Inscription à la rencontre des Amateurs 2013 Registration for the

LA PISTE AUX ESPOIRS
INTERNATIONAL FESTIVAL OF CIRCUS ARTISTS
22e édition - Tournai, du 27/02 au 4/03/2013
Inscription à la rencontre des Amateurs 2013
Registration for the amateur circus artists’ meeting 2013
FESTIVAL INTERNATIONAL
D’ARTISTES DE CIRQUE
A REMPLIR APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES MODALITES DE PARTICIPATION
TO FILL IN AFTER READING “HOW TO TAKE PART”
1. Identification de la personne qui inscrit un numéro • Identification of the applicant
(artiste responsable / directeur de l'école / accompagnateur responsable)
Prénom
First name
Nom
Name
Adresse
Address
Tel
Phone
www
Fax
email
2. Identification de l’école • Identification of the school
Ecole
School
3. Personne de contact de l'école • Person contact of the school
Nom
Name
Adresse
Address
Tel
Phone
www
Prénom
First name
Fax
email
4. Identité de la ou des personne(s) participant au numéro • Identity of the performer(s)
Nom
Name
Âge
Age
Nom
Name
Âge
Age
Nom
Name
Âge
Age
Nom
Name
Âge
Age
Nom
Name
Âge
Age
Nationalité
Nationality
Prénom
First name
Formation
Education
Nationalité
Nationality
Prénom
First name
Formation
Education
Nationalité
Nationality
Prénom
First name
Formation
Education
Nationalité
Nationality
Prénom
First name
Formation
Education
Nationalité
Nationality
Prénom
First name
Formation
Education
5. Identité de l’ accompagnateur éventuel • ldentity of the people who comes with you
Nom
Name
Fonction
Job
Prénom
First name
6. Prestation • Performance
Discipline artistique
Artistic field
Description du numéro qui sera présenté + photos • Description of the performance to be shown + photographs
Durée
Lasting
Nombre de personnes participant au numéro
Number of people in the performance
Matériel nécessaire à votre prestation
Equipment required for your performance
Matériel à mettre à votre disposition par les organisateurs
Equipment to be put at your disposal by the organizers
Aménagement de la piste • Arrangement of the ring
Tapis • Carpet
oui ? yes
non ? no
Agrès
Apparatus
Description
Description
Fixation, hauteur
Fixing, height
Support musical : ? orchestre ? CD ? mini disc ? Autre : _____________
Music : ? orchestra ? CD ? mini disc ? Other : _____________
9. Accueil / Hébergement • Accommodation
Souhaitez-vous loger sur place ?
oui ? yes
Do you want us to provide you accommodation ?
non ? no
Date et heure de votre arrivée
Day and time of your arrival
Nombre de personnes à loger
Number of people for accommodation
Quand souhaitez-vous loger sur place ? • When ?
la nuit du jeudi au vendredi • Thursday night
la nuit du vendredi au samedi • Friday night
la nuit de samedi à dimanche • Saturday night
la nuit de dimanche à lundi • Sunday night
oui ? yes
oui ? yes
oui ? yes
oui ? yes
non ? no
non ? no
non ? no
non ? no
Je déclare avoir pris connaissance des modalités de participation au concours et y adhère pleinement
I déclare I read the rules of the competition and totally agree
J'atteste que le numéro inscrit sera présenté par un ou plusieurs artistes non professionnels
I declare that the act will be presented by one or more non professional artist(s)
Je joins à ma candidature une vidéo cassette, un DVD du numéro qui sera présenté
I include to this application a video tape, a DVD of the act I want to perform
Date, nom et signature,
Date, name and signature,