les résumés des communications orales et affichées

Transcription

Recueil des résumes 2014
Sommaire
Communications orales
page 3
Résumés des communications affichées
Cas cliniques
page 69
Expériences et actions de formation
page 102
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques
page 157
14ème Congrès national de la SFETD –Novembre 2014 – Recueil des résumés.
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Communications Orales
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Communication orale
Séance Plénière 1
PL-1
Douleurs orofaciales : Le syndrome de brûlure buccale (stomatodynie) : psychologique,
neuropathique, idiopathique ?
BOUCHER Yves*
Service d’Odontologie - Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France
La Stomatodynie primaire (Burning mouth syndrome en anglais) est caractérisée par une douleur
spontanée sans cause organique directe, ressentie au niveau des muqueuses buccales. Elle doit être
différenciée des stomatodynies dites secondaires, liées à un état pathologique identifié (candidose,
anémie, carence vitaminique, pathologie thyroïdienne etc. La prévalence de cette affection dans la
population générale est faible (<5%) mais augmente avec l’âge et plus particulièrement chez les
femmes au moment de la ménopause, ce qui laisse supposer un rôle physiopathogénique des
hormones sexuelles (1). Longtemps considérées comme des douleurs psychogènes en raison d’un
contexte anxio-dépressif fréquemment associé, cette vue a été remise en question par des études
psychophysiques et neurophysiologiques qui ont objectivé des altérations sensorielles chez la
plupart des patients. L’hypothèse neuropathique a été renforcée par la mise en évidence
d‘altérations quantitative et qualitatives des fibres de petit diamètre au niveau de l’épithélium de la
muqueuse linguale. Outre ces altérations périphériques, d’autres travaux plaident en faveur de
changements centraux, incluant des modifications des contrôles descendants dopaminergiques et
une hypofonction cérébrale. Ces données remettent également en question l’unicité de l’affection et
suggèrent l’existence de différents sous-groupes aux mécanismes physiopathologiques distincts (2).
La douleur est la principale plainte des patients, le plus souvent décrite comme une sensation de
brûlure, mais aussi parfois de picotement et d’engourdissement. En général quotidienne, d’intensité
modérée à sévère, elle revêt un caractère chronique sur des mois ou des années. D’autres troubles
peuvent être associés au tableau clinique dont les principaux sont des troubles gustatifs et salivaires.
Environ deux tiers des patients rapportent des troubles du goût (dysgueusies) persistants, qui
peuvent altérer non seulement la composante hédonique de l’alimentation, mais également induire
des modifications du comportement alimentaire (évitement des aliments acides ou irritants). Environ
50 % des patients se plaignent de sécheresse buccale (xérostomie) ou de modification de la
consistance salivaire dont une partie peut être due aux traitements médicaux fréquemment associés
(3). Le retentissement émotionnel et l’impact fonctionnel de la douleur et des troubles associés sont
importants, objectivés par des indices d’anxiété et de dépression élevés, une détresse émotionnelle,
la perte de la capacité à prendre des initiatives ou la dégradation des relations sociales, ainsi qu’une
altération des scores d’évaluation de la qualité de vie. Les traitements disponibles sont décevants:
plusieurs axes thérapeutiques ont été poursuivis au cours des quinze dernières années, notamment
vers des traitements médicamenteux, la thérapie cognitive comportementale ou les compléments
alimentaires. Une diminution des symptômes n’a cependant été observée dans des conditions
cliniques contrôlées qu’avec le clonazepam, le moclobémide (IMAO antidépresseur), l’acide lipoïque (antioxydant) et la thérapie comportementale, avec des effets peu différents du placebo (4) .
En conclusion cette affection située à l’interface des champs psychiques et somatiques reste une
énigme sur le plan de la physiopathologie et un challenge thérapeutique. Bibliographie (1) Scala
A(1), Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome:
overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14(4):275-91. (2) Jääskeläinen SK
Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol. 2012;123(1):71-7. (3)
Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63(1)
:30-6. (4) Buchanan JA(1), Zakrzewska JM Burning mouth syndrome. Clin Evid (Online).
2010;19;2010. pii: 1301.
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Communication orale
Séance Plénière 2
PL-3
Retour à domicile après chirurgie : quels enjeux pour l’analgésie ?
DUFEU Nicolas*
Centre Hospitalier Intercommunal Département d’Anesthésie, Poissy, France
La chirurgie ambulatoire est en plein développement en France. Elle comble un retard accumulé
depuis de nombreuses années, comparée à d’autre pays du Nord de l’Europe [1] Elle ne concerne pas
que des interventions mineures sur des personnes en bonne santé. Le principe est de réaliser un acte
déjà maitrisé en hospitalisation classique, chez un patient sélectionné selon des critères médicaux et
environnementaux et dans une structure dont le patient est au centre de l’organisation [2] La prise
en charge de ce dernier ne s’arrête pas à la sortie de l’établissement, mais se prolonge au minimum
24h avec une évaluation des bonnes pratiques-notamment médicales -lors d’un contact
téléphonique à J 1 [3] . Les deux obstacles majeurs à la sortie d’un patient ambulatoire sont une
douleur post- opératoire (DPO) non maitrisée et/ou l’existence de nausées et/ou de vomissements
(NVPO). Tout le défi sera de trouver pour chaque type de chirurgie et de patient, la bonne analgésie
avec le minimum d’effets secondaires. Pour diminuer ces derniers, la prise en charge devra être
multimodale en recourant chaque fois que possible aux différentes techniques d’Anesthésie Loco
Régionales (ALR) à notre disposition. Les protocoles seront adaptés à la durée et à l’intensité de la
DPO en portant une attention toute particulière aux traitements de secours et de relais après la
levée d’une ALR[4] Une information du patient avec des ordonnances adaptées et expliquées est
une des garanties de l’observance et du succès d’une bonne prise en charge analgésique. Des
techniques non médicamenteuses peuvent être utilisées, comme la cryothérapie. Tous les âges de la
vie sont concernés par une prise en charge ambulatoire, et tout particulièrement les enfants et les
sujets âgés.
Références [1]
HAS : Ensemble pour le développement de la Chirurgie Ambulatoire
.Recommandations
organisationnelles.
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_1337911/fr/recommandations-organisationnelles-de-lachirurgie-ambulatoire-outils-et-guide.2013 [2] SFAR : Recommandations Formalisées d’experts. Prise
en
charge
anesthésique
des
patients
en
hospitalisation
ambulatoire.
http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-patients-en-hospitalisationambulatoire-rfe-2009.2009 [3] Dufeu N., Beaussier M., Marchand-Maillet F.- Ambulatoire : prise en
charge du patient après sa sortie Congrès SFAR., 2013 [4] Dufeu N, Marchand-Maillet F,
Atchabahian M, Beaussier et al Efficacy and safety of ultrasound-guided distal blocks for analgesia
without motor blockade after ambulatory hand surgery. J Hand Surg Am. 2014 Apr; 39(4):737-43.
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Communication orale
Séance Pléniere 3
PL-5
Douleurs et neuroplasticité cérébrale : Douleurs et neuro-développement : nouvelles données
issues de la recherche fondamentale et clinique
POISBEAU Pierrick*
UPR 3212 CNRS Nociception & Pain Dept, Strasbourg, France
Cette conférence est centrée sur la problématique des perturbations périnatales et leur impact
potentiel sur la douleur à l’âge adulte. L’augmentation du nombre des naissances prématurées et de
leur survie au cours des 20 dernières années a permis de montrer que les grands prématurés,
exposés à un stress périnatal délétère, présentent un risque élevé de développer des troubles
neurologiques à l’âge adulte. Au-delà des risques pesant sur leur santé mentale, des troubles
sensoriels et moteurs ont pu être observés à l’âge adulte. Parmi les symptômes régulièrement
retrouvés, on note une hypersensibilité viscérale basale et une hyperalgésie vis-à-vis de stimuli
douloureux variés lorsque ces enfants arrivent à l’âge adulte. Quelques études suggèrent que cette
hypersensibilité nociceptive à l’âge adulte résulte de la prise en charge de ces enfants prématurés
dans les unités de soins intensifs. Tout particulièrement, les nombreuses procédures douloureuses
qu’ils subissent et la séparation maternelle pourraient être des facteurs de sensibilisation précoce du
système nociceptif capables de maintenir ces états d’hypersensibilités. Une revue des articles de
recherche sur l’homme et sur des modèles précliniques sera présentée ainsi que de nouvelles pistes
explorées par notre équipe de recherche.
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Communication orale
Séance Pléniere 3
PL-6
Douleurs et neuroplasticité cérébrale : « Placebo et Nocebo : les deux faces d’une même pièce ?
COLLOCA Luana*
NIH, Bethesda, Etats-Unis
Placebo research has undergone a boom recently, particularly in the fields of neuroscience and pain
[1; 6]. Of particular interest is how placebo and nocebo effects modulate behavior, neural circuits in
the brain and pain perception in patients. This talk presents the neurobiological mechanisms
underlying placebo and nocebo effects, representing respectively, relief and worsening of symptoms
due to positive and negative expectations. Verbal, conditioned and observational cues create
expectations, which may in turn, influence the brain decoding information process [3] and leads to
the release of endogenous opioids, cannabinoids and cholecystokinins [5]. During a placebo
response, the brain activates circuits and chemicals’ releases that are similar to those observed in
response to pain relieving medications. Characteristics like a pill’s color and smell can become
meaningful cues to create, consolidate or recall the experience of relief of pain producing a change in
the brain and body. Importantly, experimental and pre-clinical studies have also shown that nocebo
effects resulting from negative expectations, previous experiences and clinical encounters, interfere
with the brain's control pain circuits and intensify the pain experience [7]. Recent research provides
interesting perspectives on why some subjects create placebo and nocebo responses and some not
at all, how these effects interfere with treatments, and under what circumstances placebo and
nocebo effects become clinically significant [2; 7; 4]. Placebo and nocebo mechanism research
continues to grow, and more attention is being paid to translational aspects. Indeed, the implications
of this research are likely to have a profound impact on patient care and medicine. Given the
importance of placebo and nocebo applications to frontline healthcare, clinical and translational
aspects of the two sides of this phenomenon are discussed. References [1] Colloca L, Benedetti F.
Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545-552. [2] Colloca L,
Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Curr Opin Anaesthesiol
2007;20(5):435-439. [3] Colloca L, Benedetti F. Placebo analgesia induced by social observational
learning. Pain 2009;144(1-2):28-34. [4] Colloca L, Finniss D. Nocebo effects, patient-clinician
communication, and therapeutic outcomes. JAMA 2012;307(6):567-568. [5] Colloca L, Flaten MA,
Meissner K. Placebo and Pain: From bench to bedside. Oxford, UK Elsevier, 2013. [6] Colloca L,
Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain
2013;154(4):511-514. [7] Colloca L, Miller FG. The nocebo effect and its relevance for clinical practice.
Psychosom Med 2011;73(7):598-603.
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Communication orale
Séance Pléniere 3
PL-7
Approche psychothérapeutique de la douleur chronique : le modèle de flexibilité psychologique
MCCRACKEN Lance*
Health Psychology SectionPsychology DepartmentKing's College London, London, Royaume-Uni
Some of the prominent psychological approaches to chronic pain during the past 50 years have
included the operant behavioral, the cognitive behavioral, fear-avoidance-based, and some that are
newly developing. We can call some of the newer approaches contextual cognitive behavioral. These
include the range of what are called mindfulness-based and acceptance-based treatments, among
others. It has been concluded that the current most widely applied psychological treatment,
Cognitive Behavioral Therapy (CBT), no longer needs any further randomized controlled trials (RCTs)
to examine its efficacy. There are already more than 45 of these. Instead further treatment
development may require a different set of strategies. These could include more careful (a)
adherence to an adequate theory, (b) focus on specific processes of change, and (c) tailoring of
treatments for specific patient needs. Here the theory and research strategy of what is called the
Psychological Flexibility Model may help [1]. Psychological flexibility is a model of behavioral
persistence and change that includes basic learning principles and a specific conceptualization of
language and cognition. The spirit of the model is that better health and functioning emerge from
behavior that is “open, aware, and engaged.” The current treatment approach that best addresses
psychological flexibility is Acceptance and Commitment Therapy (ACT). This plenary lecture will
summarize almost 20 years of research into psychological flexibility and ACT, including recent
research into specific cognitive and self-related processes, processed called cognitive defusion and
self-as-context. [1] McCracken, L. M. & Morley, S. (2014). The psychological flexibility model: A basis
for integration and progress in psychological approaches to chronic pain management. The Journal of
Pain, 15, 221-234.
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Communication orale
Séance plénière 4
PL-10
Approches complémentaires pour la prise en charge de la douleur : Analyse critique des
traitements complémentaires/alternatifs
ERNST Edzard*
Institute for Science in Medicine, Exeter, Devon, UK.
Pain is amongst the most common reasons for people to consider using complementary and
alternative medicine (CAM). The range of CAMs claimed to be effective for pain relief is vast. For
most of them, there is very little scientific evidence to suggest that they are effective. Exceptions are
acupuncture, chiropractic, osteopathy, and herbal medicine. The evidence for or against these four
modalities will be discussed in some detail. Specifically, the lecture will focus on the question
whether these treatments generate more good than harm. The results show that the evidence is
mixed and often less than compelling. Even where tentative evidence exists for effective pain relief,
one has to consider the possibility of adverse effects. Contrary to the claims by proponents of CAM,
these treatments are not free of risks. Whenever the benefits are small or uncertain, even relatively
minor risks can tilt the risk/benefit balance into the negative. It is concluded that only for very few
treatments do the demonstrable benefits of CAM out-weigh their potential for harm.
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Communication orale
Forum Infirmier
FI-2
Consultation infirmière en douleur : Etat des lieux et perspectives
GAUTIER Jean Michel*
Réseau InterCLUD Languedoc RoussillonDirection des soins Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France
La consultation infirmière s'est développée depuis plusieurs années dans le champ de la douleur,
consultation de première ligne au sein des structures spécialisées en douleur chronique ou
consultation de deuxième ligne à la demande des équipes soignantes de l'institution au vu de
l'expertise de l'infirmier ressource douleur [1]. L’exercice de consultations infirmières suppose des
connaissances dans les champs cliniques et réglementaires, des capacités à prendre des décisions en
situation complexe [2]. L'objet de la consultation, la compétence des infirmiers ressource douleur, les
fonctionnements, la valorisation de l'activité [3], les articulations avec les autres professionnels sont
autant d'aspects de fonctionnement et d'organisation des consultations infirmières. Au-delà d’une
pratique - en relation avec des aspects de fonctionnement et d’organisation – la consultation est un
mode particulier de mobilisation des connaissances et de leur mise en œuvre en situation singulière
avec le patient douloureux chronique. La consultation infirmière en douleur est un des axes
prioritaires de travail au sein de la commission professionnelle infirmière de la SFETD. Une enquête
réalisée auprès des infirmiers ressource douleur exerçant dans des structures d'évaluation et
traitement de la douleur a permis de faire un premier état des lieux des différentes consultations
infirmières organisées au sein de ces structures. Les résultats de cette enquête permettront à la
commission infirmière d'élaborer un référentiel d'activités et de compétences infirmières attendues
en consultation douleur, dans la continuité du référentiel d'activités des infirmiers ressource douleur
de la SFETD [4]. Bibliographie 1. Berlemont C, Debout C (2014) La consultation infirmière dans la
prise en charge du patient douloureux chronique. Soins : 59(787) : 11-14 2. Gautier JM (2012)
Infirmiers Ressource Douleur et pratiques avancées : Mythe ou réalité? Douleur Analg 25(3) : 136143 3. Agnes N, Piano V, Lumini M, Donnet A (2014) Valorisation des activités infirmières au sein
d'une structure de prise en charge de la douleur chronique. Douleurs : in press 4. Référentiel
d'activités des Infirmiers Ressource douleur (2007) : disponible sur www.sfetd-douleur.org (rubrique
Médiathèque de la SFETD/Travaux des commissions)
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Communication orale
Forum Infirmier
FI-3
L'utilisation de la Visioconférence en Midi Pyrénées
BERGIA Jean Marc*
CHU Larrey - Oncologie, Toulouse, France
Une nouvelle approche de la prise en charge de nos patients douloureux est appréhendée ici suite à
l’impérieuse nécessité des professionnels de santé paramédicaux à devoir se rencontrer pour
échanger notamment sur leurs pratiques de soins afin de les faire évoluer continuellement.
La télémédecine, technologie qui permet entre autre au travers du système de visioconférence de
pouvoir réunir en un seul et même endroit plusieurs professionnels pour la prise en charge des
patients. Ce concept inventé par le Pr Lareng dans les années 2000 à Toulouse, permet aujourd’hui
des applications plus vastes qu’initialement et peut être utilisé par les professionnels paramédicaux.
Faisant suite à un constat de manque par les infirmiers concernant le partage de leurs pratiques
professionnelles, ceux-ci se sont fédérés comme cela l’avait été quelques années auparavant avec les
médecins. Cette prise de conscience a permis de créer un nouveau réseau infirmiers au sein de Midi
Pyrénées, de l’Ariège à l’Aveyron réunissant les grands comme les petits centres. Cette mise en
commun des ressources professionnelles ne pouvait se faire qu’à une condition, trouver un moyen
de contact virtuel pour rendre ce projet opérationnel pour tous. Cette année 2014 fut l’année du Top
départ de cette aventure qui a débuté avec les premiers échanges avec comme point d’ancrage un
cours magistral en ligne en visioconférence et servant de support aux échanges et questionnements
pratiques en direct sur le sujet du jour. L’important est de pouvoir ainsi mieux se connaitre les uns les
autres dans nos pratiques et optimiser ces dernières grâce à ce réseau d’échange.
L’intérêt pour les infirmières et infirmiers francophones est aussi de pouvoir mettre en relation des
professionnels au-delà de frontières ou des océans mais aussi de solliciter une personne ressource
majeure dans un secteur géographique reculé. Notre expérience Midi Pyrénéenne montre que cela
est possible et fonctionne au vue du nombre important de connections mais aussi de par la richesse
des échanges. Cet outil participe ainsi à améliorer la prise en soin des patients et contribue aussi au
processus de professionnalisation des paramédicaux.
Pour rester connectés les uns aux autres, la visioconférence via les dispositifs de télémédecine
contribue aisément en une amélioration bien réelle de la prise en charge de la douleur des patients
tout en favorisant la montée en compétence des équipes et personnes ressources spécialisées.
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Communication orale
Forum Infirmier
FI-5
Prise en charge de la douleur post-chirurgie ambulatoire : projet ISIPAD
LIMOUNI Florence*(1) , GUILLON Marie-Odile*(2)
(1) Ressource Douleur, Compiègne, France , (2) , Compiègne, France
La coordination des soins en sortie d’hospitalisation est un élément central de qualité et de sécurité
[1]. L’ARS de Picardie, l’URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) Infirmiers Libéraux de
Picardie [2] et le Centre Hospitalier intercommunal de Compiègne – Noyon (CHCN) se sont associés
pour expérimenter l’ISIPAD (Intervention de Soins Infirmiers post-Ambulatoire à Domicile) [3]. La
prévention de la douleur postopératoire fait l’objet d’une attention particulière à la sortie de
chirurgie ambulatoire. Dans un premier temps, des formations aux techniques d’analgésie post
opératoire à destination des infirmiers libéraux ont permis de renforcer les liens Ville – Hôpital (40
Infirmiers (-ières) Libéraux (-ales) ont participé au projet et reçu une formation d’une journée sur les
sites du CHCN, 2H étaient consacrées à la prise en charge de la douleur). Pour des situations
complexes, comme l’analgésie locorégionale à domicile, un protocole a été rédigé par les
anesthésistes, la présidente de l’URPS et l’Infirmière Ressource Douleur (IRD). Ce protocole est remis
à l’infirmier(e) libéral(e) (IDEL) qui prend en soins le patient à sa sortie d’hospitalisation ambulatoire.
L’accompagnement, systématique, est adapté à la situation clinique. Lors d’une sortie avec cathéter
péri nerveux, l’IDEL formée à cette technique est contactée avant l’admission et bénéficie d’un
soutien téléphonique de l’IRD pendant la prise en soins. L’équipe de chirurgie ambulatoire assure
l’information du patient et de son entourage (éducation thérapeutique/critères sécuritaires).
L’évaluation du projet ISIPAD à 1 an, montre qu’une centaine de patients ont été inclus dans le
dispositif, soit 4% des patients de chirurgie ambulatoire, dont 5 avec un cathéter péri nerveux. Le
développement de la chirurgie ambulatoire, véritable priorité nationale, doit permettre aux patients
de bénéficier de soins de qualité et de sécurité [4]. Les patients demandent que les économies dans
le secteur de la santé ne se fassent pas au détriment de leur santé, notamment dans le cadre des
interventions en ambulatoire [5]. Une des priorités d’ISIPAD, en alliant les compétences des
professionnels hospitaliers et des Infirmiers Libéraux, est de permettre une analgésie optimale et
sécurisée au domicile de l’opéré.
[1]http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201305/guide_securite_du_patient_en_chirurgie_ambulatoire.pdf
[2]http://www.urps-infirmiers-picardie.fr/votre-urps.html
[3]http://www.ars.picardie.sante.fr/fileadmin/PICARDIE/documentations/docs_internet/presse/201
3/CP_ISIPAD_VF010213.doc
[4] http://www.gouvernement.fr/premier-ministre/plan-d-economies-les-mesures-detaillees avril
2014, extrait : « La nouvelle stratégie nationale de santé permettra de réaliser des économies, a
affirmé le Premier ministre, en amplifiant les réformes structurelles déjà engagées, notamment pour
mieux organiser les parcours de soins, sur le modèle de ce qui a d'ores et déjà été réalisé dans le
domaine de la chirurgie ambulatoire.
[5]
http://www.leciss.org/sites/default/files/communiques/140425_CP_10-milliards-EconomiesSante.pdf 25 avril 2014
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Communication orale
Session Céphalées-Migraine
Actualités en migraines céphalées
SN-1
Migraine chez l’adulte
DOUSSET Virginie*
C.H.U. - Hôpital Pellegrin - Centre d’évaluation et traitement de la douleur, Bordeaux, France
Lae comité de classification de l’IHS a publié en juillet dernier la 3ème édition de la classification
internationale des céphalées (version béta) dans la revue Cephalalgia. Cette classification distingue 3
grands cadres nosologiques : 1. céphalées primaires dont la migraine 2. Céphalées secondaires 3.
Névralgies et algies faciales. Concernant la migraine, on peut retenir - L’apparition d’une entité
nouvelle : la migraine vestibulaire, qui n’est pas une aura migraineuse, et qui doit être différenciée
de la migraine basilaire. - La disparition de la migraine ophtalmoplégique du chapitre des migraines.
Cette affection s’appelle désormais « neuropathie ophtalmoplégique recurrente douloureuse » , est
classée dans la partie 3 algies faciales, et est considérée comme une affection probablement
inflammatoire. - De nouveaux critères diagnostiques de la migraine chronique, présentée désormais
comme une forme clinique de la migraine, qu’il y ait ou pas abus médicamenteux. Cephalalgia. 2013
; 33(9):629-808.
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Communication orale
SN-2
Syndromes périodiques de l’enfant
DONNET Anne*
C.H.U. - Hôpital d'Adultes La Timone - Centre d’évaluation et traitement de la douleur, Marseille,
France
La nouvelle classification internationale des céphalées a modifié, en ce qui concerne la migraine de
l’enfant, les critères des syndromes périodiques de l’enfant, terminologie devenue à ce jour opsolète.
La seconde version de la classification décrivait des syndromes périodiques de l’enfance qui étaient
considérés comme précurseurs de la migraine, et qui comprenaient les vomissements cycliques, la
migraine abdominale et le vertige paroxystique de l’enfant. La nouvelle version retient le terme de
“syndromes épisodiques qui peuvent être associés à la migraine”, lesquels comportent les troubles
gastro-intestinaux récurrents (regroupant vomissements cycliques et migraine abdominale), le
vertige paroxystique bénin, le torticolis paroxystique bénin. L’appendix fait apparaitre une nouvelle
entité: les coliques infantiles . A noter que le torticolis bénin paroxystique apparaissait dans
l’appendix de la version 2004. Sa présence dans les syndrome épisodiques qui peuvent être associés
à la migraine en 2013 atteste de sa reconnaissance clinique. Outre ces modifications, il n’est plus
spécifié de corrélation avec une tranche d’âge, faisant que ces symptômes même s’ils sont décrits
majoritairement chez l’enfant, peuvent être également observés chez l’adulte. Quelque soit l’âge, il
s’agit toujours d’un diagnostic d’exclusion à ne discuter qu’une fois toutes les étiologies organiques
éliminées.
14
Communication orale
SN-3
Céphalées trigémino-autonomiques
CREAC'H Christelle*
CHU - Hôpital Nord - Pavillon A - Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Saint-etienne,
France
La nouvelle classification internationale des céphalées (ICHD-3 beta) distingue 5 catégories de
céphalées trigémino-autonomiques: les Algies vasculaires de la face (code 3.1), les hémicranies
paroxystiques (code 3.2), les céphalées névralgiformes de courte durée (code 3.3), les hémicrania
continua (code 3.4) et les CTA probables (code 3.5). Les trois premières peuvent être épisodiques ou
chroniques, tandis que les hémicrania continua peuvent être rémittentes ou non rémittentes. La
liste des symptômes végétatifs qui sont associés aux céphalées trigémino-autonomiques a été
allongée et comporte maintenant la sensation d'oreille bouchée ainsi que le flush du front et de
l'hémiface ipsilatérale. En ce qui concerne les AVF, on remarquera que la présence de symptômes
végétatifs n'est plus obligatoire, si les patients décrivent par ailleurs une agitation et une difficulté à
rester en place. Le chapitre des céphalées névralgiformes de courte durée a été totalement remanié.
La classification distingue d'une part les formes avec à la fois injection conjonctivale et larmoiement
(short-unilateral neuralgiform headache attacks =SUNCT) et les formes avec symptômes végétatifs
crâniens isolés ou accompagnés soit d'une injection conjonctivale soit d'un larmoiement (=SUNA). On
signalera que la durée des accès névralgiformes a été élargie dans cette classification (accès de 1 à
600 secondes au lieu de 5 à 240 secondes auparavant). Les hémicrania continua ont été placées dans
le chapitre des céphalées trigémino-autonomiques, car elles sont toujours strictement unilatérales,
avec une sémiologie et une physiopathologie proche faisant intervenir également l'hypothalamus
postérieur. Si l'efficacité de l'indométhacine faisait déjà partie des critères diagnostiques de cette
entité, la dose efficace est maintenant précisée (150mg/j pour la forme per os avec un maximum à
225 mg/j; 100-200 mg/j pour la dose injectable).
15
Communication orale
Recommandations de la Société française d’étude des migraines et céphalées sur l’algie vascualire
de la face
RC-1
Aspects cliniques
GIRAUD Pierric*
Centre Hospitalier d'Annecy - Service de neurologie - Consultation cephalées migraine, Metz tessy,
France
L’Algie Vasculaire de la Face (AVF) est la forme la plus fréquente des céphalées trijeminodysautomonique. Ses caractéristiques cliniques viennent d’être reprécisées dans la 3 eme
classification internationale des céphalées (ICHD-3beta). Les recommandations françaises pour l’AVF
en rappellent les signes et les données d’examens. Les caractéristiques épidémiologiques restent
constantes au cours du temps avec une prédilection de l’affection pour l’homme vers la trentaine
mais le nombre de formes féminines ne cessent de croitre sans que les facteurs de cette modification
ne soient clairement identifiés. Les comorbidités psychiatriques sont de loin les plus communes et les
plus démontrées. La douleur typique unilatérale fixe d’intensité sévère de siège orbito-facial et
d’évolution par crise de durée limitée (15 à 180 minutes) en constitue le signe essentiel. A ce signe
cardinal s’associe des signes de dysfonction du système nerveux autonome percritiques et
ipsilatéraux à la douleur. La périodicité de la maladie est variable avec une majorité de formes
épisodiques. Des facteurs prédictifs de passage de l’une à l’autre des formes (périodiques vers
chroniques ou vice et versa) sont de plus en plus décrites et seront rappelés lors de la
communication. L’importance de la pratique au début de la maladie d’examens IRM cérébrale et
d’angio-IRM des vaisseaux encéphaliques est soulignée dans les recommandations et sera donc
dorénavant requise. Cette dernière attitude est validée dans cette maladie peu fréquente compte
tenu des diagnostics différentiels possibles et d’une prise en charge alors toute autre.
16
Communication orale
Séssion Recherche
Rôle des petites fibres nerveuses sensitives périphériques dans les douleurs neuropathiques
SR-1
Spécialisation fonctionnelle des fibres C et leur rôle dans la douleur chronique.
MOQRICH Aziz*
IBDM, Marseille, France
Le traitement de la douleur présente des enjeux économiques, sociologiques et médicaux très
importants mais, en dépit d’avancées majeures au cours des 20 dernières années, les douleurs
neuropathiques s’avèrent résistantes aux différents antalgiques utilisés en clinique. Comprendre les
mécanismes moléculaires et cellulaires à l’origine de ces douleurs est donc essentiel pour mettre en
place de nouvelles stratégies thérapeutiques. Nous avons entrepris une stratégie d’identification de
nouveaux marqueurs moléculaires spécifiques de sous-populations de neurones sensoriels
somatiques suivie de l’utilisation de certains de ces marqueurs pour mieux comprendre les
mécanismes cellulaires et moléculaires qui sous-tendent les douleurs neuropathiques. Parmi les
marqueurs identifiés, la protéine GINIP a attiré notre attention pour plusieurs raisons. Elle est
fortement exprimée dans une sous-classe de neurones sensoriels somatiques, elle est dotée de deux
domaines protéiques ce qui suggère une fonction biologique importante, elle n’a jamais été décrite
auparavant et enfin une étude par double hybride suivie d’expériences de co-précipitation a révélé
que cette protéine interagit spécifiquement avec la forme active de la sous-unitéGα inhibitrice des
protéines G hétérotrimériques1. Afin d’étudier la fonction de GINIP nous avons généré une souris
mutante pour le gène ginip (GINIP KO) et montré que ces souris, dépourvues de cette nouvelle
protéine, développent une hypersensibilité mécanique prolongée en réponse à des lésions nerveuses
entraînant des douleurs neuropathiques. Plus important encore, les souris GINIP KO ont montré une
résistance sélective à l’effet analgésique du baclofène, l’agoniste spécifique du récepteur GABAB,
alors que l’administration d'analogues de la morphine supprime totalement la douleur
neuropathique chez les souris KO. En combinant des approches moléculaires, cellulaires,
biochimiques et électrophysiologiques, nous avons montré que GINIP module l’activité du récepteur
GABAB via son interaction directe avec la protéine Gαi. Par conséquent, l’inhibition des canaux
calciques voltage-dépendants médiée par Gβγ est prolongée, entraînant moins d’entrée d'ions Ca2+
dans les afférences primaires, moins de relargage de neurotransmetteurs aboutissant à une
diminution de l’excitabilité des interneurones spinaux suivie d’une accalmie de la douleur. Cette
étude est d’autant plus importante que la majorité des douleurs neuropathiques sont dues à la
perturbation du système inhibiteur principalement médié par le système GABAergique au niveau
spinal. Le baclofène est prescrit comme relaxant musculaire aux patients atteints de sclérose en
plaques qui souffrent de spasticité ainsi qu’aux personnes dépendantes à l’alcool pour maintenir leur
abstinence après sevrage. Nos résultats ouvrent des perspectives entièrement nouvelles pour le
traitement de la douleur neuropathique en interférant avec l’activité des afférences primaires
directement au niveau périphérique, permettant ainsi de diminuer les effets secondaires indésirables
du baclofène au niveau central.
17
Communication orale
Séssion Recherche
Rôle des petites fibres nerveuses sensitives périphériques dans les douleurs neuropathiques
SR-2
Canaux calciques et petites fibres sensorielles: perspectives thérapeutiques anti-allodynique.
BOURINET Emmanuel*
IGF CNRS UMR5203, Montpellier, France
La prise en compte de la douleur est un aspect essential de la qualité de vie qui se heurte néanmoins
à des insuffisances thérapeutiques sérieuses. La découverte de nouveaux analgésiques est donc
cruciale. Un nombre important de travaux montre qu’une panoplie spécifique de canaux ioniques
confinés dans les afférences primaires sensorielles est responsable de la détection et de la
transmission des informations nociceptives. Dans ce contexte nous avons montré que des canaux
calciques à bas seuil d’activation générés par la protéine Cav3.2 sont primordiaux1. Néanmoins, le
profil d’expression de Cav3.2 dans les fibres afférentes et sa contribution aux différentes modalités
sensorielles restent largement inconnus. La présentation focalisera sur les résultats de nos travaux
récents utilisant une souris génétiquement modifiée permettant la visualisation du canal Cav3.2 et
son inactivation ciblée (KO conditionnel). Nous avons démontré que Cav3.2 est un marqueur sélectif
des deux types de mécanorécepteurs à bas seuil d’activation innervant plus de 90% des follicules
pileux de la peau. La génération d’un Knock Out spécifique de Cav3.2 dans les petites fibres C
montre que le canal est essentiel pour la genèse de l’allodynie mécanique et au froid, deux signes
cliniques caractéristiques de la douleur neuropathique. Nos travaux dans leur ensemble supportent
un rôle prépondérant de Cav3.2 dans la physiopathologie de la douleur en mettant l’accent sur
l’impact des petites fibres C dans le processus. Ces données et d’autres facettes de notre travail2-7
permettent de définir des stratégies innovatrices pour la découverte d’analgésiques de demain plus
efficaces. 1.Bourinet, E., et al. Calcium-permeable ion channels in pain signaling. Physiol Rev 94, 81140 (2014). 2.Kerckhove, N., et al. Ca(v)3.2 calcium channels: the key protagonist in the supraspinal
effect of paracetamol. Pain 155, 764-772 (2014). 3.Garcia-Caballero, A., et al. The Deubiquitinating
Enzyme USP5 Modulates Neuropathic and Inflammatory Pain by Enhancing Cav3.2 Channel Activity.
Neuron 83, 1144-1158 (2014). 4.Gangarossa, G., Laffray, S., Bourinet, E. & Valjent, E. T-type calcium
channel Cav3.2 deficient mice show elevated anxiety, impaired memory and reduced sensitivity to
psychostimulants. Frontiers in behavioral neuroscience 8, 92 (2014). 5.Gaillard, S., et al. GINIP, a GInteracting Protein, Functions as a Key Modulator of Peripheral GABA Receptor-Mediated Analgesia.
Neuron (2014). 6.Francois, A., et al. State-dependent properties of a new T-type calcium channel
blocker enhance Ca(V)3.2 selectivity and support analgesic effects. Pain 154, 283-293 (2013).
7.Delfini, M.C., et al. TAFA4, a chemokine-like protein, modulates injury-induced mechanical and
chemical pain hypersensitivity in mice. Cell Rep 5, 378-388 (2013).
18
Communication orale
Pésentation des avancées des travaux de recherche des laureat 2013
Lauréate Prix SFETD-Institut UPSA de la Douleur
Méta-analyse en réseau des essais thérapeutiques randomisés des traitements de la douleur
ostéo-articulaire par le dextropropoxyphène et ses traitements de substitution
CHRÉTIEN Emilie*
Hospices Civils de Lyon - Hôpital de la Croix-Rousse - Service d'Anesthésie et de Réanimation, Lyon,
France
Introduction : Reflet de la qualité d’un système de soins, l’évaluation et la prise en charge de la
douleur font partie des enjeux prioritaires de la politique de santé publique. Dans ce contexte,
l’analyse des conséquences du retrait de l’antalgique le plus prescrit et consommé en France, le
dextropropoxyphène (DXP), est particulièrement pertinent. Commercialisé le plus fréquemment en
association avec le paracétamol (DXP/PC ; Di-Antalvic®), cet antalgique était notamment indiqué
pour le traitement des douleurs rhumatismales. Le rapport bénéfice/risque particulièrement discuté
du DXP/PC a conduit à son retrait du marché européen dès 2009, avec un retrait définitif de France
en Mars 2011. Des recommandations quant aux alternatives thérapeutiques au DXP ont été émises
par l’Agence Européenne du Médicament, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé, en collaboration avec la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur. Cependant,
les craintes des prescripteurs quant aux profils de sécurité des traitements de substitution, ainsi que
les habitudes de consommation des patients, pourraient avoir influencé ces modalités de
remplacement. En effet, si les données de la littérature suggèrent que ces traitements ont une
efficacité similaire, leurs profils de sécurité sont controversés et dépendent des indications de
prescription. Le remplacement du DXP/PC pourrait donc avoir un impact négatif sur la morbimortalité associée à la consommation d’antalgiques. Une analyse précise de l’ensemble des données
de sécurité du DXP/PC et de ses traitements de remplacement est donc nécessaire pour pouvoir
appréhender les conséquences de la consommation de ces traitements sur la morbi-mortalité depuis
le retrait du DXP. Objectif : Le but de notre étude est de comparer et de classer, par la méta-analyse
en réseau et dans un contexte de traitement de la douleur ostéo-articulaire, les profils d’efficacité et
de sécurité associés au DXP/PC et à chacun de ses traitements de remplacement, précédemment
identifiés dans une étude pilote, à savoir le PC seul, le Tramadol/PC (TRM/PC) et la codéine/PC
(COD/PC). Méthode et Résultats: Nous avons sélectionné les essais randomisés sans restriction
d’année ou de langage de publication, ciblant une population adulte ambulatoire souffrant de
douleur chronique ostéo-articulaire (arthrite, douleur lombaire, coxarthrose, gonarthrose, ostéoarthrite, arthrose, douleur inflammatoire, fibromyalgie) et traitée par voie orale pendant au moins
une semaine par du DXP/PC ou un de ses traitements de substitution (PC, tramadol, codéine,
association de deux de ces drogues) versus placebo. Nos critères principaux sont 1) la différence
d’intensité de la douleur évaluée entre le début et la fin du traitement par une échelle visuelle
analogique sur 100mm ou par une composante du WOMAC (Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index) ou par des échelles de douleur comportant 4 ou 5 items ; 2) la
différence fonctionnelle physique et la raideur évaluées entre le début et la fin du traitement par une
sous-échelle du WOMAC ou par le questionnaire RMD (Rolland-Morris Disability) ou par des échelles
fonctionnelle comportant 4 ou 5 items. Nos critères secondaires sont 1) les sorties d’étude pour
évènement indésirable ; 2) l’incidence totale des évènements indésirables graves selon la définition
de la FDA. Nous avons également extrait le nombre d’évènements indésirables suivants : nausées,
vomissements, constipation, étourdissements, somnolence et migraines. Les résultats du réseau
d’études disponibles ainsi que les résultats des méta-analyses conventionnelles seront présentées
dans un premier temps. Conclusion : A termes, cette étude permettra de comparer pour la
première fois, par une approche innovante et encore peu exploitée, les profils de sécurité des
traitements de remplacement du DXP/PC afin d’appréhender l’impact de ces traitements sur
19
l’évolution de la morbi-mortalité associée à la consommation d’antalgiques et potentiellement
adapter la prise en charge de la douleur depuis le retrait du DXP.
20
Communication orale
Lauréat Prix de recherche "Gisèle Guilbaud" - Conséquences fonctionnelles de la séparation
maternelle sur la mise en place et l'efficacité des circuits nociceptifs spinaux
JUIF Pierre-Eric*
Institut des Neurosciences Cellulaires & Intégratives - Equipe : Déterminants Moléculaires de la
Douleur, Strasbourg, France
La prématurité est associée à des troubles comportementaux et une hypersensibilité viscérale. Du
fait de l’immaturité du système nociceptif du rat, l’exposition à un stress psychosocial (la séparation
maternelle) a permis d’établir un modèle préclinique permettant reproduire la symptomatologie
observée en clinique chez les prématurés. L’objet du projet a été d’étudier les altérations
développementales liées à ce stress. Pour ce faire, nous avons utilisé des approches
électrophysiologiques (in vivo et patch clamp), comportementales et moléculaires. Dans la première
partie de cette étude, nous avons confirmé que les fibres C nociceptives sont normalement
fonctionnelles au 14ème jour postnatal (P14) chez des animaux contrôles. En revanche, les animaux
soumis à un stress dans la période néonatale présentent un déficit dans la mise en place
fonctionnelle de ces fibres. Dans un second temps, nous avons étudié les effets de la séparation
maternelle sur une voie descendante inhibitrice (CIDN) qui a été montrée comme étant efficace à
P21. Ce travail, réalisé à P24, a permis de mettre en évidence une altération majeure du système
opioidergique conduisant à un défaut d’analgésie et à une hypersensibilité mécanique. Ces
altérations du système nociceptif perdurent jusqu’à l’âge adulte, où une altération de la sensibilité
est observée.
21
Communication orale
Session Gériatrie
Qualité de vie et douleur chronique chez le sujet âgé
SG-1
Douleur chronique et déclin fonctionnel au cours du vieillissement
GAVAZZI Gaétan*
CHU Grenoble
Si l’espérance de vie continue d’augmenter relativement régulièrement, l’espérance de vie sans
incapacités a vu son évolution se ralentir au profit d’une espérance de vie avec incapacités (1,2). Les
raisons en sont multiples mais les meilleures prises en charges des pathologies chroniques est une
d’entre elles. Compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’afflux des papy boomers,
le nombre d’individu dépendant va augmenter de près de 50% dans les 25 ans qui arrivent alors que
le coût de sa prise en charge est déjà très élevé dépassant les 20 milliards d’euros annuels. Ces
constats font de la prévention de la dépendance un enjeu de santé publique en lien avec celles des
vulnérabilités physiques, cognitives, sociales et psychologiques des individus. La dépendance est
donc une des caractéristiques du vieillissement ; elle correspond aux stades ultimes des limitations
d’activités soit, à la limitation des activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) et/ou des
activités de base de la vie quotidienne (AVQ) ; les AIVQ sont représentés par le fait de ne plus être
en capacité à réaliser seul son ménage, préparer ses repas, laver son linge, faire ses courses, à gérer
ses finances et ses traitements, utiliser le téléphone et les transports, et les AVQ à ne plus réaliser
seul transfert, déplacement, faire sa toilette, s’habiller, garder une continence, et se nourrir. Le lien
entre dépendance et pathologies chroniques paraît évident dans les stades sévères des pathologies
mais la dépendance peut être le résultat du vieillissement lui même ou celui d’une décompensation
fonctionnelle liée à une pathologie aigüe (3). Le caractère multidimensionnel de la dépendance
fonctionnelle fait qu’il existe des liens particuliers avec la douleur notamment la douleur chronique.
A titre d’exemple nous analyserons le lien entre zona et déclin fonctionnel notamment par les
modifications des fonctions cognitives, sociales, et physiques, des troubles du sommeil, de l'humeur
(4,5). 1) Sieurin A, Cambois E, Robine J-M. Les espérances de vie sans incapacité en France: une
tendance récente moins favorable que dans le passé. INED, Institut national d’études
démographiques; 2011. 2) Duée M, Rebillard C. La dépendance des personnes âgées : une projection
en 2040 [Internet]. direction des Études et Synthèses économiques de l’INSEE; 2006. Available from:
http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/donsoc06zp.pdf 3) Eggermont LH, Leveille SG, Shi L, Kiely DK,
Shmerling RH, Jones RN, Guralnik JM, Bean JF. Pain Characteristics Associated with the Onset of
Disability in Older Adults: The Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the
Elderly Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2014 Jun;62(6):1007-16. 4) Schmader KE, Johnson GR,
Saddier P, Ciarleglio M, Wang WW, Zhang JH, Chan IS, Yeh SS, Levin MJ, Harbecke RM, Oxman MN;
Shingles Prevention Study Group. Effect of a zoster vaccine on herpes zoster-related interference
with functional status and health-related quality-of-life measures in older adults.J Am Geriatr Soc.
2010 ;58(9):1634-41 5) Pickering G, Pereira B, Clère F, Sorel M, de Montgazon G, Navez M, Picard P,
Roux D, Morel V, Salimani R, Adda M, Legout V, Dubray C. Cognitive function in older patients with
postherpetic neuralgia.Pain Pract. 2014 ;14(1):E1-7.
22
Communication orale
Session Gériatrie
SG-2
L’histoire de vie dans la prise en charge du sujet âgé
TIBERGHIEN Florence*
Centre Hospitalier Régional Universitaire Hôpital Jean Minjoz, Besançon
La douleur chronique est très fréquente chez le sujet âgé qui consulte de plus en plus souvent dans
les structures douleur. L’épisode dépressif sévère du sujet âgé est souvent masquée par des plaintes
somatiques qu’il conviendra de rechercher. Le sujet âgé a une longue histoire de vie faite de
bonheur, mais aussi de souffrance, de deuils réels ou symboliques. La prise en compte de leur
histoire de vie, au-delà du symptôme permet-elle de les soulager ? C’est ce que nous proposons de
voir au cours de cet exposé au travers de quelques cas cliniques. Bibliographie 1. H KOTORI
Médecine et douleur au XXIème siècle : nous resterons prisonniers de la conception dualiste du
corps et de l’esprit psychiatr.Sci.hum.neursci. (2010) 8 :24-30 2. Florence Tiberghien-Chatelain∗,
Véronique Piccand, Jean-Louis Lajoie, Frédérique Lassauge, Bernard Fergane, Eugénie Poret
Racontez-moi la complexité de la douleur Douleur Masson Douleurs Évaluation - Diagnostic Traitement (2009) 10,227-229 3. Gerard Ostermann, congrès de la SFETD Mercredi 16 novembre
2011 Paris 4. Nicolas Danziger Vivre sans la douleur Collection Odile Jacob 2010 5. Andela SIRIGU
Pourquoi l’exclusion fait mal le Monde numéro 21145 daté du samedi 12 janvier 2013 6. L’homme
sans douleur un film de Ruth Zyberman Arte Science 19 janvier 2007 7. Raphaël GAILLARD ; Henry
LOO, Jean pierre OLIE Conférence invitée Douleur psychique : un symptôme ? Bull Acad natle Méd,
2010,194, n°3, 567-581, séance du 2 mars 2010 8. EisenbergerN.I., LiebermannM.D., WilliamsK.D.,
Does rejection hurt ? An FMRI study of social exclusion”, Science, 2003; 302:290-2 9. Douleur
souffrance et mémoire Eugénie Poret-Czorny Edition le galion 2003
23
Communication orale
Session Gériatrie
SG-3
Prise en charge optimisée des pathologies douloureuses intriquées et atypiques
DELAGE Noémie*
CHU Clermont-Ferrand
Lorsque les plaintes douloureuses du patient se superposent anatomiquement à la topographie
d’une pathologie clairement identifiée, nous avons tendance logiquement à les rapporter à cette
dernière, rassurés par l’organicité de la plainte ou satisfaits d’avoir -pour une fois- une explication
nosologique claire sur laquelle se reposer. Démarche d’autant plus rassurante chez le sujet âgé pour
lequel la perte cognitive aurait tendance à nous égarer, voire à ne pas nous éclairer davantage. Les
réponses aléatoires à l’interrogatoire rendant parfois l’évaluation hasardeuse. Chercher d’autres
fondements à cette plainte peut cependant s’avérer nécessaire voire indispensable lorsqu’elle résiste
à nos premières prescriptions a priori appropriées. A travers quelques exemples cliniques notre
propos cherchera à illustrer ce nécessaire recadrage où l’élargissement de la focale permet un
réajustement du diagnostic et donc des propositions thérapeutiques.
24
Communication orale
Session Gériatrie
SG-5
Résultats d’un protocole de recherche : Utilisation du Mélange Equimolaire Oxygène – Protoxyde
d’azote (MEOPA) en Gériatrie (chez le patient âgé dément)
CAPRIZ Françoise*
TEST, Tende, France
La prévalence des soins à caractère douloureux reste élevée dans la population gériatrique, en lien
étroit avec les comorbidités présentes, et la perte d’autonomie associée. Les pathologies
démentielles compliquent encore le regard porté par les soignants sur ces patients. Les ressources
thérapeutiques restent limitées ou à risque iatrogène dans le domaine des accès douloureux liés aux
soins (1) chez la personne âgée démente souvent polypathologique et polymédiquée malgré des
avancées thérapeutiques indéniables. Une meilleure gestion de la douleur se justifie par une
nécessité autant éthique que juridique pour les douleurs provoquées chez les plus vulnérables
d’entre eux (2). Le mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA (2,3) agit par le biais
d’une sédation consciente sur différentes composantes de la douleur induite (notamment
nociception et anxiolyse). L’objectif principal de l’étude est d’évaluer la faisabilité du MEOPA chez la
personne âgée démente, comme alternative aux opiacés dans les soins douloureux, lors d’une
première séance de soins, et ce quel que soit la sévérité de la démence (appréciée selon le score
MMSE de Folstein).
Les objectifs secondaires sont les suivants 1. décrire les effets secondaires
rencontrés au cours de l’étude lors de l’administration du MEOPA 2. évaluer la satisfaction des
patients et des soignants à la pratique de cette technique antalgique 3. analyser la tolérance au
MEOPA selon le niveau d’intensité de la démence Notre étude s’est déroulée au sein du Pôle de
Gérontologie du CHU de Nice, et a inclus 50 patients âgés déments de 75 ans et plus selon des
critères préétablis, approuvés par le CCPPRB. Les différentes étapes de la réalisation de ce projet : •
identification des besoins de formation des équipes soignantes et médicales et mise en place de
sessions de formation au sein du Pôle (2008-2009) préalables à toute inclusion • inclusion
progressive des patients jusqu’en 2012 • traitement des données – analyse statistique des résultats :
2012-2013 • proposition d’un protocole MEOPA adapté aux patients déments et validé par le CLUD
Au total, 50 patients âgés déments essentiellement polypathologiques ont été inclus dans cette
étude dont 39 femmes (78%). L’âge moyen était de 87 ans. La médiane du score MMSE de ces
patients était de 15/30 (plus de 25% des patients présentaient une démence sévère). Parmis les 50
patients, 20 (40%) ont été diagnostiqués comme atteints de la maladie d’Alzheimer, et 24 (48%) de
démence mixte. Dans 60% des cas, le MEOPA a été utilisé dans le cadre d’un soin d’escarres, pour
38% de soins d’ulcères cutanés, et le pourcentage restant pour les deux indications. Les 50 patients
bénéficiaient d’un traitement antalgique de fond : 62% au palier 1, 10% au palier 2, et 28% au palier
3. L’évaluation de la douleur avant et pendant le soin a été réalisée avec l’échelle EVS et/ou l’échelle
ALGOPLUS (4,5) selon leur niveau de compréhension. 36% des patients ne présentaient pas de
douleur avant le soin, mais 20% avaient une douleur intense à très intense, donc mal contrôlée par le
traitement de fond. La durée médiane d’administration du MEOPA était de 15 minutes. L’application
et le maintien du masque ont été réalisés par le patient seul dans 14 cas (28%), par le soignant dans
21 cas (42%), et par les deux dans 15 cas (30%). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la
faisabilité du MEOPA [définie comme un critère de jugement composite issu de 3 items : la tolérance
au masque, l’attitude pendant l’inhalation, et l’application ou non du masque jusqu’au bout du soin].
Nous avons observé que le MEOPA était faisable, d’après la définition ci-dessus, pour 45 des 50
patients participant (90%, intervalle de confiance (IC) à 95% = [78,6 % ; 95,6%]). Pour les 5 patients
en échec, 4 avaient une mauvaise tolérance au masque et/ou étaient agités, et seuls pour 2 le
masque n’a pu être appliqué jusqu’au bout. Des effets secondaires mineurs ont été observés chez 12
patients (24%), essentiellement de type sensoriels. Concernant la satisfaction des patients, 16
25
étaient incapables de répondre à la question, 29 (85%) étaient « satisfaits » et 5 étaient «
partiellement satisfaits ». Aucun n’était « non satisfait ». 96% des soignants ont été satisfaits par
cette technique lors de ce premier soin. Si l’on croise la tolérance au MEOPA et l’intensité de la
démence, le MMS n’était pas différent entre les groupes, ce qui sous-tend que les patients
présentant une démence sévère ont eu la même capacité à participer, sans majoration des effets
indésirables. La population âgée démente, mal connue, est souvent la grande oubliée de la douleur
; cette étude se veut une ouverture vers ce type de population, permettant une reconnaissance de
leur capacité à participer, et confirme leur droits à des soins antalgiques de qualité, avec l’adhésion
des soignants (6,7). De plus la collaboration avec les différentes équipes gériatriques a élargi les
compétences d’approche de la douleur en lien avec l’IDE ressource douleur et le médecin référent
douleur. Ainsi le regard porté sur le patient âgé dément peut-il changer progressivement au sein de
nos établissements de soin. Bibliographie : 1. http://www.cnrd.fr/Etude-REGARDS-Recueil.html,
consulté le 15/09/14 2. Une expérience pratique du service concernant les soins douloureux chez les
déments, Capriz-Ribière F., Boulahssass R., Brocker P., La Revue de Gériatrie, 2008 ; 33(8) :737-742
3. Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly : a
randomized, crossover, open-label pilot study, . Paris A., Horvath R., Basset P., Thiery S., Couturier P.,
Franco A. et al. Journal of pain and symptom management, 2008; 35(2): 171-176 4. Douleur aiguë,
douleur chronique. Evaluer la douleur chez le sujet âgé porteur d'escarre avant de la traiter, Rat P.,
Passadori Y., Michel M., Capriz-Ribiere F., Wary B. et al. L'escarre, 2008; 39 :14-16 5. Validation of an
acute pain-behavior scale for older persons with inability to communicate verbally: Algoplus, Rat P,
Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M, Capriz-Ribière. F, Lefebvre-Chapiro S,
Gauquelin F., Bonin-Guillaume S. Eur J Pain, 2010, 15(2); 198.e1-198.e10 6. MEOPA et sujet âgé :
faisabilité et freins à son utilisation en institution, Capriz F, Alberge MC, Couderc AL, Douleurs :
Evaluation - Diagnostic – Traitement, septembre 2012 ;13 (4) : 175–180 7. Analgésie inhalatoire :
expérience et soulagement des patients (Étude Séréna), Alain Serrie, Ivan Krakowski, Claire Delorme,
Pierre Beltramo, François-André Allaert, Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement, juin 2012;13
(3) :115–123
26
Communication orale
Sciences Humaines
Douleur et vulnerabilité
SH-1
La vulnérabilité. Une nouvelle catégorie anthropologique et éthique.
MAILLARD Nathalie*
Genève
Depuis une trentaine d’année la notion de vulnérabilité est venue s’imposer comme un
incontournable dans la réflexion philosophique. Dès les années 80, on peut voir émerger cette notion
aussi bien dans le contexte de la bioéthique internationale que dans la littérature consacrée à
l’éthique du care. Récemment, l’idée de vulnérabilité a également été utilisée par des auteurs
comme Martha Nussbaum, Axel Honneth ou encore Judith Butler. En France, elle fait l’objet d’une
nouvelle attention autour de la reprise des travaux de Levinas notamment et dans les réflexions
portant sur la relation de soin. L’idée de vulnérabilité a aussi acquis une certaine popularité en
sociologie ou dans le domaine du travail social, où elle vient supplanter ou compléter d’autres
notions, comme celles de précarité ou d’exclusion. Tous les travaux menés autour de la vulnérabilité,
aussi différents qu’ils puissent être par ailleurs dans leur contenu et leurs intentions, possèdent un
point commun : ils visent à interroger une certaine manière de concevoir l’être humain ou la
personne et les façons de penser la morale et le politique associées à cette conception. Loin de
s’ajouter simplement à la boîte à outil conceptuelle qui caractérise notre tradition de pensée, la
vulnérabilité s’est en fait imposée comme un instrument critique visant à interroger les concepts
centraux de cette tradition, comme ceux d’ « autonomie », de « respect » ou encore de « dignité ».
La vulnérabilité se donne comme le concept central d’une anthropologie qui se veut, au sens
ordinaire du terme, plus « réaliste ». Je proposerai dans cette intervention un parcours en trois
temps dans le champ de la vulnérabilité. Le premier temps mettra en relation vulnérabilité et
douleur. Le second associera a vulnérabilité à la susceptibilité accrue de subir des torts. Je proposerai
enfin une définition de la vulnérabilité en tant que trait fondamental de la condition humaine. Je
montrerai aussi quelles modifications l’émergence de cette notion introduit dans le champ de
l’éthique.
27
Communication orale
Sciences Humaines
SH-2
Vulnérabilité biologique, vulnérabilité psychique ? Pour des modèles de la complexité
OUSS RYNGAERT Lisa*
Paris
Les troubles douloureux chroniques de l’enfant et de l’adolescent constituent une vaste constellation
symptomatique où notre incompréhension est à la mesure de la complexité de ce qui se passe chez
l’enfant. Les classifications internationales (DSM 5 et CIM 10) n’arrivent à une définition consensuelle
: entrent ils dans le cadre de la somatisation, du trouble douloureux chronique ? De ce fait, leur taux
de prévalence chez l’enfant est difficile à évaluer, en raison également de la variabilité en fonction de
l’âge et du développement, du manque d’harmonisation des pratiques dans la reconnaissance, le
diagnostic et la prise en charge de ces troubles. La prévalence de plaintes somatiques semble
augmenter avec l’âge de l’enfant (1). Les plus fréquents sont les céphalées, les douleurs
abdominales, les douleurs musculaires ou articulaires et la fatigue (2). Dans une revue de la
littérature internationale réalisée en 2011, King et ses collaborateurs (3) ont mis en évidence des
taux de prévalence de douleurs chroniques chez l’enfant et l’adolescent extrêmement variables, avec
une prévalence variant selon le sexe (plus élevée chez les filles que chez les garçons), le niveau socioéconomique, les facteurs de santé mentale parentaux, ainsi que les comorbidités psychiatriques chez
les enfants. La question de la vulnérabilité à développer ce type de douleurs est complexe. Une
première manière de la comprendre est de relever les facteurs favorisants (génétiques,
développementaux, de personnalité, socio-culturels) ; précipitants (événements de vie…) ; et de
maintien: prédisposition individuelle, environnement (familial, médical…). Cette distinction
fonctionnelle ne rend pas compte de toute la complexité des situations douloureuses. Nous avons
proposé, à propos d’autres troubles fonctionnels (conversion de l’enfant et de l’adolescent, 4), un
modèle de la complexité, où ces différents niveaux doivent être différenciés afin de bien comprendre
la nature du symptôme, sa temporalité d’apparition et son inscription dans l’histoire du sujet. Notre
hypothèse est que les informations afférentes des réseaux sensoriels, ainsi que les expériences
précoces somatiques ou traumatiques, contribueraient à un état du corps traité ou représenté dans
le système cognitif et le système neural qui le sous tend. Sous l’influence d’événements internes, tels
que la puberté, ou externes, ainsi que du style d’attachement, des représentations dormantes
seraient activées, et biaiseraient de manière erronée le traitement cognitif et neural des nouvelles
informations, produisant le symptôme douloureux et/ou conversif avec ses composantes subjectives
et comportementales. L’intérêt d’une telle distinction est de mieux comprendre le processus de
production du symptôme, mais surtout de prendre en charge un trouble invalidant pour les enfants,
leur famille, et coûteux pour la société. A chaque niveau de potentiel dysfonctionnement, un niveau
thérapeutique.
1- Berntsson, L.T., & Kohler, L. (2001). Long-term illness and psychosomatic
complaints in children aged 2-17 years in the five Nordic countries: Comparison between 1984 and
1996. European Journal of Public Health, 11, 35–42. 2- Garber, J., Walker, L., & Zeman, J. (1991).
Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: Further validation of
the Children’s Somatization Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 3, 588–595. 3- King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L,
MacDonald AJ. (2011) The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited : a
systematic review. Pain 152, 2729-2738. 4- Ouss L., Tordjman E. Conversive disorders among
children and adolescents: Towards new “complementarist” paradigms? 2014, In press, in
Neurophysiologie Clinique / Clinical Neurophysiology.
28
Communication orale
Sciences Humaines
SH-3
Vulnérabilité, santé et travail
LHUILIER Dominique*
Paris
Jusqu’aux années 1970 environ, la vulnérabilité qualifiait la vie humaine. Depuis, le champ
sémantique de la vulnérabilité s’est généralisé : il est toujours associé à des attributs dévalorisants.
La vulnérabilité devient un critère distinctif – on est « vulnérable » ou on est « résilient » - et un
principe explicatif – vulnérable, on est malade, hors jeu, inemployable…. Aujourd’hui, dans le monde
du travail, la détection et de l’accompagnement des individus « vulnérables » est liée à l’émergence
et la prolifération de la problématique du risque. La promotion de l’anticipation des risques et du
dépistage conduit à l’identification et l’intervention auprès de personnes ou de groupes sociaux dits
« vulnérables », c’est à dire caractérisés par leurs manques de pouvoir, de ressources, d’éducation,
de santé…. La vulnérabilité ne s’entend plus alors comme vulnérabilité ontologique, intrinsèque à
notre condition d’êtres de désirs et de besoins : elle devient l’attribut assigné à quelques-uns ou des
« populations » identifiées par des traits communs qui effacent les singularités : les « seniors », les «
handicapés », les « harcelés », les « malades chroniques », les « inaptes » (1)... Cette montée en
puissance de la problématique de la vulnérabilité peut être abordée comme un analyseur des
modèles de l’Homme au travail (2, 3). Nous nous appuierons, pour développer ces analyses, sur une
recherche réalisée sur « Vivre et travailler avec une maladie chronique » (4). Elle cherche à répondre
à la question suivante : à quelles conditions le travail est-il vivable si on considère que c’est aussi au
travail que se construit la santé ? Une conclusion permettra de faire l’éloge de la vulnérabilité dans
un contexte contemporain d’exigence de l’excellence et de la performance : la vulnérabilité permet
d’éprouver le poids du réel, la fragilité des choses, celle des autres comme la sienne propre. Et cette
reconnaissance du réel nourrit la créativité et l’inventivité. Elle est aussi garante d’une certaine
humanité. L’humanité de l’homme se loge dans le déficit même qui appartient essentiellement à sa
condition. Un champ d’investigation s’ouvre ici: la puissance normative et créative de la vulnérabilité.
Références bibliographiques : 1- Veil C. (2012). Vulnérabilité au travail, Toulouse, Eres. 2- Lhuilier D.
(2011). Cliniques du travail, Toulouse, Eres. 3- Lhuilier D. & Gaudart C. (2014). Vivre au travail :
vulnérabilités, créativité et normativité, Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé,
http://pistes.revues.org/3598 4- Lhuilier D. et al (2014). Restauration de la puissance d’agir par un
travail en groupe : retour sur les fonctions et transformations des « clubs Maladies Chroniques et
Activités », Pratiques psychologiques, http://dx.doi.org/10.1016/j.prps.2014.09.001
29
Communication orale
Douleurs, techniques non médicamenteuses et accouchements physiologiques
GUILLOUX Ronald*
Lyon
Pourquoi certaines femmes veulent-elles accoucher sans péridurale ? Comment font-elles pour gérer
leurs douleurs ? Comment les relations des femmes aux sages-femmes sont-elles vécues ? Après
avoir présenté brièvement le contexte et la méthodologie de l’étude, nous exposerons les résultats
recueillis auprès d’une population de 21 mères (11 primipares/10 multipares) et de 13 sages-femmes
(9 hospitalières/4 libérales) de janvier à août 2014. Les motivations communes aux femmes et sagesfemmes se résument en trois éléments : être actrice de son accouchement – être libre de ses
positions – recourir le moins possible aux médicaments. Les moyens de gestion des douleurs et les
vécues ressortent des récits d’expérience. Analysés chronologiquement, ces expériences sont
rythmées par trois moments. 1) le moment de la grossesse qui peut être douloureuse, gênante ou
silencieuse. 2) le moment de l’accouchement qui peut être un accouchement physiologique abouti,
un accouchement physiologique non abouti par excès de douleurs ou un accouchement
physiologique non abouti par complications médicales. Nous insisterons sur les types de douleurs en
fonction de la phase du travail, les moyens mobilisées pour soulager les douleurs (postures, sons,
gestion mentale, connaissance des phases du travail, etc.), les vécus (rapport à soi : fierté ou
déception ; rapport de la mère à la sage-femme : sentiment d’accompagnement ou de solitude ;
rapport de la sage-femme à la mère : sentiment de capacité à se gérer ou d’être submergée par la
douleur). 3) Enfin, le troisième moment est celui qui suit la naissance, avec comme thèmes centraux
les douleurs d’allaitement, et la mémoire de la douleur de l’accouchement. En conclusion, nous
discuterons des représentations sociales relatives aux femmes choisissant d’accoucher sans
péridurale, des représentations des douleurs et de l’engagement des femmes et des sages-femmes
dans de tels projets.
30
Communication orale
Session Pédiatrie
La prise en charge de la douleur chez l’enfant en siuation de handicap : un challange
SP-1
Évaluation de la douleur chez l'enfant en situation de handicap cognitif.
ZABALIA Marc*
Université de Caen Basse-Normandie, Maison de la Recherche en Sciences Humaines, Laboratoire de
Psychologie des Actions Langagières et Motrices (EA 4649), Caen, France
Comparée à la population générale, la confrontation à la douleur est plus importante dans la
population atteinte de déficience intellectuelle en raison du manque de prise en charge des
problèmes médicaux courants et des pathologies associées à la déficience et au vieillissement [1-5].
Des outils validés sont désormais disponibles pour évaluer la douleur avec précision [6-8]. En
situation de déficience légère et moyenne, des travaux montrent que la compréhension du
phénomène de la douleur et des stratégies pour y faire face est possible dans cette population [911]. La plupart des traitements pour soulager la douleur, y compris les méthodes psychologiques
sont adaptées [12-13]. Pour améliorer la détection et la prise en charge de la douleur, il faut
aujourd’hui lutter contre les idées reçues et développer la formation des professionnels. 1. Breau
LM, Camfield C, Symon DN, Bodfish JW, McKay A, Finley GA et al.. Pain and self-injurious behaviour in
neurologically impaired children. J Pediatr (2003) 142: 498-503. 2. Breau LM, Camfield CS, McGrath
PJ, Finley GA. Risk factors for pain in children with severe cognitive impairments. Dev Med Child
Neurol (2004) 46: 364-371. 3. Hadden KH, von Baeyer CL. Global and specific behavioral measures of
pain in children with cerebral palsy. Clin J Pain (2005) 21/2: 140-146. 4. Jancar J, Speller CJ. Fatal
intestinal obstruction in the mentally handicapped. J Intellect Disabil Res (1994) 38:413-422. 5.
Regnard C, Mathews D, Gibson L, Clarke C. Difficulties in identifying distress and its causes in people
with severe communication problems. Int J Palliat Nurs (2003) 9/4: 173–76. 6. Breau LM, McGrath PJ,
Camfield C and Finley GA. Psychometric Properties of the Non Communicating Children's Pain
Checklist-Revised. Pain (2002) 99: 349-57. 7. Hunt A, Wisbeach A, Seers K, Goldman A, Crichton N,
Perry L and Mastroyannopoulou K. Development of the paediatric pain profile : role of video analysis
and saliva cortisol in validating a tool to assess pain in children with severe neurological disability. J
Pain Symptom Manage (2007) 33: 276-89. 8. Lotan M, Moe-Nilsse R, Ljunggren A, Strand L. Reliability
of the Non-Communicating Adult Pain Checklist (NCAPC), assessed by different groups of health
workers. Res Dev Disabil (2009) 30/4: 735–745. 9. Zabalia M, Corfec S. Reconnaissance des émotions
et évaluation de la douleur chez des enfants et adolescents porteurs de Trisomie 21. Enfance (2008)
60: 357-69 10. Zabalia M, Esquerré F. Prerequisite abilities in the use of hypnosis for pain in children
with cognitive impairment. J Pain Manag (2009) 2: 63-69. 11. Zabalia M, Jacquet D, Breau LM. Rôle du
niveau verbal dans l'expression et l'évaluation de la douleur chez des sujets déficients intellectuels.
Douleur et Analgésie (2005) 2: 65-70. 12. Koh JL, Fanurik D, Harrison RD, Schmitz ML, Norvell D.
Analgesia following surgery in children with and without cognitive impairment. Pain (2004) 111: 239–
44. 13. Long LS, Ved S, Koh JL. Intraoperative opioid dosing in children with and without cerebral
palsy. Paediatr Anaesth (2009) 19: 513–20.
31
Communication orale
Session Pédiatrie
La prise en charge de la douleur chez l’enfant en siuation de handicap : un challange
SP-3
La douleur chez l'enfant polyhandicapé : des causes multiples, des signes multiples.
