Syndrome Douloureux Régional Complexe - REDO

Syndrome Douloureux
Regional Complexe
Mai 2009
SDRC Mai 2009
Unite Douleur Catherine de
Sienne
1
Syndromes douloureux
régionaux complexes
•
•
•
•
Ambroise Paré
Sir Weir Michell
Nombreux noms
Nombreux traitements
1509-1590
Atrophie de Sudeck, Algodystrophie, causalgie, RSD, SMP,………..
BSIV, blocs, physiothérapie, calicitonine, stimulation médullaire,
psychothérapie, corticoides, alphaagonistes, betabloquents,….morphine?
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Diagnostic
•
•
•
•
Essentiellement clinique
Peut être trop sensible
Souvent simple
Parfois complexe
– SDRC sans douleur
– Pathologies intriquées
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IASP 1994 :
syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
qui tente d ’unifier les descriptions et la physiopathologie
Stanton-Hicks. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995;
63:127-33.
Evénement nocif initiateur avec (SDRC de type II)
ou sans lésions nerveuses évidentes (SDRC I)
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4
Le diagnostic de SDRC est essentiellement clinique et repose sur les critères
de Stanton-Hicks :
SDRC de type I :
4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS:
1-Présence d’un évènement nociceptif initiateur ou d’une cause
d’immobilisation
2-Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telles que la douleur est
disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant
3-Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la
vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans
la zone douloureuse
4-Exclusion d’un autre diagnostique
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SDRC de type II :
LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS:
-Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non
nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant
-Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation
cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse
-Exclusion d’un autre diagnostique
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catégories
Signes cliniques et symptômes
Douleurs spontanées
Hyperalgésie mécanique
Hyperalgésie thermique
Hyperalgésie somatique profonde
Anormalités sensitives
Troubles vasculaires
Vasodilatation
Vasoconstriction
Asymétrie de température
Changement de couleurs de peau
Oedème, sueurs
Gonflement
Hyper/hypo hydrose
Troubles moteurs ou trophiques
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Tremblement
Dystonie
Déficit de la coordination
Faiblesse musculaire
Modification cheveux/poils
Atrophie de la peau
ankylose
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Critères diagnostiques de l’IASP (1999)
• 1) DOULEUR continue, non limitée à seul territoire nerveux et
disproportionnées par rapport à l'événement initiateur
• 2) Présence d’au moins un SYMPTOME/chaque catégorie
– Sensorielle: hyperesthésie
– Vasomotrice: asymétrie T°, anomalie coloration/variations de c ouleur
– Sudomotrice/oedème: oedème,asymétrie/variation sudation
– Motrice/trophique:
limitation amplitude articulaire,
dysfonctionnement moteur (faiblesse, tremblement, trémulation),
trouble trophique (peau,poils, ongles)
• 3) Présence d’au moins un SIGNE/chaque catégorie
– Sensorielle: hyperalgésie à la piqûre et/ou allodynie mécanique
– Autres catégories: idem
• 4) Pas d’autres étiologies
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8
Conférence Budapest 2004 groupe IASP
douleur continue régionale (spontanée et /ou provoquée)
•
disproportionnée durée intensité par rapport à la lésion
•
non systématisée
•
habituellement périphérique
Troubles sensitifs moteurs
•
hyperesthésie allodynie
•
sudomoteurs vasomoteur
•
dystrophie
Syndrome évoluant dans le temps
CRPS I ou II peu utilisé sauf quand lésion nerveuse évidente
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• Critères pour la pratique clinique
– Sensibilité 85%, spécificité 60 %
– Un symptôme dans au moins trois catégories différentes ET
un signe clinque dans au moins deux
• Critères pour la recherche
– Sensibilité 70% et spécificité 96%
– Un symptôme dans au moins 4 catégories différentes ET un
signe clinque dans au moins deux
Harden RN, Bruel S: Diagnostic criteria: the statiscal dérivation of four
criterion factors. In : Wilson P, Stanton -Hicks M, Harden N eds CRPS
current diagnosis and therapy. Seattle , IASP
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Critères diagnostiques cliniques
Sensibilité = 84%, spécificité = 88%
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Troubles de la sensibilité
Douleur :
- 75% des patients
- de type neuropathique (brûlures, piqûres, coup)
- majorées par les efforts, stress, émotion
Hyperalgésie:
- mécanique parfois extensive (hypersensibilisation centrale), voire
allodynie
- thermique, moins fréquente, hypersensibilisation locale,
surtout au froid (douleur « sympathique »)
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Diffusion des troubles sensitifs
• Chez 70% des patients, il existe sur le membre concerné, en dehors de la zone
douloureuse des troubles sensitifs à type « d’hypoesthésie »
• Ces troubles peuvent s’étendre en quadrant chez 17% des patients et avoir une
topographie hémicorporelle chez 33%d’entre eux
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Troubles de la sensibilité
Paresthésies, engourdissements
Sensation de membres étrangers 30%
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Troubles de la motricité
•
•
•
•
Faiblesse musculaire
Diminution de la mobilité articulaire
Tremblements 50%
Myoclonies ou dystonie localisée (SDRC II
surtout) 30%
• ROT vifs sur le membre atteint : 45
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Modification
motrice
décélération
Temps d’action
P=0.04
t
The motor system shows adaptive changes in complex
regional pain syndrome
SDRC
Mai 2009
Unite
Christian
Maihofner,
Ralf Baron, Brain (2007), 130, 2671^2687
Douleur Catherine de
Sienne
16
Perturbations du SNA
• Œdème: 81 % en phase aigue
• Peau chaude et rouge en phase aigue
Peau froide et sèche plus tard (parfois
immédiatement 20 %)
Asymétrie de température >2°C
Augmentation de la sueur: 50 %
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Modifications trophiques
• 50%
• Augmentation de la croissance des poils
• Diminution de la croissance et atrophie
cutanée
• Du « plus symptômes » au
« minus symtôme »
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Aspect global
•
•
•
•
Modification psychologique induite
Modification Sociale induite
Statut de victime
Hypersensibilisation type FM
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Cousins
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Schéma corporel
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Etiologies/ fact.favorisants
• Traumatisme même mineur
– Surtout si répétés
• Immobilisation
• Certains médicaments (phenobarbital, INH
• Maladies:
–
–
–
–
–
IDM
AVC
Diabète,
Maladie inflammatoire, neoplasme
Grossesse
• Génétique
• Pas de profil « psy » particulier
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Circonstances étiologiques
• Pathologies générales:
vasculaire, neurologique centrale ou périphérique, infectieuses, néoplasique
– Avant 1960, incidence de SDRC post IDM: 10 à 15%
– Incidence actuelle < 1%
• Iatrogènes: phénobarbital, barbituriques, trithérapie VIH,cyclosporine
• Idiopathiques: environ 1/3 des SDRC n ’ont pas de circonstances étiologiques
reconnues
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épidémiologie
•
de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ,
Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom
MC.
•
Pain 2007 May;129(1-2):12-20.
• 26.2 pour 100,000
personne/ années
(95% CI: 23.0-29.7).
