Contrôle statistique de qualité - gestion de la qualité en hygiène

Contrôle statistique de qualité - gestion de la qualité
en hygiène hospitalière
William D’HOORE
Ecole de Santé Publique
UCL
Une partie du texte et les exemples sont tirés de
http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/gestqual.htm
rédigé par le Pr J.-J. Haxhe
Définitions
La Qualité, c'est
• l'excellence : le meilleur, le bon, le beau, le fort, l'idéal
• la valeur : le meilleur aux conditions fixées par le client (notion de rapport qualité/prix)
• la conformité à des spécifications : caractéristiques mesurables comparées à des normes
• rencontrer ou dépasser les attentes du client : dans le cas des services, c'est l'orientation
"client"; la production de services vise à satisfaire le client, afin de le fidéliser; la qualité est
aussi un moyen d'accroître ses parts de marché.
Définitions (suite)
• Contrôle de qualité : vérification de la conformité à des normes de qualité explicites et
prédéterminées
• Gestion de la qualité ( = tâches de la direction) : définir une politique qualité, déterminer des
objectifs qualité, préciser et attribuer les compétences et responsabilités, fournir les ressources
humaines et matérielles
• Système qualité : structure organisationnelle pour mettre en oeuvre le management de la
qualité
Démarche d’évaluation de la qualité
1. Collecte d'informations pertinentes, valides et fiables : ce qu'on évalue (les soins, les éléments
d'un programme)
2. Jugement sur une situation par rapport à un idéal (écart) : ce par rapport à quoi on évalue
(objectifs à atteindre, normes)
3. Prise de décision : certification, correction, sanction, ... mais aussi aide à la décision, outil de
négociation
Approches de l'évaluation : importance de l'information (structure-processus-résultats)
1. Structure : ressources, moyens mis en oeuvre
2. Processus : services, activités
dimension technique : qualité
dimension interpersonnelle
dimension organisationnelle : globalité, continuité
3. Résultats : partie de l'état de santé attribuable aux soins et services de santé
Indicateurs de structure
Processus et résultats : surveillance épidémiologique
BUTS :
décrire une population de façon continue
enregistrer les événements anormaux de façon active
définir des actions prioritaires
générer des hypothèses (tester des associations: facteurs de risque, temps, espace)
ultimement : prévenir les infections, réduire leur prévalence et leur incidence
SOURCE DES DONNEES
dossier médical
dossier infirmier
feuille d’anesthésie
données du laboratoire
collectes ad hoc
PRESENTER LES RESULTATS
dans le temps (rapport mensuel, trimestriel, ...)
dans l’espace (par service)
ajuster pour les facteurs de sévérité (standardiser...)
=> importance du système d'informations
Indicateurs de processus
Processus = ce que font ou ne font pas les professionnels
Approche directe: observer le respect de guidelines
Approche indirecte: enregistrer les infections nosocomiales en continu. Si le processus est
stable et ne présente pas de déviation, les taux d'infections fluctuent de façon aléatoire autour
d'une moyenne et sans dépasser des limites statistiques. Si ces limites sont dépassées, on peut
suspecter une anomalie au niveau des processus. C'est le principe du contrôle statistique de
qualité qui mesure la capacité du processus en vérifiant que les non conformités ou défectuosités
restent dans des limites acceptables sur la plan statistique.
Rappels statistiques : la distribution de Poisson
-λ
p (x) = e
. λ / x!
moyenne = variance = λ
e = 2,718...
x! = x.(x-1).(x-2)...(x-x+1)
Conditions pour utiliser le modèle de Poisson :
événements aléatoires et indépendants
unités d'observation constantes
nombre possible d'événements théoriquement grand
Graphique c
Utilisation : contrôle du nombre d'événements indésirables dans une unité d'observation stable
c = nombre d'infections pour la période i
cm = nombre moyen d'infections pour l'ensemble des périodes
σ = √ cm
Limites de contrôle = cm ± 3√ cm
Limites d'alerte = cm ± 2√ cm
telles que p>LC = 0,0027
telles que p>LA = 0,05
Conditions d'utilisation
cm ≥5
événements aléatoires et indépendants
périodes d'observation constantes
nombre possible d'événements théoriquement grand
Ajustement et transformation
si cm = 10, la LCL = 0,5
mais p (x=0) = 0,000045 (<< 0,00135)
un ajustement est nécessaire :
1. méthode empririque :
LCL = (cm − 3√ cm ) + 2
UCL = (cm + 3√ cm ) + 5