LEVEQUE Christine*
Centre d'Accueil et de Soins Hospitaliers Max-Fourestier, Nanterre, France
INTRODUCTION : EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS CETTE POPULATION Incidence de la douleur
chez les personnes handicapées Les données sont récentes et relativement peu nombreuses.Les
premières études apparaissent à la fin des années 1990. Il ressort de toutes ces études que la
prévalence de la douleur est élevée dans cette population puisqu’elle atteint 65 à 85% des personnes
handicapées tous âges confondus, qu’elle est quotidienne/chronique dans 40 à 60% des cas,
modérée à sévère dans plus de 50% des cas, et souvent peu ou pas traitée. Conséquences :
retentissement sur la qualité de vie Dans les années 2000, d’autres études établissent que la
présence d’une douleur chronique et son sous-traitement (Houlihan et al, Dev Med Child Neurol,
2004 ; Arnaud et al, Pediatrics, 2008) sont associés avec une altération significative de la qualité de
vie des personnes handicapées. En 2007, Dickinson (Lancet) réalise une enquête similaire
directement auprès de 1174 enfants entre 8 et 12 ans, dont 61% capables d’auto-évaluation et
montre que la qualité de vie chez ceux qui sont indemnes de douleur est comparable à celle de la
population générale, et que l’existence d’une douleur en altère tous les items de -3 à -7%. Il est donc
particulièrement important de repérer et traiter la douleur dans cette population. ETIOLOGIES DE
LA DOULEUR : DES CAUSES EN EFFET MULTIPLES Au cours des années 1990 et surtout 2000, les
facteurs de risque de douleurs dans cette population ont été progressivement répertoriés et affinés
(Oberlander, Dev Behav Pediatr, 1999 ; Breau et al, Dev Med Child Neurol, 2004). Du fait du handicap
lui-même Il peut s’agir de spasticité, contractures, dystonie (Breau et al, Arch Pediatr Adolesc Med,
2003 ; McKearnan, J Neurosc Nurs, 2004). Il existe également des douleurs neuropathiques (Lauder,
Pediatr Anaesth, 2005), particulièrement difficiles à diagnostiquer dans cette population. Du fait de
surhandicaps Le handicap neurologique entraîne fréquemment des déformations orthopédiques
pouvant être génératrices de douleur. Deux d’entre elles sont particulièrement fréquentes en
situation de polyhandicap et requièrent une prise en charge préventive et curative lourde : -luxation
paralytique de hanche (Hodgkinson et al, Dev Med Child Neurol, 2001) -scoliose d’effondrement
(Koop, Dev Med Child Neurol, 2009 ; Odding, Disability and Rehabilitation, 2006. Liées aux
comorbidités souvent multiples Elles atteignent de nombreux appareils : -digestives (Sullivan, Dev
Dis, 2008) : reflux gastro-oesophagien qui peut se compliquer d’oesophagite ; constipation quasi
constante qui peut entraîner des douleurs abdominales et pelviennes. Certaines complications aiguës
peuvent également être diagnostiquées avec retard (Jankar, J Intellect Dis Res, 1994) au stade
chirurgical. -pulmonaires (Breau et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 ; Weir et al, Chest, 2011)
:broncho-pneumopathies d’inhalation. -ORL: pharyngites, otites moyennes et sinusites
(Konstantareas, J Autism Dev Med, 1987)
32
Cours supérieurs
33
Cours supérieurs
Douleur et bouche
CS1-2
La famille ADAM
ROBIN Olivier*
Les algies et/ou dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) sont des affections
fréquentes qui touchent principalement les articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les
muscles masticateurs, avec une possible extension à la région cervicale. Les ADAM musculaires se
traduisent essentiellement par des myalgies (aiguës ou chroniques, localisées ou diffuses) et des
sensations de fatigue ou de tension, mais aussi par des altérations de la cinématique mandibulaire
(limitation de l’ouverture buccale). Les ADAM articulaires se manifestent par des arthralgies, des
bruits (craquements ou crépitements) et des altérations de la cinématique mandibulaire (limitation
d’ouverture, ressauts, déviation, …). Ils résultent de dysfonctionnements du complexe condylo-discal
(luxations discales) ou d’atteintes dégénératives des surfaces articulaires (arthrite, arthrose). Ces
désordres engendrent des handicaps de sévérité variable. Souvent bien tolérés, ils peuvent
cependant être responsables d’une gêne douloureuse et/ou fonctionnelle invalidante, susceptible de
perturber la fonction masticatoire et d’altérer la qualité de vie des patients. La prévalence des signes
d’ADAM est très élevée dans la population générale (de l’ordre de 50%), mais la demande de
traitement se situe autour de 3 à 7%, avec un pourcentage plus élevé pour les femmes (8 – 15%) que
pour les hommes (3 – 10%) (5). Les données épidémiologiques révèlent une prévalence plus élevée
chez l’adulte jeune (20 – 45 ans) et chez la femme (ratio d’au moins 3 femmes pour 1 homme) (1, 8,
11, 12), donnée qui s’inscrit dans le cadre de la plus forte prévalence féminine observée pour
d’autres douleurs oro-faciales chroniques comme les névralgies du trijumeau, les algies oro-faciales
idiopathiques (stomatodynies) et les céphalées (2). L’étiopathogénie est multifactorielle (6, 11) avec
l’implication de facteurs essentiellement traumatiques (traumatismes mandibulaires et
parafonctions orales), psychologiques (stress, anxiété, somatisation) et systémiques (hyperlaxité
ligamentaire, maladies articulaires). Le diagnostic repose principalement sur l’interrogatoire du
patient et l’examen clinique. L’imagerie de l’ATM est loin d’être systématique, en l’absence de
corrélation avec la symptomatologie clinique (10). Compte tenu de l’étiologie multifactorielle des
ADAM et du faible niveau de preuves concernant l’efficacité des moyens thérapeutiques actuels, les
recommandations sont en faveur d’une prise en charge thérapeutique de première intention par des
méthodes conservatrices non irréversibles : rééducation comportementale, traitements
pharmacologiques, gouttières occlusales, thérapies physiques (3, 4, 6, 7, 9, 10, 12). Références (1)
Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected
temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments and
treatment outcome. Acta Odontol Scand 2004, 62: 183 – 192. (2) Cairns BE. The influence of gender
and sex steroids on craniofacial nociception. Headache 2007, 47: 319 – 324. (3) De Boever JA, Nilner
M, Orthlieb JD, Steenks MH. Recommendations by the EACD for examination, diagnosis, and
management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental
practitioner. J Orofac Pain 2008, 22: 268 – 278. (4) Fricton JR, Ouyang W, Nixdorf DR, Schiffman EL,
Velly AM, Look JO. Critical appraisal of methods used in randomized controlled trials of treatments
for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2010a, 24: 139 – 151. (5) Gonzalez YM. Are
temporomandibular disorders a public health problem ? Alpha Omegan 2003, 96: 11 – 14. (6) Greene
CS. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain 2001, 15:
93 – 105. (7) List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and metaanalyses. J Oral Rehabil 2010, 37: 430-451. (8) Machado LPS, Nery CG, Leles CR, Nery MBM, Okeson
JP. The prevalence of clinical diagnostic groups in patients with temporomandibular disorders. J
Craniomand Pract 2009, 27: 194 – 199. (9) Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini L.
Temporomandibular disorders assessment: medicolegal considerations in the evidence-based era. J
34
Oral Rehabil 2010, 38: 101-119. (10) Robin O. Algies et dysfonctionnements de l’appareil
manducateur. De l’occlusodontie à la médecine bucco-dentaire. EDP Sciences, collection Les
fondamentaux, 2013 (11) Robin O, Chiomento A. Prevalence of risk factors for temporomandibular
disorders: a retrospective survey from 300 consecutive patients seeking care for TMD in a French
dental school. J Stomat Occ Med 2011, 3 : 179 – 186. (12) Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB.
Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008; 359: 2693 – 2705.
35
Cours supérieurs
Apport de la réalité virtuelle dans le rééeducation fonctionnelle des patients douloureux chroniques
CS2-1
Des miroirs pour traiter la douleur : pourquoi ? - Introduction historique et hypothèses
neurophysiologiques
BERQUIN Anne*
Cliniques universitaires UCL Saint-Luc, Bruxelles, Belgique
L’utilisation de miroirs en rééducation a été proposée par Ramachandran dès le début des années
’90. Au départ de l’observation de sensations référées dans le membre fantôme chez des sujets
amputés, il a utilisé des miroirs pour créer l’illusion visuelle de la présence de deux membres sains,
avec des résultats parfois spectaculaires sur les sensations fantômes et la douleur. Plusieurs rapports
de cas et études cliniques ont confirmé l’intérêt de ces techniques dans les douleurs fantômes et le
syndrome douloureux régional complexe. Ceci suggère que la sensation de douleur ne résulte pas
uniquement de l’activation du système nociceptif, mais qu’elle est modulée par l’interaction
complexe de réseaux neuronaux impliqués dans d’autres modalités sensorielles. Diverses
hypothèses, non exclusives, ont été émises pour rendre compte de ces observations : restauration de
la congruence sensori-motrice et réversibilité de la plasticité corticale, modulation directe de la
douleur par la vision, activation de neurones miroirs, « désapprentissage » du lien entre mobilisation
et douleur, phénomènes attentionnels. Référence Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of
visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain.
2009;132:1693-710.
36
Cours supérieurs
CS2-2
Quelles évidences scientifiques ? - Revue de littérature et discussion sur protocoles et résultats
VOORDECKER Philippe*
Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique
La douleur est une expérience sensitive, émotionnelle et cognitive qui s’inscrit dans le cadre
interactif de la « pain matrix » (1) Moduler l’intensité de cette expérience est le but des traitements
antalgiques qu’ils soient ou non pharmacologiques Parmi les traitements que nous pourrions appeler
psychologiques, les psychothérapies (2), la musicothérapie (3), l’hypnose (4), notamment, ont déjà
fait l’objet d’études cliniques apportant des éléments en faveur de leur usage dans le cadre de la
prise en charge multidisciplinaire de la douleur, qu’elle soit aigüe ou chronique. C’est dans ce
contexte que d’autres procédés visant à détourner l’attention (« distraction ») ont été proposés
depuis le début des années 90. Le feedback visuel que permet l’usage de miroirs a été d’abord utilisé
pour des patients souffrant de douleurs fantômes ( 5, 6) ; son utilisation a ensuite été étendue et
intégrée dans des protocoles plus élaborés de prise en charge de patients souffrant de syndrome
régional douloureux complexe par exemple, avec des résultats cliniques parfois discordants ( 7, 8, 9).
Les protocoles de traitement intégrant l’usage du miroir se développent et sont parfois
complémentaires (10) L’effet de la thérapie par miroir sur la plasticité cérébrale est de plus en plus
étudié au moyen de l’imagerie fonctionnelle (11) ; des revues systématiques de la littérature (12, 13)
apparaissent et mettent en lumière les biais méthodologiques, les limitations en terme d’efficacité,
les effets indésirables, notamment. Parallèlement au développement de l’usage clinique du miroir,
et en s’en inspirant en pratique clinique, des techniques d’immersion dans la réalité virtuelle voire
augmentée prennent leur essor au gré des progrès du génie informatique, depuis le début des
années 2000 Elles trouvent d’abord leur usage dans le cadre de la prise en charge de douleurs aigües
(14,15) pour s’étendre au domaine de la douleur chronique (16, 17). L’effet de la réalité virtuelle sur
le cerveau est également étudié au moyen des techniques d’imagerie fonctionnelle (18), et sa
rémanence évaluée (19). L’analgésie basée sur la réalité virtuelle peut être influencée par des
caractéristiques techniques du système utilisé telle l’immersion ainsi que par des facteurs
psychologiques tels le « fun », la présence, l’anxiété (20, 21). Des revues de la littérature paraissent
régulièrement (22, 23) traitant de la réalité virtuelle et de sa place actuelle et future dans l’arsenal
thérapeutique. Certaines techniques peuvent être combinées, ainsi, la réalité virtuelle est parfois
utilisée en tant que méthode d’induction en hypnose (24), par exemple. Enfin, l’usage de la réalité
augmentée, superposant à la réalité des images générées par un ordinateur est actuellement
également en plein développement (25) Pour conclure, il semble que ces techniques de
détournement de l’attention basées sur le feedback visuel (miroir, réalité virtuelle ou augmentée)
puissent être considérées comme faisant partie de la boîte à outils thérapeutiques à disposition des
soignants s’occupant de patients douloureux. Elles permettent notamment de pouvoir réduire la
posologie des médicaments qui leurs sont délivrés. Des études contrôlées et randomisées dans
lesquelles un soin tout particulier dans la sélection des patients et des témoins, la standardisation
des protocoles, l’évaluation des résultats devra être apporté doivent encore être réalisées afin de
mieux préciser l’impact réel de ces techniques dans la prise en charge des patients. Références
bibliographiques 1) Garcia-Larrea L, Peyron R. Pain matrices and neuropathic pain matrices: a review.
Pain. 2013 Dec;154 Suppl 1:S29-43. 2) Sturgeon JA. Psychological therapies for the management of
chronic pain. Psychol Res Behav Manag. 2014 Apr 10;7:115-24 3) Dobek CE, Beynon ME, Bosma RL,
Stroman PW. Music modulation of pain perception and pain-related activity in the brain, brainstem,
and spinal cord: an fMRI study. J Pain. 2014 Jul 28. pii: S1526-5900(14)00822-0. doi:
10.1016/j.jpain.2014.07.006. [Epub ahead of print] 4) Montgomery GH, DuHamel KN, Redd WH. A
meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypn. 2000
37
Apr;48(2):138-53. 5) Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom
limb. Nature. 1995 Oct 12;377(6549):489-90. 6) Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D.
Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci. 1996 Apr 22;263(1369):377-86. 7)
Chan BL, Witt R, Charrow AP, Magee A, Howard R, Pasquina PF, Heilman KM, Tsao JW. Mirror therapy
for phantom limb pain. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2206-7 8) Johnson S, Hall J, Barnett S,
Draper M, Derbyshire G, Haynes L, Rooney C, Cameron H, Moseley GL, de C Williams AC, McCabe C,
Goebel A. Using graded motor imagery for complex regional pain syndrome in clinical practice:
failure to improve pain. Eur J Pain. 2012 Apr;16(4):550-61 9) Bowering KJ, O'Connell NE, Tabor A,
Catley MJ, Leake HB, Moseley GL, Stanton TR. The effects of graded motor imagery and its
components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain. 2013 Jan;14(1):3-13. 10)
Schmalzl L, Ragnö C, Ehrsson HH. An alternative to traditional mirror therapy: illusory touch can
reduce phantom pain when illusory movement does not. Clin J Pain. 2013 Oct;29(10) 11) Foell J,
Bekrater-Bodmann R, Diers M, Flor H. Mirror therapy for phantom limb pain: brain changes and the
role of body representation. Eur J Pain. 2014 May;18(5):729-39. 12) Rothgangel AS, Braun SM,
Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic
review of the literature. Int J Rehabil Res. 2011 Mar;34(1):1-13 13) McCabe C. Mirror visual feedback
therapy. A practical approach. J Hand Ther. 2011 Apr-Jun;24(2):170-8; 14) Gold JI, Kant AJ, Kim SH,
Rizzo A Virtual anesthesia: the use of virtual reality for pain distraction during acute medical
interventions Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain ( 2005) 24, 203-210 15) Mott
J, Bucolo S, Cuttle L, Mill J, Hilder M, Miller K, Kimble RM. The efficacy of an augmented virtual reality
system to alleviate pain in children undergoing burns dressing changes: a randomised controlled trial.
Burns. 2008 Sep;34(6):803-8 16) Keefe FJ, Huling DA, Coggins MJ, Keefe DF, Zachary Rosenthal M,
Herr NR, Hoffman HG. Virtual reality for persistent pain: A new direction for behavioral pain
management Pain 153 (2012) 2163-2166 17) Wiederhold BK, Gao K, Sulea C, Wiederhold MD. Virtual
reality as a distraction technique in chronic pain patients. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014
Jun;17(6):346-52 18) Hoffman HG, Richards TL, Coda B, Bills AR, Blough D, Richards AL, Sharar SR.
Modulation of thermal pain-related brain activity with virtual reality: evidence from fMRI.
Neuroreport. 2004 Jun 7;15(8):1245-8. 19) Rutter CE, Dahlquist LM, Weiss KE. Sustained efficacy of
virtual reality distraction. J Pain. 2009 Apr;10(4):391-7. 20) Bowman DA, Mc Mahan RP Virtual reality
: how much immersion is enough ? Computer July 2007 (vol. 40 no. 7) pp. 36-43 21) Triberti S,
Repetto C, Riva G. Psychological factors influencing the effectiveness of virtual reality-based
analgesia: a systematic review Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014 Jun;17(6):335-45 22) Li A,
Montaño Z, Chen VJ, Gold JI. Virtual reality and pain management: current trends and future
directions. Pain Manag. 2011 Mar;1(2):147-157. 23) Bohil CJ, Alicea B, Biocca FA. Virtual reality in
neuroscience research and therapy. Nat Rev Neurosci. 2011 Nov 3;12(12):752-62. 24) Patterson DR,
Jensen MP, Wiechman SA, Sharar SR. Virtual reality hypnosis for pain associated with recovery from
physical trauma. Int J Clin Exp Hypn. 2010 Jul;58(3):288-300 25) Trojan J, Diers M, Fuchs X, Bach F,
Bekrater-Bodmann R, Foell J, Kamping S, Rance M, Maaß H, Flor H. An augmented reality hometraining system based on the mirror training and imagery approach. Behav Res Methods. 2014
Sep;46(3):634-40
38
Cours supérieurs
CS2-3
L’utilisation des miroirs en pratique dans les SCDRC I - Un protocole utilisable par les patients à
domicile
LEROY Bruno*
Clinique de la Citadelle, Liège, Belgique
L’instauration de la thérapie en miroir peut se pratiquer dans un cabinet de médecine générale. Il
n’y a pas besoin de matériel particulier. Cela nécessite la participation du patient ce qui passe par
une bonne compréhension. L’exposé montre trois situations dans lesquelles le feed-back visuel par
miroir peut se mettre en place en ambulatoire. Les pathologies douloureuses filmées sont le SDRCI,
les douleurs fantômes et la douleur neuropathique après un accident vasculaire thrombotique droit.
Les instructions à donner au patient sont simples. Il doit placer le miroir entre ses membres
(supérieurs ou inférieurs), face réfléchissante tournée vers côté sain. Le membre douloureux est
caché derrière le miroir. Le patient doit ainsi avoir la sensation d'observer son membre lésé dans le
miroir.(1)(2) Il est demandé au patient d'effectuer un mouvement (exemple : extension – flexion de
l’articulation) avec les 2 membres simultanément. Le patient observe le reflet de son membre dans le
miroir. Il doit être dans un endroit calme pour pouvoir se concentrer sur ce membre vu dans le
miroir. Cet exercice devrait être réalisé toutes les heures, si possible, durant une minute. La durée
est celle de l’apparition de l’amélioration puis le patient décroit cette fréquence spontanément. Le
patient est revu tous les mois durant trois mois. 1 : Ramachandran and al 1995 conscience and body
language : lessons from phantom limbs philosophical transactions of the Royal Society of Londres,
Série B: Biological Sciences, 353(1377), 1851-1859 (2) Moseley and al Gr aded motor imagery is
effective for long-standing CRPS :a randomised control trial pain 2004,10
39
Cours supérieurs
CS2-4
La réalité augmentée en pratique - Expérience clinique
MOURAUX Dominique*
Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique
Divers traitements sont utilisés pour atténuer les douleurs neuropathiques avec une efficacité
variable. Depuis plusieurs années, la thérapie miroir et la réalité virtuelle sont apparues comme
techniques supplémentaires dans l’arsenal thérapeutique. Celles-ci ont pour but de restaurer une
image corporelle cohérente au niveau du cortex à travers un feedback visuel. Dans cet exposé nous
présentons un système que nous avons développé en collaboration avec l’Ecole Polytechnique de
L’ULB [2]. Il combine la réalité augmentée 3D et les principes du feedback visuel en miroir. Selon
Azuma [1], la réalité augmentée doit respecter trois règles fondamentales : combiner le réel et le
virtuel, de manière interactive (en temps réel) et en respectant l'homogénéité perspectiviste (3D). La
réalité augmentée peut être considérée comme une interface entre des données « virtuelles » et le
monde réel. Lors de l’entraînement, le patient utilise des lunettes 3D et se voit dans un écran 3D.
Une caméra 3D (KinectTM Microsoft) capture les mouvements du patient en temps réel. A partir de
ce moment, on applique un effet miroir et on ajoute des objets virtuels avec lequel le patient peut
interagir (des cibles qu’il doit toucher). Actuellement, ce type de traitement ne s’intéresse qu’aux
pathologies unilatérales présentant des douleurs d’origine neuropathique. La durée de la séance
dure environ 20 minutes à raison de 1X/jour pendant 10 séances. Au cours de la séance le patient se
verra en vision externe et en vision interne. Nous utilisons deux modalités : - la première en
dupliquant symétriquement la moitié du corps non pathologique du patient ainsi le patient a
l’illusion qu’il bouge le bras sain et le bras pathologique. -la deuxième le patient observe l’image de
son bras sain comme si c’était son bras pathologique. Chaque traitement commence par des
exercices de positionnement statique et ensuite des exercices dynamiques. Il est d’abord demandé
au patient d’observer les mouvements virtuels de son bras pathologiques avec l’intention de réaliser
le mouvement. Ensuite le patient doit toucher des cibles avec sa main virtuelle. La difficulté du jeu
est progressivement augmentée. Différentes applications seront montrées et discutées.
Actuellement quelques patients disposent du système à domicile.
[1] Azuma R, Baillot Y, Behringer R, Feiner S, Julier S, MacIntyre B, Recent advances is augmented
reality. IEEE Comput. Graph. Appl, 2001 21(6), 34-47.
[2] Penelle B, Mouraux D, Brassinne E, Tuna T, Nonclercq A, Warzée N. 3D augmented reality applied
to the treatment of neuropathic pain Proc. 9th Intl Conf. Disability, Virtual Reality & Associated
Technologies Laval, France, 2012, 61-68
40
Cours supérieurs
Communication inerprofessionnelle autour du patient
CS3-1
Communiquer, une posture relationnelle avant tout
BIOY Antoine*
Université de Bourgogne - LPPM (EA 4452) - pôle AAFE, Dijon, France
La notion de communication en pratique de soins est souvent l'objet d'un quiproquo. Elle est parfois
perçue comme une somme de savoirs et techniques à mettre en application afin de pouvoir établir
avec un patient un lien de collaboration pertinent, voire le guider vers le changement. Et malgré
toute la bonne foi et bienveillance des professionnels, les suivis qui en découlent sont insatisfaisants
voire contre-productifs. En fait, il est important de percevoir que la technique n'est qu'un moyen de
signifier au patient le lien thérapeutique qui s'est engagé. Cette technique ne saurait être confondue
avec la notion de relation, et notamment la notion de "présence à l'autre", "Être avec". En nous
appuyant sur notre expérience clinique et d'enseignement, et aussi sur les travaux de recherche en
matière d'alliance thérapeutique, nous souhaitons resituer la notion de communication en tant que
modalité relationnnelle à l'autre qui engage non pas à acquérir un savoir technique, mais à
apprendre à se situer dans une posture particulière. Cette posture est le fruit d'un travail autour de
nos propres perceptions corporelles et de la façon de vivre nos contenus internes (sentiment de
sécurité, niveau d'authenticité...) en lien avec le patient en face de soi. Cette forme de
communication, moderne et active, permet une fluidité plus importante dans les accompagnements
de patients douloureux et de retrouver une flexibilité plus grande dans les propositions
thérapeutiques qui sont menées. Antoine Bioy, professeur des universités, docteur en psychologie
clinique et psychopathologie.
41
Cours supérieurs
CS3-2
Le cadre professionnel :Les outils de communications de l’infirmière ressource douleur
PERRIOT Muriel*
Au sein des établissements de santé et dans les structures qui prennent en charge des patients
atteints de douleurs chroniques, l’infirmière ressource douleur (IRD  ) exerce son activité de
consultation dans une équipe pluri professionnelle (médecin, psychologue…) mais aussi dans les
services de soins. Elle agit dans un cadre professionnel défini. Ce cadre est dans un premier temps
fixer par les règles qui régissent l’exercice de la profession d’infirmière et fixe avec précision les
caractéristiques de celui-ci. Cependant l’IRD pour réaliser ses diverses formes d’activités a acquis des
connaissances, au décours de sa formation initiale mais aussi lors de formations continues. Elle a
développé un certain nombre de savoir, savoir-être, savoir-faire, qui lui permette d’adapter sa
communication au type de personne qu’elle rencontre et au moment de cet entrevu. De toute
évidence l’IRD ne s’adressera pas de la même façon à son supérieur hiérarchique qu’au patient
qu’elle prend en charge lors d’un entretien d’ évaluation ou même lors de la mise en place d’une
éducation thérapeutique. L’IRD généralement titulaire d’un DU Douleur et s’est formée aux
techniques de communications, techniques psychocorporelles…. De par ses formations, l’IRD mène
des entretiens au décours desquels elle élabore un raisonnement clinique qui aboutira au diagnostic
infirmier et à la mise en place d’actions de soins qui relèvent du rôle propre. Le raisonnement
clinique exige ; des connaissances théoriques, une expérience clinique, une capacité rigoureuse
d’observation et d’écoute, une disponibilité. Il est évident que les postes d’IRD requièrent des
compétences qui sont définies par des textes reglementaires, mais que les formations
complémentaires nécessaires pour exercer sur ces postes doivent se réaliser dans un cadre
professionnel. Peut-être devons-nous réfléchir aux IRD que nous voulons être demain ?
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Cours supérieurs
CS3-3
Le cadre interprofessionnel : la communication autour du patient : La réunion de synthèse, l’apport
et les attentes de chacun
LIONET Bertrand *
CENTRE HOSPITALIER DE DUNKERQUE, Dunkerque, France
La réunion de synthèse est un temps précieux de mise en commun des différents intervenants autour
du patient. Cette rencontre sert à dégager les grandes lignes de compréhension de ce phénomène
complexe et aux multiples ramifications qu’est la douleur, évaluée et analysée pour chaque cas. Une
seule discipline ne suffit pas à éclairer ce qui se trame dans le rapport du sujet à sa douleur. Il faut
des approches : médicale, psychique, sociale ; pour qu’émerge une approche nécessairement
globale. Chaque discipline et leurs spécialistes participent de cette appréciation à un moment donné
du parcours de soin. Mais comment rendre ce temps d’échange efficient ? Quels sont les écueils et
les limites que nous pouvons rencontrer ? Si la pluridisciplinarité est nécessaire, elle peut aussi être
source de confusion. Cette question des places de chacun est abordée sous un autre angle: quelles
sont nos attentes les uns vis-à-vis des autres ? Par exemple, dans ma pratique habituelle de
psychologue : savoir qu’il y a un interlocuteur somaticien à l’écoute des manifestations
physiologiques me permet, de mon côté, d’être dans une écoute subjective, dégagée des notions de
vérifications ou d’authentification organique. J’attends aussi des professionnels médicaux un
éclairage sur les mécanismes de la douleur impliqués (aigues, chroniques, nociceptifs,
neuropathiques, mixtes, psychogènes, etc) car cela intervient dans le choix des orientations
thérapeutiques mais aussi sur les orientations psychothérapeutiques quand il y en a. Concernant
l’infirmière ressource douleur, ses missions se déclinent de manières très différentes d’un
établissement à un autre. De par sa formation, le personnel paramédical infirmier est davantage
polyvalent que les autres professionnels de l’équipe. A mon sens, il est plus à même d’assurer un rôle
charnière dans l’approche globale du patient : au carrefour entre le somatique le psychique et leurs
interactions. Pour la même raison, il peut être l’interlocuteur privilégié pour expliquer aux patient(s)
le projet de soin, les choix thérapeutiques qui sont faits et pour coordonner la prise en charge. Dans
la clinique de la douleur chronique nous avons à permettre qu’un mouvement s’initie ou se déploie.
Un mouvement qui s’oppose à la chronicité, un mouvement qui suppose que nous puissions être
surpris dans le partage de points de vue et qui suppose enfin que nos attentes respectives puissent
aussi évoluer.
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Cours supérieurs
CS3-3
Le cadre interprofessionnel :La communication autour du patient : La réunion de synthèse, l’apport
et les attentes de chacun
FRANZETTI Géraldine*(1) , LIONET Bertrand*(2), HABUDA François*(3)
(1) CETD Clinique du Parc, Toulouse, France , (2) , Dunkerque, France , (3) , Millau, France
Exercer en douleur chronique est une pratique professionnelle exigeante, qui met à l’épreuve, à la
fois sur le plan du savoir, mais aussi et peut-être surtout du savoir être. Aussi mieux vaut être bien
entouré, à la fois en tant que patient mais aussi en tant que soignant ! Les recommandations
édictées par les instances fixent un cadre lui même exigeant, et notamment imposent un travail en
équipe multidisciplinaire. L’organisation de réunions de synthèse de pratique ancienne en spécialité
médicale ou médicochirurgicale, s’organise traditionnellement entre médecins de même formation
ou de spécialités complémentaires comme en cancérologie par exemple. La particularité des
réunions de synthèse en algologie est de faire participer médecins et soignants à une réflexion
autour d’un patient commun, à l’instar de ce qui se pratique en psychiatrie. Elle reflète l’approche de
la douleur chronique selon un modèle bio-psycho-social. Quelles sont les recommandations en
Douleur Chronique ? La globalité de la prise en charge nécessite un regroupement « pluridisciplinaire
» d’au moins trois médecins dont un neurologue et un psychiatre. Dans les faits, le recours aux
médecins dits spécialistes ne s’avère nécessaire que dans moins de 20% des cas : la globalité de la
prise en charge du patient est surtout assurée grâce à la complémentarité d’un trio médecin,
infirmière et psychologue, formé à la prise en charge des patients douloureux chroniques. (1) Dans
le monde social, la synthèse est un outil qui favorise la cohérence du travail en équipe. Les seules
constantes que l’on peut retenir, c’est qu’il s’agit bien de réunir différents professionnels afin de
mettre en commun les informations et de faire le point sur un « usager ». Chacun proposant sa
propre vision, tous les angles d’’observation sont confrontés, ce qui permet d’affiner la
compréhension de la situation. Il ne reste plus qu’à définir en commun une orientation et ensuite à
construire avec l’usager un projet (éducatif et social) cohérent… Le suivi de la situation ne peut que
s’enrichir des divergences exposées et s’appauvrir d’un alignement sur un seul avis. Le maintien de
désaccords est parfois bien plus pertinent que leur résorption si cela préserve la capacité de chacun à
innover et à rebondir. (2) Le Pr Antoine Bioy nous invite à une réflexion générale sur l’exercice de
cette réunion de synthèse, l’orientation vers une transdisciplinarité (mise en commun des savoirs), la
co-construction d’une réponse thérapeutique qui dépasse la simple juxtaposition des savoirs de
chacun dans son domaine de compétence (cadre pluridisciplinaire)(3).
La réunion de synthèse
Une réunion hebdomadaire réunit 2 ou 3 (rarement 4) algologues anesthésistes et généraliste 1
psychologue les infirmières de la consultation douleur, du bloc, de l’hospitalisation parfois les
kinésithérapeutes la surveillante du service une secrétaire autour des dossiers - de patients en cours
d’hospitalisation ou dont l’hospitalisation est prévue prochainement - de patients reçus en
consultation par un des médecins, une infirmière, une kinésithérapeute, sans projet d’hospitalisation
(suivi TENS). Notons que 5 membres de cette équipe sont formés à l’hypnose éricksonienne, dont
l’un à l’HTSMA, enfin un 6ème à l’art thérapie, ce qui élargit la palette de réponses thérapeutiques.
La composition est proche des réunions de synthèse en psychiatrie, mis à part l’absence d’assistante
sociale et d’aide soignante. Ne pourrait-on s’interroger sur l’absence de participation des aides
soignantes dont le poste d’observation est pourtant fort précieux pour évaluer les patients « sortis
de leur rôle », parfois plus authentiques ? N’arrive t-il pas quelquefois qu’elles nous interpellent dans
le couloir lorsque des troubles relationnels, des discordances entre leur observation et le projet
thérapeutique se manifestent ? Comme si elles jouaient ainsi un rôle de « thermomètre » de la
cohérence du projet patient-soignant ?
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L’apport des différents acteurs Les médecins exposent Toujours les éléments diagnostiques
somatiques et leurs projets thérapeutiques pour le patient
Souvent les éléments biographiques, les circonstances de survenue de la pathologie
Parfois leur doute dans des situations plus complexes où la plainte somatique paraît
disproportionnée par rapport aux éléments objectifs recueillis lors de l’examen clinique et
paraclinique, leur sentiment d’impuissance à répondre avec les moyens médicaux aux attentes des
patients Les infirmières de consultation et de bloc : informent l’équipe des éléments recueillis lors de
l’entretien avec le patient, soit avant la première consultation médicale soit au cours de l’entretien
préimplantatoire d’une sonde de neurostimulation médullaire Du respect des rendez vous par le
patient Font part de leurs perceptions, de l’adéquation entre le projet médical et la réceptivité du
patient (et de son entourage) à ce projet L’ infirmière d’hospitalisation : informe l’équipe de ses
observations à l’accueil du patient, son comportement, sa compliance ou sa réticence au traitement,
au bilan envisagé, sa compréhension, sa capacité relationnelle, son autonomie, les relations avec son
entourage (chambre double, visiteurs, personnel) La psychologue : informe sur le mode de vie du
patient, fait part de ses observations au cours de son entretien libre avec lui, préservé de son souci
de « faire plaisir » au médecin, qui valident ou font émettre une réserve, voire une opposition au
projet thérapeutique envisagé par l’équipe médicale, incitent à mettre en place un accompagnement
particulier du patient afin de lui permettre de s’adapter à son rythme au projet envisagé
Complète la représentation que chacun a pu se faire de ce patient
Informe des relais qu’elle a proposé au patient dans son cadre de vie, de son adhésion à la
proposition ou de son refus Elle met à distance d’une approche parfois trop technique, humanise le
soin. La kinésithérapeute : fait part de son évaluation du patient sur le plan corporel, du
mouvement, des questions soulevées par son approche La secrétaire : prépare et sélectionne les
dossiers, intègre les contraintes d’hospitalisation selon la durée d’intervention au bloc, la durée de
séjour, fait part de ses échanges téléphoniques avec les patients qui osent exprimer auprès d’elle des
réserves, soulever d’autres questions veille sur la conformité de la tenue des dossiers avec les
attentes des tutelles … La surveillante, à l’écoute de nos lourdes contraintes administratives,
propose des solutions pour les rendre moins chronophages, plus efficientes dans la transmission des
informations entre les différents intervenants, dans l’itinéraire du patient entre la consultation, la
programmation des soins en cours d’hospitalisation, l’éventuel passage au bloc, jusqu’à la sortie.
Les attentes des différents acteurs Les médecins sont dans l’attente - de l’annonce de l’arrivée des
patients actuels ou futurs, le délai entre leur consultation et l’hospitalisation étant variable - des
conclusions des entretiens avec les autres intervenants qui soit confirment leur projet thérapeutique,
soit viennent faire obstacle ou seulement différer celui ci - de l’organisation des soins à apporter lors
d’une future hospitalisation. Les infirmières sont dans l’attente des indications - par les médecins
du diagnostic porté, des actions à mener avec les patients - par la psychologue des conclusions
permettant de comprendre le comportement du patient, le délai d’intégration des informations à
respecter Elles attendent aussi de pouvoir partager, dans ce huis clôt, une expérience
professionnelle douloureuse lorsque les interactions avec le patient ont été pénibles, déstabilisantes
pour l’équipe, de se sentir entendues et soutenues par l’équipe médicale, par la surveillante du
service, mais également de partager les informations positives, les nouvelles de patients revus en
consultation infirmière ou médicale, ce qui accroît le sentiment du sens de leurs efforts. La
psychologue, de même que les infirmières et la kinésithérapeute recueillent les informations
médicales soit avant leur première rencontre avec le patient soit après. Elle attend que son avis non
technique soit pris en considération, notamment lorsqu’il s’agit de décider d’une éventuelle
implantation test de sonde médullaire mais pas seulement. La surveillante est aussi dans l’attente de
faire le lien entre la consultation et l’hospitalisation, de découvrir la confrontation des différents
points de vue sur un patient donné, l’aptitude de certains à offrir une présentation différente voire
contradictoire suivant l’interlocuteur. L’absence d’acteur social réduit la fréquence d’approche des
questions autour de la vie professionnelle, le dossier administratif MDPH RQTH AAH AT … Chacun
découvre au cours de cette réunion de synthèse les différentes présentations d’un même patient
selon les interlocuteurs, les circonstances, ou son évolution parfois surprenante au fil des mois, par
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l’amélioration ou la décompensation. Ces contradictions ou ces informations complémentaires
modifient les représentations que chacun se fait individuellement et influencent les choix
thérapeutiques ou leur délai d’instauration. Enfin il arrive que certains dossiers soient abordés à de
multiples reprises de mois en mois. Ainsi le regard de chacun sur le monde de la douleur chronique
évolue d’un point de vue fixe ou figé à un point de vue évolutif, mis en perspective, en mouvement. Il
se construit alors au fil du temps une nouvelle réalité, loin du diagnostic organique formel. Si le
partage d’informations entre professionnels de santé est de pratique relativement courante, au lit
d’un patient, dans le couloir ou la salle d’infirmerie, la prise de décision en concertation impose à
chacun des efforts. Des efforts auxquels, il faut bien le reconnaître, nous ne sommes guère préparés
au cours de nos cursus respectifs. Quels sont les obstacles à la collaboration et au changement de
culture ? Pour appliquer les sciences de la complexité afin de tenter d’instaurer un changement dans
une organisation diverses stratégies sont nécessaires. Les petits changements peuvent amener de
grands effets en raison de l’interdépendance et du côté imprévisible des organisations. Il est clair
qu’il existe des obstacles au changement, qui vont du fait que fournir aux apprenants des
compétences relatives à la pratique en collaboration ne fait pas partie des priorités, en passant par le
manque de preuves scientifiques démontrant que la collaboration interprofessionnelle peut faire une
différence dans les résultats pour le patient. Il faut savoir comment et quand diriger les clients ou
patients vers d’autres professionnels Comprendre la dynamique du groupe et de l’équipe Donner ses
commentaires aux autres Mettre en place des stratégies pour la résolution de conflits (4). Un
diplôme de formation interprofessionnelle pour une approche transversale et coordonnée du
parcours de santé est proposé par l’UPS.T à l’initiation des Dr Philippe Poulain et Thierry Godet, avec
une déclinaison en cancérologie, d’autres déclinaisons en projet (5).
Conclusion
Passer d’une représentation pyramidale du rôle de chacun à une représentation transversale dans
laquelle l’évolution du patient sera favorisée par la rencontre avec l’un ou l’autre des acteurs de soin
demande une souplesse particulière, l’acceptation d’une représentation systémique de la situation.
Il arrive qu’un patient faisant ainsi connaissance au fil des consultations et hospitalisations de
l’ensemble de l’équipe, fasse le choix de prendre rendez vous avec l’un ou l’autre des membres de
l’équipe avec lequel un échange, une rencontre s’est produite. Si le patient bénéficie de cette
réflexion interprofessionnelle, en est rassuré, l’équipe en bénéficie également. Bien que ces réunions
hebdomadaires soient chronophages, il paraît probable qu’elles participent à la prévention du burn
out de l’un ou l’autre des membres de l’équipe. Elles mettent en lumière l’interdépendance de
chacune des actions individuelles et l’impact sur la qualité des soins. Elles protègent du sentiment
d’impuissance que peuvent parfois éprouver les médecins dont les réponses techniques sont parfois
inopérantes. Elles créent un sentiment d’appartenance au monde de la douleur chronique, à ses
multiples facettes, à sa spécificité. Enfin elles donnent du sens à l’activité de chacun, valorisent les
efforts soutenus, atténuent l’intensité de perception des échecs. 1-Douleur, des recommandations à
la pratique- n°6- Décembre 2008 2- Lien social : numéro 522 Bénéfices et risques d’une réunion
controversée Jacques Trémintin 3- Institut UPSA iudtheque Thérapies à médiation corporelle et
douleur Corporalité et douleur : vers un travail interdisciplinaire Du bio-psycho-social au global p 27 à
30 4- Physiother Can.2010 Winter 62(1) : 56-65 Patty Solomon Quels sont les obstacles à la
collaboration et au changement de culture ? 5- www.oncomip.org/…reunions/présentation-duformation-interprofessionnelle Apport des réunions de concertation pluridisciplinaire dans le cadre
d’un réseau douleur et monde du travail, Marie Gueran, 2011
46
Cours supérieurs
Douleur et honte
CS4-1
Honte et exclusion : concepts en psychodynamique. Quelle place dans le syndrome fibromyalgique
?
HIRSCH Françoise*
CET Douleur, CHU Toulouse, Toulouse, France
Au sein des consultations et traitement de la douleur, on relève fréquemment dans le discours des
patients douloureux, plusieurs termes, témoins et significatifs d’une souffrance psychique mais aussi
sociale, ces termes tels que « discrédit, exclusion, indignité, disqualification, non-reconnaissance »
appartiennent tous au champ lexical de la honte et nous interrogent sur la place et la signification de
ce concept dans leur histoire douloureuse. Les patients fibromyalgiques sont ici particulièrement
représentés. Cette communication a pour objectif dans un premier temps de rappeler la définition
du concept de honte dans le champ psychodynamique (1,2,3 ) Dans un deuxième temps nous
étudierons plus précisément cet affect et son expression chez les patients fibromyalgiques. Nous
avons pu relever dans le discours de ces patients un sentiment d’exclusion lié étroitement à la honte
de ne plus appartenir à différents groupes sociaux jusqu’alors fortement investis dans les normes et
les règles qui les constituaient. La honte envahit la sphère affective du patient à différents niveaux : il
s’agit des systèmes sociaux, professionnels et familiaux à l’intérieur desquels le patient ne peut plus
jouer les rôles attendus. De part l’obtention d’un diagnostic qui apparaît comme paradoxal dans la
mesure où il signifie l’exclusion d’une pathologie grave et simultanément la reconnaissance de
troubles invalidants pour lesquels il n’existe pas de solutions thérapeutiques efficaces, le patient
fibromyalgique est exclu du champ médical traditionnel. (5, 6). Autrement dit la cause ou l’origine
reste inconnue et laisse place aux fantasmes du patient et du praticien médical. L’impact sur la
rencontre soignant/soigné se manifeste par une complexité dans la relation : celle-ci est souvent
caractérisée par un sentiment de rejet ou d’abandon du somaticien de la part du patient, et une
difficulté à saisir « le patient » du côté du somaticien. Cette complexité génère incompréhension et
frustration dans les deux cas (7). La réorientation vers une prise en charge psychologique vécue
comme une exclusion du champ médical traditionnel renvoie au sentiment de honte : honte de ne
pas pouvoir répondre favorablement au projet thérapeutique du médecin, honte de ne pas pouvoir
être dans une « norme diagnostique », honte d’être renvoyé dans l’étiologie de leur maladie à une
origine psychogène. D’autre part, l’image donnée par le patient fibromyalgique ne correspond pas
aux diktats culturels amplement médiatisés et représentés par la société actuelle. La honte ressentie
est étroitement liée à l’aveu d’une faiblesse, d’une incapacité physique et psychique à s’intégrer et à
participer activement à la vie d’un groupe social défini, et plus particulièrement, en situation
professionnelle (9). Cet ensemble de faits participe bien à l’exclusion du champ social. La souffrance
associée au syndrome fibromyalgique est difficilement reconnue par l’entourage familial, perturbant
les relations interpersonnelles quotidiennes l’excluant et le marginalisant à l’intérieur du système (4).
Actuellement il n’existe pas de prise en charge spécifique (8) pour cette symptomatologie. Lorsque le
patient est adressé vers le psychiatre ou le psychologue, souvent il se sent abandonné, honteux
d’être pris pour un « malade imaginaire » et rejette ce genre de rencontre. Le psychologue doit
pouvoir offrir un cadre où le sujet pourra verbaliser l’indicible et donc détacher la honte de soi en la
nommant. Serge Tisseron souligne que « pouvoir dire sa honte, c’est montrer qu’on échappe au
risque d’être irrémédiablement marginalisé à cause d’elle » (11). Références bibliographiques : 1
TISSERON Serge. La honte, Psychanalyse d'un lien social. Collection: Psychismes, Dunod - 2ème
édition. 2007 2 FREUD Sigmund. L'interprétation du rêve. Broché. 2012 3 FERENCZI, S (1934). «
Réflexions sur le traumatisme’, trad.fr., in Psychanalyse 4, Paris, Payot, p139-147. 1982 4 GAULEJAC
Vincent, Les sources de la honte, Paris, Desclée de Brouwer. 1996 5 DOCQUIR Camille, Les
symptômes médicalement inexpliqués : précisions terminologiques, données épidémiologiques chez
l’adulte et l’enfant, aperçu des contre-attitudes. Groupe d’études de psychologie/ bulletin de
47
psychologie 1 n°523 p61-75. 2013 6 CATHEBRAS Pascal, Troubles fonctionnels et somatisation,
comment aborder les symptômes médicalement inexpliqués, Paris-Masson. 2006
7 NACU
Alexandra, BENAMOUZIG Danièle, La fibromyalgie : du problème public à l’expérience des patients,
santé publique, Vol 22 p 551-562. 2010 8 Rapport d’orientation HAS 2010 syndrome fibromyalgique
de l’adulte Collège de la Haute Autorité de Santé en juillet 2010.HAS / Service des maladies
chroniques et des dispositifs d’accompagnement des malades. Juillet 2010 9 Enquête fibromyalgie «
Perte d’autonomie et de qualité de vie du douloureux chronique fibromyalgique», Association
Fibromyalgie France 10 CEDRASCHI C, DESMEULES J, LUTHY C, ALLAZ A-F, Aspects psychologiques de
la fibromyalgie, revue du traumatisme 70, 331 336 Elsevier. 2003 11 TISSERON Serge, De la honte
qui tue à la honte qui sauve. Le Coq Héron/1 n°184 p 18-31. 2006
48
Cours supérieurs
Douleur et honte
CS4-2
Le risque d'humiliation diagnostique ?
GENNART Michèle*
FSP, Lausanne, Suisse
Michèle Gennart, Dr Phil. psychologue-psychothérapeute FSP, Centre Médical de La Source
(Lausanne), Centre de Recherches Familiales et Systémiques (Neuchâtel), Suisse.
Minkowski E.
Traité de psychopathologie (1966). Paris: Institut Synthélabo 1999. Organisation mondiale de la
santé: CIM-10/ICD-10. Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du
comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Trad. franç. par C.P. Bull et al.
Paris: Masson, 1993, p. 144. Comme le souligne E. Minkowski , nos catégories diagnostiques sont
des schèmes théorico-pratiques qui, avant même que nous ne débutions le moindre traitement,
peuvent exercer une action curative ; ainsi de la notion de schizophrénie qui, succédant à celle de
démence précoce, avait largement renouvelé l’accès clinique au même groupe de patients. Nos
diagnostics peuvent, à l’inverse, comporter en soi un effet nocif. Nous ne pouvons dès lors prétendre
à la neutralité d’une classification a-théorique et avons à assumer avec clairvoyance la valence
proprement médicale de nos catégories diagnostiques. Le diagnostic de trouble somatoforme
douloureux pourrait comporter ceci de nocif qu’il suggère que ce dont le patient souffre n’a qu’une «
forme », au sens d’une apparence, somatique, mais est en « substance » un problème psychique. Le
patient qui, le plus souvent, se sent déjà débordé par les douleurs qui l’accablent dans son corps, se
voit attribuer une nouvelle maladie par le système de soin ; il devient un patient psychiatrique. Mais
lors de cette mutation, ses douleurs ont perdu la plus grande part de leur légitimité ; ce ne sont plus
tout à fait de vraies douleurs. Les patients somatoformes – toujours par définition – sont d’ailleurs
supposés présenter « souvent un comportement histrionique et essaient d’attirer l’attention d’autrui
» , exhibant leurs douleurs dans l’intention d’obtenir attention, soins ou autres bénéfices encore.
Lorsqu’ils ont la parole, les patients souffrant de douleurs chroniques inexpliquées sont pourtant
dominés par un sentiment d’impuissance : par rapport à leurs douleurs et par rapport au système de
soins qui ne peut répondre à leur demande d’en être soulagés. Dans l’anamnèse de ces patients, les
phénomènes traumatiques (notamment négligence et mauvais traitements) occupent une place
importante. Or, le traumatisme a ceci de singulier que le sujet y est confronté à une réalité brute, à
des impressions sensibles qu’il n’a pas les moyens psychiques de concevoir ou de « réaliser » ; en
cela, il comporte une puissance dissociative qui tend à scinder le sujet de ce qui se passe «
physiquement » pour lui. C’est bien souvent à travers la douleur que le sujet vit et revit ces
événements qui ont porté atteinte à son intégrité. L’on ne peut cependant postuler que des
contenus psychiques causent la douleur, car c’est la déstructuration psychique comme telle, bien
plus que de quelconques contenus, qui caractérise le processus traumatique. Tel serait un point
commun entre vécu traumatique et douleur chronique : souffrir d’une réalité sensible dépourvue de
sens, dont l’on ne peut pourtant se détourner. Ces douleurs sans nom, il est dans notre
responsabilité de cliniciens de trouver les moyens de les qualifier, de les diagnostiquer selon leur
réalité propre – en évitant de redoubler par un diagnostic en soi dégradant la honte du patient qui
souffre déjà d’une douleur insensée.
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Cours supérieurs
Prise en charge de l’enfant douloureux chronique
CS5-3
Les traitements de la douleur neuropathique en pédiatrie
AVEZ-COUTURIER Justine*
CHRU - Hôpital Roger Salengro - Neuropédiatrie – Consultation douleur enfant, Lille, France
Selon l’IASP la douleur neuropathique (DN) résulte d’une lésion ou d’une maladie du système
somato-sensoriel. Cette définition est valable pour l’adulte comme pour l’enfant, mais les causes de
DN en pédiatrie diffèrent des causes habituelles de DN de l’adulte. Les caractéristiques
sémiologiques de la DN sont similaires chez l’adulte et chez l’enfant. Toutefois le jeune âge ou un
handicap cognitif peuvent limiter l’expression de la douleur et compliquer le diagnostic de DN. Dans
un contexte compatible avec une DN chez l’enfant (lésion du système nerveux central ou
périphérique), il est donc conseillé de la rechercher systématiquement. En ce qui concerne le
traitement, les recommandations de traitement de la DN de l’adulte sont appliquées à l’enfant bien
qu’elles soient basées sur des pathologies quasi-absentes en pédiatrie (DN du diabétique). Chez
l’enfant il n’existe aucune étude de niveau de preuve élevé mais uniquement des cas cliniques et avis
d’experts. Nous aborderons les différents traitements utilisés (médicamenteux ou non) et les
données disponibles en pédiatrie sur chacun d’eux afin de dégager des recommandations de prise en
charge de la DN chez l’enfant.
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Cours supérieurs
Prise en charge de l’enfant douloureux chronique
CS5-4
Les méthodes psychologiques
AMOUROUX Rémy*
Quartier UNIL-Mouline, Bâtiment Géopolis, Bureau : 4237, Lausanne, Suisse
Depuis le milieu des années 1990, plus d’une dizaine de revues de la littérature et de méta-analyses
ont été menées concernant l’efficacité de la psychothérapie dans la douleur chronique en pédiatrie.
Dans la plus récente, Eccleston et coll. (1) ont identifié 37 études randomisées contrôlées. Les
enfants qui bénéficient de ces traitements ont deux fois et ½ plus de chance (Risque Relatif = 2,47 ;
intervalle de confiance = [1,97-3,09]) d’obtenir une amélioration clinique significative (diminution de
plus de 50 % de l’intensité de la douleur). Ces résultats permettent de justifier et d’encourager
l’utilisation de la relaxation, de l’hypnose, du biofeedback et plus généralement de l’approche
comportementale et cognitive dans la douleur chronique. Par ailleurs, d’autres travaux soulignent
l’importance et la nécessité d’intégrer une dimension familiale à la prise en charge (2). Enfin, une
série de travaux récents, et pour lesquels une méta-analyse est en cours, mettent en avant
l’utilisation des nouvelles technologies dans prise en charge de la douleur chronique chez l’enfant et
l’adolescent (3). Ces données issues de la recherche devraient donner lieu à des applications
concrètes dans la clinique. Références : 1 - Eccleston C, Palermo TM, Williams ACDC, Lewandowski
Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for the management of chronic and
recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5.
Art. No.: CD003968. 2 - Palermo TM, Valrie CR, Karlson CW. Family and Parent Influences on Pediatric
Chronic Pain, American Psychologist 2014, Vol. 69, No. 2, 142–152. 3- Fisher E, Law E, Palermo TM,
Eccleston C. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and
recurrent pain in children and adolescents (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 5. Art. No.: CD011118.
51
Cours supérieurs
Catastrophisme et douleur
CS6-1
Le Catastrophisme et son actualité
CONRADI Séverine*
CHU de Nancy – Hôpital Central, Nancy, France
Avec plusieurs centaines d’articles concernant ce concept depuis une trentaine d’années, le
catastrophisme, dans le domaine de la douleur, est un élément incontournable. Son impact tant sur
la problématique douloureuse en elle-même comme sur les conséquences de celle-ci a été largement
étudié et continue à favoriser de nombreuses recherches. L’objectif de ce cours supérieur sera
justement de poser des éléments de base concernant cette dimension psychologique tant sur sa
définition que sur son application auprès des personnes présentant des douleurs chroniques. De
nombreuses questions restent toutefois présentes et le développement du catastrophisme en France
semble rencontrer quelques difficultés. Afin de mieux comprendre ce paradoxe, nous allons
reprendre la genèse du catastrophisme à travers les études fondatrices et les moyens de l’évaluer.
Nous tenterons d’aborder les différents modèles explicatifs et discuterons de leur pertinence dans le
débat autour des principales critiques de ces modèles. Tantôt coping tantôt distorsions cognitives,
tantôt un corolaire de l’anxiété ou de la dépression, tantôt un phénomène psychologique autonome,
la réflexion autour du catastrophisme alimente des débats toujours présents. A travers quelques
études récentes nous explorerons quelques recherches en cours et tenteront d’apporter des
éléments permettant d’intégrer l’étude des pensées catastrophiques dans la clinique de la douleur.
Le recours à un bilan psychologique spécifique douleur pourrait permettre d’apporter des éléments
intéressants tant sur la clinique que sur les connaissances actuelles sur le catastrophisme, car ce n’est
pas tant la présence ou non du catastrophisme qui semble pertinent pour les patients que nous
rencontrons que la place de celui-ci au regard des autres stratégies de coping et des facteurs pouvant
avoir un impact sur la problématique douloureuse.
Bibliographie : Douglas J. French, Marc Noël,
François Vigneau, Julie A. French, Chantal P. Cyr, R. Thomas Evans ; L’échelle de dramatisation face à
la douleur PCS-CF Adaptation canadienne en langue française de l’échelle « Pain Catastrophizing
Scale » ; Revue canadienne des sciences du comportement, 37 :3, 181-192 ; 2005. Irachabal S, Koleck
M, Rascle N, et al. Stratégies de coping des patients douloureux : adaptation française du coping
strategies questionnaire. Encéphale 34: 47-53 ; 2008. Radat F., Koleck M. ; Douleur et dépression : les
médiateurs cognitifs et comportementaux d’une association très fréquente ; L’encéphale 37, 172179 ; 2011 Scott W, Wideman TH , Sullivan MJL ; Clinically Meaningful scores on pain catastrophizing
before and after multidisciplinary rehabilitation A prospective study of individuals with subacute pain
after whiplash injury ; Clini J pain, volume 30, Number 3, 2014 Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik T ; The
pain catastrophizing scale : development et validation Psychological Assessment ; vol 7, n°4 524-532
; 1995. Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwhite JA, Keefe F, Martin M, Bradley L, Lefebvre ;
Theoretical Perspectives on the Relation Between Catastrophizing and Pain ; The Clinical Journal of
pain ; 17 : 52-64; 2001
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Cours supérieurs
Catastrophisme et douleur
CS6-3
Vers une lecture plurielle de la notion catastrophisme, approche psychanalytique
LUTZ Brigitte*
CETD Saint Antoine, Paris, France
De tout temps Le catastrophisme a été considéré comme un symptôme psychique : péjoration de
l’avenir, anticipation anxieuse, idées de ruine, obsession idéative… la dramatisation apparait dans
bien des registres psychopathologiques. De grands psychanalystes ont éclairé la question et l’une
des clés les plus fécondes est sans doute celle que Winnicott nous a transmise : la crainte de
l’effondrement serait l’écho paradoxal d’une catastrophe qui a déjà eu lieu. L’écho d’expériences de
carence très primaires, de traumas précoces. Pour de nombreux patients douloureux chroniques, la
vitalité de la vie fantasmatique et imaginaire est bien présente. Mais lorsqu’elle est fixée sur le
thème spécifique de la catastrophe, du drame redouté, c’est le signe d’une relation à soi même et à
son corps marquée par la peur et l’incompréhension. Nous verrons que ce n’est pas seulement cela :
sur le divan du psychanalyste, dans le cabinet du psychothérapeute, se déplient peu à peu des
théories intérieures, souvent d’origine infantile, à propos du fonctionnement corporel, de
l’agressivité, du désir. On y découvre aussi les superstitions et la dimension conjuratoire des
scénarios catastrophe qui soulignent la créativité paradoxale de ce symptôme.
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Cours supérieurs
Quelques clés de lecture pour les essais cliniques
CS7-1
Quels patients pour quelles conclusions ?
DUBRAY Claude*
Inserm CIC 1405, Neurodol 1107, Faculté de Médecine et CHU de Clermont-Ferrand, Clermont
ferrrand, France
Quel que soit le domaine de recherche clinique auquel on s’intéresse, la représentativité des patients
inclus dans les essais doit être considérée avec beaucoup d’attention pour s’autoriser ensuite à
extrapoler les résultats obtenus dans la pratique médicale. De ce point de vue, le développement de
nouveaux antalgiques est confronté à des difficultés spécifiques qui peuvent entraver l’arrivée sur le
marché de molécules innovantes. Le constat actuel : Les essais thérapeutiques évaluant les
antalgiques destinés au soulagement des douleurs chroniques sont handicapés par un cadre
nosologique qui reste qui relativement imprécis au regard de la complexité et de l’hétérogénéité des
processus physiopathologiques mis en jeu, qui peuvent être liés : à l’étiologie, à la durée
d’évolutions, aux traitements antérieurement reçus… Cette situation est d’autant plus critique que
les modalités de criblage des nouvelles molécules qui sont mises en œuvre depuis les années 90 par
les industries du médicament ont conduit à développer des principes actifs très ciblés au plan
pharmacologique. Beaucoup considèrent aujourd’hui que cette problématique contribue
incontestablement aux difficultés rencontrées au cours de ces deux dernières décennies pour mettre
sur le marché de nouveaux antalgiques. En effet, le mélange, au sein d’un même essai thérapeutique,
de bons et de mauvais répondeurs vis-à-vis du médicament testé, ne peut que majorer la variabilité
du critère d’évaluation principal (niveau de douleur perçue ou soulagement. Il réduit par ailleurs le
différentiel d’activité, apprécié sur les valeurs moyennes, par rapport au groupe contrôle. Ces deux
facteurs participent très directement aux difficultés rencontrées pour valider, au plan statistique,
l’efficacité des nouveaux traitements. Quelles solutions ? Une des approches à privilégier pour
surmonter les difficultés évoquées précédemment, serait la mise en œuvre de moyens d’explorations
plus fins, dans le but de mieux identifier des sous-populations de patients qui seraient de bons
répondeurs à tel ou tel traitement. Cette évolution vers les thérapies ciblées n’a de sens que si, et
seulement si, les mêmes outils d’explorations entrent dans les pratiques courantes. Cette dernière
condition étant loin d’être remplie, il n’est pas envisageable actuellement de développer un nouvel
antalgique sur la base de tels critères de sélection. Un moyen de contourner partiellement ce
problème est d’avoir recours à des plans expérimentaux comportant une étape dite d’«
enrichissement » où l’on présélectionne en quelque sorte des patients répondeurs au traitement.
Quelques autres problèmes propres au développement clinique des antalgiques : Les essais cliniques
posent d’autres problèmes qui sont à la frontière des aspects éthiques et méthodologiques.
Aujourd’hui, lors de l’étude de nouveaux antalgiques, beaucoup d’équipes médicales sont très
réticentes, soit à alléger le cocktail antalgique prescrit en per et post-opératoire, soit à supprimer le
traitement de fond d’un état douloureux chronique, même si son efficacité s’avère très partielle. De
fait, ces pratiques conduisent à étudier l’effet d’un nouvel antalgique en complément des
traitements habituellement prescrits. Ceci a deux conséquences pratiques, qui rendent
l’interprétation des résultats souvent problématique. Tout d’abord, on n’est pas en capacité, dans
ces conditions, d’étudier l’effet intrinsèque d’un nouveau produit, mais seulement d’évaluer
l’efficacité d’une ou plusieurs associations de médicaments, ce qui fondamentalement n’est pas la
même chose. Ensuite, le fait de se surajouter à un traitement antalgique diminue
mathématiquement l’amplitude de l’effet observable. Même si l’antalgie de base, que ce soit en
situation aigue ou chronique, n’apporte qu’un soulagement partiel de la douleur (si le soulagement
est complet, l’étude est naturellement impossible), on ne peut quantifier l’effet de l’antalgique testé
que sur le « résidu de douleur » non couvert par ce traitement. Il est clair, dans ces conditions, que
l’amplitude de l’effet antalgique mesuré et attribuable au médicament étudié est considérablement
54
réduit. Les deux facteurs évoqués précédemment se conjuguent bien souvent pour rendre très
difficile la mise en évidence d’une différence d’efficacité entre le produit testé et le contrôle (produit
de référence ou placebo) et pour apprécier l’effet propre d’un nouvel antalgique. Ils contribuent eux
aussi aux difficultés rencontrées pour le développement cliniques des médicaments antalgiques
55
Cours supérieurs
Quelques clés de lecture pour les essais cliniques
CS7-2
Quels comparateurs et quels critères de jugement ?
MATHIEU Sylvain*
Service de Rhumatologie, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-ferrand, France
L’essai randomisé contrôlé en double aveugle où le traitement à l’étude est comparé au placebo
reste l’essai de référence en termes de qualité méthodologique. Toutefois, il n’est pas toujours facile
(voire éthique) de se comparer au placebo, par exemple dans des pathologies potentiellement graves
pour le patient. Dans le domaine de la douleur, l’utilisation d’un placebo se heurte également au
problème éthique mais également à l’évaluation subjective de la douleur par le patient. L’essai est
généralement réalisé en double aveugle pour limiter les biais d’évaluation et de suivi. Toutefois, cela
n’est pas toujours réalisable notamment dans les essais sur les traitements non pharmacologiques :
dispositifs médicaux, électrothérapie, acupuncture, sophrologie. Ces essais cliniques utilisent souvent
une intervention « simulée » comme comparateur mais cela nécessite pour garantir l’aveugle que la
personne qui réalise l’intervention ne soit pas l’évaluateur du patient. Il s’agit des études PROBE
(Prospective Randomized Open Blinded End-point) où l’évaluation est effectuée en aveugle par un
autre investigateur ou par un comité indépendant. Malgré toutes ces précautions, l’aveugle peut être
levé car le patient ne ressent pas la même chose entre l’intervention pratiquée et celle simulée. Par
exemple, des brûlures, une douleur ressentie plus intense peuvent être perçus dans le groupe traité
par électrothérapie par rapport au groupe simulé, ce qui peut avoir un effet sur l’évaluation
subjective de la douleur donnée par le patient. Les patients ne ressentant aucune sensation dans le
groupe « simulé » peuvent se rendre compte qu’ils n’ont pas reçu le traitement, être déçus et donné
une douleur ressentie plus importante. Des schémas d’études existent où la préférence du patient
peut être prise en compte afin de limiter les écarts au protocole ou les sorties d’études, source de
biais dans l’analyse. Il s’agit par exemple du schéma de Zelen où existe un consentement du patient
post-randomisation. Si le patient donne son consentement, il reçoit le traitement expérimental,
sinon il bénéficie du traitement standard. Un autre problème avec les comparateurs dans un essai
évaluant un nouveau traitement est d’utiliser un placebo alors qu’il existe un traitement de
référence. Ces dernières années ont donc vu l’apparition d’essai de non-infériorité, encore appelé
par abus de langage « essai d’équivalence ». Les auteurs choisissent a priori une limite. La perte
d’efficacité avec le nouveau traitement est inférieure à cette limite que les investigateurs ont choisi
et sont donc prêts à perdre compte tenu des avantages (meilleure tolérance, moindre coût, facilité
d’utilisation) qu’offre le nouveau traitement. Ces essais nécessitent deux précautions : le
comparateur doit être le traitement de référence ; le seuil de non-infériorité doit être choisi
précisément : quelle perte d’efficacité est on prêt à consentir en compensation des autres bénéfices
attendus. Le choix du critère de jugement principal (CJP) est crucial dans l’élaboration d’un essai
clinique. Il doit être pertinent, signifiant en terme clinique, consensuel dans la communauté
médicale, disponible chez tous les sujets avec une mesure facile, précise, reproductible et sensible au
changement. L’appréciation du critère de jugement doit être la même dans les 2 groupes avec une
standardisation du recueil. Le calcul du nombre de sujets nécessaires est basé sur la nature de ce CJP.
La conclusion du résumé, de l’article se fait sur les résultats du critère de jugement principal. Il ne
doit pas s’agir d’une conclusion sur une analyse en sous-groupe ou sur un critère de jugement
secondaire car la conclusion est alors erronée car l’essai n’a pas été élaboré pour répondre à cette
question. Conclusion. Le comparateur est en général le placebo, sauf s’il n’est pas éthique ou faisable
d’utiliser un placebo. Le recours aux études avec évaluateur aveugle (PROBE) ou aux essais de noninfériorité est alors possible à condition que le comparateur soit le traitement de référence et de
bien définir la limite de non-infériorité. Le choix du critère de jugement principal est également
crucial car il est utilisé pour le calcul du nombre de sujets nécessaires afin de garantir une puissance
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suffisante. La conclusion de l’article doit uniquement se basée sur les résultats de ce critère de
jugement principal.
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Cours supérieurs
Les douleurs des neuropathies à petites fibres : quoi de neuf pour le clinicien ?
CS8-3
Intérêt de la biopsie cutanée et des explorations neurophysiologiques pour le clinicien
CREAC'H Christelle*
CHU - Hôpital Nord - Pavillon A - Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Saint-etienne,
France
Les neuropathies à petites fibres (NPF) se révèlent habituellement par des douleurs chroniques
invalidantes, associées à des anomalies de la sensibilité thermo-algique. Lorsque les NPF sont pures,
c'est-à-dire lorsqu'elles touchent uniquement les fibres sensitives de petit calibre A delta et C en
épargnant les fibres de gros calibre, l'ENMG et les PES sont normaux. Il est alors nécessaire d'utiliser
d'autres nouveaux outils diagnostiques. La biopsie cutanée permet d'analyser objectivement la
densité et la morphologie des terminaisons distales des petites fibres, en particulier des fibres C qui
sont les plus nombreuses. Il s'agit d'un test recommandé en première intention pour le diagnostic
des NPF (Lauria et al., 2012), sa sensibilité varie considérablement selon le cut-off utilisé
(Nebbuchennykh et al., 2009). L'exploration quantitative de la sensibilité permet de confirmer et/ou
dépister de façon simple des anomalies de la sensibilité thermo-algique (Devigli et al., 2003). Il s'agit
toutefois d'un test analysant des réponses subjectives.
L'exploration du Système Nerveux
Autonome comprend les explorations cardio-vagales, adrénergiques avec par exemple le Tilt test, la
variabilité de la fréquence cardiaque, le test de Valsalva, et d'autre part les explorations des fibres
sudoromotrices post-ganglionnaires, incluant le réflexe cutané sympathique, le test quantitatif du
réflexe d'axone, le Sudoscan (Low et al. 2013). Les Potentiels Evoqués Laser (PEL) constituent une
technique électrophysiologique fiable, non invasive, recommandée en première intention dans le
diagnostic des douleurs neuropathiques liées à une atteinte des fibres A delta (Cruccu et al. 2010). Si
la sensibilité des PEL est excellente, les PEL peuvent être d'interprétation difficile en cas de
pathologie centrale associée, chez des patients agités, non compliants. Les PEL sont fréquemment
normaux ou peu altérés en cas d'allodynie isolée (Créac'h et al., 2011). Ces différents examens
peuvent être complémentaires, l'atteinte sensitive des NPF étant souvent sélective sur une ou deux
des modalités explorées. Dans la mesure où il n'existe pas de réel gold standard pour le diagnostic
des NPF, le choix des tests diagnostiques doit être fait en fonction de la clinique du patient et de la
disponibilité des techniques utilisées. Références: - Créac'h et al., Neuropathies sensitives des
petites fibres: intérêt des PEL. Rev Neurol, 2011, 167, 40-45. - Cruccu et al., EFNS guidelines on
neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010, 17, 1010-1018. - Devigli et al.
diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain 2008, 131,
1912-1925. - Lauria. Small fiber neuropathy. Cur opin Neurol 2012, 25, 542-549. - Low et al.
Autonomic Function Tests: Some Clinical Applications.J Clin Neurol., 2013, 9, 1-8. Nebuchennykh et
al., J Neurol 2009, 256, 1067-1075.
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Cours supérieurs
Les douleurs des neuropathies à petites fibres : quoi de neuf pour le clinicien ?
CS8-4
Spécificité de la prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques
ATTAL Nadine*
Hôpital Ambroise Paré - Centre de Traitement de la Douleur, Boulogne billancourt, France
Un grand nombre d’affections du système nerveux périphérique (neuropathies douloureuses, zona,
mononeuropathies traumatiques ou postchirurgicales, radiculopathies chroniques…) peuvent
générer des douleurs neuropathiques (DN) périphériques. Les 6 grandes classes thérapeutiques
recommandées pour ces douleurs incluent : les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline,
clomipramine), les antidépresseurs inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (duloxétine, venlafaxine), les antiépileptiques prégabaline et gabapentine, les
emplâtres de lidocaine, les patches de haute concentration de capsaïcine, et les opiacés (trarmadol,
morphine, oxycodone, tapentadol (1, 2). Cependant, ces traitements ont une efficacité modeste et
inconstante par rapport au placebo (1, 2), ce qui tient probablement à plusieurs raisons : un effet
placebo majeur dans certaines études, qui semble varier selon l’étiologie et les caractéristiques de la
douleur à l’inclusion ; une grande hétérogénéité des critères diagnostiques de DN dans certaines
étiologies, par exemple dans les douleurs post-chirurgicales ; une classification des douleurs
neuropathiques probablement inadéquate dans les essais cliniques. Ainsi plusieurs études récentes
utilisant une classification des DN périphériques non plus fondée sur l’étiologie mais sur les
phénotypes cliniques semblent bien confirmer qu’un certain nombre de molécules pourtant
considérées comme inefficaces ou peu effiicaces sur la base d’essais contrôlés conventionnels
antérieurs dans ces douleurs, comme l’oxcarbazépine, bloqueur des canaux sodiques, ou la clonidine
en gel, agoniste des récepteurs alpha2 (1), sont en réalité bénéfiques pour un sous groupe de
patients (3, 4). La prise en compte de ces études novatrices dans nos futurs algorithmes
thérapeutiques des douleus neuropathiques périphériques devrait permettre de rationnaliser les
indications des traitements de ces douleurs et de parvenir à une prise en charge personnalisée des
patients. References 1 Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological
treatment of neuropathic pain : 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113-e88. 2. Finnerup N, Attal
N, Haroutounian S et al Pharmacotherapy of neuropathic pain in adults: systematic review, metaanalysis and NeuPSIG recommendations. Submitted. 3. Demant DT, Lund K, Vollert J, et al. The effect
of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, doubleblind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain 2014; Epub Aug 17. 4. Campbell CM,
Kipnes MD, Stouch B.C., et al. Randomized control trial of topical clonidine for treatment of painful
diabetic neuropathy. Pain 2012; 153: 1815-23.
59
Ateliers
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Atelier 2 : Douleur et état de stress post traumatique
En 2001, Toulouse subissait l’explosion de l’usine AZF. De nombreuses personnes ont été blessées
physiquement et/ou psychologiquement sous la forme de stress post traumatique. S’en sont suivies
des procédures judiciaires longues de reconnaissance et d’indemnisation. C’est de cet événement
qu’est née l’idée de cet atelier « Douleur et état de stress post traumatique »: explorer les liens entre
douleur et état de stress post traumatique, définir les difficultés de prise en charge qui concernent à
la fois le plan médical, psychologique et judiciaire. Et surtout cette question : comment permettre à
ces patients traumatisés de se « réparer » tant sur le plan physique que psychologique ?
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Atelier 3 : Prise en charge psychologiques de patients souffrant de douleurs chroniques dans les
programmes de thérapie comportemantales et cognitives
L’atelier s’adresse aux équipes pluridisciplinaires qui souhaitent développer un programme de
thérapie comportementale et cognitive ou qui souhaitent améliorer une telle prise en charge. Evaluation quantitative (questionnaires) et qualitative des bénéfices psychologiques des
programmes. - Présentation de quelques résultats sur l’efficacité de ces programmes. Des données
récentes de la littérature ont mis en évidence la participation des facteurs psychologiques dans les
mécanismes de chronicisation de la douleur (1). Des études et méta-analyses ont montré l’efficacité
de l’approche cognitivo-comportementale chez les patients douloureux (2,3). L’objectif de l’atelier
est de présenter différents programmes TCC adaptés à des patients souffrants des douleurs
chroniques (4,5) (CETD de l’hôpital St Antoine à Paris, hôpital Hôtel Dieu à Paris et, hôpital Ambroise
Paré à Boulogne-Billancourt). Sur le plan psychologique, ces programmes permettent aux patients
d’améliorer la gestion de leurs douleurs chroniques en réduisant la « peur de la douleur », en
modifiant leurs croyances et en leur proposant des nouvelles stratégies de « coping ». Nous
présenterons de façon théorique l’intérêt des programmes TCC à partir des données récentes de la
littérature ainsi que la dimension psychologique dans la prise en charge pluridisciplinaire. Par la suite,
l’atelier présentera dans chaque programme : - Recrutement des patients (évaluation psychologique,
indications et critères d’inclusion) - Détail du programme (nombre de réunions, thématiques etc.) Choix et présentation des outils thérapeutiques (auto-observation, fractionnement des activités,
gestion de l’activité physique « pacing », restructuration cognitive, gestion du stress, relaxation etc.)
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Atelier 4 : Hypnose, Zen et douleurs chroniques
Présentation d’un documentaire de 52 mn sur les apports respectifs de l’hypnose et du zen pour
traiter les douleurs chroniques. Définir l’hypnose et le zen pour comprendre leurs modes d’action et
leur impact sur les patients dans la souffrance. Le Zen est la forme japonaise du bouddhisme.
L’hypnose a ses racines en Occident. Y a-t-il une rencontre possible entre ces deux connaissances ?
Ont-elles une démarche différente ? Est-ce que des médecins occidentaux peuvent s’approprier ce
savoir et l’utiliser pour soulager leurs patients et les sortir de la chronicité ?