• Ratio H/F 1/3,
• Age moyen 61/70 ans
• plus souvent MSG
• si MSG : 44% après
fracture
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Facteurs de risque
•
• de Mos M, Huygen FJ,
Dieleman JP, Koopman
JS, Stricker BH,
Sturkenboom MC.
• Pain. 2008 Aug 28.
SDRC Mai 2009
Of the identified 259 CRPS patients, 186 cases
(697 controls) were included, based on validation by
the investigator during a visit (102 of 134 visited
patients) or on specialist confirmation (84 of 125
unvisited patients). A medical history of migraine
(OR: 2.43, 95% CI: 1.18-5.02) and osteoporosis
(OR: 2.44, 95% CI: 1.17-5.14) was associated with
CRPS. In a recent history (1-year before CRPS),
cases had more menstrual cycle-related problems
(OR: 2.60, 95% CI: 1.16-5.83) and neuropathies
(OR: 5.7; 95% CI: 1.8-18.7). In a sensitivity
analysis, including only visited cases, asthma (OR:
3.0; 95% CI: 1.3-6.9) and CRPS were related.
Psychological factors were not associated with
CRPS onset
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Pronostic
• Considéré comme bon avec une
évolution en 1 à 3 ans
• MAIS
– Parfois douleurs intolérables
– On estime AT >un an
– On estime 25% à 30 % de changement
d’emploi
– 10 % de récidive sans fact. déclenchants
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PRONOSTIC
1/3
ne retrouveront pas
d’emploi
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EVOLUTION
• 25 % des patients examinés au bout de dix ans
présentaient un ou plusieurs signes d'algodystrophie, le
plus fréquent étant l'hypo sensibilité des doigts.
• tous les cas présentant une raideur des doigts à douze
semaines avaient des signes d'algodystrophie à dix ans.
FIELD, D. WARWICK, G.C. BANNISTER, A.G.F. GIBSON
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Prévention ,
l’éternel problème
Anesth Analg. 2006 Feb;102(2):499-503. Links
The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational
study of four anesthetic techniques.
Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S.
Department of Anesthesiology, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts 01199, USA. [email protected]
The development of complex regional pain syndrome (CRPS) is not an uncommon complication after Dupuytren's surgery. Despite increasing
research interest, little is known regarding which patients are at increased risk for developing CRPS and what is the optimal perioperative treatment
strategy for preventing the occurrence of this disease after surgery. We prospectively evaluated the use of four anesthetic techniques (general
anesthesia, axillary block, and IV regional anesthesia [IVRA] with lidocaine with or without clonidine) for patients undergoing fasciectomy for
Dupuytren's contracture. All patients were followed in the Pain Management Center at 1, 3, and 12 mo postoperatively by a blinded physician to
evaluate the presence of CRPS. Significantly (P < 0.01) more patients developed postoperative CRPS in the
general anesthesia group
(n = 25; 24%) and the IVRA lidocaine group (n = 12; 25%) compared with either the axillary
block group (n = 5; 5%) or the IVRA lidocaine and clonidine group (n = 3; 6%). We conclude that axillary block or IVRA with clonidine
offers a significant advantage for decreasing the incidence of CRPS compared with either IVRA with lidocaine alone or general anesthesia for patients
undergoing Dupuytren's surgery.
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Evolution
• Classiquement des mois, parfois des années
• Il existe des rémissions spontanées
• Classiquement en trois phases
– Chaude
– Dystrophique (> 3 mois ) marquée par la raideur articulaire et l’atrophie
musculaire
– Froide: Atrophique
• Parfois diminution de la douleur
• Altérations trophiques sous cutanées irréversibles
• Dans 13 % des cas SDRC débute en phase froide
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QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
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Examens
complémentaires
• Une aide pas une preuve
• VS , CRP, …normales
• Radio simples:
– Après 4/8 semaines
– 40 % normales
• Scintigraphie au technétium 99
• IRM
• Pour la recherche, IRM f
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Radiographies simples
• Une déminéralisation osseuse avec ostéoporose
des zones métaphyso-épiphysaires (classique
ostéoporose mouchetée ou pommelée). Les
interlignes sont normaux
• La reminéralisation se fait en plusieurs mois,
parfois plus d'un an
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SDRC du genou gauche
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Scintigraphie au
technétium 99
Essentiellement au stade précoce
Souvent hypervascularisation
Parfois hypovascularisation
En cas de doute avec une infection
scintigraphie aux PN marqués
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Phase « chaude »
Au temps tissulaire
une hyperfixation d'intensité modérée qui
touche essentiellement les trois derniers doigts
de la main gauche;
Au temps osseux, une hyperfixation de la main
gauche qui prédomine nettement sur les 3ème,
4ème et 5ème doigts.
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Scintigraphie
en phase
froide
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Scintigraphie
•
Inutile dans le suivi
importante hyperfixation
initiale serait un facteur
pronostic positif
Zyluk A, Birkenfeld B. Quantitative
evaluation of three-phase bone
scintigraphy before and after the
treatment of post-traumatic reflex
sympathetic dystrophy. Nucl Med
Commun. 1999 Apr;20(4):327-33.
68 patients
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Scintigraphie
Lee GW, Weeks PM. The role of bone scintigraphy in diagnosing reflex
sympathetic dystrophy J Hand Surg [Am]. 1995 May;20(3):458-63.Links
.Très faible corrélation après 26 semaines
Werner R, Davidoff G, Jackson MD, Cremer S, Ventocilla C, Wolf L Factors affecting the sensitivity and specificity of
the three-phase technetium bone scan in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy syndrome in the upper extremity
J Hand Surg [Am]. 1989 May;14(3):520-3..
Symptomes datant de moins de 6 mois
Sensibilité augmentée après 50 ans
Facteurs pronostic si hyperfixation
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IRM
Hyposignal en pondération T1
Hypersignal en pondération T2.
Réhaussement > gadolininium (œdème)
Parfois une prise de contraste des parties molles
périarticulaires et de la synoviale.
L'épanchement articulaire et l'œdème des
parties molles périarticulaires sont beaucoup
plus communs
Uniquement en phase chaude
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QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
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Imagerie
fonctionnelle
PET et IRM
Pour la recherche
Intéressant car permet de découvrir de nouvelles cibles
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In « Algodystrophie: place de l ’imagerie ?» Drs Decousus et Preteseille, St-Etienne, algodystrophie 2005
Sensibilité
Spécificité
Rx standarts
Haute
inconnue
Scinti en trois phases
(uniquement<un an)
Haute
inconnue
Asymétrie de température
(stimulation sympathique)
76%
96%
IRM
91 %
17 %
IRM f
Inconnue
Inconue
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Signes centraux
• Pas de modèle animal
• Troubles cognitifs et du schéma corporels, pseudonégligence sont décrits mais non intégrés dans la diagnostic
(extension sémiolgique?)
• réorganisation thalamique: hypométabolisme accessible à la
TEP ou au SPECT
• réorganisation somesthésique: accessible à l ’IRMf, aux PES
voire 15O-H2O TEP?
