
spermatozoïdes.
Tout au long de la vie du chien, la prostate est sous influence hormonale ce qui va
entraîner des modifications physiologiques mais aussi souvent pathologiques.
En effet, les affections prostatiques surviennent chez plus des deux tiers des chiens
de plus de sept à huit ans non castrés.
Les troubles prostatiques symptomatiques ne constituent cependant qu’un tiers
environ des cas d’affections prostatiques mais pourront dans certains cas, évoluer en
kystes ou abcès avec de graves répercussions sur l’état général de l’animal.
Le kyste est une lésion fréquente au sein d’une prostate hypertrophiée ou dont
l’architecture du parenchyme est remanié. Ils peuvent être volumineux et unique ou
bien multiples et de petite taille. L’abcès prostatique, plus rare, représente souvent la
complication d’un kyste infecté ou d’une prostatite sévère.
Bien que les lésions cavitaires prostatiques soient des lésions fréquentes du
chien adulte et que de nombreux auteurs aient testé des approches thérapeutiques
différentes, il n’existe pas encore à ce jour de consensus clair sur la conduite à tenir
en fonction de la pathologie présentée. L’objectif de cette thèse est donc d’effectuer
un état des lieux des différentes techniques disponibles pour le traitement des kystes
et abcès et de réaliser une étude rétrospective sur 14 cas opérés à l’Ecole Nationale
Vétérinaire de Lyon selon une technique encore non utilisée à ce jour : le drainage et
l’omentalisation prostatique sous assistance échographique.
Dans un premier temps, l’anatomie et la physiologie de la prostate seront
rappelées puis dans un deuxième temps, les différentes pathologies prostatiques
seront présentées. Une troisième partie sera réservée à la présentation des
différentes techniques chirurgicales permettant le traitement des kystes et abcès
prostatiques ainsi que leurs avantages et inconvénients basés sur des études
cliniques. Et enfin, la technique de drainage et d’omentalisation prostatique sous
assistance échographique sera présentée ainsi que ces résultats sur les 14 cas.
17
18
I. Rappels
prostate.
anatomo-physiologiques
sur
la
La prostate est la seule glande génitale accessoire chez le chien.
A.
Anatomie de la prostate
1.
Morphologie
[25] [17] [22]
La prostate est une glande bilobée de forme ovoïde à sphérique et les deux lobes
sont séparés par un sillon médian plus profond en partie crâniale. Elle est formée de
nombreuses glandes tubulo-alvéolaires et recouverte d’une capsule fibreuse. Sa
consistance normale est ferme et élastique.
La taille et le poids de la prostate varient en fonction de l’âge, de la race et du gabarit
de l’animal. Elle a un diamètre de 2 à 3 cm et pèse 6 à 8 g sur des chiens d’âge et de
taille moyenne. La croissance prostatique est sous contrôle hormonal par la
testostérone c’est pourquoi, la prostate ne se développe pas chez les mâles castrés
avant la maturité sexuelle et que sa taille diminue d’environ 80% après castration
d’un chien adulte. [25] De plus, il est décrit dans l’espèce canine, un effet stimulant
des hormones hypophysaires, en particulier la prolactine, sur la croissance et
l’activité de la prostate. [19]
2.
Topographie
[15] [17] [57]
La prostate est en relation dorsalement avec le rectum et ventralement avec la
symphyse pubienne et la paroi abdominale. Sa position dépend de son statut
éventuellement pathologique mais aussi de l’âge de l’animal, de l’état de distension
de la vessie. En position intra abdominale jusqu’à l’âge de 2 mois, elle se trouve
ensuite dans la filière pelvienne et redeviendra intra-abdominale chez les sujets âgés
ou présentant une hyperplasie pathologique.
La prostate entoure totalement l’urètre proximal au niveau de sa jonction avec le col
vésical. Les canaux déférents pénètrent dans la prostate en regard de sa face
crânio-dorsale puis s’ouvrent chacun dans l’urètre prostatique tout comme les
canaux excréteurs prostatiques.
Enfin la prostate est recouverte dorsalement par le péritoine et ventralement par du
tissu adipeux rétro-péritonéal.
19
Figure 1: Représentation schématique des différentes structures de la partie caudale
de l'abdomen. Modifié d'après [15]
Figure 2 : Anatomie de la prostate d’après [57]
20
3.
Irrigation et innervation
[17] [34] [11] [15]
La vascularisation artérielle de la prostate est assurée par l’artère urogénitale, issue
de la branche viscérale de l’artère iliaque interne. Elle se divise, crânialement, en
artère prostatico-vésicale et caudalement, en artère prostatico-urétrale qui assure la
majorité de la vascularisation prostatique. Les veines se jettent dans la veine iliaque
interne.
La prostate est drainée par les nœuds lymphatiques iliaques.
L’innervation
orthosympathique provient des nerfs hypogastriques dont les
émergences se situent entre L2 et L4. Ils se divisent en de nombreux filets
dorsalement à la prostate. Ils sont responsables de la contraction de la glande ainsi
que de l’éjection du liquide prostatique lors de l’éjaculation.
L’innervation parasympathique est assurée par le nerf honteux interne et les nerfs
pelviens issus des vertèbres sacrés 2 et 3, et est à l’origine de la sécrétion du liquide
prostatique. Ce système parasympathique joue également un rôle prépondérant
dans le contrôle de la miction, en agissant sur les muscles lisses du détrusor et en
permettant l’arrêt volontaire de la miction (si le sphincter urétral est intact). Il est donc
indispensable de veiller à ne pas léser ces structures nerveuses au cours d’une
intervention chirurgicale afin de conserver leur intégrité et d’éviter ainsi les risques
d’incontinence.
L’ensemble de ces structures vasculo-nerveuses chemine dans le tissu conjonctif,
dorsalement à la glande à 10 et 14h en vue de face. Certains de ces nerfs et
vaisseaux vont aussi à l’urètre et la vessie.
21
Figure 3 : L’innervation et la vascularisation de la prostate d’après [17]
B.
Rôle de la prostate
[11] [25] [6] [47] [51]
Le rôle de la prostate est de produire des sécrétions riches en citrates, magnésium et
zinc assurant le transport et la conservation des spermatozoïdes lors de l’éjaculation.
Le liquide prostatique représente en effet 97% du volume du sperme et sans cette
sécrétion, la quantité de sperme serait trop faible pour être expulsée de l’urètre lors
de l’éjaculation.
Le volume de ces sécrétions peut varier de quelques gouttes à plusieurs millilitres.
Les sécrétions prostatiques sont sous contrôle hormonal (notamment par
l’intermédiaire de la dihydrotestostérone) et se retrouvent dans la 1ère et
essentiellement dans la 3ème fraction de l’éjaculat pauvre en spermatozoïdes. (Cette
3ème fraction est d’ailleurs appelée fraction prostatique).
Chez un mâle entier, ces sécrétions sont permanentes, elles refluent donc vers la
vessie en l’absence de miction ou d’éjaculation.
La prostate a aussi un rôle mécanique pendant l’accouplement, grâce à un sphincter
fermant l’urètre et empêchant ainsi le reflux du sperme dans la vessie. Ce sphincter
contribue donc également à empêcher la miction.
22
II.
Les principales affections de la prostate
Nous allons présenter les différentes pathologies prostatiques, en approfondissant
les kystes et abcès dont un principe de traitement chirurgical original sera développé
dans notre troisième partie.
A.
L’hyperplasie bénigne de la prostate
1.
Etiologie
[11] [46] [47] [51]
Qualifiée à tort d’adénome puisqu’il ne s’agit pas d’un processus néoplasique,
l’hyperplasie bénigne de la prostate est l’affection prostatique la plus fréquente chez
le chien. Elle est liée à une augmentation du nombre et de la taille des cellules
épithéliales prostatiques. Cette hyperplasie est hormono-dépendante et provient d’un
déséquilibre du rapport entre la dihydrotestostérone (DHT) et la testostérone par
augmentation de la concentration en DHT et diminution de la concentration en
testostérone. Les 2 métabolites issus de la dégradation de la DHT, les 3α et 3β
androsténédiol ont aussi une action car ils sont respectivement responsables de
l’hyperplasie du tissu prostatique et de l’hypertrophie glandulaire.
2.
Signes cliniques
[22] [17] [19]
Ce processus est physiologique et commence dès l’âge de 2 ans environ. Dans un
premier temps, l’augmentation de taille est symétrique et régulière, la prostate reste
lisse et non douloureuse, c’est pourquoi elle est souvent asymptomatique. Dans un
second temps, on pourra dans de rares cas observer des écoulements urétraux et de
l’hématurie, parfois associés à des troubles digestifs (ténesme, constipation).
La mise en évidence de l’hyperplasie peut se faire par toucher rectal et imagerie
médicale (radiographies et échographies)
3.
Traitement
[4] [13] [31] [51] [1]
La castration est préconisée en 1ère intention. En effet, la suppression de la sécrétion
de testostérone aboutit à la disparition des signes dans un délai de 1 à 4 semaines
après l’opération.
Des traitements médicaux sont aussi possibles à l’aide d’anti-androgènes stéroïdiens
(l’acétate de delmadinone ou acétate de cyprotérone par exemple). Cependant leurs
effets secondaires ne sont pas négligeables : polyphagie avec prise de poids,
polyuro-polydipsie, modification de la libido ainsi que du spermogramme.
L’acétate d’osatérone est un anti androgène agissant par inhibition compétitive au
niveau des récepteurs aux androgènes et au niveau de la prostate. Elle a donc
moins d’effets secondaires et ne perturbe pas la spermatogénèse ni la libido.
Enfin, les inhibiteurs de la 5α réductase comme le finastéride, permettent de réduire
la taille de la prostate de 70 à 80% et de diminuer également la concentration en
23
DHT tout en conservant la qualité de la semence et la concentration en testostérone.
Cependant, ils présentent l’inconvénient de réduire fortement le volume de liquide
prostatique et leur délai d’action est assez long (de 3 à 6 semaines). Enfin ces
traitements sont assez couteux et ne possèdent pas encore d’autorisation de mise
sur le marché chez le chien.
L’acétate d’osatérone et le finastéride devront donc être préférés dans le cas des
mâles reproducteurs.
B.
Les prostatites
1.
Etiologie
[22] [16] [46]
Suite à l’hyperplasie bénigne, très couramment rencontrée chez les sujets entiers,
une augmentation du volume et de la vascularisation de la prostate, ainsi que des
altérations stromales plus ou moins marquées sont possibles, ce qui induit une
sensibilité accrue de la prostate aux infections.
La principale voie de contamination bactérienne est la voie ascendante à partir de
l’urètre mais plus rarement la contamination peut avoir lieu par voie descendante à
partir de la vessie (lors de cystites), des reins ou encore des testicules.
La sensibilité du tissu prostatique aux infections augmente proportionnellement à la
diminution des sécrétions basales. Or ces sécrétions sont maximales vers l’âge de 4
ans puis elles déclinent, ce qui peut expliquer la prédisposition des sujets âgés à
développer des infections prostatiques.
Les germes responsables sont nombreux et souvent similaires à ceux qui sont
retrouvées lors d’infection du tractus urinaire. Les plus fréquemment rencontrés
sont : Escherichia coli, Proteus sp. et Pseudomonas sp.
L’infection peut se développer de façon aigue ou chronique. La prostatite chronique
est souvent la complication d’une prostatite aigue non jugulée, d’une urolithiase ou
d’une infection du tractus urinaire. Mais elle peut aussi apparaître d’emblé sans
forme aigue préalable.
2.
Signes cliniques et paracliniques
[16] [12] [25] [6] [19]
a)
Prostatites aigues
(1)
Examen général
La prostatite aigue peut se traduire par des signes généraux (anorexie, abattement,
fièvre, déshydratation, douleur abdominale), des symptômes intestinaux
(constipation, ténesme) et locomoteurs (anomalies de posture au lever et au
coucher, raideur des membres postérieurs, dos arqué). Des écoulements purulents
ou sanguins au niveau de l’extrémité de la verge sont également fréquents.
A la palpation, la prostate peut ou non être modifiée, et est dans la plupart des cas
très douloureuse.
24
(2)
Examens complémentaires
Plusieurs examens complémentaires peuvent être envisagés. Une analyse
bactériologique du liquide prostatique peut être réalisée permet de poser le
diagnostic d’infection prostatique lorsque :
 un grand nombre de bactéries est décomptée (>10^6/ml) essentiellement s’il
s’agit de bactéries à Gram la culture est pure
 un grand nombre de neutrophiles est présent.
A l’examen échographique, la prostate est de taille normale ou légèrement
augmentée et une diminution de l’échogénicité générale est observée.
Enfin, la numération-formule sanguine révèle une leucocytose neutrophilique et
l’analyse biochimie montre une augmentation des enzymes hépatiques et de la
bilirubine circulante.
b)
Prostatites chroniques
(1)
Examen général
Des signes intestinaux peuvent être observés (ténesme, constipation) mais le
tableau clinique le plus couramment rencontré est
une sécrétion urétrale
hémorragique ou purulente associée à des désordres urinaires (dysurie, strangurie,
pollakiurie). A la palpation, la prostate peut sembler asymétrique, de consistance
dure avec une surface irrégulière et des kystes ou des abcès peuvent être présents.
Cependant sa palpation n’entraîne pas de manifestations de douleur.
Une spondylodiscite en région lombo-sacrée ainsi qu’une insuffisance rénale postrénale peuvent apparaître comme symptômes secondaires à une prostatite
chronique.
(2)
La prostatite chronique se traduit souvent par une modification du spermogramme
avec une augmentation des anomalies des spermatozoïdes associée à une
diminution de leur concentration spermatique. Ces modifications dépendent de la
durée et de la gravité de l’infection.
L’aspect échographique des lésions de prostatite chronique est souvent peu
spécifique et identique à celui d’une hyperplasie, de kystes de rétention, d’abcès ou
de tumeurs. Cependant on note fréquemment une augmentation de taille associée à
une échogénicité hétérogène, avec conservation de la capsule.
Enfin l’analyse cytologique et bactériologique de l’urine peut révéler une pyurie, une
hématurie et/ou une bactériurie.
25
3.
Traitement
[4] [16] [13] [6] [51] [52]
a)
Prostatites aigues
Lors de prostatite aigue, la barrière hémato-prostatique est altérée ce qui permet
donc le passage de la plupart des antibiotiques. Les antibiotiques sont choisis en
fonction des résultats de la culture bactérienne du liquide prostatique. Dans l’attente
des résultats, on peut utiliser une association sulfamide / triméthoprime ou des
quinolones.
L’état de l’animal doit être réévalué 3 à 7 jours après l’arrêt des antibiotiques en
raison du risque de l’évolution de la prostatite vers la chronicité. Si l’infection persiste,
un antibiogramme est à envisager et un traitement de plus longue durée est instauré.
Etant donné qu’elle favorise une forte diminution de la taille de la prostate, la
castration représente un traitement adjuvant, qui diminue les risques de récidives
infectieuses.
b)
Prostatites chroniques
Dans ce cas, la barrière hémato-prostatique est intacte donc les antibiotiques
diffusent moins facilement que lors d’inflammation aigue. Cette barrière étant
constituée d’une membrane épithéliale bilipidique, Il faut utiliser des antibiotiques
ayant une bonne liposolubilité. Le traitement doit être poursuivi pendant 2 mois au
minimum, associé à des cultures bactériennes de contrôle du liquide prostatique.
La castration reste un traitement adjuvant qui permet la diminution de la taille de la
prostate. Mais malgré cela, l’infection peut persister si des zones kystiques sont
présentes.
Les micro-abcès formés lors des prostatites peuvent se regrouper et entraîner la
formation d’abcès de taille plus importante, dont le traitement peut être chirurgical.
Dans la suite de notre travail, nous allons approfondir les affections prostatiques
kystiques et abcèdatives.
C.
Les kystes et abcès prostatiques
1.
Etiologie
a)
Les kystes
[46] [11] [22] [17] [39] [45] [23]
Les kystes sont des lésions cavitaires délimitées par une paroi contenant un liquide
et situées à l’intérieur du parenchyme prostatique (ou à l’extérieur dans le cas des
kystes paraprostatiques).
Ces kystes proviendraient dans la plupart des cas, de la dilatation des acini
prostatiques secondairement à une hyperplasie bénigne. En effet, les sécrétions
prostatiques accrues lors d’hyperplasie bénigne entraînent une augmentation de
26
pression dans le canal excréteur. On obtient donc une hyperplasie kystique qui est la
lésion la plus fréquente et qui reste souvent sans traduction pathologique.
Il existe aussi les kystes de rétention, conséquence de l’obstruction des canaux
excréteurs de la prostate. Cette obstruction est le plus souvent secondaire à une
métaplasie squameuse provoquée par une imprégnation oestrogénique prolongée de
l’organisme comme lors de sertolinome par exemple.
Ces kystes de rétention peuvent aussi se former suite à des tumeurs ou des
prostatites chroniques.
Ces différents types de kystes varient en taille et en nombre et peuvent tous évoluer
en abcès.
Tableau 1 : Lésions histologiques associées à 16 cas de kystes (tiré de l’étude de L.
Dupuy-Daudy, G Dupré et B. Bouvy [23])
Lésions histologiques associées aux Pourcentage
kystes
Prostatite
45%
Hyperplasie glandulokystique
50%
Métaplasie squameuse
5%
Une étude publiée en 1992 sur 177 cas d’atteintes prostatiques chez le chien révèle
que les kystes représentent les affections prostatiques les moins fréquentes (15,3%)
tandis que l’hyperplasie bénigne et les prostatites représentent respectivement
50.8% et 18.6%.
D’autre part, une étude réalisée sur 85 chiens adultes de grande race présentés pour
des problèmes sans aucun rapport avec la prostate, montre que 14% d’entre eux
présentent des kystes ou abcès prostatiques puisque 42% de ces 12 chiens avaient
une culture bactérienne positive sur le liquide de ces kystes.
b)
Les abcès
[22] [23] [16] [11] [46] [6] [10] [18]
Ce sont des collections purulentes plus ou moins étendues dans le parenchyme. Ils
se forment le plus souvent secondairement à une prostatite aigue associée à une
pathologie sous jacente (hyperplasie bénigne, métaplasie squameuse ou tumeurs)
empêchant un bon drainage des acini prostatiques et créant un environnement
favorable pour les bactéries. Mais les abcès peuvent également survenir après
l’infection d’un kyste. Les germes incriminés sont souvent les mêmes que ceux
impliqués dans les prostatites, à savoir Escherichia coli, Proteus sp., Pseudomonas
sp., Staphylococcus sp.
Le principal risque lors d’abcès prostatique est la péritonite aiguë après rupture
spontanée de la capsule prostatique.
27
Tableau 2 : Répartition des germes isolés sur 21 cas d’abcès (tiré de l’étude de L.
Germes responsables
Escherichia coli
Proteus sp.
Pseudomonas sp.
Staphylococcus sp.
Pasteurella sp.
Acinetobacter sp.
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae
Pourcentage
42% (9/21)
14% (3/21)
14% (3/21)
10% (2/21)
5% (1/21)
5% (1/21)
5% (1/21)
5% (1/21)
Tableau 3 : Lésions histologiques associées à 17 cas d’abcès (tiré de l’étude de L.
Lésions histologiques associées aux Pourcentage
abcès
Prostatite
63%
Hyperplasie glandulokystique
33%
Métaplasie squameuse
4%
c)
Population touchée
Plusieurs études cliniques rétrospectives démontrent que les races de moyenne à
grande taille sont significativement plus atteinte et les petites races peu touchées (à
l’exception du teckel qui présente physiologiquement une augmentation de la taille
de sa prostate). Dans l’étude de Dupuy-Dauby, Dupré et Bouvy, la race la plus
touchée par les abcès prostatique sur 48 cas rapportés est le berger allemand, et la
moyenne d’âge des chiens atteints est de 9.3 ans (5ans pour le plus jeune et 15 ans
pour le plus âgé).
2.
Diagnostic
[16] [12] [19] [46] [44] [51]
a)
Signes cliniques et paracliniques
Comme nous l’avons déjà évoqué précédemment (cas des prostatites), le diagnostic
des affections prostatiques se fonde tout d’abord sur l’anamnèse et l’examen
clinique. Lors d’abcès prostatiques on peut noter une atteinte de l’état général, de la
léthargie, de l’anorexie, de l’hyperthermie et une leucocytose.
28
On peut également retrouver des signes cliniques spécifiques de l’atteinte du
système urinaire comme une hématurie, une dysurie, de la pollakiurie, de l’anurie et
des écoulements urétraux. De plus, la compression de l’urètre par des abcès peut
provoquer une distension chronique de la vessie et ainsi entraîner une incontinence
à vessie pleine.