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Atelier 5 : Que pensez-vous des approches non médicamenteuses pour lutter contre la douleur ?
Les soignants peuvent être déroutés devant une demande de conseils ou d’avis concernant les
approches non médicamenteuses: Comment définir, expliquer ce que peut apporter telle technique ?
Comment se positionner (approches reconnues ou non, licites ou non …) ? Comment harmoniser le
discours des soignants sur ces approches qui peuvent susciter des débats d’opinions entre
soignants… Face à ce constat, différentes équipes pluriprofessionnelles spécialisées dans la prise en
charge des patients douloureux chroniques de l’Arc alpin (Isère, Savoie, Haute-Savoie) et un patient,
ont uni leurs réflexions et leurs expériences afin de proposer un « kit » éducatif : « Quand l’ETP
rencontre la Douleur » contenant plusieurs offres de séances (individuelles et/ou en groupe) sur
différentes thématiques dont une ciblant les approches non médicamenteuses « Thérapeutiques
complémentaires qui traitent les douleurs autrement ».
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Atelier 6 : Aspects quantitatifs de l’activité du psychologueen structure douleur : expérience de
quantifi cation sur un an
Cet atelier a pour objectif de mettre en perspective et d’approfondir le rôle du psychologue en SDC
en donnant un éclairage et des éléments de réflexions sur les différentes dimensions de son
implication dans les structures : quel est le contenu de son activité ? Comment peut-il répondre aux
exigences de la traçabilité ? Comme nt peut-on valoriser ses actes ? Quelle place dans le projet
thérapeutique ? Comment rendre compte de la pluralité des pratiques au sein de la profession ?
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Résumés des communications affichées
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Cas cliniques
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Cas cliniques - Douleurs neuropathiques
CC01
Etude prospective, ouverte, sur l’antalgie et la qualité de vie lors de l’utilisation de la Capsaïcinepatch pour des douleurs neuropathiques périphériques
SOULA Veronique(1) , ANDRIAMIAMISOA Tsiry (2), DOUAY Ludovic (3), SERRA Eric(4)
Introduction
Quel est l’impact de la capsaïcine-patch, nouvellement utilisée en Structure Douleur Chronique, sur
la douleur et la satisfaction des patients?
La capsaïcine agit en 2 temps :
Activation de nocicepteurs spécifiques, d’où brûlure à la pose « Désensibilisation », donc
soulagement, retardée et réversible. Une seule application est insuffisante.
Objectif et méthode
Afin de déterminer l’effet sur douleur et qualité de vie, nous avons évalué, dans une étude
prospective ouverte, les 20 premiers patients de 2014 (10 femmes - 10 hommes) Les mesures
pratiquées avant la première pose puis mensuellement portent sur :
• Les effets indésirables, spontanément rapportés par le patient
• L’évolution de la douleur, par les échelles EN et DN4
• Le devenir des thérapeutiques médicamenteuses.
• L’amélioration de la qualité de vie, par impression globale du patient
Résultats
Effets indésirables rapportés à la première pose. Brûlure (70%)- érythème (35%)- picotements (25%)fourmillements (20%)- sensation de chaleur (10%)- démangeaisons (5%) Apparus pendant
l’application et persistants jusqu’à une semaine après application . Aucun de ces effets n’a été un
obstacle à la 2ème application des patients tous informés . 3 patients sans effet indésirable. 
Évolution DN4 et EN  14 patients ont été soulagés .Pour la cohorte, chacun des scores a baissé de
26%. Davantage après 2 poses.  Devenir des traitements antérieurs. 10 patients ont diminué, voire
arrêté leur traitement médicamenteux systémique . Amélioration de la qualité de vie ? 12 patients
ont répondu positivement
Conclusion
Indépendamment de l’évolution de la douleur, 90% des patients ont manifesté une satisfaction
globale.
70
CC02
Diagnostic des algies faciales associées aux gliomes malins: à propos d'un cas de glioblastome à
extension infra-temporale
DELPY Philippe*(1) , LAGUERRE Daniel(1) , LARROUY Pascale(1) , CELERIER Denis (2)
La présence d'algies faciales est rarement décrite dans l'expression clinique des Glioblastomes. Leurs
mécanismes sont discutés à propos d'un cas d'algies hémi-faciales apparues à distance du traitement
d'un Glioblastome multifocal, . Observation: Patient âgé de 66 ans, porteur d'un Glioblastome
multifocal, révélé par des troubles phasiques. Traitement: exérèse de la localisation temporale
gauche (débulking), suivi d'un protocole radio-chimiothérapique selon STUPP. Développe 9 mois plus
tard des algies hémifaciales gauches, frontale sus-sourcilières, sous-orbitaires et sous angulomaxillaires. Elles évoluent par périodes de 2 heures, diurnes et nocturnes, insomniantes, plus
particulièrement présentes en période d'inactivité. Elles sont décrites à type de striction progressive
puis de décharges électriques: EVA maximale à 80/100, pour un fond douloureux permanent à
20/100. Il n'y a pas de céphalée. Examen: Pas de déficit sensitif trigéminé ni de déficit masséterin;
intégrité des autres paires crâniennes. Pas de signes de localisation, ni d'HTIC. DNA côté à 5/10.
IRM et Scintigraphie au Tec 99 en faveur d'une reprise évolutive du reliquat temporal gauche,
associée à une extension sous basale du Glioblastome initial. Conclusion: algies trigéminées à
composante neuropathique prédominante en rapport avec une souffrance tri-tronculaire,
vraisemblablement associée à des douleurs nociceptives en rapport avec l'envahissement de la base
et des parties molles, sans éliminer la possibilité de l'association d'une compression directe du
ganglion de Gasser. Après radiothérapie infra-temporale complémentaire, une sédation des
douleurs (EVA entre 20 et 30/100) est obtenue, au prix de la poursuite d'un traitement
médicamenteux: 80 mg d'Equivalents Morphine, Prégabaline:150mg, Prednisolone: 40 mg.
Des algies faciales sont rarement observées au cours de l'évolution d'un gliome malin intracrânien.
Leur distribution et leur caractère neuropathique prépondérant permettent de les distinguer des
céphalées liées à l'HTIC. Les mécanismes en causes: extension tumorale extra-crânienne,
compression directe du Ganglion de Gasser ou infiltration périneurale du Trijumeau, relèvent de
thérapeutiques spécifiques, indépendantes du traitement de l'HTIC.
71
CC03
Douleur dentaire induite par un différentiel thermique ambiant : Nouveau type d'hypersensibilité
dentaire
LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , HÉLOU Cyrielle(2), GOULET Jean-Paul (3), CHEVALIER-HERISSET
Valérie (4), ARBAB CHIRANI Réza(4), MISERY Laurent (5), BODÉRÉ Céline(6)
Introduction : L’hypersensibilité dentaire est une réalité clinique à laquelle le chirurgien-dentiste est
quotidiennement confronté. Les phénomènes biologiques à l’origine de la sensibilité dentinaire,
moyens par lesquels les signaux nociceptifs sont transduits, sont encore méconnus. Les acteurs de
cette hypersensibilité, impliquant les odontoblastes, les terminaisons nerveuses et le fluide
dentinaire au sein des tubuli dentinaires, sont complexes structurellement et fonctionnellement.
Actuellement, la théorie hydrodynamique développée par Brännström en 1962, reste la théorie la
plus largement acceptée. Description : Ce travail est motivé par les consultations dans le service de
médecine odontologique de Laval, de patientes qui se plaignent de douleurs, similaires à
l’hypersensibilité dentinaire mais différentes dans leur déclenchement et leur caractère. Les dents
sont asymptomatiques aux stimulations thermiques. La sensibilité survient lors d’un différentiel
thermique, c’est-a-dire lors du passage d’un environnement extérieur froid à un environnement
intérieur à température « physiologique ». Contrairement aux symptômes de l’hypersensibilité
dentinaire classique, la douleur est diffuse, sourde, lancinante, elle se déclenche après un certain
temps et peu perdurer pendant plus d’une heure.
Hypothèse : L’hypersensibilité dentinaire typique (douleur localisée, nette, courte, vive, élancée)
mettrait en jeu les fibres Aδ par une activation des nocicepteurs mécanosensibles via le fluide
dentinaire. Au contraire, l’hypersensibilité dentinaire atypique des cas cliniques présentés (douleur
diffuse, sourde, profonde, durable) mettrait en jeu les fibres C par une activation des nocicepteurs
thermosensibles. Les fibres C répondraient à un stimulus intense atteignant la pulpe, plus qu’à une
stimulation de la dentine (1). Le fait que les dents soient asymptomatiques mais présentent une
hyper réactivité au test électrique suggère un abaissement du seuil de la douleur des fibres C au
niveau thermique. Cet abaissement serait généré par une sensibilisation des thermo-récepteurs
pulpaires. Les récepteurs à bas seuil, répondraient à des stimuli « inoffensifs », ici le changement de
température, engageant rapidement une réponse inflammatoire. D’autre part, les canaux TRPV1,
sensibles à la chaleur ont un rôle, dans la transduction du stimulus thermique et dans la médiation de
l’hyperalgésie thermique associée à l’inflammation pulpaire (2). De plus, l’hypothèse d’une
sensibilisation des récepteurs TRPA1 a été proposée en présence de sensibilités induites par le
blanchiment dentaire (3). Étant donné l’analogie entre les caractéristiques douloureuses des
sensibilités liées au blanchiment dentaire et les cas cliniques présentés, les mécanismes
physiopathologiques (inflammatoires) responsables peuvent être comparés. Ainsi, l’hypothèse la
plus probable de l’allodynie thermique observée lors de ces sensibilités dentaires atypiques serait
chronologiquement la suivante : - le différentiel thermique induit par le passage rapide d’un
environnement froid à un environnement à température « physiologique », sensibiliserait les
thermo-récepteurs TRPV1 des fibres C, - une réaction de défense inflammatoire se mettrait en place
induisant les symptômes douloureux caractéristiques que présentent ces patientes. Conclusion : Ce
travail a permis d’actualiser les connaissances scientifiques sur le sujet de l’hypersensibilité afin de
mieux comprendre la physiopathologie des sensibilités thermiques atypiques. Les hypothèses
soumises mériteraient d’être testées par des études prospectives fondamentales et cliniques.
72
CC04
Douleurs neuropathiques et Syndrome douloureux pelvien chronique secondaire à la rupture d'un
kyste sacré de Tarlov chez une patient atteinte d'une maladie de MARFAN
LAJOIE Jean-Louis*(1) , PICCAND Veronique (2), TIBERGHIEN Florence (2), LASSAUGE Frederique(2)
Patiente de 38 ans , maladie de MARFAN , avec de volumineux kystes de Tarlov des gaines
radiculaires S2 et S3 bilaterales (myelomeningoceles pelviens ) . Devant des algies pelviennes l'
echographie réalisée note un kyste de l'ovaire droit de 80 x40 mm , une coelioscopie est decidée et
retrouve un aspect de pseudokyste peritoneal en FID sans atteinte de l'ovaire ; un essai de dissection
du kyste est tenté avec exteriorisation d'un liquide clair , prelevement d'un fragment de coque puis
intervention stoppée . Quelques heures aprés apparition de céphalées raportées à l'ouverture du
kyste de Tarlov avec pneumocephalie et pneumoventriculie sur le scanner cerebral en urgence , puis
de douleurs abdominales rapportées à l'invagination d'une anse intestinale dans le canal dural (
subocclusion) : chirurgie de desincarceration et fermeture de la breche . Le bilan radiologique
anterieur et actuel note un volumineux myelomeningocele intraperitoneal en position S1 ,
developpé à travers les 1 er et 2 ieme trous sacré . Le bilan neurologique et ENMG est en faveur
d'une atteinte neurogene chronique bilaterale des racines sacrées à predominance droite atteignant
la musculature perineale anterieure droite ( vessie neurologique , tr du transit), d'une atteinte
neurogene chronique des 2 nerfs pudendaux non tronculaire ( nerf dorsal du clitoris) avec
hypoesthesie génitale ( clitoris, vagin, periné) ,d' une sciatalgie neuropathique L5 S1 bilaterale à type
de syndrome de la queue de cheval à partir de L5 .Donc effraction d'un kyste de la meninge (
myelomeningocele ou kyste de Tarlov ) faisant issue dans la cavité peritoneale par un orifice sacré en
regard de S1 et S2, et contenant les fibres nerveuses des racines sacrées c et des racines du nerf
pudendal ((section partielle). Douleurs permanentes intenses 7 à 8 / 10 sur l'EN sacrées en regard de
S1, à type de coup de couteau , de plaie dans l'anus avec irradiation à la region lombaire calmées par
le decubitus au bout de 1 heure : necessité de rester quasiment tout le temps allongée ;
d'impression de s'assoir sur ses organes avec irradiation vulvaire ; douleurs paroxystiques à type de
decharges electriques territoire S1 droit predominant ( impression de corde , de membre inferieur
trop court) , à bascule . Hypoesthesie - dysesthesies S1 ; coxalgie droite avec usure de la PTH et
protrusion acetabulaire . Etat depressif majeur avec idées suicidaires , projet d'autolyse avec
elaboration d'un scenario et d' une date butoire non precisée sauf si objectif atteint de meilleur
controle de la douleur et d'une meileure qualité de vie .Conflit avec sa fratrie suite au décés de sa
mere ; mari au chomage ; procés contre le CHU et le gynecologue en cours ; procedure contre le fils
de son ami.TS ( 1994) .Prise en charge psychiatrique en ville un temps .Rencontre avec psychologue
CETD . Traitements essayés : antalgiques niveau 3 ( fentanyl TTS; morphine ; oxycodone ) ; ADs (
amitryptyline ; IRSNa : venlafaxine , duloxetine) ;AEs ( pregabaline , oxcarbazepine) ; ketamine et
lidocaine en perfusion ; lidocaine emplatre . Depuis l'introduction de l'oxycodone amelioration
importante de la qualite de vie , position en orthostatisme possible ; l'association perfusion lidocaine
100 mgr et ketamine 40mgr en IV a permis une premiere journée d'amelioration spectaculaire EN à
3 / 10) puis epuisement avec cependant intensité globale douloureuse diminuée de 1 point
Traitements evoqués : infiltration ganglion impar scannoguidée , pompe intrathecale ( ziconotide) ;
neuromodulation sacrée S3 ; derivation lomboperitoneale ; cannabinoides en ATU ; hypnose ;
capsaicine patch 8 %
Le syndrome de MARFAN est une maladie du tissu de soutien qui touche plusieurs organes , à
transmission autosomique dominante .Le pronostic vital est determiné par l'atteinte aortique et
fonctionel par les atteintes ophtalmologiques et rhumatologiques . Dans ce cas il associe
hyperlaxité ligamentaire , protrusion acetabulaire ( PTH bilaterale en 1988, reprise en 1996), ectopie
cristalline ( pose d'implants chambre anterieure bilateraux ) et decollement de retine , valvulopathie
mitrale (remplacement valvulaire biologique ), ectasie de la dure-mere lombo-sacrée avec
meningocéles et / ou elargissement du fourreau dural. Effraction par erreur d'un volumineux
73
myelomeningocéle présacré compliquée secondairement de douleurs neuropathiques peripheriques
intolerables pelviperineales et radiculaires s'integrant dans un syndrome douloureux chronique
avec facteurs psychosociaux intriqués (procés et demande de reconnaissance ; syndrome depressif
avec date theorique d'autolyse : mari present qui la soutient dans son choix) .Ecoute , soutien , prise
en charge globale , consultations rapprochées .
74
CC05
Efficacité et coût de l’utilisation raisonnée de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs
neuropathiques localisées non zostériennes
LABREZE Laurent*(1) , MÉDECIN LIBERAUX D'AQUITAINE Groupe (2)
Objectifs Les étiologies des douleurs neuropathiques (DN) les plus fréquentes sont les séquelles posttraumatiques et post-chirurgicales. Dans certains cas raisonnés, la compresse à la lidocaïne 5% (CL5)
est un traitement antalgique indispensable. Montrer que la CL5, prescrite de manière raisonnée et
maitrisée est un traitement précieux dans ces indications et ce, tout en gardant des coûts journaliers
pratiquement stables. Matériels et méthodes Des médecins libéraux de la région Aquitaine et
hospitaliers de la consultation « douleurs chroniques » d’un CETD ont été sollicités pour collecter les
données de patients ayant bénéficié d’un traitement à base de CL5 pour des DN localisées de
différentes étiologies fréquentes. Pour chaque patient ont été notés l’âge, le sexe, la localisation de
la DN, les traitements prescrits avant et après la CL5 ainsi que l’intensité de la douleur par échelle
numérique (EN). Le nombre de traitements antalgiques systémiques ainsi que le coût global
journalier de ces traitements ont pu ainsi être évalués. Résultats Quatorze patients (79% F et 21% H)
ont été inclus dans cette étude rétrospective. L’intensité moyenne de la douleur est passée de
8,2±0,4 à 2,2±0,3 à l’EN. Avant CL5, les patients prenaient en moyenne 2,3±0,2 traitements
antalgiques systémiques contre 0,8±0,2 après CL5. Le coût moyen quotidien (prix public) des
traitements antalgiques systémiques était 5,0±1,3€ avant CL5. Treize patients ont bénéficié de l’ajout
d’une compresse par jour (2,92€) et un patient de deux compresses (5,84€). Le coût global moyen
des traitements antalgiques est alors passé à 5,5 ± 1,4€, soit un surcoût moyen de 0,5€ par jour.
La prescription de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs neuropathiques localisées a
permis de réduire l’intensité douloureuse de 6 points, de diviser par trois le nombre de traitements
antalgiques systémiques et ce pour un coût additionnel moyen journalier de 0,5 €.
75
CC06
Efficacité et tolérance de la compresse de lidocaïne 5% dans les douleurs neuropathiques
chroniques cicatricielles d’origine post-opératoire
MARCHAND France(1) , MIMASSI Nagi*(2)
Objectifs Suivre chez ces patients, l’efficacité, le soulagement, la facilité d’utilisation, l’observance et
la tolérance de ce traitement. Matériels et méthodes Patients souffrant de douleurs neuropathiques
cicatricielles (DNC). A l’inclusion : examen clinique, DN4, examen des sensibilités, SF12, HAD, test
crème lidocaïne/prilocaïne 5% et éducation thérapeutique. Intensité de la douleur évaluée à l’aide
d’une EVA (0 à 100 : sévère >70, modérée 41-69 et légère 0-40), soulagement, perception du
traitement par le patient, facilité d’utilisation et observance à l’aide d’une EN (0 à 10). Suivi à 3 et à 6
mois. Résultats Les patients ont bénéficié d’une éducation thérapeutique avant la mise en place de
leur traitement et du suivi. 73 patients ont été analysés et 71 ont bénéficié d’un suivi pendant au
moins 6 mois. Pour leurs DNC, tous ont reçu 1 à 2 compresses de lidocaïne 5% et 18 des traitements
systémiques associés (majoritairement gabapentine). Les DNC étaient secondaires à: chirurgie
orthopédique (n=50), mastectomie (n=11), thoracotomie (n=7), césarienne (n=4) et autre (n=1). Les
patients se sont repartis entre les 3 classes d’intensité douloureuse à l’inclusion: 6,8%, 64,4% et
28,8%, à J90 : 4,1%, 28,8% et 67,1% et à 6 mois : 2,8%, 21,1% et 78,9%. A 3 et à 6 mois le
soulagement a été de 6,5±0,2 et de 7,4±02. Par rapport au traitement, à chaque temps d’évaluation,
les scores ont été pour la perception: 7,2±0,2 et 7,6±0,2, la facilité d’utilisation: 8,5±0,1 et 8,6±0,1 et
l’observance : 10,0±0,0 et 10,0±0,0. Sur les 6 mois de suivi, trois patients (4,1%) ont présenté une
irritation cutanée transitoire.
L’éducation thérapeutique a permis de sensibiliser les patients à la nécessité d’un traitement au long
cours du fait de la pathologie douloureuse prise en charge. La compresse de lidocaïne 5% est efficace
et bien tolérée dans les douleurs chroniques neuropathiques postopératoires.
76
CC07
Evaluation anatomique de la stimulation électrique sur les colonnes dorsales avec une électrode
chirurgicale quadri-colonnes 32 contacts
LESBROS Guillaume(1) , KLEIBER Jean-Charles(2), PERUZZI Phillipe*(2), MARLIER Benoit(2)
Matériel : Cette étude concerne un homme de 33 ans souffrant de douleurs lomboradiculaires
postopératoires à type de paresthésies de brûlures parfois de décharges électriques plus rarement
de crampes dans le territoire L5 gauche associées à des lombalgies hautes. Le traitement
préopératoire associé un traitement médicamenteux contrôlant insuffisamment la douleur.
Méthode: Le patient a reçu une électrode chirurgicale 32 contacts 4 colonnes CoverEdge™ au niveau
D6-D7, connectée à un neurostimulateur à 32 sources de courant indépendantes Precision Spectra™
(Boston Scientific, Valencia CA). Le patient a subi une IRM lombaire préopératoire et un scanner
millimétrique postopératoire. Ces images ont été superposées afin d’évaluer la position de
l’électrode par rapport au cône médullaire. Grâce à l’algorithme de programmation lllumina 3D™
(Boston Scientific), nous avons appliqué différentes configurations de stimulation sur plusieurs zones
de l’électrode. Le patient a dessiné les zones de paresthésie correspondantes. Le bénéfice clinique du
patient a été évalué en préopératoire, postopératoire, après 2 et 4 mois.
Résultats: 2 mois après l’intervention, le patient utilise sa stimulation 24h/24h et évalue sa douleur à
1/10 sur l’EVA (7/10 et 8/10 en préopératoire avec et sans traitement médicamenteux
respectivement). L’ODI est à 22% (70% en préopératoire). Les zones douloureuses sont recouvertes à
92%, dont 70% sur la région lombaire et 98% sur les jambes. L’index de la qualité de vie (EQ-5D-3L)
est à 80. La stimulation couvrent les deux membres inférieurs, le périnée, en particulier, l’utilisation
des plots les plus crâniaux permet de couvrir la région dorsale. Conclusion: Cette étude a permis de
réaliser une étude cartographique des champs électriques médullaires et de mieux prédire le
positionnement des électrodes. Les larges possibilités de programmation offertes par l’électrode 32
plots permettent de compenser les irrégularités interindividuelles liées à l’atlas des dermatomes.
77
CC08
Neuropathies peripheriques douloureuses à petites fibres
LAJOIE Jean-Louis*(1) , PICCAND Veronique(2), TIBERGHIEN Florence(2), LASSAUGE Frederique(2)
Patient presentant à l'age de 21 ans des dysesthesies des 2 membres inferieurs en chaussettes ,
s'aggravant fortement en 2008 ( intensité , renforcement vesperal ) et en 2011 (arret de travail et
mise en invalidité). Douleurs permanentes à type d'etau , de brulures ( EN à 7 / 10), sans dysesthesie
ni allodynie decrite , de localisation superficielle .Aux pieds : brulures , parfois aspect
erythromelalgique ( si D intense); aux mollets : etau , localisation plus profonde . Dort les jambes en
dehors du lit , tr du sommeil important .Asthenie importante, impression de chaleur intense aux 2
membres inferieurs .Facteurs aggravants : chaleur , orthostatisme,decubitus , marche.Facteurs
ameliorant : mouvement ( etirement, massage, marche sur sol froid), transitoirement . Absence
d'hypoanesthesie à la piqure et au pinceau ,de sueurs ,de chaleur cutanée augmenté ;
erythrocyanose des orteils , depilation base des chevilles .Pas d'allodynie de contact ni de
dysesthesies . Bilan neurologique et ENMG : integrité des fibres motrices et sensitives . Bilan complet
en Suisse et en medecine interne dont elimination d'une maladie de Fabry, burning feet syndrome(
"pieds qui brulent ") , painfull legs and moving toes syndrom ( "jambes sans repos"). Biopsies
cutanées non contributives .Pas de diagnostic etiologique retrouvé ( causes classiques recherchées ).
Traitements essayés en Suisse CHUV : AEs ( pregabaline , gabapentine, carbamazepine) , ADs
(amitryptiline); antalgiques niveau 2 ( tramadol) et 3 (buprenorphine, oxycodone , morphine ,
methadone) ; baclofene ; lidocaine 5 % et capsaicine 8 % patch ; agonistes dopaminergiques;
bupropion ; TENS ; NSMedullaire efficace pendant 8 mois puis echappement ; ketamine à 350 mgr /
.Toxine botulinique .Hypnose .Medecines alternatives -integratives : magnetiseur , barreur de feu ,
medecine chinoise , acupuncture, .. Traitements proposés : immunoglobulines polyvalentes ;
NSCorticale; perfusion ketamine-xylocaine ; ziconotide intrathecal; cannabinoides ATU Marié , sans
enfant ; ingenieur en electronique secteur biomedical en Suisse.
Les neuropathies à petites fibres ( C non myelinisées et A Delta peu myelinisées ) sont sensitives
pures ( fibres somatiques) avec une semeiologie de douleurs neuropathiques (brulures surtout;
coups de couteau , ecrasement , decharges electriques , epingles, aiguilles, crampes; pieds morts,
engourdissement des orteils , sensation de marcher sur des cailloux , du sable) , de topographie
distale bilaterale et symetrique , une atteinte possible du SNA ( dysautonomie : secheresse
occulaire/ buccale , incontinence, constipation, dyshidrose, hypoTaortho, tr cutanés ) , un
interrogatoire detaillé concordant (apparition,symptomes,facteurs aggravants, progression, contexte
pathologique), un examen clinique pauvre ( possible hypoesthesie thermoalgique et hypopallesthesie
, hypoesthesie tactile, dysesthesies), un EMG normal ( grosses fibres A Alpha et A Beta) .Les examens
complementaires sont peu accessibles en pratique courante : QST ( testing sensitif quantifié),
Potentiel evoqué Laser ; biopsie cutanée neurodiagnostique par punch biopsy(marquage Ac antiPGP
et comptage de la densité des petites fibres cutanées intraepidermiques IENF), reflexe RIII; TST(
thermoregulatorysweat testing ) et Sudoscan pour explorer le SNA . Il faut eliminer les causes
METABOLIQUES diabete et prédiabete ,dyslipidemie;INFLAMMATOIRES ET AUTOIMMUNES :
Sjogreen, LED, sclerodermie, connectivite, sarcoidose,amylose MICI; CARENTIELLES ( vitamines ( B12,
B6,B1) ; maladie coeliaque; INFECTUEUSES : maladie de Lyme, HIV,HC; HEREDITAIRES : Fabry
(alphagalactosidase) et Tangier (alphalipoproteine ); TOXIQUES : medicaments ,Alcoolisme La
suspicion de NPF doit etre evoquée si predominance de symptomes sensitifs douloureux avec
preservation des fonctions des fibres de gros calibre A Alpha et A Beta ( ROT presents, pas d'atteinte
motrice, dysautonomie).Ce diagnostic est souvent sous-estimé et mal pris en compte : souffrance et
incomprehension . Tableau ici de neuropathie à petites fibres idiopathiques .Traitement non
etiologique donc mais symptomatique des douleurs neuriopathiques selon les Recommandations
Nationales et internationales
78
CC09
Place de la kétamine transdermique comme traitement de fond des douleurs neuropathiques : à
propos d’un cas d’érythermalgie.
GOUJON Colette*, DE COURTIVRON C, VIEILLARD V, PAUL Muriel
Présentation du cas. Il s’agit d’une patiente, âgée de 57 ans, présentant depuis 7 ans les symptômes
douloureux d’une érythermalgie idiopathique. Celle-ci est caractérisée par des dysesthésies
localisées aux deux pieds, déclenchées par la marche, la station debout prolongée, l’exposition à la
chaleur et par des accès paroxystiques d’aggravation progressive provoqués par des trajets de plus
en plus courts. Ces douleurs paroxystiques sont décrites comme des sensations intenses de brûlures
associées à une vasodilatation symétrique des pieds avec rougeur et augmentation de la chaleur
locale. Ces accès, durant plusieurs heures, induisent un handicap et des troubles sévères du sommeil,
entravant considérablement la qualité de vie. Le bilan immunologique est normal et la recherche de
mutation du canal Nav 1.7 négative. Plusieurs lignes de traitements antalgiques ont échoué : anti inflammatoires, acide acétyl-salicylique, corticostéroïdes, antiépileptiques, antidépresseurs,
tramadol, morphiniques, emplâtres de lidocaïne. Les douleurs ont persisté malgré un traitement
reposant sur l’amitriptyline et l’utilisation plusieurs fois par jour de crème à la lidocaïne.
Résultats. L’application quotidienne sur les pieds d’un gel de kétamine permet chez cette patiente la
prévention des douleurs paroxystiques et l’amélioration du fond douloureux permanent et de la
qualité de vie. L’évaluation des douleurs neuropathiques, établie avant application du gel, 6 mois et
12 mois après initiation du traitement à l’aide plusieurs échelles (EVA, Beck, SF12) et questionnaires
(DN4, QDSA, QCD et NPSI), sera détaillée. Cette observation est à rapprocher des rares publications
faisant état de l’utilisation de la kétamine transdermique dans le traitement des douleurs
neuropathiques de l’érythermalgie.
79
CC10
Prise en charge des névralgies faciales par un système de réalité augmentée 3D. A propos de 2 cas.
MOURAUX Dominique*(1) , LENOIR Cedric(1) , PENELLE Benoît(2), HATEM Samar(3), TUNA Turgay
Contexte. La douleur faciale trijéminale résistant à la chirurgie décompressive (30% des cas) semble
liée à une diminution du volume de matière grise des régions corticales impliquées dans l’intégration
de la douleur. Ce type de réorganisation corticale maladaptative a également été montré dans deux
autres conditions de douleur neuropathique chronique : le membre fantôme douloureux et le
syndrome douloureux régional complexe, pour lesquelles la thérapie miroir est efficace. Deux cas de
facialgie chronique du nerf trijumeau ont été traités par un système de réalité augmentée proposant
une alternative à la thérapie miroir, applicable au visage. Le patient est filmé en temps réel via une
camera 3D (Kinect©) avec un système de vision stéréoscopique. Il fait face à son image qui est
inversée sur un écran. Lors d’une stimulation cutanée sur le côté sain, le patient a progressivement
l’illusion qu’il ressent la stimulation sur le côté pathologique. Cas 1 : Patiente de 35 ans présentant
des douleurs hémifaciales droites dans le territoire trijéminal traitée pour conflit vasculo-nerveux par
la technique de Janetta. Réapparition rapide des douleurs continues (EVA 6/10) avec exacerbations
en décharges électriques et coups de couteau depuis 4 ans. Cas 2 : Patiente de 59 ans présentant
des facialgies gauches depuis 4 ans suite à une extraction dentaire. Les douleurs sont lancinantes et
paroxystiques avec une allodynie sur le territoire V2 gauche (EVA 9/10). Résultats : Les 2 patientes
ont bénéficié d’un traitement de 6 semaines au domicile, pendant 2x10 minutes par jour. L’utilisation
de la réalité augmentée a permis de diminuer le nombre de crises douloureuses ainsi que le NPSI (70%), le questionnaire de Saint-Antoine (-70%) et le HADS (-40%).
Conclusion : La thérapie par réalité augmentée semble être un complément thérapeutique
intéressant dans la névralgie trijéminale mais des investigations à plus grande échelle sont
nécessaires afin de comprendre ses mécanismes d’action.
80
CC11
STIMULATION MEDULLAIRE EPIDURALE IRM COMPATIBLE Innovation technologique
Ngadjou *; F. Bonneville ** ; N. Cantagrel ***; C. Lestrade ***; J C. Sol *
FOWO NGADJOU Sylvain*
S. Fowo
Introduction : La stimulation médullaire épidurale (SME) a fait la preuve de son efficacité dans le
traitement des douleurs chroniques. Parmi les 2000 patients implantés en France, 70 % sont
susceptibles de pratiquer une IRM. Le risque de lésion médullaire irréversible a été une contre
indication à cette procédure. Seule l’explantation offrait une alternative contre une recrudescence
des douleurs. La récente technologie SureScan (Medtronic) permet une procédure dans un champ
de radio fréquence IRM. But : Implanter un système de stimulation médullaire SureScan et évaluer
sa compatibité à L’IRM. Méthode : Nous avons implanté SureScan (électrode percutanée et blindée
Vectris et stimulateur Restore Sensor) chez une patiente porteuse d’une sclérose en plaques
nécessitant des IRM diagnostiques. L’implantation a été indiquée par l’épuisement du précédent
stimulateur. Une IRM post implantation du névraxe a été réalisée. Les images ont été analysées par
l’équipe de neuroradiologie des hôpitaux de Toulouse. Résultats : Aucune lésion médullaire n’a été
observée en post IRM. La patiente n’a pas signalé de surchauffe. Les cordons médullaires ont été
interprétés sans artéfact du signal. De plus nous n’avons observé aucun dysfonctionnement du
dispositif.
Le système SureScan est une alternative de première intention chez le patient douloureux
susceptible de passer en IRM. Le système dispose d’une télécommande patient facilitant son
identification.
81
CC12
Stimulation Cordonale Postérieure (SCP) en cancérologie par Dispositifs IRM Compatible (DIC)
PELLAT Jean-Michel*(1) , LEFOURNIER Virginie(2), VASSORT Eric(1)
Nous rapportons le cas d’un patient de 81 ans souffrant de radiculalgies L5 bilatérales liées à un
myélome avec ostéolyse de la cinquième lombaire ayant bénéficié d’une cimentoplastie quelques
mois auparavant. Les douleurs nociceptives vertébrales ont régressé depuis ce geste. Les douleurs
radiculalgiques sont absentes au repos mais rendent la marche impossible (malgré une association
de prégabaline et d’amitriptyline), motivant le recours à une SCP par un DIC en test précommercialisation dans notre CETD. Deux électrodes de stimulation médullaire (8 plots, vectrisMedtronic, Sure-scan) sont mises en place en regard de T11-T12 par voie percutanée, permettant
une diminution des EVA de 50% et une reprise de la marche avec l’aide d’un déambulateur durant la
période test (7 jours). Un générateur rechargeable (Restore Sensore, Medtronic, Sure-Scan) est
implanté secondairement. L’IRM rachidienne effectuée dans le champ de l’électrode dix jours plus
tard, permet d’apprécier la qualité des images sans artefacts significatifs. Le patient n’a rapporté
aucun symptôme durant l’examen. Une diminution de 50% des posologies de prégabaline et
d’amitriptyline a été possible à partir de J12.
Dans le cadre d’un cancer évolutif, malgré le manque de données (1), nous pensons que la SCP est
une alternative à envisager pour traiter une douleur neurogène, dès lors que la composante
nociceptive (souvent associée) est correctement soulagée par le traitement médical. En comparaison
de l’analgésie intrathécale utilisée pour le traitement des douleurs cancéreuses rebelles (2), la SCP
semble moins contraignante pour les patients (générateur moins volumineux qu’une pompe, pas de
remplissage) et représente une technique de neuromodulation plus facilement réversible. La contreindication absolue à l’IRM des patients implantés (3) limite les indications de SCP pour ne pas
compromettre la surveillance du cancer. Dans ce contexte, la commercialisation de DIC représente
un progrès considérable et permettra probablement d’élargir les indications à la cancérologie. 1.
Flagg et Al. Curr Pain Headache Rep. 2012 2. Smith TJ et al. Ann Oncol 2005 3. Simopoulos et Al. Pain
Physician. 2013
82
CC13
Stimulation de la queue de cheval pour radiculalgie L5 gauche post-chirurgicale
PELLAT Jean-Michel*(1) , VASSORT Eric(1) , LEFOURNIER Virginie(2)
Nous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans ayant bénéficié d’une micro-dissectomie pour
hernie discale L5-S1 gauche avec déficit moteur L5 homolatéral régressif en post-opératoire. Trois
mois plus tard, elle consulte au CETD pour une douleur neurogène L5 gauche permanente
(DN4=8/10) associée à une composante myofasciale fessière. L’IRM rachidienne ne montre pas de
matériel discal résiduel, mais un rehaussement diffus à gauche de la région foraminale, épidurale
antérolatérale, et des racines L5 et S1. Un test de stimulation cordonale postérieure est pratiqué
avec une électrode IRM compatible (Vectris 8 plots, Medtronic Surescan) dans la région T8 à T12
mais ne permet pas de stimuler la totalité du territoire douloureux. L’électrode est alors placée en
regard de la queue de cheval à hauteur de L1-L2, permettant une stimulation optimale y compris
dans l’hémi-bassin gauche. Les douleurs étant soulagées à 80% lors du test (7 jours), un générateur
IRM compatible (Restore Sensore, Medtronic Sure-scan) est mis en place secondairement. L’IRM
rachidienne effectuée 3 semaines après l’implantation confirme le positionnement de l’électrode en
regard de la queue de cheval et l’absence d’artefact. La puissance de l’effet antalgique persiste à 3
mois.
Discussion : La stimulation de la moelle épinière représente une alternative recommandée pour le
traitement des douleurs neurologiques rebelles en particulier après chirurgie rachidienne (1,2). Notre
observation évoque l’efficacité d’une stimulation radiculaire au niveau de la queue de cheval avec un
ressenti de stimulation dans la totalité du territoire radiculaire. Le positionnement de l’électrode à ce
niveau a pu être confirmé dans le cas rapporté par la réalisation d’une IRM rachidienne thoracolombaire, le matériel implanté étant compatible. Dans ce positionnement, l’antalgie pourrait être en
partie liée à une action complémentaire sur les douleurs complexes de l’hémi-bassin par
l’intermédiaire d’un élargissement du champs de stimulation aux autres racines (sacrées en
particulier). 1. Recommandations SFETD. Revue Douleur 2010;11:3-21. 2. Kumar et Coll. Pain
2007;132(1-2) :179-88.
83
CC14
Succès d’une analgésie intrathécale , après mise en place d’un catheter en C3, pour prise en charge
des douleurs neuropathiques séquellaires d’un arrachement plexique du membre supérieur D.
Case Report.
SCHOCH Jean-Pierre*, IDELCADI Mastapha, CRELEROT Sylvie
Monsieur B., est suivi en consultation depuis 2004 pour traitement de douleurs séquellaires de son
avulsion traumatique du plexus brachial droit (AVP moto en 1981). Les douleurs sont sévères (EN =
10), de type neuropathique (DN 4 = 8/10), évoluant par crises répétitives dans la journée et la nuit. Il
a bénéficié, par la suite, de traitements lourds: - 1982 : greffe de nerf plexus - 1989 : drezotomie de
C5 à D1 - 2002 : NSTM cervicale - 2005 : NST corticale - 2006 : alcoolisation plexus - 2007 : radiofréquence plexus Tous ces traitements n'ayant apporté aucun soulagement, le patient a été mis sous
palier 3 et plus récemment avec des inter doses de fentanyl transmuqueux pour soulager les crises
avec une consommation croissante jusqu'en 2012 des doses d'Actiq 1200 (plus de 15 par jour). En
janvier 2012, la situation nous a amené à poser l'indication d’un traitement par voie intrathécale au
niveau cervical. La mise en place du cathéter a eu quelques difficultés à atteindre le niveau C7.
L'incurvation fixée du cou du patient sur le côté droit empêchait en effet la progression du cathéter.
Le traitement intrathécal associait Morphine et Naropéine par l’intermédiaire d’une pompe
Medtronic. À la sortie d'hospitalisation, le patient n’avait plus de palier 3 et son sevrage de l'Actiq
était complet et définitif. L'évolution s'est faite avec une augmentation progressive des doses qui a
nécessité l'introduction de Prialt pour retrouver un niveau d'efficacité antalgique satisfaisant. Au
niveau de 3 µg de Prialt par 24 heures, le patient a eu des hallucinations auditives et sensitives
nécessitant son arrêt. Le patient a retrouvé après une baisse d'efficacité progressivement croissante
de l'association Morphine Naropéine en intrahécal jusqu’à devenir critique avec la répétition de ses
crises douloureuses hyper algiques., Après le contrôle scanner mettant en évidence la descente de
l’extrémité distale du cathéter au niveau D2 D3, il a été décidé de mettre en place un nouveau
cathéter devant être positionné en C3. Cette décision était motivée par l’arrivée sur le marché d’un
cathéter de nouvelle génération type Ascenda, beaucoup plus fin et plus léger par rapport à l’ancien
en silicone pur. La réintervention qui s’est déroulée en mars 2014 a permis de monter avec une
grande facilité le cathéter jusqu’en C3 malgré l'inflexion du canal médullaire vers la droite au niveau
cervical. Actuellement, avec une dose de 3 mg de morphine et 6 mg de Naropeine, le patient a
retrouvé une situation antalgique très confortable (EN = 2).
L’amélioration technologique du cathéter intrathécal avec modèle Ascenda, a permis d’améliorer la
prise en charge intrathécale des douleurs neuropathiques du membre supérieur d'un patient
lourdement handicapé par des douleurs séquellaires du fait de la précision de la mise en place de
l’extrémité du cathéter au meilleur niveau rachidien.
84
CC15
Traitement à long terme des névralgies pudendales réfractaires par la stimulation magnétique
transcranienne répétitive (rTMS).
HODAJ Hasan*(1) , FONTAINE Emmanuel(2), ALIBEU Jean Pierre(1) , MAINDET DOMINICI Caroline(3),
HENGE Céline (4), PAYEN Jean François(5)
Introduction : Depuis quelques années, notre équipe développe la technique de la rTMS dans le
traitement des douleurs chroniques réfractaires. Récemment, nous sommes équipés avec la sonde
de stimulation B70 (plus puissante que la sonde classique B65) qui grâce à sa forme, parait plus
adaptée pour stimuler l’aire du bassin dans le cortex moteur bilatéral. Nous rapportons le cas d’un
patient souffrant d’une névralgie pudendale chronique sévère.Il s’agit d’un patient âgé de 59 ans, qui
présente depuis 2007 des névralgies pudendales chroniques réfractaires. Il remplissait les critères de
Nantes et a été opéré en décembre 2011 (libération du nerf pudendal gauche). Un an plus tard, il
décrit une amélioration modérée (EVA à 5,5/10, contre 7,5/10 en préopératoire). Depuis, son
traitement comporte : Lyrica 300 mg /j et Zaldiar. Le patient débute les séances de rTMS en juillet
2013. Les paramètres de stimulation : fréquence 10 HZ, intensité 80% du seuil moteur, trains 5 sec. ;
inter- train 25 sec. ; au total 2000 impulsions/20 min. Le protocole de stimulation consiste en une
séance par jour pendant 5 jours, 2 semaines consécutives (S1-S2), suivi de séances d’entretien : deux
(S3), une (S4), une (S6), puis une séance mensuelle les 9 mois suivants. Résultat: Amélioration à partir
de J4, plus significative à J15 (EVA= 2 ,5/10) Cette amélioration a été maintenue stable par les
séances mensuelles. Impression clinique globale : fortement amélioré. Réduction de la posologie de
Lyrica à partir de J90 et arrêt complet à J320 ; poursuite du Zaldiar.
Une analyse de la littérature confirme l’efficacité significative de la rTMS à haute fréquence ≥5 Hz
dans les douleurs neuropathiques*, mais en général les études sont de courte durée. La rTMS peut
être une option thérapeutique dans le traitement des névralgies pudendales réfractaires aux
traitements conventionnels. Des études contrôlées, randomisées sont nécessaires pour confirmer
son effet antalgique à long terme. *Lefaucheur et al. "Recommandations françaises sur l’utilisation
de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) : règles de sécurité et indications
thérapeutiques." Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology 41(5-6): 221-74.
85
Cas cliniques - Enfants
CC16
Les Consultations Migraine Pédiatriques sont elles des lieux de détection privilégiés des enfants à
haut potentiel ?
SUC Agnes*(1) , CHEURET Emmanuel(2), DE MALLEFETTE Benedicte (3), BON Emmanuel(3), TIMSIT
Patricia(2), CAYZAC Delphine(3), PENE Malaury(4)
Lorsque je vais chercher Lucien, 9 ans dans la salle d’attente, le volume du cinquième épisode de la
série fantastique qu'il est train de lire m'interpelle immédiatement. La famille consulte pour des
céphalées invalidantes depuis 2 ans entraînant un absentéisme scolaire notable. L’examen
neurologique ainsi que les examens para-cliniques sont normaux . Toutes les thérapeutiques
entreprises se sont révélées inefficaces. A l'interrogatoire, on retrouve la notion d’une marche et
d’une acquisition précoce du langage, d’un mélange d'humour et de grande sensibilité entrainant
des questionnements métaphysiques et des difficultés de concentration notable dans le cadre
scolaire. Le WISC IV(Echelle d’intelligence de Wechsler pour enfant) demandé retrouvera alors un
Quotient intellectuel total à 153 , harmonieux. Une fois le diagnostic d'enfant à haut potentiel pose,
après aménagement du cadre scolaire et mise en place d’une psychothérapie de soutien devant des
manifestations d'anxiété concomittante , la symptomatologie céphalalgique disparaît.
On considère que 2 à 5 % des enfants sont des enfants à haut potentiel. De même que l’hyper
sensibilité, l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil sont des particularités psychopathologiques reconnues, la migraine semble être un symptôme somatique fréquent chez ces
enfants. Différentes hypothèses physio-pathologiques seront discutées de même que la pertinence
de poser en présence d’autres indicateurs , un diagnostic d’enfant à haut potentiel devant une
symptomatologie de douleurs chroniques rebelles chez l’enfant. Simoes Loureiro I , Lowenthal F,
Lefebvre L, Vaivre –Douret L. Etude des caractéristiques psychologiques et psychobilogiques des
enfants à haut potentiel. Enfance, 1/ 27-44 (2010) Louis J, Revol O, Nemoz C, Dulac RM, Fourneret P.
Les facteurs psycho-physiologiques de la précocité intellectuelle : resultats d’une enquête
comparative chez l’enfant entre 8 et 11 ans. Archives de Pédiatrie 12, 520-525 (2005 ) .
86
Cas cliniques - Psychologie
CC17
: Art-thérapie et prise en charge non médicamenteuse de la douleur : l’exemple du mandala
DOUMENC Angelique
But et contexte Selon D Le Breton, la douleur est intime, mais elle est aussi imprégnée de social, de
culturel, de relationnel, elle est le fruit de l’éducation. Elle n’échappe pas au lien social. Elle n’est pas
une sensation, mais une perception individuelle, c’est-à-dire une signification. Il s’agit ici de saisir la
construction sociale et culturelle de la douleur, c’est-à-dire de plonger au plus intime de l’homme
souffrant pour essayer de comprendre comment celui-ci compose avec une donnée biologique pour
se l’approprier dans ses conduites et quelle est la signification qu’il lui donne. Mandala est un terme
qui vient du sanscrit. Il s’agit d’ « une image organisée autour d’un point central qui peut contenir de
multiples formes géométriques ou symboliques ». A partir de son centre, s’étendent des formes
géométriques centrées qui sont structurantes et contenantes (D Le Mouel, 2004) offrant la possibilité
d’une recentration sur soi. Dans le sens étymologique, créer signifie « sortir de », « se manifester ».
C’est ex-ister. Pour J Querard-Schack (2004), l’art est « un langage sans paroles qui dit les choses
autrement ». Il s’agit de mettre en forme et en couleurs ce qui a du mal à se dire. Etude de cas
Différentes études de cas retraceront l’accompagnement antalgique en art-thérapie, et plus
particulièrement à travers la mise en forme et en couleurs de mandalas ainsi que la réalisation de
mandalas à quatre quadrants. Les résultats seront discutés.
L'utilisation du mandala dans la prise en charge non médicamenteuse de la douleur représente une
technique intéressante.
87
CC18
interet pour la cognition et la peur du mouvement d'un programme de gestion par activité
progressive
LEROY Bruno
objectif: Etudier l’impact des séances de programme de gestion par activité progressive (PGAP) sur
les connaissances anatomiques du rachis et voir en parallèle l’évolution de la peur du mouvement.
Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective. Cent patients lombalgiques adressés au service ont
été pris en PGAP foncitonnelle du rachis. Nous avons fait passé, à l’entrée, un questionnaire de
connaissances anatomiques basiques, un Tampa Scale, un test de 7« cartoons » qui représentent les
peurs les plus fréquentes rencontrées chez les lombalgiques chroniques et une évaluation de la
douleur ( EVA). Nous avons fait les mêmes tests à la sortie. Résultats : Les patients ont peu de
connaissance de leur rachis, toute classe sociale confondue. Ils ont tous eu une amélioration des
connaissances anatomiques après leur prise en charge. Le résutltat est corrélé avec l’amélioration de
l’EVA. Les patients situant mal la moelle épinière ont un taux de kinésiophobie plus marqué. Il y a une
amélioration des scores de peur du mouvement. Le Tampa Scale est corrélé avec notre test par 7 «
cartoons » représentant les peurs des patients.
La restauration fonctionnelle du rachis permet d’avoir une meilleure connaissance anatomique de
son rachis qui permet de modifier les croyances et participe à l’amélioration de l’EVA. Les personnes
qui situent mal leur moelle épinière, sont plus enclines à ne plus oser bouger. Enfin, nous avons
trouvé un parallélisme entre la Tampa Scale et un test de sept « cartoons » décrivant les peurs des
patients. Le test de cartoons est plus facile à faire passer.
88
CC19
Le ralentissement cognitif et les soins contre les douleurs chroniques
MARCHAND France*(1) , MIMASSI Nagi(2)
Très souvent le patient a des difficultés à exprimer son vécu des douleurs chroniques. Ses pensées
sont pesantes et figées. Il vient consulter avec l’hésitation dans son esprit. Depuis des mois, et
malgré l’éducation thérapeutique, il souffre de douleurs et se pose les mêmes questions.
Le but
de la consultation est de donner une réponse au problème posé, d’évaluer l’inefficience cognitive, le
poids des croyances et des représentations, de comprendre l’inertie clinique et thérapeutique, et de
rechercher la réticence et le refus des soins. OBJECTIFS Évaluer l’impact du ralentissement cognitif
sur la compréhension de l’origine des douleurs. Montrer l'impact négatif d'un diagnostic de
dépression erroné sur la vie du patient ainsi que son impact sur l’inertie clinique et thérapeutique.
MATERIELS et METHODES 42 patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses.
Tests
cognitifs
(la
mémoire,
le
langage,
les
praxies
et
l'attention.
Évaluation des sphères émotionnelles: l’anxiété, la dépression et le catastrophisme Évaluation
cognitive: Mémoire, Attention, Vitesse de compréhension et d’exécution, Flexibilité idéatoire.
Évaluer les réponses comportementales de l’individu : l’évitement de l’activité et le retrait social.
Évaluation des 9 critères définissant la dépression clinique : troubles permanents du sommeil,
troubles de l'alimentation, humeur dépressive, troubles cognitifs, ralentissement psychomoteur,
pensées suicidaires, perte d'intérêt, perte d'énergie, culpabilité. RÉSULTATS 42 patients. Évolution
temporelle de la douleur > 24 mois. 17 patients : test cognitif normal sans dépression. 25 patients :
déficit cognitif et ne répondant pas aux critères de la dépression clinique.
Dans les soins contre les douleurs chroniques non cancéreuses, le ralentissement cognitif est le
facteur principal impliqué dans la non observance, la persistance des douleurs et leur chronicisation.
89
CC20
Quand le déblocage du corps débloque la psyché: illustration d'un cas au Centre Anti Douleur de
Nouméa
BRUN Luc*(1) , DENIAUD Maelle(2), BOEUF Michel(2), SUREAU-GUYOMAR Catherine(2)
Mme D., 43 ans consulte pour cervicalgies et NCB gauche consécutifs à deux accidents de travail .
L’IRM retrouve une protrusion discale C5C6 et C6C7 sans conflit discoradiculaire ni myélopathie. Un
traitement médicamenteux est proposé ainsi qu’une prise en charge psychologique et
ostéopathique. Le chirurgien recommande le port d’un collier cervical. Sous l’angle psy avant…. Je
rencontre la patiente avant l’ostéopathe. Elle se présente avec un collier cervical, son attitude est
distante, figée. L’entretien devient rapidement directif : ses réponses sont concises, je n’ai que peu
d’éléments d’anamnèse et d’analyse… Mme est célibataire, infirmière depuis 20ans. Elle dit pratiquer
une activité physique et des moments de relaxation. Elle se questionne sur le devenir de ses douleurs
et sa profession… Sous l’angle ostéopathique… Dès le premier examen, ressort un problème craniosacré avec un blocage lombaire et dorsal haut, mais surtout un « verrouillage » de la mécanique
crânienne. La patiente est en type postural 4 de Barré, il existe une impaction de la symphyse
sphéno-occipitale de type « whiplash injury » et une hypermobilité cervicale basse. Cette patiente
adressée pour cervicalgie et NCB ne présente aucun blocage cervical. Ceci montre l’intérêt d’une
prise en charge ostéopathique globale du corps dans les problèmes inflammatoires adaptatifs. Sous
l’angle psy après… Je la revois après le traitement ostéopathique, sa posture a changé. Elle porte
encore son collier cervical mais le retire rapidement. Elle s’ouvre lors de l’entretien: elle confie un
deuil récent, la culpabilité associée. Elle « panse» son vécu, sa pathologie cervicale…une élaboration
s’engage…comme si le corps et la psyché était à nouveau re-liés…
ce cas illustre la complémentarité entre la médecine manuelle et l’approche psychologique du
patient douloureux chronique. Certains blocages psychologiques cèdent après une approche par le
corps préalable. Il illustre également le rapport entre la mécanique crânio-sacrée duremérienne et la
dimension émotionnelle.
90
CC21
Simulation cérébrale profonde
PELLAT Jean-Michel*(1) , FOUQUET Nicolas(1) , PELLAT Mathilde(2)
Un homme de 41 ans, fibrinolysé un an auparavant pour un AVC ischémique (pas de signe franc à
l’IRM), est adressé pour des douleurs neurologiques hémicorporelles avec hémiplégie gauche
(déplacement en fauteuil électrique). Il décrit des décharges électriques débutant au talon et
diffusant à tout l’hémicorps. L’examen retrouve une rigidité non neurologique sans signe pyramidal.
L’hypothèse initiale d’un trouble conversif sera infirmée par les évaluations ultérieures. Le patient de
nationalité Algérienne, résidant en Europe depuis l’âge de 18 ans laisse entrevoir de nombreuses
incohérences dans son histoire. Il sera par la suite aperçu fortuitement au supermarché par la
secrétaire du service, marchant sur ses deux jambes et chargé de sacs de provisions. Le diagnostic de
simulation est évoqué.
La simulation se caractérise par la production intentionnelle de symptômes physiques ou
psychologiques (DSM IV) et se distingue de la conversion où le patient n’a pas conscience de
l’inauthenticité somatique du trouble. La distinction porte également sur la finalité du symptôme
avec recherche de bénéfices primaires dans la simulation, hypothétiquement chez notre patient
l’exemption du service militaire puis certains avantages financiers. Un autre diagnostic différentiel
est le trouble factice qui opère également dans le champ de la conscience mais au service d’un
besoin psychique de conserver un rôle de malade. Au-delà de la psychopathologie propre à la
simulation, la persistance dans le temps du symptôme intentionnellement feint et les proportions
incontrôlées des conséquences médico-sociales pourraient rendre compte de troubles psychiques
inhérents à une prise au piège du patient par son propre symptôme. Malgré le caractère feint du
trouble et les motivations primaires qui le génèrent initialement, la simulation nous parait s’inscrire
dans une souffrance réelle qu’il convient de considérer dans une approche prudente, ménageant les
"défenses conscientes" du patient, et proscrivant un verdict brutal et sentencieux.
91
CC22
Un cas de douleurs neuropathiques d'origine médullaire et hypnoanalgésie
CATSAROS-LABALETTE Stephanie*, BUISSET Nadia, BLOND Serge
A la suite d'un traumatisme vertébro-médullaire survenu 25 ans auparavant, cette patiente présente
une paraplégie flasque. Initialement une drézotomie a été effectuée et a permis une disparition
complète des douleurs neuropathiques à type de décharges électriques correspondant au niveau
lésionnel. Par contre, persiste un fond douloureux permanent, extrêmement pénible, à type de
brûlures, intéressant les deux membres inférieurs : leur intensité est estimée à 7-8/10 sur l'échelle
numérique. Elles ne sont pas contrôlées par les anti-hyperalgésiants habituels (anticonvulsivants et
antidépresseurs sérotoninergiques et noradrénergiques). Les perfusions intraveineuses de
LIDOCAINE et de KETAMINE se sont révélées inefficaces. Une pharmacothérapie intrathécale à base
de ZICONOTIDE a été tentée selon le protocole habituel : aucun effet antalgique n'a été observé
malgré des doses importantes par ailleurs responsables d'effets secondaires indésirables. Un
accident domestique est à l’origine de cette paraplégie : chute d’un escabeau lors de travaux de
jardinage. L’aspect absurde de cet accident rend d'emblée complexe l’élaboration psychologique
post traumatique. Le vécu subjectif de la douleur se modifie chez la patiente : initialement, la
douleur est vécue comme une preuve de « vie » des jambes, une possibilité future de marcher à
nouveau. Par la suite, une prise de conscience s’établit et la douleur perd cet aspect « utile » : une
focalisation importante s’installe, malgré de très fortes capacités d’adaptation. La patiente traverse
plusieurs périodes dépressives, avec actuellement un état thymique plutôt positif : la plainte se
centre essentiellement autour de l’intensité douloureuse et de la sensation d’incapacité de gérer ces
douleurs, d’être dans une position de passivité. L’anxiété et l’envahissement psychique
accompagnent les plus fortes manifestations douloureuses. Une prise en charge par hypnoanalgésie
est proposée, parallèlement aux diverses thérapeutiques instaurées. Cinq séances se déroulent lors
de deux hospitalisations, avec utilisation de divers outils hypnotiques : -body scan (ou balayage
corporel) avec prise de conscience des diverses sensations présentes simultanément dans le corps,
défocalisation de la région douloureuse -mise en place d’un lieu de sécurité : aspect protecteur,
anxiolytique de ce lieu dans lequel la patiente peut venir puiser dans ses propres capacités et
ressources -mise en place d’un outil hypnoanalgésique : un dispositif « magique » de substitution de
la sensation douloureuse, par le déploiement d’un tissu antalgique de modification des perceptions.
Suggestion idéomotrice et ancrage post hypnotique
-Soulagement complet durant les séances avec un post effet d’environ une heure -Difficulté initiale à
utiliser l’autohypnose : proposition d'enregistrement de séances -Diminution de la sensation
d’impuissance : gestion de la sensation douloureuse et sentiment d’occuper un rôle actif
92
Cas cliniques - Autres
CC23
Algie vasculaire de la face symptomatique (AVF) : A propos d’un cas et revue de la littérature
GIRAUD Pierric*(1) , FERRANDO Stephane(2), FONLUPT Bernard(3), CHAUVET Sylvie(2)
Introduction : L’Algie vasculaire de la Face (AVF) est une forme rare mais sévère de céphalées
trijemino-dysautonomiques primaires. Les critères de diagnostic sont détaillés dans la classification
internationale des céphalées (IHS Classification-Beta). Dépister les formes symptomatiques par une
imagerie cérébrale est important car la prise en charge étiologique peut changer le pronostic. Notre
observation rappelle l’importance de cette recherche et fait le point sur les formes secondaires d’AVF
publiées à ce jour. Observation (cas 10/2013 ) : Un homme âgé de 67 ans consulte en urgence à la
demande de son ORL pour confirmation du diagnostic d’AVF. Il souffrait depuis un mois d’accès de
douleur fronto-orbitaire gauche intenses avec larmoiement, écoulement nasal du côté droit avec
agitation motrice. Les accès duraient moins 20-15 minutes, survenaient deux à trois fois par jour avec
une rythmicité constatée par lui-même et sa famille. Ses antécédents étaient marqués par un
lymphome et un cancer du larynx pour lequel une laryngectomie curative avec radiothérapie avait
été pratiquée. Le suivi et l’examen régulier avait écarté une récidive locale. L’examen physique entre
les accès était normal. L’oxygène et les AINS étaient sans effet. L’IRM cérébrale et cervicale était
normale –absence de lésions du système nerveux- mais un carcinome épidermoïde de la base de la
langue s’étendant vers les sinus pyriformes fut découvert. Un traitement par corticoïdes, opioïdes et
chimiothérapie ont conduit à la disparition des douleurs six mois après leur début
Discussion et conclusions : La recherche d’une AVF secondaire doit toujours être une préoccupation
du clinicien même si ces observations sont rares. Plusieurs travaux rappellent que la sémiologie peut
être typique ce qui ne préjuge pas d’une cause (même dans les cas secondaires). Les
recommandations françaises sur l’AVF demandent de vérifier systématiquement l’absence
d’étiologie quand ce diagnostic est suspecté ou porté. Les pathologies vasculaires, tumorales ou
infectieuses restent les principales causes, ce que rappellera ce poster. Cette observation permet de
faire une revue de la littérature des cas d’AVF symptomatique rapportés à ce jour.
93
CC24
Disparition brutale de douleurs cancéreuses rebelles suite à des infarctus cérébraux.
BRUN Luc*(1) , MOLKO Nicolas(2), BÉNICHOU Marie(3), GRACIA Laurence(2), BONNAVE Marine(4)
A l’occasion de douleurs scapulaires, un adénocarcinome pulmonaire avec métastases osseuses
(scapula gauche) est découvert en avril 2014 chez un homme de 44 ans. Les douleurs très violentes
(EVA= 10) entraînent une impotence fonctionnelle majeure et un syndrome depressif. Elles
empêchent la mobilisation du membre supérieur et se généralisent ensuite. Les traitements
antalgiques ont du être progressivement augmentés : paliers 1 et 2 puis rapidement PCA de
morphine (7 mgh ; bolus 4 mg/15 mn), Lyrica 75 mgX3 ; Laroxyl 25 mgX2 , zoloft 25 ; avec une
efficacité modeste (EVA=5) . Une chimiothérapie a été débutée (cisplatine, alimta). Le 16 mai
apparaissent brutalement des troubles du comportement avec agitation, logorrhée, achats
compulsifs et une disparition complète des douleurs. L’EVA est à 0. L’examen neurologique retrouve
un syndrome amnésique antérograde avec anosognosie, fabulation, logorrhée, et une désorientation
temporo spatiale. Le patient ne présente aucun déficit moteur ou sensitif. L’IRM cérébrale montre
des lésions ischémiques bilatérales, insulaire postérieure et du carrefour occipito-temporo-pariétal
droit et thalamique antérieur gauche. Les DDimères sont à 15, en rapport avec une
hypercoagulabilité liée au cancer. 15 jours après l’EVA est à 2 (épaule gauche). L’examen des voies de
la douleur montre une sensibilité conservée : le TENS réglé à 100 Hz, 200 µs devient douloureux dès
19 mA pour les membres supérieurs (EVA=6) et 22 mA au membres inférieurs (EVA=8) .
La perception de la douleur est dépendante de réseaux cérébraux indépendants et bilatéraux, si bien
qu’une lésion unique cérébrale n’affecte habituellement pas la perception douloureuse [1]. Ce cas
montre comment l’association de plusieurs lésions cérébrales peut entraîner une brusque sédation
de douleurs rebelles par excès de nociception. De rares observations de disparition de douleurs
d’origine centrale ont été décrites suite à des lésions cérébrales, pariétales et/ou de la partie
postérieure de l’insula [2] [3]. Bibliographie : [1] Garcia-Larrea, Peyron R. Pain. 2013 ; S29-S43. Pain
matrices and neuropathic pain matrices: a review. [2] Canavero S, Bonicalzi V, Lacerenza M et al. Acta
Neurol Belg. 2001 ; 101(4) : 221-3. Disappearance of central pain following iatrogenic stroke. [3]
Helmchen C, Lindig M, Petersen D. Pain. 2002; (98) 325-330. Disappearance of central thalamic pain
syndrome after contralateral parietal lobe lesion: implications for therapeutic brain stimulation
94
CC26
Intérêt de l’hypnose dans le traitement de la douleur en situation palliative
AMIELH Patricia*(1) , LACREUSETTE Christine*(2), M'RABET Sofiane (1) , CASTANY-SERRA Claudine(3)
A travers notre travail et la présentation de 3 cas cliniques, nous allons évoquer : - Comment et
pourquoi nous avons recours à l’hypnose afin de proposer une alternative aux thérapeutiques
antalgiques usuelles, en complémentant les outils existants à l'aide d' un autre outil relationnel pour
traiter au mieux la douleur. - quelles sont les nuances de l'hypnose dans le traitement des douleurs
en soins palliatifs : ("Utiliser, s’adapter, créer du changement, mettre du sens, respecter", Docteur
Jean Becchio). - présentation du 1er cas clinique : Mr M atteint d'un carcinome urothélial avec
envahissement locorégional du fémur générant des douleurs de repos et de mobilisation. Séances:
1. Induction d'un lieu de ressource agréable avec transe positive. Le patient désirant être plus
présent à sa vie 2. Création d'un lieu de sécurité avec pose d'ancrage 3. Renforcement des ressources
4. Utilisation du stylo magique avec l'hypno-analgésie 5. Réification de la douleur pour calmer les
symptômes réfractaires Les traitements antalgiques et hypnotiques ont été diminués permettant
une diminution des effets secondaires et par conséquent une vie relationnelle enrichie.
présentation du 2ème cas clinique : Mme D suivie à son domicile pour carcinome utérin
métastatique, présente des douleurs nécessitant une consommation d'antalgiques importantes
associée à une anxiété majeure avec accoutumance aux thérapeutiques utilisées. Séances: 1. Mise
en place d'un lieu de ressource 2. L'hypno-analgésie avec utilisation du gant magique est initiée 3.
Une hypnose conversationnelle avec réification de la douleur est mise en place 4. Un lieu de refuge
est créé permettant à la patiente de rester au domicile avec sa fille Une baisse des posologies des
thérapeutiques a permis à la patiente de retrouver un peu d'autonomie en respectant son désir de
maintien au domicile.
- présentation du 3ème cas clinique : Enfant P atteint d'une angioostéodystrophie avec anémie réfractaire est suivi au domicile Il présente une douleur et une anxiété
au moment de la réfection des pansements devenus de plus en plus douloureux. Séances: 1.
L'hypnose est initiée avec utilisation d 'une de ses bandes dessinées permettant d'accéder avec
facilité à son monde imaginaire en instaurant le rapport malgré sa méfiance 2. Le jeune P a été
hospitalisé en raison d'une aggravation de son anémie et le MEOPA a été utilisé avec l' hypnose afin
d'effectuer ses pansements sans recourir à des médicaments sédatifs 3. Utilisation de sa peluche
pour initier une promenade dans son endroit de sécurité 4. Une dernière séance sera mise en place
pour lui permettre de baisser son anxiété L’hypnose a permis aux soignants d'effectuer leurs gestes
sans appréhension, avec l'apprentissage d'un outil facilitant le rapport et le lien avec le jeune patient.
Ce travail a été mené dans les champs de la prise en charge globale de la douleur et du soin palliatif,
les cas cliniques présentés mettent en évidence une diminution de la consommation des antalgiques
morphiniques et une baisse des effets secondaires liés aux antalgiques opioïdes lorsque l'hypnose est
utilisée à visée "co antalgique" et anxiolytique. "Le plus difficile n'est pas tant de mourir,mais de
vivre jusqu'au bout "
95
CC27
Les douleurs dysfonctionnelles temporo-mandibulaires et leur implication dans les céphalées de
tension
MARCHAND France(1) , MIMASSI Nagi*(2), LENGRAND Dominique(3)
Les douleurs temporo-mandibulaires expriment un des syndromes douloureux somatiques connus
dans le cadre des douleurs dysfonctionnelles où, malgré l’expression clinique, il n’existe pas de
lésions structurelles identifiées des voies physiologiques de la nociception. Leur association aux
polyalgies diffuses, aux CCQ, aux cervicalgies, aux troubles fonctionnels intestinaux est quasi
constante. Elles sont à l’origine de douleurs locales, d’allodynie cutanéo-musculaire cervicoscapulaire, de céphalées de tension et de cervicalgies. Elles sont d’origine musculo- articulaire et
liées à un dysfonctionnement autonome.
Objectifs 1) Evaluer dans ces douleurs de
dysfonctionnement temporo-mandibulaire (DTM) la part étiologique à l’origine des céphalées de
tension. 2) Analyse des résultats. Matériels et méthodes 40 patients évalués : examen clinique.
Recherche et évaluation des douleurs cervicales, cervico-scapulaires, cervico-crâniennes de tension.
Recherche de céphalées de tension chroniques. Résultats 1) DTM sans céphalées de tension : 2/42.
2)
DTM douloureux
avec des douleurs
des muscles masséters : 11/42.
3) DTM avec des douleurs cervicales référées et/ou des céphalées de tension: 27/42.
A côté de l’étiologie musculo- neuropathique, composante neurologique. Discussion 1) La palpation
musculaire peut confirmer des tender points, des douleurs myofasciales. La tension douloureuse de
même que les arthralgies sont décrites comme permanentes.
2) Les
signes de dysfonctionnement autonome sont constants. 3) L’implication de l’état psychologique
(stress, inefficience cognitive et anxiété chronique) est important (87,6%). Traitements Éducation
thérapeutique. Évaluer les fonctions cognitivo-émotionnelles. Présence d’un psychologue diplômé en
évaluation-traitement de la douleur. Consultation d’un chirurgien dentiste. Soins de kinésithérapie.
Injections des tenders points. Infiltrations des articulations temporo-mandibulaires. Soins pour
acouphènes. Intérêt de l’hypnose.
L’adhésion du patient au traitement dépend essentiellement de l’éducation thérapeutique et de
l’efficience cognitive.
96
CC28
Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de l'épaule douloureuse de l'
hémiplégique vasculaire
BOUCHET Anne-Céline*(1) , SORIOT-THOMAS Sandrine(2), TASSEEL-PONCHE Sophie(3), SERRA Eric(2)
Objectif: L'hémiplégie post AVC (Accident Vasculaire Cérébral) est responsable de douleurs de causes
et de mécanismes associés. La prévalence du SDRC (Syndrome Douloureux Régional Complexe) varie
de 20 à 70 %. L'objectif de ce poster est d'illustrer différentes prises en charge d'un SDRC à la phase
subaiguë d'un AVC pour contribuer à en améliorer les soins. Matériel et Méthodes: Le SDRC a été
étudié chez trois patients présentant une hémiplégie vasculaire, hospitalisés en Médecine Physique
et Réadaptation Neurologique au CHU d' Amiens entre Août 2013 et Avril 2014. Le diagnostic était
clinique devant l'apparition des douleurs associées à des signes locaux répondant aux critères
diagnostiques de l’IASP 2004 (International Association for the Study of Pain). Les douleurs
nociceptives étaient évaluées par EVA (Echelle Visuelle Analogique), les Douleurs Neuropathiques par
l'échelle DN4 et l'intensité par l’échelle NPSI (Neuropathie Pain Symptom Inventory). L'évolution des
douleurs était quantifiée à chaque changement de thérapeutique. Une prise en charge rééducative
multidisciplinaire complémentaire a été menée. Une revue de la littérature a permis de compléter
ces données. Résultats: A plus de 6 semaines de leur AVC, la récupération neuromotrice était
limitée. Les différentes techniques antalgiques ont diminué l'intensité des douleurs mais n'ont pas eu
d'impact sur l'évolutivité locale du SDRC. La revue de la littérature a confirmé l'efficacité sur la
douleur, de la prévention précoce, de la posture et de la thérapie par miroir, associées à une prise en
charge médicamenteuse précoce et adaptée régulièrement.
Conclusion: La prise en charge des douleurs commence dès la survenue de l'AVC. La réévaluation
tout au long de l'évolution est indispensable pour adapter la thérapeutique. Une prise en charge
globale et multidisciplinaire de la douleur se retrouve en MPR et Médecine de la Douleur.
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CC29
Rééducation cognitive dans la prise en charge pluridisciplinaire du syndrome régional douloureux
complexe, expérience en centre de rééducation.