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Physiopathologie
• Algodystrophies - causalgies: nouveaux concepts nosologiques,physiopathologiques
et pathogéniques. L ’hypothèse d ’un hyperfonctionnement de la voie efférente du
sympathique était-elle une fausse piste? (BERTHELOT, Rev. Rhum, 1997)
• La notion d ’un rôle déterminant du système sympathique est de plus en plus
controversée
• Intérêt des blocs sympathiques non prouvé
(réponse inconstante, effet placebo, faible spécificité)
• Il semble plutôt exister un tonus sympathique normal ou réduit
(études par doppler vasculaire)
• Taux de NA plasmatique plus faibles du côté du membre lésé que du côté
controlatéral
•Hypothèse immunologique…
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Physiopathologie
• Réaction inflammatoire post-traumatique exagérée
• Non-utilisation persistante du membre touché, facteur d’aggravation
• Plasticité du système nerveux central
– Pourraient faciliter l’extension de l’algodystrophie
• Dysfonctionnements myofaciaux
• Dysfonctionnement du système nerveux sympathique
– On pense actuellement que la douleur sympathico-dépendante est un
mécanisme douloureux et une composante d’un bon nombre d’états
douloureux, sans être l’élément fondamental d’aucun
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Contribution
physiopathologique
de diverses
anomalies
.Hétérogenéité des
processus
physiopathologiques
des SDRC.
. Les anomalies concernent
le Système Nerveux Central, le SystèmeNerveux Périphérique,
le Système Nerveux Autonome, et des DysfonctionsMyofasciales.
Il existe plusieurs constellations possibles :
1 les 4 anomalies 2. une prépondérance de SNC et SNA ;
3. Une prépondérance DM et SNP ; 4. une prépondérance SNP et SNA.
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physiopathologie
•
•
•
•
Trois « étages » de modification
Localement
Médullaire
Central
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Modification locale
• Hyperalgésie, allodynie, œdème,
• Au niveau cellulaire:
– Soupe inflammatoire
– Hypersensibilité adrénergique
– Baisse du seuil des nocicepteurs
– Extension du champ récepteurs
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L’inflammation neurogène
Tissus sains
Lésion tissulaire
Tissus sains
Mastocyte
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Unite Douleur
Catherine
de
substance
P et
Histamine
Sienne
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Syndrome douloureux complexe
hyperactivité A∂ et C
Subst P, Cytokinines : IL-1ß, TNF- α
Stimulation X
Inflammation neurogène
Récation locale auto-entretenue
Centre
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Hypersensibilisation
centrale
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55
Macrophages
sensibilisés
Adrénaline
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Modification médullaire
• Extension à d’autres articulations, voire
bilatéralisation
• Tremblements, faiblesse musculaire
• Au niveau cellulaire
– Modifications des champs récepteurs
– Modifications du seuil de sensibilité du
deutoneurone
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Cousins
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Modification cérébrale
Neuroplasticité
% à la douleur
Régressive
Probable « mismatch » entre input et out pout
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Plasticité centrale
Signes cliniques
Étrangeté,
non appartenance,évitement
Maladresse, dyskinésie
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Modification
centrale
Imagerie fonctionnelle
aire somesthésique primaire
Pendant
Après
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Douleur
%
Distance
Régressif
avec la
diminution de
la douleur
Mai
2009
SDRC
Mailh
öfner
Unite
Douleur
Catherine
de
et al, neurology
2004;
63:693
-701
Sienne
65
Membre fantôme
SDRC Mai 2009
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66
Autres douleurs
SDRC Mai 2009
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Facteurs psychologiques
L’impression des cliniciens est que « ne fait pas une algodystrophie qui veut »
• Cependant, la littérature concernant le rôle des facteurs psychologiques ne
permet pas de tirer des conclusions tranchées
• Revue de la littérature (LYNCH, Pain, 1992)
– Les articles en faveur d ’une étiologie psychogène sont peu concluants
– Les facteurs psychologiques sont importants dans l ’évolution et dans la
réponse au traitement
– Mais il n ’existe aucune preuve pour l ’existence de traits de personnalité
prédisposant au développement d ’un SDRC
• Etude comparative (CICCONE, Pain, 1997)
– Douleur neuropathique (21), SDRC (25)
– Caractéristiques semblables entre SDRC et douleur neurogène:
comportement face à la maladie, troubles psychologiques
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Pas de facteurs psychologiques
particuliers ni de mise en évidence
de personnalités remarquables dans
certaines études des différents
questionnaires Beck , Hamilton
jusqu’à 2 mois
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TRAITEMENT……..
TRAITEMENTS!!!!
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70
Ann Vasc Surg. 2008 Mar;22(2):297-306. Links
Complex regional pain syndrome: a review.
Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S.
Leeds Vascular Institute, The General Infirmary at Leeds, Leeds, UK. [email protected]
Complex regional pain syndrome (CRPS), formerly known as "reflex sympathetic dystrophy," is a chronic neurological disorder
characterized by disabling pain, swelling, vasomotor instability, sudomotor abnormality, and impairment of motor function. The disorder
usually develops after minor trauma or surgery. No specific diagnostic test is available and, hence, diagnosis is based mainly on history,
clinical examination, and supportive laboratory findings. This review gives a synopsis of CRPS and discusses the principles of
management based on the limited available literature in the area. A literature search was conducted using electronic bibliographic
databases (Medline, Embase, Pubmed, CENTRAL) from 1970 to 2006. Keywords complex regional pain syndrome, reflex sympathetic
dystrophy, neuropathic pain, and causalgia were used for the search. Relevant articles from the reference lists in retrieved articles were
3,771 articles
also studied. There were
published in the area. Seventy-six randomized controlled trials were identified. Most
studies were on the role of sympathetic blockade in the treatment of CRPS (n = 13). The role of sympathectomy is unclear, with some
studies showing transient benefit and others showing no beneficial effects, with most studies containing only a small number of patients.
Nine studies were on bisphosphonates or calcitonin. Studies involving bisphosphonates showed benefit, but studies involving calcitonin
showed no definite benefit. Four studies were on cognitive behavioral therapy, physiotherapy, or occupational therapy, all of which
demonstrated a potential beneficial effect. Three studies on spinal cord stimulation and two studies each on acupuncture, vitamin C, and
steroid all showed a potential beneficial effect in pain reduction. The remaining studies were on miscellanous therapy or combination
There is very little good
evidence in the literature to guide treatment of CRPS. Early
recognition and a multidisciplinary approach to management
seems important in obtaining a good outcome. Treatments aimed at pain reduction and
therapy, making it difficult to draw any conclusions on the effect of treatment.
rehabilitation of limb function form the mainstay of therapy. Comorbidities, such as depression and anxiety, should be treated
concurrently.
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Prise en charge thérapeutique
Pas de Gold standart
• Précoce++
• Traitements généraux
• Traitements locorégionaux
• Rééducation
• Prévention
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TRAITEMENTS
mal codifiés,
grande hétérogénéité
de présentation clinique
d'évolution rencontrée,
ce qui rend difficile la réalisation d'études contrôlées.