Du ténesme, de la coprostase ou encore une émission de selles molles « laminées »
sont aussi des signes cliniques fréquemment rapportés dès lors que la prostate
comprime le rectum dans la filière pelvienne.
Une atteinte du système locomoteur comme un œdème des membres postérieurs,
une démarche anormale ou de la parésie peut aussi apparaître.
b)
Le toucher rectal
Le toucher prostatique est un examen de choix et indispensable à réaliser face à une
suspicion d’atteinte prostatique. Il permet de mettre en évidence un basculement de
la prostate dans l’abdomen, d’évaluer sa symétrie, la régularité de ses contours, la
présence du sillon médian dorsal et de révéler une éventuelle manifestation de
douleur à la palpation-pression.
Cet acte se réalise avec un doigt ganté et lubrifié inséré sur le plancher du rectum.
L’autre main soulève la partie caudale de l’abdomen afin de ramener la prostate vers
la filière pelvienne et d’évaluer aussi l’aspect de la partie la plus crâniale de l’organe.
Une prostate saine doit être symétrique, lisse, ferme, ne pas générer de
manifestation douleur à la palpation et être non adhérente aux tissus adjacents.
Figure 4 : Le toucher prostatique modifié d’après [12]
29
Tableau 4 : Symptômes locaux mis en évidence par toucher rectal en fonction du
type de lésion. D’après [12]
Volume
Sillon
médian
Symétrie
Douleur
Consistance
Hyperplasie
Prostatites
aigues
Prostatites
chroniques
Kystes
Augmenté
Augmenté
Conservée
Peut
disparaître
Peut
disparaître
Asymétrie
Absente
Présente
Normale
Hétérogène
Absente
Hétérogène
Absente
Anormale
Abcès
Augmenté
Conservé
Peut
disparaître
Peut
disparaître
Peut
disparaître
Présent ou
absent
Présent
Présent ou
absent
Asymétrie
+
ou
présente
Absente
+
ou
présente
Diminué
Augmenté
Normal
Hémorragies
Adénocarcinome Augmenté
c)
Conservée
Asymétrie
-
Hétérogène
Normale
-
[43] [46] [12] [22] [4] [16] [11] [19] [67] [33] [48]
(1)
Radiographie sans produit de contraste
La prise de clichés radiographiques peut être envisagée afin d’affiner le diagnostic.
Ainsi, la taille, la localisation et les contours de la prostate peuvent être déterminés
par un examen radiographique de la partie caudale de l’abdomen. Des normes
existent quand à la morphologie radiographique de la prostate : Sur la vue dorsoventrale, le diamètre transversal de la prostate ne doit pas excéder les deux tiers de
la largeur de la filière pelvienne et sur la vue latérale, le diamètre maximal (crâniocaudal ou dorso-ventral) ne doit pas être supérieur à 70% de la distance entre le
promontoire sacré et l’éminence iliopubienne.
De plus, une densité anormale, (le plus souvent liquidienne), ou des zones
irrégulières de minéralisations focales ou multifocales pourront être mise en évidence
par cet examen ainsi que d’éventuelles lésions associées (coprostase massive,
métastases ganglionnaires ou osseuses…). Cependant, la nature des lésions ne
pourra pas être déterminée.
30
Figure 5 : Radiographie abdominale caudale : prostatomégalie
(2)
Radiographie avec produit de contraste
L’urètrographie rétrograde et la pneumocystographie (qui consiste à dilater la vessie
avec de l’air avant d’injecter le produit de contraste par voie rétrograde) permettent
de visualiser clairement les contours vésicaux et l’urètre intra prostatique. Ceci
permet par différence, d’objectiver la position et la taille de la prostate. Cependant
ces techniques sont aujourd’hui quasiment abandonnées au profit de l’échographie
qui est plus facile à réaliser.
(3)
Echographie
Cet examen complémentaire est actuellement l’examen de choix dans le diagnostic
des affections prostatiques. L’échographie par voie transrectale est possible mais
l’échographie abdominale transcutanée est la plus fréquemment réalisée car précise,
rapide, et non invasive (ne nécessitant généralement pas de tranquillisation).
L’examen se déroule sur sujet debout ou en décubitus dorsal, et à l’aide d’une sonde
de fréquence élevée (7.5 Mhz) Si la vessie est pleine, l’examen sera facilité.
31
Au début de l’examen, il faut repérer la vessie en position paramédiane, à coté du
fourreau, la sonde est ensuite déplacée vers le col vésical jusqu’à visualiser la
prostate.
Cet examen permet de caractériser l’échogénicité de la glande, sa taille, son contour,
sa forme, son échostructure, l’apparence de la capsule, la présence de cavités dans
ou à l’extérieur du parenchyme.
La prostate saine apparait ovale, bilobée en coupe transversale et elliptique en
coupe longitudinale. La glande apparait moyennement échogène et homogène,
entourée d’une ligne hyperéchogène qui correspond à la capsule.
En coupe transversale, l’urètre (hypoéchogène) est visible dans le plan médian. Sa
lumière est normalement collabée, excepté lors de globe vésical. En coupe
longitudinale, il est en continuité avec le col de la vessie. Les canaux déférents
hypoéchogènes allant vers la glande sont parfois visibles.
L’échographie nous permet d’évaluer les diamètres et longueurs de la prostate. Son
volume peut ensuite en être déduit grâce à une équation :
Volume en cm3 = 1.26*(longueur en cm*diamètre transversal en cm*diamètre dorsoventral en cm) + 1.8
Cette valeur obtenue après mesures échographiques peut être comparée au volume
prostatique théorique attendu pour un âge et un poids donné et calculé ainsi :
Volume théorique = 0.87*P + 1.885*A +15.88
L’échostructure normale de la prostate est hétérogène, le parenchyme contenant de
nombreuses zones hypoéchogènes de petite taille. Si ces zones hypoéchogènes
apparaissent de taille augmentée une suspicion de kystes ou abcès prostatiques
peut être posée.
32
Tableau 5 : Modification des aspects échographique de la prostate en fonction de la
pathologie associée. D’après [46]
Taille
Volume
diminué
Modification
du contour
Symétrie
Modification de
l’échostructure
Nœuds
lymphatiques
de la région
pelvienne
Contour
régulier
Symétrie
conservée
Non modifiée
Normaux
Castration
chimique ou
chirurgicale
Contour
irrégulier
Symétrie
plus ou
moins
conservée
Foyers
hyperéchogènes
(fibrose)
Normaux à
légèrement
augmentés
Prostatite
chronique
Pas de foyers
hyperéchogènes
Normaux
Prostate
normale
Petites
lacunes
(<5mm)
surtout
visible au
centre
Volume
normal
Contour
régulier
Symétrie
conservée
Cavités + ouimportantes
(10mm)
Symétrie
conservée
Contour
régulier
Volume
augmenté
Contour
irrégulier
Symétrie
conservée
ou non
Symétrie
non
conservée
Plusieurs
petites
cavités
(5-10mm)
Absence de
cavités sauf
si présence
d’abcès
Une ou
plusieurs
grosses
cavités
(>15mm)
Foyers de
nécrose
Signification
Prostate
pathologique
sans
augmentation
de volume
Foyers
hyperéchogènes
Pas de foyers
hyperéchogènes
Normaux
HBP
Foyers
hyperéchogènes
Augmentation
modérée
Prostatite
aigue
Renforcement
postérieur
Normaux à
augmentés
Kystes ou
Abcès
Foyers
hyperéchogènes
ou calcifiés
Augmentation
sévère
Tumeur
Enfin l’échographie peut permettre de réaliser des biopsies ou des ponctions
échoguidées en vue d’affiner le diagnostic en écartant les risques relatifs à une
ponction à l’aveugle et les difficultés du massage prostatique.
(4)
Analyse du liquide prostatique
Ce dernier est recueilli par massage prostatique ou par aspiration prostatique par
voie urétrale après un nettoyage préalable de la verge. L’aspect macroscopique d’un
liquide prostatique normal est clair et limpide. L’analyse cytologique permet de
33
rechercher la présence de cellules inflammatoires lors de suspicion de prostatite ou
de cellules tumorales lors de suspicion d’atteinte néoplasique.
De plus, face à une hypothèse de prostatite ou d’abcès, une analyse bactériologique
pourra être réalisée sur le liquide prostatique. Ce dernier est recueilli à l’aide d’une
sonde vésicale. La vessie est tout d’abord vidée puis 5 à 10 ml de soluté
physiologique stérile sont administrés, puis aspirés. Ils constituent l’échantillon prémassage. La sonde est retirée en arrière de la prostate. Par palpation transrectale,
la prostate est massée pendant 1 à 2 minutes. Puis 5 à 10 ml de soluté
physiologique stérile sont ensuite lentement injectés par la sonde, alors que l’orifice
urétral est maintenu fermé par pincement des doigts. Le liquide est aspiré de façon
continue et douce alors que la sonde est avancée dans la partie prostatique de
l’urètre, puis dans la vessie. Ce second échantillon est appelé post-massage. Après
mise en culture, le diagnostic de prostatite peut être établi par comparaison des 2
échantillons. Si le nombre de bactéries est plus important dans le liquide postmassage pour la même espèce bactérienne, l’infection prostatique est fortement
probable.
Figure 6 : Récolte de liquide prostatique par massage par voie transrectale.
Modifié d’après [22]
34
(5)
Examen de l’éjaculat
Les fluides prostatiques étant la fraction la plus importante de l’éjaculât, les examens
cytologiques et bactériologiques sur ce dernier peuvent être de bons outils pour
évaluer une atteinte prostatique. Pour cela, le recueil de l’éjaculat doit se dérouler
dans les meilleures conditions de stérilité possibles.
L’analyse bactériologique et la cytologie devront être réalisées simultanément afin
d’avoir une interprétation satisfaisante. En effet la présence d’une leucocytose
associée à une grande quantité de germes Gram négatifs confirme l’existence d’un
processus infectieux. Lorsque des germes gram+ sont isolés, l’hypothèse infectieuse
peut être envisagée mais il faut tout de même s’assurer qu’il n’y a pas eu de
contamination prépuciale lors du prélèvement. (On peut alors
réaliser un
écouvillonnage urétral.)
Lors d’affections prostatiques, on observe souvent de l’hémospermie, ainsi qu’une
diminution de la qualité de la semence et notamment une baisse de mobilité des
spermatozoïdes liée aux modifications du pH du liquide prostatique.
(6) Numération Formule sanguine, biochimie et
analyse urinaire
Ces examens ne sont pas spécifiques mais permettent de compléter le tableau
clinique lors de suspicion d’atteinte prostatique.
Une leucocytose neutrophilique est souvent présente chez les chiens atteints de
prostatite aigue mais peut aussi se révéler chez des chiens présentant des abcès ou
une tumeur prostatique.
Une augmentation des enzymes hépatiques, une hypoalbuminémie et une
hypoglycémie peuvent apparaître dans le cas de la mise en place d’un sepsis.
Une augmentation de l’urée et de la créatinine peut aussi être présente suite à la
mise en place d’une insuffisance rénale post-rénale due à la compression de l’urètre
par une masse prostatique. Si cet obstacle persiste, une insuffisance rénale
chronique va se mettre en place suite aux lésions rénales entrainées par
l’hydronéphrose par exemple.
L’analyse d’urine met en évidence une bactériurie, une hématurie et une pyurie.
Pour résumer en ce qui concerne le diagnostic des kystes et abcès
prostatiques, les signes principaux sont une atteinte de l’état général lors
d’abcès, des signes urinaires ainsi que des signes digestifs dus à la
compression du rectum par le kyste ou l’abcès.
Le meilleur examen complémentaire est actuellement l’échographie qui va
permettre d’observer les cavités et éventuellement de les ponctionner afin de
différencier un kyste d’un abcès mais surtout de déterminer le mode de
traitement en fonction du nombre et de la taille des cavités.
35
3.
Traitement
[16] [17] [13] [6] [31] [1] [18]
a)
Traitement des kystes prostatiques
Dans le cas de kystes de petite taille, la castration peut être suffisante pour induire
une rémission en réduisant le volume de la prostate.
Bien que la castration chirurgicale soit recommandée, certains propriétaires préfèrent
une castration « réversible ». Dans ce cas, des anti-androgènes ou des inhibiteurs
de la 5α réductase peuvent être utilisés, comme pour le traitement de l’hyperplasie
bénigne de la prostate.
Cependant pour les kystes plus volumineux, un drainage chirurgical est
indispensable. L’intervention va consister à drainer le kyste. Différentes techniques
existent et celles-ci seront exposées en 3ème partie.
b)
Traitement des abcès prostatiques
De la même façon, pour des abcès de petite taille on peut instaurer un traitement
médical similaire à celui employé lors de prostatites, avec une administration
d’antibiotiques pendant 2 mois au minimum (sulfamides/triméthoprime ou
fluoroquinolones). Mais dans la plupart des cas, le traitement est chirurgical afin de
drainer les abcès efficacement à l’aide de drain, par marsupialisation ou par
omentalisation de la prostate. Ces différentes techniques seront détaillées dans la
partie suivante.
D.
Les tumeurs prostatiques
1.
Etiologie et importance
[19] [6] [31] [58] [51] [61] [9]
Elles sont peu fréquentes. La moyenne d’âge des animaux atteints, castrés ou
entiers, est de 10 ans. Les tumeurs prostatiques ne sont que très faiblement sous
dépendance androgénique et constituent la pathologie prostatique la plus fréquente
chez les chiens castrés.
Le type tumoral prédominant est l’adénocarcinome prostatique qui métastase après
effraction capsulaire au niveau des nœuds lymphatiques iliaques, dans le rachis
lombaire et / ou au niveau des poumons. Soixante dix pour cent des animaux
présentent des métastases au moment du diagnostic. Les tumeurs prostatiques sont
les seules atteintes prostatiques rapportées chez le mâle castré dans une étude
portant sur 177 cas de pathologies prostatiques. D’autres types de tumeurs sont
parfois rencontrés : carcinomes indifférenciés, carcinomes transitionnels,
léiomyosarcomes mais il s’agit de cas rares. Enfin les carcinomes transitionnels de la
vessie peuvent parfois atteindre la prostate.
36
Une étude réalisée entre 1993 et 1998 à l’Université d’Utrecht sur 225 chiens atteints
de pathologies prostatiques met en évidence l’augmentation des risques d’apparition
de tumeurs prostatiques chez le chien castré. Cependant les durées entre la
castration et le diagnostic de la tumeur sont très variables selon les cas. On peut
donc penser que ce n’est pas la castration qui initie le développement de la tumeur
mais plutôt qu’elle favorise sa progression.
2.
Diagnostic
[46] [26] [20] [31]
a)
Signes cliniques
Les animaux touchés présentent un syndrome prostatique (c'est-à-dire des signes
urinaires tels que pyurie ou hématurie), des douleurs abdominales et des troubles
locomoteurs associés à une dégradation de l’état général avec une perte de poids et
de l’anorexie.
Le toucher prostatique révèle une prostate de taille augmentée, asymétrique,
indurée et dont la palpation peut être douloureuse.
Le fait de sentir la prostate à la palpation abdominale chez un chien castré est un
élément fortement évocateur d’une tumeur prostatique.
Tableau 6 : Principaux symptômes rencontrés lors d’adénocarcinome prostatique.
D’après [20]
Principaux symptômes rencontrés
lors d’adénocarcinome prostatique
Amaigrissement
Boiterie : faiblesse du train postérieur
Dyschésie, ténesme
Dysurie, strangurie
Hématurie
b)
70 %
50 %
45 %
30 %
25 %
L’analyse cytologique de la fraction prostatique de l’éjaculât, du liquide de massage
prostatique ou d’une cytoponction prostatique révèle la présence de cellules
tumorales. Les biopsies transabdominales échoguidées sont très recommandées
(sauf en cas d’abcès) pour le diagnostic des tumeurs prostatiques.
L’examen échographique met en évidence une prostate aux contours peu nets et à
l’aspect échographique essentiellement hétérogène.
Un bilan d’extension local, régional et à distance est à réaliser. En effet 70 à 80%
des tumeurs prostatiques ont déjà métastasées lors de leur découverte. [20]
On recherchera par un examen échographique abdominal transcutané, une
éventuelle infiltration vésicale néoplasique ou d’éventuelles métastases
ganglionnaires dans les nœuds lymphatiques iliaques médiaux.
37
Des clichés radiographiques du bassin permettent de rechercher des métastases
osseuses qui se présentent le plus souvent sous la forme de géode au sein des
corps vertébraux et/ou de proliférations ventrales avec atteinte corticale.
Enfin on peut rechercher d’éventuelles métastases pulmonaires à l’aide de 2 clichés
thoraciques au minimum.
Ces examens complémentaires ont pour but de poser un pronostic plus précis et
d’envisager un éventuel traitement.
3.
Traitement
[63] [23] [58] [20]
Le seul traitement possible, associé ou non à une chimio ou radiothérapie, est la
prostatectomie partielle ou totale mais cet acte s’accompagne de nombreuses
complications post-opératoires (incontinence urinaire, strangurie…) qui seront
développés dans la 3ème partie.
La chimiothérapie utilisée est une monochimiothérapie à base d’adriamycine, ou de
cisplatine. La radiothérapie peut être effectuée en per-opératoire ou en traitement
palliatif (12 à 15 séances de 36 à 45 Grays)
Cependant, ces traitements sont souvent décevants en raison du caractère tardif du
diagnostic des tumeurs prostatiques.
Chez les mâles non castrés, la castration peut parfois être bénéfique par la
diminution de la taille de la prostate et donc la diminution des symptômes dues à
l’obstruction urétrale. Mais il ne s’agit malheureusement que d’un traitement
temporaire et non curatif.
Après une description succincte des principales affections prostatiques
rencontrées dans l’espèce canine, nous allons aborder les différentes
techniques chirurgicales utilisées pour le traitement des kystes et abcès
prostatiques. Enfin, notre dernière partie consistera en une étude rétrospective
d’une technique chirurgicale en particulier, à savoir l’omentalisation (ou
épiploisation) de la prostate assistées par échographie per-opératoire.
38
III. Les traitements chirurgicaux des kystes et abcès
prostatiques.
A.
Prise en charge pré-opératoire
[8] [13] [22] [49] [28] [2]
Dans la majorité des cas, les kystes et abcès prostatiques qui font l’objet d’un
traitement chirurgical sont accompagnés de signes cliniques qui doivent être pris en
compte. Par exemple, une insuffisance rénale post rénale secondaire à une
strangurie ou une dysurie par compression peut être observée et une sonde devra
être posée afin de rétablir la diurèse. Il est de même conseillé d’attendre la rémission
des symptômes rénaux avant l’intervention sauf en cas de péritonite secondaire à la
rupture des abcès qui nécessite un traitement chirurgical en urgence.
Une antibiothérapie adaptée selon les résultats des examens bactériologiques
préopératoires est à instaurer.
Les affections prostatiques sont plus couramment rencontrées chez les sujets d’âge
moyen à avancé donc un contrôle de la numération formule sanguine et des
paramètres biochimiques principaux (urée, créatinine, pal, alat, protéinémie,
albuminémie…) est vivement conseillé lors de la prise en charge pré-opératoire.
Une préparation chirurgicale classique de l’abdomen, et de la zone péri-scrotale pour
la castration est réalisée, ainsi que du prépuce avant la pose d’une sonde urinaire
qui facilitera la localisation per-opératoire de l’urètre. La sonde peut aussi être placée
au cours de l’opération par cystotomie.
B.
Voie d’abord de la prostate
[6] [34] [57]
L’abord de la prostate se fait par laparotomie paramédiane caudale. L’incision
cutanée est xypho-pubienne, médiane jusqu’au prépuce puis paramédiane jusqu’au
pubis. La dissection du tissu conjonctif sous cutané vise à isoler puis à sectionner le
muscle maintenant le fourreau crânialement, afin de latéraliser ce dernier. Ceci
permet d’accéder à la ligne blanche, qui est ponctionnée puis incisée jusqu’au
tendon pré-pubien.
La vessie est repérée et une suture de traction transfixante est posée dans l’apex
vésical de façon à tirer la vessie en avant.
La graisse péri-prostatique qui la recouvre ventralement est incisée pour découvrir le
sillon médian ventral.
Dans de rares cas où la pathologie prostatique s’accompagne d’une hernie
périnéale, un abord périnéal pourra aussi être réalisé.
39
Figure 7 : Voie d’abord xypho-pubienne nécessaire à la réalisation des chirurgies
prostatiques. Modifié d’après [6]
C.