NOËL Philippe, NARISON Rindra*, AUBLANC Jennifer
Nous rapportons notre expérience de la prise en charge de deux patientes souffrant d’un syndrome
douloureux régional complexe chronique (délai de prise en charge respectivement de 9 et 24 mois)
touchant le membre supérieur après fracture du poignet. Ces patientes avaient exclu l’usage de leur
membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne. Elles étaient en arrêt de maladie et suivies
par un centre antidouleur, elles nous étaient adressées en raison d’un manque d’efficacité des
thérapeutiques physiques et médicamenteuses. Les thérapies appliquées au centre de rééducation
comportaient : kinésithérapie, balnéothérapie, ergothérapie, psychothérapie et neuropsychologie. La
thérapeutique cognitive était composée d’un traitement par miroir en ergothérapie et par
adaptation prismatique en neuropsychologie appliquées environ quatre fois par semaine pendant
trois mois. L’évolution fut favorable dans les deux cas avec une bonne récupération des amplitudes
articulaires, réduction des douleurs et des thérapies antalgiques, diminution des manifestations
dysautonomiques, réintégration du membre supérieur dans la vie quotidienne permettant une
reprise du travail pour l’une, élaboration d’un projet de reclassement professionnel pour l’autre.
La prise en charge rééducative pluridisciplinaire est indiquée dans le traitement du syndrome
douloureux régional complexe responsable d'un handicap fonctionnel sévère. Les thérapies
cognitives semblent être prometteuses (1,2) dans ce type de cas et peuvent être proposées dans une
approche multidimensionnelle. Références : 1/ Derangement of body representation in complex
regional pain syndrome : report of a case treated with mirror and prisms. JH Bultitude, RD Rafal. Exp
Brain Res 2010;204:409-418. 2/ Prism adaptation to optical deviation alleviates pathologic pain. M
Sumitani, Y Rossetti, M Shibata et all. Neurology 2007;68:128-133
98
CC30
Thérapie par morphine intrathécale chez une femme de 19 ans pour douleurs abdominales
chroniques liées à une atrésie jéjunale congénitale multiopérée
CHANDON Michel*, JARRAYA Bechir, SZEKELY Barbara, MICHEL-CHERQUI Mireille, DANG-VU Bich,
FISCHLER Marc
Cette jeune patiente a présenté une atrésie jéjunale congénitale avec grêle court ayant nécessité
plus de dix interventions chirurgicales digestives jusqu’en 2012. Elle dépend depuis sa naissance
d’une nutrition parentérale sur cathéter. Depuis 2011, elle présente des douleurs d’origine viscérale,
continuelles, EN 6, avec environ 20 accès paroxystiques quotidiens, EN 10, s’installant très
rapidement, durant 10 minutes. En 2012, une PCA Morphine IV (bolus seuls), branchée sur le
cathéter de nutrition, est débutée. Le traitement est efficace, mais ne peut plus être arrêté (20 à 40
mg de morphine/j), au prix d’effets secondaires importants (somnolence, nausées, constipation,
troubles attentionnels). De nombreux traitements médicamenteux (morphiniques percutanés, per
os et transmuqueux, prégabaline, amitryptilline) et non médicamenteux (hypnose, TENS) sont
essayés sans succès. Une tentative de sevrage de la PCA en juin 2013 en hospitalisation ne permet
que de diminuer transitoirement la consommation de morphine. Un test intrathécal de morphine
(0,3 mg) entraîne un soulagement complet pendant 20 heures. Une pompe Synchromed II™ est
implantée en octobre 2013, l’extrémité du cathéter intrathécal est en T6-T7. La PCA IV est arrêtée le
jour même. La posologie de morphine est augmentée en 3 jours de 0,3 à 0,5 mg/j I.T., bolus de 0,020
mg. La douleur de fond disparaît totalement, les accès paroxystiques s’espacent. A 6 mois de
l’implantation, la patiente n’utilise qu’un bolus tous les 6 jours, avec disparition totale des effets
secondaires relevés avec la morphine I.V., facilitant l’activité scolaire.
L’absence d’absorption digestive était la difficulté thérapeutique principale. La morphine IV était
efficace sur les douleurs paroxystiques, mais aux prix d’effets secondaires notables. Malgré la faible
consommation morphinique, l’indication d’analgésie intrathécale a été retenue. Elle a permis de
contrôler l’ensemble du tableau douloureux, à une posologie correspondant à l’équipotence
intraveineuse / intrathécale, avec comme bénéfice principal la disparition totale des effets
secondaires.
99
CC31
vasospasme cérébral réversible: une
sérotoninergiques:à propos d'un cas(1)
CHAUFFOUR ADER Claire*
complication
méconnue
du
cannabis
et
des
Nous rapportons le cas d'un patient de 40 ans atteint d'un myélome à IgD suivi en consultation
douleur chronique à l'Hôpital Joseph Ducuing à Toulouse. Il est mis sous Effexor en association avec
des morphiniques pour des douleurs diffuses dont le diagnostic s'avèrera être un syndrome
paranéoplasique d'un nouveau cancer qui se déclare 2 ans après le début de ce tableau. Ce patient
est un gros consommateur de cannabis (une dizaine de joints par jour). Alors qu'il lui est prescrit de
l'Effexor 75 à visée antalgique , il présente parfois des céphalées qualifiées d'éffet secondaire du
traitement. Puis brutalement, ce tableau se complique de céphalées atroces évoluant en 2 temps.
Une hospitalisation en neurologie et une IRM permettront de porter le diagnostic de vasospasme
cérébral , qualifié de réversible.Le cannabis est imputé (2) Il cèdera sous le traitement conventionnel
de Nimodipine.
.Le cannabis comme les substances sérotoninergiques peuvent déclencher un vasospasme cérébral
réversible. Il faut red oubler de prudence chez les patients consommateurs de cannabis présentant
des douleurs chroniques chez lesquels on envisage une prescription d'antidépresseurs et éviter.la
prescription de sérotoninergiques. 1 Ducros, Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible,
Revue Neurologique, Volume 166, Issue 4, April 2010, Page 2 Cannabis Use, Ischemic Stroke, and
Multifocal Intracranial Vasoconstriction: A Prospective Study in 48 Consecutive Young Patients
Stroke. 2011;42:1778-1780; originally published online April 21, 2011 s 365-376
100
101
Expériences et actions de formation,
d’évaluation ou de création de structure
102
Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Evaluation
EP01
Comment présenter de manière attractive aux professionnels de santé une EPP sur la pertinence
de l’utilisation des morphiniques et susciter de façon originale l’intérêt des médecins de
l’établissement pour cette EPP?
BOIVIN Jean*(1) , KERTI Marie-Héléne(2), CLUD Comité(2)
Faire participer le plus grand nombre possible de soignants - médecins inclus - aux actions
d'amélioration engendrées par une EPP.
Dans un objectif d’amélioration des pratiques professionnelles et d’amélioration de la qualité et de
la sécurité de soins, le CLUD de notre établissement a réalisé début 2014, une EPP sur la pertinence
de l’utilisation des morphiniques (de la prescription à l’administration). La communication des
résultats aux différents professionnels et la sensibilisation des équipes s’est effectuée selon les 2
modes suivants : Pour les équipes paramédicales, • Présentation orale de l’EPP morphinique aux
équipes soignantes avec support Powerpoint (20 minutes) par l’infirmier responsable de chaque
service, participant au groupe de travail EPP ; feuille d’émargement à signer par les participants •
Présence du référent CLUD souhaitée afin d’être le relais auprès des équipes • Temps d’échange et
de questions • Un exemplaire papier du Powerpoint laissé en lecture dans le service : dans un
premier temps dans la main courante puis joint au classeur CLUD (fiche de lecture associée) Pour
sensibiliser les médecins, • Deux semaines avant la CME, envoi par e-mail d’un quizz :jeu des sept
erreurs à trouver sur une ordonnance de morphinique. • La semaine précédant la CME, envoi
toujours par e-mail des solutions du quizz à la fin du document présentant les résultats de l’EPP. • Le
jour de la CME, présentation d’un PowerPoint reprenant les principaux résultats de l’EPP. Création
d’un schéma support informatisé résumant les résultats de l’EPP et guidant les bonnes pratiques
pour l’ensemble des soignants.
La présentation ludique d'une EPP mobilise plus facilement l'ensemble des soignants, permettant
d'accélérer et d'optimiser l'amélioration des pratiques.
103
EP02
"A la recherche du confort et du bien être des patients" Evaluation des pratiques en hypnose au
CHU d'Angers
BELLOEIL Vanessa(1) , RACHIERU Petronela*(2), MONRIGAL Christine(3), ALLOT Chrystèle(4), LE
GUERN Anne-Laure(5)
Les douleurs et/ou l'anxiété engendrées par les soins ne bénéficient pas toujours d'une prise en
charge optimale. Les soins de support proposés laissent parfois encore les soignants démunis.
L'hypnose, de façon scientifiquement prouvée, permet d'amener du confort, du mieux être par les
mots, et ainsi de diminuer douleur et anxiété par activation des ressources intérieures des patients.
Dans le cadre de son plan de formation, le CHU d'Angers a formé en 5 ans une centaine de soignants
pluriprofessionnels à la prise en charge des douleurs aiguës par l'hypnose, en complément d'autres
techniques
Une évaluation des pratiques en hypnose a été réalisée par les membres du CLUD en juillet 2013
(questionnaire en ligne sur intranet) puis en février 2014 (questionnaire-interview avec un des
membres du CLUD), avec un taux de participation respectivement de 30% et 81%. Néanmoins, les
deux enquêtes montrent que 75% des formés pratiquent l'hypnose, et plus de la moitié d'entre eux
plusieurs fois par semaine, face à des situations telles que anxiété, douleur, ponction veineuse,
pansements.... L'hypnose est ainsi bien présente dans les soins, mais aussi au sein des équipes
professionnelles car 84% des soignants formés effectuent des actions de sensibilisation auprès de
leurs collègues. Le développement des apprentissages en hypnose se poursuit cette année par une
conférence initiation à l' hypnose et des ateliers d'une journée de pratique de l'hypnose
conversationnelle
En conclusion, 5 années de formation ont permis d'introduire au CHU d'Angers l'hypnose
conversationnelle et l'hypnose plus formelle dans la prise en charge des patients, notamment en
situation de douleur aiguë, d'anxiété....en complément des autres moyens existants.
104
EP03
Algorithme d’évaluation de la douleur adapté aux services de réanimation : un outil complet,
simple, inter disciplinaire et reproductible .
DAVID Laurence*(1) , DE BRABANT Fabienne(2)
Les patients de réanimation sont sollicités à maintes reprises : mobilisations, toilettes, perfusions,
drains, sondages….Leurs pathologies sont diverses, leurs durées de séjours parfois longues et leur
évolution plus ou moins favorable. Les soignants font preuve de grandes compétences mais la
douleur consécutive aux traumatismes, à la maladie ou induite est omniprésente. L’équipe du service
de réanimation du centre hospitalier de la côte basque, consciente de ces difficultés et s’interrogeant
sur sa prise en charge a souhaité affiner, en priorité, l’évaluation de la douleur des patients car celleci n’était ni systématique ni pertinente.
Un groupe de travail pluri professionnel a répertorié ses déficiences, leurs causes et les sources
d’amélioration. Les échelles d’évaluation de la douleur ont été retenues en fonction de
l’hétérogénéité des patients (âges, pathologies) et de leur degré de conscience et de cognition qu’ils
soient intubés ou non. Un algorithme a été élaboré permettant d’évaluer de façon adaptée tous les
patients quelque soit leur état et leur évolution. Indépendamment des échelles d’auto-évaluation
(EVA, EN, EVS), de la recherche de la qualité de la douleur et de sa localisation, les échelles d’hétéroévaluations suivantes ont été retenues: BPS (Behavioral Pain Scale) et BPS-NI (non intubé) et NCS
(nociception coma scale) pour les états végétatifs non intubés. Après présentation et validation de
l’algorithme à l’ensemble de l’équipe, son utilisation est en cours.
Cette mise en place est bien accueillie car elle répond à un besoin clairement exprimé par les
soignants et assure un lien avec le patient, conscient ou non, et inter équipe, indissociable d’une
bonne prise en charge initiale de la douleur. Une évaluation des pratiques professionnelles est
débutée mais non finalisée mais il nous semble que cette démarche porte déjà ses fruits et
sensibilise à nouveau le service de réanimation à la prise en charge de la douleur.
105
EP04
Analgésie au domicile après chirurgie ambulatoire pédiatrique. Le passage du relais.
CHAPOTTE Catherine*(1) , JULIE Debiasi(2), PETRONELA Rachieru-Sourisseau (3), ELSA ParotShinkel(3), SIGISMOND Lasocki(3)
L'objectif principal de cette étude est l'évaluation de l'observance par les parents de la prescription
d'antalgiques après chirurgie ambulatoire pédiatrique le soir du retour, la nuit et le lendemain matin.
Les autres objectifs sont de décrire les prises en charge non conformes, d'étudier les facteurs qui
leur sont potentiellement associés : conception parentale et information délivrée concernant la
douleur de l’enfant et son traitement, douleur de l'enfant, difficultés d'application de la prescription
d’antalgiques.
Il s'agit d'une étude de cohorte, monocentrique, prospective, observationnelle. Etaient inclus après
accord parental les enfants de 6 mois à 15 ans dont l'intervention était programmée en ambulatoire.
Les données étaient recueillies de façon anonyme par enquêtes écrite parentale à J0 et téléphonique
à J1 et leur analyses réalisées sur logiciel SPSS. Résultats : 263 enfants ont été inclus d'août 2013 à
janvier 2014. L’incidence de la douleur au domicile varie de 12% à 30% selon la période étudiée mais
seuls 9.5% des parents ont strictement appliqué le traitement prescrit ; le traitement est
globalement non conforme
dans 61%
des cas comprenant une sous administration
médicamenteuse et une sur administration respectivement dans 35% et 26 % des cas. L'enquête
écrite montre le caractère insuffisant de l'information concernant la douleur et son traitement dans
21.4% et 24 % des cas, une sous estimation des manifestations douloureuses par les parents (18 à
50% des cas selon les questions), une crainte d'addiction médicamenteuse, d'accoutumance et
d'effets secondaires des antalgiques respectivement dans 24%, 35% et 30% des cas. Des difficultés
d'approvisionnement et d'administration sont rapportées dans 11,5% et 5 % des cas.
Les résultats de cette étude impliquent une modification de notre prescription antalgique et de notre
information à propos de la douleur post opératoire et de son traitement chez l'enfant.
106
EP05
Apport de la réhabilitation précoce postopératoire des césariennes dans la prise en charge de la
douleur
ROUSTANT Hélène *(1) , FRACCARO Laetitia (2), FRACCARO Laetitia (2), DESVEAUX Cyrille(3)
Analyser les connaissances théoriques et pratiques professionnelles du personnel médical (médecins,
sage femmes) dans la prise en charge de la douleur postopératoire en maternité ainsi que le degré de
satisfaction des patientes cesarisées puis l'évolution de ces deux items après la mise en place du
protocole de RPPC (réhabilitation précoce post césarienne)
Étude rétrospective sur l'ensemble du personnel médical concerné ainsi que sur les patientes
cesarisées interrogées à J5 postopératoire. Cette étude est menée grâce à deux questionnaires . Les
données colligées sont le délai d'autonomie jugée satisfaisant par les patientes, les modalités
d'administration des antalgiques, le maximum de douleur ressenti et sa fréquence, et concernant le
personnel, les connaissances et pratiques habituelles concernant la prise en charge de la douleur.
Cette étude est en cours, la conclusion suivra après exploitation des résultats
107
EP06
Douleurs et brancardage : comment les diminuer ?
D'USSEL Marguerite*, SOUFIR Lilia, BARBIER Elisabeth, COLORADO Marco , BOGROS Louis
Dans les enquêtes hospitalières menées sur les douleurs induites, le brancardage est souvent cité
comme étant source de douleur. Afin de pouvoir les limiter, nous avons voulu mesurer ces douleurs,
et en repérer les facteurs de risque.
Nous avons interrogé les patients devant être transportés un jour donné de différents services
d’hospitalisation avant et après leur transport à l’aide d’un questionnaire pré-établi, discuté et
construit par le CLUD. 75 patients de 10 services différents ont répondu aux questionnaires. Avant le
brancardage, leur niveau de douleur moyenne sur l’échelle numérique (EN) était de 2,46 +/- 2,67 et
leur niveau d’anxiété était de 2,05 +/- 1,41. Le mode de transport était majoritairement le lit (26
patients), la chaise (24 patients) ou le brancard (15 patients). 60% des patients ont considéré le
transport comme douloureux (EN moyenne 3.5 +/- 2.05). Les transports les plus douloureux étaient
ceux réalisés en chaise. La destination du brancardage n’avait pas d’impact sur la douleur. Plus la
douleur ou l’anxiété étaient élevées avant le transport, plus le transport était ressenti comme
douloureux. Les patients se plaignaient principalement de douleurs provoquées par le
franchissement d’obstacles au sol et par l’installation sur le matériel de transport. Du matériel
spécifique était utilisé pour 17% d’entre eux. 81% des patients considéraient le matériel de transport
comme étant en bon état, et 75% trouvaient le matériel d’attente confortable.
Le transport intra-hospitalier est donc source de douleurs fréquentes pour les patients. Plusieurs
moyens de les limiter ont été discutés au CLUD : évaluer et anticiper la douleur avant le transport,
adapter le mode de transport au niveau de douleur et d’anxiété du patient ; favoriser l’utilisation de
matériel spécifique pour l’installation, former les brancardiers à l’évaluation de la douleur et à
certaines techniques de manutention, uniformiser les sols avec du revêtement limitant les secousses.
108
EP07
Efficacité de l’association Paracétamol- Acide niflumique dans le traitement de la douleur
traumatique aigue chez l’enfant.
ABASSINI Sofiane*, NEGADI Mohamed Amine, KHEMLICHE Belarbi, TOUHAMI Yasmine, BOUDJAHFA
Samir, TABELIOUNA Kheira, MENTOURI Zahia
Evaluer l’efficacité de l’association du Paracétamol et l’acide niflumique dans le traitement de la
douleur traumatique aigue chez l’enfant à l’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques.
Etude descriptive, observationnelle, transversale à recueil prospectif menée auprès d’une cohorte
hospitalière d’enfants hospitalisés aux urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) du CHU d’Oran,
admis pour lésion traumatique aigue, ayants reçus en pré-opératoire du Paracétamol en dose de
charge: 30 mg/kg en intra veineux lent et Acide niflumique: 25 mg/kg en intra rectal. La douleur était
évaluée avant et après le traitement antalgique, au repos et à la mobilisation du membre traumatisé
selon l’âge, plus de 6 ans: Echelle EVA ou échelle des « 06 visages », moins de 6 ans : EVENDOL.
Résultats: Pendant la période d’étude, 61 patients ont été inclus, 60% des garçons, les fractures
étaient les traumatismes les plus fréquents:75%; La douleur modérée était de 45(72%),
intense:12(20%), très intense: 4(8%). L’objectif antalgique était atteint (EVA<3, Echelle des 6
visages<4, EVENDOL<4) dans 82% avec un délai moyen de 50 minutes. Echec antalgique avant
l’entrée au bloc opératoire de 14% dans les douleurs modérées, 25% dans les douleurs intenses, 50%
dans les douleurs très intenses.
Les antalgiques de classe 1 de l’OMS: Paracétamol et l’acide Niflumique en association, ils trouvent
leurs place dans le traitement de la douleur aigue traumatique même intense et peuvent, peut-être,
remplacer certains antalgiques opioïdes faibles en restriction de l’AMM.
109
EP08
Evaluation de la prise en charge de la douleur induite par les soins
ANDRE Anne-Laure, HABUDA François, DÉPÉE Dr Annick, CHEVALLIER Dr Pierre, DESCAMPS Dr Loic,
GLASS Dr Olivier
Amener l'ensemble des professionnels soignants à identifier la douleur induite par les soins et à
mener une réflexion sur sa propre pratique. Sensibiliser un maximum de soignants, afin de formaliser
un plan d'action dynamisant et efficient.
Matériel et Méthodes: Etude épidémiologique transversale descriptive sur une durée limitée de 30
jours. Inclusion de tous les soignants de l'établissement (N=296). Grille d'audit rédigée par 1
médecin, 2 pharmaciens et l'infirmier ressource douleur. Les référents douleur de l'établissement ont
validé la compréhension des critères: 10 questions, cible 10 soins potentiellement douloureux.
Analyse des résultats à l'aide du logiciel Stata. Choix institutionnel: analyse des réponses des AS et
des IDE (populations les plus représentées). Résultats: 173 réponses (58% des soignants), majorité de
femmes, 95% des moins de 30 ans ont répondu. Les gestes perçus comme les plus douloureux sont la
mobilisation et les toilettes (88% IDE, 80% AS). 80% des IDE considèrent les 10 gestes ciblés
douloureux. Concernant l'évaluation: les AS évaluent les gestes qu'elles pratiquent comme plus
douloureux. L' évaluation avant et après le soin varie selon le soin et n'est notée en systématique
dans le dossier qu' à 47%. Les pansements d'escarre et les toilettes suscitent le plus l'utilisation d'une
analgésie .Les IDE utilisent les analgésiques locaux à 89% et le Méopa à 71% versus 27% et 33% pour
les AS. Nous notons que 32% des répondants ne connaissent pas l'existence de protocoles douleur
dans leur service.
Il semble nécessaire d'effectuer des informations ciblées sur les IDE et les AS, en fonction de leur
catégorie d'âge, en rappelant l'existence de nos outils actuels ainsi qu'en développant et diversifiant
nos techniques de prise en charge de cette douleur.
110
EP09
Évaluation du rôle de l'infirmier dans la prise en charge de la douleur des patients hospitalisés
KHALBOUS Sonia*(1) , MOSBEHI Marwa
(2), RJAB Haifa(2), HADDAD Monia(3)
Dans notre enquête nous nous intéressons à l’évaluation par l’infirmier de son propre rôle dans la
prise en charge de la douleur des patients adultes hospitalisés.
Approche descriptive, quantitative et transversale. Échantillonnage en grappe : les infirmiers
exercent dans sept services : médecine interne, carcinologie, neurologie et rhumatologie de 5
hôpitaux universitaires. Enquête par questionnaire. 20 questions : quatre filtrent, onze semis fermés
et cinq fermés. Questionnaires distribués en cinq jours (mois de mars 2014). Nous abordons les
infirmiers, en définissant le but de notre enquête, avant de distribuer les questionnaires. Nous avons
rencontré des difficultés pour arriver à convaincre les infirmiers à répondre. Nous avons réussi à
récupérer 60 questionnaires. Le saisie et l’analyse des données fait par les logiciels Excel et SPSS.
Très faible connaissance de la prise en charge de la douleur par l’infirmier. La douleur reste difficile à
identifier ; elle suscite pour 1/3 des infirmiers de l’angoisse et pour 13% de l’indifférence.
L’expression non verbale de la douleur peu considérée. L’évaluation de la douleur peu pratiquée, les
outils d’aide à l’évaluation peu connus et très peu utilisés. Rôle propre de l’infirmier : place
importante de la relation d’aide psychologique et du nursing, moins l’administration des antalgiques
avec absence de protocoles thérapeutiques dans les services. Par contre, la surveillance des EI des
antalgiques ou la transmission de l’information au médecin sont très peu reconnues. Par ailleurs,
toutes les nouvelles thérapies non médicamenteuses, telle que l’hypnose, la musicothérapie, la
relaxation, ne sont pas du tout citées. Un manque de formation spécifique des infirmiers ; dans la
majorité des cas aucune formation n’est assurée, ni au cours des études, ni en formation continue.
On propose la mise en place d’enseignement spécifique à la douleur dans le cursus universitaire, de
formations continues, l'ajout de postes d'infirmiers spécialisés dans la douleur et l’intégration de ce
thème dans les programmes nationaux de santé.
111
EP10
Evaluation qualitative et quantitative de l'efficacité du programme d'éducation thérapeutique du
Centre d'évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nantes. Etude sur 50 patients
douloureux chroniques.
DE CHAUVIGNY Edwige*(1) , COTTIN Emilie (2), LETELLIER Marine(3), KUHN Emmanuelle(3), GILLOT
Frédéric(3), CARDUNER Florence(3), NIZARD Julien(3)
Au Centre d'évaluation et de traitement de la douleur du CHU de Nantes, les patients bénéficient
d'une prise en charge pluridisciplinaire où l'éducation thérapeutique prend toute sa place. Le
programme d'éducation thérapeutique a fait l' objet d'une première évaluation concernant la
satisfaction des patients. Afin d'évaluer l'efficacité du programme, une étude quantitative ( analyse
d'ordonnances et du MQS score à l'entrée et à la sortie des patients) et qualitative (synthèse du
questionnaire d’évaluation avant et après les séances) ont été réalisés.
Ce travail a été mené grâce aux données récoltées auprès de 50 patients hospitalisés entre juin et
septembre 2012 au CETD de Nantes. Nous avons observé :1. Une diminution de la consommation des
benzodiazépines, des hypnotiques, des opioïdes forts. 2. Une diminution du MQS score moyen de 31
à 22, avec une diminution chez 64% des patients. 3. Une amélioration des connaissances
médicamenteuses, de l ‘anticipation des pic douloureux, de la gestion des effets indésirables et de
l’anxiété ressenti. Une reconnaissance des erreurs faites avec les traitements avant l’hospitalisation.
Une implication accrue des patients dans leur suivi thérapeutique qui assument mieux la prise des
médicaments, acceptent leur maladie, prennent conscience de l’importance du traitement. 4. Le
programme éducatif a été amélioré par l’instauration d’un nouvel outil de diagnostic éducatif et la
modification du déroulement des séances afin de les rendre plus interactives
L’étude souligne l’importance et la légitimité de l’éducation thérapeutique chez les patients
hospitalisés en CETD. Ainsi le programme, incluant désormais le diagnostic éducatif, permet de créer
une alliance thérapeutique avec le patient et de structurer le contenu des séances éducatives, qui
sont finalisée par une évaluation. Il répond aux recommandations de la Haute Autorité de Santé.
112
EP11
L’HYPNOSE COMME THERAPIE AU SEIN D’UN PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE DE
PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES REBELLES
DE CHAUVIGNY Edwige*(1) , MARTINEAU Wilfrid(2), GILLOT Frédéric(3), NIZARD Julien(3)
L’hypnose éricksonienne, est un outil thérapeutique reconnu dans la prise en charge de la douleur
chronique. Elle permet des réajustements cognitivocomportementaux autant que le traitement du
symptôme douloureux lui-même. Cette technique s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire
et il apparaît licite que les structures de prise en charge de la douleur enrichissent leur arsenal
thérapeutique de cet outil. Des études cliniques et neurophysiologiques restent nécessaires pour
mieux comprendre le phénomène d’analgésie hypnotique et adapter au mieux cette technique. Nous
supposons une efficacité sur la douleur et l’anxiété de la pratique de l’hypnose. L’hypnose a pour but
de développer de meilleures stratégies d’adaptation. Elle permet à la personne de se mettre en
contact de ses ressources afin d’améliorer ses stratégies de coping et d’adaptation vis à vis de sa
douleur. Il existe un effet d’apprentissage, qui sera plus important si le patient peut s’approprier
l’autohypnose.
Par une étude prospective menée chez 9 patients réfractaires, pris en charge au sein d’un
programme d’éducation thérapeutique sur le Centre d’évaluation et de traitement de la douleur du
CHU de Nantes, nous avons étudié l'apport de l'hypnose sur la symptomatologie douloureuse et son
retentissement. Une auto-évaluation a été pratiquée avant la première rencontre et après un
apprentissage de l’autohypnose. Chaque séance a comporté une induction classique et installation
dans un lieu sécure, suivie de suggestions d'analgésie personnalisées et de mieux être. Une analyse
descriptive des résultats a été effectuée. Au terme de l ‘étude, une amélioration de la douleur
ressentie (diminution de l'EVA de 1,8 points) et de l’asthénie (diminution de l'EVA a été de 1,3 points)
a été constatée. Au total, 66 % des patients ont ressenti une amélioration de leur symptomatologie.
Sur notre groupe de 9 patients, 6 patients pratiquent l’auto-hypnose. Cette pratique leur apporte du
bien être (5 patients), une décontraction (4 patients), un apaisement (2 patients). 2 patients
rapportent une sensation d’étrangeté, de « bizarre ». Une patiente qualifie l’hypnose d’ « antidouleur ».
Nous avons montré l’intérêt de l’hypnose au sein d’un programme d’éducation thérapeutique dans
un CETD dans le suivi de patients douloureux chroniques rebelles souvent en échec de leur prise en
charge. Dans le contrôle de la douleur, l’hypnose thérapeutique est une expérience relationnelle
mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant a l’individus de mieux
vivre avec sa pathologie douloureuse. Par l’autohypnose le patient s’approprie la technique et
devient acteur de soin. Soigner avec l’hypnose, c’est soigner un être en relation avec lui-même et
avec ce qui l’entoure.
113
EP12
La vision de l’hypnose par les intervenants au sein des structures « douleur chronique» de la
région Midi Pyrénées
GOV Christian(1) , TAPESAR Ishwarlall*(2), GIRARD Véronique(3)
Réaliser un aperçu de la pratique et des attentes de l’hypnose médicale au sein des dix huit
structures « douleur chronique » de la région Midi-Pyrénées
Un questionnaire de 8 items, combinant à la fois des questions fermées et des réponses ouvertes, est
élaboré et adressé par courriel à l’ensemble des intervenants avec réponse ‘on line’. 52 réponses sur
95 courriels envoyés début 2014, soit un taux de 54,73%. Réponses : 52% de médecins dont 74%
hypnopraticiens, 29% d’infirmiers dont 93 % hypnopraticiens. Pratique sous forme de thérapie brève
56% donc 3 séances 28%. L’utilité de l’hypnose médicale est estimée à 92% avec des sentiments
mitigés à 4% quant à l’impact de l’hypnose conversationnelle. 2% des répondeurs notent un
épuisement de l’autohypnose avec le temps. Les bienfaits perçus sont : régulation de la perception
douloureuse 42%, du vécu de la douleur 38%, la distanciation 34%, la modification de l’intensité
douloureuse 32%, l’amélioration de l’anxiété 25%, du sommeil 21%, de l’asthénie 16% et la
dépression 15% et aussi sur la qualité de vie, le bien être en général, l’autonomie et les capacités
individuelles. L’hypnose s’avère être un outil efficace, facilement maniable et applicable chez les
patients douloureux chroniques qui peuvent retrouver une autonomie en tant qu’acteur de leur
propre prise en charge à travers l’autohypnose enseignée, ce qui, en soi-même est déjà éminemment
thérapeutique.
L’hypno analgésie, intégrée au sein d’une prise en charge multidisciplinaire, est en plein essor dans
plus de 50% des structures « douleur chronique » de la région Midi-Pyrénées, traduisant ainsi une
place croissante des techniques de prise en charge non médicamenteuse, conformément aux
préconisations du plan douleur 2006-2010.
114
EP13
Mise en place et pérennité d’une équipe mobile douleur complexe hors cancer par un interne /
praticien assistant du DESC Médecine de la douleur
MAIRE Aurore*, TREILLET Erwan, SERRIE Alain
Le DESC Médecine de la douleur et médecine palliative créé en 2010 permet aux étudiants de
réaliser un assistanat d’un an au sein d’un structure douleur. Au sein du service Médecine de la
douleur et Médecine palliative de l’Hôpital Lariboisière, une équipe mobile intervenant sur
l’ensemble de l’hôpital a pu ainsi être crée et soutenu grâce à ces jeunes médecins. Cette équipe «
douleur complexe » intervient à la demande des services pour des patients avec des douleurs
chroniques, post opératoires à plus de 7 jours, en dehors des douleurs cancéreuses prises en charge
par l’équipe de soins palliatifs. Elle est animée par un interne/ praticien assistant au DESC de cette
spécialité. Elle a été créée suite au constat d’un manque de temps médical pour les avis douleurs
dans l’hôpital.
Nous proposons de décrire le mode de prise en charge et la pérennité de cette structure sur 2 ans.
L’étude portera sur l population de patients pris en charge, les délais d’intervention, le suivi, le type
de douleur, le retour des autres services de l’hôpital sur la prise en charge des patients, et
l’augmentation d’activité au cours de l’évaluation. Ceci grâce à une comparaison à 2 ans d’intervalle
sur un recueil de 9 mois chacun.
Nous montrerons l’intérêt d’une telle structure et la place particulière de ces étudiants pour sa mise
en place et sa pérennité, ainsi que l’apport aux différents services grâce à cette nouvelle offre de
soin.
115
EP14
Prescription des opioïdes forts par les médecins généralistes : Etat des lieux en Seine-Maritime.
CALAIS Nicolas*(1) , TROUVIN Anne-Priscille(1) , GRIGIONI Sébastien(1) , BENOIT LETELLIER Julie(1) ,
GUIDT Marianick, LIGNOT Sophie(1) , CAUVIN Catherine(1) , POUPLIN Sophie(2)
Etablir un état des lieux des prescriptions d’opioïdes forts (OF) en médecine générale en SeineMaritime.
METHODE : Etude descriptive de pratique ; début 2014, envoi par voie postale d’un questionnaire
anonyme à l’ensemble des médecins généralistes (MG) exerçant une activité libérale en SeineMaritime. Les questions concernent leurs pratiques de prescriptions, de suivi, et la gestion des effets
secondaires pour les patients sous morphiniques. RESULTATS : Sur 954 questionnaires adressés, 414
ont été retournés (43,4%). Parmi les répondeurs : 70% d’hommes, âge moyen : 53,4 ans ; ils sont
représentatifs de la population de MG de Seine-Maritime (65,6% d’hommes ; âge moyen = 51,2 ans).
Concernant la prescription des OF : - 37% initient souvent ou très souvent un OF, pour tous types de
douleurs cancéreuses ou non. Seuls 36,7% utilisent une EVA ou EN pour débuter les OF avec un seuil
à 7/10 en moyenne. - 63,3% commencent par un traitement per os. Cependant 41,8% initient
souvent ou très souvent un traitement sous forme transdermique. - 68% débutent avec une
posologie comprise entre 10 et 30mg/24h d’équivalent sulfate de morphine. - 60% prescrivent un OF
en relais des antalgiques de palier 1 ou 2 ; 93% associent un co-analgésique et 67,6% un laxatif.
Concernant le suivi des patients : - 52,8% des médecins déclarent réévaluer leurs patients dans les 72
heures suivant la première prescription d’OF. - les principaux effets secondaires décrits sont : 24,6%
surdosages, 10% dépressions respiratoires et 3% comas. - 40% pratiquent une rotation d’opioïdes en
cas d’échec du traitement initié, selon l’usage de tables d’équivalence. - 69% n’ont pas de difficulté
pour arrêter un traitement par OF.
Cette étude, avec un fort taux de répondeurs et une bonne représentativité de la population de MG
de Seine Maritime, montre que la prescription de morphiniques est une pratique courante.
Cependant les pratiques sont parfois éloignées des recommandations, peu de MG ont recours à l’EVA
ou l’EN pour initier un OF, le taux de primo-prescription par voie transdermique est important.
116
EP15
Prise en charge de la douleur la nuit à l’hôpital : le point de vue des soignants
D'USSEL Marguerite, LARINIER Anne *, LEGASTELOIS Chantal
Les patients sont également douloureux (et souvent davantage) la nuit, alors que les soignants sont
moins nombreux. Afin de repérer les problématiques spécifiques au travail nocturne, nous avons
interrogé le personnel soignant de nuit de notre hôpital.
Un questionnaire validé par le CLUD a été distribué aux IDE (infirmiers) et aide-soignants travaillant
de nuit. Le taux de réponse fut de 98%, 57 aide-soignants et 95 IDE. Ils ont en moyenne 15 patients
en charge ; 33% disent recevoir chaque nuit plus de 5 appels de patients concernant la douleur. 66%
interrogent toujours les patients sur leur douleur au moment du tour du soir, et la moitié vérifie
systématiquement l’efficacité des antalgiques délivrés. Pour un tiers des personnels, les prescriptions
ne prévoient pas de prise la nuit ; pour les retours d’examen ou de bloc opératoire, 25% des
personnels n’ont pas de prescription d’antalgiques. 40% d’entre eux disent laisser un patient
douloureux sans traitement car il n’y a pas de prescription antalgique, mais 67% des IDE administrent
des antalgiques simples sans prescription médicale. 20% des personnels ne délivrent pas les
antalgiques prescrit à la demande quand il existe une discordance entre ce que le patient dit et son
faciès ou son comportement. 56% des personnels se sentent peu écoutés par le médecin en ce qui
concerne la douleur de leur patient, et il arrive parfois pour 48% d’entre eux que le médecin soit
difficile à joindre. Une majorité des personnels de nuit utilise des moyens non médicamenteux pour
soulager les patients : massage, glace ou chaleur, toucher relationnel, hypnose.
Les difficultés principales rencontrées la nuit sont liées à l’absence de prescriptions anticipées des
antalgiques, au sentiment d’isolement des personnels face à la douleur du patient, mais aussi sans
doute au manque de formation des personnels concernant l’évaluation de la douleur.
117
EP16
Utilisation de l'échelle ALGOPLUS pour des patients de neurologie : l'évaluation des pratiques au
service de la douleur
ANDERSON Helene*(1) , CALONNE Sophie(2), MARTIN Karine(1) , KREISLER Alexandre(1) , DUSAUTOIS
Johan
L’objectif de ce travail était de permettre aux équipes soignantes d'ajuster leurs pratiques afin de
réaliser une évaluation de la douleur correcte et adaptée aux patients de neurologie présentant des
troubles de la communication.
Notre démarche a consisté à accompagner nos équipes en réalisant une évaluation des pratiques
professionnelles (EPP). L'utilisation de cet outil qualité a permis de mettre en évidence une difficulté
de prise en charge des patients en termes d'évaluation de la douleur au regard de la non conformité
de l'indicateur qualité (traçabilité de la douleur dans les dossiers de soins). Nous avons posé
l'hypothèse que les équipes manquaient de connaissances sur les outils d'évaluation notamment
pour évaluer les patients présentant des troubles de la communication. Après un recueil des
pratiques soignantes et une évaluation de leurs connaissances, nous avons pu leur proposer un outil
plus adapté aux patients hospitalisés et dispenser à l'ensemble des soignants une formation sur la
stratégie d'évaluation de la douleur. A distance de cette formation, les équipes ont été réévaluées
pour vérifier l'atteinte de l'objectif fixé et pouvoir réajuster notre démarche le cas échéant.
Cette démarche d'EPP a permis aux équipes paramédicale de neurologie de prendre le recul
nécessaire pour s'apercevoir de la nécessité de réajuster leurs pratiques afin d'améliorer la qualité
des soins. Cette méthode a eu comme effet de fédérer le groupe dans une dynamique de
changement, donnant du sens à ce dernier et limitant ainsi certaines résistances.
118
Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Formation
EP17
" douleur et fin de vie",recommandations en soins infirmiers, livret à destination des soignants du
centre Hospitalier de la Côte Fleurie
FAUVEL Nelly*(1) , PÉTON Morgane(2), DRUGEOT Virginie(1)
Améliorer la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie créer un guide permettant
une prise en charge personnalisée des patients Valoriser les connaissances, les initiatives du CLUD et
les partager Rappeler les grandes lignes de la Loi Léonetti
2010 et 2011, des sessions de formation :"évaluation et prise en charge de la douleur" ont été
animées ,suivies d'évaluations. Il en résulte la difficulté des soignants à la prise en charge de la
douleur en fin de vie et une méconnaissance de la loi Léonetti Un groupe de travail pluridisciplinaire
sur la douleur et fin de vie est constitué, s'est réuni 3 fois et a abouti à la création de ce livret, avec
validation au CLUD de mai 2012; cette validation fut suivie d' une présentation et distribution des
livrets dans les services de soins, par les référents douleur et lors des formations: « évaluation et
prise en charge de la douleur » (formation DPC) « prise en charge de la douleur de la personne âgée
» qui entre dans le cadre de l’EPP mise en place par le Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie,
auquel a été soumis le livret. description: 1. Cadre réglementaire
 Définitions : douleur, soins
palliatifs, fin de vie…  Droits des patients : les chartes, loi Léonetti… 2. Prise en charge de la douleur
 Symptômes induisant douleur/inconfort en fin de vie (avec les conduites à tenir) : • Nutritionnels
• Respiratoires
• Digestifs
• Urinaires • Cutanés • Psychologiques  Rôle soignant:
•
Evaluation
• Prévention • Traitements • réévaluation
3. Accompagnement des
patients, famille et entourage,
Respect des croyances, lieu de recueil… 4. Personnes
ressources
 Professionnels de santé (DU douleur et soins palliatifs, comité d’éthique...) 
Ressources externes (convention avec l’Association Soins Palliatifs En Calvados...)
Ce livret a reçu un bon accueil mais nous souhaitons évaluer son efficience auprès des soignants
avec une EPP 3ème trimestre 2014. 299 mots/300
119
EP18
ATTENTES DES MEDECINS GENERALISTES DE PICARDIE EN MATIERE DE FORMATION SUR LA PRISE
EN CHARGE DE LA DOULEUR
DOUAY Ludovic(1) , RAVELLO Mathieu*(2), PIERRE Pauline(3), LECLERC Johan(1) , SELLIER Amelie(3),
BOULNOIS Catherine(3)
Introduction : La douleur représente un motif fréquent de consultation (43% en cabinet de ville).
Notre objectif était d’évaluer les attentes des médecins généralistes en matière de formation sur la
prise en charge de la douleur.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive. Les MG inclus exerçaient
en Picardie, installés ou remplaçants. Un questionnaire leur a été envoyé recensant caractéristiques
démographiques et formations reçues ou attendues concernant le traitement de la douleur.
Résultats : 118 MG ont répondu, dont 51% d’hommes, pour un âge moyen de 40 ans. 50% étaient
remplaçants, 35% exerçaient en rural. 1 MG avait obtenu la capacité douleur, 2 le DIU, et 2 un DU
Soins palliatifs. 50 MG avaient suivi une formation non diplômante (EPU, FMC). Ils ont trouvé ces
formations utiles dans 95% des cas, leur apportant de nouvelles connaissances (15%), «
décomplexion » vis-à-vis des morphiniques (8%), schémas thérapeutiques (8%). Dans ces formations,
l’intervenant est un algologue dans 47% des cas, un médecin de soins palliatifs (25%), un MG (25%).
6% souhaitent suivre une formation diplômante dans un avenir proche, 72% souhaitent des FMC ou
EPU réguliers sur la douleur. Les attentes précises concernent l’utilisation des paliers 3 (18%), une
mise à jour des connaissances (18%), douleurs neuropathiques (11%), et pathologies particulières
(lombalgies, fibromyalgies). Les MG préfèrent des FMC réalisées par des médecins algologues (11%).
Conclusion : La proportion de MG ayant suivi une formation sur la douleur (diplômante ou non) est
en décroissance depuis le livre blanc de 2004. La demande de formation est essentiellement centrée
sur des questions pratiques, écartant les formations trop théoriques. La création d’un module « soins
palliatifs et douleur » en 2001 au cours des études médicales a augmenté la formation initiale
théorique des MG, ce qui a modifié leurs demandes de FMC.
120
EP19
Douleur provoquée par les soins : des DVD pour promouvoir le changement des pratiques
CIMERMAN Patricia*(1) , THIBAUT Marie(2), MAILLARD Frédéric(2), PERRIN Odile(2), TRICOCHE
Laetitia(2), ANNEQUIN Daniel(2)
Une des missions principales du CNRD est de recueillir et de diffuser l’information auprès des
professionnels de santé. Depuis 2005, des supports vidéo ont été élaborés pour accompagner les
équipes soignantes dans leur pratique quotidienne. Ces supports ont pu être réalisés et diffusés
grâce au financement de la Fondation CNP-Assurances.
Sous forme de DVD, ils permettent aux personnels médicaux et paramédicaux, référents douleur, de
compléter leurs formations, de renforcer la culture « douleur » au sein de leurs établissements, qu’ils
soient publics ou privés. Ils apportent une aide concrète aux soignants pour prévenir, traiter la
douleur provoquée par certains actes et soins. Les thématiques de ces DVD concernent les
traitements médicamenteux (MEOPA, PCA de morphine) et aussi les bonnes pratiques autour de
certains gestes générateurs de douleur, parfois sous-estimée (toilette, pose de sonde urinaire,
réfection de pansement, ponctions veineuses...). Ces DVD s’adressent à tous les professionnels de
santé exerçant dans les services de pédiatrie, adulte et gériatrie. En 2013, 2620 DVD ont été diffusés
lors de congrès, de formations ou sur demande au secrétariat du CNRD. Certaines vidéos sont
également en ligne sur le site du CNRD. En 2014, on a comptabilisé plus de 10000 vues sur
l’utilisation du MEOPA chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée. Une enquête en ligne a été réalisée
pour connaître l’impact du DVD MEOPA. Les résultats sont très satisfaisants puisqu’une note
moyenne de 8 sur 10 a été attribuée pour la satisfaction globale. Parmi les commentaires, on
retrouve la clarté des explications, la facilité d’utilisation et l’utilité de cet outil pédagogique pour les
formations.
Tout ceci nous encourage à poursuivre cette mission en élaborant d’autres DVD afin de répondre aux
besoins des professionnels de santé, plus particulièrement en médecine de ville.
121
EP20
ETUDE COMPARITIVE DE L’ETUDE ET TRAITAMENT DE LA DOULEUR EN FRANCE ET ESPAGNE
CANO ROMERO Maria Dolores(1) , CAUVY Veronique (2)
Nous présentons l’analyse des programmes de formation infirmier français et espagnols avec pour fil
conducteur l’étude et le traitement de la douleur.
La diversité des cultures et des systèmes éducatifs dans les échanges des étudiants en soins
Infirmiers entre France et Espagne dans le cadre ERASMUS, ne laisse pas la possibilité d’un échange
théorie-pratique. En effet, c’est plutôt le niveau d’études qui varie d’une formation à une autre. Les
changements les plus importants au cours des trois dernières années portent sur le déploiement
d’un plus grand nombre de programmes de 2ème et 3ème cycles universitaires. .
Cette étude a permis de tracer certaines caractéristiques qui pourront faciliter des actions de
concertation adaptées aux étudiants.
122
EP21
Formation à l’hypno-analgésie : décryptage d’une réussite. Analyse de l’enquête réalisée auprès
des soignants formés au centre hospitalier de la Côte Basque.
DAVID Laurence*(1) , LAZARO Leila(2)
La formation à l’hypno-analgésie a débuté au centre hospitalier de la Côte Basque en 2011. Des
freins multiples dus à une méconnaissance de l’hypnose ont rendu sa mise en place laborieuse. Pour
autant, le retour de cette expérience est très favorable, comme le montre les réponses des soignants
formés à un questionnaire anonyme réalisé fin 2013.
Le choix initial, de sessions de formation pluri professionnelle (aides-soignants, infirmiers,
puéricultrices et aide-puéricultrices, psychologues, médecins) centrées sur l’enfant et la femme
enceinte douloureux et / ou anxieux, à été volontaire. L’objectif était de renforcer la dynamique
d’équipe et d’éviter un saupoudrage des acquis. Un soignant compétent en hypno-analgésie doit être
compris de ses pairs pour éviter toute interférence nuisible. La durée de la formation a pu être
réduite en 2013 de 10 à 9 jours car les nouveaux stagiaires, déjà sensibilisés, ont un apprentissage
plus rapide. Les bases de l’hypnose sont abordées, puis les techniques d’hypno-analgésie quelque
soit l’âge de l’enfant ou le terme de la grossesse jusqu’à l’accouchement. L’enquête révèle que tous
les soignants formés sont satisfaits de leur apprentissage et ont pratiqué l’hypno-analgésie dans
diverses situations : « gestes douloureux, invasifs ou traumatisants, anxiolyse/relaxation, attente ou
absence de péridurale…. ». Les bénéfices sont largement décrits : « diminution de l’appréhension,
parents déstressés, moins de pleurs et d’angoisse….. ». 68% des soignants est demandeur d’un
complément de formation pour partager et réactualiser leurs connaissances et 80 % souhaite une
diffusion de l’information sur l’hypno-analgésie à l’ensemble du personnel de l’établissement.
Fort de ces résultats très encourageant depuis 2014, la formation est étendue au service
d’anesthésie sur le même mode et les manipulateurs en radiologie bénéficient d’un module plus
court d’hypnose relationnelle. Gageons que cette dynamique perdure et soit favorable à nos
patients.
123
EP22
Formation de l’ensemble d’un service d’urgence à la pratique de l’hypno-analgésie
BRODSKY Didier*(1) , MENKHOFF Patricia(2), MEYRAN Sylvie(2)
L’hypnose permet, à l’aide de suggestions de modifier l’expérience subjective, d’altérer les
perceptions, sensations, émotions, pensées et comportements. Le patient doit avoir confiance dans
le soignant et ainsi un lien particulier s’établit entre eux. Le Service Médical des Urgences est la porte
d’entrée de l’hôpital la plus anxiogène pour le patient douloureux. L'hypnose permet de répondre à
cet état d’inconfort psychique et physique par une technique tout en humanisant la relation soignésoignant et sans aucun effet iatrogène. Les soins peuvent ainsi se dérouler dans une atmosphère
sereine et bénéfique aussi bien pour la personne soignée que pour le soignant.
Mais comment trouver ce temps si précieux qui nous fait souvent défaut dans un lieu où se côtoie un
grand nombre de personnes ? Pour disposer de l’hypno-analgésie en ayant en permanence 2 à 3
personnes disponibles pour induire une transe nous avons voulu former un maximum de personnel,
toute catégorie confondue. Cela nous permet de ne pas gêner l’activité du service, de créer des
passerelles entre les métiers et ainsi renforcer ce travail d’équipe par l’adhésion et l’investissement
de chacun à un projet innovant. Le projet a reçu le soutien de l'établissement et de la fondation
Apicil sous la forme d'un prix au concours "Douleur et Urgences". Formation par groupe de 16
personnes, d’une durée de 10 jours soit 2 groupes par an sur une durée totale de 3 ans pour
l’ensemble du service .
Actuellement 32 personnes ont déjà été formées , l'hypno-analgésie fait déjà partie des techniques
de soin utilisées régulièrement dans le service avec une traçabilité sur le dossier informatisé du
patient. Le CLUD de l'établissement est régulièrement informé de l'avancement du projet. Les
inductions hypnotiques et la satisfaction des patients sont tracées. Une information dans le livret
d'accueil pour les patients est prévue.
124
EP23
Formation et DPC sur le traitement de la douleur en soins palliatifs : état des lieux des
connaissances et des besoins en formation en 2014 pour un groupe de médecins généralistes.
BERTRAND Lydia*, DELLOUE Marion, SERRA Eric*, FOUET-EYMERY Mylène
L’équipe pédagogique d’une association de médecins généralistes de la région d’Amiens a organisé
une formation sur les soins palliatifs et la prise en charge de la douleur. Elle répondait à une
orientation du DPC et surtout à une demande de la majorité du groupe des médecins, conscients de
leur rôle de première ligne et de leurs carences.
Plusieurs états des lieux (mémoires, thèses ou enquêtes de presse médicale) rejoignent notre constat
en pointant que 80% des médecins expriment leurs besoins de formation sur la prise en charge de la
douleur. Ils encouragent les formations de proximité, courtes (1 à 2 journées pour 80%), pilotées par
un médecin de terrain impliqué et un expert référent, soutenues par une pédagogie de type
participative. La formation en trois volets nous permet de connaitre les besoins spécifiques en
formation et en information des médecins libéraux et de repérer les outils utiles dans la prise en
charge du patient douloureux à partir de l’analyse d’une fiche de recueil (auto-appréciation de leurs
pratiques), puis d’une évaluation lors de l’atelier, à son décours immédiat puis à distance (estimation
de la mise en place des nouvelles compétences).
Tous les médecins participants à notre atelier ont été satisfaits. La moitié d’entre eux souhaiterait
aborder la prise en charge psychologique du patient et de sa famille. Ne serait-il pas judicieux de
proposer cette formation-douleur, en y apportant les améliorations nécessaires, à l’ensemble des
acteurs de la formation médicale continue ? Faut-il l’articuler à un module soins palliatifs de même
concept ?
125
EP24
Hypnose contre les douleurs provoquées aux urgences adultes
LVOVSCHI Virginie(1) , GILLET Laurianne*(2)
Les gestes douloureux sont nombreux aux urgences, qu' ils soient à visée diagnostique ou
thérapeutique. Nous avons décidé de former nos infirmières à l' hypnose conversationnelle pour
prévenir les douleurs provoquées et limiter les effets nocebo des entretiens habituels même
empathiques. Nous nous sommes plus particulièrement intéressé à la pose de sonde urinaire,
souvent peu encadrée sur le plan antalgique. L'objectif est d'augmenter la satisfaction et de diminuer
la douleur du patient sans allonger le temps de prise en charge.
Une première phase est l'étude du niveau de douleur et de la satisfaction des patients aux urgences
soumis à des gestes douloureux avant formation de l'équipe infirmière. Puis la moitié de l' équipe est
formée sur 1 journée à l'hypnose conversationnelle. Une deuxième étude vient comparer les 2
groupes de soignants formés vs non formés. On réévalue la satisfaction mais aussi le temps consacré
au geste. Une EVA satisfaction et une EVA standard sont utilisées, on cherche un non allongement du
temps de 25% pour la pose de sonde urinaire.
Devant la réussite de ce programme de formation l'ensemble de l'équipe infirmière peut être
formée, l'empathie simple étant moins efficace que des méthodes d'hypnose conversationnelle sans
handicaper la gestion des flux aux urgences. La formation des médecins est maintenant envisagée
pour d'autres gestes douloureux ( drainage d'abcès ).
126
EP25
Lutte contre la douleur : retour d’expérience de l’hôpital Emile-Roux.
ZAMBON Sabine*(1) , HERISSON Brigitte(2), DROULERS Antoine(2), BOUILLANNE Olivier(2)
La loi du 4 mars 2002 souligne l’importance pour toute personne d’être soulagée de sa douleur.
L’avancée en âge s’accompagne souvent de multiples pathologies chroniques douloureuses. L’une
des caractéristiques de la douleur de la personne âgée est l’intrication de troubles somatiques et
psychologiques qu’il n’est pas toujours possible de dissocier. De plus, la présence de troubles
cognitifs modifie le ressenti corporel de ces patients. Démunis, les soignants ont parfois tendance à
minimiser la plainte du patient. La dernière visite de l’HAS a, de plus, mis en évidence une traçabilité
bien insuffisante de la douleur.
Afin de mieux prendre en charge la douleur chez les patients âgés sont mis en place deux axes
d’intervention. Premièrement, des formations courtes regroupées sous le nom « Pass’doul »
destinées aux IDE et aides-soignants de tous les services (UGA, SSR, uSLD, HdJ), comportant quatre
modules reprenant les étapes de lutte contre la douleur : compréhension et repérage (aspects
physiologiques et psychologiques), évaluation et traçabilité (après simplification de l’outil
informatique), soins par des méthodes non médicamenteuses (physiopack), lutte contre les douleurs
induites (MEOPA). Afin de faciliter leur organisation, elles ont lieu tous les mardis à 13h30.
Deuxièmement, une enquête bimestrielle a lieu dans chaque unité par les cadres qui étudient 5
dossiers pris au hasard afin de vérifier leur conformité aux normes IPAQSS.
On note, après 6 mois de formation, une implication et un soutien de tous les services direction des
soins, cadres, service de formation et de communication et une nette amélioration de la conformité
des dossiers (33%, en décembre 2012 à 92% en avril 2014). Un cinquième module portant sur la
connaissance des médicaments sera mis en place au mois de septembre et les formations seront
élargies aux cadres et médecins. Cette dynamique positive favorise la motivation et l’implication des
Référents douleur.
127
EP26
Prise en charge de la douleur des gestes thérapeutiques ou diagnostiques
THIBERGE Christine*(1) , DESDOITS Alexandra(2), RODRIGUE Deleens(3), TREMEL Nathanaëlle(4),
MAURE Nicole(5)
La douleur induite par les soins (gestes thérapeutiques ou diagnostiques) doit toujours être prévenue
et traitée. Une bonne prise en charge repose sur l’association de techniques pharmacologiques ou
non, permettant une analgésie efficace et une diminution de l’anxiété et du vécu de la douleur. De
réels progrès ont été réalisés mais la littérature et l’expérience de terrain nous montrent que les
moyens sont encore insuffisants, notamment dans les services d’urgences. Parti de ce constat le
groupe de travail pédiatrique pluridisciplinaire du RRDBN a réalisé des recommandations pour
optimiser et harmoniser les pratiques dans les services d’urgence de la région, accueillant des
enfants.
S’appuyant sur des documents issus de ses recherches bibliographiques, le groupe s’est interrogé sur
le fond et la forme d’un outil qui soit concret, pratique, modélisable dans chaque établissement.
S’adressant aux professionnels médicaux et paramédicaux des Urgences il doit aider à la décision
thérapeutique et à la prescription (notamment pour les non spécialistes des enfants).
L’idée
d’élaborer des recommandations sous forme de protocole à s’approprier a été retenue avec - Un
tableau listant les situations cliniques les plus courantes, avec des propositions thérapeutiques
médicamenteuses (première, deuxième proposition, recommandation d’experts). - Un deuxième
tableau avec des recommandations sur l’utilisation de quelques molécules (midazolam, diazépam,
lidocaïne, kétamine). Les morphiniques ont fait l’objet d’un autre travail. - Des recommandations
pratiques générales, complémentaires et indispensables à la qualité des soins. Cet outil devant être
facilement accessible et de lecture simple et rapide, il s’accompagne d’une affiche couleur
comportant les deux tableaux.
Ce travail, une fois validé par le comité opérationnel sera téléchargeable sur le site du réseau et sera
diffusé par mail dans les établissements ayant un service d’urgences accueillant des enfants, via les
référents du réseau. Les affiches seront envoyées aux services des Uurgences demandeurs
128
EP27
sous mains douleur - outil pédagogique
FONDRONNIER Corinne(1) , THILLOU Sylvie*(2)
Optimiser la prise en charge de la douleur tant au niveau de l'évaluation que du suivi et de la
traçabilité Faire connaître les différentes échelles d'évaluation de la douleur. Sensibiliser l'ensemble
des intervenants à la prise en charge de la douleur et à sa traçabilité Harmoniser les pratiques au sein
de l'établissement Améliorer nos résultats IPAQSS
Sous main sur support A3 plastifié présentant les différentes échelles utilisables dans l'établissement
. Un sous main spécifique à chaque service (6) Ce sous main, utilisé comme "tapis de souris", est
composé de 4 parties - l'objectif minimum requis pour l'évaluation douleur d'un patient l'ordinogramme de la conduite à tenir - le rappel des échelles d'évaluation (auto et hétéro
évaluation) - la présentation des différents écrans existants dans le dossier informatisé des patients
permettant la validation de l'évaluation
Cet outil créé par le CLUD en 2010, en réponse aux mauvais résultats IPAQSS de 2009, a permis non
seulement d'améliorer la connaissance des différentes échelles par les soignants mais également leur
utilisation régulière et à bon escient. Ce sous-main, support perpétuel, est utilisé comme pense bête
mais aussi comme outil pédagogique pour les différents stagiaires.
129
EP28
Un outil des référents-Douleur pour suivre le soulagement de la douleur au Centre Hospitalier de
Narbonne (Aude)
ALIBAUD Régine*, METADIER DE SAINT DENIS Dominique, RUIZ Isabelle
Les objectifs ciblent l'amélioration de la traçabilité du suivi du soulagement de la douleur en
impliquant les Référents-Douleur, au moyen d'un outil déjà en place, propre au Centre Hospitalier
pour la traçabilité de l'évaluation de la douleur, et enrichi en 2014 par deux items permettant
d'apprécier le soulagement de la douleur : le traitement instauré et la réévaluation de la douleur.
Un tableau de bord concernant le suivi de la traçabilité de l'évaluation de la douleur est réalisé en
continu par les Référents-Douleur au Centre Hospitalier de Narbonne depuis 2012. Une grille permet
aux référents-Douleur d'auditer un jour donné 5 dossiers au hasard par mois. Un tableau de bord
regroupe par Centres d'Activité Clinique et par Pôles les résultats visualisés par des couleurs ( en vert
: plus de 80% de traçabilité; orange : entre 40 et 80%; en rouge : moins de 40%). les Unités de Soins
nécessitant un soutien et des actions de la part du CLUD sont ainsi détachées. Ce tableau de bord
permet également de lister les travaux en cours spécifiques d'Unités de Soins (EPP, protocoles,
actions). Depuis janvier 2014, la grille d'audit a été élargie au suivi du soulagement de la douleur, par
deux items : un traitement est-t-il mis en place, et lequel; les réévaluations de la douleur sont-elles
effectuées et tracées. Les scores permettent de suivre le soulagement de la douleur du patient. Le
tableau de bord mentionne désormais deux items supplémentaires pour le suivi du soulagement de
la douleur et une visualisation par des couleurs ( couleur verte si les réévaluations sont tracées,
couleur rouge si elle ne sont pas tracées), et le soulagement de la douleur, visualisé sous forme
imagée ( icône sourire ou grimace).
L' outil des Référents-Douleur, constitué par un audit en continu intégrant le suivi du soulagement de
la douleur, et le tableau de bord qui en découle, valorise leur mission au sein des équipes. Il permet
au CLUD de visualiser très aisément les données par Centres d'Activité Clinique et par Pôles du
Centre Hospitalier, d'en extraire les actions à mener. Cet outil est un indicateur présenté aux
Instances de l'Etablissement et aux Experts-Visiteurs.
130
Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Organisation
EP29
Accueil personnalisé au sein d’un service de consultation pour les enfants atteints de trouble de la
sphère autistique lors des soins techniques en hôpital psychiatriques
PEULTIER France*(1) , ALLOUIN Delphine*(1) , SARAVANE Djea(2), MARIE-LISE Tiko(3)
la mise en oeuvre d'un accueil personnalisè pour les enfants atteints de troubles de la spère
autistique a permis l': -Amélioration de la prise en charge globale -Amélioration de la relation
soignant/soigné -Diminution des prises en charge extérieures à l’hopital (accompagnements dans les
hôpitaux généraux) -Diminution des soins sous anesthésie générale, en particulier pour les soins
dentaires Amélioration, voire instauration d’un suivi somatique
notre orgainsation des soins s'articule autour de 3 grands axes: 1- Accueil personnalisè des patients
autistes (et plus particulièrement des enfants) 2- Déroulement des soins et /ou consultation
(Utilisation de différents médiateurs durant le soin :livre, musique, enveloppement, câlin, chanson,
MEOPA,…) Environnement et comportement adaptés(diminution de la lumière, du volume de la
musique, chuchotement…) 3- Suivi / accompagnement des jeunes enfants autistes : le travail de lien
et de rèseau est esssnetiel au bon dèroulement des soins/consultations
Cette façon de penser le soin, nous a permis d’améliorer notre collaboration avec l’ensemble des
services adultes et enfants et a contribué à une nette amélioration du suivi des patients autistes. Elle
a valorisé nos compétences mèdicales et infirmières et nous a apporté la satisfaction de travailler
auprès d’une population pour laquelle l’accès aux soins reste encore compliqué.
131
EP30
Analgésie post-césarienne par cathéter cicatriciel: un vrai parcours d'obstacle
RONCHI Luc(1) , PASSAYS Damien*(2), CLUD Centre Hospitalier(3)
La tendance actuelle est de réhabiliter précocément la femme ayant bénéficié d’une césarienne.
L’analgésie y joue un rôle-clé. Ses modalités ont largement évolué récemment. Le cathéter
péricicatriciel procure une analgésie de qualité sans bloc moteur et, conjugé à un diffuseur
élastomérique, n’empêche pas un lever postopératoire et une déambulation précoces. Nous avons
mis en œuvre cette technique au sein de notre maternité (2800 naissances annuelles, 416
césariennes). Le présent travail vise à mettre en exergue les difficultés rencontrées et les solutions
apportées.
• Difficultés techniques : technique de pose (niveau idoine, absence d’orifice du cathéter laissé à l’air
libre et rinçage immédiat) • Difficultés logistiques : référencement de la présentation en poche de la
naropéine, inscription au sein du logiciel de prescription pharmaceutique, référencement du
diffuseur élastomérique, définition du lieu de stockage (accessible H24) • Difficultés humaines :
information exhaustive de l’ensemble des intervenants (obstétriciens, médecins anesthésistes, sagefemmes, infirmières) • Difficultés procédurales : écriture d’un mode opératoire décrivant
précisement les aspects techniques et la gestion des incidents, référencement dans la base
documentaire assurance qualité • Difficultés « historiques » : arguments habituels, douleur évaluée
faible ou moyenne depuis « toujours », poids de l’histoire personnelle ou locale pour certains,
manque de motivation ou d’intérêt pour une technique faisant novation La clé du succès a résidé
dans la motivation des correspondant douleur pour l’anesthésie et l’obstétrique du CLUD. Réunions
d’explications avec les professionnels concernés, DVD d’autoformation en libre service, entretiens
individuels.
Le résultat est gratifiant : plus de 95% des césariennes, programmées ou urgentes, bénéficient de
cette technique, à la plus grande satisfaction des parturientes et des soignants. L’analyse du 1er
trimestre 2014 montre une efficacité analgésique supérieure aux antalgiques per os à J1 et J2.
Mission accomplie, mais pas terminée…. Le CLUD reste motivé pour ne pas laisser retomber.
132
EP31
Centre de traitement de la douleur de type territorial : un défi d'homogénéité dans la prise en
charge !
PLUCHON Yves-Marie*
Rechercher l'homogénéité des prises en charge dans un centre de traitement de la douleur de
périmètre territorial, avec 7 sites de consultations et 10 acteurs médicaux. Depuis maintenant 5 ans,
le CETD du territoire de la vendée s'est petit à petit enrichi en sites de consultations de proximité (
Les sites sont maintenant fonctionnels ) et en acteurs médicaux tous titulaires de la capacité de
traitement de la douleur. L'objectif principal est l'homogénéité des prises en charges.
Pour y parvenir, un certain nombre de conditions a été retenue et est en cours de mise en oeuvre: un acteur médical participe à l'activité de chacun des 7 sites pour effectuer la charnière fonctionnelle
- un HDJ a été organisé sur chaque site pour la réalisation d'un protocole unique de mise en oeuvre
du Qutenza° - un protocole d'éducation thérapeutique unique est utilisé pour la mise en oeuvre des
TENS ( IDE formée ) - la prise en charge du SDRC1 par KTPN est possible de façon similaire en
convention avec l'HAD - l'accès à une psychologue est réalisé sur chacun des 7 sites grâce à un
groupe de psychologues fédérées - les échelles d'évaluation et de qualité de vie identiques sont
utilisées pour rendre comptes de l'homogénéité d'évaluation
Après la réalisation d'un guichet unique d'accès au CETD du territoire ( 3 coordinnatrices sur 2,4 ETP
), la mise en oeuvre de 7 sites de consultations de proximité, l'enrichissement en acteurs médicaux
et non médicaux ( IDE et psychologues sur chacun des 7 sites ), l'écriture de protocoles communs
d'évaluation et de prise en charge devient l'objectif incontournable pour donner une égalité de
chance aux patients ( quelque soit le site de consultation ) dans la prise en charge de la douleur
chronique, protocoles qui devraient rapidement avoir un profil régional.
133
EP32
ETATS DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE
PICARDIE
DOUAY Ludovic(1) , RAVELLO Mathieu*(2), PIERRE Pauline(3), LECLERC Johan(1) , SELLIER Amelie(3),
BOULNOIS Catherine(3)
Introduction: La douleur représente 43% des motifs de consultation au cabinet. Notre objectif était
d’évaluer les pratiques des médecins généralistes dans sa prise en charge.
Matériel et Méthodes: Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive. Les MG inclus exercent en
Picardie, installés ou remplaçants. Un questionnaire leur a été envoyé recensant caractéristiques
démographiques et méthodes d’évaluation et de traitement de la douleur. Résultats: 118 MG ont
répondu, dont 51% d’hommes, pour un âge moyen de 40 ans. 50% étaient remplaçants, 35%
exerçaient en rural. Le paracétamol était considéré comme palier 1 pour 97% des MG, les AINS pour
75%. La codéine et le tramadol étaient connus comme palier 2 (98% et 96%). Les morphiniques
étaient connus comme palier 3 (98%). Le nefopam était considéré comme palier 1 pour 13%, palier 2
pour 31%, palier 3 pour 34%. 20% des MG n’utilisent jamais d’échelle d’évaluation de la douleur (EVA
étant la plus citée) 31% instauraient les morphiniques avec les formes LI + LP associée, 63% utilisaient
la morphine en première intention contre 41% l’oxycodone. 95% y associaient un laxatif, 59% du
paracétamol, 31% un antiémétique. Les réticences aux morphiniques en douleur aiguë étaient la
difficulté de la titration (30%), le risque d’agitation (21%), de dépression respiratoire (16%). Les
réticences en douleur chronique étaient la constipation (30%), le risque de toxicomanie (16%) Pour
les douleurs neuropathiques, 45% des MG utilisent le DN4, 82% les traitent par antiépileptique, 61%
par antidépresseurs, 28% par patchs de lidocaïne et 21% par tramadol.
Conclusion: Les paliers des antalgiques sont bien connus de la majorité des MG. En revanche les
échelles d’évaluation restent encore méconnues. L’EVA reste la plus citée. De nombreuses réticences
persistent quant à l’utilisation des morphiniques. Concernant la douleur neuropathique, le DN4 est
de plus en plus utilisé, son traitement devient également mieux connu.
134
EP33
Intérêt d’un INTERCLUD sur la périphérie lilloise regroupant les CLUDS d’hôpitaux généraux et
d’établissements de santé mentale
LEROY Bernard*(1) , BONNET-PINCHON Adeline(1) , CAPARROS-LEFEBVRE Dominique(2), COLLET
Christian(3), ELIA Edvik(4), DUTHOIT Didier(5), DEBROUCKER Didier(6), SAPIN Thérèse(3)
L’INTERCLUD repose sur un partenariat entre cinq établissements de santé de la périphérie lilloise.
L’objectif est de permettre un partage d’expériences et une mise en commun des travaux de chacun
des CLUDs (Comités de Lutte contre la Douleur). Il est également d’élaborer des projets communs
pour améliorer la prise en charge de la douleur dans nos hôpitaux.
Le regroupement interclud s’est formé en 2011 et se réunit tous les 3 mois alternativement dans
chacun des établissements. Quatre membres de chaque CLUD y participent activement. Différents
projets communs sont développés lors de ces réunions : une charte de convention d’engagement
entre les hôpitaux a été élaborée, un projet commun d’éducation thérapeutique du patient
douloureux chronique a vu le jour et a été adressé à l’agence régionale de santé (ARS), les formations
sur la douleur de chaque hôpital ont été mutualisées avec accès aux personnels des établissements
de l’interclud, les protocoles antalgiques et les outils d’évaluation de la douleur ont été mis en
commun. Enfin une manifestation commune autour de la douleur est organisée chaque année lors
de la journée mondiale de la douleur. Elle a lieu à tour de rôle dans les différents hôpitaux de
l’interclud et chaque CLUD y participe activement.
Le regroupement interclud a créé une dynamique de groupe permettant d’accélérer l’amélioration
de la prise en charge de la douleur dans nos structures grâce notamment au partage concret
d’expériences et à la mise en place de nombreux projets communs.
135
EP34
L’aide soignante, un maillon essentielle…
LECLERC Johan*(1) , DUCASTEL Christel(1) , DOUAY Ludovic(2), ALLYBE Evelyne(3)
Dans un service de soins de suite et réadaptation, nous avons évalué le rôle de l’aide soignante au
cœur de son rôle dans la prise en charge de la douleur.
Nous avons réalisé une enquête prospective auprès des aides soignantes et des infirmières.