Une évaluation globale et précise de la situation doit être faite en analysant
les différentes composantes de la douleur
excès de nociception, sympathique, neuropathique,
le contexte psychosocial
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Revue de 72 articles
92 traitements antalgiques
médicamenteux
48 non médicamenteux
Utile :Clonidine peridurale -BSIV bretylate et ketanserine (anti HTA anti serotoninergique)
Intérêt :ATD- xylo IV et topique –ketamine-carbamazepine
Clonidine per os peridural ketamine sous cutanée
Contradictoire:
mexitil (sans doute utile)
phenytoine
AINS
morphine IV(sans doute utile)
SDRC Mai 2009
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74
l'absence de recommandations concernant la prise en
charge des SDRC,
nombreuses modalités thérapeutiques selon les équipes et
leurs habitudes,
de la prise en charge psychothérapeutique
aux blocs locorégionaux,
en passant par la kinésithérapie, l'ergothérapie et diverses
médications
SDRC Mai 2009
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75
• Les traitements classiques du SDRC, basés sur une physiopathologie
mouvante, n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
• Malheureusement, l’EBM n’a pas d’alternative à proposer
• Il
ne reste donc à:
• Faire preuve de bon sens
• Faire un diagnostic aussi précoce que possible
• Ne pas nuire!
• Envisager une approche pluridisciplinaire des cas difficiles
SDRC Mai 2009
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76
Quelques évidences:
……………………. jusquà preuves du contraire
• Le but du traitement est la restauration de la fonction
• La douleur (provoquée) n’améliore pas le pronostic
•Pas de kinésithérapie douloureuse
•Pas d’examen clinique à la « hussarde » (« expert »)
• L’immobilité n’améliore pas le pronostic
•Attention dans la prescription d’attelle
•Quid des réintenterventions
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Molecule
Voie administration
Dose durée
Effet>placebo
Guanéthidine
BSIV
10mg/10 cc
20 mg/50cc
20-30mg/30-50 ml
10-30mg/25-50 ml
20-40 mg/30-75ml
oui
non
non
non
non
Reserpine
BSIV
1,5 mg/50ml
0,5-1mg/30-50ml
non
non
Droperidol
BSIV
2,5 mg/30-50ml
non
atropine
BSIV
Bretylium
BSIV
1,5 mg/kg
oui
Ketanserine
BSIV
IV
10-20mg/30ml
10mg IV
oui
non
Phentolamine
IV
25-35mg
35mg
oui
non
Corticoides
Orale
Prednisone 30mg
oui
oui
Calcitonine
intranasale
400ui/j 4sem
300ui/j 3 sem
oui
non
Clonidine
Epidurale
300 et 700µg/10cc
oui
Biphosphonates
SDRC
Mai 2009
non
methylpred
Alendronate 7,5m/j 3j
IV
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Pamidronate75 et 150mg
Sienne
oui
non
78
Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of complex regional
pain syndrome.
Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D, Keskin I, Ay H, Dursun H.
Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Gulhane Military Medical
Academy, Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey.
Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex attenuates pain perception
in complex regional pain syndrome type I.
Pleger B, Janssen F, Schwenkreis P, Volker B, Maier C, Tegenthoff M.
Department of Neurology, Ruhr-University Bochum, BG-Kliniken Bergmannsheil, Buerkle-de-laCamp-Platz 1, D-44789 Bochum, Germany.
SDRC Mai 2009
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79
Chez l’enfant ?
SDRC Mai 2009
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80
Actualités dans le traitement des algodystrophies
(syndrome douloureux régional complexe de type I)
Jean-Marie Berthelot
Revue du Rhumatisme (2006)
SDRC Mai 2009
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81
Les traitements actuels sont basés
soit sur des hypothèses physiopathologiques,
soit sur le contrôle d’un symptôme donné.
SDRC Mai 2009
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82
L’objectif thérapeutique majeur :
maintien de la mobilité
récupération fonctionnelle
contrôle de la douleur.
Le traitement physiothérapique doit être précoce et non
douloureux.
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83
1. Traitements médicamenteux
Les traitements proposés
les voies d'administration sont d'autant plus nombreuses
que leur efficacité est très souvent discutée.
Les différentes revues de la littérature récentes font état du
manque d'études de bonne qualité et leurs conclusions
restent donc très partielles.
SDRC Mai 2009
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84
*Les antalgiques classiques des trois niveaux de l'OMS,
ou à visée neuropathique (tricycliques, antiépileptiques)
sont utilisés après analyse des différentes composantes
nociceptives et neuropatiques de la douleur.
Dans ce dernier cas, même si l'on ne dispose pas d'étude
clinique dans le domaine précis des SDRC,
les tricycliques ,la gabapentine ou le pregabalin ont montré
leur efficacité dans les douleurs neuropathiques d'autres
étiologies.
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85
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Antalgiques
facilitent la rééducation
Stade précoce niveau I et II
Tramadol pour son action serotoninergique
Prescription anticipée avant séances de kiné
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86
Niveau III
Opiacés oraux. débat !!
Probleme de la prescription au long court
combien de temps?
faible efficacité
Interet de l’oxycodone
Qui peut faciliter l’allodynie plutot que la prevenir
Harden 2005
Le detrometorphan favoriserait l’action des morphiniques
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87
Intérêt de la méthadone activité antiNMDA
utilisation des Morphiniques :
en péridurale
en intrathécale.
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88
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Corticoïdes:
Per os Preddnisolone 1 mg/kg/j 15 jours
deux études ouvertes anciennes, effet positif sur la
douleur à 3mois dans des algodystrophies récentes
Infiltratif SDRC évolué amélioration sans guérison
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89
*Les corticoïdes
Leur effet semble cependant positif sur la douleur à trois mois dans
les SDRC (post AVC)d'évolution récente
30 mg/j pendant 2 à 12 sem
*Les AINS n’ont pas prouvé leur efficacité
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TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
anesthésiques locaux
I V effet antalgique
Relai per os mexilitine flecaïne
bien fondé ??
En topiques
neurodol , versatis++++
créme EMLA
capsaïcine
Catheter loco dolenti
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TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
les antidépresseurs tricycliques
utilisation souvent recommandée mais il n’existe pas d’étude
contrôlée.
les antiarythmiques?
Existe-t-il des bases rationnelles pour utiliser les
stabilisateurs de membrane,
Aucune donnée objective ne permet de répondre à cette
question.
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92
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Béta –bloquants stade tardif
utilisés sans évaluation concluante (Gobelet 1986)
inhibiteurs calciques
Sympatholytiques
Phentolamine effet > placebo
Prazosine effets secondaires ++
Clonidine
Perimedullaire effet > placebo
Per os
patch
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93
La clonidine est bien connue comme co-analgésique.
alpha-2 agoniste
en patch transdermique,
en anesthésie régionale intraveineuse,
en péridurale
par voie orale.