La castration
[22] [26] [46] [24] [10]
1.
Indications
Dans le traitement chirurgical de toutes les affections prostatiques à l’exception des
tumeurs, la castration est très vivement conseillée car entraîne une atrophie
progressive de la prostate (dès la première semaine et pendant plusieurs mois)
jusqu’à atteindre 20% de sa taille initiale. Elle peut être curative à elle seule dans le
cas des kystes et abcès de petite taille. Cependant elle est le plus souvent adjuvante
et réalisée en parallèle du traitement spécifique du kyste ou de l’abcès car l’involution
du parenchyme participe efficacement à la prévention des récidives.
2.
Techniques opératoires
Quand la castration est effectuée seule, un abord anté-scrotal avec conservation du
scrotum sera préféré que la castration soit à testicule couvert ou découvert.
40
3.
Limites, contres indications
Les complications sont rares et peu graves. Lorsque seule la castration est réalisée,
sa réussite thérapeutique, dépend de la taille des abcès ou kystes.
La seule contre indication est le cas des mâles reproducteurs que les propriétaires
ne veulent pas voir stérilisés définitivement.
D.
Drainage externe
1.
Ponction percutanée échoguidée
[7] [38] [14] [53]
a)
Indications
C’est une technique très peu invasive qui peut être utilisée lorsqu’il est impossible de
mettre en place une chirurgie classique pour des raisons médicales par exemple.
Elle peut être utilisée dans le cas d’abcès de grande taille lorsque le risque de
rupture est grand. En effet le risque de péritonite aigue, le plus souvent mortelle, est
grand lors de rupture d’abcès prostatique. On ponctionnera donc dans un premier
temps afin d’avoir un accès moins risqué lors de l’intervention chirurgicale
proprement dite sur la prostate.
Elle présente peu de complications, une hospitalisation et des soins post intervention
minimes et donc un coût réduit.
b)
Techniques
Une anesthésie générale ou à minima une sédation correcte est nécessaire pour
réaliser le drainage dans de bonnes conditions et avec le moins de risques
possibles.
Les chiens sont placés en décubitus dorsal ou latéral et sont préparés de manière
aseptique comme pour une chirurgie classique.
La prostate est tout d’abord échographiée, les cavités anéchogènes à drainer sont
repérées et mesurées (afin d’avoir un éventuel suivi lors des contrôles
échographiques ultérieurs). Ensuite, les cavités sont ponctionnées sous guidage
échographique et sont drainées le plus complètement possible. L’aiguille est retirée
en maintenant une aspiration afin d’éviter toute fuite de liquide à l’intérieur de la
cavité abdominale.
Si la prostate est localisée dans la filière pelvienne ou si la cavité est localisée en
face caudale de la prostate, un assistant pourra la repousser crânialement par
toucher rectal afin d’améliorer la visibilité de l’opérateur et de réduire les risques
d’erreurs lors de la ponction.
41
Certaines études préconisent l’injection d’une solution à base d’alcool et de
gentamicine à 3% après ponction ou encore d’huile essentielle de plante (Melaleuca
alternifolia) afin de diminuer les récidives. [38] et [14]
Figure 8 : Ponction transcutanée sous échoguidage d’un abcès prostatique
c)
Soins post-opératoires
Si elle n’est pas déjà mise en place, une antibiothérapie à large spectre est
administrée pendant 4 à 6 semaines et éventuellement corrigée après la lecture des
résultats de l’antibiogramme réalisé sur le liquide ponctionné.
d)
Limites et contre-indications
C’est une méthode qui nécessite souvent plusieurs interventions. L’étude de Boland,
Hardie, Gregory et Lamb [7] montre que sur 13 chiens traités par ponction
échoguidée (8 présentaient des abcès et 5 des kystes) la moyenne des ponctions
pour obtenir une résolution complète est de 2 (de 1 à 4). De plus lors de cette étude,
une castration a été réalisé sur tous les mâles entiers peu après la ponction ce qui a
pu aider à la guérison et les animaux ne présentaient que des signes moyens de
syndromes prostatiques.
Les complications possibles lors de ce drainage externe sont la contamination de la
cavité abdominale lors de la ponction et le développement d’une péritonite, ou
encore une lacération d’un vaisseau sanguin prostatique.
42
2.
Marsupialisation
[23] [13] [64] [22] [10] [15] [34] [27] [42]
a)
Indications
Cette technique consiste en l’abouchement de la paroi d’un kyste ou d’un abcès à la
peau. Elle est donc plutôt indiquée lors de kystes paraprostatiques car il est plus
facile de les approcher de la paroi abdominale pour les suturer à celle-ci. Toutefois
sa réalisation est tout de même possible sur les kystes et abcès prostatiques surtout
lorsqu’ils sont de grande taille ou lorsqu’ils rentrent spontanément en contact avec la
paroi abdominale ventrale. Ils seront ainsi drainés jusqu’à leur tarissement.
Cette technique est donc potentiellement indiquée lorsque le kyste ou abcès peut
être amené en position ventrale et que la capsule est assez solide pour supporter la
traction des sutures.
b)
Technique
Comme pour la majorité des chirurgies prostatiques, la voie d’abord est xyphopubienne et l’abouchement est effectué soit du coté de la plaie chirurgicale soit de
l’autre coté en fonction de la position de la cavité à drainer.
Une incision paramédiane de 2 à 7 cm est effectuée au niveau du site
d’abouchement et le kyste ou l’abcès est tiré à travers l’incision musculaire. Il faudra
auparavant prendre la précaution de ponctionner le kyste ou l’abcès à l’aiguille afin
de limiter les risques de contamination de la cavité péritonéale et afin aussi de
faciliter sa préhension.
La paroi du kyste ou de l’abcès est alors suturée à la paroi musculaire abdominale et
au muscle droit externe par des points simples non perforants avec un monofil
résorbable.
Elle est ensuite incisée et le contenu restant est aspiré. L’incision doit être assez
large pour permettre au chirurgien d’insérer un doigt afin de rompre les différents
septa et obtenir ainsi une cavité unique qui pourra mieux se drainer.
La marsupialisation est terminée en suturant les lèvres de l’ouverture du kyste ou de
l’abcès aux lèvres de l’incision cutanée à l’aide de points simples avec du fil
monofilament non résorbable.
Enfin on referme la plaie de laparotomie de façon classique en 3 plans.
c)
Le stoma néoformé permet ainsi un drainage continu et un accès permanent à la
cavité à drainer. Le kyste ou l’abcès doit ainsi se tarir et la cavité se combler avec du
tissu de granulation. Pour cela, la plaie de marsupialisation ainsi que la cavité
doivent être nettoyées au moins deux fois par jour par des irrigations de soluté salin
stérile associé à une antibiothérapie locale adaptée aux résultats de l’antibiogramme.
De même une antibiothérapie parentérale est administrée pendant au moins quinze
jours et idéalement jusqu’à l’arrêt des productions.
En général, la fistule se ferme complètement en un mois environ (parfois plus).
43
A : Incision paramédiane
B : Dissection du tissu sous cutané puis ponction et ouverture de la paroi musculaire
C et D: Suture de la paroi du kyste à la paroi musculaire abdominale à l’aide de
points simples
E et F: Incision du kyste et suture des ses lèvres aux lèvres cutanées de la paroi
abdominale
Figure 9 : Description schématique de la marsupialisation prostatique. D’après [34]
d)
Limites et complications
C’est une technique qui comporte des complications spécifiques comme le drainage
continue ou la fermeture prématurée du stoma par exemple qui entraîne des
récidives.
Des séquelles d’incontinence urinaire peuvent aussi survenir en raison des lésions
possibles de l’urètre lors de la dissection au doigt dans le kyste ou l’abcès. Les
infections urinaires chroniques sont aussi des complications reconnues de cette
chirurgie.
De plus, la marsupialisation peut être rendue techniquement difficile par la friabilité
des tissus devant supporter la traction des sutures ainsi que par l’éloignement du
kyste ou abcès de la paroi abdominale.
44
Enfin c’est une technique qui nécessite une prise en charge post-opératoire intensive
à cause des soins de plaie.
Elle est de plus inutilisable dans le cas de multiples abcès ou kystes prostatiques.
D’après l’étude de L. Dupuy-Daudy, G Dupré et B. Bouvy en 1996 [23], basée sur les
récidives, les infections du tractus urinaire et le contentement des propriétaires, la
marsupialisation (5 cas traités par cette technique sur 29 abcès et kystes traités)
apporte de bons résultats. Cependant par ses difficultés techniques et surtout
l’importance des soins post-opératoires à apporter c’est une technique peu utilisée à
l’heure actuelle.
3.
Mise en place de drains
[13] [49] [28] [22] [23] [64] [27] [36] [65] [42] [21]
a)
Indications
Le drainage externe à l’aide de drains était très utilisé avant l’apparition de
l’épiploisation. De nos jours il reste pratiqué essentiellement dans les cas où
l’épiploïsation n’est pas réalisable.
C’est une technique qui minimise le temps opératoire et qui nécessite moins de
dissection de tissus mous que lors d’une prostatectomie partielle par exemple.
Les drains sont de préférence des drains de Penrose ou des drains composés (mise
en place de drains de Redon ou de sonde de Foley à l’intérieur des drains de
Penrose) que l’on place dans les cavités à drainer, dans le parenchyme prostatique
et dans la cavité abdominale afin d’assurer un drainage de l’abdomen caudal.
b)
Technique chirurgicale
La prostate est abordée par laparotomie xypho-pubienne comme décrit
précédemment. La vessie est tirée en avant à l’aide d’une suture de traction
transfixante passant dans son apex. Une fois la prostate isolée, la graisse
prostatique est incisée en face ventrale, au niveau du sillon médian de la glande puis
réclinée délicatement afin de ne pas léser les petits nerfs autonomes présents dans
le péritoine qui la couvre.
Les plus gros kystes ou abcès sont localisés, ponctionnés et enfin aspirés. L’incision
ventrale initiale de l’abcès est ensuite agrandie afin que le chirurgien puisse
disséquer le tissu prostatique au doigt et supprimer les éventuelles loges et
adhérences existant à proximité du kyste ou de l’abcès.
Ils sont ensuite abondamment irrigués avec du Ringer, une solution saline stérile ou
une solution de polyvidone iodée à 10%.
Le ou les drains sont introduits dans la cavité, il s’agit en général de drain de 1.25 à
2.5cm de diamètre. Les drains entrent ainsi dans la prostate ventralement ou
ventrolatéralement jusqu’à la face dorsale, puis ressortent du parenchyme
prostatique par leur lieu d’entrée. Les drains sont extériorisés à travers un seul
orifice au niveau de la paroi de l’abdomen. Ils sont fixés à la peau par des sutures
non résorbables.
45
Ainsi, la réaction inflammatoire qui se produit autour des drains réalise en quelques
jours un enkystement de ceux-ci et permet la formation d’un trajet fistuleux isolé
entre la cavité à drainer et le milieu extérieur.
D’autres drains supplémentaires peuvent être placés à proximité de la partie
abcédée, dans la cavité abdominale et extériorisés au travers d’une autre ouverture
sur le coté opposé de l’abdomen.
La laparotomie est refermée de façon classique après un rinçage abdominal
consciencieux.
Figure 10 : Illustration simplifié du drainage prostatique et paraprostatique à l’aide de
drains. D’après [36]
c)
Les drains doivent être nettoyés au moins 2 fois par jour à l’aide d’une solution
antiseptique. Le délai avant de les retirer dépend de la quantité de liquide s’écoulant.
On les laisse au minimum 15 jours ou davantage si du pus continue de s’écouler.
Une antibiothérapie basée sur les résultats de la mise en culture et de
l’antibiogramme du liquide contenu dans le kyste ou l’abcès est mise en place
pendant 2 à 4 semaines post-opératoires.
46
Les signes d’inconfort abdominal, d’œdème de la région inguinale et d’un éventuel
choc septique (hypoglycémie, hypoprotéinémie, hypokaliémie, hypotension,
hypovolémie) doivent être particulièrement surveillés.
d)
Limites et contre-indications
Les principales complications sont un drainage chronique, le retrait précoce du drain
par l’animal (d’où l’intérêt du port de la collerette), les récidives, la péritonite et
l’incontinence. Une erreur fréquente est de retirer les drains trop tôt ce qui entraîne
une récidive.
L’incontinence urinaire est une complication à long terme chez 21 à 46% des
patients selon les études. [28] La récidive du kyste ou abcès est rapportée dans
environ 20 à 35% des cas et peut être due soit à une persistance de l’infection initiale
soit à une infection ascendante par les drains. Enfin la fistulisation urétrale avec
écoulement d’urine à travers le drain peut aussi constituer une complication post
opératoire et nécessiter la mise en place d’un cathéter urinaire ou d’une intervention
chirurgicale.
Dans l’étude effectuée par Mullen, Matthiesen et Scavelli. [49] concernant l’utilisation
de cette technique sur 92 cas de kystes ou abcès prostatiques, il est rapporté 18%
(16/89) de récidive entre 3 et 570 jours post chirurgie, 27% (24/89) de fistulisation
urétrale avec écoulement d’urine par le ou les drains ainsi que 20% (11/57)
d’incontinence urinaire moyenne à marquée à moyen voir long terme (6 à 60 mois).
Enfin la mortalité dans les 2 semaines post opératoire est assez élevée (21%
(19/89)) essentiellement à cause de chocs septiques ou de péritonites.
Il s’agit donc d’une technique qui comporte des risques immédiats et de
complications à plus long terme. Les soins post opératoires et l’hospitalisation sont
assez longs et contraignants. C’est pourquoi elle est de moins en moins utilisée de
nos jours.
E.
Drainage interne : l’omentalisation
1.
L’Omentum
[37] [62]
Par ses propriétés de détersion, d’adhésion, de revascularisation et de
recolonisation, l’épiploon est un allié précieux du chirurgien. Il remplace
avantageusement la mise en place de drains en évitant ainsi les complications vues
précédemment tout en apportant une défense immunitaire supplémentaire.
47
a)
Anatomie et physiologie de l’omentum
L’omentum ou épiploon est une membrane séreuse dont la trame est constituée d’un
treillis de vaisseaux et de graisse. Il s’attache ventralement à la grande courbure de
l’estomac, à la rate et au lobe gauche du pancréas. Puis il s’étend vers la vessie,
passe dorsalement entre cette dernière et les intestins, se réfléchit sur lui-même et
rejoint la partie dorsale de l’estomac. Il constitue ainsi une sorte de hamac, composé
de deux feuillets, qui enveloppe ventralement et latéralement la masse intestinale.
L’omentum comprend un riche treillis vasculaire ainsi que de nombreuses cellules
lymphoïdes regroupées en amas lymphoïdiens sous forme de plaques en « taches
laiteuses » qui contiennent des macrophages et leurs cellules précurseurs ainsi que
quelques lymphocytes et mastocytes. Il s’agit donc d’une formation presque
exclusivement constituée par des vaisseaux sanguins ou lymphatiques qui apportent
les éléments nécessaires au traitement des infections locales.
Figure 11 : Anatomie et irrigation de l’omentum. D’après [62]
Un autre intérêt de l’omentum est sa production de fibrine en abondance, ce qui lui
confère d’importantes propriétés d’adhésion et de comblement vis-à-vis des pertes
de substance tissulaires. Il possède aussi des propriétés hémostatiques dues à sa
richesse en facteur tissulaire.
b)
Préparation et mise en place de l’omentum
48
L’épiploon est un organe fin et fragile, il doit donc être manipulé avec précaution et
sa mise en place doit se faire sans tension afin de ne pas étirer les vaisseaux
épiploïques et compromettre ainsi sa vascularisation. Dans le cas de l’omentalisation
prostatique, il est le plus souvent utilisé sous forme de lambeaux qui sont insérés à
l’intérieur des cavités prostatiques à drainer. En règle générale, l’omentum est assez
long pour pouvoir effectuer la tunnelisation prostatique sans difficultés cependant en
cas de longueur insuffisante, des techniques de préparation de l’omentum ont été
décrite afin d’obtenir une plus grande longueur (notamment par une incision en L
inversé de l’omentum après son réclinement vers l’arrière). [62]
2.
L’omentalisation intracapsulaire
[28] [13] [64] [22] [23] [27] [66] [54] [65] [41] [59] [42]
a)
Indications
L’omentalisation intracapsulaire est une méthode efficace et de faible mortalité. C’est
actuellement la technique de choix. Décrite par White en 1995 [65], elle exploite les
propriétés physiologiques de l’omentum : drainage et comblement.
b)
Comme pour la technique utilisant les drains de Penrose, la prostate est abordée
ventralement et isolée sur des compresses à laparotomie humide. Les kystes ou
abcès sont ponctionnés dans un premier temps puis une incision large de la paroi
prostatique est réalisée sur la face ventrolatérale de chaque lobe et les abcès ou
kystes sont drainés et disséqués au doigt en veillant toujours à ne pas léser l’urètre
matérialisé grâce à la sonde urinaire. A ce stade, des prélèvements de parenchyme
prostatique sont souvent réalisés afin d’effectuer des analyses histologiques. Les 2
cavités ainsi obtenues sont mise en relation par perforation du parenchyme
prostatique ventralement à l’urètre à l’aide d’un clamp. Certains auteurs préconisent
le passage d’un drain de Penrose temporairement, ventralement à l’urètre afin de ne
pas le léser en mettant en relation les 2 cavités et de faciliter leur drainage en
soulevant la prostate par son intermédiaire
Un rinçage de chaque cavité est ensuite réalisé avec une solution isotonique de
chlorure de sodium afin d’éliminer les débris cellulaires.
L’omentum est ensuite introduit par l’une des deux cavités prostatiques, à l’aide d’un
clamp et amené dans l’autre cavité en passant par l’effraction péri-urétrale ventrale.
Puis le cordon d’épiploon est passé autour de l’urètre et ressort par sa cavité
d’entrée. Enfin il est suturé à lui-même à l’aide de fil résorbable pour prévenir toute
dislocation du tissu prostatique.
Un lavage abdominal est ensuite réalisé et la cavité abdominale est refermée de
manière classique en 3 plans.
49
Figure 12 : Représentation schématique des principales étapes de l’épiploïsation
prostatique. D’après [65]
c)
Cette technique chirurgicale écourte considérablement le temps opératoire mais
également le post opératoire. En effet peu de soins locaux sont nécessaires
contrairement aux cas de drainage par drain ou par marsupialisation. Cela
représente l’intérêt majeur de cette technique à l’heure actuelle.
Dans la plupart des études, les animaux sont rendus à leur propriétaire environ 48h
après la chirurgie sous antibiothérapie à large spectre éventuellement ajustée après
les résultats de l’antibiogramme sur le liquide ponctionné dans les cavités.
Le suivi de ces animaux est important afin d’objectiver une éventuelle récidive. La
réapparition des signes cliniques ou l’apparition d’incontinence urinaire sont donc
surveillés par le propriétaire. De même, des contrôles échographiques de la prostate
ainsi que des contrôles hématologiques et biochimiques doivent être réalisés.
d)
L’une des étapes la plus délicate de cette technique est la dissection au doigt. En
effet il faut être assez « invasif » pour ne pas laisser des abcès inexplorés mais tout
en évitant de léser l’urètre. Ce dernier devra aussi être ménagé lors du passage du
cordon d’épiploon ventralement puis caudalement.
50
Les récidives sont peu fréquentes et ceci semble lié au rôle antibactérien joué par
l’épiploon (renforcé aussi par une antibiothérapie large spectre) et à sa capacité de
comblement des cavités prostatiques. De plus, les récidives semblent être
opérateurs dépendantes.
En effet Prigent [54] rapporte un cas de récidive suite à la persistance d’une cavité
intra-prostatique, certainement non disséquée au doigt par le chirurgien étant donné
sa localisation très dorsale.
Un autre cas de récidive sur vingt cas traités par cette technique est rapporté par
White and Coll [65] et serait du à la trop faible quantité d’omentum introduit dans les
cavités prostatiques.
Dans l’étude de Dupuy-Dauby et Coll. [23] sur 39 cas de kystes ou abcès
prostatiques, on note une mortalité plus faible à court terme (dans les 2 semaines
post chirurgie) pour l’omentalisation 14% des cas (1/7) que pour le drainage par drain
24% des cas (5/21) ou la marsupialisation 40% des cas (4/10).
Dans l’étude de White and Coll. [65], on ne note aucune mortalité durant les 2
semaines post chirurgie. Les complications post opératoires sont un œdème marqué
de la région inguinale chez 2 chiens sur 20. Un cas de rétention urinaire résolu en 10
jours à l’aide d’un sondage urinaire et de betanechol et phenoxybenzamine. Et enfin
un cas de péritonite septique généralisée suite à la rupture pré-opératoire d’un abcès
prostatique.