L’évaluation de la douleur est retranscrite verbalement à l’infirmière dans 52,6%. La transcription de
l’évaluation se fait dans le dossier de soin dans 54,5%. Les infirmières considèrent que l’évaluation
doit être faite par elles mêmes dans 26% des cas, par l’aide soignante dans 26% et par le médecin
dans 20%. Les outils d’auto et d’hétéro-évaluation sont bien connus et utilisés par les aides
soignantes. Nous constatons que l’aide soignante se préoccupe de la douleur, elle réalise des
transmissions ciblées qui ne sont pas toujours prise en considération. Elle n’a pas l’accès au dossier
informatique, d’où un manque de traçabilité. L’aide soignante au cœur de la prise en charge du
patient dans le soin au quotidien permet une évaluation fine en tenant compte de toutes les
composantes, avec parfois des informations passées inaperçues par les autres professionnelles de
santé. Il y existe, également un manque de transcription dans des soins de confort, d’installation, de
relaxation, de toucher massage, réconfort, et de distraction.
Cette enquête, a permis de donner accès à tous au dossier de soin. Des groupes de travail se sont mis
en place pour optimiser la prise en charge non médicamenteuse. Ce travail permet de positionner
l’aide soignante dans un rôle relationnel privilégié avec le patient et de favoriser le travail en équipe
plutôt qu’un travail isolé.
136
EP35
La traçabilité de l’évaluation de la douleur est-elle un bon reflet de la prise en charge des patients
?
CIMERMAN Patricia(1) , THIBAUT Marie*(2), LAY Florence(3), PERRIN Odile(2), ANNEQUIN Daniel(2),
GALINSKI Michel(4)
Dans le cadre de la certification des établissements de santé, la HAS rend obligatoires et publics les
indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins).
L’indicateur « Traçabilité de l’évaluation de la douleur » dans le dossier de soin, doit être supérieur
ou égal à 80% pour que la prise en charge de la douleur soit considérée comme très satisfaisante.
L’objectif de ce travail était de comparer les résultats de l’IPAQSS avec des évaluations directes de
l’intensité de la douleur auprès de patients.
Méthodes : 1/ Le recueil de l’IPAQSS «Traçabilité de l’évaluation de la douleur » dans les dossiers a
été effectué par un binôme médical et paramédical. 2/ L’évaluation de la douleur du patient a été
réalisée par un cadre supérieur de santé avec l’Echelle Verbale Simple (EVS) ou l’Echelle Numérique
(EN) avant et après un traitement antalgique. Le critère principal était le taux de satisfaction des
patients (nombre de patients s’estimant soulagés et ne sollicitant plus d’autre traitement). Le critère
secondaire était le taux de soulagement des patients (EN ≤ 3 ou EVS ≤ 2 après traitement, sur le
nombre de patients qui étaient douloureux avant traitement). Résultats : Ce travail a été réalisé dans
quatre hôpitaux universitaires parisiens, 320 dossiers ont été analysés. L’IPAQSS était respectivement
de 94%, 68%, 64% et 74% pour l’hôpital 1, 2, 3 et 4. L’évaluation de la douleur a été effectuée auprès
de 80 patients (20 par hôpital). Le taux de satisfaction des patients était de 95%, 80%, 65% et 95% et
le taux de soulagement de 94%, 52%, 47% et 72%.
Cette étude démontre la complexité de mesurer la qualité de la prise en charge de la douleur avec
un indicateur unique.
137
EP36
Mise en place d'une RCP niveau 3 « douleurs complexes liées au cancer »
CABANAC Nathalie*(1) , BURUCOA Benoit (1) , CADENNE Myriam(1) , GADRAT Francis(1) ,
PATERNOSTRE Bernard, DOUSSET Virginie(2)
Selon l’enquête nationale réalisée en 2010 par l’INCa [ ], 8% des patients douloureux du fait du
cancer seulement ont recours à une consultation spécialisée ou à une prise en charge
pluridisciplinaire. Concernant la prise en charge des douleurs liées au cancer au CHU de Bordeaux, 3
niveaux d’offres de soins et d’intervention existent. Le niveau 1 correspond aux pôles, services et
unités du CHU. Le niveau 2 est assuré par l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs en hospitalisation et par
la consultation externe «Soins palliatifs et analgésie » en ambulatoire. Le niveau 3 correspond à une
RCP appelée « douleurs complexes liées au cancer », mise en place en 2011. Une équipe
pluridisciplinaire y réunit des compétences différentes : soins infirmiers, soins palliatifs, algologie,
anesthésie-réanimation, radiologie, psychiatrie.
L’objet de cette communication est de décrire la population de patients dont les dossiers ont été
évalués par cette RCP entre 2011 et 2013. L'activité de cette RCP, le profil des patients concernés
(âge, sexe, cancer, type de douleurs) et les propositions de prise en charge sont étudiés de façon
rétrospective. Résultats : 33 patients ont été discutés, 21 hommes et 12 femmes. Ils avaient en
moyenne 54,3 ans (σ = 9,09). Les cancers broncho-pulmonaires étaient prédominants, les cancers
digestifs et rénaux ont augmenté en 2013. 19 patients souffraient de douleurs mixtes. Ces RCP ont
permis des propositions de traitements médicamenteux, non médicamenteux, d’interventions
radiologiques ou anesthésiques, d’avis spécialisés ou d’examens complémentaires.
La plus value apportée par cette RCP est évaluée, notamment concernant la radiologie et l’anesthésie
interventionnelle, ainsi que les approches psychologiques. Une évolution de cette RCP est envisagée,
avec par exemple la création d’une fiche de RCP en collaboration avec le 3C afin d’améliorer la
traçabilité et le suivi du patient…
138
EP37
Organisation de la prise en charge de la douleur traumatique aigue à l’accueil des urgences
chirurgicales pédiatriques du CHU d’Oran (Algérie)
ABASSINI Sofiane*, NEGADI Mohamed Amine, KHEMLICHE Belarbi, TOUHAMI Yasmine, BOUDJAHFA
Samir, TABELIOUNA Kheira, TABELIOUNA Kheira, MENTOURI Zahia
Evaluer la mise en place d’une procédure écrite standardisée d’évaluation et de traitement
systématique et adapté à la douleur aigue post traumatique chez l’enfant à l’admission aux urgences
chirurgicales pédiatriques (UCP).
Matériel et méthodes: Etude descriptive, observationnelle, transversale à recueil prospectif et monocentrique menée auprès d’une cohorte hospitalière d’enfants âgés de 1 j à 15 ans hospitalisés aux
urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) du Centre Hospitalo-universitaire d’Oran, admis durant la
période du 01 Juillet 2013 au 31 Mai 2014 pour lésion traumatique à fin de décrire les modalités
d’évaluation et de traitement de la douleur traumatique aigue pré opératoire. Une trousse « douleur
aux urgences » renfermant différents traitements antalgiques a été mise en place, plusieurs séances
de formation ont été données aux jeunes médecins résidents en anesthésie sur le protocole proposé
d’évaluation et de traitement de la douleur aigue traumatique chez l’enfant. Résultats: 140 enfants
ont été inclus dans l’étude, correspondant à 74% le nombre de malades admis aux urgences pour
lésion traumatique nécessitant un geste chirurgical. Age moyen est de 09 ans, 98% des lésions
traumatiques sont des fractures de membres. Différentes échelles ont été utilisées: EVA: 82%, FPSR:
7%, EVENDOL:11%
La douleur légère retrouvée dans 19%, modérée: 48%, intense: 20%, très
intense: 14%
L’utilisation d’antalgiques selon l’intensité de la douleur: Paracétamol 30mg/kg en
intra veineux lent dans 86%, Acide niflumique 25 mg/kg en intrarectal:75%, introduction première
dans le service du Paracétamol codéiné en comprimé: 200 mg/10 kg: 19%, Nalbuphine 0.2 mg/kg
intra veineux lent sur 2 heures: 9% et Morphine: 0.1 mg/kg en intraveineux: 1% L’objectif antalgique
a été atteint dans 82% avec un délai moyen de 63 minutes.
La mise en place du protocole proposé de traitement de la douleur aigue traumatique et une
formation adéquate du personnel soignant ont permis de changer une situation antérieure d’oligoanalgésie et de couverture antalgique médicamenteuse rare qui régnait aux urgences chirurgicales
pédiatriques de notre structure.
139
EP38
Réseau des référents douleur au CHU de Rennes : Bilan et perspectives à 10 ans
PEDRONO Bernadette, LE DUFF Nelly, BOUFFORT Claudie, GIRET Marie Thérèse , LE CHARD
Guillaume, LE BLANC Chantal
En 2005, les professionnels paramédicaux ayant un DU douleur ont été sollicités pour former un
réseau, dans le but de participer à la politique d’action et de communication du CLUD.
Environ 30 référents douleur (infirmiers, kinésithérapeutes, manipulateurs en radiologie) sont
répartis dans les différents pôles du CHU. Ils se réunissent lors de 3 réunions annuelles suivies
d’ateliers de travail. Ils ont une fonction d’expertise au niveau institutionnel et au niveau des unités
de soins où ils communiquent et diffusent les bonnes pratiques. Suite à un bilan réalisé dans les
unités de soins, des projets ont émergé au niveau institutionnel : - Rédaction d’un protocole
d’évaluation et de traçabilité de la douleur. - Réalisation d’un kit d’échelles d’évaluation pour les
adultes et la pédiatrie, 300 supports ont été édités et distribués par les référents douleur
accompagnés d’une information. - Réalisation d’un référentiel sur la prévention des douleurs
induites. - Conception et animation de formations pour l’ensemble de l’institution et ciblées dans les
unités de soins. Depuis 2007, 290 jours de formations ont été animés par 12 formateurs internes
experts douleur (détachés de leurs unités). 5 formations différentes sont proposées aux
professionnels. Aujourd’hui les axes de travail sont les suivants : - Optimiser la traçabilité de
l’évaluation de la douleur (dans le dossier informatisé) - Concevoir des modules de formation sur une
plateforme e-learning, 4 modules "douleur" ont été mis en ligne - Assurer la continuité de la prise en
charge de la douleur dans les services transversaux comme la radiologie, les plateaux techniques ….
Ce réseau a permis une valorisation des compétences grâce à une synergie des ressources et une
réflexion commune. Il témoigne d’une véritable dynamique qui a renforcé les liens entre les
professionnels dans un but d’harmonisation des pratiques.
140
EP39
Stimulation médullaire: implantation et évaluation par des acteurs différents, gage d'objectivité et
d'efficience ?
PLUCHON Yves-Marie*(1) , CISTAC Christian(2), DURAND Sylvain(3)
L'implantation de la stimulation médullaire est devenu une pratique courante de la neuromodulation. En matière de technique antalgique, si l'évaluateur était un acteur différent du
prescripteur, ne serait ce pas un élément d'objectivité essentiel ? C'est le choix que nous avons fait
au niveau du CETD vendée.
Dans le CETD territorial de vendée, la programmation d'une stimulation médullaire est contrainte par
: - une période de stimulation transcutanée après éducation thérapeutique - une consultation
d'information sur la technique d'implantation avec le médecin implanteur - une consultation avec le
psychiatre du centre pour confirmer l'absence de contre-indication - une validation de l'indication en
staff multidisciplinaire - l'implantation chirurgicale ( orthopédiste ) ou percutanée ( anesthésiste ) des consultations de suivis pour évaluation et réglage des paramètres de stimulation par un médecin
algologue Entre juillet 2009 et mai 2014, le CETD territorial de la vendée a pris en charge 118
patients implantés en 59 mois ( stimulateurs et électrodes Medtronic ). Le nombre de consultations
de suivi par patient va de 1 à 19 . Les éléments d'évaluation de l'efficacité de la technique antalgique
sont : - l'évaluation du syndrome douloureux par l'EVA - l'évaluation de la qualité de vie - l'évolution
de la consommation médicamenteuse - la reprise de l'activité physique - la reprise de l'activité
professionnelle ( et la durée de l'arrêt de l'activité professionnelle ) - l'évaluation thymique
L'évaluation est effectuée par un médecin algologue non implanteur.
La réalisation, par 2 acteurs différents, de l'implantation et du suivi avec évaluation, d'une
stimulation médullaire, doit apporter une plus grande objectivité des résultats de la technique et,
fait apparaitre une reconnaissance véritable par le patient de la prise en charge par une équipe
spécialisée. C'est un gage de satisfaction pour le patient et de qualité pour l'équipe du CETD.
141
Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Techniques
thérapeutiques
EP40
Evaluation du processus thérapeutique médecin/patient dans le cadre d’un suivi par
hypnoanalgésie
CHEREAU Mercedes(1) , BIOY Antoine(2), GAGNERET-CHAGUE Claudine(3)
Problématique : La qualité de la relation médecin patient est essentielle pour comprendre et
analyser l’évolution de la prise en charge de la douleur et ses effets (Bioy, 2013). Des données
importantes mais encore partielles existent dans le champ de l’alliance thérapeutique (Bachelart et
Bioy, 2013 ; Bachelart, Bioy et al, 2013). L’étude menée s’intéresse aux processus lorsque le
médecin de la douleur, en complément de l’approche médicamenteuse, propose un suivi par
hypnoanalgésie. En particulier, nous nous intéressons aux processus thérapeutiques en lien avec la
qualité de la relation médecin patient. De quelle façon la forme et qualité de la relation
thérapeutique influence-t-elle l’expérience douloureuse, dans le cadre d’un suivi hypnoanalgésique ?
Méthode : Il s’agit d’une étude exploratoire auprès de 10 patients primo-consultants en structure
hospitalière de la douleur. L’évaluation porte sur les 5 séances d’hypnoanalgésie proposées par le
médecin en parallèle au traitement médical (après évaluation initiale et ligne thérapeutique
stabilisée). Outils employés : Qualité relationnelle : Echelles d’alliance aidante HAQ-I, renseignées
par le patient et le médecin après chaque entretien. Expérience douloureuse : 2 entretiens cliniques
en début et fin de la prise en charge réalisés par la psychologue chercheur, à visée d’analyse de
contenu. Résultats préliminaires : L’expérience hypnotique est l’occasion d’une nouvelle narration
autour des perceptions corporelles. On peut la définir comme une corporalité dynamique (sensations
corporelles conduisant à des émotions, puis à l’imagination, à la mise en mots et in fine au
remaniement de l’expérience douloureuse à l’occasion de cette mise en mots). La perception qu’à le
patient des attentes et croyances du patient semble essentielle aux effets tels qu’ils sont rapportés.
Une bonne alliance semble essentielle à l’évolution de l’expérience douloureuse, via l’hypnose. Audelà de l’alliance, les facteurs croisés (attentes…) influence la corporalité douloureuse des patients.
Une étude plus importante est à mettre en œuvre pour affiner ces premiers importants résultats.
Bachelart M, Bioy A, Negre I, Schoenenberger S. L’alliance thérapeutique en consultations médicales
et ses liens avec l’évaluation de la douleur et de l’observance. Congrès de la SFETD. Paris. Nov 2013.
Bachelart, M. & Bioy, A. (2013). Alliance thérapeutique, douleur, et méthodes corporelles. In Bioy, A.,
& Wood, C. (Eds). Thérapies à médiation corporelle et douleur (pp.63-78). Paris : IUD. Bioy, A.
(2013). Regard clinique autour de l’incertitude en douleur chronique. In Barruel, F, & Bioy, A. (Ed.) Du
soin à la personne – clinique de l’incertitude (pp.189-198). Paris : Dunod.
142
thérapeutiques
EP41
Intégration de l'ostéopathie dans une équipe pluridisciplinaire en centre antidouleur: Bilan d'une
année au CHT de Nouméa
BRUN Luc*(1) , BOEUF Michel(2), DENIAUD Maelle (2), GRACIA Laurence(2), SUREAU-GUYOMAR
Catherine(2), GRIMAULT Sophie(3), TEMPELGOF Eric(4)
Pour l’ostéopathe, l’approche biopsychosociale d’un centre antidouleur permet un échange de
pratiques, sur plusieurs niveaux. L’ostéopathe propose une thérapeutique manuelle pour les
pathologies musculo- articulaires, neuro-végétatives et posturales. Il enrichit son approche du
patient par l’évaluation multidimensionnelle de la douleur. L’approche corporelle du douloureux
chronique aide également à aborder les autres dimensions du syndrome douloureux par les autres
professionnels[1].
Depuis mars 2013, un ostéopathe intervient à l’UETD du CHT de Nouméa. 97 patients ont été traités
de 1 à 8 séances (médiane=2 séances) à une semaine d’intervalle. Les pathologies traitées sont les
lombosciatalgies (27%) ; céphalées et algies faciales (27%) ; NCB (15%), autres douleurs
rhumatologiques (25%) et autres (2%). Une consultation médicale de suivi à un mois permet
l’évaluation de la prise en charge ostéopathique : 63% déclare avoir été amélioré par ce traitement.
Le travail en équipe avec la psychologue du service a permis de voir que le traitement ostéopathique
donnait parfois des résultats inattendus à son niveau. Ainsi chez certains patients, l’ostéopathie aide
à « débloquer » par le corps certains mécanismes de défenses. Le relais se fait alors naturellement
avec la psychologue et le patient peut concevoir le lien entre douleur physique et douleur morale.
Dans tous les cas il est intéressant de rapprocher la détente neuromusculaire post traitement
métamérique ostéopathique de son action sur : - Les voies de la douleur médullaire et supramédulaires
- Le système neurovégétatif et des reflexes somato-viscéraux
- l’homéostasie
neurophysiologique.
« Le monde change et chaque professionnel de santé sait l’importance d’un travail responsable.
L’ostéopathie accepte le fait scientifique et sa démarche d’évaluation. »
Dr L Brasseur Ce
premier travail de collaboration de l’ostéopathe au centre antidouleur du CHT de Nouméa
commence à l’attester, les résultats sont intéressant surtout quand ils s’intègrent dans une prise en
charge multimodale. Bibliographie: [1] Penney JN. The biopsychosocial model of pain and
contemporary osteopathic practice. Int J Osteopath Med 2010;13:42-7.
143
thérapeutiques
EP42
INTRODUCTION DE LA PRATIQUE DE L’HYPNOSE A LA CONSULTATION DE LA DOULEUR
CHRONIQUE du Centre Hospitalier d’ALBI : Jean-Marc ASSIE ,infirmier anesthésiste et
hypnothérapeute, Nadine MURATET ,Médecin algologue .
MURATET Nadine, ASSIE Jean Marc*
Depuis avril 2011, le service de la douleur du CH Albi propose l’hypnose médicale comme
thérapeutique non médicamenteuse. La prise en charge se déroule sur une demi-journée par
semaine pour trois séances en moyenne. Nous nous sommes intéressés à certaines questions afin
d’évaluer l’hypnose médicale dans le service : Par qui sont adressés les patients ? Quelles sont les
pathologies rencontrées ? Hommes ou femmes ? Combien de séances ?« Effets » de l’hypnose dans
la prise en charge ?
Par qui sont adressés les patients ? D’avril 2011 jusqu’à décembre 2013, 62 patients ont été adressés,
pour prise en charge par hypnose. Les patients dont la prise en charge se poursuit en 2014 ne sont
pas pris en compte dans l’exposé. Quelles sont les pathologies rencontrées ? Les pathologies les plus
fréquentes sont les douleurs neuropathiques non traumatiques ou post-traumatiques (15 patients),
les syndromes douloureux régionaux complexes (12 patients), les douleurs chroniques du rachis (13
patients). Hommes ou femmes ? 18 hommes et 43 femmes ont été pris en charge: l’âge moyen des
hommes est de 51 ans (21 ans à 84 ans), et de 48 ans pour les femmes ( 22 ans à 81 ans). Combien
de séances ? « Effets » de l’hypnose dans la prise en charge Nous appelons effets positifs, les critères
suivants : - Diminution de la douleur associée à une diminution des médicaments antalgiques et «
auto-gestion » de la douleur - Reprise du travail - Découverte d’une solution : après un « nomadisme
médical », les patients trouve le praticien (chirurgien, rhumatologue, kinésithérapeute, ostéopathe)
qui les prend en charge de façon efficace et durable. On constate que les meilleurs résultats sont
obtenus au-delà de 2 séances, la moyenne étant 5 séances (3 à 8 séances).Les effets étant positifs
pour 22 patients sur 29. 1 seule séance : 5 patients retirent des effets bénéfiques : ce sont des
préparations à des interventions (chirurgie, accouchement), les autres ne reviennent pas. 2 séances :
7 patients sur 19 retirent des effets bénéfiques, ce sont aussi des préparations à des interventions.
L’introduction de l’hypnose dans le service apporte une thérapeutique non médicamenteuse
supplémentaire efficace. Elle va leur permettre de devenir acteur de leur pathologie douloureuse,
par un effet direct : diminution des antalgiques, amélioration des conditions de vie et par un effet
indirect : rencontre d’un praticien qui apporte une solution. Evidemment, les effets bénéfiques
demandent une assiduité supérieure ou égale à au moins 3 séances.
144
thérapeutiques
EP43
LA PRISE EN CHARGE MULTIMODALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE: LITTERATURE DE LA
RECHERCHE FONDAMENTALE A L’EXPERTISE CLINIQUE
MAZIC-DE SONIS Agnès
Le traitement de la douleur chronique est un défi pour le médecin et le patient tant dans l’évaluation
des paramètres biopsychosociaux que dans les réponses thérapeutiques partielles observées ou les
effets secondaires médicamenteux et la compliance. La douleur chronique entraine rapidement une
modification de divers paramètres chronobiologiques : les rythmes jour nuit, l’habitus alimentaire, la
vie sociale et leurs conséquences. Des centres spécialisés USA (msskc) et Canadiens ont proposé une
réflexion autour de la prise en charge multimodale de la douleur chronique, associant l’acupuncture
aux traitements médicamenteux et non médicamenteux. Dans la Pain Clinic Chirec lors de sa
création il y a 20 ans nous avons décidé l’implémentation de cette approche multimodale et son
évaluation : la question sous jacente étant autour de ce qui semblait freiner la recherche clinique au
sujet de l’apport physiologique et clinique de l’acupuncture au sein d’une approche
multidisciplinaire.
Les critiques à l’égard de l’acupuncture suggéraient un effet placebo trop important pour justifier de
plus amples études. Une revue systématique de la littérature incluant uniquement des études de
haute qualité analysait l’effet de l’acupuncture chez presque 18 000 patients, et concluait que
l’acupuncture est supérieure à l’acupuncture sham et no acupuncture. De nombreux travaux récents
tant en neuroscience, neuroendocrinologie, fMRI et sélection des études cliniques évaluées
démontrent la validité d’une réflexion clinique multimodale même si les sélections EBM limitent
parfois le champ d’évaluation clinique intégrant l’acupuncture. Dans cette approche multimodale
une réponse thérapeutique rapide est observée des paramètres comme le sommeil, la fatigue, la
modulation antalgique et le sevrage médicamenteux.
La synthèse de la bibliographie a permis de susciter une réflexion thérapeutique ou le patient est au
centre du parcours de soin et non l’objet de controverses ou l’efficacité clinique même si évaluée
selon les divers paramètres devrait rester l’objectif principal.
145
thérapeutiques
EP44
Mise en place de la Réflexothérapie dans la prise en charge de la douleur à domicile par l'HAD de
Nice et Région
LAROYE Anne*(1) , REVELLO Jacqueline(2), CARON Isabelle(1)
La réflexothérapie s’identifie comme une médecine manuelle appartenant à la médecine
traditionnelle chinoise où chaque organe, partie du corps ou fonction physiologique correspond à
une zone ou un point sur les mains, les pieds ou le visage. Un toucher spécifique appliqué sur ces
zones permet de dissiper les tensions afin de rétablir l'équilibre du corps. Cette thérapie holistique
considère la personne dans sa globalité, tant sur le plan mental, émotionnel que physique. La
réflexothérapie a été envisagée au sein de l’Hospitalisation à Domicile de Nice et Région pour
apporter une thérapeutique différente basée sur la médecine douce, en complément des traitements
allopathiques habituels. En collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire, le réflexothérapeute a
pour objectif de soulager le patient en souffrance, permettant ainsi de traiter la douleur, l’anxiété,
les troubles du sommeil.
En 2014, une évaluation de l’impact de cette thérapie a été menée sur 30 cas, auprès de patients et
de leur entourage, quant au vécu douloureux dans leur quotidien. Les patients relevaient tous d’une
prise en charge en soins palliatifs et/ou de pathologies chroniques évolutives. Sur 30 patients, 97%
pensent que la séance de réflexothérapie améliore leur bien-être ; 67% estiment que leur douleur
diminue après le soin ; 77% disent que leur sommeil est de meilleure qualité. Enfin 83% se sentent
moins anxieux.
Le bénéfice immédiat est ressenti par la majorité des patients. Le traitement réflexologique permet
d’apporter un précieux répit même si les effets sont souvent provisoires. La totalité des patients
interrogés ont souhaité poursuivre les séances. Une étude à plus grande échelle permettrait de
vérifier les bénéfices, les corrélations sur le traitement médicamenteux, donc d’optimiser les
modalités de réalisation du soin de réflexothérapie.
146
thérapeutiques
EP45
NEUROSCIENCES ET ACUPUNCTURE COMPREHENSION DES MECANISMES D'ACTION : UNE
SYNTHESE DE LA RECHERCHE EN IMAGERIE CEREBRALE
MAZIC-DE SONIS Agnès
Depuis les années 1970 de nombreuses études expérimentales sur l'animal ont démontré que le
système nerveux central joue un rôle important dans l'efficacité de l'acupuncture. Avec l'application
de techniques de neuro imagerie comme la tomographie par émission de positrons (PET) et
l'imagerie par résonance magnétique dans la recherche en acupuncture, la compréhension des
mécanismes centraux s'est progressivement éclairée.
Nombreuses sont actuellement les études démontrant que l'acupuncture pourrait moduler l'activité
de plusieurs zones corticales et subcorticales (i.e somato sensoriel, tronc cérébral limbique, cervelet).
Ceci inclue aussi bien les réseaux endogènes antinociceptifs monoaminergiques et opioides du
système limbique que les centres supérieurs impliquent dans l'aspect cognitif et affectif du cortex
pré frontal la partie médiane du lobe temporal et ainsi de suite. Les réponses cérébrales suscitées par
la stimulation acupuncture sont vastes, cependant il est complexe de déterminer les mécanismes
pour discerner comment chaque région cérébrale s'influence mutuellement et quelle est la relation
entre ces régions activées. Les régions cérébrales stimulées sont associées à une large matrice de la
douleur, responsable pour la modulation de la sensation et la perception affective de la douleur. La
stimulation placebo ne démontre aucune activation. Il a été objectivé que la stimulation laser d'un
point spécifique empiriquement corrélé aux désordres ophtalmiques entraînait l'activation des aires
visuelles cérébrales alors que une placebo acupuncture pas. Chaque point d'acupuncture a une
correspondance avec les réseaux cérébraux et la stimulation de ces points résultent en une activation
neuronale temps dépendant.
L'imagerie cérébrale peut nous permettre de faire la différence entre l'attente, le placebo, et
l'efficacité réelle de l'acupuncture. La compréhension des liens entre la stimulation périphérique d'un
point d'acupuncture et les voies nerveuses centrales peut permettre un guide pratique pour
l'indication clinique.
147
thérapeutiques
EP46
Phytothérapie et douleurs de la vie courante
QUEFFELEC Ariane*, MILOJEVIC Kolia, LEBRUN Sophie, PEYRILLES Arnaud, PACI Lucien , RICHARD
Jacques , TAUDIN Laurence, LAMBERT Yves
Les plantes à usage thérapeutique utilisées seules ou en association aux traitements d’allopathie,
prescrites ou en automédication, sont l’objet d’un intérêt croissant de la part du public. La phytoaromathérapie propose-t-elle des réponses pour le traitement des douleurs de la vie courante ?
Matériels et Méthodes : Revue bibliographique incluant publications scientifiques, ouvrages de
référence et documents de vulgarisation. Résultats : A chaque douleur correspondent de
nombreuses propositions de phytothérapie. D’autre part, chaque plante a plusieurs indications. Les
galéniques sont très diverses : extraits, teintures, suspensions de plantes fraîches, gélules de poudre
de plante, huiles essentielles, eaux florales, infusions. Les recettes traditionnelles utilisent souvent
les plantes fraîches en application locale ou en préparation de type culinaire. On trouve peu d’études
réellement significatives mais une efficacité modeste a pu être démontrée pour des plantes bien
connues en médecine traditionnelle. On citera comme exemple : l'Harpagophytum dans l'arthrose, la
Grande Camomille pour les céphalées, la Camomille Romaine dans le cas des douleurs abdominales,
le Gattilier pour les dysménorrhées, l'huile essentielle de Clou de Girofle sur la rage de dent et le
Safran pour les poussées dentaires. Des interactions médicamenteuses et des effets indésirables
existent aussi avec ces plantes : troubles gastro-intestinaux, interaction avec la warfarine,
manifestations allergiques, perturbations endocriniennes, neurotoxicité hépatotoxicité, troubles de
la coagulation et dermocausticité.
La phytothérapie fait actuellement l’objet de très nombreuses publicités et publications avec souvent
un faible niveau de preuve. Le choix d’un produit peut s’avérer délicat tandis que l’automédication
est souvent la règle. Dans l’intérêt du patient et pour une meilleure sécurité, une collaboration serait
souhaitable entre médecins, pharmaciens et phytothérapeutes.
148
thérapeutiques
EP47
Prise en charge de la douleur par cathéter périnerveux à domicile à la Réunion
NAKAMURA Valerie*(1) , GAVAGE Laurent(2), LUZI Aymeric (3), PAULUS Frank(2), FRACCARO Laetitia,
PAULUS Carla (2), MOHY Fréderique(2)
Contexte : La prévalence de l’AOMI à l'île de la Réunion, est liée à celle du diabète proche de 10%.
Elle est responsable de douleurs sévères qui peuvent ëtre traitées par ALR. Les 2 sites du CHU de La
Réunion en collaboration avec les structures d'Hospitalisation et de Maintien à Domicile( MAD),
s’inspirant de l’expérience du Réseau charentais SOS Douleur Domicile, ont souhaité rendre possible
le retour à domicile de patients douloureux chroniques traités par cathéter périnerveux. En octobre
2012, toutes les structures d'HAD et de MAD ont été formées à la prise en charge de ces patients. Un
EPU a permis d’informer les médecins, Une protocolisation des procédures d'appel et de parcours
patient s'est mise en place progressivement.
Bilan: entre décembre 2012 et mai 2014, 21 patients ont été traités (9 au Nord et 12 au SUD)
totalisant 439 jours de cathéter à domicile. Les indications du cathéter ont été: AOMI (58%),
amputation (9%), angiodemite necrotique (9%), SDRC (19%), douleur chronique (5%). Les principales
complications ont été : infection (14%), retrait intempestif (9%). Discussion: les difficultés
rencontrées ont été essentiellement d'ordre organisationnel avec : - absence de véritable réseau
couvrant tout le territoire, et d’une coordination régionale d'où des aléas de suivi - Temps IADE et
temps médical dédiés insuffisants pour la pose des catheters au CHU - Suivi informatisé hospitalier
non intégré au dossier patient.
Conclusion : Malgré les difficultés d’organisation, le traitement de la douleur chronique à domicile
par cathéter périnerveux analgésique est devenu une alternative possible à La Réunion. Pour
développer cette activité, des moyens supplémentaires sont nécessaires, en particulier le
financement d’une coordination.
149
thérapeutiques
EP48
Soins / études / douleur : une proposition thérapeutique pour les adolescents douloureux
chroniques souvent déscolarisés
TONELLI Anne*(1) , DE FRESCHEVILLE Frédérique(2)
Reprendre les activités de la vie quotidienne malgré et avec la douleur Se resocialiser Se rescolariser
Les adolescents douloureux chroniques, en échec de suivi ambulatoire, sont adressés par des unités
"douleur" hospitalières dans le service de médecine interne pour adolescents, dans le cadre d'un
projet soins / études. Ce projet transdisciplinaire, élaboré avec l'adolescent, son médecin adresseur
et sa famille, mobilise en moyenne huit intervenants. Il comporte un versant soins très axé sur les
thérapeutiques non médicamenteuses et un versant études, adapté à la déscolarisation.
Ce type de séjour permet à l'adolescent de se remobiliser, de reprendre ses activités malgré et avec
la douleur et de sortir de la spirale négative où se renforcent mutuellement douleur chronique,
difficultés psychologiques et déscolarisation. Pour un certain nombre de patients, la douleur
physique étant l'expression d'une souffrance psychique, le séjour fera émerger une demande
d'hospitalisation en "soins / études" psychiatriques. De septembre 2011 à mars 2014, 45 adolescents
douloureux chroniques ont bénéficié de ce projet soins / études à la Clinique Médicale et
Pédagogique Édouard Rist.
150
Expériences et actions de formation, d’évaluation ou de création de structure - Autres
EP49
Algoplus® pour les communicants? Et pourquoi pas.
CHEMOUNY Myriam*(1) , JOUSSELLIN Charles(2), GUESPEREAU Segolène(3), FONTAINE Laurence(4),
PEROZZIELO Anne(5), DESCHATRE Aurélie(4)
Selon les recommandations de la prise en charge de la douleur de l’ANSM de 2010 : « il n’existe pas
de lien direct entre la valeur obtenue lors de l’utilisation de l’EVA et le type de traitement
antalgique nécessaire ». Pourtant la plupart des protocoles de délégation de soin pour le traitement
antalgique donné à l’accueil des urgences repose sur cette échelle.
Lors de la mise en place de notre protocole de prise en charge de la douleur aux urgences de notre
hôpital, nous avons interrogé nos infirmières. Celles-ci montraient du scepticisme quant à
l’utilisation des échelles d’hétéro-évaluation car elles ne la trouvaient pas toujours adaptée au
comportement du patient. Cela engendrait parfois un comportement négatif et de méfiance. Après
réflexion du groupe douleur de notre hôpital, nous avons détourné l’utilisation de l’échelle
Algoplus®, que nous avons conjointement utilisé avec l’EN lors de l'évaluation initiale de la douleur
du patient Nous avons évalué notre protocole au bout de 3 mois. D’un point de vue des infirmières :
95% des infirmières interrogées sont très satisfaites de l’utilisation de ces deux échelles et 85%
d’entre elles seraient prêtes à se servir uniquement d’Algoplus®. Du point de vue des patients nous
avons réalisés une étude prospective sur 86 patients, avec une évaluation à l’accueil sur la base des
deux outils: EN et Algoplus, le traitement reçu et une réévaluation de la douleur à 1 heure. Les
résultats montrent que 86% des patients soulagés avaient un score initial surévalué en EN, au regard
du traitement administré.
Avec l’utilisation conjointe d’Algoplus® et de l’EN : nous pouvons introduire la notion d’une confiance
réciproque entre les patients et leurs soignants. Une dernière notion est celle de ne pas nuire en
donnant des médicaments connus pour leurs effets secondaires et leur coût plus élevé.
151
EP50
Douleur et Psychanalyse : la présentation de patients douloureux à un Collège Clinique
Psychanalytique a-t-elle un sens ?
BON Emmanuel*(1) , BONJOUR Jean-Pierre(2), NOGARET Jacques(3)
Au cours des trois dernières années, nous avons présenté neufs patients de la consultation douleur
du centre hospitalier au collège de clinique psychanalytique du sud-ouest, unité de Montauban. La
thématique d’étude de l’année, « l'inconscient et le corps», en résonance avec la clinique de nos
patients a accéléré ce processus. Nous souhaitions porter témoignage de ces rencontres.
Le collège clinique est une institution dans le domaine de la psychiatrie et de la psychanalyse. Il a
pour vocation l’enseignement de la clinique à travers des présentations de patients. Le patient
rencontre un psychanalyste devant une assemblée d’enseignants et d’étudiants. La psychiatrie
s’interroge sur cette pratique historique. Mais qu’en est-il des patients douloureux à priori différents
des patients psychiatriques, avec une plainte avant tout somatique et un suivi ambulatoire? Les
consultations douleurs font face à tout type de structure psychopathologique. Il n’est pas rare de
croiser des patients psychotiques pas toujours diagnostiqués ni suivis. Et la plainte douloureuse est
parfois le symptôme révélateur d’une névrose. Pour ces patients, le collège clinique peut-être un lieu
de diagnostic et de propositions thérapeutiques. Chez le patient névrotique, il a parfois valeur de
prise de conscience et d’un début de travail. Nous avons interrogé 8 de ces 9 patients sur cette
expérience à l’aide d’une question très ouverte : qu’en avez-vous pensé ? Sept nous ont répondu de
façon plus ou moins personnelle, en quelques mots ou sur plusieurs pages mais tous insistent sur
l’intensité émotionnelle de ce moment.
De leur, et de notre expérience, il apparait que faire participer un patient douloureux chronique à un
dispositif tel que le collège de clinique psychanalytique peut aider à poser un diagnostic de structure,
orienter la prise en charge, être le point de départ d’un travail. Afin d’accompagner son impact
émotionnel, les patients doivent être préparés et accompagnés avant, pendant et après.
152
EP51
EDHA : Effleurage et Douceur Hospitalière dans l'Accompagnement du patient douloureux
BERGIA Jean Marc, POUMIRAU Myriam*, BIGAY GAME Laurence
L'objet de notre étude est de développer une nouvelle méthode de prise en charge du patient
douloureux par une technique non médicamenteuse basée sur le toucher massage apaisant. Cette
méthode permet au patient de trouver les ressources nécessaires en lui afin de se sentir serein et
apaisé dans des états d'angoisses et d'inquiétudes majorant son ressenti de la douleur.
Cette méthode s'adresse à des patients angoissés, inquiets, stressés...présentant notamment des
signes de douleur majorés par ces facteurs favorisants. La séance s'effectue au sein d'un endroit
calme où le patient est installé dans une position qui lui est confortable avec une musique qui lui est
agréable. Le soignant qui va l'accompagner par des paroles apaisantes va procéder à des effleurages
successifs et très fluides du visage, des mains et des pieds de celui ci. Ceci permet de lever
progressivement et durablement des tensions pour l'amener à un état de sérénité avec un bien être
physique et mental participant à l'amélioration de son ressenti douloureux. Une étude prospective,
monocentrique sera effectuée afin d'évaluer le bénéfice de cette méthode par rapport au toucher
massage classique.
Cette méthode en cours de validation et basée sur différentes techniques d'inspirations asiatiques
(massage traditionnel chinois ou Japonais comme le Tui Na An Mo et Amma Assis...) peut être une
voie supplémentaire à la prise en charge du patient douloureux par des soignants non médicaux.
Notre étude portera sur un échantillon suffisant de patients permettant une évaluation qualitative et
quantitative de cette méthode.
153
EP52
Elaboration de deux supports sur le lymphoedème par le Réseau Régional Douleur en Basse
Normandie (RRDBN) : « J’ai un lymphoedème du bras comment le prendre en charge ? » et «
Conseils pour la prise en charge médicale »
LE CHEVALIER Aline*(1) , BISSON Cécile(2), DRUGEOT Virginie(3), HAVET Bénédicte(4), NAJAC
Marianne(5), LENORAIS Annie(6), PETON Morgane(3), LAMY Bertrand(7)
L’une des priorités du RRDBN est la formation des professionnels de santé et la diffusion
d’informations auprès des usagers. Un groupe de travail pluri-professionnel, créé en septembre
2011, s’est fixé comme objectif d’élaborer deux documents simples, pratico-pratiques, porteurs
d'explications, de conseils et de recommandations sur la prise en charge spécifique du lymphœdème.
La réalisation d’une thèse sur les séquelles locorégionales après traitement chirurgical, la présence
de membres d’une association de patients au sein du RRDBN et le recrutement régulier de personnes
porteuses de lymphoedème par les consultations douleur ont révélé un besoin en support informatif
et formatif sur ce sujet. Le premier dépliant est destiné aux patients. Il reprend la définition, le
pourquoi du lymphoedème, le quand consulter, le coté pratique au quotidien tout en insistant sur les
possibilités de vivre quasi normalement avec, si des précautions sont respectées. Le second dépliant
est conçu pour donner aux médecins des informations sous forme de rappels sur cette pathologie et
sa PEC spécifique. Ce tryptique récense les recommandations de bonnes pratiques et comporte des
généralités, un arbre décisionnel, des schémas indicatifs de traitement et des modèles
d’ordonnances. Ces deux documents ont été soumis à relecture par des professionnels experts dans
ce domaine. Ils ont été mis à disposition et diffusé auprès des patients, des professionnels de santé
en s’appuyant sur les référents du RRDBN, les membres de l’association AMVL 14 et l’Union
Régionale des Médecins Libéraux.Ils sont téléchargeables sur le site du réseau « douleur-rrdbn.org ».
L’originalité de la démarche du groupe a été d’offrir aux patients un apport informatif facile à
s’approprier et de donner aux médecins un document de référence pour le suivi de leur patientèle
porteuse de lymphoedème.
154
EP53
Potentiels de développement de la télémédecine dans la prise en charge de la douleur : enquête
nationale en population générale en France
FAIVRE Jean-Christophe*(1) , MILON Jean-Yves(2), BOCCARD Eric(2)
Identifier intérêts, avantages et inconvénients de la télémédecine dans la prise en charge de la
douleur en population générale en France.
Questionnaire internet sur un échantillon représentatif de 800 personnes. Trois situations
douloureuses de recours à une téléconsultation étaient évaluées: consultation de suivi programmée,
épisode de recrudescence de douleurs, survenue de douleurs inhabituelles. L’adhésion était notée
sur une échelle de 0 (certainement pas) à 10 (très certainement). Note<5: désaccord de l’échantillon.
Note>7: fort accord de l’échantillon. Tests de significativité: Khi2 pour les pourcentages, Fisher pour
les moyennes. Résultats: L’adhésion vis-à-vis d’un service de téléconsultation appliqué à la douleur
est modéré: note moyenne=5,6; 33% de fort accord. Adhésion en fonction des situations: Note
moyenne ; Fort accord (% min): -consultation suivi programmé: 4,4 ; 16% -épisode recrudescence
douleurs: 3,0 ; 28% -survenue douleurs inhabituelles: 2,8 ; 13% Principales circonstances
potentielles de recours à la télémédecine sur l’ensemble des situations: -impossibilité de se déplacer:
note moyenne=6; 44% de fort accord. -besoin de soulagement rapide: note moyenne=6; 41% de fort
accord. Avantages de la télémédecine sur l’ensemble des situations: Note moyenne ; Fort accord (%
min.): -facilité, rapidité: 6,5 ; 49% -avoir des conseils du médecin: 6,4 ; 45% -obtention d’une
ordonnance: 6,1 ; 41% On relève un attachement au médecin habituel surtout pour pathologie
chronique versus autre médecin (note moyenne d’adhésion: 6,2 vs 4,2).
Les avantages de la télémédecine dans la prise en charge de la douleur sont perçus par une minorité
de la population générale. La situation douloureuse où l’adhésion est la plus forte est la consultation
de suivi programmé, celle où l’on retrouve le plus de fort accord est l’épisode de recrudescence de
douleurs. Quelque soit la situation, l’adhésion est significativement supérieure chez les sujets
présentant une pathologie chronique par rapport à ceux qui n’en présentent pas.
155
EP55
Support d' Information sur la Neurostimulation Médullaire
DESBAT, IDE Laurence*(1) , GUIBERT, MÉDECIN INTERNE Jessica(2)
Selon les recommandations de la HAS « Fiche de bon usage de la neurostimulation médullaire », les
patients à qui le médecin algologue propose une neurostimulation médullaire doivent recevoir une
information préalable à la pose du neurostimulateur, et un carnet de recommandations après
l’implantation définitive. Jusqu’à présent, les patients du Centre d’Evaluation et de Traitement de la
Douleur du Groupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble reçoivent des documents issus pour la
plupart du fabricant des neurostimulateurs, qui ne correspondent pas complètement à nos pratiques
et aux besoins des patients. A partir de l’expérience du Centre et des questions des patients, un livret
d’informations sur la neurostimulation médullaire à destination des patients est réalisé, à l’initiative
de l’infirmière Douleur en coopération avec l’interne en médecine du Centre, et de toute l’équipe
pluridisciplinaire. Notre objectif est de donner les éléments nécessaires au patient pour décider avec
le médecin algologue de cette thérapeutique, pour se représenter les différentes étapes de ce geste,
et pour mieux s’approprier ce traitement. Cet outil est aussi une base pour un entretien personnalisé
avec ce médecin autour de la neurostimulation médullaire: Le patient peut y trouver des
informations sur le fonctionnement de la neurostimulation médullaire, sur le déroulement de la pose
du neurostimulateur en 2 temps, sur la phase de test, sur le suivi et les recommandations pour la vie
quotidienne, et des réponses aux questions fréquentes. Ce livret est aussi une base de référence
pour les soignants du service afin de mieux comprendre cette thérapeutique et de répondre aux
questions des patients.
Livret Patient détaillé.
Cet outil est évolutif, notamment grâce aux retours des patients sur le contenu et l’accessibilité de
l’information. Ce livret peut être partagé entre les équipes des Centres qui pratiquent la
neurostimulation médullaire, et adapté selon les contextes.
156
Travaux originaux expérimentaux ou
cliniques
157
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Analgésie postopératoire
TO001
Devenir de la douleur après chirurgie du genou : effet de 2 protocoles d’analgésie multimodale
THOMAZEAU Josephine*(1) , ROUQUETTE Alexandra(2), MARTINEZ Valeria(3), RABUEL Christophe(4),
NIZARD Remy(5), BERGMANN Jean-François(5), PERROT Serge(6), LLORET-LINARES Celia(7)
Environ 30% des patients après chirurgie de prothèse de genou présenteront une douleur chronique.
L’intérêt préventif de l’analgésie multimodale en prévention de la douleur chronique n’est pas
clairement démontré.
Des patients candidats à une prothèse de genou ont été consécutivement inclus, sans randomisation.
L’analgésie multimodale pour les patients opérés par rachianesthésie (RA) associait un cathéter
périnerveux continu 5 jours, de la prégabaline, des anti inflammatoires non stéroïdiens et de
l'oxycodone systématique. L’analgésie multimodale pour les patients opérés sous anesthésie
générale (AG) associait au cathéter périnerveux continu du tramadol et de la morphine si besoin. Ils
étaient évalués avant la chirurgie, 5 jours après, et à 6 mois par téléphone au moyen de
questionnaires standardisés (QCD, ICOAP et HAD) évaluant la douleur, son type et son
retentissement. La trajectoire douloureuse postopératoire était évaluée au moyen de trois Echelles
Numériques (EN) quotidiennes pendant 5 jours.
Cent neuf patients ont été inclus (78 femmes, âge moyen=69,2±9,0ans). 39% ont été opéré sous RA.
Les caractéristiques préopératoires démographiques et de la douleur des deux groupes (AG et RA)
étaient comparables. Par rapport aux patients RA, les patients du groupe AG présentaient une EN
moyenne sur 5 jours supérieure (3,3/10 versus 2,6/10, p=0,023) et plus souvent une trajectoire
douloureuse haute (35,4% versus 11,6%, p=0,006) A 6 mois, 29% des patients avaient une EN≥1/10.
Aucune différence n’était observée concernant la douleur au repos, au mouvement, son caractère
neuropathique et son retentissement. Parmi les patients recevant des antalgiques à 6 mois, la
consommation d’opioïdes faibles (94.7 versus 60.6%, p=0,008) et l’association d’analgésiques (94.7
versus 66.6%, p=0,037) étaient plus fréquents chez les patients RA.
Malgré une douleur postopératoire mieux contrôlée, les douleurs chroniques et neuropathiques ne
semblent pas moins fréquentes à 6 mois chez les patients du groupe une RA. A 6 mois, les patients
du groupe RA tendent à consommer d’antalgiques de palier 2.
158
TO002
Intérêt de la Neuro-Stimulation Transcutanée (TENS) pour la Prise en Charge de la Douleur dans les
suites d’une Transplantation Bipulmonaire
MICHEL-CHERQUI Mireille*(1) , SZEKELY Barbara(2), DANG VU Bich(2), VAILLANT Virginie(2), SCHMITT
Amelie(2), RIBEIRO Marguerite(2), FISCHLER Marc(2), GERVAIS Christine(3)
Le reconditionnement physique et respiratoire est essentiel dans les suites d’une transplantation
bipulmonaire par bithoracotomie. L’existence d’un syndrome douloureux insuffisamment soulagé et
les possibles effets secondaires des antalgiques sont un obstacle à la récupération rapide.
L’utilisation des TENS a déjà été proposée en chirurgie thoracique et permet de diminuer le recours
aux opiacés (1). Depuis janvier 2013, nous avons proposé l’utilisation des TENS aux patients
transplantés pulmonaires présentant un syndrome douloureux insuffisamment soulagé par les
traitements médicamenteux.
La prise en charge par TENS a été proposée dans les suites immédiates de la transplantation
pulmonaire. L’intensité de la douleur était évaluée avant traitement et une semaine après le début
du traitement par une échelle numérique au mouvement (ENm de 0 –pas de douleur- à 10-douleur
maximale). Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type.
De janvier 2013 à avril 2014, 20 patients consécutifs ont utilisé les TENS, 11 hommes et 9 femmes,
de 17 à 58 ans (36,2 ± 12,0 ans). La localisation des douleurs était variable, essentiellement
rachidienne et thoracique. La prise en charge a débuté entre le 2ème et le 40ème jour post
opératoire (16,0 ± 9,9 jours). Avant utilisation du TENS, 9 patients décrivaient une douleur intense
(ENm≥7), 8 patients décrivaient une douleur modérée (ENm≥4) et 3 une douleur minime(ENm ≤3).
Une semaine après le début du traitement, 6 décrivaient une absence de douleur, 11 une douleur
minime et 3 une douleur modérée. Trois patients n’avaient ressenti aucune amélioration après
utilisation des TENS. L’ENm avait diminué de 6,0 ±2,0 à 1,8 ± 1,5 (P <0,001, test t pairé)
Le TENS apparaît comme une technique complémentaire non médicamenteuse intéressante pour
améliorer la prise en charge des syndromes douloureux après transplantation pulmonaire.
(1)Erdogan et al. Prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of TENS on
postthoracotomy pain and pulmonary function. World J Surg. 2005 Dec;29(12):1563-70
159
TO003
La douleur post-chirurgicale : étude comparative du jugement clinique des infirmières et des
Cadres de Santé.
CANO ROMERO Maria Dolores
Cette contribution a pour but de présenter les résultats de l’étude dont l’objectif est de déterminer
sous quelles conditions les infirmières et les Cadres de Santé trouvent acceptable le comportement
de l’infirmière dans le soulagement de la douleur post-chirurgicale.
En s’appuyant sur le Modèle Fonctionnel de la cognition de Norman Anderson (2008), 87 infirmiers
et 33 Cadres de Santé ont signalé au travers de 72 vignettes leur mode de raisonnement face au
soulagement de la douleur. Les vignettes étaient une combinaison de quatre facteurs : la persistance
de la demande du patient (1, 3 et 6 fois), le degré d’expression de la douleur (3/10, 6/10 et 9/10),
l’âge du patient (personne âgée, adulte jeune) et le niveau de risque (élevé, moyen et bas risque).
L’analyse de variance relevait que selon un groupe d’infirmiers, il est plus acceptable de ne pas
soulager la douleur de leurs patients si les risques encourus sont élevés alors que pour les Cadres de
Santé est toujours plus inacceptable.
Ces résultats montrent l’inquiétude des Cadres de Santé pour la qualité des soins.
160
TO004
Le tramadol adjuvant à la bupivacaine pour bloc axillaire sous échographie.
LAAJILI Khaled*(1) , KOLSI Abdessalem (2), OUAZ Mouna(2), ABIDI Slah(2), GARA Mouna (2),
MAJDOUB Ali(2)
les adjuvants aux anesthésiques locaux pour bloc du plexus brachial peuvent améliorer la qualité et la
durée du bloc. Objectif de cette étude est d’évaluer l’apport du tramadol comme adjuvant à la
bupivacaine pour bloc axillaire.
Etude prospective ayant inclu 40 patients classé ASA1 et 2 et proposés pour une chirurgie de la main
et de l’avant bras réalisée sous bloc axillaire échoguidé. Les patients sont répartis en deux groupes :
groupe C (bupivacaine isobare 0,5% 20ml avec 2 ml de NaCl 0,9%) et groupe T (bupivacaine 0,5%
20ml avec 100mg de tramadol). Ont été recueilli les données démographiques des patients, délai
d’installation du bloc anesthésique, durée de l’anesthésie, la consommation d’antalgiques ainsi
l’incidence des effets indésirables et des complications en post opératoire Saisie des données
statistiques faite par le logiciel SPSS 18 avec une différence significative (p < 0,05).
Installation du bloc anesthésique sensitif était significativement plus brève dans le groupe T (4 +/1,2 min vs 7 +/- 2,6 min, p < 0,05). il est de même pour la durée de l’anesthésie et le recours aux
antalgiques durant les 24 premières heures. L’incidence des effets indésirables et les complications
post opératoire étaient similaires entre les deux groupes.
le tramadol (100mg) associé à la bupivacaine isobare 0,5% (20 m) améliore la qualité et la durée du
bloc axillaire échoguidé sans majorer les effets indésirables liés à l’anesthésique local
161
TO005
Modification du réflexe de dilatation pupillaire par différentes concentrations de propofol
MAZEROLLES Michel*
Le réflexe de dilatation pupillaire (RDP) lors d’une stimulation cutanée électrique permet d’évaluer la
sensibilité individuelle à la douleur. Il a été rapporté une interaction pharmacodynamique entre le
propofol et le rémifentanil (1). Nous évaluons à l’aide d’un pupillomètre (Algiscan,IDMed*) les
variations de RDP lors de différentes concentrations de propofol pour une même concentration de
rémifentanil (1 ng/ml).
Le vidéo pupillomètre Algiscan (IDMed*) permet une stimulation de 100 Hz durant 1 sec à intensité
croissante (10 à 60 mA). Avant l’incision chirurgicale, les patients sont anesthésiés en AIVOC par
propofol rémifentanil (1 ng/ml). Chaque patient a été testé lors de 3 objectifs de concentration de
propofol (2 -4 -6 ng/ml). Nous évaluons la réactivité pupillaire en comparant les variations de RDP
(%), lors de 3 concentrations de propofol. Nous observons pour ces mêmes états les variations de la
TAM, fréquence cardiaque, BIS et du réflexe photomoteur (RPM). Tests statistiques entre les 3
objectifs concentrations : médiane, Anova
Nous analysons les données de 38 patients successifs, 114 mesures ont été réalisées. On n’a pas
observé de variations significatives lors des 3 concentrations de propofol de la fréquence cardiaque.
Les valeurs de la tension artérielle, du BIS du RDP et du RPM sont significativement plus basses lors
de la concentration maximale. Tableau:
PROP 2 _________ PROP 4____________
PROP 6 ______________ p pouls
71 _____________70 _______________ 68
______________ ns TAM
84
_____________ 80 ________________72*
____________< 0,0001 BIS
57 _____________ 46*________________ 26*
____________ < 0,0001 RDP%
21
_____________18* ______________15*
____________ 0,007 RPM
11
______________12 _________________ 9*
_____________ 0,03
L’algiscan permet d’objectiver une diminution du RDP lors de forte concentration du propofol. Cela
montre une diminution de la réponse pupillaire à une stimulation électrique. Différents travaux
montrent un effet antalgique du propofol au niveau médullaire (2). Nous constatons que cet effet
touche que 50% des patients. Références: 1- Anesthesiology 2004 ;100 : 1373-81 2- Anesth Analg
2013;116:932–8
162
TO006
Parécoxib en chirurgie laparoscopique pour lithiase vésiculaire simple
SELLAMI Zeineb*(1) , BOUSSELMI Jihen(2), JAWA Hazem(1) , BEN FADHEL Kamel(1)
La douleur post-opératoire d’une cholécystectomie laparoscopique justfie le recours aux AINS de
première intention. L’absence, en Tunisie, d’une molécule ayant l’AMM par voie IV a contribué à la
reticence des prescripteurs jusqu’à la mise récente sur le marché du Parécoxib (DYNASTAT®). Nous
proposons d'évaluer l’apport du Parécoxib dans un protocole d’analgésie multimodale postlaparoscopie pour lithiase vésiculaire simple.
Etude prospective, randomisée, double aveugle, monocentrique. Ont été inclus tous les patients
âgés de plus de 18 ans devant bénéficier d’une anesthésie générale pour une cholécystectomie par
voie laparoscopique et ayant fourni leur consentement éclairé. L’analgésie est débuté, en peropératoire après l’intubation: tous les patients ont reçu 1 g de paracétamol et 20 mg de néfopam en
IV puis ont été randomisés en deux groupes : le groupe P reçoit 40 mg de parécoxib en plus alors
que le groupe T reçoit 5 ml de sérum physiologique. Le protocole d’analgésie post opératoire a
associé au besoin le tramadol 100mg x 3/j en IVL (si ENS>6) en plus du paracétamol et du néfopam.
Notre étude a inclus 39 patients dont l’âge moyen était de 41 ans avec une prédominance féminine
(79%). En post opératoire, la moyenne de l’échelle numérique simple (ENS) de la douleur à H6 était à
4.9 pour le groupe T versus 2.4 pour le groupe P. Les patients du groupe T ont nécessité trois fois de
plus le recours au tramodol (64% versus 20%). La survenue de trouble du rythme cardiaque a été
observée chez deux patients du groupe P.
L’apport des AINS dans la chirurgie laparoscopique est indéniable. Le Parécoxib, nouvelle molécule
disponible en IV, doit faire ses preuves avec des études menées à plus grande échelle.
163
TO007
Quelles sont les opinions des patients sur la capacité de l’infirmière à soulager la douleur postchirurgicale ?
CANO ROMERO Maria Dolores(1) , COLLET Marie-Pierre(2)
Cette contribution a pour but de présenter les résultats de l’étude dont l’objectif est de déterminer
sous quelles conditions les patients trouvent acceptable le comportement de l’infirmière dans le
soulagement de la douleur post-chirurgicale.
En s’appuyant sur le Modèle Fonctionnel de la cognition de Norman Anderson (2008), 159 patients
ont signalé au travers de 72 vignettes leur mode de raisonnement face au soulagement de la
douleur. Les vignettes étaient une combinaison de quatre facteurs : la persistance de la demande du
patient (1, 3 et 6 fois), le degré d’expression de la douleur (3/10, 6/10 et 9/10), l’âge du patient
(personne âgée, adulte jeune) et le niveau de risque (élevé, moyen et bas risque).
L’analyse de variance relevait que pour la plupart des patients la douleur est inacceptable.
Cependant, elle est plus acceptable quand le patient a une douleur chronique.
Ces résultats montrent quatre groupes de patients bien différentiés en fonction du type de douleur.
164
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Assurance qualité
TO008
Avis du comité de protection des personnes sur nos projets de recherche
MILOJEVIC Kolia(1) , QUEFFÉLEC Ariane(1) , DE ROCHEGONDE Thierry(2), CATZ Michèle(3),
POUMELLEC Nathalie, LOEB Gérard(3), DURAND Annie(4), LAMBERT Yves(1)
Les protocoles d’étude doivent être examinés par des comités de protection des personnes (CPP). Les
analyses portant sur l’activité des CPP sont peu nombreuses. Nous avons souhaité présenter un état
descriptif des remarques émises par un CPP lors de l’examen des essais cliniques réalisés dans le
domaine de la douleur.
Enquête rétrospective dans un CPP, incluant 25 projets de recherche consécutifs (de 2006 à 2014)
portant sur la douleur et impliquant des services de chirurgie (7), réanimation (5), anesthésie (5),
médecine (4) ou urgence (3). Les données ont été recueillies sur les comptes rendus des rapporteurs
et les réponses adressées par le CPP aux promoteurs. Ces « remarques » du CPP ont été classées et
comptabilisées en distinguant 5 rubriques (voir résultats).
Sur les 25 essais cliniques portant sur la douleur adressés à ce CPP, 15 (60%) semblaient justifier une
clarification de la note d’information et de consentement, 8 (32%) une amélioration des procédures
d’évaluation et de traitement de la douleur, 7 (28%) une adaptation de la méthodologie, 5 (20%) un
complément juridico-administratif, 2 (8%) une reclassification catégorielle (passage de soin courant
en recherche biomédicale). Tous les projets (100%) ont présenté une version corrigée répondant aux
suggestions du CPP et ont obtenu l’autorisation finale dans un délai de trois mois après la première
soumission.
Les suggestions émises par le CPP lors de l’examen de nos projets de recherche sont nombreuses et
portent surtout sur l’information-consentement et les procédures d’évaluation et de traitement de la
douleur. Ces remarques du CPP sont opérantes : elles conduisent systématiquement à un avis
favorable.
165
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Assurance qualité
TO009
Etude randomisée en double aveugle d’évaluation de l’efficacité prophylactique de la stimulation
transcrânienne par courant continu (tDCS) dans la migraine chronique.
HODAJ Hasan*(1) , ALIBEU Jean Pierre(2), MICK Gerard(3), NOELLE Bénédicte (4), HODAJ
Enkelejda(5), CRACOWSKI Jean Luc(6), PAYEN Jean Francois(1)
Etude contrôlée, randomisée en double aveugle . Objectif principal : Evaluer l’efficacité
prophylactique de la stimulation du cortex moteur par la tDCS dans la migraine chronique et son
maintien à long terme après stimulation. Objectif secondaire : Évaluation de la réduction de la
sévérité des crises migraineuses et du recours aux traitements des crises. Échelles : EVA, HAD, HIT,
MIDAS, SF-12, CGI.
Début du protocole:mai 2014; durée: 2 ans;nombre: 60 patients. Paramètres de stimulation :
intensité à 2 mA; polarité: anode en regard du cortex moteur M1, cathode frontale médiane;
stimulation continue pendant 20 min, avec rampes de montée et de descente de 10 secondes
chacune. Groupe placebo : stimulation seulement pendant les 30 premières sec. (la tDCS produit
cliniquement des paresthésies de faible intensité seulement au début de son application, pendant 30
à 60 sec.); rythme des séances: 1 séance /jour pendant 5 jours, puis J7, J14, J21, J29, J45, J 60.
Critère de jugement principal : Comparaison, entre groupe verum et groupe placebo, de la fréquence
mensuelle des crises migraineuses, à divers temps de l’étude (jusqu’à 3 mois de la fin du traitement).
Critères d’inclusion : Patient avec un diagnostic de migraine chronique effectué depuis plus de 1 an,
dont le traitement médicamenteux est stable depuis au moins 1 mois, dont la fréquence des crises
migraineuses est supérieure à 8 par mois au cours du mois précédent l’étude et dont la situation
migraineuse chronique n’a pas été améliorée par au moins 3 traitements prophylactiques différents.
Au cours des dix dernières années, diverses techniques de neuromodulation, invasives et non
invasives, ont été proposées dans le traitement des migraines chroniques réfractaires. La stimulation
par courant continu, apparait comme une alternative à étudier, notamment du fait de sa simplicité et
son innocuité. A notre connaissance, aucune étude n’a rapporté le maintien de son efficacité à
longue terme (5 mois) dans cette indication.
166
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et cancer
TO010
Evaluation de l’efficacité et de la tolérance de deux méthodes d’équilibration d’un traitement par
méthadone dans les douleurs cancéreuses
POULAIN Philippe*(1) , LEFEBVRE - KUNTZ Danièle(2), SERRA Eric(3), CHVETZOFF Gisèle (4),
DERNIAUX Alain(5), TREMELLAT Flora(6), FILBET Marilène(7)
Principal: Comparer les effets cliniques de deux méthodes d’équilibration de la méthadone pour le
traitement de douleurs cancéreuses chez des patients insuffisamment soulagés ou présentant une
intolérance aux opioïdes de niveau 3. Secondaires: - Tolérance globale de la méthadone (effets
indésirables liés à la méthadone et syndromes de sevrage) - Décrire les effets de la méthadone sur le
soulagement de la douleur J4, J14, J21, J28, J42 et J56. - Évaluer la qualité de vie du patient Recueillir l’avis du médecin sur le maniement de la Méthadone pendant la période d’équilibration.
Inclusion : Cancer, Douleurs nociceptives ou mixtes, mal soulagé (EVA≥5) et/ou patient intolérant à
un traitement opioïde de niveau 3. Non Inclusion : Hypokaliémie, Allongement du Qt / Qtc.
Évaluation: en ouvert après randomisation (1 :1) : Bras A : autocontrôle : à la demande du patient
sans chevauchement avec le traitement opioïde antérieur. Bras B : doses fixes et chevauchement
avec l’ancien opioïde sur 48h. Critère principal binaire : succès/échecs du passage à la méthadone,
évalué à J4.(obtention du soulagement de la douleur à J4 [ diminution d’au moins de 2 points de
l’échelle numérique de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur insupportable) et un score de la douleur < 5
pendant 2 jours consécutifs et absence de surdosage entre J1 et J4 (échelle de Rudkin ≥ 3 et
fréquence respiratoire < 8 inspirations/min.
Non disponibles au moment de la rédaction, planning de l'étude : 1° inclusion, janvier 2012, dernière
visite dernier patient avril 2014. Revue des données 23/07/2014, données et analyse statistique
10/10/2014.
Cette étude multicentrique nationale de phase 3, est la première comparant deux méthodes
d’équilibration par la méthadone de la douleur du cancer avec une cohorte importante (146 patients)
et sur une durée de 56 jours et suivi téléphonique à J84.. Elle a été menée en collaboration avec
l'ANSM pour sa partie rédactionnelle. Les résultats complets seront présentés sur le poster.
167
TO011
Evaluation de l'utilisation du Sufentanil au sein d'une Unité de Soins Palliatifs
BODEN Antoine*, DOUMERC Célia, LEBAUDY Cécile, SAFFON Nicolas
Le Sufentanil fait partie des antalgiques de recours pour douleurs rebelles en situation palliative
comme définies par les recommandations de l'AFSSAPS. Il peut être utilisé en cas d'échec ou
d'intolérance à la Morphine et à l'Oxycodone parentérales. L'objectif de cette étude est d'évaluer
l'utilisation du Sufentanil au sein d’une Unité de Soins Palliatifs.
Nous avons effectué une enquête rétrospective sur une période de 3 ans. Tous Les patients avec un
traitement par Sufentanil instauré dans le service ont été inclus. Les données ont été extraites des
dossiers patients et du logiciel de prescription.
Sur un total de 656 patients accueillis dans le service, 47 ont été inclus, majoritairement pris en
charge pour néoplasie (80.9%). Les principaux critères d'introduction du Sufentanil étaient "douleurs
réfractaires" (80.5%) et "délai d'action rapide par voie sous-cutanée" (29.8%), sachant que 21.3% des
patients avaient 2 critères concomitant. 17 patients (36.2%) n'avaient pas d'opioïde parentéral
préalable, avec notamment 5 patients (10.6%) sans aucun traitement opioïde (instauration directe du
Sufentanil). Pour 11 de ces patients l'administration du Sufentanil s'est faite par voie sous-cutanée, et
pour 10 d'entre eux l'argument avancé pour l'introduction était le délai d'action rapide en
administration sous-cutanée. 3 patients ont poursuivi à domicile le traitement par Sufentanil dans le
cadre d'une HAD.
Cette étude montre notre emploi du Sufentanil comme traitement de recours, mais également une
utilisation élargie par rapport aux recommandations. En effet, il est mis en lumière une utilisation
précoce lorsque la seule voie d'abord disponible est sous-cutanée, et ce dans un souci de
soulagement rapide des patients. Ceci coïncide avec les recommandations de l'EAPC préconisant la
voie sous-cutanée en première intention. Par ailleurs il est illustré l'articulation avec les intervenants
à domicile dans le cadre de l'HAD.
168
TO012
INTERET ET PLACE DE L'ANALGESIE INTRATHECALE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE DOULEURS
REFRACTAIRES, DANS LE CADRE D'UN CANCER BRONCHOPULMONAIRE OU D'UN MESOTHELIOME
PLEURAL MALIN. L’EXPERIENCE DE NANTES ET ANGERS.
FERRÉ-HUON DE KERMADEC Hélène *(1) , KUHN Emmanuelle (1) , JEZZINE Caroline(1) , DUPOIRON
Denis(2), BUFFENOIR Kévin(3), BENNOUNA Jaafar (4), ROBERT Roger(5), NIZARD Julien(1)
Face aux douleurs cancéreuses réfractaires et aux effets secondaires des traitements antalgiques,
l’analgésie intrathécale fait partie des options thérapeutiques invasives disponibles réputées
efficaces. L'objectif était d'analyser la place de l’analgésie intrathécale, son efficacité sur la douleur
pleuropulmonaire réfractaire, ses bénéfices et ses limites, chez les patients atteints de cancer
bronchopulmonaire ou de mésothéliome pleural malin.
L'étude s'est faite de façon rétrospective entre 2006 et 2013 à Nantes et Angers.
17 patients ont été inclus. Une diminution significative de la douleur de 56,38% sur l'échelle
numérique à trente jours de l’analgésie intrathécale a été constatée, passant de 7,83 à 3,50 (p<0.05).
La consommation journalière de morphine orale (ou équivalent) avant implantation était en
moyenne de 684,88 mg/jour +/- 802,77 pour une médiane de 540 mg/jour. Le choix entre la pose
d’une pompe implantable ou un cathéter était adapté à l’espérance de vie pour 62,5% des patients
ayant une pompe intrathécal, et 87,5% des patients ayant un site intrathécal. La durée moyenne
d’utilisation était de 92,94 +/- 99,73 jours pour une médiane de 56 jours. La balance
bénéfices/risques penchait en faveur de cette technique car les effets secondaires des morphiniques
diminuaient nettement, et les incidents étaient résolutifs et sans séquelles.
Malgré un recours tardif à l’analgésie intrathécale, elle était une option thérapeutique de choix pour
les patients. De notre point de vue, l'analgésie intrathécale mérite d'être proposée chez les patients
atteints de cancer bronchopulmonaire ou de mésothéliome. L’analgésie intrathécale semblerait
permettre une amélioration de la qualité de vie des patients, ce qu’une étude prospective avec des
questionnaires standardisés permettrait d’objectiver.
169
TO013
La consommation de Tabac, Alcool et Cannabis chez les Adolescents et Jeunes Adultes (AJA)
atteints de cancer a-t-elle un impact sur l’utilisation des traitements antalgiques pendant leur prise
en charge?
MAREC-BERARD Perrine*(1) , GUILLOT Lucie(1) , BOYLE Helen(2), CHVETZOFF Gisele(1) ,
CHARBONNEL Jean-Francois, MOREAU Jeremy(1)
Les spécificités des AJA (15-25 ans) atteints de cancer sont maintenant bien reconnues. Des
dispositifs dédiés sont mis en place depuis 2012 sur le territoire français grâce à des financements
INCA. Les travaux de recherche en soins de support et en particulier prise en charge de la douleur
sont encore rares. Ce travail a pour objectif d’évaluer les consommations de substances
psychoactives chez les AJA pris en charge pour un cancer et d’analyser leur évolution et leur
influence sur les prescriptions d’antalgiques morphiniques au cours du traitement.
Etude prospective incluant tous nouveaux patients de 15-25 ans pris en charge au Centre Léon
Bérard et/ou à l’Institut d’Onco hématologie pédiatrique(IHOP) entre le 1/01 et le 31/10/2013. Les
données concernant les consommations de substances psychoactives ont été obtenues lors
d’entretiens individuels grâce a un questionnaire (ESPAD). Les données relatives aux traitements
antalgiques morphiniques ont été collectées à partir du logiciel de prescription informatisée
(cristalnet) et du dossier patient informatisé.
37 AJA (dont 67% hommes) inclus. Age médian=18 ans. L’évaluation par questionnaire des
consommations de tabac, alcool et cannabis au moment du diagnostic a été bien acceptée. Les
profils de consommations sont comparables à la population générale pour les différentes tranches
d’âge analysées. Des changements de comportement ont été observés au cours de la prise en
charge. La plupart diminue ou cesse ces consommations. On observe des différences dans
l’utilisation et les prescriptions des antalgiques morphiniques en fonction de ces consommations. Les
écarts portent sur les paliers d’antalgiques et les voies d’administration utilisées ainsi que sur la
fréquence et le délai d’administration de ceux-ci.