Il semble que les meilleurs résultats soient obtenus avec
l’injection péridurale mais les effets secondaires peuvent
être limitants.
peu d’études consacrées à la clonidine , réalisées sur de petits nombres de
patients
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La calcitonine
Parmi les divers agents proposés,
la calcitonine n'a aucune place dans les protocoles d'origine nord-américaine ,
tandis qu'elle semble toujours occuper une place de choix dans les textes de
référence européens et notamment français ... :
tradition, pis-aller ou réels fondements scientifiques?
utilisée en raison de son action
contre l’activité ostéoclastique
son effet vasodilatateur
Effet antalgique.
Central non réversible par la naloxone
Périphérique par inhibition sécrétion des PG
étude positive sur la douleur et la mobilité à un stade précoce (Gobelet 1986)
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95
retrait de la notion "algodystrophie" de l'AMM des
différentes formes de calcitonine depuis avril 2004 faute de
preuves scientifiques d'efficacité ...
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Les biphosphonates
proposés en raison
activité anti-ostéoclastique (on observe une
accélération du turn over osseux dans le SDRC).
Inhibition cytokines proinflammatoires
effets sur la douleur
constatés dans la maladie de Paget et les métastases
osseuses.
Lutte contre déminéralisation
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97
Leur rôle antinflammatoire a parfois été discuté.
Les résultats
le Clodronate (Clastoban)
à la dose de 300 mg IV pendant 10 jours vs placebo
semble encourageante puisqu' à 6 mois,
19 patients sur 31 sont asymptomatiques et 11 sur 31 améliorés
avec une bonne tolérance du traitement
Quelques effets secondaires sont observés
(20% de fièvre, frissons ou diarrhée) mais sans gravité.
à noter absence de groupe contrôle.
10 jours d'hospitalisation
réalisé chez des patients dont la symptomatologie était récente
(4 mois en moyenne).
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Bisphosphonates : plusieurs études positives, qualité insuffisante
•alendronate (Fosamax )7,5 mg IV 3 jours, 20 patients
diminution de la douleur, de l’œdème et de la raideur
• « role of alendronate in therapy for post-traumatic CRS type I of the lower
extremity » Arthritis Rheum 2004 (Alendronate 40mg/j x 8 sem)
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Bisphosphonates
pamidronate (Aredia)
60 mg IV 3 jours,
*29 patients, 10 mois d’évolution,
disparition de la douleur à 45 jours chez 86% des patients et
amélioration de la mobilité chez 70% des patients
30mg IV 3 jours,
*35 patients, 15 mois d’évolution,
douleur diminuée à 1 et 3 mois (EVA 7 puis 5,2 et 4,6)
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100
Interet,
Au niveau osseux
Action sur le remodelage osseux
Reduction acidification tissu osseux
Au niveau medullaire
Baisse de la sensibilisation nerveuse
Reharmonisation des circuits neuronnaux
freination de la transmission des signaux neuronnaux comme ceux
impliqués dans la neuroplasticité post synaptique
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101
Bisphosphonates
Licite à proposer
A quel moment ?
Combien de temps?
Effets secondaires
Hospitalisation
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102
La ketamine
La sensibilisation centrale dans certains SDRC est médiée par les
récepteurs NMDA ( N méthyl D Aspartate )
Propriétés
anesthésique local
antagonistes des récepteurs NMDA situés en périphérie dans
l'intégration des informations nociceptives.
intérêt lorsque la composante neuropathique prédomine
IV
1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours
Oral
50 à 100 mg / j en 3 prises
Peridural 10 à 30 mg / j en continu
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103
SDRC : KETAMINE
Inhibiteur NMDA
Antihyperalgique
Diminue l’allodynie
Peu d’effets indésirables
Analgésie prolongée >> effets pharmacologiques
Interet chez l’enfant
RÉADAPTATION FONCTIONNELLE +++
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104
Effets secondaires
Sédation
Qui peut nécessité une baisse du débit ou arrêt
du traitement temporaire
Hypotension systolique
Céphalée
Vomissement
Utilisation en milieu hospitalier
Effets psychodysleptiques
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105
MEMANTINE (Ebixa*)
est indiqué dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.
C'est un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate.
La mémantine est connue depuis les années 1970-1980.
Sa structure se rapproche de celle l'amantadine ou Mantadix*, utilisée comme
antiparkinsonien et antigrippal.
Sur le plan pharmacologique,
Myorelaxant
antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA
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106
Six mois après le traitement par la mémantine,
tous les patients ont montré une diminution sensible de leur niveau de la douleur
qui a coïncidé avec une amélioration des symptômes moteurs et vegetatifs.
L'imagerie par IRM fonctionnelle et la magnétoencéphalographie montre une
réorganisation corticale [changements dans le cortex somatosensoriel primaire
(S1)].
Ces changements corticaux devenant comparable au côte contro-lateral après un
traitement par la mémantine
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107
Autres traitements
Acupuncture:
Acupuncture effet positif de 3 études critiquables
le traitement homeopathique:
homeopathique
•Ruta 7 CH, 5 grains 2/jour
•Symphytum 7 CH, 5 grais 2/jour
•Calcarea Phosphorica 15 CH, 1 dos/ semaine puis, en
fonction de l'amélioration, une dose tous les 15 jours
•Surrenales 7 CH une ampoule tous les 2 jours
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108
TRAITEMENT: NEUROSTIMULATION
TENS
Intérêt de la neurostimulation transcutanée (composante
neuropathique )
les données disponibles sont rares.
Utilisation à un stade précoce , en premiere intention
Sans risque
Participation du patient
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Traitements locorégionaux
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110
le bloc sympathique
pré-ganglionnaire,
ganglionnaire
post-ganglionnaire
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111
• Blocs sympathiques intraveineux (guanéthidine, fonzylane, xylocaïne)
– But: bloquer le dysfonctionnement sympathique
– Articulations distales
– 3 à 4 blocs à quelques jours d ’intervalle
– Peu d ’études contrôlées positives
– Efficacité dans les études ouvertes, résultats meilleurs en phase précoce
SDRC Mai 2009
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112
DOULEUR MÉDIÉE PAR LE ∑
100 %
Douleur médiée par le sympathique
A
x
B
x
Douleur indépendante du sympathique
0%
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113
Une revue des blocs sympathiques avec anesthésiques locaux
permet de regrouper 1144 patients.
Les résultats sont également peu enthousiasmant:
moins d'un tiers des patients ont un soulagement complet de la douleur,
équivalent à l'effet placebo.
SDRC Mai 2009
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114
BLOCS SYMPATHIQUES
. Blocs post -ganglionnaires
Bloc ischémique au moyen d’un garrot puis injection régionale
intraveineuse (buflomédil , guanéthidine) avec anesthesique local
(xylocaïne) en distal,
répété à 3 ou 4 reprises à quelques jours d’intervalle
SDRC Mai 2009
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115
BLOCS SYMPATHIQUES
Blocs post -ganglionnaires
Mécanisme d’action: Guanéthidine (disponible sous ATU):
antagoniste alpha et béta adrénergique
bloque les récepteurs adrénergiques post ganglionnaires
empêche le re captage synaptique de la noradrénaline
depletion des stocks de noradrénaline au niveau des terminaisons sympathiques
Du fait d’ une sensation de brûlure.association de xylocaïne,
qui peut engendrer un bloc somatique en plus du bloc sympathique.