Les abcès prostatiques sont apparus comme résolus au contrôle à 1 mois pour la
totalité des chiens sauf un pour lequel un drainage par drain de Penrose a été réalisé
en 2ème intention et qui a permis de résoudre l’abcédassion.
F.
Résection partielle et omentalisation
[22] [64] [28] [27] [20] [8] [6] [57] [42]
1.
Indications
Ce compromis associe les avantages des 2 techniques sans en ajouter les
inconvénients. Il s’agit de retirer du parenchyme prostatique en une zone qui ne
présente pas de risques de lésions iatrogènes vasculaires ou nerveuses et de faire
une épiploïsation du reste de la prostate. Cette technique a donc un intérêt lors de
kystes ou abcès localisés à la périphérie du parenchyme prostatique et c’est
d’ailleurs une technique de choix dans le cadre des kystes paraprostatiques.
2.
Comme pour les autres techniques, un abord ventral de la prostate est effectué. On
réalise donc une laparotomie médiane de l’ombilic jusqu’au pubis.
Le kyste est ensuite repéré et extériorisé sur des compresses à laparotomie puis
ponctionné dans un premier temps et aspiré afin d’éviter toutes contaminations de la
cavité abdominale.
Ensuite, la majorité de la paroi du kyste est réséquée. Les portions de kyste proches
du col vésical et de la partie dorsale de la prostate ne seront pas disséquées.
51
L’omentum est ensuite inséré au niveau de la zone de résection et fixé à l’aide de
suture résorbable.
L’abdomen est ensuite refermé de façon classique en 3 plans.
3.
Le suivi post-opératoire ne présente pas de difficultés particulières tout comme lors
d’omentalisation intra-capsulaire. Une antibiothérapie à large spectre est simplement
mise en place en pré-opératoire et continuée pendant 5 jours lorsqu’une infection est
suspectée lors du drainage du kyste. (Protocole de Bray, White et Williams sur 18
chiens présentant des kystes prostatiques) [8]
Les chiens sont contrôlés à 1 mois post-opération afin de détecter d’éventuels signes
cliniques de récidive, ou d’incontinence puis sont suivis à plus long terme par des
appels téléphoniques.
4.
Il faut souligner que les abcès ou kystes situés profondément ou dorsalement à la
prostate ou encore en communication avec l’urètre ne pourront être traités par cette
technique étant donné les risques de lésions vasculaires et nerveuses.
Dans l’étude de Bray, White et Williams [8], 14 chiens sur 18 opérés avec cette
technique ne présentent pas de complications post-opératoires. On note un cas de
rétention urinaire durant 24 heures post-opération mais qui répond bien à un
traitement à base de parasympathomimétique (bétanéchol). Et deux cas
d’incontinence mineure répondant à un traitement à base de phénylpropolamine.
Aucune récidive n’est mentionnée pour un suivi jusqu’à 42 mois.
Cette technique semble donc efficace et présente peu de complications postopératoires. Cependant il s’agit d’une technique à réserver aux kystes
paraprostatiques ou aux kystes et abcès localisés à la périphérie du parenchyme
prostatique.
G.
Prostatectomie totale
[28] [27] [57] [64] [20] [22] [6] [44] [5] [32] [42]
1.
Indications
La prostatectomie totale est la seule procédure permettant d’éliminer la totalité du
tissu prostatique. Cependant c’est une technique qui comporte de grands risques de
complications post-opératoires et notamment une incontinence rapportée dans 85 à
100% des cas. Etant donné le fort taux de complications, cette technique n’est plus
utilisée dans le traitement des kystes et abcès prostatiques, mais nous allons tout de
52
même la décrire brièvement afin d’avoir un aperçu le plus complet possible des
différentes techniques de chirurgie prostatique.
Elle reste une indication dans le cas de tumeurs prostatiques n’ayant pas
métastasées bien qu’aucune étude ne montre d’augmentation significative de la
durée de survie après prostatectomie totale chez le chien atteint d’un carcinome
prostatique.
2.
La prostate est abordée ventralement. La graisse prostatique ventrale est tout
d’abord disséquée puis la dissection est continuée jusqu’en partie dorsale de la
prostate tout en essayant de préserver les nerfs et les vaisseaux sanguins innervant
et irrigant la vessie et l’urètre. Une ostéotomie pubienne peut être nécessaire afin
d’avoir un meilleur accès à la prostate. Les vaisseaux irriguant la prostate sont
ligaturés ou cautérisés en fonction de leur taille.
Les canaux déférents sont ensuite ligaturés et sectionnés à leur abouchement à
l’urètre prostatique. Une dissection est effectuée crânialement entre le col vésical et
la prostate en essayant de préserver la plus grande portion de col vésical, puis
caudalement entre la prostate et l’urètre membraneux. Lors d’intervention sur une
tumeur, la résection devra être large afin d’avoir des marges saines.
Des fils de tractions sont ensuite passés dans la paroi de l’urètre crânialement et
caudalement à la prostate. Il est sectionné tout en maintenant le cathéter urinaire en
place afin de faciliter l’opération.
La prostate ainsi que l’urètre prostatique sont ensuite retirés et le cathéter
repositionné jusqu’à la vessie. L’urètre est anastomosé au col vésical à l’aide de
monofilament résorbable de taille 4-0.
La sonde urétrale est laissée en place. Une sonde de cystotomie peut aussi être
mise en place et abouchée à la paroi abdominale de façon à ce qu’elle ne tire ni la
vessie ni l’urètre crânialement. Ces sondes permettent d’éliminer l’urine et ainsi
évitent une augmentation de pression dans la vessie et donc limitent la tension sur
l’anastomose.
La plaie de laparotomie est refermée de manière classique en 3 plans.
53
A : Dissection crânialement à la prostate au niveau du col vésical.
B : Dissection caudalement à la prostate.
C : Retrait du drain sur une courte distance afin de pouvoir dégager la totalité de la
prostate et ré avancement du drain à l’intérieur de la vessie.
D : Rapprochement de l’urètre et du col vésical afin d’effectuer une anastomose par
points simples.
Figure 13 : Les principales étapes de la prostatectomie totale. Modifié d’après [6]
3.
La sonde urétrale est retirée 2 ou 3 jours après l’intervention et celle de cystotomie
est retirée après 5 à 7 jours post opération. Selon les auteurs, les 2 sondes sont
laissées jusqu’à 10 jours. Le suivi post opératoire consiste à surveiller les fonctions
vitales du patient ainsi que sa production d’urine et effectuer une analgésie efficace.
4.
Deux types de complications majeures sont décrits lors de prostatectomie totale :
l’incontinence urinaire et la nécrose du col vésical.
54
En effet, l’incontinence urinaire apparaît dans 85 à 100% des cas de prostatectomie
totale. Différentes études urodynamiques permettent de constater que la
prostatectomie sur prostate saine ne provoque qu’une incontinence légère et
passagère, alors que des anomalies urodynamiques sont fréquentes sur les animaux
souffrants d’affections prostatiques.
Des études urodynamiques pré-opératoires sur des animaux présentant des signes
cliniques de pathologies prostatiques montrent des déficits fonctionnels du sphincter
urétral externe mais pas d’anomalies significatives du sphincter urétral interne.
L’incontinence post-opératoire n’est donc pas la conséquence du seul acte
chirurgical. [5]
Deux types d’incontinences ont été observés : la diminution des pressions urétrales
et l’instabilité du détrusor. Environ 20% des cas de diminution du tonus urétral
répondent favorablement au traitement par un alpha-sympathicomimétiquemimétique, la phénylpropanolamine.
La nécrose du col vésical peut se produire par lésion iatrogène des branches
vésicales de l’artère urogénitale.
Des fuites peuvent aussi survenir au niveau de l’anastomose et entraîner un uropéritoine. Enfin une sténose est aussi possible mais il s’agit d’une complication
potentielle de toute anastomose.
Les risques liés à cette technique sont donc à ne pas négliger et cette option
chirurgicale reste réservée aux traumatismes prostatiques sévères et aux tumeurs
mais n’est plus utilisée pour le traitement des kystes et abcès prostatiques.
H.
Prostatectomie partielle
[64] [27] [59] [57] [20] [28] [35] [55] [56] [63] [40] [36]
1.
Indications
La prostatectomie partielle permet l’ablation de segments prostatiques tout en
préservant l’intégrité de l’urètre et limite donc les risques d’incontinence.
Actuellement cette technique est réservée aux abcès et aux kystes prostatiques
localisés et aux tumeurs bénignes.
Dans le cas d’abcès prostatiques, les portions sous capsulaires délabrées par la
pression des fluides accumulés vont pouvoir être largement réséquées. Différentes
techniques ont été décrites pour effectuer une prostatectomie partielle. Différents
instruments chirurgicaux sont utilisables dont le laser et l’aspirateur à ultrasons.
Nous allons donc présenter ces différentes possibilités.
55
2.
La prostate est abordée par une laparotomie caudale médiane et l’urètre est
cathétérisé par une sonde urinaire afin de le repérer plus facilement par la suite.
Selon les auteurs, un tourniquet est placé temporairement au niveau de l’aorte
terminale entre les artères iliaques interne et externe afin de supprimer
momentanément son irrigation.
La graisse périprostatique est disséquée à la face ventrale de la prostate puis les
abcès et kystes sont ponctionnés et vidangés.
Les 2 lobes prostatiques sont ensuite incisés et le parenchyme prostatique est
disséqué au bistouri électrique ou à la lame froide tout en conservant la capsule dans
le cadre de la prostatectomie partielle intracapsulaire. De même, l’urètre est
disséqué, préservé et les éventuelles déchirures urétrales sont ligaturées avec des
points simples en monofilament.
La capsule est ensuite suturée.
Cependant, d’autres auteurs ne conseillent pas cette technique intra capsulaire car la
capsule est parfois endommagée par le kyste ou l’abcès ce qui rend sa fermeture
difficile. De plus la capsule reconstituée lors de sa fermeture offre un espace vide
pour le maintien de l’infection.
D’autres techniques ont donc été développées pour intervenir sur le parenchyme et
la capsule. Pour cela 2 outils sont utilisables : le laser Nd :YAG (Neodymium :
Yttrium-Aluminium-Garnet Laser) ou l’aspirateur chirurgical à ultrasons CUSA (
Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator System)
a)
Le laser Nd : YAG
[35] [36]
(1)
Indications
L’utilisation du laser Nd : YAG permet de simplifier l’hémostase et de réaliser une
résection plus précise du tissu prostatique.
(2)
Un abord classique de la prostate est pratiqué. Les vaisseaux majeurs irrigant la
prostate sont ligaturés. Puis la majorité du tissu prostatique ainsi que la capsule sont
réséqués par dissection au bistouri électrique. La capsule dorsale n’est pas réséquée
et du tissu prostatique est laissé autour de l’urètre afin de diminuer les risques de
fistules urétrales et d’incontinence urinaire.
Le laser Nd : YAG est ensuite utilisé en mode continu sans contact à 35 Watts afin
de contrôler l’hémorragie au niveau du tissu glandulaire restant.
56
Figure 14 : Prostatectomie partielle à l’aide du Laser Nd :YAG. Modifié d’après [36]
(3)
Soins post opératoires
En post-opératoire, une sonde urinaire est laissée en place quelques jours et une
antibiothérapie large spectre est réalisée en pré puis post opératoire.
(4)
Le laser permet une bonne hémostase du parenchyme prostatique mais ses effets
restent limités pour les vaisseaux de la capsule. De plus, il est inefficace à lui seul
pour l’ablation d’une grande quantité de tissu prostatique.
Les études de Hardie et coll. [35] mettent en évidence un taux élevé de mortalité peropératoire ainsi qu’un risque important d’incontinence bien que cette technique
permette d’éviter les récidives.
La mortalité per-opératoire assez significative pourrait être attribuée à la durée
importante de la chirurgie ainsi qu’à la perte de sang lors de la prostatectomie
partielle qui peut entraîner le développement d’un état de choc chez les patients en
mauvais état général.
57
b)
Aspirateur chirurgical à ultrasons : CUSA
[56] [6] [55]
(1)
Indications
Cet appareil permet de fragmenter et émulsifier les tissus à teneur élevée en eau, ce
qui est le cas des cellules du parenchyme prostatique mais épargne les tissus
contenant moins d’eau. Ceci permet de préserver les nerfs et les vaisseaux
sanguins. Les liquides obtenus sont ensuite aspirés.
Cet appareil est utilisé en chirurgie humaine lors de neurochirurgie ou bien lors
d’interventions sur des organes très vascularisés comme la rate, le foie et les reins.
(2)
Le début de la technique est le même que pour la prostatectomie partielle par
électrocoagulation. Puis lorsque la prostate est bien individualisée, une incision
paramédiane longitudinale est réalisée avec un bistouri électrique au niveau des 2
lobes prostatiques.
Ensuite le tissu glandulaire est aspiré à l’intérieur de la capsule prostatique à l’aide
de l’aspirateur chirurgical à ultrasons. Environ 15% est laissé en place autour de
l’urètre notamment.
Ce dernier ainsi que la capsule prostatique sont souvent palpés dans le but d’éviter
leur perforation. L’imperméabilité de l’urètre est vérifiée par une injection de fluide par
la sonde urinaire à la fin de l’exérèse de tissu à l’aide de l’aspirateur chirurgical. Si
une fuite urinaire est repérée, la brèche est refermée à l’aide de points simples avec
un monofilament résorbable.
Ensuite, la portion ventrale de la capsule est réséquée à l’aide d’un bistouri
électrique et refermée à l’aide de points simples.
Enfin le tourniquet au niveau de l’aorte terminale est retiré et l’abdomen est refermé
de manière classique.
Comme dans toutes ces techniques, les animaux non stérilisés sont castrés à la fin
de l’intervention afin de diminuer la stimulation par la testostérone sur le parenchyme
restant.
58
A : Incision au bistouri électrique au niveau de chaque lobe.
B et C: Aspiration à l’aide de l’aspirateur chirurgical à ultrasons.
D : Résection de la capsule prostatique ventrale et vérification de l’imperméabilité
urétrale.
E : Suture de la capsule à l’aide de points simples.
Figure 15 : Les différentes étapes de la prostatectomie totale à l’aide d’un aspirateur
chirurgical à ultrasons. Modifié d’après [6]
(3)
La sonde urinaire peut être laissée quelques jours en place afin d’éviter toute
augmentation de pression dans la vessie ou retirée dès la fin de la chirurgie. En effet
il n’y a pas dans cette technique d’anastomose urétrale, le sondage est donc moins
nécessaire. Il n’y a pas de soins post opératoires particuliers hormis une
antibiothérapie large spectre et la surveillance d’éventuels signes de douleurs,
d’inconfort ou d’incontinence urinaire.
59
(4)
Une étude réalisée par Rawlings et Coll. [55] utilisant cette technique sur 20 chiens
atteints d’abcès ou kystes prostatiques montre que 15 de ces chiens ne présentent
pas de signes d’incontinence et que les 5 autres présentent des signes mineurs et
intermittents. Et seulement 2 cas de récidives ayant nécessité une réintervention sont
rapportés.
Ces instruments chirurgicaux (YAG et CUSA) restent encore réservés à des
institutions spécialisées comme les universités étant donné leur coût et le peu de
recul que l’on a de leur utilisation sur l’animal.
I.
Prostatectomie partielle par voie transrectale
[40]
1.
Présentation de l’étude expérimentale
Des études expérimentales ont été effectuées sur l’utilisation localisé d’ultrasons à
haute densité par voie transrectale chez le chien afin d’étudier l’efficacité et les effets
secondaires de cette méthode.
L’étude de Kincaïde et coll. [40] est réalisée sur 7 chiens opérés, euthanasiés puis
autopsiés, pour 4 d’entre eux 4 heures après la chirurgie, afin d’étudier les
éventuelles lésions des tissus adjacents. Pour les 3 chiens restants, l’examen
nécropsique est réalisé plus tard afin d’avoir une vision à plus long terme des effets
de cette technique.
Cette technique permettrait de traiter une affection prostatique sans recourir à une
laparotomie.
2.
Le HIFU (High Intensity Focused Ultrasons) est inséré dans le rectum et est dans un
premier temps utilisé en mode imagerie. Ceci permet d’identifier l’urètre et les zones
prostatiques à réséquer. Ces zones sont ensuite enregistrées dans l’ordinateur
dirigeant le HIFU. Les cycles de traitement consistent en l’application de 4 secondes
d’ultrasons haute intensité suivi de 12 secondes de mode imagerie ce qui permet la
dissipation de la chaleur. Ceci produit au niveau de chaque zone de traitement une
lésion d’environ 2 mm de large, 12 mm de long et 10 mm de profondeur. On obtient
donc par cette méthode une destruction du parenchyme prostatique.
60
3.
Une sonde urinaire est mise en place pour 3 à 5 jours post chirurgie afin de diminuer
la pression dans la vessie et sur les sphincters urétraux.
4.
Résultats de l’étude
Dans un premier temps, un suivi échographique est effectué tous les 10 jours sur les
3 chiens non euthanasiés en post-opératoire immédiat. Puis un des 3 est euthanasié
à 2 mois et les 2 derniers à 1 an après l’intervention.
L’examen nécropsique des 4 premiers chiens, euthanasiés en post-opératoire
immédiat, révèlent après analyse histologique que 80 à 90% du parenchyme
prostatique est liquéfié. La muqueuse rectale apparaît macroscopiquement normale
et la capsule prostatique ne présente qu’une légère décoloration.
Sur les 3 derniers chiens, on note la présence de cavités kystiques de taille stable
lors des différents contrôles échographiques, n’entrainant pas de syndrome
prostatique. De plus on ne note pas d’apparition d’incontinence chez ces 3 chiens ni
de signes de lésions rectales.
Cette technique apparaît donc efficace pour une prostatectomie partielle puisqu’elle
permet une nécrose hémorragique d’environ 80% du volume de la glande tout en
causant un minimum de dommage aux structures environnantes. Cependant, elle
entraîne la formation de kystes qui bien que de taille à priori stable sur ces 3 chiens
peuvent entraîner la formation d’abcès et donc la récidive.
Enfin cette technique requiert un matériel très sophistiqué et sur lequel nous avons
très peu de recul en chirurgie vétérinaire.
J.
Choix d’une technique chirurgicale
Comme nous venons de le voir, plusieurs techniques sont disponibles pour le
traitement des kystes et abcès. Certaines comme la marsupialisation ou la ponction
percutanée échoguidée possèdent des indications précises et des limites dans leur
mise en œuvre. Alors que d’autres comme l’omentalisation permettent une prise en
charge plus globale de tous les types de kystes et abcès.
Il est assez difficile d’obtenir une comparaison fiable en termes de résultats pour
chacune des différentes techniques car la réussite d’une intervention est très
dépendante de l’état pré-opératoire de l’animal qui ne peut en aucun cas être
standardisé.
Les principales caractéristiques de chaque technique sont reprises dans un tableau
récapitulatif à la page suivante et ce sont tous ces éléments pris en compte qui vont
motiver le choix d’une de ces techniques.
Tableau 7 : Tableau récapitulant les principales caractéristiques des différentes
chirurgies prostatiques.
61
Prostatectomie
partielle
Prostatectomie
totale
Résection
partielle et
omentalisation
Omentalisation
Drainage par
drains de
Penrose
Marsupialisation
Techniques
opératoires
Drainage
percutanée
échoguidé
-dissection difficile pour
les techniques
concernant le
parenchyme et la
capsule
-difficultés techniques
-rapide
- utilisable pour tous
types de kystes et
abcès
-doit épargner le plus
possible les structures
vasculo-nerveuses
-nécessite moins de
dissection
-utilisables pour tous
types de kystes et
abcès
-nécessite une bonne
technicité
-temps de chirurgie
assez long
-peu invasif
-anesthésie légère
-rapidité
Facilité de réalisation
-antibiothérapie
-surveillance de
l’animal
-antibiothérapie
-soins de plaie et de
la cavité fréquents
-fermeture complète
en 1 mois environ
-antibiothérapie
-nettoyages
fréquents des drains
-retrait des drains
dans les 15 jours en
moyenne.