Les profils de consommateurs Tabac, alcool, cannabis peuvent influencer les pratiques en termes de
prescription d’antalgiques chez les AJA atteints de cancer. Une prévention et un accompagnement
des AJA consommateurs réguliers doit être organisée dès le diagnostic.
170
TO014
La vulnérabilité à la douleur chronique après chirurgie du sein : étude prospective évaluant un outil
de dépistage des facteurs de risque
FOUREL Lauriane*(1) , MARTINEZ Valéria(2), DELORME Claire(1) , JOLY Florence(3)
La Douleur Chronique Post-Opératoire (DCPO) persiste plus de 2 mois après une chirurgie, sans
autres étiologies et sans lien avec une douleur pré-opératoire. La chirurgie mammaire fait partie des
interventions les plus pourvoyeuses de DCPO : environ 40 % de prévalence. En Basse-Normandie, le
Centre de Lutte Contre le Cancer François Baclesse prend en charge 900 nouveaux cas de cancer du
sein par an. Créer un outil de dépistage de l’éventuelle vulnérabilité à développer des DCPO dans les
suites d’une chirurgie mammaire permettrait de déterminer les patientes à risque et d’adapter leur
prise en charge en pré-opératoire. L’étude SENODOL consiste à isoler des facteurs prédictifs
susceptibles de comporter des risques significatifs de développer une DCPO, le but étant de créer un
outil de dépistage facile à mettre en œuvre lors des consultations pré-opératoires.
Etude observationnelle, prospective, constituée d’une cohorte de 130 patientes. Les facteurs de
risque ont été sélectionnés à partir de divers modèles chirurgicaux de la littérature (âge, douleurs
antérieures, traitement antalgique pré-opératoire, état thymique, données relatives à la chirurgie).
Un questionnaire est proposé aux patientes en pré-opératoire. Elles sont recontactées 2 mois après
leur intervention, pour évaluer l’incidence de la douleur chronique (douleur d’intensité supérieure ou
égale à 3/10 sur l’échelle numérique) et neuropathique (score supérieur ou égal à 4 au DN4).
48 % des patientes présentent des douleurs chroniques, 41 % des douleurs neuropathiques. Les
analyses statistiques univariées puis multivariées en cours vont nous permettent d’identifier les
facteurs de risque péri-opératoires les plus pertinents.
La création d’un outil de dépistage simple et concis de la vulnérabilité à la DCPO dans la chirurgie du
sein permettrait d’identifier les patientes à risques, de mieux les orienter, et de mettre en place des
mesures préventives dans notre centre, voire à plus grande échelle.
171
TO015
Les nouvelles technologies dans la prise en charge de la douleur : quels bénéfices pour le patient ?
Retour d’expérience de l’ICR
MAURIES Valerie(1) , POUBLANC Muriel(2)
Explorer les bénéfices potentiels de nouveaux outils de prise en charge de la douleur dans le
quotidien des patients atteints d’un cancer en situation palliative ainsi que pour les professionnels de
santé.
Des travaux au sein de l’Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs (EMDSP) visant à améliorer la prise en
charge de la douleur des patients à domicile via une interface électronique ont été menés en 2013 à
l’ICR. Cette interface permet à l’EMDSP d’évaluer, en temps réel, l’évolution de la douleur et des
symptômes associés afin de prioriser leurs interventions et ainsi optimiser les flux de patients au sein
de l’établissement de santé (meilleure coordination du parcours de soins). Pour cela, le patient
remplit à son domicile et à intervalles réguliers une grille d’auto-évaluation de la douleur et de ses
symptômes associés via un site internet sécurisé. Cette auto-évaluation génère des alertes graduées
selon l’état des patients. A chaque instant les professionnels de santé sont à même de connaître
l’évolution de leurs patients à domicile et de prendre les mesures adaptées.
Cette étude (n = 47) a permis de montrer que les patients sont globalement favorables à l’utilisation
d’un e-outil pour la gestion de la douleur à domicile (77 %). L’acceptabilité du système est lié à la
simplicité de l’outil, à la relation avec l’équipe soignante et leur réactivité et au bénéfice en terme
d’amélioration de sa qualité de vie (50%), de son autonomie (53.3%), et un meilleur
accompagnement (40%).
Le patient intègre de façon très positive l’intérêt de l’application dans son parcours de soins en tant
qu’« acteur » de sa prise en charge. Cette solution permet d’interagir régulièrement avec le patient
avant qu’il ne soit en phase aigüe de sa douleur et pouvoir ainsi adapter ses traitements voire éviter
les complications et/ou les hospitalisations.
172
TO016
Morphinothérapie intracerebro-ventriculaire avec diffuseur programmable pour les douleurs
cancéreuses complexes: case report
GRAS COMBE Guillaume*(1) , RICHARD Bruno(1) , MOSSER Elisabeth(1) , DUPOIRON Denis(2)
L’analgésie perimédullaire a pris une place particulièrement importante dans le traitement des
douleurs cancéreuses réfractaires, notamment grâce au développement des systèmes de pompe
programmable. Pour les douleurs cancéreuses thoraciques hautes, cervicales ou de la sphère ORL,
des auteurs ont proposé de délivrer la morphine dans le système ventriculaire intracérébral grâce à
une chambre implantable. Nous avons ici adapté le cathéter intraventriculaire au système de
diffusion programmable.
Nous présentons le cas d’un patient de 53 ans souffrant de douleurs thoraciques hautes et cervicales
secondaires à des métastases osseuses et sous-cutanées d’un cancer du sinus pyriforme évoluant
depuis 3 ans. Le mois précédent l’intervention, la douleur demeurait mal contrôlée avec des patchs
transdermiques de FENTANYL 960 mg Equivalent Morphine Orale (EMO) + OXYCODONE en interdose.
L’intervention chirurgicale a eu lieu sous anesthésie générale, et le cathéter intra-cérébroventriculaire a été mis en place sous contrôle ventriculoscopique dans le 3ème ventricule. La pompe
a été démarrée le lendemain de l’intervention sous surveillance en soins intensifs, avec une dose
initiale de 0,3 mg/j (900 mg EMO). La douleur a été ensuite évaluée de façon pluriquotidienne et les
doses adaptées selon les besoin du patient jusqu’à son décès au 61ème jour post-opératoire.
La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire a permis de contrôler de façon très satisfaisante les
douleurs thoraciques et cervicales sans générer d’effets indésirables (dépression respiratoire,
ralentissement psycho-moteur) permettant l’arrêt de tout autre dispositif analgésiant. Le deuxième
mois suivant l’intervention, des douleurs axillaires secondaires à l’apparition d’adénopathies
métastatiques ont en revanche nécessité la remise en place de patch de FENTANYL.
La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire avec diffuseur programmable est une option
thérapeutique légitime et efficace pour contrôler les douleurs cancéreuses complexes thoraciques
hautes, cervicales et de la sphère ORL. La programmation de la pompe permet de sécuriser la
diffusion de morphine afin d’éviter toute complication neurologique centrale. Il serait nécessaire de
réaliser des études contrôlées pour confirmer son intérêt dans ces indications.
173
TO017
Oxycodone et Problématique des Ratios d'Equivalence
TREILLET Erwan*(1) , MAIRE Aurore(2), LAURENT Sophie(3)
La rotation des opioïdes, principalement en oncologie, permet une meilleure prise en charge de la
douleur. La problématique des ratios est complexe et peut influencer l’inefficacité ou les
complications du traitement, notamment pour la morphine et l’oxycodone, opioïdes les plus
prescrits. Les recommandations officielles (HAS) de ratios d’équivalence entre oxycodone et
morphine: ÷ 2 pour le passage de la morphine orale (Mpo) à l’oxycodone orale (Opo) ÷ 2 oxycodone
per os à l’oxycodone intra veineuse (Oiv). ÷ 3 de la morphine per os à la voie intra veineuse (Miv) ÷1
de la morphine intraveineuse à oxycodone intraveineuse. Il existe donc une incohérence pour ces
ratios. L’équivalence Morphine orale à l’oxycodone intraveineuse : - Via l’oxycodone est de diviser
par 4 (÷2 (Mpo à Opo) puis par ÷2 une seconde fois (Opo à Oiv)). - Via la morphine est de diviser par
3 (÷3 (Mpo à Miv) puis par (1Miv à Oiv))
A travers une revue de la littérature pubmed englobant les études cliniques prospectives en
oncologie, rassemblant 163 patients (6 articles), nous observons les ratios suivants :
Mpo->Opo 1 :1
(25 patients) 1 :1.8 (22 patients) 1 :1.33 (45 patients) 1 :1.5 (32 patients)
Moyenne de Ratio pondéré 1 :1.3879 Miv->Oiv 1 :1.33
(20 patients) 1 :1.66
(19 patients)
Moyenne de Ratio pondéré 1 :1.234 Oiv- Opo 1 :1.43 (20 patients) Opo-Mpo 1 :1.5 (32 patients)
Cet éclairage clinique donne une vision plus juste des équivalences en pratique quotidienne. Les
ratios recommendés par les grandes instances nécessite parfois une analyse plus fine, pour un
jugement plus critique d’une inefficacité ou surdosage. Ces ratios sont, comme recommendé par les
experts, à pondérer en fonction de la situation clinique. L’interet de ce type d’information semble
primordial pour le praticien en cas de nécessiter de rotation.
174
TO018
PRISE EN CHARGE DES ACCES DOULOUREUX PARAOXYSTIQUES CHEZ LES PATIENTS CANCEREUX
(ADPc) : L’ETUDE QUALIPEC AVEC PECFENT® (PFNS)
AMORES Xavier(1) , SERRIE Alain*(2), JANORAY Philippe(3), POULAIN Philippe(4)
L’objectif principal de l’étude QUALIPEC est de décrire en situation réelle la satisfaction précoce au
traitement par le PFNS (solution de citrate de fentanyl pour pulvérisation nasale) chez les patients
souffrant d’ADPc.
QUALIPEC est une étude prospective française actuellement en cours. Le recueil des données
patients sur 4 semaines comprend un cahier journalier d’auto-évaluation des ADPc traités et des
entretiens téléphoniques menés par une infirmière dédiée à l’étude (satisfaction au traitement,
efficacité, tolérance), deux visites médicales (caractéristiques des patients et de la pathologie,
utilisation, efficacité et tolérance du traitement), deux auto-questionnaires patients (qualité de vie)
et un registre de patients souffrant d’ADPc. En amont, les spécialistes ont complété un questionnaire
déclaratif sur leurs pratiques de prise en charge des ADPc (sept. 2012-nov. 2013).
Ces premiers résultats portent sur le questinnaire déclaratif complété par 87 spécialistes [âge : 46±8
ans, hommes : 76%, nombre médian de patients avec ADPc vus au cours des 3 derniers mois : 20 (390)]. L’évaluation de la douleur et des traitements était systématique pour 98% des médecins et
fondée sur l’interrogatoire du patient (83%) et/ou une échelle visuelle analogique (71%). Les
principaux critères de recours à un traitement spécifique étaient l’intensité des douleurs (94%), le
nombre quotidien des épisodes (85%) et/ou leur durée (79%). Le suivi de la titration du fentanyl
transmuqueux reposait sur la formation initiale du patient (95%) suivie par une visite d’évaluation
(72%). Entre-temps, le suivi du patient pouvait être réalisé par le médecin traitant (43%), l’équipe
hospitalière [contacts téléphoniques par les spécialistes (22%) ou les infirmières (15%)], ou lors
d’appels à l’initiative des patients (27%).
Ces premières données sur les pratiques médicales seront prochainement complétées par les
résultats détaillés sur la satisfaction des patients traités par le PFNS en pratique courante.
175
TO019
Radiologie interventionnelle : cimentoplasties, kyphoplasties et ostéosynthèses percutanées dans
la prise en charge antalgique de l'os métastatique
RICHIOUD Bertrand, SABATER Candice*, BIHANE Catherine, ARBIOL Evelyne, KALENDERIAN AnneCharlotte, BERGEONNEAU Claire
- Connaître les techniques de radiologie interventionnelle aujourd'hui disponibles pour aider à la
prise en charge antalgique de l'os métastatique douloureux. - Connaître la technique de
cimentoplastie, ses indications dans la vertèbre et l'os périphérique, ses contre-indications et
complications, ses résultats. - Connaître l'intérêt principal des techniques complémentaires à la
cimentoplastie que représentent la kyphoplastie et l'ostéosynthèse percutanée.
La Radiologie Interventionnelle est une discipline croissante, notamment dans les pathologies
d’origine cancéreuse. Elle regroupe un ensemble d’interventions pratiquées sous guidage
radiologique (échographie, scanner, radiographie) avec abord mini-invasif percutané
particulièrement intéressant chez le sujet fragile. Les procédures développées se déclinent en deux
grandes catégories : le curatif et l’antalgique. Parmi les procédures à visée antalgique, la prise en
charge des douleurs osseuses est largement prépondérante. La Radiologie Interventionnelle dans la
prise en charge de l’os métastatique est avant tout représentée par la cimentoplastie percutanée,
aussi bien dans la vertèbre que dans le bassin, voire dans le squelette appendiculaire. Technique «
historique » et relativement répandue, les indications de la vertébroplastie sont aujourd’hui élargies
grâce à la maîtrise des ciments et des outils de guidage. Des techniques nouvelles telles la
kyphoplastie ou l’ostéosynthèse percutanée peuvent par ailleurs être associées à la cimentoplastie
afin d’optimiser son efficacité ou de diminuer les risques opératoires. C’est l’ensemble de ces
techniques que nous décrirons ici, leurs indications, leurs limites et leurs résultats.
Le développement des activités de radiologie interventionnelle antalgique au sein d’un établissement
traitant des pathologies cancéreuses dépend des médecins cliniciens et avant tout de l’équipe
douleur. L’ensemble des dossiers doit au mieux être discuté en Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire, regroupant si possible et au minimum algologue , radiothérapeute, radiologue
interventionnel et chirurgien orthopédique. La vertébroplastie percutanée consiste en l’injection de
ciment PMMA au sein du corps vertébral sous guidage scopique +/- scannographique, sous sédation
consciente ou anesthésie générale, au cours d'une hospitalisation de 36 heures en moyenne. Elle
permet un soulagement rapide (24 à 72h), et significatif (diminution de l’EVA > 4 pt) chez 80 à 97%
des patients. Elle permet en outre une consolidation du corps vertébral (intérêt du score SINS),
évitant l’aggravation ultérieure (intérêt du remplissage de plateau à plateau). Ses contre-indications
relatives classiques sont l’atteinte du mur postérieur et l’épidurite mais le développement de la
technique au sein d’équipes entraînées permet souvent d’outrepasser ces problématiques. Ses
complications sont rares, essentiellement locales (1.6%), rarement générales type embolie
pulmonaire (0.7%). Ces complications sont toutes inhérentes à une fuite extra-corporéale de ciment
qui dans certains cas semble pouvoir être limitée par la technique de kyphoplastie (inflation de
ballonets au sein de la vertèbre avant injection du ciment, permettant secondairement un
remplissage à basse pression). La cimentoplastie présente également un intérêt significatif dans la
prise en charge des lésions osseuses extra-vertébrales (80-90% de soulagement significatif selon les
séries). A noter que le ciment injecté présente une forte résistance à la pression, à condition que
celle-ci s’exerce dans l’axe crânio-caudal, du haut vers le bas. Certaines localisations métastatiques
subissent néanmoins des contraintes plus complexes (col du fémur, bassin) pour lesquelles une
ostéosynthèse percutanée peut aujourd’hui être avantageusement associée à la cimentoplastie dans
certains centres spécialisés.
176
La Radiologie Interventionnelle offre aujourd'hui de nouvelles possibilités pour contribuer à la prise
en charge antalgique du patient métastatique osseux. Ces techniques doivent être connues et
progressivement intégrées aux schémas de prise en charge des patients souffrants, notamment
lorsque les traitements médicamenteux s'avèrent difficiles à équilibrer. La cimentoplastie percutanée
offre souvent des résultats spectaculaires, au prix d'une intervention peu risquée et peu invasive. La
kyphoplastie pour les localisations vertébrales, ou l'ostéosynthèse percutanée pour le bassin et les
cols fémoraux, viennent par ailleurs, dans des cas sélectionnés, apporter d'avantage de sécurité et
d'efficacité aux interventions proposées.
177
TO020
Un nouveau fentanyl d’action rapide dans la prise en charge des accès douloureux paroxystiques
liés au cancer
GANRY Hervé*
Les accès douloureux paroxystiques (ADPc) concernent 85,3% des patients souffrant d’un cancer.
Présenter les données galéniques, pharmacocinétiques et cliniques d’un nouveau fentanyl d’action
rapide (FAR) par voie orale.
Ce nouveau traitement se présente sous forme de comprimés sublinguaux de citrate de fentanyl
(CdF) dosés à 133, 267, 400, 533 et 800µg. Sa bioéquivalence a été évaluée versus un comprimé de
CdF avec applicateur buccal (CAB) et son efficacité versus un placebo.
Ce nouveau traitement est constitué d’une couche de CdF, elle-même entourée d’une couche
alcaline augmentant la solubilité et favorisant la dissolution et l’absorption du principe actif. Les
études de pharmacocinétique ont montré une proportionnalité des doses entre 133, 400 et 800µg.
Les études versus CAB ont montré une bioéquivalence entre 133µg et 200µg (CAB) ainsi qu’entre
800µg et 1200µg (CAB). Dans une étude versus placebo, 2/3 des patients ont bénéficié d’une
titration avec les 2 premiers dosages (133, 267µg). Sur le critère principal (SPID30), ce nouveau FAR a
été significativement supérieur au placebo: 75.0±49,8 vs 52,5±52,8 (p<0,001). Sur les critères
secondaires (PID, SPID et soulagement) ce FAR a été significativement supérieur au placebo, dès
6min et à chaque temps d’évaluation suivant au cours des 60min de suivi. Le pourcentage de patients
ayant pris un traitement de secours a été de 17,5% (FAR) vs 38,4% (Placebo) (P<0,001). Enfin les
patients répondeurs (33% et 50% d’amélioration) ont été significativement plus nombreux à 15 et 30
min dans le groupe FAR. Parmi les patients ayant participé aux phases de titration et contrôlée
(n=91), 8 (8,8%) ont présenté des évènements indésirables typiques et attendus avec les traitements
opioïdes.
Ce fentanyl d'action rapide a démontré son efficacité sur le critère principal (SPID30), efficacité qui se
manifeste à partir de la 6ème minute. Sa tolérance est conforme à celle attendue avec un citrate de
fentanyl.
178
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur et urgence
TO021
Evolution de la douleur des patients se présentant aux Urgences pour un motif traumatologique
D'USSEL Marguerite*(1) , GANANSIA Olivier (1) , MELLOUK Kaoutar(2), BERTIN Cyrille(1) , BERSON
Alice, RODRIGUEZ Trinidad(1)
Selon les études, 60 à 85% des patients consultant aux Urgences sont douloureux, et la plupart
d’entre eux sortent des Urgences avec une douleur, souvent intense. Nous avons voulu évaluer
l’évolution de la douleur des patients de notre service d’Urgences
Pendant 2 mois, les patients consultant aux Urgences pour un motif traumatologique et signalant
une douleur (échelle numérique (EN) non nulle) étaient inclus dans l’étude. Selon le protocole en
place, l’infirmier d’organisation de l’accueil (IOA) leur proposait du paracétamol orodispersible (hors
contre-indication ou prise récente). Nous avons mesuré : EN à l’arrivée (H0), à la première heure (H1)
et à la deuxième heure (H2). Nous avons interrogé les patients au moment de leur sortie des
urgences sur leur intensité douloureuse et leur satisfaction.
7022 passages ont été enregistrés aux Urgences, 510 patients étaient inclus et 365 questionnaires
étaient exploitables. Les patients étaient âgés en moyenne de 44 ans et retournaient au domicile
dans 94% des cas. Le sex ratio était de 1,12. L’EN moyenne à l’arrivée était de 4,8 (+/- 2,4), de 3,2 (+/2,6) à H1, 2,8 (+/- 2,45) à H2 et de 4,4 (+/-2,4) à la sortie. 69% des patients recevaient un traitement
antalgique lors de leur passage (82% un palier 1, 2% un palier 2 et 16% un palier 3). Parmi eux, 54%
des patients recevaient du paracétamol dès l’accueil des urgences. Ceux-ci avaient une EN moyenne
de 5,6 (+/-2,2) à leur arrivée, et de 4,3 (+/-2,3) à la sortie. 43% des patients sortaient des urgences
avec une douleur supérieure ou égale à 5. 10% des patients sortaient totalement soulagés et 8,5%
(31 patients) sortaient avec une EN supérieure ou égale à 8. 91% étaient satisfaits ou très satisfaits
de la prise en charge de leur douleur.
La douleur des patients consultant pour un motif traumatologique n’est pas soulagée
convenablement, le traitement de palier 1 proposé à l’accueil ne semble pas suffisant. La délivrance
d’un traitement antalgique puissant dès l’accueil des Urgences pourrait améliorer l’efficacité de la
prise en charge. Une étude est actuellement en cours pour évaluer le bénéfice et la tolérance d’un
traitement de palier 3 proposé par l’IOA.
179
TO022
Impact de l’utilisation de l’échelle Algoplus® sur les prescriptions antalgiques aux Urgences chez
des patients âgés de 75 ans ou plus
MACIAN Nicolas*(1) , MOUSTAFA Farés (1) , RAT Patrice(2), ROUX Delphine (1) , SCHMIDT Jeannot,
DUBRAY Claude (1) , PICKERING Gisèle (1)
La douleur touche particulièrement les personnes âgées. Aux urgences, l’évaluation de la douleur
aiguë est souvent difficile en particulier chez les patients qui souffrent de troubles de la
communication verbale. La prise en charge de la douleur par échelle numérique (EN) n’est pas
toujours possible chez ces patients. Nous présentons une étude observationnelle qui vise à évaluer si
l’introduction de l’échelle d’hétéro évaluation de la douleur Algoplus® lors de l’admission de patients
aux Urgences pourrait augmenter la prescription antalgique et ainsi, améliorer la prise en charge de
la douleur.
Trois étapes : 1-les dossiers médicaux (sur une période de 3 mois) de tout patient > 75 ans admis aux
Urgences sont revus afin de recueillir l’EN ainsi que le relevé de la prescription d’antalgiques. 2l’équipe des urgences est formée à l’utilisation d’Algoplus® qui apparait dans le dossier informatique.
3-les dossiers médicaux (sur une période de 3 mois) sont recueillis et la prescription antalgique est
analysée.
Etape 1 : 38 % des 623 dossiers ont une prescription d’antalgiques tous confondus.17 % ont une
cotation par EN et 68.2% d’entre eux bénéficient d’une prescription antalgique ; 40% ont une
cotation de douleur différente (+, ++, impossible, faible, modérée…) 33.6% d’entre eux reçoivent une
prescription antalgique ; enfin 43% n’ont pas de cotation de douleur réalisée et 29.4% d’entre eux
ont une prescription antalgique. Etape 2 : la formation du personnel à l’échelle Algoplus® est à ce
jour terminée (31 médecins et 45 infirmiers). Etape 3 : Les résultats sont attendus fin septembre
2014.
En service d’urgences, l’évaluation de la douleur des patients âgés (>75ans) est encore inadaptée
conduisant à une moindre prescription antalgique. L’introduction systématique de l’échelle Algoplus
devrait permettre d’améliorer la détection, l’évaluation et la prise en charge de la douleur des
patients âgés avec troubles de la communication verbale.
180
TO023
Le Profil des douleurs aiguës d'origine traumatique est-il différent de celui des douleurs aiguës
d'origine médicale ?
QUEFFÉLEC Ariane*(1) , MILOJEVIC Kolia(1) , GRANDELAUDE Cendrine(2), MESSAO SANANES
Sabrina(1) , POUMELLEC Nathalie, PEYRILLES Arnaud(1) , MACCHI Mélanie(1) , LAMBERT Yves(1)
En médecine d’urgence, les cotations chiffrées sont recommandées pour la prise en charge de la
douleur aiguë. La différence entre score initial et score final permet de quantifier l’effet du
traitement. Nous avons souhaitez comparer les cotations avant et après analgésie des douleurs
d’origine traumatique (Traum) à celles des douleurs d’origine médicale (Méd).
Analyse ancillaire d’une étude prospective observationnelle approuvée par un CPP destinée à
confronter différentes échelles. Les patients adultes pris en charge par un SMUR et deux SAU ont été
inclus. Les échelles utilisées étaient l’EVA (échelle visuelle analogique), l’EN (échelle numérique) et
l’ECERDA (échelle comportementale d’évaluation rapide de douleur aiguë). La réalisation des scores
post-analgésie était laissée à l’appréciation des soignants. L’effet de l’analgésie était quantifié par la
différence entre score initial et score final. 654 patients ont été inclus, 3924 scores ont été analysés.
Sur 654 patients, 301 soit 46% ont bénéficié de cotations finales (pas de différence entre Méd
(175/371) et Traum, (126/283). Une différence a été observée (p < 0,01) pour tous les autres
paramètres : pour l’ensemble des 654 patients, score initial Méd = 3,50/10 versus Traum = 4,29/10 ;
pour les 301 patients bénéficiant de cotations finales, score initial Méd = 4,67/10 versus Traum =
6,08/10 et score final Méd = 1,71/10 versus Traum = 2,27/10 ; quantification de l’analgésie Méd = 2,96/10 versus Traum = -3,81/10 pour les Traum. Les trois différentes échelles utilisées ont abouti à
des résultats concordants.
Les douleurs aiguës d’origine traumatique paraissent en moyenne plus intenses et elles semblent
bénéficier d’une plus forte réduction sous traitement par rapport aux douleurs aiguës d’origine
médicale. Les scores en fin de prise en charge témoignent d’une analgésie efficace dans les deux
groupes, mais cet indicateur manque trop souvent.
181
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleur liée aux soins
TO024
« LA POSE DE GLACE PENDANT LA POSE D‘UN PATCH QUTENZA DIMINUE-T-ELLE LA SENSATION DE
BRULURE ? SANS IMPACT SUR L’EFFICACITE ? »
CHENU Adeline *(1) , DURAND Sylvain(2), TAILLIEZ Natacha*(3), PLUCHON Yves-Marie(3)
Le QUTENZA, patch de capsaïcine à 8%, est un traitement indiqué dans la prise en charge des
douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques. Le principal effet négatif de ce traitement
est la sensation de brûlure, comparable à un « coup de soleil » liée à l’application du patch, pouvant
perdurer quelques jours. En moyenne, les patients présentent une EVA brûlure de 7/10 après 1h de
pose. Nous souhaitons analyser les données rétrospectives des patients traités par capsaïcine afin
d’observer objectivement si l’application de glace pendant la pose du patch QUTENZA diminue cette
sensation. (EVA brûlure = 0 étant pas de brûlure et 10 étant un coup de soleil insupportable)
Les données recueillies concernent des adultes ayant bénéficié de la pose d’un patch de QUTENZA.
Nous avons exclus les applications sur les pieds dont la sensation de brûlure est faible voire
inexistante du fait d’un temps de pose réduit. De plus, aucun des patients n’ont bénéficié de pose
d’EMLA en prémédication. Selon la pratique habituelle, le patient est vu en consultation par le
médecin du CETD. Pour les patients  recevant de la glace, elle est posée sous forme de "cold pack"
directement sur le patch. La pose du QUTENZA est faite selon les recommandations du laboratoire.
Afin d’évaluer l’intensité de la sensation de brûlure (objectif principal) des EVA successives sont
réalisées: évaluation de l'EVA brûlure à 30 min et à 1h de pose. Évaluation faite également chez les
patients" sans glace". L'objectif secondaire est d'évaluer l'efficacité du traitement sur la douleur
neuropathique, pour cela nous comparons les EVA douleur et le DN4 avant la pose et en consultation
à 2 mois.
Il semble que les patients recevant de la glace ont une diminution de 2 points de l’EVA brûlure à 1h
de pose.
Prévenir et diminuer la brûlure induite par la pose de QUTENZA est essentiel dans la prise en charge
de la douleur. Le patient moins douloureux, ne gardera pas en mémoire ce souvenir désagréable
(sachant que c’est une zone qui a déjà de multiples symptômes douloureux) et sera prêt à revenir
pour une 2ème pose Afin de confirmer statistiquement nos résultats, une étude clinique
observationnelle est actuellement en cours en multicentrique sur le CHD Vendée LRSY et la clinique
Bretéché à Nantes
182
TO025
analgésie pour la pose de la sonde oro-gastrique chez le nouveau née à terme et prématuré:
technique alternative
KOSZO Andre
Soin très fréquent en neonatalogie et largement banalisé, la pose de sonde oro-gastrique est
pourtant invasive et douloureuse. Malgré les techniques utilisées actuellement, la douleur persiste et
surtout la présence de nausées. Il s’agit d’évaluer une nouvelle technique de pose de sonde
gastrique à travers une tétine de biberon
Etude observationnelle dans 2 services de néonatologie. Les nouveau-nés bénéficiaient de moyens
non médicamenteux (enveloppement, proclive) et de l’apport de sucre avec la succion d’une tétine
ou non. Critères d’évaluation : douleur (échelle DAN), présence de nausées.
143 poses de sonde : 25 sans tétine (G1), 74 avec succion non nutritive simple (G2) et 44 à travers la
tétine (G3). Les scores de DAN étaient à 0 dans 12% des cas pour G1, 40, 5% pour G2 et 84% pour
G3. Les scores étaient >3 dans 44% pour G1, 26% pour G2 et 0 pour G3. Les nausées étaient
présentes respectivement dans : 36% des cas, 22% et 13%.
Nette diminution des scores de douleur quand la pose est associée à la succion d’une tétine et
particulièrement avec une tétine percée. Méthode permettant à l’enfant d’avaler facilement la SG
en tétant, les nausées sont moindres. De nombreux nouveaux nés pourraient bénéficier de cette
méthode non traumatique.
183
TO026
Description de la douleur procédurale dans les services d’urgences traumatologie en France : Etude
DOUSSEUR
PLAISANCE Patrick*(1) , SOULAT Louis(2), CLAESSENS Yann-Eric(3), RICARD-HIBON Agnès(4), VICAUT
Eric, MEZAIB Karima(1) , MILON Jean-Yves(5), SERRIE Alain(1)
Déterminer le nombre moyen par patient d’épisodes douloureux dus à des procédures et décrire leur
prise en charge antalgique, chez les patients se présentant aux services d’urgences (SU) pour
traumatisme.
Etude non interventionnelle, transversale, multicentrique. Etaient inclus les 10 premiers patients
adultes conscients se présentant entre 12 et 22h au SU pour traumatisme. Le recueil de données se
déroulait sur une journée. Deux infirmiers externes réalisaient le suivi des patients de leur entrée
dans le box à leur sortie. Une procédure correspondait à un acte (manipulation, examen clinique,
soin, petite chirurgie) réalisé lors de la prise en charge. Un épisode douloureux était défini par une
différence >=2 (EN de 0 à 10) entre douleur mesurée avant procédure et douleur maximale lors de la
procédure.
409 patients ont été inclus dans l’étude par 35 SU. Sur 1899 procédures réalisées, 396 (21%) ont été
douloureuses. 51% des patients ont eu au moins un épisode douloureux dû à une procédure. Parmi
les procédures douloureuses, les plus fréquentes sont: examen clinique (33%), pansement (6%),
radiographie/imagerie (6%) et déshabillage/rhabillage (6%). La médiane de l’intensité de douleur
maximale ressentie lors des épisodes douloureux est plus élevée dans l’examen clinique (8 contre 7
ou moins pour les autres procédures). Variation moyenne de la douleur: 3,5+/-1,8 (petite chirurgie
3,9+/-1,9; examen clinique 3.5+/-1,8; manipulation 3,4+/-1,9; soin 3,3+/-1,5). L’administration de
traitement est faible (7%) pour toutes les classes de procédures douloureuses. Taux de traitement
préventif de la douleur par type de procédures douloureuses: -petite chirurgie: 26%, -soins: 11%, examen clinique: 2%, -manipulation: 2%.
La prise en charge de la douleur procédurale est insuffisante, d’autant que les procédures les plus
douloureuses ne se limitent pas à celles reconnues comme douloureuses. Ainsi, dans 98% des
procédures d’examen clinique, considérées comme les plus douloureuses, aucun traitement n’est
administré.
184
TO027
Douleur en hémodialyse : mise en place de techniques d’apaisement non médicamenteuses
MAGNIN Beatrice*(1) , BARRIER Chantal(1) , CHABROUX-SEFFERT Aline(1) , CORTEY Christianne(1) ,
OLIVIER Annie , BERTHOUX François(2)
Les patients hémodialysés chroniques représentent une population parmi laquelle on note une forte
prévalence de la douleur. Ces douleurs sont en lien avec la spécificité de l’insuffisance rénale mais
aussi inhérentes aux contraintes de l’hémodialyse et à ses enjeux psychiques. Les thérapies
antalgiques adéquates sont quelquefois difficiles à adapter chez ces patients et c’est pourquoi nous
avons déterminé une prise en charge antalgique non médicamenteuse au sein de notre structure.
Ainsi une partie du personnel paramédical s’est formée aux méthodes de « gestes conscients
d’apaisement (GCA)» correspondant à une approche par le toucher.
Dix-huit patients douloureux ont été sélectionnés d’après des relevés systématiques d’EN (Echelle
Numérique de 0 à10) durant les séances. Ces patients peuvent recevoir un GCA par semaine sur une
durée de trois mois. Chaque patient inclus bénéficie d’une évaluation initiale et finale comportant
une mesure de la douleur par EN et un questionnaire appréciant l’anxiété (Hospital Anxiety and
Depression scale (HAD)). Par ailleurs, des EN avant et après chaque GCA sont répertoriés par les
soignants.
Les indications de GCA sont multiples : prise en charge de douleurs aigues et chroniques, angoisses
liées aux séances… L’étude des EN avant chaque GCA nous apprend que le niveau moyen de la
douleur est de 4,65 +/- 2,74 chez une population recevant déjà dans 81% des cas un traitement
antalgique médicamenteux. Au sein de la population prise en charge à visée antalgique, on note une
baisse de l’EN moyenne dans 100% des cas évoluant de 5,72 +/- 1,66 avant GCA à 2,68 +/- 1,93 après
(p<0.05), correspondant à un niveau de soulagement estimé à 56 %. Du début à l’issue de l’étude, on
note un passage de l’EN de 4,28 +/- 3 à 3,53 + /- 3,7. Enfin, nous constatons que les objectifs fixés
d’un GCA hebdomadaire sont difficilement réalisables par manque de personnel qualifié.
Ce travail original en hémodialyse montre une amélioration effective de la douleur à l’issue du GCA
mais semble aussi perdurer dans le temps. Il mérite d’être complété en augmentant nos cohortes de
patients.
185
TO028
Douleur lors de la pose de port-a-cath
MILOJEVIC Kolia, QUEFFÉLEC Ariane, MAYEUR Didier, PEYRILLES Arnaud, LE TOHIC Arnaud, FRALEU
Bénédicte, METZGER Isabelle, LAMBERT Yves
Des recommandations ont été proposés pour les poses de chambres implantables ou port-a-cath
(PAC). Il existe peu de données disponibles sur la connaissance et le respect de ces règles de bonnes
pratiques, en particulier sur celles concernant l’analgésie procédurale lors de la pose de PAC en
dehors d’une anesthésie générale. Nous avons tenté d’évaluer le taux d’application de ces
recommandations.
Trois démarches complémentaires et successives ont été réalisées : Une recherche bibliographique
pour identifier les cinq principales règles de bonnes pratiques. Une enquête dans un réseau
d’infirmiers anesthésistes dans le but de mesurer le pourcentage d’établissements appliquant ces
consignes avec des notes de 0 (non = condition remplie < 25%) 0,5 (condition remplie à 25-75%) ou 1
(condition remplie > 75%). Enfin une visite de forum de discussions de patients sur internet.
Les cinq recommandations les plus consensuelles et leur taux d’application correspondant étaient :
consultation d’anesthésie préalable 60%, vacation dédiée à la pose de PAC 64%, équipe spécifique
identifiée expérimentée 80%, procédures d’analgésie anticipées 64% et traçabilité avec information
patient et dolovigilance 36%. Les avis souvent très défavorables des patients sur les forums de
discussion donnaient une impression d’écart aux standards de soins beaucoup plus fréquents et
plébiscitaient les rares établissements qui respectaient les recommandations.
Le taux relativement faible d’application des recommandations et le nombre élevé de plaintes de
patients nous amènent à conclure que la prévention de la douleur liée à la pose de PAC dans les
établissements de santé constitue un thème de travail transversal intéressant. Les CLUD peuvent
contribuer à faire comprendre qu’il y a deux options possibles : respecter les règles de bonnes
pratiques ou délocaliser cette activité vers les établissements qui savent le faire.
186
TO029
Enquête de pratiques sur la sédation-analgésie procédurale
POUMELLEC Nathalie*(1) , RADZIUN Sandra(2), GUILLAUTIN Claudia(3), MILOJEVIC Kolia(1) , MACCHI
Mélanie, QUEFFÉLEC Ariane(1) , KOUKABI Mehrsa(1) , LAMBERT Yves(1)
La sédation-analgésie procédurale (SAP) permet d’améliorer le confort du patient et de faciliter la
réalisation de soins douloureux. Les pratiques des médecins urgentistes concernant la SAP (le choix
des drogues en particulier) sont mal connues. Nous avons réalisé une enquête multicentrique, puis
confronté ses résultats aux données de la littérature actuelle.
Des questionnaires électroniques ont été adressés à 5 structures d’urgence SAU-SMUR ainsi qu’à une
ex-promotion entière du DESC urgence. Les thèmes ciblés étaient : les champs d’application de la
SAP, les moyens de surveillance et les drogues utilisées. Les 100 premiers questionnaires complétés
par des médecins séniors (inscrits à l’ordre) ont été analysés.
Les produits cités comme répondant à la définition « oui je l’utilise souvent ou parfois pour la SAP »
étaient : Kétamine 92%, Midazolam 73%, Propofol 43%, Etomidate 29%, Morphine 20%, Fentanyl ou
Sufentanyl 20%, MEOPA 12% (autres < 5%). Les posologies variaient pour la majorité des produits,
notamment pour la kétamine, (dose co-analgésie dans 50% des cas). Le monitoring et matériel de
base (scope, FC, PA, SpO2, oxygénothérapie, ballon à valve unidirectionnelle) était déclaré comme
mis en place de façon systématique (100%). L’application des autres procédures de surveillance
étaient compris entre 20 et 40% (score de sédation, antagonistes prêts à l’emploi, capnographie). Les
médecins se sont déclarés favorables à des journées formations sur la SAP (86%), à des « Check List »
de matériel (63%) et à des fiches surveillance (54%).
La kétamine est le produit le plus utilisé, selon des modalités apparemment conformes aux
recommandations. Le choix des autres drogues semble médecin-dépendant. Cette enquête révèle
que la sédation-analgésie procédurale en contexte d’urgence est pratiquée de manière inhomogène
et souligne l’intérêt des référentiels et des formations sur ce sujet.
187
TO030
Evaluation d’un test simplifié prédictif de la douleur à la 24ème heure postopératoire.
ARNDT-VANKEMMEL Frédérique*(1) , MAAROUF, Manar(2), WILLIAUME Sandrine(3), CHARBIT Beny
(4)
Introduction : La douleur postopératoire (DPO) est difficilement prévisible. Trois échelles1
permettent une prédiction de l’intensité douloureuse après césarienne. L’objectif de notre étude
était d’évaluer ces 3 échelles dans une population variée d’opérés.
Patients et Méthodes : Cohorte prospective monocentrique (accord CPP). Prise en charge
anesthésique et antalgique réalisée selon les protocoles habituels. Les facteurs prédictifs évalués
étaient les 3 échelles (EVA sur 100mm de l’anxiété liée à la chirurgie, de la douleur pressentie en post
opératoire et de l’anticipation du besoin en antalgiques par rapport à la moyenne), plus EVA de
l’anxiété générale. Le critère de jugement principal était l’Echelle Numérique de la DPO. Analyse
statistique multivariée des facteurs liés à la DPO, ajustée sur la consommation cumulée de morphine
et le caractère douloureux de la chirurgie (référentiel SFAR).
Résultats : 515 patients, 59±16 ans, 50% femmes. L’anxiété générale était 28±27mm, l’anxiété liée à
la chirurgie 40±31mm, l’anticipation du niveau de douleur était 42±27mm, la consommation
anticipée d’antalgique était égale à la moyenne dans 58% des cas, 19% des patients pensant avoir
une consommation plus élevée que la moyenne. La DPO était de 3.4+/-2.6 et >4/10 dans 35% des
cas. L’analyse multivariée de la DPO retrouvait comme variables indépendantes l’anxiété générale
(p=0.03), la douleur pressentie (p=0.007), ainsi que la consommation préopératoire d’antalgique
(p=0.003). Les variables permettant de prédire une douleur > 4/10 étaient l’anxiété générale
(p=0.004), une anticipation du besoin en antalgique supérieur à la moyenne (p=0.001) et l’existence
de douleurs fréquentes dans la vie quotidienne (p=0.02). L’aire sous la courbe de ce modèle est de
0.67.
Discussion : L’anticipation de la DPO et l’anxiété sont des facteurs connus de majoration de la DPO.
Notre étude confirme, sur une large population, l’intérêt d’utiliser des mesures simplifiées de ces
paramètres en pré-opératoire. Elle ajoute le gain de rechercher l’existence de douleur dans la vie
quotidienne. Références : 1 Anesthesiology 2013 ;118:1170-1179
188
TO031
La distraction musicale réduit-elle l’anxiété liée aux soins ?
RABARIN Fabrice, LATONNELLE Anne*, CLUD Collectif
Les patients bénéficiant de soins médicaux sont souvent anxieux. Cette anxiété peut entraîner des
manifestations physiologiques négatives et la survenue de douleurs accrues. Une attention
croissante est accordée aux procédés non pharmacologiques pour la réduction de l'anxiété comme la
distraction par la musique. Le but de cette présentation était d’évaluer l’anxiété ressentie par des
patients écoutant de la musique durant la pose d’un cathéter veineux (CV) comparativement à un
groupe témoin.
Il s’agissait d’une étude prospective menée sur 63 patients, divisés en deux groupes randomisés.
Trente quatre écoutaient de la musique durant le soin (GM), vingt-neuf sans écoute musicale (GSM).
Les patients étaient perfusés en vue d’une intervention chirurgicale. Pour le groupe musique: des
écouteurs étaient disposés 15 minutes avant la pose du CV et de la musique douce était diffusée.
Ont été évalués par un observateur indépendant grâce à une échelle visuelle analogique : l l’anxiété
pré (EVAAA) et post pose du CV (EVAAP). Aucun patient ne bénéficiait de prémédication à visée
anxiolytique.
Le GM était composé de 12 hommes (H) et 22 femmes (F), d’âge moyen de 45,6 ans. L’EVAAA
moyenne: 4,5 (1-8), l’EVAAP moyenne: 3,5 (0-5). Le GSM était composé de 16 H et 13 F, âge moyen
de 44, 7 ans. L’EVAAA moyenne était de 2,6 (0-7), l’EVAAP moyenne : 2,58 (0-8).
L’anxiété ressentie dans le GM a diminué d’un point, alors que sans écoute musicale elle reste
inchangée. Cette diminution, grâce à un procédé simple à mettre en place, semble améliorer le vécu
des patients par rapport au soin. La distraction musicale des patients, lors de soins ou de
préparations préopératoires, peut donc fournir une alternative thérapeutique afin de réduire
l'anxiété.
189
TO032
MESURE CONTINUE DE LA DOULEUR DANS LES ETABLISSEMENTS DE SSR PEDIATRIQUES :
METHODOLOGIE, FAISABILITE ET PREMIERS RESULTATS
BOURSEUL Jean-Sébastien(1) , BROCHARD Sylvain(1) , LEMOINE Philippe(1) , FAUJOUR Anna(2),
BLONZ Sophie(2), MORVAN Claire(2), GUYADER Dominique(2), DUBOIS Amandine *(3)
L’objectif de cette étude pilote est de tester la faisabilité d’une mesure de la douleur en continue
pour un enfant donné, et d’identifier la prévalence et le caractère des gestes douloureux et/ou
inconfortables réalisés au quotidien en SSRp.
Entre Décembre 2013 et Avril 2014, 2 établissements de SSRp du Finistère ont participé à
l’évaluation de 32 enfants tirés au hasard (âge moyen de 8,5 ans [1-15]). Un recueil exhaustif de la
douleur a été réalisé sur 5 jours consécutifs et 1 nuit à l’aide d’un cahier accompagnant l’enfant.
L’hétéro-évaluation de la douleur a été faite à l’aide de l’échelle FLACC-r (5 items cotés de 0 à 2), et
au moyen d’une EVA (Echelle Visuel Analogique). Une auto-évaluation au moyen d’une EVA a été
réalisée si possible. Des données démographiques, médicales et concernant le geste ont été
recueillies.
1302 gestes ont été recueillis. La prévalence des gestes inconfortables (FLACC-r ≥1) est de 14,6% et
3% sont considérés comme douloureux (FLACC-r ≥4), principalement les soins de bouche, la
verticalisation dans un appareillage et les transferts. Aucune prévention n’a été effectuée pour 63%
de ces gestes. Une analyse plus détaillée est en cours.
Cette étude pilote montre la faisabilité et la pertinence clinique de mesurer la douleur en continue.
Les gestes douloureux et/ou inconfortables chez les enfants en SSRp sont fréquents et nécessiterait
une meilleure évaluation pour une meilleure prévention. Cette étude doit s’étendre à l’échelle
régionale bretonne.
190
TO033
Trucs et astuces pour aider l'enfant diabétique : place de l'hypnose dans la prise en charge
RACHIERU Petronela(1) , BOUVIER Muriel*(2), DUBLE Sophie(3), DUFRESNE Sylvie(3), COUTANT
Regis(3)
l Présenter le livret à l’attention des enfants diabétiques et de leur famille pour la réalisation des
gestes douloureux l Place et intérêt de l’hypnoanalgésie dès le diagnostic dans l’accompagnement de
l’enfant diabétique l Montrer l’intérêt de l’activité transversale des équipes Douleur
La répétition des gestes potentiellement douloureux chez l'enfant risque d'induire une phobie des
soins. Dans le cadre du diabète insulinodépendant diagnostiqué pendant l'enfance, le contrôle pluri
journalier des glycémies, les injections pluri journalières sous-cutanées d'insuline, la mise en place
d'un cathéter font partie du quotidien de l'enfant malade et de sa famille. Les soignants de l'unité de
Diabétologie Pédiatrique du CHU Angers et du réseau régional diabète ont fait le constat, à travers
leur pratique et les témoignages des enfants et des parents, de la difficulté de pratiquer ces gestes,
conduisant dans certaines situations au refus des soins. L’équipe de l’unité douleur a été formée aux
techniques hypnotiques. Les techniques hypnotiques prennent leur place dans l’accompagnement de
l’enfant diabétique dès le diagnostic : l’hypnose conversationnelle, les techniques type « gant » ou «
crayon » magique, l’apprentissage des techniques d’autohypnose et la distraction. Un livret à
destination des enfants malades et de leur famille a été réalisé et est donné à chaque enfant au
diagnostic. Ce document complète la prise en charge soignante et permet d’expliquer, à la fois à
l’enfant et aux parents, la nécessité du traitement dans le contexte de maladie chronique, avec des
mots non anxiogènes, des formulations évitant les négations et les termes qui augmentent l’intensité
de la douleur et de l’angoisse. Sont également abordées les techniques de distraction et d'hypnose
qui permettent à l’enfant d’être actif durant le soin. Le parent aide l’enfant à focaliser son attention
sur autre chose que la douleur, ce qui diminue la perception douloureuse.
Les soignants temoignent du déroulement très satisfaisant de la pose de pompe à insuline ou des
injections sous-cutanées dès le diagnostic. Bien que le recul soit encore faible, on note d’ores et déjà
une diminution des nombres d’appels des parents pour des difficultés à réaliser les soins quotidiens.
Un climat de confiance avec les soignants s’instaure plus rapidement, pour le bénéfice de l’enfant et
ses parents.
191
TO034
Utilisation de la kétamine à faible dose pour les soins douloureux. La présence d’un médecin
anesthésiste est-elle nécessaire ?
ANNEQUIN Daniel*
CONTEXTE Aux USA , en Australie , la kétamine IV à faible dose (< 2 mg/kg) est largement utilisée par
des médecins non anesthésistes dans les services d’urgence et pour les actes douloureux et invasifs.
Des recommandations françaises (AFSSAPS 2009 ) évoquent cette alternative en cas d’échec des
méthodes habituelles. La kétamine possède un profil particulièrement original : les réflexes de
protection laryngée sont maintenus, la respiration spontanée, le système cardiovasculaire ne sont
pas déprimés . On observe une dissociation de l’état de conscience : le patient garde les yeux
ouverts et ne réagit pas aux stimulations sensorielles, notamment nociceptive (effet antalgique).
OBJECTIF: Préciser les conditions optimales de sécurité et d’efficacité de la kétamine seule (sans
atropine ni midazolam) pour une utilisation régulière par des médecins non anesthésistes.
Etude prospective, observationnelle; un enregistrement vidéo de l’ensemble du geste a été réalisé
pour chaque administration. Critère d’inclusion : tout enfant pour lesquels les méthodes de
sédation habituelles étaient en échec. Aucune consigne de jeune n’a été donnée Monitoring :
uniquement observation clinique continue visuelle Après avoir éliminé les contre-indications , la
posologie initiale prescrite entre 0,5 et 1 mg/kg était adaptée au niveau d’anxiété et aux posologies
utilisées précédemment. les réinjections et leur posologie sont décidées par DA (auteur de l’article)
36 enfants ont été inclus; 68 enregistrements ont été réalisés (durée enregistrement vidéo = 10 h)
58 % des enfants ont entre 2 et 4 ans (médiane = 4 ans) 90 % des gestes ont été réalisés dans le
service d’hématologie (ponction lombaire, myélogramme) 14 enfants ont eu entre 2 et 7 actes sous
kétamine Délai d'action: 2 minutes Pour 36 administrations (61%) 1 injection était suffisante : 0,63
mg/kg ± 0,19 La durée du geste, le niveau de stress de l’enfant ont nécessité plus d’une injection : 19
administrations ont nécessité 2 injections, totalisant 1,19 mg/kg ± 0,70 2 administrations ont
nécessité 3 injections , totalisant 1,30 mg/kg ± 0,70 2 administrations ont nécessité 5 injections ,
totalisant 2,50 mg /kg 44 % des administrations ont été réalisées en association avec une inhalation
de MEOPA Durée du geste médiane : 7 min; durée moyenne: 8,9 ±7.3 min REVEIL 95 % des
administrations ont donné lieu à un réveil de l’enfant en moins de cinq minutes 31 % ont eu un
réveil immédiat ou se sont réveillés avant la fin du geste 4 enfants ont eu un délai de réveil supérieur
à 5 min ; ils se sont tous réveillés dans les 25 minutes suivantes EVALUATION Tous les gestes ont pu
être réalisés simplement et rapidement sans contention majeure; une contention légère a été
utilisée pour moins de 50 % des enfants. Tous les parents ont exprimé leur grande satisfaction et
leurs remerciements vis-à-vis de cette méthode qui permet « simplement » de réaliser des gestes
invasifs qui nécessitaient auparavant l’utilisation de contention majeure. Quelques rares parents ont
exprimé leur « peur » devant l’état de leur enfant « déconnecté, les yeux grands ouverts en
permanence ». Un certain nombre d’enfants lors de l’effraction cutanée, lors de l’aspiration
médullaire ont « gémi » « vocalisé » sans réaction de retrait ; une fois réveillés, ils déclarent ne pas
avoir eu mal et ne pas se souvenir du geste. Une enfant de 4 ans a dit avoir eu mal contrairement
aux données comportementales observées. EFFETS SECONDAIRES 1 vomissement (associé à 20 min
de MEOPA); 3 épisodes de salivation sans toux 1 épisode isolé de pâleur (en position assise) ; 10
enfants ont eu un réveil anxieux lié aux distorsions sensorielles (hallucinations, diplopie, impression
de cécité …). Toutes ces manifestations ont été courtes (moins de 20 min) et ont bien répondu aux
réassurances parentales. Quelques enfants ont présenté un certain degré d'hypotonie. DA est
intervenu activement une fois (épisode de pâleur)
192
CONCLUSION Ces données confirment les résultats de la littérature sur l’efficacité et la sécurité de
faibles doses de Kétamine sans midazolam; elles permettent d’élaborer un protocole précis*
d’utilisation pour les médecins seniors
*Le protocole complet est téléchargeable sur
http://bit.ly/ketaDA
193
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Douleurs neuropathiques
TO035
Etude de la part de douleur neuropathique dans les vulvodynies
TERSIGUEL Anne-Clémence*(1) , BODÉRÉ Céline *(1) , SCHOLLHAMMER Martine(1) , POSTEC Edith(1) ,
TANDÉO Pierre(2), QUINIO Bertrand(1) , MISERY Laurent(1)
Les vulvodynies sont définies comme un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de
brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable. Le but
de cette étude était d’étudier la prévalence de la composante neuropathique des vulvodynies.
Seize patientes étaient incluses. Des données générales d’interrogatoire, et précises sur la vulvodynie
étaient recueillies. Les patientes répondaient au questionnaire HAD (Hospital Anxiety and
Depression), au questionnaire de diagnostic de douleur neuropathique DN4 et au questionnaire de
douleur de Saint-Antoine qui permettait d’apprécier la composante sensorielle et affective. Des tests
sensoriels au niveau de la vulve étaient réalisés à l’aide d’un coton-tige, d’un pinceau et d’un
monofilament.
Les mots les plus souvent employés par les patientes pour décrire la douleur étaient : élancement
(9/16), brûlure (12/16), démangeaisons (9/16), déprimante (9/16). Neuf patientes sur 16 (56%)
présentaient un autre syndrome médicalement inexpliqué (7 cystites interstitielles,2 stomatodynies,
et 1 syndrome du colon irritable) et 10 patientes (62%) se plaignaient de lombalgies chroniques.
Onze patientes sur 16 (68%) présentaient de l’anxiété. Le questionnaire DN4 était en faveur d’une
douleur neuropathique chez 9 patientes sur 16 (56%). Les tests sensoriels (allodynie) étaient
douloureux chez 15 patientes (93%).
Nos résultats confirment une association élevée des vulvodynies à d’autres syndromes médicalement
inexpliqués (56%). Ces douleurs ont en commun l’allodynie témoin de l’hypersensibilisaton
muqueuse, la notion d’un élément initial déclenchant infectieux ou traumatique mais ayant disparu ,
un terrain favorisant l’expression de la douleur (anxiété).L’importance de la composante
neuropathique peut s’expliquer par un schéma physiopathologique basé sur l’hypersensibilisation
globale: un élément nociceptif initial entraine par sécrétion de subtances algogènes l’activation des
fibres afférentes nociceptives et favorise une inflammation neurogène. Notre étude confirme la part
neuropathique présente dans les vulvodynies. Elle suggère que des traitements spécifiques
(capsaïcine, gabapentine, prégabaline) pourraient être proposés après dépistage par DN4.
194
TO036
Bloc Para vertébral Curatif dans les syndromes douloureux post-mastectomie
DELESALLE Sophie*, DIXMERIAS Florence, KABBANI Youssef, LABREZE Laurent
Les syndromes douloureux post-mastectomie sont des douleurs chroniques post-opératoires
fréquentes, de nature neuropathique, dont l’incidence est entre 35 et 50% des patientes opérées
d’une néoplasie mammaire (tumorectomie ou mastectomie avec ou sans ganglion sentinelle ou
curage axillaire). L’intensité de ces séquelles peut être telle que la qualité de vie est fortement
perturbée chez des patientes souvent en rémission. Ces syndromes peuvent durer des mois voire des
années et la prise en charge est pluridisciplinaire et de longue haleine. Un certain nombre de
patientes ne répondent pas à la prise en charge habituelle. Ces douleurs réfractaires peuvent être
très nettement influencées par l’environnement de la patiente et les contrariétés, qu’elles soient
physiques ou psychiques, empêchent une réponse aux traitements. Le bloc para vertébral (BPV)
peut être réalisé en complément des anesthésies générales pour améliorer le confort analgésique
post-opératoire de ces interventions, diminuer la consommation d’analgésique et prévenir sans
doute les syndromes douloureux chroniques à distance. Cette technique est également proposée à
l’Institut Bergonié comme moyen curatif chez des patientes douloureuses chroniques réfractaires
aux traitements habituels, soit par inefficacité des produits soit par intolérance des produits
recommandés.
12 patientes présentant un syndrome douloureux post-mastectomie ont bénéficiés de la réalisation
d’un BPV de niveau T2 T3 avec mis en place d’un cathéter sous contrôle échographique. Un débit
continu de 10cc/h de Ropivacaine 0,2% a été administré à l’aide d’une pompe élastomèrique
(BAXTER) pendant 5 jours en hospitalisation. Une évaluation a été effectuée à la sortie et à un mois
ainsi qu’un suivi régulier sur plusieurs mois après le geste pour étudier l’impact sur la douleur
chronique. Certaines patientes ont bénéficié de la technique 2 ou 3 fois.
l’EVA moyenne (echelle visuelle analogique) avant le BPV était de 7,79. A la sortie, l’EVA moyenne
était de 3,21. Un mois après le BPV, elle était de 4,07. La durée moyenne d’analgésie (EVA <4) a été
de 2.2 mois. Un retrait précoce sur infection locale a été enregistré. Aucun autre effet secondaire
notable ou important (local ou général) n’a été noté. Le bénéfice en termes d’analgésie à moyen
terme et de qualité de vie, est donc très net. (Ces données seront affinées et complétées pour le
congrès.)
le BPV, pratiqué par des équipes entrainées, peut être proposé comme moyen curatif des syndromes
douloureux post-mastectomie, en cas de douleurs réfractaires aux traitements habituels.
195
TO037
Douleur Neuropathique Périphérique : Traitement topique ou systémique ? ELEVATE : étude
d’efficacité et de tolérance, multicentrique, randomisée, en ouvert, de non infériorité
DEFAWE Caroline*(1) , ATTAL Nadine(2), CAILLET Jean Bernard(3)
La douleur neuropathique dont la prévalence est estimée à 7% en France [Bouhassira et al Pain
2008], a un impact majeur sur la qualité de vie des patients et représente un coût élevé pour la
société. Qutenza®, patch cutané de capsaïcine à forte concentration (8%) et la prégabaline sont des
traitements efficaces de la douleur neuropathique périphérique (DNP). ELEVATE est le premier essai
clinique randomisé visant à comparer l’efficacité et la tolérance de ces 2 traitements chez les patients
souffrant de DNP.
Un total de 568 patients ont été randomisés dans l’un des 2 bras: Qutenza® (une application de 1 à 4
patchs) ou prégabaline (administration quotidienne à dose optimale flexible). Les scores moyen de
douleur (NPRS) ont été recueillis pendant 8 semaines : quotidiennement les deux premières et la
dernière semaines de traitement, et de façon hebdomadaire de la semaine 2 à 7. Le critère principal
d’évaluation était la proportion de patients présentant une diminution d’au moins 30% du score
moyen de douleur depuis la visite de référence jusqu’à la semaine 8. En termes de tolérance, les
événements indésirables, les analyses biologiques et les signes vitaux ont été recueillis. Les
hypothèses ont été testées en utilisant l’odd ratio (OR). Une marge de non infériorité de -8,5% a été
traduite en une marge de l’OR de 0,693. L’hypothèse nulle d’infériorité est rejetée si l’intervalle de
confiance bilatéral à 95 % de l’OR de Qutenza versus prégabaline dépasse 0,693.
A la fois dans la population FAS (full analysis set) qui inclut tous les patients randomisés ayant reçu au
moins une dose de traitement et dans la population PPS (per-protocol set) qui regroupe les patients
sans violation majeure du protocole, la borne inferieure de l’intervalle de confiance à 95% de l’odd
ratio de Qutenza versus prégabaline dépasse 0,693. La non infériorité est donc démontrée.
Qutenza® est non inferieur à la prégabaline pour le traitement des DNP.
196
TO038
DOULEURS DES NEUROPATHIES DES PETITES FIBRES LONGUEUR-DEPENDANTES OU NONLONGUEUR-DÉPENDANTES : DES ENTITÉS DIFFERENTES ?
CREAC'H Christelle*(1) , CAMDESSANCHÉ Jean-Philippe(2), ROBERT Florence(3), ANTOINE JeanChristophe(3), PEYRON Roland(3), CONVERS Philippe(3)
Le syndrôme des pieds brûlant provient d'une neuropathie des petites fibres (NPF) longueurdépendante (LD). Il s'oppose au tableau de douleurs touchant initialement les membres supérieurs,
le tronc ou la face, décrit sous le nom de NPF non-longueur-dépendante (NLD). Il existe peu
d'information sur la clinique et la physiopathologie de cette dernière entité.
Nous avons sélectionné 67 patients (42F, 25H ; 54±14 ans) présentant une NPF pure incluant les
pieds, présentant une hypoesthésie thermoalgique et des douleurs. Trente-cinq patients
présentaient une forme NLD (52%) et 32 patients une forme LD (48%). Nous avons comparé les
données démographiques, les données cliniques concernant la douleur neuropathique (NPSI), la
densité en fibres intra-épidermique (cuisse, cheville), les seuils perceptifs et nociceptifs, ainsi que les
Potentiels Evoqués Lasers induits par une stimulation en C3, sur les mains, les cuisses, les pieds.
Dans le groupe des formes NLD, nous avons noté une présence plus importante de sujets de moins
de 40 ans (29% vs 3%, p=0.007), un taux accru de maladies dysimmunitaires (40% vs 16%, p=0.027) et
une présence moins fréquente des brûlures (63% vs 84%, p=0.047). Les scores NPSI ne différaient pas
entre les groupes. Quelque soit l'étage considéré, la valeur des seuils perceptifs et nociceptifs, le
pourcentage de PELs altérés, la latence des PELs, ne différaient pas entre les deux groupes. Par
contre, les supermoyennes des PELs étaient moins amples dans le groupe LD. La densité des petites
intra-épidermiques au niveau distal étaient abaissée dans les formes LD par rapport aux formes NLD
(4.6±2.4 vs 3.3±2.1, p= 0,029).
Bien que la distribution spatiale des douleurs soit plus diffuse en cas de neuropathie NLD qu'en cas
de forme LD, l'atteinte y électrophysiologique est moins sévère. Ceci évoque une physiopathologie
différente des neuropathies NLD et LD.
197
TO039
ETUDE PROSPECTIVE « MAST »: INTERET DE L’UTILISATION D’UNE TECHNIQUE MINI-INVASIVE
POUR L’IMPLANTATION D’UNE ELECTRODE CHIRURGICALE DE STIMULATION MEDULLAIRE MULTICOLONNES DANS LE CADRE DE L’ETUDE FRANÇAISE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE STIC ESTIMET
RIGOARD Philippe*(1) , VOIRIN Jimmy(2), MONLEZUN Olivier(1) , DELMOTTE Alexandre(1) , CAM
Philippe, ROULAUD Manuel(1) , BATAILLE Benoît(1) , ESTIMET Groupe(3)
La stimulation médullaire épidurale (SME) a démontré son efficacité dans le traitement des
radiculalgies chroniques post-opératoires. Cependant, le traitement de la composante lombaire reste
beaucoup plus difficile car premièrement celle-ci présente des mécanismes douloureux mixtes,
neuropathiques et mécaniques, et deuxièmement ces patients peuvent présenter des lésions
tissulaires au niveau du site pressenti pour l'implantation de l’électrode, résultant de chirurgies
rachidiennes antérieures. On peut donc logiquement supposer que le fait de minimiser le caractère
invasif de l’implantation de la SME pourrait être bénéfique pour ces patients. Plusieurs études ont
démontré l’intérêt des techniques mini invasives (MAST) dans les chirurgies du rachis, mais seuls
quelques cas ont été publiés concernant l'utilisation des techniques MAST pour la SME. Nous avons
décidé de mener une seconde étude ancillaire ESTIMET afin d'analyser l'impact et les avantages
potentiels de la technique MAST lors de l’implantation d’électrode de SME par rapport à une
approche chirurgicale à ciel ouvert.
Il s’agit d’une étude ancillaire multicentrique, comparative réalisée chez 61 patients parmi les 115
patients inclus dans l’étude ESTIMET. Un bras comprend des patients implantés d’une électrode
multicolonnes par une approche conventionnelle à ciel ouvert et l’autre bras comprend des patients
implantés par une approche MAST. Les patients seront suivis pendant 12 mois après l’implantation
de l’électrode. Les données suivantes seront collectées: élévation des enzymes musculaires (CPK
sérique), taille de la cicatrice, perte sanguine, taux d'infection, temps opératoire et EVN radiculaire,
lombaire et cicatricielle.
Le premier patient de cette étude ancillaire a été inclus le 21 mai 2012. Le recrutement est
maintenant finalisé. Les résultats finaux devraient être disponibles d’ici début 2015.
Les techniques de chirurgie mini-invasive sont maintenant utilisées depuis plus de 12 ans en chirurgie
rachidienne. Leur intérêt semble réel pour l’implantation d’électrodes de stimulation médullaire
multi-colonnes, en limitant probablement le traumatisme opératoire chez ces patients, dont le dos
est fragilisé. Ceci nécessite d’être confirmé par des études randomisées.
198
TO040
ETUDE PROSPECTIVE EVALUANT LA QUALITE DU SOMMEIL CHEZ LES PATIENTS FBSS, IMPLANTES
DE STIMULATION MEDULLAIRE MULTI-COLONNES : PRESENTATION DU DESIGN DE L’ETUDE MENEE
DANS LE CADRE DE L’ETUDE FRANÇAISE MULTICENTRIQUE ESTIMET
RIGOARD Philippe*(1) , MONLEZUN Olivier(1) , LODE-KOLZ Karoline(1) , ROULAUD Manuel(1) ,
PAQUEREAU Joel, INGRAND Pierre(1) , BATAILLE Benoît (1) , ESTIMET Groupe(2)
Une des principales conséquences d’un syndrome douloureux chronique est la dégradation de la
qualité du sommeil. La douleur et l’insomnie sont indépendamment liées à des réductions
significatives de la qualité de vie et de la morbidité psychiatrique. Des études récentes ont étudié
l’efficacité de la Stimulation Médullaire Epidurale (SME) pour le traitement du territoire douloureux
lombaire, chez des patients souffrant de Lombo-Radiculalgies Post-Opératoires (LRPO), grâce à
l’implantation d’une électrode multi-colonnes. En revanche, il n’y a aucune donnée de disponible
aujourd’hui sur l’interaction douleur chronique/qualité du sommeil et neurostimulation. L’objectif
principal de cette étude pilote est d’évaluer l’influence et les avantages potentiels de la SME sur la
qualité du sommeil chez les patients souffrant de LRPO, implantés d’une électrode multicolonnes et
participant à l’étude française multicentrique ESTIMET.
Il s’agit d’une étude pilote monocentrique, exploratoire et comparative. Seize patients souffrant de
LRPO, inclus dans l’étude ESTIMET et donc implantés d’une électrode multicolonnes seront suivis
pendant 6 mois après l’implantation. Leurs paramètres de sommeil seront enregistrés par
polysomnographie (PSG), tests PVT et Osler, actigraphie, échelles de somnolence et tests sur la
qualité de sommeil. Le sommeil sera évalué avant (lors de le visite d’inclusion) et après l’implantation
de la SME (lors de la visite à 6 mois). Les objectifs secondaires évalueront également l’impact de la
programmation de l’électrode (mono vs multi-colonnes) et l’influence de la fonction adaptive
stimulation de nuit sur la qualité du sommeil.
Le premier patient de cette étude ancillaire a été inclus le 21 mai 2012. Le recrutement est
maintenant finalisé. Les résultats finaux devraient être disponibles d’ici début 2015.
En proposant une analyse de la qualité du sommeil chez des patients douloureux chroniques
candidats à une neurostimulation implantée, cette approche inédite s’intéresse à un aspect
important de la qualité de vie souvent négligé chez ces patients poly-médicamentés. Il pourrait en
ressortir un bénéfice clinique réel et sous-estimé de ces techniques antalgiques innovantes et
coûteuses, dont l’analyse médico-économique, en favorisera ou pas l’accès.
199
TO041
Etude rétrospective du système de la douleur chez les patients fibromyalgiques par l’évaluation
quantitative sensorielle thermique et les questionnaires psychométriques
QIN Dongliang*(1) , MASQUELIER Etienne(1) , DE WILDE Valérie-Anne(2)
La fibromyalgie FMS est un syndrome dont la physiopathologie est complexe. L’objectif de notre
étude est de mieux comprendre le physiopathogénie chez nos patients FMS et à préciser le
dysfonctionnement du système nerveux périphérique et central.
Notre étude rétrospective a été réalisée à partir des 251 patients FMS répondant aux critères de
l'ACR. Les valeurs analysées étaient la mesure du seuil de détection de chaleur et de froid, et la
mesure du seuil de douleur thermique aux 4 membres. Ces valeurs ont été comparées avec un
groupe contrôle de German Research Network on Neuropathic Pain. Parmi les patients, un sousgroupe de 60 patients ont été évalués sur l’aspect qualitatif de la douleur (Neuropathic Pain
Symptom Inventory NPSI, Pain Dectect), le handicap associé à la douleur (Pain Disability Index PDI,
Fibromyalgia Impact Questionnaire FIQ) et les troubles de l’humeur (Hospital Anxiety and Depression
Scale HAD).
• Hypoesthésie à la chaleur et la froideur statistiquement significative au niveau des 4 membres. •
Allodynie à la chaleur et au froid statistiquement significative au niveau des 4 membres. • Présence
d’une douleur à composante neuropathique marquée chez les patients FMS • Parmi les 60 patients,
l’allodynie au froid est en corrélation avec la composante neuropathique des douleurs (mesuré par
Pain Detect et NPSI) et les répercutions fonctionnelles des patients (mesuré par PDI). Elle n’est pas
corrélée avec les troubles de l’humeur (mesuré par HAD).
Ces résultats ont montré la complexité et de l'hétérogénéité de la sémiologie des douleurs chez les
patients FMS. L’observation de l’hypoesthésie thermique privilégie de l’hypothèse de perturbations
des fines fibres nociceptives. Le phénomène d’allodynie thermique suggère l’hypothèse de
dysrégulations au niveau du système nerveux central. La différenciation de sous-groupes de
patientes FMS présentant de phénotypes sensoriels particuliers pourrait permettre une approche
thérapeutique plus adaptée.
200
TO042
EVALUATION DE LA TOLERANCE A LA POSE D’UN PATCH DE CAPSAICINE 8% SANS PREMEDICATION
PAR ANESTHESIQUE LOCAL
PRÉVOST Nicolas*, DE CHAUVIGNY Edwige, KUHN Emmanuelle, LETELLIER Marine, NIZARD Julien
Une nouvelle stratégie de prémédication lors d’une pose d’un patch de capsaicine à 8% a été
adoptée proposant l’application de froid dès le début de la pose àen remplacement de l’application
d’un anesthésique local, une heure avant celle-ci est désormais privilégiée. Nous cherchons à valider
la non-infériorité de cette nouvelle stratégie en termes de tolérance.
Deux groupes de patients ont été analysés, l’un de manière rétrospective parmi la cohorte de
patients ayant été traités par capsaicine 8% au cours des années 2012 et 2013. Dans ce groupe ont
été inclus 37 patients qui ont reçu une prémédication similaire : opioïde fort à action rapide associé à
une application locale de lidocaine, une heure avant. Les données recueillies pour ce premier groupe
l’ont été le jour même. Le second groupe, étudié de manière prospective, est constitué de 21
patients ayant reçu comme prémédication, un opioïde fort à action rapide et l’application de froid
dès la pose. Pour évaluer la tolérance, deux critères de la pose d’un patch chez un patient naïf ont
été étudiés, l’échec de pose lié à une intolérance et l’évolution de l’EVA lié à la sensation de brulure.