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116
bloc post-ganglionnaire,
Dans le mécanisme d’action,
•importance du garrot n’est pas à sous-estimer
ischémie des petites fibres nerveuses A,
action centrale des anesthésiques locaux au moment du lâcher de
garrot.
D’autres médicaments ont été utilisés:
phentolamine,brétylium, réserpine, etc.
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117
Les effets secondaires les plus notables sont
douleur distale lors de l'injection de la guanéthidine
(meopa ,double garrot)
céphalées
hypotension au lâcher de garrot,
.
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118
. Le bloc ganglionnaire
• soit au niveau lombaire
• soit au niveau cervical,
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119
Blocs sympathoplégiques ganglionnaires
Ganglion stellaire pour le membre supérieur et lombaire (L3 à L4) avec des
anesthésiques locaux ( lidocaïne 0,5% à 1%),
évaluation:
augmentation de la température cutanée et EVA,
répétition si efficace
Neurolyse chimique ou sympathectomie chirurgicale plus discutées
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120
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121
Blocs sympathoplégiques préganglionnaires :
blocs :périduraux
Anesthésiques locaux seuls ou associées à des opiacés , clonidine
Pas de bloc moteur
Injection continue par cathéter plusieurs jours ,semaines
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122
L’injection péridurale réalise à la fois
un bloc sympathique
un bloc somatique
qui facilite la rééducation.
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123
Blocs plexiques
interscalénique , axillaire
Bloc crural , femoropoplité
Débit continu plusieurs jours
analgésie
rééducation
ambulatoire
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124
Anesthesiques locaux
xylocaine marcaine naropeine
Clonidine
Morphiniques
?
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125
En cas d’echec de ces techniques ou d’utilisation
prolongée (six mois! pour certains auteurs),
il semble raisonnable de s’interroger sur l’opportunité de
changer de méthode et envisager de passer à la
neuromodulation ,
la stimulation cordonale postérieure.
SDRC Mai 2009
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126
Stimulation médullaire
Mécanismes d’action
• Théorie1,2:
– Inhibition au niveau segmentaire :
• Théorie du gate-control
• Blocage de la transmission nerveuse
– Effets au niveau supra-spinal :
• Blocage de la transmission nerveuse
• Inhibition du système sympathique
• Libération de neurotransmetteur
1. Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9
2. Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New
York, 2002; 505–26
SDRC Mai 2009
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127
Contexte et objectif : essai prospectif (CRPS 1).
29 patients l'efficacité de la SCS : douleur, fonctionnelle et allodynie
Résultats: à la fois sur la douleur et l'allodynie peut être réduite de façon
permanente sur un visuel de 10 cm
-12 patients SDRC membres supérieurs
amelioration de la force de préhension de 0 à 0,35 (quartiles 0.1-0.5) kg par
rapport à 0,9 (quartiles 0.7-1.1) kg sur l’autre côté (p <0,01).
-8 des 10patients avec SDRC Membre inférieur reprise marche sans
béquilles.
-reduction de façon significative (p <0,01) des antalgiques
SDRC Mai 2009
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128
SCP
semble être un traitement efficace dans la gestion des patients atteints
de CRPS type l (Niveau A preuve) et de type II Niveau D preuves).
En outre, il existe des preuves pour démontrer que SCS est un
traitement efficace avec reduction des couts pour CRPS type 1.
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129
Hierarchisation des techniques
SCS est actuellement la mieux codifiée
Sympathectomie
Pompe implantable médicaments
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130
autres techniques neurolytiques
•la radiofréquence normale ou pulsée
The Clinical Journal of Pain:Volume 16(2)June 2000pp 164-168
Radiofrequency Lesions of the Stellate Ganglion in Chronic Pain
Syndromes: Retrospective Analysis of Clinical Efficacy in 86 Patients
[Article]
Forouzanfar, Tymour M.D.; van Kleef, Maarten M.D., Ph.D.; Weber, Wilhelm E. J.
M.D., Ph.D.
Pain Management and Research Centre, Department of Anesthesiology,
University Hospital Maastricht, Maastricht, The Netherlands
Received February 17, 1999; revised November 26, 1999;
accepted December 23, 1999.
SDRC Mai 2009
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131
Rééducation
• Buts
– lutter contre les douleurs et les anomalies vasomotrices, entretenir
les amplitudes articulaires, prévenir les rétractions capsuloligamentaires
et l ’amyotrophie
• Quotidienne
• Règle de la NON DOULEUR
• Mise en décharge totale ou partielle
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132
La modulation (augmentation ou diminution) de la douleur
par l’hypnose s’accompagne d’une activation massive des
cortex prefrontaux et d’une activation du tronc cerebral
Rainville et al; 1999
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133
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134
In « SDRC type I: physiopathologie» Dr Giraux, St-Etienne, Algodystrophie 2005
SDRC Mai 2009
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135
Modification
centrale
Imagerie fonctionnelle
aire somesthésique primaire
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136
Mouvements virtuels
– Peuvent augmenter ou diminuer les douleurs et
l’œdème. (Moseley 2004)
– Active les réseaux moteurs cérébraux
(Grezes et Decety 2001)
Latéralisation
Active
les réseaux moteurs cérébraux
(Parsons et Fox 1998)
réduit la douleur et l’œdème
(Moseley 2004)
SDRC Mai 2009
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137
Entraînement à la discrimination
sensitive
• Diminue la douleur et la réorganisation corticale
(Flor et al 2001, Huse et al 2001)
Mouvements en miroir
Diminue la douleur dans les membres
fantômes
(Mac Cabe et al 2003)
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138
Is succeful rehabilitation of CRPS due
sustained attention to the affected limb
G Lorimer MOSELEY
Pain 114 (2005) 54-61
• 38 patients, 22F
• CRPS I >fracture du poignet > 6 mois
• Travaux quotidiens: 10 minutes/ jour
– Reconnaissance de la latéralité (R)
– Mouvements imaginaires (M)
– Mouvements dans le miroir (Mi)
• Deux semaines par exercice
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139
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140
Moseley (suite)
Trois groupes:
1:R/M/Mi (reconnaisance lateralite-mouvements imaginaires-mouvements miroir)
2:M/R/M (mouvements imaginaires- reconnaisance lateralite- mouvements imaginaires)
3: R/Mi/R (reconnaisance lateralite-mouvements miroir-mouvements miroir)
Bons résultats si amélioration de > 50
% de l’échelle de douleurs
Résultats sur la fonction
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141
Moseley résultats (à 12 semaines)
Amélioration dans
Variable
tous les groupes
selon les groupes (p<0,005)
>50 % d’amélioration échelle douleur
-
70% groupe I (R/M/Mi)
-
20% groupe III (R/Mi/R)
Le travail séquentiel est nécessaire
Amélioration fonction (échelle sur 11 points)
- R: +7 points
- R puis M: + 8 points
- M puis R : 0 points
- Mi puis R: 0 point
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142
SDRC traitement préventif
•Vit C 500 mg /j pendant 50 j
•Elle a été utilisée de manière prospective et en double
aveugle (500mg versus placebo) chez 123 patients
présentant 127 fractures du poignet.