-uniquement
antibiothérapie
-retour rapide chez
les propriétaires
- uniquement
antibiothérapie
-retour rapide chez
les propriétaires
-antibiothérapie
-surveillance de
l’animal
Soins postopératoire et durée
d’hospitalisation
- uniquement
antibiothérapie
62
-rares avec le CUSA
-aucune avec le
Nd :YAG Laser
-aucune
-rares
-rares
-assez fréquentes dans
le cas de retrait trop
précoce des drains ou
par infection ascendante
-fréquentes plusieurs
ponctions sont souvent
nécessaires pour
résoudre l’affection
-fréquentes dans le cas
de cicatrisations
prématurées
Récidives
-incontinence dans 85 à
100% des cas.
-nécrose du col vésical
-fuite au niveau de
l’anastomose
-perte sanguine
importante
-mortalité per-opératoire
-incontinence
-lésions urétrales
-incontinence urinaire
-rétention urinaire
passagère
-drainage continu pendant
plusieurs mois
-incontinence
-infections urinaires
chroniques
-récidive
-fistulisation urétrale
(écoulement d’urine par le
drain)
Complications
possibles
-contamination de la
cavité abdominale
-matériel non
disponible en pratique
courante.
-matériel non
disponible en pratique
courante.
-ne peut s’utiliser que
dans les cas de kystes
ou abcès en périphérie
de la prostate.
-réservé à des kystes
ou abcès uniques
pouvant être
approchés de la paroi
ventrale
-limité à des cas peu
graves de kystes et
abcès
Limites
IV. Etude rétrospective de l’apport de l’assistance
échographique per-opératoire dans le drainage et
l’omentalisation des kystes et abcès prostatiques.
A.
Introduction
Après avoir présenté la majorité des techniques chirurgicales concernant la prostate.
Nous allons décrire une nouvelle technique de drainage des cavités prostatiques
(kystes ou abcès). Il s’agit de l’omentalisation longitudinale sous assistance
échographique.
A travers l’étude précise de cette technique ainsi que de ces résultats sur 14 chiens
opérés à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon nous allons tenter d’étudier les
avantages et les inconvénients de cette « variante » de l’omentalisation
intracapsulaire telle qu’elle a été décrite précédemment.
Etude effectuée sur une année entre 2006 et 2007 par les docteurs Collard, Gilson,
Carozzo, Cachon, Buff et les professeurs Fau et Viguier.
A notre connaissance, il s’agit du premier rapport de l’utilisation de l’échographie peropératoire ainsi que de l’omentalisation longitudinale de la prostate. Le but de cette
étude est d’évaluer la faisabilité technique et l’amélioration du traitement par rapport
au traitement par épiploïsation conventionnelle.
Nous partirons de l’hypothèse selon laquelle l’échographie per-opératoire permet :
-
la visualisation en temps réel de la présence de cavités abcédées de la
prostate.
L’optimisation du placé de l’épiploon dans ces cavités.
La préservation de l’intégrité de l’urètre prostatique
Les marqueurs de cette étude seront la présence ou l’absence de cavités non
traitées en post opératoire, le taux de récidives et le nombre d’effraction de l’urètre
prostatique.
B.
Matériels et méthodes
1.
Critères d’inclusion
14 chiens présentant des kystes ou abcès diagnostiqués à l’échographie abdominale
entre Octobre 2006 et Octobre 2007 ont été inclus dans cette étude. (Voir tableau
récapitulatif des 14 cas; annexe n°1)
63
A l’admission une échographie de la prostate est réalisée, les chiens présentant des
cavités d’au moins 1 cm de diamètre sont inclus dans l’étude.
Un traitement médical est tout d’abord mis en place durant un minimum de 3 à 4
semaines.
Ceci n’est bien sur réalisé que lorsque l’état clinique de l’animal le permet et que
l’animal n’a pas encore reçu de traitement concernant la pathologie prostatique.
-Finastéride 5 mg / kg / jour
-Méloxicam 0,1 mg / kg / jour
-Marbofloxacine 2mg / kg / jour
Après le traitement médical, une deuxième échographie est réalisée. Si les cavités
n’ont pas régressées et sont toujours d’un diamètre supérieur à 1cm, ou bien que le
chien ne présente pas de diminution des signes cliniques (inconfort abdominal,
ténesme, dysurie, hématurie…), le traitement chirurgical est préconisé.
Dans les cas où les cavités présentent une taille trop importante, lorsque les signes
cliniques semblent trop important ou encore lors de hernie périnéale associée, le
traitement chirurgical est mis en place immédiatement.
2.
Anesthésie
Des analyses biochimiques et hématologiques sont réalisées dans le cadre du bilan
pré-anesthésique pour chaque animal.
On applique un protocole identique pour chacun des animaux, seul l’agent
d’induction varie en fonction de l’état général de l’animal.
Protocole utilisé :
-Prémédication : Morphine 0,2 mg / kg IM et Diazepam 0,25 à 0,5 mg / kg IV
-Induction : Propofol (4mg / kg IV) OU Thiopental (10 mg / kg IV)
-Maintien : Anesthésie volatile à l’aide d’Isoflurane administré par une sonde
endotrachéale
Durant l’anesthésie, une perfusion de Ringer Lactate® à 10 ml / kg / heure est
administrée par voie intraveineuse. Une antibio-prophylaxie est réalisée à l’aide de
céfalexine (30 mg / kg) par voie intraveineuse lors de l’induction puis toutes les deux
heures au cours de la chirurgie. Enfin l’analgésie est prise en charge par une
injection par voie intra veineuse de méloxicam à 0,2 mg / kg puis de morphine à 0,2
mg / kg aux 2 heures. Des patchs de fentanyl sont utilisés sur les animaux
présentant des signes de douleur abdominale importants à l’admission.
3.
Une sonde urétrale est mise en place par voie rétrograde pour permettre une
meilleure localisation de l’urètre durant la chirurgie.
64
Premier temps chirurgical :
Dans un premier temps, les mâles entiers sont castrés par technique anté-scrotale.
Une incision de 3cm est réalisée ce qui permet l’extériorisation du testicule après
dissection du tissu sous cutané. Puis la vaginale interne est incisée, le gubernaculum
testis est désinseré manuellement. Une ligature est ensuite posée au niveau du
faisceau vasculaire et du canal déférent à l’aide d’un fil tressé résorbable décimale 3
en transfixant le canal déférent puis une section du cordon entre la ligature et le
clamp est réalisée. La vaginale est refermée par un surjet simple en bourse avec le
même fil que précédemment.
Idem pour le second testicule qui est extériorisé par la première ouverte cutané.
Enfin la plaie est fermée par un surjet sous cutanée à l’aide d’un fil tressé résorbable
décimale 2 suivi d’un surjet cutané simple à l’aide d’un monofilament non résorbable
décimale 2
Deuxième temps chirurgical (abdominal) :
Une incision médiane est réalisée s’étendant de l’ombilic jusqu’au pénis puis
paramédiane jusqu’au pubis. Le fourreau est ensuite récliné par section du frein le
maintenant, ce qui permet d’accéder à la ligne blanche qui est ponctionnée puis
incisée.
Une suture de traction transfixante est passée dans le pôle crânial de la vessie afin
de dégager la prostate crânialement au pubis.
La graisse périprostatique ventrale est ensuite disséquée et réclinée latéralement
afin d’obtenir un accès suffisant à la partie ventrale de la prostate.
Jusqu’ici il s’agit d’un abord classique de la prostate comme cela a été décrit
précédemment pour la majorité des chirurgies prostatiques.
Figure 16 : Vue per-opératoire lors de l’abord de la prostate
65
Une fois la prostate correctement dégagée, une sonde échographique de 7,5 mHz
placée dans une gaine d’arthroscope en polyéthylène stérile avec un gant stérile
contenant du gel échographique à son extrémité, est utilisée afin d’inspecter le
parenchyme prostatique et de réaliser une cartographie précise des différentes
cavités intra et extra-prostatique.
Figure 17 : Vue per-opératoire, sonde échographique en place afin de repérer les
cavités à traiter.
Figure 18 : Vues échographiques per-opératoires avant drainage.
66
Une fois ces dernières localisées, elles sont ponctionnées sous contrôle
échographique à l’aide d’une aiguille et d’une seringue en utilisant une approche
ventrale.
Figure 19 : Vue per-opératoire et échographique au cours de la vidange d’une cavité
prostatique.
67
Figure 20 : Vue échographique per-opératoire en fin de vidange.
Des biopsies des deux lobes sont également réalisées à l’aide de l’aiguille à biopsie
Biopty cut® 18G sous contrôle échographique pour analyses bactériologiques et
antibiogramme ainsi que pour examens histologiques afin d’écarter toutes
hypothèses de processus néoplasique.
Ensuite une incision de 5 mm est réalisée crânio-ventralement à la prostate pour
chaque lobe afin de pouvoir introduire un clamp et dilacérer la ou les cavités sous
contrôle échographique.
Deux pédicules d’omentum sont préparés et glissés à l’intérieur de drains de
Penrose qui vont faciliter l’introduction au sein du parenchyme prostatique tout en
protégeant les pédicules et leur vascularisation durant leur manipulation.
La capsule prostatique de chaque lobe est incisée au pôle caudal de la prostate à
l’aide d’une lame de bistouri de 11 afin d’insérer caudo-crânialement un clamp
traversant les principales cavités et ressortant par la première incision au pôle crânial
de la prostate. Toute cette étape d’insertion du clamp est réalisée sous contrôle
échographique afin de ne pas léser l’urètre et de pouvoir vérifier que les cavités
soient complètement traversées.
68
Figure 21 : Vue per-opératoire et échographique lors de la tunnelisation prostatique à
l’aide du clamp.
Pour faciliter le passage de l’omentum, l’incision est agrandie en ouvrant le clamp.
Le pédicule d’omentum gainé dans le drain de Penrose est ensuite inséré crâniocaudalement délicatement à travers la prostate à l’aide du clamp en le retirant
caudalement jusqu’à ce que l’extrémité du lambeau soit extériorisée caudalement à
la prostate. Le drain de Penrose est retiré et le pédicule d’omentum est fixé à la face
ventrale de la prostate par un point en X à l’aide d’un fil monofilament résorbable
décimale 2.
69
Figure 22 : Vue per-opératoire du lobe prostatique gauche omentalisé
La même opération est réalisée pour le second lobe.
Un dernier contrôle échographique permet de vérifier que la quantité d’omentum
dans les cavités est suffisante et qu’il ne subsiste pas de cavités non traitées.
Figure 23 : Vue per-opératoire et échographique des 2 lobes prostatiques
omentalisés.
70
Enfin, le point d’appui sur la vessie est retiré puis la cavité abdominale est rincée à
l’aide de 500 à 1500 ml d’une solution de NaCl 0.9% tiède qui est ensuite aspirée.
La cavité abdominale est refermée classiquement par un surjet simple musculaire à
l’aide d’un monofilament résorbable décimale 3.5 puis un surjet sous cutané à l’aide
d’un monofilament résorbable décimale 2 et enfin un surjet simple cutané à l’aide
d’un monofilament non résorbable décimale 2.
Un pansement collé est mis en place.
4.
Post opératoire
En fonction de l’état général de l’animal en pré-opératoire et d’éventuelles
pathologies associées, le réveil se fait soit aux hôpitaux de chirurgie soit au sein de
l’unité de soins intensifs de l’ENVL (SIAMU)
La fluidothérapie est continuée jusqu’au réveil complet de l’animal.
Les traitements analgésiques sont poursuivi en post-opératoire immédiat (injection
de morphine à 0.2 mg/kg en SC à l’extubation puis 4 heures après).
Des examens cliniques réguliers sont réalisés plusieurs fois par jour et la sonde
urétrale est retirée lors de l’arrêt de l’hématurie.
L’antibiothérapie à base de quinolone et de céfalexine dans les premiers jours postopératoires est éventuellement réajustée en fonction des résultats de la culture
bactérienne et de l’antibiogramme et consiste le plus souvent en un traitement à
base de quinolones pendant 6 semaines minimum.
L’analgésie est poursuivie dans les 10 jours post-opératoires par une administration
de méloxicam.
5.
Suivi
Le retrait des points se fait environ deux semaines après la chirurgie ce qui permet
de réaliser un examen clinique complet ainsi qu’une échographie prostatique. La
taille ainsi que l’aspect de la prostate sont relevés. Les propriétaires sont également
questionnés sur l’éventuelle apparition de complications, comme de l’incontinence
urinaire, des douleurs abdominales ou encore la récidive des signes cliniques.
Deux autres visites de suivi sont réalisées à 1 et 2 mois post-opératoires puis en
fonction de l’état d’évolution à l’échographie abdominale, d’autres visites de suivi
sont proposées aux propriétaires.
En Mai 2009, un suivi par contact téléphonique avec les propriétaires est effectué par
mes soins, lors de la réalisation de cette thèse ce qui nous permet d’avoir une
évaluation de l’évolution des animaux opérés par cette technique sur le long terme.
71
C.
Résultats
1.
Population étudiée
L’étude porte sur 14 chiens non stérilisés (hormis un qui a subit une castration à
visée thérapeutique peu de temps avant d’être référé par le vétérinaire ne parvenant
pas à traiter l’affection prostatique du chien.) (Cas n° 7)
Ces chiens sont âgés de 8.2 ans en moyenne, en allant de 6 ans pour le plus jeune à
12 ans et demi pour le plus âgés. Ce sont pour la majorité des chiens de grande à
moyenne races.
Parmi eux, 5 présentent une hernie périnéale associée aux kystes ou abcès
prostatiques (voir cas n°5, 8, 9, 11 et 13)
De même, un des cas présente une nécrose vésicale associée à sa pathologie
prostatique (voir cas n° 7) et un autre, une masse périprostatique ne provenant pas
du tissu prostatique adhérente au colon. (Voir cas n° 8)
Certains cas ne présentent donc pas uniquement une pathologie prostatique.
Les différents cas proviennent soit de vétérinaires référents, soit des services de
médecine, de chirurgie ou de soins intensifs de l’ENVL. Les principaux motifs de
consultations sont des symptômes digestifs (ténesme, selles molles et laminées,
douleur abdominale) ou urinaire (hématurie, strangurie, pollakiurie) la plus part du
temps.
Seul les cas n° 5, 7, 8, 9, 11 et 13 ont été opérés en urgence suite à la présence
d’une hernie périnéale ou d’un syndrome abdominal aigu pour le cas n° 7. Les cas n°
5, 7 et 13 ont cependant reçu un traitement médical au préalable à base d’antiandrogènes notamment.
Pour les autres, l’intervention chirurgicale fait suite à l’échec ou la trop faible réponse
de l’animal au traitement médical à base d’antibiotiques, anti-inflammatoire et antiandrogénique.
2.
Déroulement de la chirurgie
Toutes les chirurgies se sont déroulées dans un temps moyen de 104 minutes (entre
80 à 120 minutes) sans complications majeures (hémorragies, lésions urétrales)
Les échographies per-opératoires permettent de révéler de grandes cavités
individualisées (de une à 3 par lobe) dans 9 cas sur 14. Alors qu’on retrouve de
multiples cavités de petite taille dans les 5 cas restants. Par ailleurs le parenchyme
prostatique apparaît hétérogène et la prostate de taille augmentée par rapport à la
normale dans tous les cas.
72
3.
Post-opératoire immédiat
Aucun des 14 chiens n’a nécessité de prise en charge particulière en per et postopératoire en dehors d’une fluidothérapie, antibiothérapie et de la gestion de
l’analgésie.
Le suivi post-opératoire immédiat est réalisé aux hôpitaux de chirurgie ou au sein de
l’unité de soins intensifs en fonction de l’état général de l’animal lors de la prise en
charge pré-opératoire (cas n°3, 5, 6, 7)
Les animaux sont rendus à leur propriétaire 48 heures après la chirurgie en moyenne
(de 24 heures à 3 jours sauf pour le cas n°7 qui nécessitait une surveillance de sa
sonde de cystotomie (6 jours) et le cas n°11 qui est resté hospitalisé en attente de la
réalisation du 2ème temps chirurgical de son hernie périnéale (10 jours).
4.
Suivi à moyen terme
Le suivi est réalisé à 15 jours lors du retrait des points puis à 1 et 2 mois post
opération pour la totalité des animaux. Ensuite, d’autres suivis sont réalisés en
fonction de l’évolution de la prostate évaluée par échographie. Ces visites de suivi,
comportent un examen clinique général ainsi que la réalisation d’une échographie
prostatique qui s’attache essentiellement à la taille, l’apparence du parenchyme
prostatique ainsi qu’à la présence éventuelle de cavité.
a)
Suivi clinique
On note 2 cas d’hématurie de 24 et 48 heures ainsi que 2 cas d’incontinence (cas n°
5 et 14) de disparition rapide en 3 jours.
Un cas de rétention urinaire passagère durant 10 jours est également rapporté mais
rétrocède à la section de la déférentopexie il s’agit donc d’une légère complication
secondaire à la chirurgie de hernie périnéale.
Un cas d’incontinence fécale et urinaire persistant à l’heure actuelle par de la
dyschésie (cas n°8) ainsi qu’un cas d’incontinence urinaire pendant 1 mois (cas n°7)
sont constatés mais correspondent aux cas présentant respectivement une masse
périprostatique adhérente au colon et une nécrose vésicale.
Parmi les animaux ne présentant « qu’une » pathologie prostatique et n’ayant subit
« que » l’intervention décrite dans le paragraphe « matériel et méthodes » (8cas), un
seul cas d’incontinence passagère résolu dans les 2 jours après l’opération est
rapporté. Et on ne note aucune récidive, ni complications à moyen et long terme.
73
b)
Suivi échographique
Tableau 8 : Suivi échographique. Réalisé d’après les données du Dr Gilson [29]
Etude sur 14
cas
Préopératoire
Nombre de cas
suivi
14
Présence de
cavités
Taille par
rapport à la
1ère
échographie
Tous les cas
A 15 jours
A
2 mois
A
6 mois
A
A
9
12
mois mois
14
14
14
9
5
2 cas :
-2 cavités
-3 cavités
2 cas :
-2 cavités
-3 cavités
1 cas :
-1 cavité
1 cas :
-1 cavité
1 cas :
-1 cavité
Normale
Normale
Hypertrophie 70%
Aspect
Hétérogène
échographique
A
1 mois
Entre 70 et < 50%
50%
Hétérogène Hétérogénéité Quasi
Homogène Homogène
décroissante
homogénéité
Après 12 mois, seulement un chien présente une cavité résiduelle non associée à la
présence de signes cliniques. La taille redevient normale chez la totalité des animaux
à partir de 6 mois et le parenchyme reprend une homogénéité quasi normale à 2
mois et totalement normale à 6 mois post-chirurgie.
5.
Suivi à long terme
Le suivi à long terme est effectué en Mai 2009 par mes soins à l’occasion de la
réalisation de ce travail de thèse et permet d’avoir un contrôle sur l’apparition de
récidives éventuelles. Ainsi qu’une appréciation du propriétaire sur la récupération
globale de l’animal et de leur niveau de satisfaction quant à cette intervention.
Seulement neuf propriétaires ont pu être recontactés sur quatorze étant donné que
cinq des coordonnées téléphoniques n’étaient plus valables.
Lors de ce suivi entre 6 et 30 mois post-opératoire, on note l’absence totale de
récidives de signes de pathologie prostatique.
Les propriétaires rapportent un retour rapide de l’entrain et d’un très bon état
général. En effet les propriétaires décrivent un retour à l’état normal, quelques jours
à une dizaine de jours post-intervention pour les chiens ne présentant aucune
pathologie associée pouvant interférer avec l’état général de l’animal (macroadénome hypophysaire (cas n°6), péritonite suite à uropéritoine (cas n°7).
Lors de ce suivi, on peut également noter les décès des cas n° 6 (à 6 mois postopération) et 9 (à 7 mois post-opération) suite à des atteintes sans rapport avec un
74
syndrome prostatique, respectivement un
hémangiosarcome.
macroadénome hypophysaire, et un
Voir Tableau récapitulatif Annexe n°1
D.
Discussion
1.
Avantages
Le premier avantage de cette technique est la capacité d’observation per-opératoire
de toutes les cavités prostatiques. En effet il est possible d’atteindre la totalité du
parenchyme prostatique en ne réalisant qu’une approche ventrale de la prostate et
donc en la mobilisant le moins possible. Car on peut raisonnablement penser qu’une
manipulation excessive de la prostate à plus de risques d’entraîner des lésions
nerveuses et urétrales et donc des complications post-opératoires.
De plus la visualisation de toutes les cavités ainsi que la ponction échoguidée permet
une vidange complète de ces dernières et réduit donc à nouveau le risque de
récidives.
Le second avantage est la visualisation permanente de l’urètre prostatique. Ceci est
particulièrement intéressant lors de la ponction des différentes cavités mais aussi lors
du passage du clamp caudo-ventralement au lobe afin d’effectuer une tunnelisation
pour le passage du pédicule d’omentum.