3 retraits de patch liés à une intolérance ont concerné des patients du premier groupe contre 0 dans
le second. Les évolutions d’EVA locales sont respectivement de + 2,48 et + 0.95 alors que les EVA
initiales données par les patients sont proches (5.33 de moyenne pour le G1 et 5.85 pour le G2). Ces
résultats ne sont pas significativement différents.
Avec les réserves nécessaires, étant donné le faible nombre de patients, ces premiers résultats
confirment le ressenti des cliniciens concernant l’efficacité en termes de tolérance de la simple
application de froid dès la pose d’un patch à la capsaicine.
201
TO043
Evaluation du questionnaire douleur neuropathique 4 questions dans le questionnaire
d'orientation des structures douleurs chroniques.
MONTIGNY Arnaud*(1) , CHAUFFOUR-ADER Claire(2), CAZABAN-MAZEROLLES Joëlle(3), GIRARD
Véronique(4), CANTAGREL Nathalie(5)
Le questionnaire « douleur neuropathique 4 questions » (DN4) est internationalement utilisé. Il est
utilisé dans des études épidémiologiques, par des enquêtes postées ou téléphoniques. En France, les
structures douleurs chroniques (SDC) utilisent le DN4 dans leurs questionnaires d’orientations. Il est
sensible et spécifique dans des douleurs neuropathiques simples, mais n’a pas été étudié dans des
situations de douleurs complexes. Nous avons donc étudié, par une étude observationnelle,
prospective et multicentrique, la sensibilité et la spécificité du questionnaire DN4 appliqué à des
patients consultant en SDC.
Nous avons inclus des patients adultes consultant pour la première fois dans 4 SDC de la région MidiPyrénées. Nous avons comparé les résultats des DN4 postés et ceux réalisés par les cliniciens experts
à leur diagnostic. Nous avons constitué des sous-groupes de patients en fonction de l’existence d’un
syndrome anxieux ou d’un syndrome dépressif recherché par l’échelle Hospital Anxiety and
Depression Scale.
Nous avons analysé les résultats de 115 patients consultant en SDC, dont 42 (36,5%) présentant une
douleur neuropathique. Lorsque le DN4 était réalisé par le patient, la sensibilité et la spécificité
étaient respectivement de 0.76 et 0.56. Lorsqu’il était réalisé par le médecin, la sensibilité était de
0.83 et la spécificité de 0.77. La présence d’un trouble anxieux ou dépressif a encore diminué la
sensibilité et la spécificité de ce questionnaire.
Le DN4, utilisé par le médecin non spécialisé, peut aider à rechercher et diagnostiquer les douleurs
neuropathiques, mais on peut s’interroger sur la pertinence de cet outil pour orienter les patients
vers les équipes spécialisées avant leur première consultation en SDC. Chez des patients consultant
en SDC, le questionnaire DN4 apparaît moins sensible et spécifique que lorsqu’il est utilisé dans des
situations de douleurs simples.
202
TO044
IMPACT CLINIQUE ET MEDICO-ECONOMIQUE DE LA STIMULATION MEDULLAIRE EPIDURALE
MULTICOLONNES CHEZ LES PATIENTS SOUFFRANT DE LOMBO-RADICULALGIES POST-OPERATOIRES
REFRACTAIRES AVEC COMPOSANTE LOMBAIRE SIGNIFICATIVE : PRESENTATION DE L’ETUDE
MULTICENTRIQUE NATIONALE RANDOMISEE : STIC ESTIMET
RIGOARD Philippe*(1) , MERTENS Patrick(2), BLOND Serge (3), CUNY Emmanuel(4), GUETARNI Farid,
ROULAUD Manuel(1) , MONLEZUN Olivier(1) , ESTIMET Groupe(5)
Le bénéfice de la stimulation médullaire épidurale (SME) est maintenant bien démontré pour le
traitement des radiculalgies neuropathiques réfractaires. Son efficacité sur la composante lombaire
n’a été que récemment suggérée, grâce à l’utilisation d’électrodes de nouvelle génération,
multicolonnes. Il n’existe aujourd’hui aucune étude randomisée comparative entre la SME
conventionnelle et cette nouvelle forme de stimulation. ESTIMET est la première étude
multicentrique, prospective, randomisée, analysant l'efficacité clinique et l'impact médicoéconomique de la SME multicolonnes chez des patients souffrant de Lombo-Radiculalgies PostOpératoires (LRPO) réfractaires, avec une composante lombaire significative.
115 patients souffrant de LRPO présentant une EVA radiculaire ≥ 50 mm et une composante
douloureuse lombaire significative, sont recrutés dans 14 CHU et implantés d’une SME
multicolonnes. Les patients sont randomisés en deux groupes: groupe 1/programmation utilisant une
seule colonne (SME monocolonne) et groupe 2/programmation des 16 plots sur 3 colonnes (SME
multicolonnes). Le critère principal est l’évaluation de la réduction de la douleur lombaire (≥ 50%)
lors de la visite à 6 mois. Les critères secondaires évaluent la douleur globale et radiculaire, la
cartographie des territoires douloureux et de leur recouvrement paresthésique, l’amélioration
fonctionnelle (ODI), la qualité de vie (EQ-5D) et la consommation des ressources de soins.
Par rapport aux écueils des chirurgies rachidiennes de reprise dans ce contexte et par rapport à la
SME conventionnelle, la stimulation multicolonnes devrait permettre d’offrir à ces patients
réfractaires, un soulagement significatif des douleurs radiculaires mais aussi lombaires, un bénéfice
fonctionnel, une diminution des coûts et une meilleure qualité de vie.
Le recrutement de l’étude a commencé en mai 2012 et s’est terminé en octobre 2013. Sur les 115
patients inclus dans l’étude, 30 patients sont actuellement encore en suivi. Les premiers résultats
devraient être publiés en 2015.
203
TO045
IMPLICATION DU CANAL TREK-1 SUR LA NEUROPATHIE CHRONIQUE CHIMIO-INDUITE A
L’OXALIPLATINE.
POUPON Laura*(1) , PEREIRA Vanessa(2), BARRIERE David(2), LAMOINE Sylvain(2), PRIVAL
Laëtitia(2), ESCHALIER Alain(2), BUSSEROLLES Jérôme (2)
En France, le cancer colorectal est le 3e cancer le plus fréquent et représente 40 000 nouveaux cas
par an. Le traitement de ce cancer inclut une chimiothérapie à l’oxaliplatine dont l’effet indésirable
majeur est une neuropathie douloureuse apparaissant dès la première cure pouvant conduire à une
diminution de la posologie voire à l’arrêt prématuré du traitement.
Nous avons mis au point un modèle murin de neuropathie chronique chimio-induite à l’oxaliplatine
qui mime assez fidèlement les symptômes douloureux mais également les co-morbidités (anxiété,
dépression) induits par le traitement chez les patients. Des données antérieures suggéraient que le
canal TREK-1, canal potassique connu pour son rôle dans la perception de la douleur, pouvait
représenter une cible pour le traitement de la neuropathie dans ce modèle.
Afin de valider pharmacologiquement cette cible, nous avons recherché si le riluzole, connue comme
un activateur non spécifique du canal TREK-1, avait un effet antalgique. Cette molécule administrée
par voie orale chez les souris recevant de l’oxaliplatine a montré des effets encourageants puisqu’elle
limite le développement des douleurs et des comorbidités. Ces effets sont dépendants de l’activation
du canal TREK-1 puisqu’ils sont fortement diminués chez les souris génétiquement invalidées pour ce
canal. Nous avons voulu aller plus loin et rechercher si l’activation du canal par le riluzole pouvait
influer ou non l’effet anticancéreux de l’oxaliplatine. Nous avons donc administré conjointement de
l’oxaliplatine et du riluzole chez les souris ApcMin/+, animaux porteur d’une mutation d’un gène
suppresseur de tumeur qui les prédispose au développement spontané de multiples adénomes
intestinaux. Dans nos conditions expérimentales, l’oxaliplatine entraîne une diminution importante
du nombre de tumeurs chez ces animaux qu’ils reçoivent ou non du riluzole.
Le canal TREK-1 représente donc une cible moléculaire intéressante pour le traitement de
l’hypersensibilité douloureuse lié à l’oxaliplatine tout en préservant l’action anti-tumorale de la
chimiothérapie.
204
TO046
Intérêt d’un protocole de 5 séances espacées d’une semaine de rTMS du cortex moteur chez des
patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques réfractaires, suivis en structure
d’évaluation et de traitement de la douleur en Basse-Normandie.
SEP HIENG Virith*(1) , SEP HIENG Virith*(2), TOUCHARD Emmanuelle(3), TOUCHARD Emmanuelle(2)
Analyser l’effet antalgique à long terme de 5 séances actives de rTMS (stimulation magnétique
transcrânienne répétitive) séparées d’une semaine d’intervalle, chez des patients souffrant de
douleurs neuropathiques chroniques réfractaires, suivis en structure d’étude et de traitement de la
douleur (SETD) en Basse-Normandie.
Etude prospective multicentrique chez 15 patients en Basse-Normandie présentant une douleur
neuropathique chronique, résistante aux traitements de 1ère et de 2ème intention bien menés. Les
patients devaient présenter une douleur neuropathique unilatérale, avec un DN4 ≥ 4/10, objectivée
par des examens complémentaires, et avoir fait l’objet d’une discussion pluridisciplinaire en SETD. Un
suivi longitudinal sur 3 mois après la 5ème séance de rTMS a été instauré. Les critères de noninclusion étaient principalement la présence de matériel ferromagnétique cérébral et une épilepsie
active. L’avis favorable du Comité de Protection des Personnes Nord-Ouest III a été obtenu et une
déclaration à la CNIL a été réalisée. Le critère de jugement était la variation de l’EN (échelle
numérique), les critères secondaires la variation du NPSI, du BPI, de l’HADS, et la survenue d’effets
indésirables. Une amélioration de plus de 30% était jugée comme significative.
L’amélioration de l’EN était significative dans le temps (p<0,05), après la 5ème séance évaluée à 22%,
à un mois 24,4%, à 3 mois 25,2%. 33% des patients présentaient une diminution de l’EN significative
et durable jusqu’à 3 mois, ainsi que du NPSI. Les variations du BPI et de l’HADS n’étaient pas
significatives. La moyenne de la durée de l’effet antalgique est de 4,9 ±6,4 semaines. Il existait une
corrélation entre un soulagement et une étiologie des douleurs d’origine centrale.
Même si la proportion de patients soulagés reste faible, cette étude originale semble indiquer
l’existence d’une efficacité à long terme de séances répétées, mais une étude randomisée contrôlée
versus placebo serait nécessaire pour valider ces résultats.
205
TO047
INTERET POTENTIEL DE LA STIMULATION NERVEUSE PERIPHERIQUE SOUS-CUTANEE LOMBAIRE,
COMBINEE A UNE STIMULATION MEDULLAIRE EN ECHEC SUR LE DOS, DANS LE FAILED BACK
SURGERY SYNDROME. PRESENTATION DE L’ÉTUDE PILOTE RANDOMISÉE CUMPNS
RIGOARD Philippe*, ROULAUD Manuel, MONLEZUN Olivier, PREVOST Audrey, LORGEOUX Bertille,
DELMOTTE Alexandre, CAM Philippe, BATAILLE Benoît
Malgré des résultats globalement favorables de la Stimulation Médullaire Epidurale (SME) dans les
lombo-radiculalgies post-opératoires (LRPO), une proportion significative des patients implantés (25
à 50%), n’observe pas de couverture adéquate de la composante douloureuse lombaire. La
Stimulation Nerveuse Périphérique (SNP) a obtenu le marquage CE pour le traitement des douleurs
neuropathiques chroniques réfractaires. Cette technique est maintenant couramment utilisée pour
cibler les douleurs focales et isolées du dos. Toutefois, l’intérêt potentiel de combiner SME et SNP,
sous la forme d’une «stimulation hybride », n’est que peu décrit dans la littérature et rapporté sous
la forme de cas isolés ou de séries limitées rétrospectives. L'étude CUMPNS est une étude
comparative, randomisée visant à démontrer l'efficacité analgésique potentielle d’une SNP lombaire
complémentaire, implantée en sus d’une SME jugée partiellement inefficace, dans un contexte de
LRPO.
Les patients sont randomisés en 2 groupes (stimulation hybride/groupe 1 vs SME seule/groupe 2).
L'objectif principal de cette étude est de démontrer l’amélioration de la couverture (évaluée par
cartographie tactile informatisée à l’aide du logiciel « Neuro-Mapping-Tool »), du soulagement de la
composante lombaire résiduelle et de la qualité de vie, trois mois après implantation d’une SNP
complémentaire.
Le recrutement de CUMPNS a débuté en Février 2013. La période d'inclusion prendra fin en Février
2015. Les premiers résultats seront disponibles courant 2016.
Si la SME peut parfois rester décevante dans le traitement de la composante lombaire douloureuse,
laissant des patients implantés stagner sur le plan fonctionnel, il semble possible de transformer
cette situation d’échec de la stimulation médullaire, en succès de la neurostimulation. Le ratio
bénéfices/risques d’une nouvelle implantation dans ce contexte justifie de mener des études
randomisées pour disposer d’un rationnel robuste
206
TO048
La mémantine, antagoniste du récepteur NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) : une nouvelle piste dans
la prévention des douleurs post-mastectomie et post-chimiothérapie.
MOREL Véronique*(1) , JOLY Dominique(2), VILLATTE Christine(2), ROUX Delphine (3), PEREIRA
Bruno(4), DUBRAY Claude(5), PICKERING Gisèle(5)
L’effet préventif de la mémantine sur le développement de douleurs neuropathiques, sur la
dégradation cognitive, puis sur l’augmentation spinale et supraspinale de pTyr1472NR2B a été
montré chez l’animal. Par une approche translationnelle, l’objectif de l’étude clinique a été d’évaluer
si l’administration de mémantine en amont du geste chirurgical pouvait prévenir le développement
de douleurs neuropathiques post-mastectomie, l’altération de la cognition et de la qualité de vie qui
accompagnent le cancer du sein.
Il s’agit d’une étude clinique (NCT01536314), randomisée, en simple insu, contrôlée versus placebo
réalisée chez 40 patientes devant subir une mastectomie. La mémantine (5 à 20 mg / jour, n = 20) ou
le placebo (n = 20) ont été donnés pendant quatre semaines en démarrant deux semaines avant
l'intervention chirurgicale. Le critère d’évaluation principal est l'évaluation de l'intensité douloureuse
par échelle numérique dans les deux groupes, à 3 mois post-mastectomie.
A 3 mois, les résultats ont révélé dans le groupe mémantine par rapport au groupe placebo 1- une
diminution significative de l’intensité douloureuse (p=0,012), 2- un même nombre de patientes qui a
développé des douleurs neuropathiques, 3- une moindre consommation d’antalgiques contre les
douleurs neuropathiques (p=0,04), 4- un moindre impact affectif (p=0,029) et 5- une amélioration de
certaines caractéristiques des douleurs post-chimiothérapie (p=0,001).
Ce paradoxe, entre présence de caractéristiques neuropathiques et moindre besoin de traitements
antalgiques suggère une dissociation sensori-limbique avec la mémantine. Ces résultats
encourageants aussi bien sur l’affect des patientes que sur la prise en charge préventive des douleurs
post-mastectomie et post-chimiothérapie devront être confirmés sur une plus large population et
dans d’autres types de cancer.
207
TO049
La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS) : Une alternative thérapeutique dans
les douleurs neuropathiques centrales ?
POMMIER Benjamin*(1) , FAILLENOT Isabelle(2), VASSAL François(3), NUTI Christophe(3), PEYRON
Roland
Les douleurs centrales sont des affections fréquentes et gênantes. Les traitements médicamenteux
ont une efficacité limitée dans ce cadre. Nous étudions dans ce but la place et l’efficacité de la rTMS
comme intermédiaire thérapeutique entre les traitements médicamenteux et les techniques
invasives.
40 patients adultes ont été inclus (52,1 +/- 12,23 ans) dans une étude observationnelle longitudinale.
Tous présentaient une douleur centrale rebelle aux traitements et évoluant depuis au moins un an.
Les patients ont bénéficié d’une exploration neurophysiologique complète. Une séance de rTMS du
cortex moteur controlatéral était pratiquée toutes les 3 semaines (20Hz, intensité : 80% du seuil
moteur, 20 trains de stimulation séparés de 84s, utilisation d’un bras robotisé neuro-navigué). Le
critère d’évaluation principal était le pourcentage de soulagement. La durée de soulagement et la
douleur sur une EVA étaient également étudiées.
Le suivi maximal était de 2,8 ans et 37 séances. Un total de 440 séances a été réalisé. Après 4
séances, 9 patients (22,5%) présentaient moins de 10% de soulagement (non-répondeurs) et ont
arrêté le traitement. Les autres (31 patients, 77,5%) présentaient un soulagement moyen de 41% et
une durée moyenne de soulagement de 15,6 jours. Le soulagement était maintenu dans le temps et
l’on a pu observer une corrélation positive entre le soulagement à la première session et le
soulagement moyen (R=0,649, p =5,6E-6). Nous avons observé un effet cumulatif des premières
sessions sur le pourcentage de soulagement et la durée de soulagement. Nous n’avons pas observé
d’effets indésirables.
D’après notre expérience, la RTMS du cortex moteur primaire à haute fréquence semble un
traitement efficace des douleurs neuropathiques centrales au long cours. Il semble également
important de considérer la durée de soulagement et plusieurs sessions consécutives dans la mise au
point d’une étude en cross-over contre placebo.
208
TO050
Limites du DN4 pour l’évaluation de la douleur cancéreuse de patients adultes non ou peu
francophones : genèse d’un projet.
LEVEQUE Christine*(1) , WOOD Chantal(2), RACHIERU Petronela(3), GULOTTA Jean(4), MATRAT
Christian(4), BOUHASSIRA Didier(5)
Le diagnostic des douleurs neuropathiques (DN) est facilité par le questionnaire DN4[1]. Les 7
premières questions posent problème aux patients non francophones sans interprète. Le recours à
l’image peut apporter une aide précieuse.
Nous avons mené une étude-pilote : avec l’autorisation du chef de projet, nous avons présenté à 5
patients non ou peu francophones, non anglophones, les images de la version pédiatrique[2]
représentant les 7 premiers items du DN4, en cours de validation. Il s’agissait d’une femme et de
quatre hommes entre 34 et 84 ans, atteints de cancers métastatiques, suspects de DN, originaires de
Thaïlande, Kosovo, Pologne, Maroc et Haïti.
Pour chaque patient nous avons relevé : -la compréhension de chaque image : complète dans 2 cas,
image représentant l’item « engourdissement » non comprise dans 3 cas. -l’apport au diagnostic de
DN : score 5 à 7/10 dans 3 cas, <4/10 dans 2 cas, en accord avec la clinique. -l’acceptation d’images
représentant des enfants par des adultes suite à la réaction mitigée d’un patient : bonne dans 3 cas,
moyenne dans 2 cas.
L’utilisation des images chez ces 5 patients a permis de conforter la suspicion d’une composante
neuropathique à la douleur cancéreuse. Néanmoins, des réserves sont à émettre quant à la fiabilité
de l’utilisation d’un outil pédiatrique chez des adultes, non encore validé de surcroit. Une dimension
éthique[3], relative à l’acceptation de telles images, s’est manifestée. Nous avons donc formé le
projet de créer des images représentant les 7 premières questions du DN4, à destination d’adultes,
avec l’autorisation de son auteur[1]. Ce projet, répondant à une charte graphique précise : relative
parité, aspect multigénérationnel, multiculturalité et laïcité, se développe avec les étudiants en
Communication Graphique du Lycée polyvalent Claude-Garamont de Colombes. [1] Pain, 2005, 114 :
29-36
[2]
www.sfetd-douleur.org/rc/2010/10econgres/10e-congre/session/20101118-110021/1215-66/fc/src/ld/index.htm [3] Méd Pall, 2013, 12 : 90-94
209
TO051
Patch de capsaïcine 8% : Evaluation et prise en charge de la douleur induite ; Etude rétrospective
dans des structures douleur de Basse Normandie
DELORME Claire*(1) , BISSON Cecile(2), FEUILLET Maryline(3), GEHANNE Sylvie (3), LECAER
Franck(4), MILLET-FICHET Anne Laure (5)
Le patch de capsaïcine à 8% (Qutenza®) est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques
(DN) chez les adultes non diabétiques. De par son mécanisme d’action, la capsaïcine peut être
responsable d’une douleur qui fait l’objet de recommandations avant, pendant et après la pose du
patch. L'objectif est d'évaluer, en vie réelle, la douleur induite (DI) par Qutenza®, sa prise en charge
et identifier un profil de patient susceptible de présenter des DI.
Les données de 91 patients traités par le patch selon la même procédure dans 3 structures douleur
de Basse Normandie ont fait l’objet d’une analyse rétrospective en termes d’évaluation et de prise en
charge de la DI. La douleur mesurée sur une échelle numérique de 1 à 10, était considérée induite
par la pose du patch si son niveau pendant ou après la pose était supérieur à son niveau initial.
La population d’âge moyen 55 ± 15 ans était principalement féminine (66%). Les DN, essentiellement
post chirurgicales (63%) et localisées au membre inférieur (41,2%), évoluaient depuis 48 mois
(médiane). Aucune DI n’était rapportée chez 27 patients tandis que 64 patients ont présenté une DI
d’intensité faible (67%) ou modérée (26%). La majorité des patients présentant une DI avaient été
prémédiqués par EMLA et/ou opioïdes forts (respectivement 62% et 67%). Pendant la pose, 61% des
patients avec DI n’ont eu besoin d’aucun traitement. Après la pose, 64% des patients ont été traités
par le froid. Les patients présentant une DI avaient un niveau initial douloureux moins élevé par
rapport aux patients sans DI (médiane à 4 versus 6 p<0,0001).
La majorité des patients sont peu ou pas douloureux à la pose du patch. La prémédication, parfois
lourde, semble peu efficace et ne devrait pas être réalisée de façon systématique. L’intensité de la
douleur initiale est à considérer pour la prise en charge de la DI. Le traitement par le froid largement
utilisé après la pose doit-il être proposé pendant la pose ?
210
TO052
Qutenza : expérience du Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur du Centre Hospitalier de
TROYES (10). Faut-il reposer précocement en cas d’échec initial ?
GALLOPIN Christian*(1) , RICHARD Olivier(1) , DE L'HAMAIDE Benoit(1) , KREBS Marie-José(2),
MAUBREY Danielle(3)
Qutenza®, patch de capsaïcine 8% est indiqué dans le traitement des douleurs neuropathiques
périphériques chez l’adulte non diabétique. Disponible au CETD du CH de Troyes depuis mars 2013,
nous rapportons ici l’expérience de 10 mois d’utilisation. Evaluation du soulagement quantitatif de la
douleur (en %) chez les patients traités par Qutenza®.
Les patients ont été traités par un ou plusieurs patchs (jusqu’à 3). L’évaluation du soulagement s’est
fait 15 jours après la pose, lors d’un appel téléphonique.
De mars 2013 à janvier 2014, 65 patients ont été traités, 100 applications réalisées. Les douleurs
neuropathiques étaient pour la plupart (82%) d’origine post chirurgicale. L’évaluation à J15 était
disponible pour 53 patients. On observe une amélioration quantitative importante (>50%) chez 58%
des patients, modérée (25 à 49%) chez 11,5% des patients, mineure (<25%) chez 9,5% des patients et
une absence d’amélioration chez 21% des patients. Les effets indésirables les plus fréquemment
rapportés étaient : sensation de cuisson (57%), rougeur (42,5%) et prurit (10%), tous globalement
bien supportés. 9 des patients en absence totale de réponse à la première pose ont reçus
précocement (dans les 4 à 6 semaines) une seconde application. Quinze jours après cette 2nde
application, 6 patients présentent une amélioration importante, 2 une amélioration modérée et un
ne présente aucune amélioration.
Les résultats obtenus sur ces 53 premiers patients sont très encourageants puisque plus de la moitié
d’entre eux présente un soulagement quantitatif important (de plus de 50%). Chez les patients en
échec après la première application, l’efficacité observée lors d’une seconde pose précoce laisse
penser qu’une telle ré-application peut systématiquement être proposée dans un délai d’environ 4 à
6 semaines. Cette observation reste à confirmer par une évaluation sur un plus grand nombre de
patients.
211
TO053
Registre observationnel de l’efficacité et de la tolérance de la Capsaïcine 8 % (QUTENZA®) dans les
douleurs neuropathiques périphériques localisées pharmacorésistantes
CREAC'H Christelle(1) , BEAVIEUX Valérie *(2), MANISSOL Brigitte(2), MIALLON Chantal(2),
PANDRAUX Brigitte(2), NAVEZ Malou(3)
Des études randomisées ont montré l’efficacité du QUTENZA® sur les douleurs neuropathiques post
zostériennes ou post HIV. La question est de savoir l’on retrouve une efficacité et une tolérance
similaire sur d’autres types de douleurs. Pour y répondre nous présentons les données d'un registre
de patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques réfractaires à plus de 3 classes
thérapeutiques, adressés pour une première application de QUTENZA®
L’intensité de la douleur, de ses sous-scores (NPSI), et le Questionnaire Concis de la Douleur (QCD),
ont été contrôlés avant et deux mois après application du produit. L’efficacité a été évaluée 2 mois
après le traitement, les patients étant considérés comme répondeurs si le pourcentage de
soulagement subjectif était ≥30 %. La tolérance a été évaluée à J8.
L’âge moyen des 61 patients (33 femmes et 28 hommes) était de 54±17 ans. La douleur évoluait
depuis 47±55 mois. Les étiologies principales étaient post chirurgicales (39%), post traumatiques
(34%), post herpétiques (15%). Le taux de répondeurs à 2 mois était de 39% en ITT. On retrouvait une
diminution significative de l’EN maximale et moyenne, et de quasiment tous les scores du NPSI. Les
patients ayant une allodynie sévère au froid, défini par un sous score NPSI>5, était plus à risque de ne
pas répondre au QUTENZA® (OR=3.23 : 1- 10.7 ; p=0.05). Les signes d’irritation cutanée étaient
modérés et transitoires. 29 patients ont eu un 2ème patch. Parmi les 12 patients considérés comme
non-répondeurs au premier patch, 5 sont devenus répondeurs lors du second patch.
En dépit du caractère phamacorésistant des douleurs, quatre patients sur dix sont améliorés par le
QUTENZA®. Cet effet peut n'apparaître qu'à la seconde application. Une allodynie au froid sévère
semble un facteur prédictif d'inefficacité du produit.
212
TO054
Traitement des douleurs neuropathiques par neuromodulation : la stimulation médullaire
implantée par voie percutanée à propos de 8 cas de lombo-radiculalgies chroniques postopératoires
FOUREL Lauriane*(1) , PERIER Yannick(2), ROPARTZ Marie-Claude(3), JOLYS Olivier(2), DELORME
Claire
Initiée dés 1967, la stimulation médullaire est un traitement par neuromodulation des douleurs
chroniques neuropathiques rebelles, implantable par voie chirurgicale ou percutanée. Proposée
après évaluation par une équipe pluridisciplinaire, elle est une alternative aux traitements
conventionnels. La lombo-radiculalgie chronique post-opératoire représente en France la principale
indication à l’implantation. Le Centre Hospitalier d’Avranches-Granville, établissement public de
proximité, est spécialisé dans l’implantation par voie percutanée, proposant ainsi une filière d’accès
aux soins alternative à l’abord chirurgical. L’objectif de l'étude est d’évaluer l’efficacité et les
complications de la stimulation médullaire implantable par voie percutanée sur une cohorte de
patients atteints de douleurs neuropathiques, présentant un tableau de lombo-radiculalgie
chronique post-opératoire.
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective sur une cohorte de patients avec un suivi de 12
mois.
8 patients sont inclus. À 12 mois de l’implantation, 5 patients (62,5 %) bénéficient significativement
d’un soulagement supérieur à 50 % de la douleur et 6 patients (75 %) ont un taux de satisfaction
compris entre 75 et 100 %. Les principales complications observées sont une électrode
dysfonctionnelle, trois électrodes positionnelles et une infection de matériel, ayant entraîné son
retrait.
Les résultats apparaissent en accord avec ceux de la littérature relatifs à la voie percutanée. La
stimulation médullaire par voie percutanée est une technique alternative à la voie chirurgicale,
bénéfique, qui nécessite une sélection rigoureuse des indications à l’implantation. Elle doit s’inscrire
dans une démarche de prise en charge globale et ainsi permettre d’aboutir à la réalisation des
objectifs définis initialement avec le patient. L’abord percutané, indiqué préférentiellement dans les
douleurs neuropathiques radiculaires, permet un test per-opératoire et une chirurgie minimale
invasive. L’implantation par voie chirurgicale, avec des électrodes de plus en plus larges, permet un
soulagement de la lombalgie, en plus de son action sur la radiculalgie.
213
TO055
Traitement par Ziconotide intrathécal, expérience rémoise d'utilisation à long terme.
KLEIBER Jean-Charles*(1) , THERET Etienne(1) , RAPIN Amandine(2), GILTAIRE Agathe(3), PERUZZI
Philippe
L'utilisation du ziconotide en intrathécal a fait ses preuves dans le traitement de la douleur
chronique, nous étudions la tolérance et l'efficacité à long terme.
Trente neuf patients rémois ont bénéficié d'une infusion continue de ziconotide intrathécal, 16
femmes et 23 hommes, âge moyen 58 ans [36 ; 79 ans]. 24 présentaient des lomboradiculalgies
chroniques, 9 des douleurs d'origine cancéreuses (dont 4 à un stade palliatif avancé), 4 des lésions
médullaires, 1 paralysie cérébrale spastique et 1 lésion de nerf périphérique. 11 étaient traités par du
ziconotide seul ; 15 autres recevaient du ziconotide et de la morphine, 6 une trithérapie associant
ziconotide, morphine et ropivacaïne et enfin 7 recevaient ziconotide, morphine et baclofène contre
la spasticité des membres inférieurs.
Le recul moyen du suivi est de 18,5 mois [5 ; 48], 14/39 (36%) étaient traités depuis plus de 24 mois.
La diminution de l‘intensité de la douleur était en moyenne de 31 mm sur l'EVA douleur, passant de
68 mm à 37 mm. A l'équilibre, les doses moyennes de ziconotide étaient de 3,1 µg/j [0,15 ; 6,5].
17/39 (44%) patient ont présentés des effets indésirables (EI), le traitement a été arrêté chez 13/39
(33%), tous ont récupérés après suspension du médicament. La plupart des EI ont eu lieu au cours du
premier semestre de notre expérience d'utilisation du ziconotide liés à une titration rapide mais
conforme à la posologie et aux recommandations de l'AMM. Les EI les plus fréquents étaient :
nausées, sensations vertigineuses, ataxie, hallucinations visuelles et/ou auditives. Aucun cas
d'échappement au traitement n'a été noté au cours de ces 4 années d'expérience.
Le ziconotide en intrathécal reste très efficace et bien toléré même après 4 années de traitement
continu. A l'équilibre, on ne note aucune complication si la dose efficace est inférieure à 4 µg/j. Dans
les douleurs cancéreuses, le ziconotide doit être introduit précocement, chez les longs survivants il
reste efficace longtemps (recul maximal de 40 mois dans notre expérience). Les associations
multiples sont possibles et efficaces, même si la stabilité du ziconotide dans ces conditions doit
encore être étudiée.
214
TO056
UN NOUVEL OUTIL D’EVALUATION PER-OPERATOIRE, EN TEMPS REEL, DE LA COUVERTURE
PARESTHESIANTE GENEREE PAR UNE STIMULATION MEDULLAIRE AU COURS DE L’IMPLANTATION.
« LE MAPPING LOCATOR »
RIGOARD Philippe*, GUETARNI Farid, MONLEZUN Olivier, BLOUIN Pascal, NIVOLE Kévin, DUCOURTYE
Joeffrey, ROULAUD Manuel, BATAILLE Benoît
La stimulation médullaire conventionnelle génère des paresthésies, dès lors que l'efficacité de cette
technique est basée sur la relation qui existe entre le fait de créer des paresthésies à un endroit
donné et d'en récolter un effet antalgique. Malgré le postulat de base sur lequel se base cette
évidence clinique, il est clair que cette relation n'a jamais été formellement démontrée sur le plan
scientifique. Il apparaît donc fondamental de mettre au point des outils de mesure objectifs qui
permettraient de faire le lien entre un phénomène physique (la paresthésie), résultant d’un signal
électrique et un effet clinique (la couverture antalgique) découlant de la neurostimulation.
Nous avons développé, au C.H.U. Poitiers, un logiciel permettant de réaliser une cartographie
objective, en temps réel, des paresthésies générées par la stimulation médullaire, grâce à une
interface tactile. L’objectif de décrire ce logiciel de cartographie peropératoire, son concept, ses
aspects techniques et d’en étudier la validité scientifique.
Le logiciel MAPPING LOCATOR est dédié aux patients présentant des lombo-radiculalgies postopératoires réfractaires et candidats à l'implantation d'une stimulation médullaire, afin de les faire
participer activement à la procédure d'implantation de l'électrode. Une localisation géographique en
temps réel des paresthésies générées par la stimulation médullaire, sous anesthésie éveillée, permet
une programmation de l'électrode et une modification du positionnement de celle-ci grâce à la
coopération du patient en peropératoire. Les limitations sont actuellement en rapport avec le
développement récent du logiciel et plusieurs biais doivent être pris en considération, afin
d’interpréter prudemment ces résultats préliminaires. Les évolutions du logiciel devraient nous
permettre d’en affiner les objectifs et d'optimiser l’utilisation des dispositifs implantables.
Cette interface a aussi pour vocation, dans un contexte de recherche scientifique, de comparer
différents outils de stimulation et différentes stratégies thérapeutiques chez ces patients, en
caractérisant l'efficacité de couverture antalgique (performance) et la sélectivité du dispositif
(spécificité). Un autre objectif sur le long terme serait d’isoler et de hiérarchiser les facteurs prédictifs
de réponse à tel ou tel dispositif, afin de concevoir et programmer les stimulateurs de demain.
215
TO057
Un nouvel outil de dépistage de la douleur neuropathique localisée : le DNL
MICK Gérard(1) , ALCHAAR Haiel(2), FRANZETTI Géraldine(3), RAT Patrice(4), SICHÈRE Patrick(5),
GANRY Hervé*(6)
La douleur neuropathique (DN) est un type fréquent de douleur chronique, 60% des patients
concernés présentant une symptomatologie localisée. Un nouvel outil de dépistage a été développé
pour favoriser, tout particulièrement en médecine générale, le diagnostic du caractère localisé d’une
DN chez un patient douloureux chronique, facilitant ainsi le choix thérapeutique.
Le développement de l’outil repose sur les recommandations de l’IASP qui préconisent une
démarche diagnostique par étapes successives tenant compte de l’histoire médicale, de la
distribution des symptômes douloureux, et de la recherche de troubles sensitifs. L’outil incite, dans
un premier temps, le praticien à rechercher dans l’histoire du patient une lésion nerveuse ou une
maladie affectant le système nerveux. La deuxième étape consiste à évaluer si la topographie de la
douleur est compatible avec un territoire neuro-anatomique défini. Ensuite, l’examen clinique doit
rechercher des anomalies de la sensibilité dans le territoire siège de la douleur. Enfin, le caractère
localisé de la DN sera confirmé si la surface concernée est inférieure ou égale à une feuille d’un
format A4 (facilement évaluable et connue de tous). L’outil a été testé au cours d’une étude en
médecine générale en Espagne et sa traduction française validée par un groupe d’experts.
Trente et un médecins ont recruté 2079 patients souffrant de douleur chronique dont 394 ont été
aisément identifiés avec l’outil comme souffrant d’une DN localisée, la DN ayant été confirmée par
un spécialiste de la douleur. Le temps médian de passation était de 7 mn, examen clinique compris.
Les médecins ont considéré l’outil comme utile (77,4%) ou très utile (22,6%). La sensibilité de l’outil
est de 46,7 % et sa spécificité de 86,6%.
L’outil DNL est utile pour identifier le caractère localisé d’une DN chez les patients souffrant d’une
douleur chronique.
216
TO058
Une part de douleur neuropathique dans les peaux sensibles
MISERY Laurent*(1) , SAINT-MARTORY Christine(2), SIBAUD Vincent(2), THEUNIS Jennifer (2),
MENGEAUD Valérie(2), SCHMITT Anne-Marie(2)
Les peaux sensibles sont très fréquentes mias leur physiopathologie reste inconnue. Comme il s'agit
de sensations anormales (prurit, douleur, brulures, picotements, fourmillements, tiraillements, etc...)
déclenchés par des facteurs non pathogènes (chaud, froid, vent, cosmétiques, eau, etc...), le rôle du
système nerveux cutané appraiat probable. Le but de cette étude était de rechercher une part de
douleur de neuropathique dans ce phénomène.
Des patients avec une peau sensible d'intensité modérée à sévère ont répondu à lusieurs
questionnaires: DLQI, DN4 et Sensitive Scale.
70 femmes ont été inclues dans l'étude. La comparaison entre celles qui avaient un score DN4 < 4
(DN4-) et celles avec un score DN4 ≥ 4 (DN4+) a montré que les scores de Sensitive Scale (intensité de
peau sensible) et DLQI (altération de qualité de vie liée à la peau) étaient plus élevés chez les femmes
DN4+. Les scores Sensitive Scale et DLQI étaient mieux corrélés que DLQI et DN4 ou Sensitive Scale et
DN4.
Bien que ces résultats doivent être confirmés par des explorations neurologiques plus approfondies,
cette étude est novatrice dans la mesure où elle est la première à montrer que les peaux sensibles
(au moins les plus sévères) sont liées (au moins en partie) à une douleur neuropathique.
217
TO059
Ziconotide et baclofène intrathécal, une association efficace.
KLEIBER Jean-Charles*(1) , RAPIN Amandine(2), COULON Jean-Michel(2), THERET Etienne(1) , BOYER
François(2), PERUZZI Philippe(1)
L’utilisation du ziconotide intrathécal dans les douleurs chroniques réfractaires aux autres
traitements a fait ses preuves, nous étudions les possibilités d’association au baclofène dans le
traitement des douleurs avec spasticité.
Sept patients rémois, 4 femmes, 3 hommes, âge moyen 54,3 ans [39 ; 75] ont bénéficié d’une
infusion intrathécale continue de baclofène, ziconotide et morphine. 4 présentaient un failed back
surgery syndrom, 1 lésion de nerf périphérique, 1 lésion médullaire, 1 paralysie cérébrale. Le
ziconotide a été introduit en 2eme intention après échappement au traitement intrarachidien par
baclofène et morphine.
La diminution de l‘intensité de la douleur après introduction du traitement par ziconotide était en
moyenne de 31 mm sur l'EVA douleur, passant de 68 mm à 37 mm après introduction du ziconotide.
L’ajout du ziconotide n’a pas eu d’effet sur la spasticité correctement contrôlée par le baclofène
intrathécal. Le recul moyen du suivi est de 13,3 mois [2 ; 26 mois]. A l’équilibre, les doses moyennes
de ziconotide sont de 3,1 µg/j [1,25 ; 5,7 µg/j] et celles de baclofène de 342 µg/j [43 ; 1800 µg/j]. Le
ziconotide a été arrêté chez 3/7 (43%) patients du fait d’effets indésirables, tous ont récupérés après
arrêt. Un patient se plaint d’hallucinations auditives mais ne désire pas modifier la posologie du
ziconotide en raison du bon effet antalgique obtenu. La plupart des EI ont eu lieu au cours du
premier semestre de notre expérience d'utilisation du ziconotide liés à une titration rapide mais
conforme à la posologie et aux recommandations de l'AMM. Les EI les plus fréquents étaient :
nausées, sensations vertigineuses, ataxie, hallucinations visuelles et/ou auditives. Aucun cas
d'échappement au traitement n'a été noté au cours de ces 2 années d'expérience. L'administration
de novo du médicament doit se faire à faible dose (1µg/j en moyenne dans notre série) permettant
un effet antalgique sans EI significatif. Une augmentation très lente des doses administrées (+ 0,3
µg/semaine) permet de soulager les patients sans EI délétère.
Le ziconotide associé au baclofène intrathécal est efficace dans la prise en charge des douleurs
chroniques avec spasticité.
218
TO059 bis
Utilisation du Qutenza dans les douleurs pelvi-périnéales Etude pilote de faisabilité auprès de 20
patients.
LEVESQUE Amélie*(1) , RIANT Thibault(2), LABAT Jean-Jacques(3), NIZARD Julien(1)
Les algies pelvipérinéales peuvent s’exprimer au niveau cutané dans trois territoires bien différenciés
: le territoire du nerf de trolard, le territoire des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal et le territoire
clunéal et cutané postérieur de la cuisse. Leur expression est mixte dans la plupart des cas. Leur prise
en charge fait appel, entre autres, aux traitements de la douleur neuropathique. L'objectif de cette
étude était d'évaluer la faisabilité d’un traitement local par Qutenza (patch de capsaïcine à 8%) chez
20 patients souffrant d’algies pelvipérinéales suivis au centre de pelvipérinéologie du CHU de Nantes.
Caractéristiques techniques d’une application de Qutenza dans la région pelvi-périnéale Pour limiter
le caractère irritatif de la capsaïcine nous avons isolé la muqueuse anale par une couche de vaseline
de quelques millimètres, puis recouvert cette couche d’une compresse sèche. L’application sur le
sacrum et/ou le coccyx se fait en décubitus ventral. Pour les douleurs du nerf cutané postérieur de la
cuisse et/ou du clunéal, le patient est en décubitus latéral, les genoux fléchis sur le tronc. Le patient
ne reçoit aucune prémédication. Seule de la glace est apposée sur le patch durant la pose si
nécessaire. Les critères étudiés pour évaluer la faisabilité sont : la pénibilité du traitement,
l’évaluation de la douleur ressentie à la pose, la satisfaction du traitement et la recommandation à
un ami.
(Résultats préliminaires sur les 8 premiers patients traités) Pénibilité du traitement : 4/10 Douleur à
la pose (variation de EN avant et juste après la pose):+ 1,3 point Satisfaction du traitement : 6/10
Recommandation à un ami : oui à 100%
Les résultats obtenus sur les 8 premiers patients sont encourageants. La réalisation technique de la
pose de Qutenza est simple et ne nécessite pas de matériel supplémentaire. La tolérance est bonne
malgré la proximité des muqueuses périnéales et les patients sont satisfaits. Nous poursuivrons ce
travail par une évaluation de l’efficacité du Qutenza® pour ces mêmes indications.
219
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Enfants
TO060
Comment améliorer la prise en charge de la douleur induite par l’injection IM de Synagis®
Palivizumab après suppression de Codéine en pédiatrie ?
SAKIROGLU Cicek Oya*(1) , ROUSSEL Véronique (2), LARDEAUX Dominique (3), NÉVE Mathieu (4),
POINSIGNON Pascale(4), ELODIE Bonino(4), BENAMENYO J.Pierre(4), LECLAINCHE Laurence(4)
Améliorer la prise en charge de la douleur induite par l’injection de Synagis®. Indiqué pour la
prévention des infections respiratoires graves dues au VRS chez les enfants à risque, nécessite 5
injections pendant la période épidémique (1 injection par mois). Nous accueillons des nourrissons
atteints d’insuffisance respiratoire chronique ± trachéotomisés ± ventilés. Cette injection est connue
pour être douloureuse (étude Carbajal). Depuis 2012, nous utilisions crème Emla®, MEOPA, Codéine
et distraction. Ces traitements nous ont permis d’obtenir des résultats satisfaisants avec un score
FLACC à 2.38 à l’injection (M0) et 0.25 en post injection (M+2) (poster SFETD 2013). L’interdiction de
Codéine nous a obligés à la remplacer : nous avons testé l’efficacité de la Morphine Vs Paracétamol.
L’étude concerne 13 patients âgés de 6 à 27 mois (âge médian 16 mois) : 12/13 trachéotomisés, 8/12
ventilés.  Application crème Emla ® 2h avant injection.  Administration d’Oramorph® ou
Paracétamol (une fois sur 2 pour chaque enfant, début par Oramorph®), 2 h avant l’injection. 
MEOPA 5 mn avant et pendant le geste.  Distraction de l’enfant avant, pendant et après le geste.
Evaluation au moment de l’injection (M0) et deux minutes après (M+2) avec échelle FLACC. L’analyse
porte sur 53 actes réalisés de septembre 2013 à janvier 2014. 33 actes ont été réalisés avec
Oramorph® et 20 actes avec Paracétamol.
Tableau répertoriant la douleur moyenne induite par Synagis® pour chaque bras : Score FLACC :
M0
/
M+2 Paracétamol : 2.8 (0 – 8.5) / 0,125 (0 – 1) Morphine :
2 (0 – 5.3) /
0.35 (0 – 1.6)
Nous n’avons pas pu montrer de différence de prise en charge antalgique entre Paracétamol et
morphine. Les deux produits donnent des résultats semblables que nous avons obtenu avec Codeine.
Nous proposons de commencer par Paracétamol et en cas de douleur importante (Flacc >3), nous
proposons d’ajouter Morphine pour les injections suivantes.
220
TO061
Evaluation de la tolérance du tramadol en solution buvable en pédiatrie : alternative à l’utilisation
de la codéine
STEHLE Régine(1) , MOULS Marie*(2), SUC Agnes(3), BON Emmanuel(3), VIARD Caroline(2)
Afin d’apporter une réponse institutionnelle à la prise en charge des douleurs modérées depuis la
publication de recommandations d’utilisation de la Codéine chez l’enfant (Avril 2013) , le Tramadol
en suspension buvable (SB) a été introduit à l’Hôpital des Enfants pour les plus de 3 ans. L’objectif de
ce travail est d’en évaluer la tolérance.
L’étude concerne les enfants hospitalisés dans un hôpital pédiatrique entre juillet 2013 et janvier
2014 et recevant un traitement par tramadol en SB. Une grille de recueil validée par la Commission
du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles a permis de colliger : l’âge et le poids des
enfants, l’indication du traitement et la survenue d’effets indésirables dans les 2 heures après
l’administration.
Cent trente-six enfants âgés en moyenne de 8,2 +/- 3,8 ans ont été inclus. Ils étaient hospitalisés
dans les services : d’hospitalisation de jour de chirurgie (60%), des urgences (35%), de chirurgie (2%)
et d’hémato-oncologie (2%). Les indications étaient des prémédications d’injection douloureuse
(56%), la prise en charge de la douleur posttraumatique (29%), des douleurs diverses (11%) et de la
douleur post-opératoire (1,5%), 2% des indications étant non renseignées. Chez 92% des enfants
aucun EI n’a été observé. Les EI relevés sont les nausées / vomissements et une somnolence /
vertiges pour respectivement 7% et 1% des enfants.
La tolérance du tramadol en une administration unique est bonne puisque 92% des enfants n’ont pas
présenté d’EI. L’effectif de notre étude ne nous a pas permis d'observer d'EI rare ou très rare. On
note une faible participation des services de chirurgie et de médecine liée à la mise en place
progressive de ce nouvel antalgique. Une étude sur un plus grand nombre d’enfants, et en utilisation
chronique pourrait permettre de confirmer ces données rassurantes.
221
TO062
EXPERIENCE DE PARENTS LORS DES PONCTIONS LOMBAIRES ET DE MOELLE OSSEUSE : enquête
qualité du département d’Oncologie-Hématologie Pédiatrique du CHU de Nancy.
SCHMITT Claudine*(1) , ANTOINE-GAUZES Valerie *(2), UDOT Amandine (3), CONTET Audrey(4),
PHULPIN Aurelie (5), POCHON Cecile (4), CHASTAGNER Pascal(6)
Plusieurs publications ont montré que la présence des parents diminue détresse et angoisse de
l’enfant soumis à une procédure douloureuse ; sociétés savantes et textes réglementaires
recommandent cette assistance ; peu d’études ont évalué comment ils sont impliqués par les
soignants et leur opinion concernant l’information reçue et la prise en charge de la douleur ; cette
enquête rapporte la perception qu’ont les parents lorsque des myélogrammes et des ponctions
lombaires sont répétés chez leur enfant .
Un questionnaire anonyme (14 items ; 31 questions) est remis à 120 parents (63 enfants encours de
traitement) entre le 03/06 et le 03 /12/2013. L’analyse en temps réel des réponses est quantitative,
qualitative et comparative. Les protocoles de prévention de la douleur sont validés par le CLUD de
l’établissement.
72 parents (60%) (Mères : 58,3%) ont répondu ; 48% des enfants sont suivis depuis plus de 2 ans
(94% pour une leucémie). L’équipe a proposé à 66 parents (91,7%) d’assister à chaque geste ;
85% ont participé. Les informations concernant son déroulement et le protocole antalgique sont
données par un médecin (63,8%) ou une infirmière (31,8%); elles sont comprises et concordent avec
la réalité (85%). Après le geste, la prévention de la douleur est jugée insuffisante par un tiers des
assistants (28%). La perception très négative de ces 2 gestes reste identique avant et après leur
réalisation : « difficile »(73,4% ), « traumatisant «( 30%) , « insupportable »( 11%), cependant 84,7 %
estiment essentiel d’être acteur pendant ces soins et de continuer à participer.
Cette enquête ne remet pas en cause la présence des parents lors des soins ; informer et prévenir la
douleur ne permettent pas d’atténuer le «stress traumatique » parental. Elle suggère de réfléchir
maintenant aux moyens de l’éviter.
222
TO063
Impact de l’utilisation de l’autohypnose intégrée à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) sur
la prise en charge des patients douloureux chroniques en pédiatrie.
DELIVET Honorine*, SCHNEIDER Anthony, NEEL Christophe, BIENVENU Margaux, DUGUE Sophie, DES
COURTILS Antoinette, TEISSEYRE Laurence
Le traitement de la douleur chronique chez l’enfant demeure un challenge pour les soignants. l’ETP
est une modalité de prise en charge qui a déjà fait ses preuves dans les domaines des maladies
chroniques. Nous avons depuis 2 ans mis en place ce programme associant prise en charge médicale
et psychologique par autohypnose dans notre structure et l’évaluons dans la présente étude.
Après accord du comité d’éthique nous avons inclus rétrospectivement les patients douloureux
chroniques (> 1 mois) pris en charge dans le cadre de l’ETP et proposant une prise en charge
médicale et psychologique par apprentissage de l’autohypnose. Les données recueillies étaient : les
données démographiques, le type de douleur chronique, l’intensité de la douleur, les traitements
médicamenteux et complémentaires reçus. Le critère d’évaluation principal de cette étude était
l’accomplissement des objectifs thérapeutiques (OT : douleur, sommeil, scolarité et objectifs
fonctionnels) fixés avec le patient en début de la prise en charge. L’analyse statistique s’est faite par
test de X² ou Mann et Whitney. L’expression des résultats s’est faite par médiane [minimummaximum] ou par pourcentages.
26 patients d’âge de 13 [7-17] ans ont été inclus dont 14 présentant un syndrome douloureux
régional complexe de type I. L’autohypnose a été pratiquée par 17 patients. Les objectifs étaient
atteints totalement ou partiellement (au moins 1 objectif) dans 34,6 % et 38,5 % des cas,
respectivement. Ces objectifs étaient significativement associés à l’utilisation de l’autohypnose
puisque respectivement 35,3 % et 58,8 % des patients utilisant cette technique atteignaient
partiellement ou totalement leurs objectifs (p < 0,01). En revanche, aucune différence significative
n’était retrouvée entre le taux d’accomplissement des OT et la nature de la douleur ou son
traitement médicamenteux.
Dans notre série, l’autohypnose apparait comme un élément central dans l’éducation thérapeutique
au cours de la prise en charge de la douleur chronique de l’enfant et sa réhabilitation.
223
TO064
Place de la micronutrition dans le traitement de la douleur chronique de l’enfant Evaluation
rétrospective.
ARNDT-VANKEMMEL Frédérique*(1) , SCHMIT Jean Luc(2), CASTRONOVO Vincent(3), CHARBIT
Beny(4)
Dans la douleur chronique de l’enfant une prise en charge globale avec le moins de prises
médicamenteuses est souhaitable pour diminuer les effets indésirables. Des publications récentes
font état d’un effet bénéfique de la micronutrition dans l’approche du traitement de la douleur
chronique. L’objectif est d’évaluer rétrospectivement cette prise en charge.
Parmi les 162 enfants suivis au centre de la douleur, 27 ont bénéficié d’une proposition de prise en
charge micronutritionnelle. Dans ce sous groupe de patients, le motif de consultation, le
retentissement sur la scolarité et la présence de troubles digestifs a été recherché. Un interrogatoire
alimentaire a été analysé. Les résultats du bilan biologique ont été pris en compte, une HPGO est
réalisée chez les enfants de plus de 13 ans. L’existence d’un trouble de convergence et une
malocclusion a été recherchée. Cette prise en charge repose en premier lieu sur l’arrêt des aliments à
Index glycémiques élevés et l’arrêt des aliments fermentés associé à la correction des carences et
intolérances authentifiées.
Les motifs de consultation étaient divers (4 céphalées, 1 SFC, 9 douleurs diffuses dont 8
diagnostiques de fibromyalgie, 11 douleurs abdominales, 2 douleurs localisées à un membre). La
prise en charge micronutritionnelle a été refusée ou non suivie dans trois cas. Sur les 27 patients qui
ont suivis les recommandations micronutritionnelles, 21 sont améliorés lors de la deuxième
consultation à 6 mois (14diminutions de l’intensité et de la fréquence des crises douloureuses et
15disparitions des troubles digestifs ),10rapportent une amélioration des résultats scolaires et/ou de
l’absence scolaire, 3perdus de vue et 3 échecs de la prise en charge micronutritionnelle (dont une
décompensation psychiatrique). Les carences retrouvées sont fer57%, vitamine D67%, A34%, B25%)
présence d’IgG alimentaires chez 18patients (œuf88%, Lait66%, Gluten52%). Cette prise en charge
métabolique fut associée à 4rééducations orthoptiques et 5corrections de malocclusion. Une
diminution de 64% des traitements médicamenteux est observée.
Dans cette étude rétrospective un bénéfice de la prise en charge micronutritionnelle a pu être
constaté. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par une étude contrôlée prospective et
randomisée pour mieux définir la place du bilan métabolique et de l’optimisation micronutritionnelle
dans la prise en charge globale de la douleur chronique.
224
TO065
Prescription d’Oxycodone dans un hôpital pédiatrique
STEHLE Régine*(1) , LOPEZ Romain(2), MOULS Marie(2), SUC Agnes(3), BON Emmanuel(4), BON
Emmanuel(4), VIARD Caroline(2)
L'oxycodone est un agoniste opioïde pur de palier 3 utilisé dans les douleurs sévères chez l’adulte.
Dans certaines situations, cet analgésique peut être prescrit en dehors du cadre hors AMM chez
l’enfant. Ce travail est un état des lieux sur l’utilisation de l’oxycodone dans un hôpital pédiatrique.
Cette étude rétrospective concerne les enfants hospitalisés entre janvier 2013 et avril 2014. Les
informations colligées étaient : l’âge, le motif de prescription d’un antalgique de palier 3, la place de
l’oxycodone dans la stratégie thérapeutique, les co-analgésiques et la durée du traitement. Lors
d’instauration de l’oxycodone à la suite d’une persistance des douleurs sous morphine, une analyse
de l’EVA a été réalisée avant/après l’initiation du traitement.
L’étude a concerné 25 enfants âgés en moyenne de 14,7 +/- 4,5 ans. Les indications thérapeutiques
étaient : douleur post chirurgie de la scoliose (n=17), douleur cancéreuse (n=5), mucite (n=1),
sclérodermie (n=1) et brûlure (n=1). L’oxycodone était toujours prescrite en deuxième ligne après en
moyenne 3,3 jours de traitement par morphine. L’instauration de l’oxycodone était motivée par des
nausées/vomissements (n=11), la persistance de la douleur (n=7), une constipation (n=3), un prurit
(n=2) et une rétention aigue d’urine (n=1). La durée moyenne du traitement était de 10,3 jours. Le
paracetamol était systématiquement associé à l’oxycodone, les autres antalgiques associées seront
détaillés dans le poster. En cas d’initiation d’oxycodone à la suite d’une efficacité insuffisante de la
morphine, une réduction de l’EVA en moyenne de 2.5 unité a été observée.
La prescription d’oxycodone dans notre établissement est encadrée par l’Equipe Ressource Douleur
Enfant-Do qui a l’experience de la prise en charge des douleurs chez l’enfant. L’oxycodone est
toujours prescrite dans les douleurs intenses à la suite d’une efficacité insuffisante ou d’une
intolérance à la morphine. Les préscriptions concernent principalement des adolescents et la
tolérance au traitement est bonne.
225
TO066
Prescription hors AMM chez l’enfant suivi en consultation de la douleur chronique : résultats
préliminaires d’une enquête nationale
FOURNIER-CHARRIÈRE Elisabeth*(1) , TOURNIAIRE Barbara(2), GAUTIER Jean-Michel(3), COLLIN
Elisabeth(4)
La prescription en dehors de l’AMM est un problème de santé publique, qui concerne
individuellement les prescripteurs qui se mettent hors la loi, les patients qui peuvent courir des
risques, et les agences de santé (HAS, ANSM) qui doivent établir la réglementation. En pédiatrie la
prescription hors AMM est fréquente, faute le plus souvent d’études chez l’enfant. Aucune donnée
n’est disponible sur la prescription des médecins spécialistes de la douleur chronique de l’enfant.
L’objectif était donc de savoir si les médicaments prescrits pour la douleur chronique de l’enfant
respectent le cadre de l’AMM.
Un questionnaire d'enquête sur les prescriptions a été adressé par la commission médicale de la
SFETD à toutes les structures de prise en charge de la douleur chronique au printemps 2013. Chaque
médecin (sur la base du volontariat) remplissait le questionnaire pour 5 nouveaux consultants
suivants, et précisait si les médicaments prescrits respectaient l’AMM.
56 réponses sur les 466 concernaient les moins de 18 ans, dont 51 cas comportant une prescription
médicamenteuse. Elles émanaient principalement de 6 structures douleur enfant sur les 24
existantes. Ont été prescrits 1 à 3 médicaments par enfant, avec un total de 90 médicaments
prescrits, dont 53 ont été reconnus hors AMM par les médecins prescripteurs. A la relecture des
fiches, en contrôlant l’âge et les indications dans le Vidal, ce chiffre passe à 60 sur les 90, soit les 2/3.
La majorité correspondait à des traitements de crise ou de fond de la migraine, quelques cas au
cancer, à des douleurs neuropathiques, ou à d’autres situations.
Les prescriptions hors du cadre de l’AMM chez les spécialistes de la douleur chronique de l’enfant
sont très importantes, mais le faible nombre de structures pédiatriques répondantes fait que
l'enquête n'est pas représentative. Les données sont insuffisantes pour conclure et pour solliciter
l’ANSM. Une nouvelle enquête est en cours.
226
TO067
Que savent les parents sur les antalgiques qu’ils donnent à leurs enfants et comment les utilisentils en automédication ?
BEHAL-DE GROC Florence*(1) , TOURNIAIRE Barbara (2), CIMERMAN Patricia(3), GALINSKI Michel(4),
ANNEQUIN Daniel
Les parents sont régulièrement confrontés à la douleur de leurs enfants et la pratique de
l’automédication se développe avec les risques inhérents. Les études montrent que les douleurs en
pédiatrie sont souvent sous traitées principalement du fait de fausses croyances des parents. En effet
selon les travaux, 50 à 60 % de parents pensent qu’il existe un risque d’addiction avec les antalgiques
et 40% qu’il faut en donner le moins possible à cause du risque d’effets secondaires (1) (2). Les
études qui s’intéressent au respect des posologies, du paracétamol notamment, retrouvent que
dans un peu plus de 40% des cas seulement les parents administrent les doses correctes à leurs
enfants(3)(4)(5). Il existe peu d’études sur les connaissances pratiques des parents, leur utilisation de
l’automédication et leurs sources d’informations. Notre objectif était d’évaluer les connaissances
des parents sur les antalgiques, et l’impact d’une information médicale ciblée sur celles-ci.
328 questionnaires écrits ont été distribués de juillet à septembre 2012 dans un cabinet de médecine
générale (91), un service de Pédiatrie générale (77) et le CETD de l’hôpital Trousseau (75).
312 questionnaires ont été inclus. Dans une liste de 18 médicaments, 145 parents étaient capables
d’identifier à la fois une molécule d’ibuprofène et de paracétamol sans les confondre soit 46,5% de la
population de l’étude. Aucun parent ne craignait le paracétamol, 50 avaient des a priori infondés
sur les AINS. 30 à 40% administraient des doses quotidiennes d’antalgiques insuffisantes. Lors de
mise en situation 30% ne faisaient rien en cas d’échec d’un antalgique et seuls 35% en changeaient,
souvent dans un délai trop long. Seulement 11%, 21%, et 29% des parents citaient un ou plusieurs
effets secondaires corrects, respectivement pour le paracétamol, l’ibuprofène et la codéine 92%
déclaraient avoir été informés par leur médecin sur le délai entre 2 prises, 42% sur les molécules
contenues dans les médicaments. L’analyse statistique montrait que les parents dont les enfants
avaient régulièrement de fortes douleurs (p=0.009) et ceux dont les enfants avaient déjà eu une
consultation spécialisée (p=0.038) avaient un meilleur niveau global.
Cette étude confirme que les parents connaissent et utilisent mal les antalgiques. Cependant ceux
ayant reçu des informations ciblées ont de meilleures connaissances que les autres. L’élaboration
d’un outil d’information complet, simple et pratique, est souhaitable. 1. Rony RYZ, Fortier MA,
Chorney JM, Perret D, Kain ZN. Parental postoperative pain management: attitudes, assessment, and
management. Pediatrics. juin 2010;125(6):e1372‑1378. 2. Fortier MA, Wahi A, Maurer EL, Tan ET,
Sender LS, Kain ZN. Attitudes regarding analgesic use and pain expression in parents of children with
cancer. J Pediatr Hematol Oncol. mai 2012;34(4):257‑262. 3. Alves JGB, Cardoso Neto FJ, Almeida
CDC, Almeida NDC. Dipyrone and acetaminophen: correct dosing by parents? São Paulo Med J Rev
Paul Med. 4 janv 2007;125(1):57‑59. 4. Linder N, Sirota L, Snapir A, Eisen I, Davidovitch N, Kaplan G,
et al. Parental knowledge of the treatment of fever in children. Isr Med Assoc J IMAJ. nov
1999;1(3):158‑160. 5. Alomar M, Alenazi F, Alruwaili N. Accuracy of acetaminophen dosing in
children by caregivers in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. oct 2011;31(5):513‑517.
227
TO068
Radiothérapie des enfants de moins de cinq ans : limiter les anesthésies itératives par les rituels et
l’hypnose ?
MANCINI Sandrine*, ROCHE Sabrina, GORSSE Coralie, MAREC BERARD Perrine, CARRIE Christian,
CLAUDE Line
De plus en plus d’indications de radiothérapie (RT) sont retenues chez les jeunes enfants, en raison
des techniques de hautes précisions qui rendent plus limitées les complications au long cours. Des
anesthésies générales (AG) itératives sont souvent nécessaires compte-tenu de la nécessité d’une
immobilisation optimale et reproductible. Outre les risques des AG répétées pour l’enfant, le coût et
l’organisation requise sont majeurs. L’objectif est d’identifier les résultats et les limites de l’utilisation
des rituels et de l’hypnose dans ce contexte.
L’étude rétrospective de tous les enfants (N=122) de moins de 5 ans pris en charge pour RT curative
entre 2004 et 2013 dans notre institution est proposée. Deux périodes ont été identifiées avant et
après 2008, période de mise en place progressive de la mise en place de rituels d’accompagnement
(musique, histoires, doudous…) puis d’hypnose.
Avant 2008, 60 enfants (médiane 3.5 ans) ont été irradiés, dont 48% sous AG. Après 2008, 62
patients (médiane 3.5 ans) ont reçu une RT, dont 43.5% sous AG. La différence n’est pas significative
mais les techniques utilisées sur la seconde période sont de plus en plus sophistiquées, impliquant
des séances plus longues (contrôles plus fréquents, séances plus longues, …) et une immobilisation
optimale (marges de sécurité limitées). Le nombre d’AG attendu est donc théoriquement plus
important que celui observé sur la seconde période. Les facteurs prédictifs de la possibilité d’éviter
l’AG (âge, sexe, comportement lors de la consultation initiale, mise en place de rituels et d’hypnose)
seront détaillés lors de la présentation.
Les rituels d’accompagnement et l’hypnose permettent de limiter le recours aux AG chez les jeunes
enfants, y compris quand la RT de haute technicité est requise.
228
TO069
Utilisation des techniques psycho corporelles dans une équipe Douleur Enfant
MARIOTTI Maryline(1) , LERICHE Marie Anne(2), CAYZAC Delphine (2), POLOMÉNI - LUCAS Marie
Madeleine(2), TIMSIT Patricia(2), PENE Malaurie(2), SUC Agnès(2)
Utilisation de ces techniques par les enfants
Depuis 2000, l’équipe « Enfant-Do » du CHU de Toulouse est amenée à prendre en charge la douleur
aigue ou chronique des enfants. Des techniques psychocorporelles (sophrologie, relaxation hypnose)
sont régulièrement proposées. En 2013, une centaine d’interventions ont été réalisées dans les
différentes unités de l’Hôpital des Enfants, principalement pour prévenir la douleur aigue induite par
les soins. La distraction et l’imagerie mentale se révèlent très efficaces et de plus en plus d’unités y
ont recours.
70 enfants ont été adressés pour des douleurs ou des pathologies chroniques (migraines, céphalées
de tension, syndrome régional complexe, douleurs abdominales, diabète, polyarthrite chronique).
L’apprentissage des méthodes d’autohypnose permet de gérer la répétition et la lourdeur des
traitements et favorise la complaisance thérapeutique. La relaxation est aussi un outil thérapeutique
dans la pathologie anxieuse. Certaines pathologies spécifiques (douleurs abdominales, migraines)
bénéficient de séances d’apprentissage de ces techniques en groupe, associés à des groupes de
parole pour les parents. Issue de ces techniques, la communication thérapeutique est une modalité
relationnelle basée sur l’adaptation du discours, verbal et non verbal, en fonction de l’enfant et de sa
famille qui se présentent à nous, dans l’ici et maintenant.
Conclusion : Les techniques psychocorporelles sont des outils supplémentaires, indispensables pour
la prise en charge de la douleur de l’enfant, de tout âge. Grâce à une formation de tous les soignants
à la communication thérapeutique, une alliance est obtenue avec l’enfant tout au long de son
parcours hospitalier. La confiance qu’il nous accorde encourage la cohésion entre les équipes et
valorise le travail des soignants. Un DU de sensibilisation à ces techniques devrait être mis en place
prochainement. Les contraintes médico-économiques en réserveront-elles l’usage aux structures
institutionnelles les plus dotées ???
229
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Céphalées
TO070
Le canal Nav1.9 neuronal: une nouvelle cible thérapeutique dans le traitement de la céphalée
migraineuse?
BONNET Caroline*(1) , HAO Jizhe (2), OSORIO Nancy(2), PENALBA Virginie(2), MAINGRET François(2),
PIERCECCHI Marie-Dominique(3), DONNET Anne(3), DELMAS Patrick(2)
La céphalée migraineuse touche environ 12 à 15% de la population. Cette pathologie est
particulièrement invalidante et représente un véritable problème de santé publique. Les traitements
actuels présentent de nombreux effets secondaires et restent peu efficaces en situation chronique.
Diverses données obtenues en expérimentation animale et en recherche clinique suggèrent que la
céphalée migraineuse et ses symptômes associés sont la conséquence d’une activation du système
trigemino-vasculaire. Il n’en reste pas moins que les mécanismes d’une telle activation restent
encore non complètement élucidés.
Notre projet vise à déterminer le rôle du canal sodique Nav1.9 dans la céphalée migraineuse. Nous
avons constaté que ce canal est abondamment exprimé dans les fibres nociceptives durales
trigéminales chez la souris et dans le ganglion trigéminal chez l’homme. Nous avons développé un
nouveau modèle de migraine chez la souris en utilisant l’administration chronique de sumatriptan,
un agoniste des récepteurs 5HT1B/1D, dont la surmédication induit des crises avec une intensité et
une fréquence accrues chez l’homme. Nous montrons que la perfusion chronique de sumatriptan
chez l’animal aboutit à une allodynie mécanique généralisée accompagnée d’une hypersensibilité au
monoxyde d’azote (NO), un facteur déclenchant des crises de migraine. L’allodynie cutanée et la
sensibilisation au NO sont très fortement réduites chez les souris dont le gène codant pour le canal
Nav1.9 (Scna11) est invalidé. De plus, nous montrons que le NO augmente la sécrétion de CGRP par
les neurones trigéminaux via l’activation des canaux Nav1.9. Les enregistrements de patch-clamp ont
révélé que cet effet est fortement potentialisé chez les animaux exposés au sumatriptan, ce qui
produit une hyperexcitabilité des neurones du ganglion trigéminal et une libération accrue de CGRP.
Notre étude démontre donc que le NO module l’activité des canaux Nav1.9 dans les afférences
durales trigéminales conduisant à une hyperexcitabilité neuronale observé lors de la sensibilisation
induite par le sumatriptan.
En conclusion, nos travaux montrent que le canal Nav1.9 contribue à l’activation du système
trigémino-vasculaire et à la transmission nociceptive trigéminale dans la céphalée migraineuse.
L’action du NO sur le canal Nav1.9 et la sécrétion du CGRP contribue à la sensibilisation latente
induite par les triptans. Le blocage des canaux Nav1.9 apparaît donc comme une alternative
thérapeutique pour lutter contre la céphalée migraineuse.
230
TO071
MUSIC MIG :Effet prophylactique de la musicothérapie dans la migraine épisodique
DE DIEGO Emmanuelle*(1) , PARLONGUE Guilhem(2), GUETIN Stéphane(3)
Objectif principal : Evaluer l’effet de la musicothérapie dans la prophylaxie des crises migraineuses
des patients migraineux épisodiques suivis en Consultation Douleur Chronique. Objectifs secondaires
: Evaluer l’effet de la musicothérapie sur l’intensité et sur la durée des crises migraineuses, ainsi que
sur la consommation médicamenteuse. Evaluer l’effet de la musicothérapie sur le retentissement
fonctionnel et émotionnel de la maladie migraineuse. Evaluer la satisfaction des patients.
Etude prospective de type avant-après. Etude en soins courant. Elle comprend un seul groupe de
patients recevant tous l’intervention : séances de musicothérapie autogérées par le patient à son
domicile, par l’intermédiaire du logiciel Music Care. Critère d’évaluation principal : Fréquence des
crises migraineuses mesurée sur une période de 1 mois avant musicothérapie et le 3° mois de
traitement. Hypothèse : réduction de la fréquence des crises migraineuses de 50% entre le mois
précédant la musicothérapie et le 3°mois de prise en charge. Critères d’évaluation secondaires :
comparaison des critères pendant le mois avant musicothérapie et le 3° mois de prise en charge Proportion de crises migraineuses sévères - Durée moyenne des crises - Nombre de comprimés
d’antalgiques consommés - Score au questionnaire HAD pour le retentissement émotionnel - Score
au questionnaire HIT pour le retentissement fonctionnel - Score au questionnaire de satisfaction
PGIC
20 patients inclus. 15 patients ont terminé le protocole. Résultats préliminaires : 53% des patients
présentent une réduction d'au moins 50% de la fréquence des crises. Pour l'ensemble des patients, la
fréquence diminue significativement de 35%, les prises médicamenteuses de 30%, la durée des crises
de 50%, le score HAD de 30%. La sévérité des crises et le score HIT ont tendance à réduire, sans que
ce soit significatif.
231
TO072
Traitements invasifs de la névralgie réfractaire du nerf grand occipital. Evaluation de l’efficacité de
l’infiltration par voie latérale C1-C2 chez 135 patients et évaluation de l’efficacité de la stimulation
occipitale implantée chez les patients en échec d’infiltration.