•L’auteur de l’étude a noté une incidence de 7% de
dystrophie sympathique réflexe dans le groupe ayant reçu
la vitamine C, contre 22% dans l’autre groupe.
Zollinnger et al.
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143
Suplémentation en Vitamine C 1g
Ce choix est basé sur les constatations faites à propos de l’intérêt
des propriétés anti-oxydantes de la vitamine C chez les grands brûlés.
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144
Prévention
analgésie péri-opératoire.
rôle du type d’anesthésie à privilégier ?
Intérêt de la kétamine dans le protocole anesthésique ??
L’idée est séduisante.
une prise en charge précoce
•sur le plan de l’analgésie
•de la mobilisation,
après chirurgie, traumatisme ou AVC.
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145
Chirurgie du canal carpien
Résultat comparatif sur 20 patients
Systematique douleur ou non
diantalvic 6 gel /j + fonzylane 3 cp / j
10 jours
baisse de 50 % de la frequence des SDRC
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146
Prévention++
• Prise en charge précoce et efficace de la douleur après un traumatisme, une
chirurgie+++
• Remise en cause des techniques invasives si elles ne sont pas justifiées par le
tableau clinique
• Surveillance régulière des patients sous contention
• Immobilisation aussi courte que possible
• Rééducation douce, précoce
• Vitamine C? (Zollinger, 1999, Lancet)
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Traitements préventifs
ganglion stellaire post opératoire
100 patients opérés du membre supérieur, 50 ont eu un bloc, moins de
SDRC
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148
Acta Orthop Belg. 2008 Jun;74(3):317-22.Links
Clinical outcome of cementless semi-constrained trapeziometacarpal arthroplasty, and
possible effect of vitamin C on the occurrence of complex regional pain syndrome.
Zollinger PE, Ellis ML, Unal H, Tuinebreijer WE.
Department of Orthopaedic Surgery, Ziekenhuis Rivierenland, Pres. Kennedylaan 1, 4002 WP Tiel, The
Netherlands. [email protected]
Patients with trapeziometacarpal joint arthritis stage II or III (according to Dell) and no benefit from nonoperative therapy were selected to undergo joint arthroplasty. We performed 32 arthroplasties for first
carpometacarpal arthritis in 27 patients using a cementless total trapeziometacarpal joint prosthesis. We
undertook a prospective cohort study and evaluated the clinical results of total joint arthroplasty after an
average of 39 months. Visual analogue scale (VAS) scores for pain, daily activities (ADL) and satisfaction
were taken pre- and postoperatively, and the first web opening was measured. First web opening improved
significantly as did pain, ADL and patient satisfaction. Surgery of arthritis of the first carpometacarpal joint
can be complicated by complex regional pain syndrome (CRPS) type I. In all our patients Vitamin
C 500 mg daily was started two days before surgery and continued during 50 days.
There were no cases of CRPS under vitamin C prophylaxis. These results justify further investigation in a
randomised clinical trial
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149
Prévention ,
l’éternel problème
Anesth Analg. 2006 Feb;102(2):499-503. Links
The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational
study of four anesthetic techniques.
Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S.
Department of Anesthesiology, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts 01199, USA. [email protected]
The development of complex regional pain syndrome (CRPS) is not an uncommon complication after Dupuytren's surgery. Despite increasing
research interest, little is known regarding which patients are at increased risk for developing CRPS and what is the optimal perioperative treatment
strategy for preventing the occurrence of this disease after surgery. We prospectively evaluated the use of four anesthetic techniques (general
anesthesia, axillary block, and IV regional anesthesia [IVRA] with lidocaine with or without clonidine) for patients undergoing fasciectomy for
Dupuytren's contracture. All patients were followed in the Pain Management Center at 1, 3, and 12 mo postoperatively by a blinded physician to
evaluate the presence of CRPS. Significantly (P < 0.01) more patients developed postoperative CRPS in the
general anesthesia group
(n = 25; 24%) and the IVRA lidocaine group (n = 12; 25%) compared with either the axillary
block group (n = 5; 5%) or the IVRA lidocaine and clonidine group (n = 3; 6%). We conclude that axillary block or IVRA with clonidine
offers a significant advantage for decreasing the incidence of CRPS compared with either IVRA with lidocaine alone or general anesthesia for patients
undergoing Dupuytren's surgery.
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Besoin d’une stratégie pour arriver à un but thérapeutique
«ESSAYONS CECI MAINTENANT»
ajoute de la confusion, frustration, anxiété et
dépression du patient,
ce qui peut majorer la douleur
Altération de la relation médecin-patient
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Plus le traitement est invasif, plus l’effet placebo
est grand.
Plus les attentes d’un soulagement de la douleur
sont grandes, plus l’effet placebo est grand.
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152
A l’heure actuelle,
nous ne disposons encore d’aucun consensus sur le
traitement à proposer à nos patients.
Notre approche doit être multidisciplinaire,
comprendre
•une physiothérapie précoce
•une analgésie adéquate.
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CONTRAT
THÉRAPEUTIQUE
ÉVITER de faire PLUS de ce qui n’a pas marché jusque là
Ne JAMAIS PRÉCÉDER la DEMANDE du patient
Objectif « 0 douleur » = Irréaliste
Les médecins ALGOPHOBES sont souvent iatrogènes
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Traitement
•
•
•
•
REFORMULER la demande
EXPLIQUER
ETABLIR un contrat
Accompagnement global d’emblée
–
–
–
–
Physiothérapique +++++
Réappropriation schéma corporel
Social
Autres Traitements
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155
Finalement, que peut-on proposer raisonnablement?
Dans un premier temps,
antalgie médicamenteuse (classique et à visée neuropathique)
physiothérapique avec une immobilisation relative (mise en
décharge...).
l'utilisation de la neurostimulation transcutanée
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Second temps
BSIV, la kétamine ou de perfusions de
bisphosphonates.
Analgesie loco-regionale , blocs périduraux,
neurostimulation cordonnale posterieure.pompe ……..
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Scintigraphie ou pas ?
Calcitonine ? non
Antalgiques TENS
Biphosphonates
BSIV combien ? Quoi ? Quand ?
Kétamine
Bloc analgésique , ganglionnaire ??