On obtient ainsi une plus grande sécurité pour le chirurgien et la certitude d’avoir
traité toutes les cavités donc un gain de temps.
2.
Inconvénients
Un inconvénient certain de cette technique est la nécessité d’un matériel plus
important que pour une omentalisation classique sans assistance échographique. De
plus, deux chirurgiens devront collaborer pour le drainage des cavités et
l’omentalisation (pendant que l’un tient la sonde et vidange les cavités ou tunnélise
la prostate l’autre doit maintenir la prostate la plus immobile possible)
De même, le temps de mise en place pré-opératoire sera rallongé par la préparation
de l’échographe. En effet il faut environ 5 minutes au chirurgien pour installer la
sonde dans une gaine d’arthroscopie stérile en polyéthylène et son extrémité dans
un gant chirurgical rempli de gel échographique
Voici les avantages et les inconvénients pour ce qui est de la technique à
proprement parler. Pour ce qui est des résultats sur les 14 chiens comparons là
maintenant aux principales autres techniques de traitement des kystes et abcès
prostatique.
75
3.
Comparaison avec les techniques décrites en partie III
a)
Un sujet encore très discuté
Bien que l’on tende aujourd’hui vers des techniques plus sures, le traitement des
kystes et abcès prostatiques reste un sujet de controverse et de nombreuses
techniques existent comme nous l’avons vu dans la troisième partie de cette thèse.
Cependant un bon nombre d’entre elles ne sont plus utilisées de nos jours au vu de
leur grand nombre de complications post-opératoires ou de récidives.
Certains considèrent qu’un traitement médical associé à une ponction transcutané
sous contrôle échographique est le traitement de choix alors que d’autres pensent
que l’option chirurgicale est de loin la meilleure.
La taille des cavités pourrait être un critère de décision mais il existe trop peu de
données pour le moment pour établir un consensus d’autant que certaines études
[53] rapportent une absence de corrélation entre la taille des cavités et le nombre de
ponction nécessaire ce qui peut laisser penser qu’il n y’a pas de relation entre la
taille des cavités et la difficulté à traiter d’où l’impossibilité d’en déduire la technique à
employer.
b)
Comparaisons techniques
Comme nous l’avons vu précédemment, l’échographie per-opératoire permet une
très bonne qualité de travail du chirurgien ainsi qu’une plus grande sécurité. En effet
les différentes techniques que sont la marsupialisation, la pose de drain, la
prostatectomie partielle ou encore l’omentalisation sans écho-assistance nécessite
une dissection paraprostatique et une manipulation de la prostate plus importante qui
font courir un risque plus grand de lésions nerveuses ou urétrales. En effet, la
marsupialisation où la prostate doit être amenée contre la paroi abdominale, la pose
de drain, la prostatectomie partielle ou l’omentalisation sans écho-assistance où les
cavités prostatiques sont disséquées au doigt, sont des techniques beaucoup plus
invasives que l’omentalisation sous écho-guidage.
De plus la technique de White et Williams [65], décrit une omentalisation transversale
avec sortie du pédicule d’omentum par l’orifice d’entrée ce qui nécessite donc
également une manipulation plus importante et de faire le tour de l’urètre prostatique
d’où un risque élevé par rapport à l’omentalisation longitudinale où les pédicules
d’omentum sont introduits parallèlement à l’urètre prostatique.
c)
Le drainage naturel réalisé par l’épiploon lors de l’omentalisation prostatique avec ou
sans échoguidage permet de diminuer fortement les soins post-opératoires
contrairement à la marsupialisation ou encore la pose de drains de Penrose qui
nécessitent des soins de plaies fréquents et donc une hospitalisation bien plus
longue.
76
d)
Complications post-opératoires :
Tableau 9 : Synthèse des principales complications rapportées dans la littérature sur
les techniques chirurgicales de traitement des kystes et abcès prostatiques les plus
utilisées. D’après [49] [56] [35] [36] [5] [8] [65]
Ponction
Transcutanée
Incontinence
urinaire
Lésions
urétrales
Divers
Non rapporté
Non rapporté
Non rapporté
Drainage
Par drains
23 cas sur 92
en postopératoire
immédiat et
15 à long
terme dans
l’étude de
Mullen,
Matthiesen et
Scavelli [49]
Ecoulement
d’urine par
les drains qui
signe des
lésions
urétrales
pour 24 cas
sur 92 dans
l’étude de
Mullen,
Matthiesen et
Scavelli [49]
Mort peropératoire
de 3 cas sur
92 et de 19
cas en tout
durant les 2
semaines
postopératoires
majoritaireme
nt à cause de
choc
septique.
Prostatectomie
Partielle
Omentalisation
Sans
échoguidage
5 cas sur 20 lors
de l’utilisation de
l’aspirateur à
ultrasons [56]
Nombreux cas
lors de l’utilisation
du laser Nd :YAG
[35]
2 cas sur 6 dans
l’étude de Hardie
[36]
3 sur 9 dans
l’étude de
Basinger [5]
5 cas
d’incontinence
post-opératoire
dont 2 persistant
jusqu’à 1 mois sur
18 chiens dans
l’étude de Bray,
White et Williams
associant une
résection partielle
et omentalisation
[8]
Fistule dans 2
cas lors de
l’utilisation de ce
même aspirateur
[56]
Mortalité peropératoire
importante [35]
2 cas sur 6 dans
l’étude de Hardie
[36]
Complication
septique pour 2
chiens sur 6 et
infections
urinaires
récurrentes pour
4 cas sur 5 dans
la même étude.
77
Omentalisation
Avec
échoguidage
2 cas sur 12
résolus dans les
3 jours suivants
l’opération
Non rapporté
Absence
Un cas de rétention
urinaire durant 10
jours dans l’étude
de White et
Williams [65]
2 cas
d’hématurie de
résolution en 24
et 48 heures.
Comme on peut le voir grâce à ce tableau, le drainage par drains ainsi que la
prostatectomie partielle sont des techniques qui comportent beaucoup de risques
puisqu’elles présentent de forts taux de complications à moyen voir long terme.
L’omentalisation constitue une technique beaucoup plus sure car on ne note que très
peu de complications secondaires à la chirurgie.
Pour ce qui est de notre étude, les deux principales complications sont présentées
par les cas n°7 et 8. Cependant on peut raisonnablement penser que l’incontinence
urinaire et fécale du cas n°8 durant quelques mois et persistant à l’heure actuelle par
une augmentation du temps de défécation sans douleurs apparentes, est du à des
lésions nerveuses lors du retrait de la masse adhérente au colon. Le cas n°7 a
présenté une légère incontinence en goutte pendant 1 mois, mais de la même façon
que pour le cas précédent, on peut attribuer cela à la cystectomie d’un tiers de la
vessie suite à la découverte d’une nécrose vésicale lors de la réalisation de
l’intervention.
Donc si l’on exclut ces 2 cas étant donné qu’ils n’ont pas subit uniquement la
technique chirurgicale étudiée ici, on obtient deux cas d’hématurie et deux cas
d’incontinence passagère résolus dans les 3 jours suivant l’opération. Ce sont donc
de légères complications à court terme qui se résolvent rapidement ce qui est
comparable avec les résultats de l’omentalisation sans assistance échographique.
78
e)
Récidives :
Tableau 10 : Synthèse des principaux cas de récidives rapportées dans la littérature
pour les techniques chirurgicales de traitement des kystes et abcès prostatiques les
plus utilisées. D’après [7] [3] [38] [14] [49] [56] [65] [54]
Ponction
transcutanée
Récidives
-Drainage seul
Nécessité de 2
à 4 interventions
pour 6 cas sur 8
dans l’étude de
Boland et coll.
[7]
Nécessité d’une
intervention
chirurgicale
pour 1 cas sur 4
dans l’étude de
Barr et Holt [3]
-Drainage puis
injection intra
lésionnelles
Nécessité d’une
2ème intervention
sur 4 cas sur 6
dans l’étude de
Kawakami et
coll. [38]
De même 4 cas
sur 45 pour
l’étude de
Bussadori et
coll. [14]
Drainage
Par drains
13 cas sur 92
ont du subir
une 2ème
intervention
suite à une
récidive dans
l’étude de
Mullen,
Matthiesen et
Scavelli [49]
Prostatectomie
Partielle
2 cas avec
l’aspirateur
chirurgical à
ultrasons [56]
Omentalisation
Sans
échoguidage
Un cas rapporté
par Prigent [54]
Un cas sur 20
dans l’étude de
White et
Williams [65]
Omentalisation
Avec
échoguidage
Aucune pour un
suivi de 18 à 30
mois après
l’intervention sur
10 cas ayant pu
être recontactés
Les récidives lors d’omentalisation restent rares. Elles peuvent cependant apparaître
lors de la persistance de cavité non traitées ou une quantité trop faible d’omentum
insérée. Or ce sont des inconvénients qui peuvent être corrigés par l’échographie
per-opératoire car elle permet de vérifier ces 2 éléments avant de terminer la
chirurgie et l’on peut d’ailleurs voir qu’il n y’a aucune récidive dans notre étude. On
note un bon nombre de récidives lors de l’utilisation de drains. Et les 2 récidives
79
rapportées pour la prostatectomie partielle correspondent à la reformation de cavités
liquidiennes suite à des fistules urétrales.
f)
Cas particulier du drainage percutané
Cette technique ne constitue pas une technique chirurgicale mais représentante une
alternative qui peut être proposée par certains à la place d’une chirurgie c’est
pourquoi elle est inclut dans cette discussion.
Quatre études ont fait l’objet de publications et l’on note souvent la nécessité de la
réalisation de plusieurs drainages suite à récidives (deux drainage en moyenne dans
l’étude de Boland et Hardy [7]) ou bien même de passer à un traitement chirurgical (1
cas sur 4 pour Barr et Holt [3])
Certains auteurs préconisent des injections intra-lésionnelles post drainage. Une
étude rapporte l’utilisation d’un mélange d’alcool et de sulfate de gentamicine à 3%
sur 45 cas présentant un faible taux de récidives (seulement 4 cas ont nécessité un
deuxième drainage), cependant dans cette étude, le suivi n’a duré que 6 mois et des
récidives peuvent donc ne pas avoir été détecté.[14]
Une autre étude rapporte l’utilisation d’huile d’arbre à thé utilisé comme topique pour
ses propriétés antimicrobiennes notamment en dermatologie et gynécologie
humaine. Mais cette étude ne présente que 6 cas et 4 sur les 6 ont nécessité 2
drainages [38].
Les résultats après injection intra-lésionnelle sont donc équivalents à ceux du
drainage simple et on note un taux de récidives assez important et la nécessité de
réintervenir 2 fois en moyenne.
Cette technique reste tout de même intéressante dans le cadre des animaux débilités
qui ne pourraient supporter une anesthésie générale puisque la ponction
transcutanée est réalisable sous simple sédation voir vigile selon les animaux.
4.
Les limites et les points forts de cette étude
La réalisation d’une telle étude est difficile dans le recrutement des cas. En effet en
fonction de la provenance des cas, certains ont suivi des traitements médicaux
prescrits par leur vétérinaire traitant différents de celui prévu par le protocole.
On note aussi pour 7 cas sur 14 des pathologies associées (hernies périnéales,
nécrose vésicale, macroadénome hypophysaire) ce qui entraîne forcément un biais
dans l’appréciation des complications et de la récupération des animaux par rapport
à l’intervention chirurgicale étudiée. Cependant si l’on exclut tous ces animaux de
l’étude les résultats deviennent moins représentatifs étant donné le faible nombre de
cas.
Cette étude a cependant le mérite de se baser sur un suivi associant un examen
clinique et un suivi échographique qui est rarement réalisé dans celles présentant les
autres techniques chirurgicales.
De plus un suivi de 18 à 30 mois a été obtenu téléphoniquement ce qui permet
d’avoir une réelle vision de l’évolution à long terme.
80
E.
Conclusion
Le résultat de cette étude indique que l’omentalisation prostatique longitudinale sous
assistance échographique per-opératoire est facilement faisable sur tous les cas
présentés et qu’elle permet un traitement très satisfaisant des kystes et abcès
prostatiques se traduisant par un traitement complet des cavités en post opératoire.
Cette technique présente donc de bons résultats cliniques (absence de réapparition
de symptômes prostatiques, retour à la normale de l’échogénicité du parenchyme
prostatique, et seulement une cavité anéchogène résiduelle non symptomatique à 12
mois).
Mais aussi de bons résultats auprès des propriétaires chez qui on peut noter une
satisfaction globale importante (Sortie d’hospitalisation sous 48 heures dans la plus
part des cas, peu de contraintes post-opératoires, absence de récidives)
En effet, cette technique permet d’associer les avantages de la ponction sous
assistance échographique transcutanée tout en diminuant très fortement les risques
de récidives grâce à la mise en relation des cavités entre elle lors du passage du
clamp. Elle présente également les avantages de l’omentalisation intra-capsulaire
par la mise en place des drains naturels que sont les pédicules d’omentum, tout en
diminuant les risques de lésions urétrales puisque la dissection des cavités ne se fait
pas à l’aveugle par palpation digitée.
81
82
Annexes
Ces animaux ont été présentés à l’ENVL, par les consultations de Chirurgie, de Médecine, par
le CERREC ou le SIAMU en fonction des symptômes prédominants lors de l’admission et de
la gravité de ces derniers.
83
Race
Croisé
labrador
Porcelaine
Beauceron
Bull terrier
Epagneul
breton
Labrador
Rottweiler
N° de dossier
N° du cas
L00-31906
Cas n° 1
L06-4799
Cas n° 2
L06-1435
Cas n° 3
L06-6056
Cas n° 4
L06-6246
Cas n° 5
L07-295
Cas n° 6
L07-372
Cas n° 7
7
10
10
7
12.5
8
8
Age
(ans)
Cachexie, dysurie
uropéritoine
Abattement modéré
douleur abdominale
Polyuro-polydipsie
masse dépressible en
région péri-anale gauche
Douleur abdominale
incontinence urinaire
déficits locomoteurs des
postérieurs
Abattement, anorexie
douleur abdominale
ténesme
Hématurie, prostate
basculée dans
l’abdomen
Abattement, dysorexie
ténesme, incontinence
urinaire
Symptômes majeurs
84
0/1
0 / Nombreuses
3/2
Nombreuses / 2
Nombreuses / 1
1/1
3/4
Nombre et
localisation des
cavités
Lobe G / Lobe D
90
95
100
115
120
110
110
Durée de
la
chirurgie
(minutes)
Absence
Incontinence
urinaire d’1 mois
Absence
Absence
Absence
Hématurie de
24h
Incontinence
urinaire de 3 j.
Absence
Absence
Absence
Absence
Absence
Hématurie de
48h
Absence
Récidives
Absence
Complications
BEG, propriétaire
satisfait
Coordonnés non
valides
6
Parfait au niveau
prostatique mais
décès suite à un
macroadénome
hypophysaire
27
2
2
Coordonnés non
valides
2
Coordonnés non
valides
29
BEG, propriétaire
satisfait
Résultats
12
Persistance d’une
cavité
asymptomatique
Suivi :
Durée en mois
Tableau 11 : Annexe 1 : Tableau récapitulatif des caractéristiques principales des différents cas de cette étude
Nécrose
vésicale
découverte lors
de l’intervention
Hernie périnéale
associée
Remarques
Berger
Allemand
Rottweiler
Braque de
Weimar
Springer
Spaniel
Croisé
labrador
Croisé type
braque
Dogue
Argentin
L07-392
Cas n° 8
L07-492
Cas n° 9
L07-1507
Cas n° 10
L07-1535
Cas n° 11
L07-2895
Cas n° 12
L07-3595
Cas n° 13
L07-4794
Cas n° 14
7
9
7
7
7
9
6
Oligospermie, difficultés
locomotrices, douleur
abdominale, dysurie,
ténesme
Abattement, hématurie,
masse abdominale
palpable
Constipation, ténesme,
hémochésie, douleur
abdominale
masses bilatérales de
consistance liquidienne
en région péri-anale
Ténesme et constipation
chronique, dyschésie
masse abdominale
palpable
Hématurie, incontinence
Ténesme, épreinte
masse de consistance
liquidienne en région
péri-anale
Dysorexie, hématurie
pollakiurie, incontinence
85
Nombreuses /
Nombreuses
2/3
Nombreuses /
Nombreuses
2/1
Nombreuses /
Nombreuses
2/1
1/2
80
110
90
95
100
120
120
Absence
Légère
incontinence par
goutte de 2 j
Absence
22
Absence
BEG, propriétaire
satisfait
19
BEG, propriétaire
satisfait
Coordonnés tel
non valides
BEG, propriétaire
satisfait
2
BEG, propriétaire
satisfait
25
7
Parfait au niveau
prostatique mais
décès suite à un
hémangiosarcome
22
Légère
dyschésie
persistante
26
Absence
Absence
Absence
Absence
Absence
Absence
Absence
Incontinence
fécale diminuant
au bout de
quelques mois.
Incontinence
urinaire d’1 mois
Absence
Absence
Résection d’un
kyste paraprostatique
également
Hernie périnéale
associée
Hernie périnéale
associée
Hernie périnéale
associée
Hernie périnéale
associée,
Masse
paraprostatique
adhérente au
colon
ANNEXE N°2
Cas n°1
Simba dossier L00-31906
Commémoratifs :
Simba est un chien croisé labrador de 8 ans, non stérilisé, non à jour dans ses
vaccinations et vermifugé une fois par an. Il vit en maison avec jardin et est nourrit à
base de croquettes de supermarché.
Anamnèse :
Première consultation à l’ENVL le 08 Février 2007.
L’apparition des symptômes date d’un an environ. La propriétaire rapporte de
l’abattement, de la dysorexie et une incontinence urinaire, avec perte urinaire goutte
à goutte depuis un an.
Une semaine avant la consultation, Simba présente des épisodes de tremblement et
de ténesme, associé à des selles molles et en plus petite quantité
Eléments symptomatiques majeurs à la consultation :
-dysorexie
-abattement
-ténesme
-hypertrophie prostatique majeure au toucher rectal avec disparition du sillon médian
-palpation non douloureuse
-raideur du train arrière
o
o
o
o
Examens biochimiques : Dans les valeurs usuelles
Hémogramme : Leucocytose neutrophilique modérée (24400 leucocytes)
Culot urinaire : Quelques hématies et débris épithéliaux
Echographie abdominale : cholécystite avec boue biliaire en quantité
importante, foie hyperéchogène. Nœuds lymphatiques iliaques médiaux
hypertrophiés.
Echographie prostatique :
o Nombre de cavité : 4 grosses cavités au niveau du lobe droit et 3 au niveau du
lobe gauche. Liquide purulent lors de la ponction de 2 de ces cavités (une
dans le lobe droit et une dans le lobe gauche.
o Aspect : nombreuses cavités anéchogènes à contour irréguliers au sein d’un
parenchyme hyperéchogène. Hypertrophie modérée.
86
Traitement mis en place :
o Injection de Tardak® le 08/02/2007
o Rilexine® 20 mg/kg/jour jusqu’à la chirurgie
Chirurgie :
o Déroulement le 14/02/2007 selon le protocole exposé dans « matériel et
méthodes »
o Durée : 110 minutes
Post-opératoire :
Au lendemain de l’intervention, Simba est en bon état général et ses examens
cliniques généraux ne présentent pas d’anomalies. Ses propriétaires le récupèrent
48 heures après la chirurgie. Ils rapportent une reprise d’un bon état général très
rapidement.
Suivi :
o
A 2 semaines : Retrait des points le 01/03/07, bonne cicatrisation de la plaie
de laparotomie. Pas d’anomalies à l’examen clinique. La propriétaire rapporte
un retour de l’entrain et de la vivacité de Simba. 2 cavités hypoéchogènes
sont visibles à l’échographie
o A 1 mois : 2 cavités hypoéchogènes restent visibles à l’échographie mais sans
signes cliniques associés.
o A 2 mois : Persistance des 2 cavités, le parenchyme devient plus homogène.
Absence de signe clinique associé.
o A 12 mois : Une cavité reste visible mais toujours sans aucun signe clinique
associé.
o Suivi téléphonique : Impossible car les coordonnées téléphoniques ne sont
plus valides.
87
ANNEXE N°3
Cas n°2
Rip dossier L06-4799
Commémoratifs :
Rip est un chien porcelaine de 8 ans, non stérilisé, plus vacciné depuis 2000 et
correctement vermifugé.