2. transformation des données :
ct = √ c + √ (c + 1)
ctm = √ (4cm+1)
et σ2 = 1
Transformations
Exemple : xi = 40 et cm =25,46
1. méthode empirique :
UCL = 25,46 + 3 √ 25,46 + 5 = 45,6
2. transformation :
ct = √ 40 + √ (40 + 1) = 12,72
ctm = √ (4 × 25,46 + 1) = 10,3
et σ2 = 1
la UCL = 13,3
Graphique c
Critères statistiques de contrôle
• Un point est situé au-dessus de la limite de contrôle supérieure ou en-dessous de la limite de
contrôle inférieure
• Deux points sur trois points consécutifs sont > 2σ mais < 3σ du même côté de la moyenne
• Quatre points sur cinq points consécutifs sont > 1σ mais < 2σ du même côté de la moyenne
• Séries : neuf point consécutifs sont situés du même côté de la moyenne
• Six points consécutifs montrent une tendance croissante ou décroissante
Procédure CUSUM pour le graphique c (CUmulative SUM)
But : détecter rapidement un shift qui indique une modification de la qualité
S hi = max (0, zi - k + S hi-1 )
S li = max (0, -zi - k + S li-1 )
où k est proportionnel au shift que l'on veut détecter (ex. 1 écart z)
c
20
28
22
31
32
40
38
21
23
22
24
22
19
z
-1
0,5
-0,7
1
1,3
3
2,5
-1
-0,5
-0,7
-0,3
-0,7
-1,3
S hi
0
0
0
0,5
1,3
3,8
5,8
2,3
1,3
0,1
0
0
0
S li
0,5
0
0,2
0
0
0
0
0
0
0,2
0
0,2
1
Graphique u
Utilisation : contrôle du nombre d'événements indésirables dans des unités d'observation
variables (exemple: nombre de bactériémies par jour-patient chez les malades porteurs d'un
cathéter central dans une unité d'oncologie hématologie de 20 lits, traitant essentiellement des
leucémies)
u = c/n
où n = nombre d'unités d'observation (ex. jours.patients à risque)
c = nombre d'infections
um = nombre moyen d'infections
σ = √ (um / nm ) si n est constant
σ = √ (um / n ) si n varie
Limites de contrôle = um ± 3√ (um / n)
Limites d'alerte = um ± 2√ (um / n)
Graphique u
1992 : 9,1 bactériémies/1000 jp; 1993 : 6,1 bactériémies/1000 jp (d : 50%)
NB: en 1993, il y a eu une étude de KT imprégnés d'antiseptiques (sans effet démontreé)
Indicateurs de résultats : pourcentages d’infections postopératoires de plaies
selon le National Nosocomial Infections Surveillance System - Janvier 1992 – Juin 2002
Appendicectomies **
Césariennes
Chirurgie colique **
Chirurgie gastrique **
Chirurgie vasculaire
Chirurgie du grêle
Cholécystectomies *** (0,44)
Hernies
Hystérectomies abdominales
Laminectomies
Laparotomies
Prothèses de hanche
Prothèses de genou
0 F.R.*
1,40
2,83
3,94
2,69
0,90
5,06
0,67
0,80
1,40
0,89
1,73
0,89
0,85
1 F.R. *
2,87
4,12
5,69
4,95
1,77
7,26
1,81
2,03
2,34
1,40
3,17
1,53
1,28
2 et /ou 3 F.R. *
4,83
6,69
8,59 / 11,45
10,03
4,46
9,09
3,26
3,94
5,39
2,51
5,03
2,38
2,21
* F.R.= Facteur de risque; ** Sans chirurgie endoscopique
*** En chirurgie endoscopique. Lorsque l'intervention est réalisée par endoscopie, on enlève un
point F.R. S'il n'y a pas de facteur de risque, le chiffre pour les interventions endoscopiques est
entre parenthèses.
Facteurs de Risque
• les classes d'intervention III et IV selon Altemeier (plaies contaminées ou infectées),
• un score ASA (American Society of Anesthesiologists) supérieur à 2 :
1. normal healthy patient
2. patient with a mild systemic disease
3. patient with a severe systemic disease that limits activity, but is not incapacitating
4. patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life
5. moribund patient not expected to survive 24 hours with or without operation
• une durée d'intervention supérieure au temps habituel (percentile 75) pour un groupe donné
d'opérations :
1. supérieur à 1 hr: appendicectomie, césarienne
2. supérieur à 2 hr: cholécystectomie, hernie, hystérectomie abdominale et vaginale,
laparotomie, laminectomie, prothèse articulaire (hanche, genou)
3. supérieur à 3 hr: chirurgie colique, chirurgie gastrique, chirurgie vasculaire
0 FR
1 FR
2 FR
Appendicectomie
2,4
2,4
9,4
Césariennes
4,2
5,8
11,4
Chirurgie côlique
3,2
8,5
16,1
Chirurgie gastrique
4,9
6,5
15,0
Chirurgie vasculaire
1,6
2,1
6,1
Cholécystectomie
1,4
2,0
7,1
Hernies
0,95
1,88
5,17
Laparotomies
1,5
4,1
14,0
Pontages coronaires
1,1
3,5
6,7
Prothèses articulaires
1,2
2,6
4,7
Avantages des graphiques de contrôle :
• incitation à procéder à de bons enregistrements
• encouragement à l’amélioration
• identification des causes de variation
Désavantages des graphiques de contrôle :
• plutôt contemplatifs
• application de recettes
• le contrôle statistique de qualité n’est pas le contrôle de la qualité