Stimulation medullaire
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aussi longtemps que la controverse existe au sujet des critères de
diagnostic (donc la Légitimité du diagnostic de CRPS),
peu probable que le SDRC fasse l'objet de vastes essais multicentriques
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Anti-depresseurs - anti-epileptiques
Hypnose
Mouvements imaginaires
psychotherapie
ALR
TENS
Stimulation medullaire
antalgiques
BSIV
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diagnostic
Traitement physique
Douleur modérée
Douleur sévère
Antalgiques tri cycliques
niveau II
Douleur intolérable
amélioration
Blocs sympathiques test
positif
négatif
Traitement physique
Traitement physique
Blocs somatiques
Série de BSIV
Douleur intolérable
Amélioration
Amélioration
Antalgiques traitement physique
Tricycliques gabapentine niveau III
Antalgiques traitement
physique
Douleur intolerable
amélioration
Traitement médical
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Stimulation cordonnale
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Injection intrathecale
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SYNDROMES
DOULOUREUX
REGIONNAUX COMPLEXES
Apport des techniques
neurofonctionnelles
Th Riant, D Bouc, Br Rioult Fr Ramée, Th
Servillat, C Henoux, E LELARGE
UETD M Bensignor
Centre Catherine de Sienne
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Somatotopi
e
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Somatotopie
Neuroplasticité
% au coté sain
Non définitif
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modification
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Objectifs du traitement
• Restaurer la fonction ++++++
• Raccourcir l’évolution
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CIBLES du traitement
• Locorégionnale
• Médullaire
• Cérébrale
• Avec pragmatisme
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Techniques « PSY »
• TOUJOURS
• Techniques différentes en fonction des
problèmes
• Deux aspects
– Global: douleur=sensation….
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Le disque gauche est il plus grand?
Ils sont identiques
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Techniques
« PSY »
• TOUJOURS
• Techniques différentes en fonction des problèmes
• Deux aspects
– Global: douleur=sensation….
– Spécifique: modification du schéma corporel
• Relaxation, hypnose, mouvements imaginaires
• EXPLICATION
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Association travail « psy »
• Moseley PAIN 2005
• Trois groupes homogènes de SDRC de
type I
• Reconnaissance latérale/ W sur miroir/
mvts imaginaires
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Techniques physiques
• Kine +++++++++++++++++
– Non douloureuse
– Régulière
– progressive
• TENS
– Non douloureux
• Action locale, medullaire et vraisemblablement
centrale
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Traitements médicamenteux
• Antalgiques
– Tramadol
– Oxycontin
•
•
•
•
•
Catapressan
Antiépileptiques
Antidépresseurs
Biphoshonate
Calcitonine
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calcitonine
• N’ a plus d’AMM dans cette indication
• Ne doit plus être utilisé
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Traitements invasifs
•
•
•
•
•
•
•
BSIV
Blocs ganglionnaires
Blocs de longue durée
Abord péridural
Sympathectomie
Kétamine
Stimulation médullaire
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BSIV
•
•
•
•
Seul acte valorisé par la ccam
Efficacité discutable et discutée
Environ 30 % d’efficacité…
A répéter si succès
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N
A
t
t
a
l
1
9
9
8
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Blocs ganglionnaires et post
ggaires
•
•
•
•
•
Stellaire, péridurale…
A titre de test
Non dénué de risques
Non rémunéré
Non évalué
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sympathectomie
• Après test franchement positif
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Stimulation médullaire
• Efficacité prouvée
• Sur la douleur…
• Pas sur la fonction
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: J Neurosurg. 2008 Feb;108(2):292-8. Links
Effect of spinal cord stimulation for chronic complex
regional pain syndrome Type I: five-year final follow-up of
patients in a randomized controlled trial.
Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, van den Wildenberg FA,
van Kleef M.
Etude randomisée sur 38 patients
pas de différence entre intensité de douleur,
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Prévention
• Douleur pré,per, post opératoire
• Kinésithérapie non aggressive
• Probablement
– Catapressan une étude
– Kétamine
• Vitamine C
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186
Questions?
• La diminution de la douleur, l’amélioration
du mouvement, permettent elles un retour
à la normale au niveau des aires corticales
somesthésiques?
• La diminution des modifications corticales
induit elle une diminution de la douleur et
une amélioration du mouvement ?
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187
Eléments de réponse
• Efficacité des traitements physiques:
–
–
–
–
Kinésithérapie non douloureuse
Massage
Réapprentissage
Bains écossais
• efficacité de la stimulation médullaire
– Sur la douleur
– Pas sur la fonction (mais peut être ankylose…
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Intérêt de l’hypnose
• Dans la douleur chronique:
– Capacité de changement
– Diminution de l’intensité douloureuse
– Gestion
• Diminution des phénomènes d’anticipation
• Dans l’activation cérébrale
– Contrôle des voies inhibitrice descendante
(abolition du RIII, Danziger et al 1998, Kierman et al 1995))
– Modification activité régions insulaire/ cingulaire
(comp.affectivo émotionnel, P Rainville 97)
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douleur et hypnose
La
répétition mentale d’une posture douloureuse de
membre fantôme chez les amputés induit une
activation similaire des systèmes thalamo corticaux
que dans la douleurs somatique (Willoch et al 2000)
Affects
négatifs, stress, douleur ailleurs peuvent
augmenter, étendre et créer des symptômes
douloureux (Croft 2000, Derbyshire 2004)
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191
Mouvements virtuels
– Peuvent augmenter ou diminuer les douleurs et l’œdème.
(Moseley 2004)
– Active les réseaux moteurs cérébraux (Grezes et Decety 2001)
Latéralisation
Active
les réseaux moteurs cérébraux (Parsons et Fox
1998)
réduit la douleur et l’œdème (Moseley 2004)
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192
Entraînement à la discrimination
sensitive
• Diminue la douleur et la réorganisation
corticale (Flor et al 2001, Huse et al 2001)
Mouvements en miroir
Diminue la douleur dans les membres
fantômes (Mac Cabe et al 2003)
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193
Is succeful rehabilitation of CRPS due
sustained attention to the affected limb
G Lorimer MOSELEY
Pain 114 (2005) 54-61
• 38 patients, 22F
• CRPS I >fracture du poignet > 6 mois
• Travaux quotidiens: 10 minutes/ jour
– Reconnaissance de la latéralité (R)
– Mouvements imaginaires (M)
– Mouvements dans le miroir (Mi)
• Deux semaines par exercice
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Moseley (suite)
Trois
groupes:
1:R/M/Mi
2:M/R/M
3: R/Mi/R
Bons
résultats si amélioration de
> 50 % de l’échelle de douleurs
Résultats
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sur la fonction
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195
Moseley résultats (à 12 semaines)
Amélioration
Variable
dans tous les groupes
selon les groupes (p<0,005)
>50 % d’amélioration échelle douleur
- 70% groupe I (R/M/Mi)
- 20% groupe III (R/Mi/R)
Amélioration fonction (échelle sur 11 points)
- R: +7 points
- R puis M: + 8 points
- M puis R : 0 points
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- Mi puis R: 0 point
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Commentaires
• Absence relative d’amélioration de la
fonction
• Lenteur
• Ordre et probablement protocole
• Travail quasi hypnotique
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Conclusions
• Nombreux arguments en faveur de
l’utilisation du travail neurofonctionnel
dans le traitement des SDRC
• En première intention
• En association avec les autres traitements
• Gain économico social probable
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Mais
• Nécessité d’études complémentaires
– Protocole
– Concordance anatomoclinique
• Nécessité de formation spécifique
• Nécessité de pluridisciplinarité effective
• Chronophage
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Experiences personnelles
• Proposer le « MOSELEY »
• Le suivre : fréquence, par qui
• L’évaluer
– Impossible pour une équipe isolée
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200
Conclusions
• Un ou des SDRC?
• Donc un ou des traitements?
• Le SDRC guérit il? Pronostic?
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