Anamnèse :
Rip est amené chez son vétérinaire traitant début septembre 2006 pour des
difficultés locomotrices au niveau des postérieurs et une douleur importante à la
palpation des vertèbres lombaires. Des radiographies lombaires mettent en évidence
une spondylodiscite principalement au niveau de l’espace vertébral L4-L5 et une
hypertrophie prostatique. Devant la faible amélioration des symptômes après divers
traitements antibiotiques et antalgiques, Rip est référée à l’ENVL le 12/10/2006.
-Hyperalgie à la manipulation
-Incontinence urinaire
-Prostatomégalie
-Parésie des postérieurs, réflexes normaux, déficit à l’hémi locomotion des 2
membres postérieurs
-Amélioration des symptômes après quelques jours d’hospitalisation et d’un
traitement à base de :
- tramadol 200mg PO sid (TOPALGIC LP)
- céfalexine 20mg/kg PO bid (RILEXINE)
- enrofloxacine 5mg/kg PO sid (BAYTRIL)
- alfuzosine 0,1mg/kg PO sid (XATRAL)
- prednisolone 0,5 mg/kg SC sid (MEGASOLONE)
- physiothérapie passive BID.
Au contrôle le 08/01/2007, la prostate a retrouvé une taille dans les valeurs usuelles
mais une zone kystique mal délimitée au niveau du lobe droit de la prostate est
repérée. Le toucher rectal montre une dissymétrie prostatique et la palpation
abdominale est douloureuse.
La castration ainsi que l’omentalisation prostatique sous échoguidage est décidée
o Bilan biochimique pré-opératoire : Dans les valeurs usuelles
o Hémogramme : Dans les valeurs usuelles
o Culot urinaire sur urine prélevée par cystocentèse : Nombreux cristaux
de struvite, quelques leucocytes et rares cylindres
88
o Nombre de cavité : une cavité mal délimitée de 10mm de diamètre en
partie dorsale du lobe droit.
o Aspect : prostate de taille normale avec un parenchyme homogène.
Chirurgie :
o Déroulement le 09/01/2007 selon le protocole exposé dans « matériel
et méthodes ».Une deuxième cavité au niveau du lobe gauche est repérée
lors de la visualisation échographique per-opératoire et donc traitée.
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Rip est en bon état général
et ses examens cliniques généraux ne présentent pas d’anomalies. Il
urine correctement mais une hématurie macroscopique est encore
visible.
o Hospitalisation : Arrêt de l’hématurie dès le 11/01. Une légère collection
est visible à gauche du fourreau à l’opposé de la plaie de laparotomie.
Sortie le 11/01
o Traitement : marbofloxacine 4 mg / kg SID pendant 8 semaines au total
et méloxicam 0.1 mg / kg pendant 10 jours.
Suivi :
o A 2 semaines :
Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de laparotomie.
Aspect trouble de la région prostatique (expliquée par la présence d'air et
d'inflammation locale) mais prostate compacte, absence de cavité, diminution de
l'hétérogénéité.
Absence d'hématurie, d'incontinence sous toutes ses formes et très bon état général.
o A 1 mois :
Contour de la prostate très circonscrit, le parenchyme est beaucoup plus homogène,
absence de cavité et présence de l'omentum bien visible dans les deux lobes.
Absence d’incontinence et très bon état général.
o A 2 mois :
Prostate très homogène, présence de l'omentum dans les deux lobes, pas de cavité
visible.
Aucune anomalie à l’examen clinique général. Arrêt du Marbocyl®
o Suivi téléphonique :
Impossible car les coordonnées téléphoniques ne sont plus valides.
89
ANNEXE N°4
Cas n°3
Jo dossier L06-1435
Commémoratifs :
Jo est un chien Beauceron de 12.5 ans, non stérilisé, correctement vacciné et
vermifugé.
Anamnèse :
Une échographie abdominale est réalisée en Avril 2006 par le vétérinaire traitant lors
d’un épisode de dysurie et d’abattement. A ce moment là, une hypertrophie
prostatique, associée à la présence de kystes est mise évidence. Un traitement à
base d’acétate de delmadinone (Tardak®), de finastéride (Chybro-proscar®) et
d’enrofloxacine (Baytril®) a été mis en place ce qui a permis la régression des
symptômes.
Le 27 Septembre 2006, en consultation à l’ENVL, la propriétaire rapporte une baisse
de l’état général (anorexie et abattement) depuis 2 jours alors que le traitement est
arrêté depuis 1 mois.
-Abattement et anorexie depuis 2 jours
-Palpation abdominale caudale douloureuse
-Le toucher rectal ne permet pas de palper la prostate, basculée dans l’abdomen.
-Ténesme
-Souffle apexien gauche de grade II/VI
-Arthrose des postérieurs
o Examens biochimiques : Augmentation des PAL (2646 U/L)
o Hémogramme : Légère thrombocytose
o Culot urinaire sur cystocentèse: Leucocyturie très modérée associée à
quelques germes en forme de bâtonnets. Rares hématies.
o Echographie abdominale : Epaississement de la paroi vésicale
compatible avec une cystite chronique ou moins probablement une
infiltration tumorale.
o Nombre de cavité : .une cavité au niveau du lobe droit et 5 à 6 cavités
anéchogènes coalescentes au niveau du lobe gauche.
o Aspect : Hypertrophie globale, présence d’un liseré anéchogène sous
capsulaire sur tout le pourtour prostatique. Le parenchyme du lobe droit
est homogène alors que le lobe gauche est complètement remanié.
90
Traitement mis en place
- Acétate de delmadinone (Tardak®)
- Finastéride (Chybro-proscar®)
- Enrofloxacine (Baytril®)
-Méloxicam (Métacam®)
Devant l’absence d’amélioration échographique, un traitement chirurgical est décidé.
Chirurgie :
et méthodes »
Post-opératoire :
o Immédiat : Réveil aux soins intensifs étant donné son âge. Réveil
calme et sans anomalies. Au lendemain de l’intervention, Jo est en bon
état général et ses examens cliniques généraux ne présentent pas
d’anomalies. Il sort des hôpitaux dès le lendemain de l’intervention.
o Traitement : Marbofloxacine 5 mg / kg SID et Méloxicam 0.1 mg / kg
pendant 10 jours.
Suivi :
o A 2 semaines : Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de
laparotomie. Parenchyme prostatique légèrement hétérogène. Pas de
cavités anéchogènes visibles
o A 1 mois : Bon état général, pas d’anomalies à l’examen clinique.
Parenchyme prostatique plus homogène que précédemment. Absence
de cavités anéchogènes
o A 2 mois : Bon état général, pas d’anomalies à l’examen clinique.
Parenchyme prostatique homogène et diminution de taille de la
prostate. Absence de cavités anéchogènes
o Suivi téléphonique : Impossible car les coordonnées téléphoniques ne
sont plus valides.
91
o ANNEXE N°5
Cas n°4
Keysso dossier L06-6056
Commémoratifs :
Keysso est un chien bull terrier non stérilisé de 7 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il vit en appartement avec un autre chien et un chat. Il est nourrit avec
une alimentation sèche. Il a subit 5 mois auparavant l’exérèse d’un mastocytome de
grade II au niveau du membre pelvien droit, avec marges d’exérèse non saines.
Anamnèse :
Keyso est présenté à la consultation à l’ENVL le 30/11/2006 pour une hématurie
macroscopique évoluant depuis 5 jours, non associée à une dysurie, ni à une
répercussion sur l’état général.
-Bon état général
-Hématurie macroscopique
-Masse au niveau de l’abdomen caudal à la palpation
-Prostate non palpable au toucher rectal
-Adénomégalie discrète du nœud lymphatique poplité droit
o Culot urinaire sur urine prélevée par cystocentèse : nombreux cristaux
de struvite, nombreuses hématies, quelques leucocytes, quelques
débris cellulaires
o Nombre et aspect des cavités : 2 cavités anéchogènes coalescentes
dans le lobe droit et pluricavitaires (de plus petite taille) dans le lobe
gauche.
Traitement mis en place :
Suite à la première consultation
-Acétate de delmadinone (Tardak®)
-Sulfamide-triméthoprime (Septotryl®)
-Contrôle 3 semaines plus tard
92
Faible réponse après 3 semaines : ajout d’enrofloxacine (Baytril®) au premier
traitement puis décision d’intervention chirurgicale.
Chirurgie :
et méthodes »
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Keysso est en bon état
général et ses examens cliniques généraux ne présentent pas
d’anomalies. Sortie le 22/12/2006.
o Traitement : enrofloxacine 5 mg / kg SID pendant 6 semaines et
méloxicam 0.1 mg / kg pendant 10 jours.
Suivi :
o A 2 semaines :
Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de laparotomie. Récupération
rapide de l’entrain selon les propriétaires. Parenchyme prostatique légèrement
hétérogène. Pas de cavités anéchogènes visibles
o A 1 mois :
Bon état général, pas d’anomalies à l’examen clinique. Parenchyme prostatique plus
homogène que précédemment. Absence de cavités anéchogènes
o A 2 mois :
Bon état général, pas d’anomalies à l’examen clinique. Parenchyme prostatique
homogène et diminution de taille de la prostate. Absence de cavités anéchogènes
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009 (29 mois post-opération) la propriétaire est
très satisfaite par l’intervention, elle ne rapporte aucun inconvénients post opératoire
à court ni à long terme et aucune réapparition de signes d’atteinte prostatique.
Actuellement, Keysso est toujours en vie et présente un bon état général.
93
ANNEXE N°6
Cas n°5
Youki dossier L06-6246
Commémoratifs :
Youki est un chien épagneul breton non stérilisé de 10 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il vit en maison et est nourrie à base d’une ration ménagère composé de
soupe et de viande hachée
Les propriétaires rapportent une fracture du membre pelvien gauche entre 4et 5 ans.
Anamnèse :
Les premiers signes sont apparus en septembre 2006 avec du ténesme mais sans
modifications de la consistance des selles. Une aggravation est rapportée fin octobre
avec l’apparition d’une poly-dypsie ce qui motive la consultation chez leur vétérinaire
traitant qui objective une prostatomégalie et réalise une injection d’acétate de
delmadinone (Tardak®). Ce traitement n’apporte pas de rémission des symptômes,
une nouvelle injection de Tardak® est à nouveau réalisée.
Mais devant l’absence d’évolution, Youki est référé à l’ENVL le 11 Janvier 2007.
-Présence d’une masse dépressible mais incoercible en regard de la région périanale gauche
-Hypertrophie symétrique de la prostate au toucher rectal associé à un basculement
ventral
-Polyuro-polydipsie rapportée par les propriétaires
o Bilan biochimique: Dans les valeurs usuelles
o Hémogramme : Discrète anémie normocytaire normochrome
o Culot urinaire sur urine prélevée par miction naturelle : Très nombreux
leucocytes associés à quelques cellules d’aspect épithélial.
o Nombre de cavité : Une grande cavité anéchogène de 3 cm est repérée
dorsalement et 4 plus petite en position ventrale. 3 cavités se trouvent
dans le lobe gauche et 2 dans le lobe droit.
o Aspect : Hypertrophie prostatique symétrique avec un parenchyme
hétérogène compatible avec une hyperplasie glandulokystique
associée à des kystes ou abcès prostatiques.
94
Devant les signes cliniques et l’association à une hernie périnéale, il est
décidé d’intervenir chirurgicalement sans attendre pour le traitement de la hernie
périnéale et la castration ainsi que l’omentalisation prostatique sous échoguidage.
.
Chirurgie :
et méthodes » pour ce qui est du traitement des kystes et abcès
prostatiques et réalisation du temps abdominal du traitement de la
hernie périnéale par colopexie et déférentopexie. Le temps périnéal est
réalisé ultérieurement.
Post-opératoire :
o Immédiat : Youki est transféré aux soins intensifs pour son réveil qui se
déroule sans anomalies. Il semble douloureux pendant la nuit postintervention ce qui motive la mise en place d’une perfusion de
morphine, lidocaïne, kétamine. Dès le lendemain le protocole
analgésique est diminué progressivement. On note une hématurie
marquée après le retrait de la sonde durant moins de 24h. Devant le
bon état général de Youki, il est rendu à ses propriétaires le 20 janvier.
o Traitement : marbofloxacine 2 mg / kg SID et céfalexine 20 mg / kg
jusqu’au retrait des points.
Suivi :
o A 2 semaines :
Une incontinence urinaire durant les 2 premières nuits après sa sortie des hôpitaux
est rapportée par les propriétaires.
Pas d’anomalies lors de l’émission des selles.
Diminution de l’hétérogénéité du parenchyme prostatique ainsi que de la taille de la
prostate à l’échographie. Persistance de l’omentum en place.
Poursuite du traitement à base de Marbofloxacine.
o A 1 mois :
Bon état général. Très légère hétérogénéité du parenchyme prostatique. Absence de
cavités anéchogènes.
o A 2 mois :
Pas d’anomalies à l’examen clinique général. Parenchyme prostatique homogène et
absence de cavités anéchogènes
sont plus valides.
95
ANNEXE N°7
Cas n°6
Maxwell dossier L07-295
Commémoratifs :
Maxwell est un chien labrador non stérilisé de 10 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il est nourrit avec des rations ménagères depuis début Janvier 2007 car il
éprouve des difficultés à la préhension des croquettes. Il a présenté des crises
convulsives il y a 2 ou 3 ans. Il est sous traitement à base de lévothyroxyne
(Forthyron®) pour une hypothyroïdie secondaire.
Fin janvier 2007, devant la présentation de troubles neurologiques, un IRM est
réalisé qui met en évidence la présence d’un macroadénome hypophysaire. Une
radiothérapie est effectuée à Maison-Alfort en Mars 2007 mais s’avère peut efficace.
Anamnèse :
Lors d’une échographie abdominale mi janvier 2007, le vétérinaire traitant visualise
des kystes paraprostatiques. Il réalise une injection d’acétate de delmadinone
(Tardak®) et instaure un traitement à base de marbofloxacine (Marbocyl®). Ces
kystes sont toujours présents lors de la consultation à l’ENVL fin janvier 2007 avec la
mise en évidence d’une hypertrophie prostatique associée à une hétérogénéité de
son parenchyme ainsi que la présence d’un ou plusieurs kystes paraprostatiques,
semblant trouver leur origine dans le lobe gauche.
Les symptômes prostatiques sont occultés durant quelques mois étant donné les
symptômes liés à la tumeur hypophysaire ainsi que son traitement (fatigabilité,
polyuro-polydipsie et problèmes dermatologiques cortico-induits)
Au mois de mai, Maxwell présente à nouveau un inconfort ventral, le vétérinaire
traitant réalise une injection de Tardak® qui semble diminuer cet inconfort. Devant
les douleurs abdominales de plus en plus intenses et de nombreux épisodes de
cystites, les propriétaires consultent à l’ENVL le 4 Juin 2007 enfin d’envisager la
réalisation d’une intervention chirurgicale au niveau de la prostate.
-Abattement modéré
-Palpation abdominale inconfortable en région crâniale et ventrale
-Le toucher rectal met en évidence une prostatomégalie et un basculement de la
prostate dans l’abdomen
-Squamosis, plaques de lichénification avec raréfaction du poil en région de l’auge,
compatibles avec une calcinose
-Nœuds lymphatiques préscapulaires discrètement hypertrophiés
96
o Bilan biochimique pré-opératoire : Discrète hypoalbuminémie
o Culot urinaire sur urine prélevée par cystocentèse : uniquement
quelques cristaux amorphes
o Echographie abdominale : images compatibles avec une surcharge
hépatique (probablement secondaire à la corticothérapie)
o Nombre de cavité : Une cavité anéchogène de 25mm de diamètre, très
caudale et latéralisée à droite. Plusieurs cavités anéchogènes, de
pourtours bien délimités qui déforment la capsule au sein du lobe droit
o Aspect : Prostate de parenchyme discrètement hétérogène avec des
zones modérément hyperéchogènes
Chirurgie :
o Déroulement le 5 juin 2007 selon le protocole exposé dans « matériel et
méthodes »
Post-opératoire :
o Immédiat : Maxwell est transféré au service de soins intensifs pour son
réveil en fin de matinée. Ses examens cliniques ne présentent pas
d’anomalies mais il est assez algique dans les 24 heures postopération. Le lendemain il reste légèrement douloureux à la
manipulation mais est en bon état général. Sa sonde urinaire est
retirée. Etant donné son bon état général il est transféré au service de
médecine.
o Traitement : marbofloxacine 4 mg / kg SID et amoxicilline/acide
clavulanique 12.5 mg / kg BID et méloxicam 0.1 mg / kg pendant 10
jours. Puis poursuite de la marbofloxacine durant 6 semaines.
97
Suivi :
o A 2 semaines :
Les propriétaires de Maxwell rapportent un meilleur état général ainsi qu’un regain
d’entrain lors de ses sorties.
Sa paroi abdominale est souple et sa palpation non douloureuse.
On note à l’échographie abdominale, une diminution de la taille de la prostate et une
disparition des cavités anéchogènes intraprostatiques. L’omentum est visible dans
les 2 lobes et aucun signe de nécrose n’est visible.
Persistance de petits kystes d’environ 10 mm dans les mésos péri-prostatiques sans
aucun risque pathologique.
Poursuite du traitement à base de marbofloxacine.
o A 1 mois :
Pas de réapparition de signes cliniques en rapport avec la prostate. Parenchyme
prostatique homogène et absence de cavités anéchogènes.
o A 2 mois :
Pas de modifications par rapport au contrôle à 1 mois
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009, la propriétaire rapporte une amélioration au
niveau du syndrome prostatique mais l’appréciation reste difficile étant donné le
macroadénome hypophysaire de Maxwell qui engendre de nombreux autres
symptômes.
Il décède en Novembre 2007 après des troubles neurologiques et un coma mais
sans réapparition de signes de pathologie prostatique jusque là.
98
ANNEXE N°8
Cas n°7
Romeo dossier L07-372
Commémoratifs :
Romeo est un chien Rottweiler stérilisé depuis peu de 7 ans correctement vacciné et
vermifugé.
Anamnèse :
Il est présenté à la consultation en urgence le 17 janvier 2007 suite à l’évolution
d’une prostatite depuis 1 mois et demi.
En effet, Roméo présente depuis 1 mois et demi de la dysurie, des selles laminées et
une hypertrophie prostatique au toucher rectal.
Le vétérinaire traitant a mis en place un traitement médical à base d’acétate de
delmadinone (Tardak®) et d’antibiotique (non précisé) durant 15 jours. Un traitement
chirurgical a ensuite été réalisé avec la castration de Romeo dans un premier temps
puis une laparotomie afin de pratiquer une cystotomie et un lavage vésical en raison
de son contenu purulent et d’une paroi d’aspect épaissi et inflammatoire.
L’abcès prostatique n’a été ni aspiré ni omentalisé.
-Cachectique (perte de 12 kg en un mois)
-Dysurie
-Uropéritoine et collection liquidienne sous cutanée et scrotale
o Hémogramme : Légère anémie et leucocytose neutrophilique marquée
(65200 leucocytes/mm3)
o Echographie abdominale : Epanchement abdominal important en
région abdominale caudale avec inflammation des séreuses compatible
avec une péritonite.
o Urètrographie : Perte de contraste abdominal caudal compatible avec
une péritonite. Amincissement de la colonne de contraste compatible
avec une compression intra ou extra-luminale urétrale certainement
d’origine prostatique
o Nombre de cavité : une cavité hypoéchogène entourée d’une capsule
discrètement hyperéchogène est localisée au niveau du lobe droit.
o Aspect : Prostate asymétrique et lobe droit au parenchyme très
hétérogène
99
Chirurgie :
o Déroulement le 17 janvier 2007 en fin de journée. Une collection
liquidienne est présente entre la peau et la paroi musculaire. Une
péritonite est observée. Un foyer de nécrose situé sur la vessie
entraîne un écoulement d’urine partiellement empêché par l’adhérence
d’une anse intestinale.
L’omentalisation de la cavité est réalisée selon le protocole présenté
dans « matériel et méthodes ».
Puis une cystectomie partielle est pratiquée (environ un tiers de la
vessie est retiré) et une sonde de cystotomie est mise en place.
Les anses intestinales et l’épiploon sont décollés, la fibrine est retirée et
l’abdomen est rincé puis refermé.
Enfin un drain sous cutané est mis en place.
Post-opératoire :
o Immédiat : Romeo est transféré aux soins intensifs pour son réveil. Il se
réveille lentement et est peu réactif durant les 24 heures suivant
l’intervention. Le 19 Janvier Romeo est plus réactif et s’alimente seul
mais avec un faible appétit. Ses examens cliniques ne présentent pas
d’anomalies hormis une hématurie. La sonde urétrale est retirée le 19
janvier en fin de journée.
Le drain sous cutané est retiré le 20 janvier et contient un pus stérile.
Suite à la perte de 2 kg depuis son hospitalisation, une sonde nasoœsophagienne est mise en place afin de pouvoir le nourrir
correctement.
En raison de la nette amélioration de son état général, de la diurèse
correcte avec arrêt de l’hématurie et de la reprise d’une alimentation
spontanée convenable, Romeo est rendu à ses propriétaires 6 jours
après son intervention chirurgicale.
o Traitement à réaliser lors de la sortie du Siamu:
marbofloxacine 2 mg / kg SID et céfalexine 20 mg / kg BID jusqu’au
retrait des points. Puis marbofloxacine pendant encore 4 semaines.
Vidange fréquente de la vessie par la sonde de cystotomie.
Suivi :
o A 2 semaines :
Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de laparotomie. Parenchyme
prostatique encore assez hétérogène et absence de cavités hypoéchogènes visibles.
La propriétaire rapporte quelques pertes urinaires.
100
o A 1 mois :
Retrait de la sonde de cystotomie. Bon état général. Les pertes urinaires ont
cessées. Parenchyme prostatique plus homogène et absence de cavités
anéchogènes.
o A 2 mois :
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009 (27 mois post-opération), la propriétaire est
très satisfaite par l’intervention, elle rapporte quelques pertes urinaires post
opératoire dans un premier temps mais un arrêt assez rapide et aucune réapparition
de signes d’atteinte prostatique.
Actuellement, Roméo est toujours en vie et présente un bon état général.
101
ANNEXE N°9
Cas n°8
Roxy dossier L07-392
Commémoratifs :
Roxy est un chien Berger Allemand non stérilisé de 6 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il est nourri avec une alimentation sèche de supermarché complétée par
des restes ménagers.
Anamnèse :
Roxy est présenté en consultation de chirurgie à l’ENVL le 23 janvier pour un
deuxième avis suite à la détection d’une masse située caudalement près du rectum.
Lors de cette consultation pour anorexie depuis 2 jours, Roxy a été placé sous antiinflammatoires et antibiotiques (non précisés).
-Dysorexie
-Hématurie
-Pollakiurie
-Incontinence en gouttes en continue
-Roxy est très agressif ce qui complique considérablement sa manipulation
-Masse très fortement compatible avec une hernie périnéale
o Radiographie abdominale : Effet de masse à droite compatible avec
une organomégalie (prostate, nœud lymphatique, vessie…) ou une
tumeur. Iléus paralytique
o Echographie abdominale : pyélectasie du rein droit avec
hyperéchogénicité de la corticale et dilatation de l’uretère proximal
compatible avec un méga-uretère par obstruction ou une pyélonéphrite.
o Nombre de cavité : Images tubulaires anéchogènes de part et d’autre
de la prostate compatible avec des kystes ou abcès paraprostatiques.
Deux cavités anéchogènes au niveau du lobe droit et une au niveau du
lobe gauche.
o Aspect : Prostatomégalie avec aspect hétérogène du parenchyme
compatible avec une prostatite ou une hyperplasie glandulokystique.
102
Chirurgie :
o Déroulement le 28 janvier selon le protocole présenté dans « matériel
et méthodes ». De plus, une masse para-prostatique de 8 cm de
diamètre environ présentant un contenu hétérogène nécrotique et
adhérente au colon est retirée mais elle ne semble pas provenir
macroscopiquement du parenchyme prostatique. Le temps abdominal
et périnéal de la hernie périnéale sont également réalisés.
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Roxy est en bon état général
et ses examens cliniques généraux ne présentent pas d’anomalies. Il
rentre chez ses propriétaires 3 jours après l’intervention.
o Traitement : marbofloxacine 4 mg / kg SID pendant 6 semaines et
Suivi :
o A 9 jours post chirurgie : Roxy est ramené par ses propriétaires le 6
février pour un « gonflement de la plaie ».
Son examen clinique révèle une douleur importante à la palpation
abdominale, il présente de l’hémochésie et une incontinence urinaire
permanente. Une masse chaude et dépressible est palpable en regard
de la plaie de chirurgie.
Une échographie abdominale est réalisée et met en évidence une
éventration au niveau de la plaie de chirurgie. La plaie est reprise
chirurgicalement le jour même.
o A 3 semaines : (le 19 février): Depuis la reprise de la plaie, Roxy
présente une diarrhée nauséabonde se traduisant par des pertes
fécales incontrôlées. L’incontinence urinaire a très fortement régressée
sous traitement à base de phénylpropolamine (Propalin®).
On note une anite sévère ainsi qu’une hernie périnéale
Pas d’anomalies cependant au niveau de l’échographie prostatique
o A 1 mois : Dyschésie et ténesme fécal d’origine indéterminée persistant
malgré divers traitement, accompagnés d’incontinence fécale
occasionnelle.
Toujours pas d’anomalies au niveau prostatique
o Suivi téléphonique à 3 mois : Persistance d’épisodes de dyschésie et
d’incontinence fécale occasionnelle.
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009, (26 mois post-opération) la propriétaire
rapporte à ce jour un bon état général de Roxy mais la persistance d’une dyschésie
avec notamment une durée de défécation importante mais sans réel ténesme
apparent. Mais elle n’a plus consulté depuis les suivis post-opératoires.
103
ANNEXE N°10
Cas n°9
O’malley dossier L07-492
Commémoratifs :
O’malley est un chien Rottweiler non stérilisé de 9 ans correctement vacciné et
vermifugé, vivant en appartement avec un accès à l’extérieur.
Anamnèse :
O’malley est présenté en consultation à l’ENVL le 25 janvier 2007 pour des difficultés
à la défécation.
-Ténesme
-Epreinte
-Masse de 20 cm de diamètre, en région périnéale, de consistance liquidienne
Devant le diagnostic de hernie périnéale, la décision d’une intervention chirurgicale a
été prise.
Chirurgie :
o Déroulement le jour même. Castration à testicule découvert puis
réalisation du temps abdominal de la hernie périnéale. Lors de la
réduction obtenu par traction douce sur les organes herniés, la prostate
est mise en évidence et apparaît hypertrophiée et entièrement
glandulo-kystique. Un kyste sous capsulaire de grande taille est mis en
évidence ventralement à la prostate en regard du lobe droit, deux
kystes intra-parenchymateux sont mis en évidence grâce à
l'échographie per opératoire dans le lobe gauche.
Devant l’état de prostate, les cavités sont traitées par ponction et
omentalisation sous échographie en complément du traitement
chirurgical de la hernie périnéale.
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, O’malley est en bon état
d’anomalies. Sortie 48 heures après la chirurgie.
104
Suivi :
o A 2 semaines :
Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de laparotomie. Récupération très
o A 1 mois :
o A 2 mois :
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009 la propriétaire est très satisfaite par
l’intervention, elle ne rapporte aucun inconvénient post opératoire à court ni à moyen
terme. 6 mois après l’intervention, O’malley subit une splénectomie suite au
diagnostic d’un hémangiosarcome. Il décède en Août 2007 sans avoir présenté
depuis de symptômes pouvant être imputé à la réapparition d’un syndrome
prostatique.
105
ANNEXE N°11
Cas n°10
Paros dossier L07-1507
Commémoratifs :
Paros est un chien braque de Weimar non stérilisé de 7 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il vit en maison avec jardin et est nourrit avec une alimentation sèche.
Anamnèse :
Paros est présenté à l’ENVL en cancérologie le 20 mars 2007 pour 2 masses situées
au niveau du pénis.
-Hématurie
-Pertes d’urine en goutte à goutte teintée de sang
-Présence de 2 masses au niveau du pénis : suspicion de sarcome de Sticker
(suspicion infirmée par les cytoponctions. Un anévrisme pénien est finalement
diagnostiqué et traité par cautérisation au laser CO2)
-Absence d’anomalies palpables au toucher rectal
o Nombre de cavité : Nombreuses cavités au niveau des 2 lobes
o Aspect : Prostate de taille augmentée symétriquement et parenchyme
hétérogène.
Chirurgie :
o Déroulement le 29/06/07 selon le protocole présenté dans « matériel et
méthode ».
106
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Paros est en bon état
Suivi :
o A 2 semaines :
o A 1 mois :
o A 2 mois :
Actuellement, Paros est toujours en vie et présente un bon état général.
107
ANNEXE N°12
Cas n°11
Pari dossier L07-1535
Commémoratifs :
Pari est un chien Springer Spaniel non stérilisé de 7 ans correctement vacciné et
vermifugé. Il vit en extérieur avec une autre chienne. Il est nourri avec des
croquettes.
Anamnèse :
Pari est présenté en consultation de gastro-entérologie le 27 mars 2007 pour
constipation chronique évoluant depuis 5 mois.
En effet, depuis novembre Pari présente de la constipation et un ténesme marqué.
Les selles sont émises en petite quantité, elles sont molles, mais jamais liquides. Des
traces de sang sont parfois observées ainsi que du mucus.
Le propriétaire rapporte un anus très inflammé en Novembre. Un traitement a été mis
en place par le vétérinaire traitant à base de métronidazole, de pansements digestifs
et une alimentation
hyperdigestible. L'inflammation de l'anus a rétrocédé mais les difficultés à la
défécation sont toujours présentes.
Pari a par ailleurs un très bon appétit.
-Ténesme et constipation chronique depuis plusieurs mois.
-Selles molles émises en petite quantité après de longs efforts expulsifs
-Hernie périnéale à gauche
-Masse abdominale caudale compatible avec une prostate basculée
o Nombre de cavité : 2 cavités dans le lobe gauche et une dans le lobe
droit. Présence de cavités caudalement à la prostate.
o Aspect : Le parenchyme apparaît hyperéchogène
108
Chirurgie :
o Déroulement le 29 mars 2007 selon le protocole exposé dans
« matériel et méthodes » De plus, les multiples kystes paraprostatiques
sont ouverts et réséqués.
Puis réalisation du temps abdominal de la chirurgie de réduction de la
hernie périnéale.
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Pari est en bon état général
mais il présente des difficultés à uriner. Ces difficultés disparaissent
environ une semaine après suite à la section des canaux de
déférentopexie. le deuxième temps (temps périnéal) de la chirurgie
d’hernie périnéale est également réalisé
une semaine après le temps abdominal. Pari est rendu à ses
propriétaires 2 jours après la réalisation du deuxième temps.
Suivi :
o A 2 semaines :
Retrait des points, bonne cicatrisation de la plaie de laparotomie. Disparition des
difficultés urinaires et réapparition rapide d’un très bon état général. Parenchyme
prostatique hétérogène mais absence de cavités hypoéchogènes.
o A 1 mois :
Pas de réapparition de signes cliniques prostatique. Parenchyme prostatique
homogène et absence de cavités anéchogènes.
o A 2 mois :
Pas de modifications par rapport au contrôle à 1 mois
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009 (25 mois post-opération), le propriétaire est
très satisfait par l’intervention d’autant plus que cela durait depuis plusieurs mois
sans solutions. Il ne rapporte aucun inconvénients post opératoire à court ni à long
terme et aucune réapparition de signes d’atteinte prostatique.
Actuellement, Pari présente un très bon état général et encore beaucoup d’entrain à
la chasse.
109
ANNEXE N°13
Cas n°12
Bayles dossier L07-2895
Commémoratifs :
Bayles est un chien croisé labrador-braque non stérilisé de 7 ans, ni vacciné ni
vermifugé mais traité contre les parasites externes tous les mois. Bayles est nourri
avec une alimentation sèche. Il est suivi pour des troubles cutanés (alopécie et prurit
saisonnier corticosensible)
Anamnèse :
Bayles est présenté en consultation de médecine le 22 mai 2007 suite à un épisode
brutal d’abattement, anorexie, douleur abdominale, constipation et difficultés
locomotrices surtout au niveau des postérieurs nettement amélioré au bout de 2 jours
après une auto-médication par la propriétaire à base de corticoïdes.
-Episode d’abattement profond ayant rétrocédé sous corticothérapie ponctuelle
-Prostate non palpable par toucher rectal
-Masse abdominale caudale ventrale compatible avec la prostate
-Glucosurie et hématurie
-Troubles cutanés (zones d’alopécie, squamosis généralisé, hyperpigmentation de la
peau)
o Hémogramme : légère anémie arégénérative avec thrombocytose
o Culot urinaire sur urine prélevée par cystocentèse :
Culot urinaire macroscopiquement visible.
Présence de nombreux débris cellulaires parfois chargés en bilirubine
et présence de quelques leucocytes. Pas de signe d'infection du tractus
urinaire.
o Nombre de cavité : Présence de multiples cavités anéchogènes de 8 à
11 mm dans les 2 lobes.
o Aspect : Hypertrophie marquée et hétérogénéité du parenchyme
prostatique.
110
Traitement mis en place
- Finastéride (Chybro-proscar®)
- Méloxicam (Métacam®)
- Traitement pour DAPP (Duowin®)
- Traitement topique pour les troubles cutanés (Pyoderm®, Humiderm®)
Devant la persistance des signes cliniques un traitement chirurgical est décidé.
Chirurgie :
o Déroulement le 14 juin 2007 selon le protocole exposé dans « matériel
et méthodes ».
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Bayles est en assez bon état
Suivi :
o A 2 semaines :
o A 1 mois :
o A 2 mois :
homogène et diminution de taille de la prostate. Absence de cavités anéchogènes.
sont plus valides.
111
ANNEXE N°14
Cas n°13
Bandi dossier L07-3595
Commémoratifs :
Bandi est un chien croisé de type Braque non stérilisé de 9 ans, non vacciné ni
vermifugé. Il vit en liberté dans un grand terrain et est nourrit avec alimentation mixte
(industrielle sèche et ménagère). Pas d’antécédents médicaux ni chirurgicaux.
Anamnèse :
Bandit est présenté en consultation d’urgence le 26 juin 2007 pour constipation et
ténesme apparu il y a 2 à 3 semaines. Les propriétaires avaient déjà consulté leur
vétérinaire traitant qui avait mis en place un traitement à base d’acétate de
delmadinone (Tardak®), d’AINS (Carprodyl®) et d’un cholérétique (Bykahépar®)
mais sans amélioration.
-Constipation, ténesme et hémochésie
-Hernie périnéale bilatérale
-Prurit anal
-Palpation abdominale inconfortable
-Prostate non palpable lors du toucher rectal
o Nombre de cavité : 3 cavités anéchogènes dans le lobe droit et 2 dans
le lobe gauche de 1 cm de diamètre environ.
o Aspect : hypertrophie prostatique et parenchyme très hétérogène.
112
Chirurgie :
o Déroulement le 27 juin 2007. Castration à testicule découvert. Temps
abdominal de la chirurgie de traitement de l’hernie périnéale (présence
de la prostate dans le sac herniaire) traitement des cavités prostatiques
selon le protocole présenté dans « matériel et méthodes »
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Bandi est en bon état
d’anomalies. Sortie 48 heures après l’intervention avec rendez vous
une semaine plus tard pour le deuxième temps chirurgical de la hernie
périnéale.
Suivi :
o A 10 jours :
Retrait des points de la plaie de laparotomie lors du temps périnéal de la chirurgie de
traitement de l’hernie périnéale le 07 juillet 2007.
o A 1 mois :
Réduction de la taille de la prostate et parenchyme plus homogène, persistance
d’une petite cavité anéchogène dans le lobe gauche et deux dans le lobe droit qui
plaide en faveur d’hématomes et qui n’entraînent aucun symptôme.
o A 2 mois :
Le parenchyme prostatique a une homogénéité quasi-normale et les cavités ont
disparu. Bon état général.
Actuellement, Bandi est toujours en vie et présente un bon état général.
113
ANNEXE N°15
Cas n°14
Buitre dossier L07-4794
Commémoratifs :
Buitre est un chien Dogue Argentin de 7 ans non stérilisé, correctement vacciné et
vermifugé. Buitre est un mâle reproducteur diagnostiqué oligospermique en mai
2007.
Anamnèse :
Buitre est suivi par son vétérinaire traitant depuis environ 1an pour des problèmes de
douleurs abdominale intermittentes
Buitre a suivi un traitement à base de finastéride, méloxicam et antibiotique non
précisé. Cependant il présente des difficultés locomotrices de plus en plus
importantes ainsi qu'une douleur abdominale aigue et persistante. Le propriétaire lui
administre régulièrement du Contramal® pour le soulager et lui permettre de
travailler.
Buitre a de plus en plus de mal à uriner et la position pour déféquer devient
impossible. Depuis 3 semaines il tombe en marchant.
-oligospermie
-difficultés locomotrices
-douleur marquée à la palpation abdominale
-dysurie
-ténesme
o Nombre de cavité : Présence d’une cavité anéchogène de 7cm de long
sur 4 cm de hauteur située en région ventrale et latéralisée à droite de
la prostate. Cette cavité présente une paroi de 1 à 2 mm d’épaisseur.
Ainsi que nombreuses cavités anéchogènes au sein des 2 lobes
prostatiques.
o Aspect : Taille de la prostate augmentée, parenchyme prostatique
hétérogène et silhouette irrégulière.
114
Chirurgie :
o Déroulement le 02/10/2007 selon le protocole présenté dans « matériel
et méthodes » ainsi qu’exérèse du kyste para-prostatique ventral se
présentant sous la forme d’une masse pédiculée, constitué d’une
capsule fibreuse de 4 mm d’épaisseur, sous tension par la présence
d’un liquide hémo-purulent.
Post-opératoire :
o Immédiat : Au lendemain de l’intervention, Buitre est en bon état
d’anomalies hormis une légère douleur abdominale persistante. Sortie
48 heures après l’intervention chirurgicale
Suivi :
o A 2 semaines :
rapide de l’entrain en une semaine selon les propriétaires et disparition rapide d’une
légère incontinence par gouttes. Parenchyme prostatique légèrement hétérogène.
Pas de cavités anéchogènes visibles
o A 1 mois :
o A 2 mois :
Lors du suivi téléphonique en Mai 2009 (19 mois post-opération), la propriétaire elle
rapporte uniquement une légère incontinence par gouttes dans les quelques jours
post-opératoires mais aucun inconvénient à long terme et aucune réapparition de
signes d’atteinte prostatique.
Elle est très satisfaite par l’intervention car Buitre a récupéré très rapidement alors
qu’ils commençaient à se sentir impuissants face à ces douleurs abdominales apparu
depuis environ 1 an.
Actuellement, Buitre est toujours en vie et présente un bon état général.
115
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Vet Surg 24, 390-395
66. WHITE RAS, WILLIAMS JM. (1991)
Prostatic parenchymal omentalization: a new technique for management of abscesses and
retention cysts.
Vet Surg 20, 351.
67. WILLIAMS J., NILES J. (1999)
Prostatic disease in the dog.
In Practice Nov/Dec, 568-575.
123
124
BOUCHET Lionel
APPORT DE L’ASSISTANCE ECHOGRAPHIQUE PER-OPERATOIRE LORS DU
DRAINAGE ET DE L’OMENTALISATION PROSTATIQUE ; ETUDE
RETROSPECTIVE.
Thèse Vétérinaire : Lyon, le 30 Septembre 2009
RESUME : Les affections prostatiques, bien qu’elles ne soient pas toutes
symptomatiques, surviennent chez plus de deux tiers des chiens de sept à huit ans non
castrés. Parmi celles-ci, les kystes et abcès sont des affections difficiles à traiter,
nécessitant souvent une intervention chirurgicale. De nombreuses techniques ont été
décrites mais beaucoup sont associées à des taux de complications et de récidives
élevés. A l’heure actuelle, la technique de drainage par omentalisation semble la plus
sûre et la plus efficace.
Notre travail a consisté tout d'abord à la description succincte des différentes
pathologies prostatiques ainsi que des techniques chirurgicales permettant le
traitement des kystes et abcès puis en la présentation d'une étude originale sur
l'omentalisation longitudinale sous écho-guidage per-opératoire portant sur 14 cas
opérés à l'ENVL dont le suivi à court et à long terme montre qu’il s’agit d’une
technique sûre permettant d’obtenir un faible taux de complications ainsi qu’une
absence de récidive.
MOTS CLES :
-Chien
-Prostate
-Kystes
-Omentalisation
-Echographie
-Abcès
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur Michel BERLAND
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Professeur Eric VIGUIER
Monsieur le Professeur Didier FAU
DATE DE SOUTENANCE :
Le 30 Septembre 2009
ADRESSE DE L’AUTEUR :
1495 Chemin des Dorthes
13630 EYRAGUES
125

ecole nationale veterinaire de lyon

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