TRUONG TAN Trung Marc(1) , RAOUL Sylvie*(2), NGUYEN Jean Paul(2), JULIEN Nizard(3)
La névralgie d’Arnold appartient au groupe des névralgies cervicogéniques. Elle est fréquente, et de
nombreux patients sont rebelles au traitement médical. Nous avons évalué l’efficacité de l’infiltration
radio-guidée C1-C2 par voie latérale et, en cas d’échec, l’indication susceptible de TENS par voie
occipitale puis de la stimulation occipitale implantée (SNO); et d’apporter un référentiel des ces
traitements invasifs.
Nous avons réalisé une étude mono-centrique, prospective au CHU de Nantes de janvier 2010 à
septembre 2013. 150 actes thérapeutiques ont été inclus. 135 patients ont eu une infiltration C1-C2
par voie latérale et 15 ont bénéficiés d’une SNO (avec au préalable, un test prédictif au TENS occipital
positif). Ils présentaient une névralgie cervicogénique et/ou d’Arnold chronique, rebelle au
traitement médical. Le critère de jugement était la diminution de la douleur d’au moins 50%. Nous
avons évalué le score de consommation médicamenteuse (MQS) avant et après le geste. Les groupes
étaient subdivisés suivant : le type de douleur ; le contexte étiologique, le suivi au CETD, les facteurs
déclenchants et le statut socio-professionnel. Toutes les infiltrations C1-C2 était effectuées par un
neurochirurgien spécialisé de même que la SNO.
L’efficacité de l’infiltration C1-C2 par voie latérale était de 49,63%. Chez les bons répondeurs,
l’amélioration moyenne de l’EVA était de 73%. L’efficacité de la SNO était de 86,67%. Chez les bons
répondeurs, l’amélioration moyenne était de 78,07%. Pour les deux techniques, il n’y a que peu de
modification du MQS.
L’infiltration par voie latérale C1-C2 est bénéfique en cas d’arthrose ou de maladie inflammatoire et
présente aussi un intérêt dans la fibromyalgie. L’infiltration doit être soigneusement pesée en cas de
contexte psychiatrique associé. Devant un échec de cette infiltration, il faut systématiquement
proposer une SNO avec au préalable la réalisation d’un test par TENS occipital dans un cadre
multidisciplinaire.
232
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Rhumatologie
TO073
Bénéfices algo-fonctionnels et psychologiques d’un programme d’éducation thérapeutique chez
des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
DJAROUD Ziania
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique dans laquelle l’information et l’éducation
participent à l’amélioration de la qualité de vie. C’est pourquoi nous avons débuté en 2012
l’éducation thérapeutique pour patients poly arthritiques et évalué son efficacité sur le plan algofonctionnel et psychologique
Il s’agit d’une étude prospective concernant 60 patients pris en charge en MPR du 01/04/2013 au
30/04/2014 dont 49 ont suivi un programme d’éducation thérapeutique au cours d’une
hospitalisation de 05 jours. Une évaluation des patients est réalisée avant puis 03 mois après portant
sur l’EVA douleur, le HAQ, le HAD et le DAS28.
Parmi nos 60 patients, 52 sont des femmes. L’âge moyen est de 47,18 ans.36, 66% ont une activité
professionnelle.65% des patients sont mariés avec enfants.43, 33% habitent la wilaya d’ORAN. Dans
les antécédents personnelles, on retrouve une HTA (11,67%), un diabète induit (18,33%) et une
dyslipidémie (1,67%).Aussi, on note des antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde (11,67%).
Pour l’ancienneté de la maladie, la polyarthrite rhumatoïde évolue depuis moins de 05 ans (26,67%)
et depuis plus de 10 ans (31,67%) avec notion d’arthrite chronique juvénile (6,67%).Tous nos malades
ont une évolution par poussée rémission. Pour le traitement médical, 44% de nos patients sont sous
Méthotrexate, 75% sont sous corticoïdes (dont 8,33% depuis moins de 02 ans) avec un sevrage
progressif dans 21,27% des cas ; 86,67%ont bénéficié d’une biothérapie avec effets secondaires
immédiats type prurit et éruptions cutanées(23,07%).78,33% des patients prennent des AINS. Des
raideurs articulaires sont notées (18,33%) prédominant aux genoux. 80% des patients ont des
déformations articulaires dont 40% siégeant aux mains et poignets. Un syndrome sec associé
(13,33%). 30,97% de nos patients ont réalisé des radiographies des mains, pieds et genoux mettant
en évidence surtout des carpites et tarsites. Les 60 patients ont été inclus dans le programme
d’éducation thérapeutique mais 11 d’entre eux ne sont pas allés jusqu’au bout pour raisons
familiales. La médiane de l’échelle de satisfaction est de 09,06/10. Trois mois après la fin du
programme d’éducation thérapeutique, on notera une diminution de l’EVA douleur (63,26%), une
diminution du DAS 28VS (69,38%) avec rémission complète (06,38%), une diminution du HAD
(63,26%) et une diminution du HAQ (61,82%) avec la notion de port quasi quotidien des orthèses
palmaires de repos (40%).
Après le programme d’éducation thérapeutique, il ressort une amélioration notable sur le plan
douloureux, fonctionnel et psychologique chez nos patients poly arthritiques (60%) contrairement à
l’activité de la maladie ce qui rejoint la littérature.
233
TO074
Diminution de l’activité physique chez les patients fibromyalgiques
MARTIN Elodie*(1) , MARCAILLOU Fabienne(2), SERRA Eric(3), TIBERGHIEN Florence(4), MECHTOUF
Kamel(5), DE BRISSON Valentine(6), NORMAND Fabienne(7), PICKERING Gisèle(8)
La fibromyalgie (FM) est un syndrome caractérisé par une douleur musculaire chronique généralisée
interférant avec les activités quotidiennes. Elle affecte environ 2,9% de la population adulte
européenne et 1,6% de la population française1. L’activité physique (AP) d'intensité modérée peut
être bénéfique pour les patients FM, alors qu’ils présentent une AP inférieure à celle de la population
générale. Cependant, une telle différence n'a pas été clairement démontrée dans la littérature.
L'objectif de cette étude observationnelle multicentrique était d'évaluer l’AP de patients FM dans 10
centres d’Evaluation et le Traitement de la Douleur français et de la comparer à des populations
générales françaises et européennes.
L’AP a été évaluée par les patients FM lors de leur première visite au centre de la douleur, en
utilisant l'International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)2, qui mesure l’AP quotidienne. Le
temps (jours/semaine) passé à marcher, l’AP modérée, l’AP vigoureuse et le temps passé assis, ont
été enregistrés. Ces données ont été comparées aux données de la population française (Fr) et
européenne (UE) obtenues à partir d'une large enquête européenne: l’Eurobaromètre 20053 par un
test t de Student (significativité <0,05).
Comparativement aux populations françaises et européennes, les patients FM (67 femmes, 9
hommes, 47,5±10,3 ans) ont déclaré avoir une AP (jour/semaine) significativement inférieure
concernant: la marche (FM: 1,8±1,4; Fr: 4,5 ; Eu: 4,6; P<0,001), l’AP modérée (FM: 1,8±1,1; Fr: 2,0 ;
P=0,12; Eu: 2,5 ; P<0,001), l’AP vigoureuse (FM: 0,6±0,9; Fr: 1,6; Eu: 1,7; P<0,001). Le temps passé
assis était similaire pour les 3 groupes.
Cette étude démontre que les patients FM sont nettement moins actifs que la population générale
française et européenne. Plusieurs facteurs d'un tel déconditionnement ont été proposés, comme la
douleur ou la dépression, et seront explorées dans les futures études de réhabilitation utilisant les
exercices physiques en aérobie.
234
TO075
Impact d'un programme d'entraînement spécifique sur la neuromodulation des douleurs chez les
sujets fibromyalgiques
LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , BODÉRÉ Youenn-Thor (2), CARRÉ François (3), WODA Alain (4),
MARCHAND Serge (5), QUINIO Bertrand (6), DUBOIS Amandine (7), BODÉRÉ Céline (8)
La fibromyalgie touche aujourd’hui 1,4 à 2,2 % de la population générale. Le principal symptôme est
la présence de douleurs diffuses sur l’ensemble des quatre quadrants du corps. Les études montrent
qu’il existe un déficit de l’axe du stress, primaire à l’installation de la fibromyalgie (1). Ce déficit
induirait des dérèglements secondaires de la modulation de la douleur (2 ; 3). Selon cette hypothèse,
nous proposons de valider une alternative thérapeutique qui a pour objectif de traiter la fibromyalgie
en rééquilibrant la balance neurovégétative par un programme d’entraînement spécifique, encadré
et individualisé. Cette étude est en cours et a reçu un financement de 162000 euros par le PHRCIntéregionnal Grand Ouest.
Chaque sujet répondra à des questionnaires et participera à une série d’évaluations avant, au milieu,
et après les 2 ans de ce programme d’entraînement. Le critère de jugement principal est la
comparaison entre les 2 groupes de l’amélioration de l’EVA (échelle visuelle analogique) après
activation des contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN) entre J0 et la fin des 2 ans
d’entraînement (M24). Des examens électrophysiologiques (évaluation du système neurovégétatif)
et biologiques (évaluation de l’axe corticotrope) seront également pratiqués.
Une réduction (voire la suppression) des douleurs, liée à une amélioration de l’adaptabilité du
rééquilibrage du système neurovégétatif qui sera associé à une neuromodulation centrale de la
douleur, est attendue.
L’objectif, à terme, serait de proposer une politique de santé publique qui serait systématiquement
proposée aux patients en sus des prises en charge globales afin de soigner la fibromyalgie.
235
TO076
Programme d’entraînement spécifique pour traiter la fibromyalgie : une étude pilote prospective
et contrôlée
LE FUR BONNABESSE Anais*(1) , BODÉRÉ Youenn Thor (2), CARRÉ François (3), GRATAS-DELAMARCHE
Arlette (4), QUINIO Bertrand (5), DUBOIS Amandine (6), WODA Alain (7), BODÉRÉ Céline(8)
Le syndrome fibromyalgique (FM) est un état de douleur chronique commun, caractérisé par des
symptômes hétérogènes et une incapacité fonctionnelle. Bien que les mécanismes ne soient pas
entièrement élucidés, la fibromyalgie (FM) est considérée comme un syndrome secondaire à une
dysfonction de l’axe du stress [1, 2, 3]. Les études suggèrent qu’il existe dans la FM une hyperactivité
sympathique associée à une diminution du tonus parasympathique, comme ce qui a également été
constaté chez les athlètes de haut niveau en état de surentraînement qui présentent une
symptomatologie proche de celle des sujets FM. Dans cette étude, le programme d’entraînement
doit permettre de tester cette hypothèse : l’objectif principal est d’augmenter la réactivité du tonus
parasympathique des patients FM.
L'étude a été réalisée chez 138 femmes, présentant un syndrome fibromyalgique, suivies au centre
d’étude et de traitement de la douleur du CHRU de Brest. Les critères d'inclusion étaient ceux de
l'American College of Rheumatology. En plus de la prise en charge habituelle, le programme
d’entraînement consistait en 3 séances par semaine d’endurance fondamentale de minimum 45
minutes. L’intensité des exercices devait être comprise entre 50 et 60 % de VȮ2max. L’entraînement
était progressif et encadré par un kinésithérapeute. Les 138 Femmes ont été réparties en 3 groupes
de patientes FM [FM 1 (n=45), FM2 ( n=47)] and FM3 (n=46)]. Les groupes d’attribution dépendent à
posteriori de l’entraînement réalisé. FM1 a atteint l’objectif physiologique de l’entraînement. FM2 a
réalisé 3 séances d’exercices aérobies par semaine, mais n’a pas obtenu l’objectif neurovégétatif.
FM3 n’a atteint ni la fréquence, ni l’intensité demandé. L’échelle visuelle analogique (EVA),
l’adaptation française du ”Mac Gill pain questionary” (QDSA), l’échelle hospitalière d’anxiété et de
dépression (HADS), le questionnaire d’impact de la Fibromyalgie (FIQ), des paramètres
cardiovasculaires et la qualité du sommeil ont été évalués à l’inclusion et chaque année pendant 5
ans. L'étude a été réalisée chez 138 femmes, présentant un syndrome fibromyalgique, suivies au
centre d’étude et de traitement de la douleur du CHRU de Brest. Les critères d'inclusion étaient ceux
de l'American College of Rheumatology. En plus de la prise en charge habituelle, le programme
d’entraînement consistait en 3 séances par semaine d’endurance fondamentale de minimum 45
minutes. L’intensité des exercices devait être comprise entre 50 et 60 % de VȮ2max. L’entraînement
était progressif et encadré par un kinésithérapeute. Les 138 Femmes ont été réparties en 3 groupes
de patientes FM [FM 1 (n=45), FM2 ( n=47)] and FM3 (n=46)]. Les groupes d’attribution dépendent à
posteriori de l’entraînement réalisé. FM1 a atteint l’objectif physiologique de l’entraînement. FM2 a
réalisé 3 séances d’exercices aérobies par semaine, mais n’a pas obtenu l’objectif neurovégétatif.
FM3 n’a atteint ni la fréquence, ni l’intensité demandé. L’échelle visuelle analogique (EVA),
l’adaptation française du ”Mac Gill pain questionary” (QDSA), l’échelle hospitalière d’anxiété et de
dépression (HADS), le questionnaire d’impact de la Fibromyalgie (FIQ), des paramètres
cardiovasculaires et la qualité du sommeil ont été évalués à l’inclusion et chaque année pendant 5
ans.
Les valeurs EVA, QSDA, HADS, FIQ étaient significativement plus faibles pour FM1 par rapport à FM2
et FM3 (p <0,01). FM1 a montré une diminution significative et progressive, de tous les symptômes
(douleur, dépression et anxiété), une réduction de l'incidence globale de la fibromyalgie, une
amélioration des paramètres du sommeil. De plus, le traitement pharmacologique a été diminué
significativement tout au long de l’entraînement de FM1. Ces améliorations ne persistent pas après 2
semaines d’interruption de l’entraînement et la rechute concernent tous les symptômes. FM2 a
236
montré une amélioration significative des paramètres FIQ et HAD (p <0,5), mais pas de diminution
significative des douleurs, ni de changement de la qualité du sommeil ou des paramètres
cardiovasculaires. Il n'y a eu aucun effet-temps pour FM3 pour l’ensemble des paramètres.
La fibromyalgie a été fortement et durablement améliorée par l’endurance fondamentale (FM1),
alors que de simples exercices aérobies (FM2) n’ont eu aucun effet sur les douleurs chroniques. Ces
résultats suggèrent que la pratique d’un entraînement spécifique, personnalisé et encadré,
renforçant le tonus parasympathique et la réactivité du sympathique, permettrait de traiter les
symptômes d’une importante fraction de la population souffrant de fibromyalgie. Pour valider cette
hypothèse, une étude contrôlée, randomisée, multicentrique (Brest et Rennes) évaluant la
neuromodulation de la douleur est projetée. L encadrement sera fait par des kinésithérapeutes puis
par des professeurs en activité physique adaptée. A terme, une action de santé publique pourrait
être systématiquement proposée aux patients en sus des prises en charge globale, optimisant le
rapport coût/efficacité thérapeutique.
237
TO077
Syndrome épaule-main rebelle : traitement par une association d’une rééducation sous analgésie
péri-nerveuse continue et d’une capsulo-distension de l’épaule.
NOURI Mohammed*(1) , BARRÉ Philippe(2)
En cas d’échec des techniques conventionnelles pour le traitement du syndrome épaule-main
rebelle, aucune altérnative thérapeutique n’est validée. L’objectif de cette étude rétrospective était
d’évaluer une prise en charge agressive basée sur 4 éléments : analgésie péri-nerveuse continue par
voie infra-claviculaire, rééducation intensive, arthro-distension et mobilisation rapide de l’épaule
sous anesthésie générale.
Étude de 25 patients présentant un syndrome épaule-main sévère pris en charge entre 2007 et 2012
de manière consécutive. Ces patients douloureux avaient une impotence fonctionnelle du membre
supérieur. Ils ont été pris en charge au-delà de trois mois après le diagnostic d’algodystrophie. Les
traitements habituels par kinésithérapie et antalgiques avaient échoué.Tous ont été évalués à
l’admission et six mois après.
Après traitement, une réduction de la douleur, évaluée par l’échelle numérique, a été supérieure à
trois points pour 64 % des patients. Aucune aggravation de la douleur n’a été notée. La récupération
de l’amplitude a été considérée par les patients comme complète (n = 12 pour l’épaule et 17 pour
main) et comme partielle, compatible avec les gestes de la vie quotidienne (n = 11 pour l’épaule, 6
pour la main). Dix-neuf des 25 patients ont jugé leur amélioration fonctionnelle supérieure à 50%.
Seuls deux patients, pris en charge dans un délai supérieur à un an, n’ont eu aucune amélioration.
Devant un syndrome épaule-main, après échec du traitement habituel, il n’y a pas de
recommandations bien codifiées. Cette stratégie thérapeutique, en accord avec la littérature,
confirme qu’une approche précoce, intensive et multidisciplinaire peut être efficace dans de telles
situations.
238
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Psychologie
TO078
« Intérêts cliniques d'une prise en charge éducative thérapeutique auprès d'un groupe de patients
douloureux chroniques ».
UGHETTO Pauline, DUMET Nathalie
Cette recherche vise à montrer ce qu’une prise en charge groupale s’inscrivant dans le champ dit de
l’Education Thérapeutique du Patient actualise et révèle du fonctionnement psychique de patients
douloureux chroniques (fibromyalgie, douleurs rhumatismales, dorsales, migraines).
Ce groupe, réunissant une dizaine de sujets deux fois par mois, correspond à un enseignement
pluridisciplinaire sur la douleur, le stress et sur des techniques de soin non-médicamenteuses :
sophrologie, relaxation, méditation. A partir d’observations du processus groupal, des échanges et
inter-relations, prises en notes lors des séances, l’analyse des processus transféro-contretransférentiels a été confrontée aux résultats de questionnaires et échelles de douleur.
En appui sur les travaux de Pichon-Rivière (1), ce travail a souligné que ce groupe était un «portevoix», chaque sujet se trouvant «dépositaire» d’une souffrance : le «déposé». L’étude a également
illustré la prison psychosomatique de la douleur chronique rappelant les problématiques narcissiques
identitaires (Roussillon (2)) ou border-line (Bergeret (3), Estellon (4)). En outre, le groupe génère une
cassure dans l’épuisement psychosomatique des patients, peu à leur écoute, hyperactifs ou
submergés par la souffrance massive. La douleur chronique constitue donc à la fois un langage
corporel ainsi qu’un frayage relationnel. Parallèlement, «l’être ensemble» réactualise la relation à
l’objet premier, l’épreuve de la séparation et du vide. De fait, certains sujets, s’agrippant au groupe,
auto-entretiennent le symptôme de façon quasi-addictive, la pénibilité somatique étant préférée à
l’absence (Hubert, Karlim, Lujan (5)). Enfin, de par effets et transferts groupaux (Kaës (6)), les séances
contraignent à repasser par la répétition et le mortifère impliqués dans la douleur chronique :
masochisme, emprise, retournement contre soi… En effet, c’est bien lorsque la dimension
éprouvante est déplacée compulsivement sur le cadre que les processus vitaux sont susceptibles
d’être relancés.
Ici, si l’essentiel des symptômes persiste, la gestion de la douleur et l’implication dans le soin se
modifient, permettant progressivement une reliaison psyché/soma. Références bibliographiques:
(1) PICHON-RIVIERE E. (2004), Théorie du lien suivi de Le processus de création, Ramonville SaintAgne, Erès. (2) ROUSSILLON R. (1999), Agonie, clivage et symbolisation, Paris, PUF. (3) BERGERET J.
(1974), La dépression et les états-limites, Paris, Payot. (4) ESTELLON V. (et col) (1974), Actualités des
états-limites, Ramonville Saint-Agne, Erès. (5) HUBERT G, KARLI M., LUJAN C. (2011), Quand le travail
rend fou, Paris, L’Harmattan. (6) KAËS R. (2000), L’appareil psychique groupal, Paris, Dunod.
239
TO079
Comment l'empathie d'un observateur influence ma douleur ?
FAUCHON Camille*(1) , FAILLENOT Isabelle(2), BORG Céline(3), PERRIN Anne-Marie(4), CRÉAC'H
Christelle(5), CHOUCHOU Florian(5), PEYRON Roland(5)
L’empathie a été largement étudiée comme phénomène physiologique. En clinique, il est aussi
présupposé que l’empathie jouerait sur la perception douloureuse des patients. Cependant, aucune
preuve scientifique n’étaye cette hypothèse. Notre objectif est donc de tester si le comportement
empathique ou non-empathique d’expérimentateurs influence la perception douloureuse de
volontaires sains.
Pour cela, un dispositif expérimental à l’aide de scénarios audio a été construit, permettant aux
sujets d’entendre les commentaires des expérimentateurs sur la manière dont est considérée leur
douleur, pendant qu’ils recevaient des stimulations thermiques nociceptives d’intensité constante.
Les conversations concernent le niveau de souffrance du sujet, avec trois situations opposées qui se
succèdent. Une situation « neutre » puis deux situations empathique et non-empathique,
randomisées. L’intensité de douleur ressentie été indiquée par le sujet en continu à l’aide d’une
échelle visuelle analogique (EVA). D’autre part la fréquence cardiaque a été enregistrée afin d’étudier
la variabilité de l’intervalle RR, utilisée comme marqueur de la douleur. Une analyse tempsfréquence du signal RR a permis d’évaluer la réactivité sympathique et parasympathique.
20/24 sujets ont adhéré à la mise en scène. Une atténuation significative (p=0,007) de perception
douloureuse a été observé dans le contexte empathique par rapport à un contexte non-empathique.
Le niveau de modulation de la douleur est d’environ 10%, bien qu’individuellement l’effet de
l’empathie n’est pas systématique. Les stimulations nociceptives ont entrainé une diminution du RR,
non modulée par le contexte et qui a été associé principalement à une activité sympathique.
Les résultats de cette étude psychophysique confirment l’hypothèse intuitive qu’un contexte
empathique permet de réduire de 10% l’intensité de douleur, ce qui peut laisser envisager une future
application dans le milieu médical. Les prochains travaux de translation de l’expérience en imagerie
fonctionnelle permettront d’expliquer comment (et où) dans le cerveau l’empathie module le
système de la douleur.
240
TO080
Coping, sentiment d’auto-efficacité et disposition au changement dans la douleur chronique :
étude exploratoire.
SAVOIE Coralie*(1) , LECLERC Johan(2), TRENEL Perrine (3), DOUAY Ludovic(4), SERRA Eric(4)
La douleur chronique demeure un phénomène complexe, accompagné d’un ensemble de facteurs
encore imparfaitement élucidés comme le sentiment d’auto-efficacité, les stratégies de coping ou la
disposition au changement. L’objectif de cette étude exploratoire est de mieux comprendre l’impact
de ces différentes dimensions et leur intérêt dans les prises en charge pluridisciplinaires de la
douleur chronique.
14 patients adultes douloureux chroniques, âgés de 38 à 67 ans et issus de quatre consultations
douleurs, sont répartis en deux groupes: 7 sont favorables à un suivi psychologique qu’ils acceptent
après leur première consultation avec le médecin (groupe 1) et 7 autres y sont pas ou peu favorables
et le refusent (groupe 2). Ils ont participé à cette enquête prospective et multicentrique en
répondant à trois questionnaires : le Pain Coping Strategies (CSQ) afin de tester leurs stratégies
d’ajustement, le questionnaire d'auto-efficacité envers la douleur (PSEQ) pour évaluer leurs
croyances d’efficacité en lien avec la douleur ainsi que le Pain Stages Of Change Questionnaire
(PSOCQ) qui a pour but de mesurer leurs capacités à adopter les changements comportementaux
favorables à leur santé. Des résultats préliminaires ont alors été observés.
Des analyses corrélationnelles semblent montrer des liens forts entre coping, sentiment d’autoefficacité et disposition au changement. Par ailleurs, les tests de Mann-Witney ne montrent pas de
différence significative entre les différents scores des deux groupes sur ces mêmes dimensions,
même si ces premiers résultats restent encourageants.
Il semble exister une certaine influence de ces variables psychologiques dans la gestion de la douleur
chronique et ces dernières nécessitent d’être revalorisées comme par exemple au sein d’un
programme basé notamment sur les thérapies cognitivo-comportementales. Des investigations
auprès d’un échantillon plus large paraissent cependant nécessaires pour confirmer ces résultats
préliminaires.
241
TO081
Des mots en groupe pour panser les maux : création d’un groupe de parole de patients douloureux
chroniques : Josiane Ginestet, psychologue clinicienne ;Nadine Muratet, médecin algologue et les
patients de la consultation douleur chronique du CH Albi
MURATET Nadine, GINESTET Josiane *
A partir d’un ressenti d’isolement, d’incompréhension et d’abandon des patients le binôme médecin
- psychologue de la consultation de la douleur chronique du CH Albi a proposé la création d’un
groupe de parole de patients douloureux chroniques. Objectifs : - créer des liens, des échanges, afin
de trouver des solutions à la douleur et la souffrance, mieux se connaitre pour une meilleure
demande de prise en charge. - sortir du sentiment d’incompréhension médical, familial, social et
reprendre confiance, espoir et estime de soi. - créer un outil type carnet de bord, pour améliorer les
échanges entre soignants dans le cadre d’une action d’éducation thérapeutique.
Rythme des réunions : 1 séance par mois depuis mai 2011. 10 réunions par an de 2 heures de 5 à 10
personnes. La psychologue modère, synthétise dans l’empathie et la réassurance . Sa présence
garantit la liberté d’expression et la confidentialité.
Chronologie : Première année : Création du groupe - partager l’identique et le différent pour sortir
de l’isolement - se connaître et apprendre à se parler et à s’écouter, à se regarder, hors jugement, échanger à partir de son histoire de vie et de son parcours douloureux, - se donner des idées, des
conseils et permettre à chacun de s’interroger, de se découvrir autrement, - lecture d’extraits de
livres, réflexion… Deuxième année : - échanges avec des praticiens présentant des techniques non
médicamenteuses : assistante sociale, représentant MDPH, docteur en médecine chinoise,
acupuncteur, kinésithérapeute, hypnothérapeute, sophrologue, ostéopathe, musicothérapeute et
réflexologie plantaire… - réflexion après projection du documentaire fait par le CHU Montpellier «
Itinéraire d’un patient douloureux » et d’une animation vidéo « le moine et le poisson », - au cours
de chaque séance, un temps est réservé à l’expression des ressentis des épisodes intercurrents
complexes dans la vie des patients, à l’écoute de musique pour compléter un temps de respiration
sophronique ainsi qu’une collation dans un espace de convivialité. Troisième année : élaboration
d’un carnet de bord dans le cadre d’une action d’éducation thérapeutique à partir d’une grille
d’évaluation ayant pour objectif de : - savoir préciser le lieu, l’intensité, le type et les facteurs
déclenchants de la douleur, - savoir repérer les médicaments utilisés : dose, efficacité, effets
indésirables - savoir identifier les répercutions sur la qualité de vie : sommeil, alimentation, activité,
travail, mémoire, sexualité, - savoir exprimer les modifications de ses émotions et humeur, - savoir
choisir les techniques non médicamenteuses utiles.
Ainsi, chaque patient devrait être capable de mettre en place des actions d’adaptation tant sur le
plan médicamenteux, non médicamenteux et dans sa vie quotidienne avec une meilleure expression
de ses difficultés et besoins. Il pourra ainsi gagner en autonomie et en qualité de vie : c’est l’autosoin qui apporte confiance en soi « Mieux se connaître afin de moins souffrir ».
242
TO082
EVALUATION MULTIFACTORIELLE DE PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES PRIS EN CHARGE EN
HYPNOSE
CASTELAIN DEVILLERS Daphne*(1) , GUYLLEMIN Astrid (2), CATSAROS LABALETTE Stephanie(2), BIER
Mathieu(2), BUISSET Nadia(2), CHIQUET Romain(3), BLOND Serge(4)
Evaluation psychologique et médicale de paramètres majeurs chez les patients souffrant de douleurs
chroniques : perception de la douleur, la qualité de vie, le sentiment d'injustice, lanxiété et la
dépression ainsi que l'empathie envers le thérapeute.
10 patients rencontrés au sein du CETD du CHRU de LILLE agés de 49 à 70 ans présentant des
douleurs chroniques variées: 37.5% de migraines ou céphalées, 25% de douleurs périnéales,12.5% de
douleurs neuropathiques post AVC, 12.5% d'algie de la face et 12.5% de fibromyalgie. Tous les
patients ont été investigués par une psychologue A et un médecin pour la phase des tests. Ensuite,
ils ont bénéficié de 5 séances d'hypnose avec une psychologue B ou C. ils ont été ensuite réévalués
avec les mêmes outils par la psychologue A et le médecin. le sentiment d'injustice a été mesuré par
le Questionnaire d'injustice peçue IEQ-CF. la douleur a été mesurée par le questionnaire de saint
Antoine QDSA et l'Echelle Visuelle Analogique EVA La qualité de vie a été mesurée par le 36 items
Medical Outcome StudyShort Form Health Survey SF-36 et la dépression et l'anxiété grace au
Hospital Anxiety and Depression Scale HADS. enfin, l'empathie a été evaluée avec le Consultation and
Reational Empathy Measure
Le test de WILCONSON à l'issue de la prise en charge montre de manière significative une efficacité
de la prise en charge en hypnose sur l'ensemble des variables mesurées. Les resultats sont exprimés
selon la moyenne de l'echantillon testés: L'EVA passe de 7.83 à 5.59 avec une amélioration
équivalente tant sur le plan sensoriel qu'emotionnel au QSDA passant d'un score de 22 à 13.
L'anxiété et la dépression diminue aussi de 6 à 7 points au HADS ce qui est laregement significatif.
Nous avons mesuré une amélioration de la qualité de vie importante au niveau du score physique et
davantage sur le score psychologique. seule la mesure de l'empathie reste a peu près équivalente
dans une moyenne haute avant et parès la prise en charge.
nous pouvons conclure que la prise en charge psychologique en hypnose pour des patients qui
présentent des douleurs d'ordre et de symptomatologie très différentes sur un protocole assez court
(5 séances) améliore significativement l les variables principales et importantes en douleur
chroniques. cette méthode de prise en charge montre une efficacité globale et une satisfaction des
patients. il serait interessant d'étendre l'étude en nombre de patients ainsi qu'en type de douleurs. il
serait également judicieux de tester à nouiveau mles patients à distance de l'intervention afin de
s'assurer de la stabilité des résultats. ces resultats nous ont amenés à poursuiivre l'etude selon ces
critères.
243
TO083
Fibromyalgie : de la question du traumatisme à la fonction de l'hyperactivité. Recherche
exploratoire qualitative à partir de quatre cas
SLADEK Sonia(1) , DE BRIE Marie*(2), TOUCHARD Emmanuelle(3), PROIA-LELOUEY Nadine(2)
Le syndrome fibromyalgique résulte d'une interaction entre des aspects somatiques et
psychologiques. Parmi ces derniers la question du traumatisme psychique occupant une place
importante, nous avons étudié cette dimension tant dans sa valence primaire (conséquences sur la
structuration psychique, capacité de symbolisation et intégration de la passivité), que secondaire
(deuils non élaborés notamment) qui est par ailleurs fréquemment reliée au début des plaintes.
Nous en avons étudié le lien avec l’hyperactivité, élément clinique significatif du fonctionnement
structurel des sujets fibromyalgiques.
Étude exploratoire, qualitative, d'orientation psycho-dynamique portant sur quatre patientes (39 à
47 ans) avec un diagnostic principal de fibromyalgie, consultant au CETD de Caen. Notre analyse
repose sur : - trois entretiens semi-directifs espacés, visant à appréhender d'une part, le contexte
d’apparition des douleurs, les éventuels événements traumatiques s’y rattachant et les capacités
d’élaboration du sujet quant à sa douleur ; et d'autre part le récit des événements de vie considérés
comme « marquants » pour le sujet, - la passation de tests projectifs (Rorschach et TAT) afin
d’apprécier le fonctionnement psychique.
Notre étude a mis en évidence : - des défauts de symbolisation en lien avec des traumatismes
primaires, - un recours à l'hyperactivité comme refus de la dimension passive,
- un défaut
d’élaboration de la position dépressive induisant une vulnérabilité dépressive et une angoisse de
perte d’objet, - des relations maternelles problématiques liées à des figures maternelles phalliques,
entraves à la construction de la féminité.
La survenue d'un traumatisme secondaire met à mal un système défensif précaire basé sur un
recours à l'activité, et vient faire écho à des traumatismes primaires. Le surinvestissement de la
sensation algique permettrait alors de faire l’économie de l’élaboration de la perte et donc de la
dépressivité, mais également d’éviter toute expérience relative à la passivité en maintenant un état
de « lutte ».
244
TO084
Hospitalisation douleurs : des regards portés sur la souffrance du sujet
AMIROU Christine, DUNEUGARDIN Pauline, DAVID Mickaël , PARISSEAUX Thérèse , WISNIEWSKI
Marie Paule, AUFEVRE Laurence
Présenter le dispositif d'hospitalisation programmée en douleurs chroniques et l'intérêt de la
pluridisciplinarité qui y opère
A travers ce poster nous présentons et questionnons le dispositif de l’hospitalisation programmée
dans le cadre de la prise en charge de personnes souffrant de douleurs chroniques au Centre
Hospitalier de Douai. L’hospitalisation programmée dure généralement 5 jours au cours desquels un
traitement antalgique est administré à la personne par voie veineuse. Le but du poster est de
présenter l’approche pluridisciplinaire qui opère durant ces journées d’hospitalisation, mais aussi le
cheminement vis-à-vis de l’hospitalisation elle-même, et la façon dont cette cure peut représenter un
support qui permet au patient d’avancer et de cheminer psychiquement. Le parcours du patient est
expliqué, et nous voyons comment de la proposition médicale faite en consultation, en passant par la
prise de rendez-vous avec la secrétaire jusqu’à l’hospitalisation elle-même, la personne peut être
reconnue dans sa souffrance, dans sa douleur physique mais aussi dans sa douleur psychique. A
travers chaque étape du déroulement pour la mise en place de l’hospitalisation, une attention
particulière est donnée à la subjectivité du patient, et chaque moment pris pour la personne en tant
que telle par chacun des intervenants est vécu comme un élément renarcissisant qui participe au
soulagement de la douleur.
Cette approche apporte au patient : - la possibilité d’envisager et de s’approprier autre chose que
des techniques médicamenteuses pour soulager ses douleurs, - montre l'impact de la cohérence
d'équipe comme étayage du sujet.
Le travail d’équipe, et l’équipe elle-même, sont un réel support pour le patient. Ils offrent un étayage
solide qui opère au-delà de ces journées d’hospitalisation, y compris dans l'appropriation par le sujet
de techniques non médicamenteuses.
245
TO085
Hypervigilance et intéroception dans la fibromyalgie
BORG Celine
De récentes études ont mis en évidence une sensibilisation centrale chez les patients
fibromyalgiques (FM) se caractérisant par une allodynie et une hyperalgésie. Toutefois, ces
manifestations ne permettent pas d’expliquer pour quelle raison les douleurs apparaissent sans
stimulation exogène et sans lésion apparente. L’hypothèse de l’hypervigilance généralisée postule un
biais attentionnel dirigé vers les stimuli aversifs et non-aversifs. Notre étude vise à mieux
comprendre les mécanismes sous-tendant l'hypervigilance en lien avec l’intéroception et l'image du
corps dans la fibromyalgie.
Afin d’étudier la manière dont des patients FM ressentent leur corps, nous avons étudié les
sensations spontanées (SPS), ces sensations de picotements, de fourmillements (ou autres) qui sont
ressenties sur la peau sans qu’il n’y ait de stimulation. Pour cela, vingt et une femmes FM, appariées
en âge et en sexe à 21 témoins, devaient se concentrer sur une main pendant une dizaine de
secondes. Si des SPS apparaissaient pendant cette période, elles devaient repérer leur emplacement
sur la main, ainsi que la surface qu’elles couvrent, leur intensité et leur nature. De plus, en vue
d’étudier l’image du corps, les participantes avaient à réaliser un dessin de leur propre corps.
Les résultats ont révélé une amplification des intensités, des fréquences et des surfaces totales des
SPS et une réduction du nombre de traits graphiques, tous deux en lien avec le niveau de douleur.
Nos résultats suggèrent un biais attentionnel orienté sur des sensations internes non douloureuses
qui modulerait la représentation du corps.
246
TO086
impact du programme de gestion par activité progressive sur la composante cognitive de la
douleur et sur sa peur du mouvement
LEROY Bruno
Etudier l’impact des séances de restauration du rachis sur les connaissances anatomiques du rachis
et voir en parallèle l’évolution de la peur du mouvement.
Il s’agit d’une étude prospective. Cent patients lombalgiques adressés au service ont été pris en
restauration foncitonnelle du rachis. Nous avons fait passé, à l’entrée, un questionnaire de
connaissances anatomiques basiques, un Tampa Scale, un test de 7« cartoons » qui représentent les
peurs les plus fréquentes rencontrées chez les lombalgiques chroniques et une évaluation de la
douleur ( EVA). Nous avons fait les mêmes tests à la sortie.
Les patients ont peu de connaissance de leur rachis, toute classe sociale confondue. Ils ont tous eu
une amélioration des connaissances anatomiques après leur prise en charge. Le résutltat est corrélé
avec l’amélioration de l’EVA. Les patients situant mal la moelle épinière ont un taux de kinésiophobie
plus marqué. Il y a une amélioration des scores de peur du mouvement. Le Tampa Scale est corrélé
avec notre test par 7 « cartoons » représentant les peurs des patients.
La restauration fonctionnelle du rachis permet d’avoir une meilleure connaissance anatomique de
son rachis qui permet de modifier les croyances et participe à l’amélioration de l’EVA. Les personnes
qui situent mal leur moelle épinière, sont plus enclines à ne plus oser bouger. Enfin, nous avons
trouvé un parallélisme entre la Tampa Scale et un test de sept « cartoons » pour la peur du
mouvement
247
TO087
L’utilisation de la musique dans l’approche des capacités de régulation émotionnelle au sein d’une
population de fibromyalgiques
MERCADIÉ Lolita*
Les symptômes de la fibromyalgie (FM) sont en premier lieu ceux de douleurs diffuses, suivies par
une fatigue chronique, le tout associé à des troubles émotionnels (dépression, anxiété,
hypersensibilité) et cognitifs (troubles de l’attention, de la mémoire, biais cognitifs). Certains troubles
cognitivo-émotionnels sont caractéristiques de cette pathologie, notamment le catastrophisme et
l’alexithymie. Le but de ce travail de thèse est d’approcher la compréhension du système de
régulation émotionnelle dans le cas de la FM, et sa modulation au travers d’un moyen bien connu
pour être la langue des émotions : la musique, d’autant plus que différents travaux de recherche ont
pu mettre en exergue que la musique permet des effets antalgiques, émotionnels, cognitifs et
physiques.
Tout au long de ces travaux de recherche la musique est le fil d’Ariane, permettant d’être un outil
d’exploration des processus cognitivo-émotionnels ainsi qu’un outil thérapeutique. Plusieurs études
ont été menées auprès d’un même groupe de personnes fibromyalgiques afin de comprendre le
fonctionnement de leurs émotions et de leurs douleurs. Une première étude corrélationnelle permet
de dessiner le pattern des troubles émotionnels et physiques en jeux dans la FM. Une seconde
permet d’évaluer les effets de l’écoute de musiques par rapport à celle de sons de l’environnement
sur les niveaux de douleurs et de fatigue en situations quotidiennes, ainsi que sur leur profil
émotionnel à moyen terme. Deux autres études permettent d’approcher les capacités de régulations
émotionnelles des FM face à des stimuli émotionnels et douloureux.
La douleur et la fatigue ont pu bénéficier d'une réduction, dans le cas du repos, et du non
augmentation, dans le cas d'activités physiques, aussi bien lors d'écoutes musicales que de sons de
l'environnement. Les écoutes sonores pendant un mois ont permis de réguler les difficultés
émotionnelles des FM. De plus, les stratégies de régulation émotionnelle semblent être équivalentes
à celles d'une population contrôle. Et aucun effet de la vision de stimuli nociceptifs sur les processus
attentionnels ont pu permettre de conclure à des profil d'évitement ou d'hypervigilance
Les profils de personnes fibromyalgiques sont hétérogènes mais la douleur chronique et diffuse ainsi
que la fatigue restent le point commun à toutes. La musique, tout autant que des sons
environnementaux, ont pu permettre de réguler ces deux symptômes en situation quotidienne ainsi
que de réguler les profils émotionnels (dépression, anxiété, catastrophisme...) lorsque les écoutes
ont duré un mois. L'hétérogénéité des temps de réponse face à des stimuli douloureux ne
permettent pas de conclure au développement de stratégies cognitives particulières face à la douleur
dans le cas de la FM.
248
TO088
LA PERCEPTION DE LA DOULEUR COMME UNE INJUSTICE INFLUENCE-T-ELLE LA PERCEPTION DE
L’INTENSITE DOULOUREUSE ?
ALLAZ Anne-F*(1) , PIGUET Valérie(2), RENTSCH Denis(2), BESSON Marie(2), KOSSOWSKI Michel(3),
CEDRASCHI Christine(3)
Chez des patients douloureux chroniques, explorer l’impact de la perception de la douleur comme
une injustice sur 1) l’intensité de la douleur et 2) les attentes concernant son devenir.
Pendant 2 ans, tous les patients référés au Centre de la Douleur ont rempli un questionnaire
évaluant la douleur actuelle (EVA:0-10cm) et la dépression (Hospital Anxiety and Depression ScaleHADS). Le sentiment d’injustice associé à la douleur a également été exploré (”Considérez-vous votre
douleur comme une injustice?” sur une échelle de Likert en 5 points, allant de jamais à toujours),
ainsi que les attentes concernant la disparition de la douleur (en 4 points, d’impossible à probable).
Des analyses multivariées par régression linéaire et régression logistique ont recherché les variables
associées à l’intensité douloureuse et à la vraisemblance estimée de sa disparition.
Sur 421 patients inclus, 64% étaient des femmes; leur âge moyen était de 53 ans (DS=19) ; la durée
médiane de leur douleur: 7 ans (0.3-50); l'intensité moyenne de la douleur actuelle: 6.7 (DS=2.5). La
douleur était “toujours” ou “souvent ” considérée comme une injustice par 173 patients (41%) ; 147
(35%) considéraient la disparition de leur douleur comme “improbable” ou “impossible”. Les
analyses multivariées ont mis en évidence une association significative entre l’augmentation de
l’intensité douloureuse et la perception d’un niveau élevé d’injustice (Coeff = 0.25; 95% CI: 0.09-0.42)
d’une part et un score élevé de dépression (Coeff = 0.13; 95% CI: 0.08-0.18) d’autre part. Ces deux
facteurs étaient également associés à une diminution significative de la vraisemblance de disparition
de la douleur estimée par le patient. (OR respectifs: 0.82; 95% CI 0.70–0.90 et 0.92; 95% CI 0.88–
0.97), indépendamment de l’intensité douloureuse.
L'exploration du sentiment d’injustice perçue chez les patients douloureux chroniques se justifie car
il est associé non seulement à une intensité douloureuse élevée mais également à des attentes
pessimistes quant au devenir de la douleur.
249
TO089
La prise en charge pluridisciplinaire en centre de la douleur, facteur modérateur du processus
d’acceptation chez le sujet douloureux chronique ? Une étude qualitative exploratoire.
DE MAYNADIER Lorraine*(1) , MOLINIÉ Magali(2), GILLOT Frédéric(3), DE CHAUVIGNY Edwige(3),
NIZARD Julien(3)
La prise en charge pluridisciplinaire en centre de la douleur semble soutenir et parfois accélérer des
remaniements psychiques chez certains patients se traduisant par un changement d’attitude vis-à-vis
des douleurs et une reprise d’activités sociales et/ou professionnelle en dépit des douleurs. Ce
processus a été conceptualisé par les cognitivistes sous le terme d’ « acceptation des douleurs ».
Dans une perspective intégrative, cette étude idiographique exploratoire propose une analyse
qualitative du discours de trois sujets avec comme hypothèse de recherche : « La prise en charge
pluridisciplinaire avec hospitalisation en centre de la douleur est un facteur modérateur du processus
d’acceptation chez le sujet douloureux chronique. »
Trois patients, hospitalisés pour la première fois au CETD, ont été soumis à des entretiens individuels
approfondis à différents moments de leur prise en charge : au début, à la fin de leur hospitalisation
puis trois mois plus tard. Les entretiens semi-directifs ont été enregistrés, retranscrits mot pour mot
puis analysés qualitativement par thème avec l’aide du logiciel Atlas.ti.
Deux sujets sur trois rapportent un effet positif de leur hospitalisation sur ce processus d’acceptation
des douleurs. Cinq thèmes principaux ont émergé : l’expérience de la douleur ; la gestion des
douleurs et l’aménagement de sa vie ; le rapport aux soins et aux soignants ; le processus
d’acceptation des douleurs ; les processus de remaniements identitaires.
C’est bien l’action pluridisciplinaire de l’équipe qui semble étayer ce processus et, en particulier, la
reconnaissance des douleurs, l’effet contenant de l’hospitalisation, une alliance thérapeutique
fondée sur l’écoute et l’expertise des soignants, des rencontres avec d’autres douloureux chroniques
et, enfin, l’essai de thérapeutiques non médicamenteuses et psychocorporelles ainsi que la
rééducation physique et fonctionnelle qui redonnent au sujet le contrôle et donc la responsabilité de
la gestion de ses douleurs et, au-delà, de sa vie.
250
TO090
Représentation du syndrome fibromyalgique chez l’algologue : quel impact sur l’alliance et
l’observance thérapeutiques des patients?
GINISTY Audrey*, HIRSCH Françoise
A partir de notre expérience au sein d’une équipe pluridisciplinaire en centre douleur, nous avons pu
constater que les patients et les médecins avaient une représentation différente du syndrome
fibromyalgique (FMS). La question était donc de savoir si la représentation des algologues
concernant la fibromyalgie pouvait être un facteur susceptible d’influencer l’alliance et l’observance
thérapeutiques des patients souffrant de ce syndrome.
Nous avons donc cherché à vérifier si ce constat avait un impact sur l’observance et l’alliance
thérapeutique des patients en étudiant ces deux populations (soignés et soignants). Notre
échantillon est composé de 20 femmes âgées de 40 à 60 ans prises en charge en structure douleur
dans la région Midi-Pyrénées et dont le diagnostic de fibromyalgie a été établi. Le seul critère
d’inclusion retenu pour les 20 algologues interrogés était celui d’exercer dans le même type de
structure depuis au moins 2 ans. Deux questionnaires ont été élaborés pour mesurer les
représentations concernant le FMS: l’un à destination des patients et l’autre à l’intention des
algologues. L’observance thérapeutique a été mesurée à l’aide de l’échelle de Morisky et au travers
de certains items du questionnaire évoqué ci-dessus. L’alliance thérapeutique a été évaluée à l’aide
du questionnaire d’alliance aidante (Helping Alliance Questionnaire-II). Les patients ont également
été soumis au questionnaire FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire).
Cette étude ayant démarré en décembre 2013, la passation des échelles est toujours en cours.
Les premiers résultats de cette recherche seront traités en août 2014 et présentés à l’occasion du
congrès SFETD 2014.
251
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Gériatrie
TO091
Concordance de repérage de la douleur par les échelles d’hétéroévaluation Doloplus® et Algoplus®
MARTIN Elodie*(1) , MACIAN Nicolas(2), RAT Patrice(3), WARY Bernard(4), PASSADORI Yves(5),
MICHEL Micheline(6), CAPRIZ Françoise(7), PICKERING Gisèle(8)
La douleur chronique touche plus de 50% des personnes âgées vivant à leur domicile et plus de 80%
en institution. Chez les personnes âgées, les troubles de la communication représentent un obstacle
au diagnostic et au traitement des douleurs. Ainsi, plusieurs échelles d'hétéroévaluation de la
douleur ont été créées telles que Algoplus® et Doloplus®, élaborées pour évaluer respectivement la
douleur aiguë et la douleur chronique. Dans la pratique, en raison de sa popularité et de sa rapidité
d’utilisation, l'échelle Algoplus® est couramment utilisée aux dépens de l’échelle Doloplus® pouvant
conduire à une sous-estimation et à un non-traitement de la douleur chronique. Le but de cette
étude observationnelle multicentrique est d’évaluer la concordance entre les échelles Algoplus® et
Doloplus® lors de l’évaluation de la douleur chez des patients âgés (>65 ans) avec troubles de la
communication verbale.
Dans 12 services de gériatrie et de soins palliatifs, la douleur des patients est évaluée par un premier
soignant avec l'échelle Algoplus® puis réévaluée par un second soignant avec l'échelle Doloplus®. Les
scores des deux échelles sont ensuite comparés par coefficient de corrélation (significativité <0.05).
Cette étude en cours inclut à ce jour 169 patients sur les 210 prévus (110 femmes, 59 hommes,
83,7±7,3 ans). L’analyse préliminaire montre que les scores Algoplus® et Doloplus® ne concordent
pas chez 24% des patients: dans 7% des cas seule Algoplus® détecte la douleur et dans 17% des cas,
la douleur est uniquement détectée par Doloplus®.
Cette étude montre que l'échelle Algoplus® ne détecte pas la douleur chez 17% des patients âgés.
Bien que cette échelle soit facile et rapide à utiliser, son utilisation en dehors de ses conditions de
validation, peut conduire à un risque de non-détection de la douleur et à l'absence de traitement
antalgique.
252
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Recherche préclinique
TO092
Etude de l'analgésie foetale par sufentanil intra-amniotique dans un modèle animal de brebis
gestante
VANDENDRIESSCHE David*(1) , ARSENE Emmanuelle(2), AUBRY Estelle(2), BUTRUILLE Laura(3),
SHARMA Diuty(2), DEJONKHEERE Julien(4), HOUFFLIN-DEBARGE Véronique(2), STORME Laurent(2)
Les voies de nociceptions fœtales étant matures à 26 semaines d’aménorrhée, il est indispensable de
pouvoir mesurer et traiter la douleur fœtale au cours des interventions techniques anténatales.
Notre équipe a mis en évidence l'intérêt d'utiliser l'Analgesia Nociception Index (ANI), un index de
variabilité du rythme cardiaque déjà évalué chez l'adulte et l'enfant en anesthésie, pour mesurer la
douleur fœtale, et l'efficacité d'une analgésie fœtale intraveineuse (IV) par sufentanil chez la brebis
gestante. Nous évaluons l'efficacité d'une analgésie fœtale par sufentanil intra-amniotique (IA) à 25
et 50 µg par mesure de l'ANI et des paramètres hémodynamiques, avec et sans situation nociceptive
(injection de formol 2% sous cutanée, responsable d'une baisse significative de l'ANI dans ce modèle)
Des brebis gestantes sont opérées à J127 (terme à J145) par césarienne sous anesthésie générale.
Après hystérotomie, des cathéters sont placés dans les veines et artères fémorales foetales pour
mesure des paramètres hémodynamiques et réalisation de prélèvements sanguins. Des électrodes
sont placées sur le thorax fœtal pour capter un signal ECG. 3 cathéters sous cutanés sont placés sur le
dos fœtal pour réalisation d'une stimulation nociceptive par injection de formol. Un cathéter est
laissé en place dans la cavité amniotique avant fermeture pour mesurer la pression amniotique et
réaliser les injections intra-amniotiques. Après 48 heures, le fœtus reçoit quotidiennement un
stimulus douloureux seul, une analgésie seule par sufentanil IA (25 ou 50µg), ou une analgésie suivie
d'un stimulus douloureux 15 minutes après. La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle (PA) et
l'ANI sont mesurés en continus 30 minutes avant et 105 minutes après injection de sufentanil.
18 brebis gestantes ont été opérées. Pour le sufentanil IA 50µg, on note une augmentation
significative progressive et prolongée de la FC et de la PA entre 10 et 15 minutes après l'injection.
L'ANI médian s’élève de façon significative au bout de 30 minutes (ANI T-30 à T0 59.5 versus 65.0 de
T30 à T60, p<0.005), ce qui correspond à une situation de confort. Pour le sufentanil IA 25µg, on
observe une tachycardie progressive moins importante à partir de 30 minutes. L'élévation de PA
n'est pas significative. On note une élévation de l'ANI significative au bout de 30 minutes (ANI T-30 à
T0 57,1 versus 64,5 de T30 à T60, p<0.05). Il n'y a pas de différence significative sur l'évolution de
l'ANI entre l'injection de sufentanil IA 25 et 50µ. L’administration de sufentanil IA 50µg empêche la
baisse de l’ANI après injection de formol sous cutané.
L'administration de sufentanil IA 25 et 50µg s'accompagne chez le foetus agneau d'une élévation de
l'ANI en 30 minutes correspondant à une situation de confort sans différence significative entre les
deux doses. L'élévation de la FC et PA fœtale est plus importante avec la dose de 50µg. Une dose de
50 µg permet de neutraliser la baisse d’ANI due à un stimulus douloureux. D'autres explorations sont
nécessaires pour évaluer l'efficacité analgésique du sufentanil IA 25µg.
253
Travaux originaux expérimentaux ou cliniques - Autres
TO093
STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETITIVE DANS LA FIBROMYALGIE : ETUDE
EVALUANT L’EFFCACITE THERAPEUTIQUE ET SON CORRELAT METABOLIQUE EN TEP AU 18FDG
DOUSSET Alix*(1) , BOYER Laurent(2), GUEDJ Eric(3), DONNET Anne(4), PIANO Virginie(3), MUNDLER
Olivier(3), DOSSETTO Nathalie(3), ROUSSEL Philippe(4)
cette étude en double aveugle , portait sur 38 patients randomisés entre le groupe verum (n = 19 )
et le groupe placebo( n = 19 ). Le protocole de stimulation à haute fréquence ( 10 Hz) du cortex
moteur primaire gauche s’organisait sur 10 semaines avec une phase d'induction de 10 sessions et
une phase d'entretien de 4 séances. Le métabolisme cérébral à l'état de repos a été mesuré au
départ , à la 2eme et 11eme semaine, en utilisant la TEP 18FDG.
Nous avons etudié l’évolution de la qualité de vie, à l’aide des questionnaires FIQ et SF-36. La
composante affectivo-emotionelle a été évaluée avec les questionnaires HAD et Beck et l'intensité de
la douleur avec l'échelle numérique ( EN) et le questionnaire QDSA. Nous avons analysé les
changements métaboliques au niveau de la substance grise dans le temps et entre les deux groupes,
ensuite corrélés aux variables cliniques.
À l'issu du protocole, les patients du groupe verum présentaient une amélioration significative des
scores du FIQ (p = 0,034 ) et du score mental de SF36 ( p = 0,016 ) . Aucun impact n'a été trouvé pour
d'autres résultats cliniques ( douleur, humeur et l'anxiété ). En comparaison avec le groupe placebo,
le groupe verum a présenté une augmentation significative du métabolisme temporal médial droit
entre le début et la fin du protocole ( hippocampe , parahippocampal et gyrus fusiforme , p < 0,001 ).
Cette augmentation était corrélée à l’amélioration significative des scores du FIQ et du score mental
du SF36 ( r = - 0,38 , p = 0,040 et r = 0,51 , p = 0,009 ).
L’efficacité thérapeutique de la rTMS est associé à une augmentation du métabolisme cérébral du
cortex temporal interne droit, directement impliqué dans la régulation des états affectifs et de la
réponse émotionnelle à la douleur, plaidant ainsi pour un substrat neuronal de l'impact de la rTMS
sur les composantes affective, émotionnelle et sociale impliquées dans la qualité de vie de ces
patients
254
TO094
« Osez bouger ! » : atelier éducatif de kinésithérapie en groupe pour les patients douloureux
chroniques en ville
SOYEUX Esther*(1) , ALIBRAN Florence(2), ALCABES Nadine (3), FRANÇOIS Valérie (3), MARMARA
Stéphanie(2), SAVIGNEAU Gaelle(4), PAYET Marlène(5), BLANCHET Véronique (4)
La douleur chronique est souvent associée à une peur du mouvement. Le réseau Lutter Contre la
Douleur propose donc un atelier de groupe d’Education Thérapeutique en ambulatoire destiné aux
patients douloureux chroniques de tous âges d’Ile de France quelle que soit leur pathologie.
L’objectif principal de l’atelier est de réapprendre à bouger au quotidien et à se sentir mieux dans
son corps.
Cet atelier est animé par quatre kinésithérapeutes utilisant des techniques complémentaires :
gymnastique douce, rééducation sensorielle, ergonomie. Ces techniques sont basées sur
l'apprentissage d'habilités motrices utiles pour les gestes du quotidien. L’association de ces
techniques offre aux patients un choix d’outils adaptés à ses besoins et ses envies. L’atelier se
décline en 9 séances d’1h30 dans un cabinet de ville (3 séances pour chaque kinésithérapeute, dont
une série animée en binôme). Des supports vidéo, audio et papier sont remis aux patients pour
revoir les exercices proposés et renforcer les acquis à domicile.
Les résultats sont évalués tout au long du programme : - lors de chaque séance, grâce à 3
mouvements référents : mouvement du sonneur, du chevalier servant et du bercement - avant et
après l’atelier lors d’une autoévaluation écrite Il est constaté que le patient acquiert une meilleure
autonomie dans les positions et retrouve la mobilité de son bassin et de ses membres. Ainsi, le
patient adapte ses compétences acquises aux gestes de la vie quotidienne et /ou reprend une
activité physique régulière.
Les exercices de kinésithérapie en groupe, avec une posture éducative, permettent d’améliorer les
capacités physiques des patients quelle que soit leur pathologie douloureuse. Les mécanismes des
douleurs font l’objet d’un autre atelier éducatif.
255
TO095
Action antalgique du cholestérol membranaire
AMSALEM Muriel*, POILBOUT Corinne, DELMAS Patrick, PADILLA Françoise
Les pathologies chroniques inflammatoires comme l’arthrite sont à l’origine de douleurs qui peuvent
être très invalidantes et peuvent sérieusement détériorer la qualité de vie des patients. La prise en
charge médicamenteuse de ces douleurs n’est pas satisfaisante à cause d'un manque d’efficacité
et/ou la présence de nombreux effets secondaires. La découverte de nouveaux traitements
antalgiques reste donc un enjeu thérapeutique d'actualité.
Nos travaux mettent à jour un rôle nouveau des lipides membranaires et en particulier du cholestérol
dans les douleurs inflammatoires. En effet, nous montrons que durant les premières heures d'une
inflammation, induite par l'injection de λ-carraghénine, le taux de cholestérol membranaire des
tissus enflammés est fortement diminué. In vitro, l'application de médiateurs de l'inflammation
engendre également la diminution de la quantité de cholestérol présent dans les neurones sensoriels
qui sont le premier maillon de la transmission de l'information douloureuse. Cette diminution de
cholestérol membranaire est associée au développement d'une hypersensibilité mécanique chez
l’animal. Nous avons mis au point un gel permettant un apport transcutané de cholestérol, et nous
avons testé l'effet antalgique de cette pommade sur des douleurs persistantes (modèle
carraghénine) et chroniques. Pour les douleurs chroniques, nous avons choisi le modèle d'injection
d'Adjuvant complet de Freund de façon péri-articulaire, qui induit chez la souris une inflammation
chronique de l'articulation de façon unilatérale, avec des signes cliniques d'atteinte de la synovie
proches de la pathologie humaine. Nos résultats montrent que l'apport topique de cholestérol
permet une réduction significative des douleurs arthritiques.
Ce rôle original du cholestérol dans la douleur fait intervenir la régulation de canaux ioniques
impliqués dans l’excitabilité des terminaisons nociceptives, responsables de la transmission de
l’information douloureuse. Cette découverte a fait l'objet d'un dépôt de brevet, et les mécanismes de
régulation des canaux sont actuellement à l’étude.
256
TO096
Apport de la dexaméthasone comme adjuvant à l’anesthésique local lors de la rachianesthésie
LAAJILI Khaled*(1) , YOUSFI Yosri(2), KOLSI Abdessalem(2), ABIDI Slah(2), MAJDOUB Ali(2)
La raison principale de l’utilisation d’adjuvants aux anesthésiques locaux est de prolonger la durée de
l’analgésie per opératoire et postopératoire tout en diminuant les doses d’anesthésiques locaux pour
en limiter les effets indésirables. Objectif de notre travail est d’évaluer l’apport de l’adjonction du
dexaméthasone à la bupivacaine lors de la rachianesthésie.
Etude prospective randomisée en double insu. Les patients ASA 1 & 2 proposés pour une cure d’une
hernie inguinale non compliquée sous rachianesthésie (RA) ont été inclus dans notre étude et
répartis en deux groupes : Groupe 1 : RA avec 10 mg de bupivacaine et 8 mg de dexaméthasone ;
Groupe 2 : RA avec 10 mg de bupivacaine et 2 ml de NaCl 0,9%. Ont été recueilli les données
démographiques des patients, le délai d’installation & la durée du bloc sensitif, durée d’analgésie,
incidence des effets indésirables. Saisie des données faite par le logiciel SPSS avec une différence
significative si p <0,05.
Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé 50 patients ont été inclus & répartis
entre deux groupes. Les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les deux groupes.
Le niveau sensitif ainsi que le délai d’installation du bloc sensitif étaient similaires entre es deux
groupes. La durée du bloc sensitif était meilleure dans le groupe 1 (122 +/- 11,61 min) que dans le
groupe 2 (86 +/- 9 ,38 min) avec une différence significative (p < 0,001). La durée de l’analgésie post
opératoire était meilleure dans le groupe 1 (425 +/- 38 min) que dans le groupe 2 (208 +/- 19 min)
avec une différence significative (p<0,001). Pas de différence entre les deux groupes concernant
l’incidence des effets indésirables et la réhabilitation post opératoire.
Notre étude a montré un apport certain de la dexaméthasone comme un adjuvant à la bupivacaine
lors de la RA.
257
TO097
Cartographie de la consommation d’antalgiques selon l’activité clinique
MOCH Sophie*(1) , MOCH Céline(2), SANTUCCI Raoul(3), COUTURIER Franck(3)
Si de nombreux référentiels présentent les modalités de prise en charge de la douleur, aucun outil
ne permet d’évaluer et de caractériser la prise en charge médicamenteuse du patient algique selon
l’activité clinique. L’objectif principal de notre étude est de proposer un outil d’évaluation des
pratiques de prise en charge médicamenteuse de la douleur s’affranchissant des biais générés par les
variations de puissance antalgique des spécialités et des variations d’activité intra- et interétablissements. L’objectif secondaire est de proposer des profils cibles d’utilisation des antalgiques
selon le type d’activité clinique.
Cette étude rétrospective inclut tous les patients hospitalisés dans notre institution (quatre sites)
durant quatre années consécutives (2009-2012). Chaque consommation d’antalgique a été calculée
en milligrammes de morphine équivalent oral (MEO) et rapportée à la journée d’hospitalisation.
La consommation d’antalgiques inter-établissements est comparable au fil des ans. Elle est
significativement différente selon le type de service (p<0,01). Ainsi, en 2012, les services de
médecine (25,1 mg MEO) et les services d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (16,7
mg MEO) présentent une consommation comparable (p<0,001), plus faible que les services
d’oncologie-hématologie (138,8 mg MEO) et de soins palliatifs (167,6 mg MEO). La consommation la
plus élevée a été relevée dans les blocs opératoires et services de soins continus (207,2 mg MEO). De
plus, un profil de consommation de chaque catégorie d’antalgiques des paliers 1, 2 et 3 de
l’Organisation Mondiale de la Santé, différenciant pour chaque palier les cinétiques de libération, a
pu être établi et caractérise les activités étudiées.
Cette analyse simple et reproductible, permet de prévoir la quantité d’antalgiques qui sera utilisée
en fonction du nombre de patients prévus dans chaque service. En outre, cette cartographie par type
de service permet de suivre l’évolution de la prise en charge médicamenteuse de la douleur et de la
corréler aux bonnes pratiques.
258
TO098
Consommation des analgésiques opioïdes en Europe : mise en perspective de 10 ans d’évolution
PALMARO Aurore*, LAPEYRE-MESTRE Maryse
L’objectif était de décrire l’évolution des niveaux d’utilisation des analgésiques opioïdes en Europe
sur la période 2002 à 2012.
Les données d’utilisation ont été collectées pour l’ensemble des pays européens à partir des rapports
ou des bases de données d’utilisation du médicament (ministères, agences du médicament). Les
données ont été exprimées en Dose Définies Journalières, pour 1000 habitants et par jour (DID). La
consommation des analgésiques opioïdes a été collectée de façon globale, et par substance active
(morphine, oxycodone, fentanyl, codéine, dextropropoxyphène et tramadol).
Les données provenaient essentiellement de données de ventes déclarées par les grossistes
répartiteurs aux diverses agences. Sur la période observée, la consommation totale d’opioïdes
augmente légèrement, puis décroit fortement à partir de 2009 (-43% pour la France entre 2009 à
2012 : 44 à 20 DID). La France est restée le pays consommant le plus d’analgésiques opioïdes au
cours de la période 2002-2009 (environ 50 DID). Jusqu’en 2009, cette consommation était
représentée à plus de 50% par le seul dextropropoxyphène (54% en 2009 : 25/45 DID, et jusqu’à plus
70% en 2005 : 43/58 DID). En 2012, le niveau d’usage en France est expliqué à 50% par le tramadol,
dont l’utilisation a augmentée de façon soutenue dans la majorité des pays. La France, la Belgique, et
le Danemark en sont les plus gros utilisateurs en 2012. Tandis que la consommation de morphine est
restée stable ou a légèrement régressé, sauf en Grande-Bretagne (de 1 à 2 DID sur la période 20052012), l’utilisation de fentanyl est en hausse dans tous les pays, et particulièrement au Pays-Bas
(+65% entre 2005-2012 : 2,3 à 3,8 DID).
Cette étude met en évidence les conséquences majeures des retraits de spécialités à base de
dextropropoxyphène sur le profil d’usage des analgésiques opioïdes en Europe, marqué désormais
par une consommation de fentanyl et de tramadol élevée et toujours en hausse.
259
TO099
Convertisseur d’opioïdes de Grünenthal (COG)
BREDEAU Olivier (1) , LABRÈZE Laurent(2), LEFEBVRE-KUNTZ Danièle(3), GUASTELLA Virginie(4),
GANRY Hervé*(5)
Mettre à disposition une application permettant aux professionnels de santé d’accéder aux
différentes conversions entre opioïdes, y compris en cas de voies d’administration différentes. Les
fentanyl d’action rapide échappent au concept de conversion.
Pour tous les opioïdes, les données source proviennent des sources officielles que sont l’ANDEM
(1995), les SOR (2002), les RCPs des produits (2013), des recommandations de sociétés savantes ou
de CETD et de publications si nécessaire. Les conversions proposées passent systématiquement par
la morphine orale. Toutes les conversions proposées par différentes sources sont fournies
lorsqu’elles sont disponibles. Pour la conversion de la morphine orale en fentanyl transdermique, les
SOR 2002 préconisent l’utilisation des équivalences proposées par Donner (1996).
• Le prescripteur sélectionne l’opioïde d’origine (traitement actuel) avec sa voie d’administration et
renseigne la dose quotidienne. • Après validation, une première étape propose la conversion en
morphine orale selon les différentes sources de conversion. • Le prescripteur sélectionne ensuite,
l’opioïde qu’il souhaite prescrire (traitement de destination) avec la voie d’administration souhaitée.
• La deuxième étape propose les conversions attendues à partir des conversions en morphine orale
obtenues lors de première étape. Les coefficients de conversion constituent une aide à la
prescription qui devra être individualisée pour chaque patient. Il est toujours conseillé de privilégier
la voie orale, la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeur proposée la plus faible et en
mettant en place une titration. Ces données s’appliquent à des personnes adultes sans facteur de
risque pouvant nécessiter un ajustement des doses.
Cette application, élaborée avec le concours des Laboratoires Grünenthal, met à la disposition du
prescripteur une information pratique découlant de conversions mathématiques de doses d’opioïdes
fournies par des sources officielles ou réglementaires et à l’aide de laquelle il peut établir une
modification thérapeutique rigoureuse.
260
TO100
Education thérapeutique aux opioïdes
PEROCHEAU Dominique*(1) , JARRY Alexandra (2), POUPLIN Sophie(3), LAROCHE Françoise(4),
COUTAUX Anne (5), GROSCLAUDE Sylvie(6), VERGNE-SALLE Pascale(7), PERROT Serge (8)
Les opioïdes représentent, dans les douleurs chroniques, une situation reconnue de mauvaise
observance (mésusages, peur des effets secondaires, croyances erronées). Dans ce contexte, le CEDR
(Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie) a créé un outil d’éducation thérapeutique pour les
patients douloureux chroniques.
Méthodologie : Un groupe de travail a mené une enquête auprès de patients atteints de douleur
chronique (arthrose, lombalgie et fibromyalgie) dans plusieurs centres (3 Paris , 1 Rouen, 1 Limoges)
pour identifier leurs croyances, leurs attentes et leurs interrogations vis à vis des opioïdes faibles et
forts. Une analyse des forums sur internet est également faite.
Résultats : 3 thèmes principaux ressortent : o « Ne pas les prendre »: fausses croyances, peurs,
questionnement sur la vie quotidienne, obstacles à la prise ; o « Mal les prendre »: mésusage, effets
secondaires, sevrage brutal ; o « Trop en prendre »: dépendance, efficacité nulle. L’outil pédagogique
retenu, est un jeu de cartes reposant sur le principe de résolution de problèmes, qui évalue les
compétences de décision des patients, à partir de situations pratiques.
Présentation du jeu : 12 situations cliniques, avec pour chacune 3 à 5 cartes de choix de réponses. Au
verso de chaque carte réponse figurent les conséquences. Un guide pour l’animateur est fourni.
Evaluation : Une feuille d’évaluation répertorie les cartes choisies par le patient, le nombre de choix
effectués avec cotation. Le score d’aptitude évalue la capacité du patient à choisir les actions les plus
appropriées et le score de résolution repose sur la capacité du patient à utiliser le moins de cartes
possible pour aller à la meilleure solution. Utilisation : Première expérience d’éducation ciblée sur les
opioïdes, ce jeu utilisé en groupe ou en consultation individuelle est à la disposition des équipes
souhaitant se le procurer.
261
TO101
Effet analgésique central du paracétamol chez le volontaire sain en IRM fonctionnelle
MACIAN Nicolas*(1) , KASTLER Adrian(2), JEAN Betty(1) , ROUX Delphine (1) , LERAY Vincent , DUBRAY
Claude(2), PICKERING Gisèle(2)
Le mécanisme d’action du paracétamol a été largement étudié en préclinique et en clinique au cours
des deux dernières décennies. Son action centrale a été démontrée chez l’homme mais les aires
cérébrales impliquées demeurent encore putatives. Bénéficiant des avancées de la neuroimagerie,
cette étude pilote en IRM fonctionnelle vise à identifier les structures impliquées dans l’action
antalgique du paracétamol et ainsi à améliorer la compréhension de son mécanisme d’action
Un essai clinique randomisé en double-aveugle, croisé, contrôlé versus placebo (NCT01562704) a
inclus 20 sujets volontaires sains, droitiers. L’étude s’est déroulée au Centre de Pharmacologie
Clinique et dans le service d’Imagerie du CHU de Clermont-Ferrand. Le traitement par voie orale
(paracétamol 1g ou placebo (lactose)) était administré au temps 0. Les données d’IRMf ont été
enregistrées pendant l’application d’un paradigme de stimulation thermique douloureuse (seuil de
douleur + 3°C au Thermotest Pathway-Médoc) en baseline et au temps +100 minutes, L’analyse a été
faite sur plusieurs ROI (regions of interest) : aire cingulaire antérieure (ACC), insulas (I), cortex
préfrontaux (CPF), thalamus (T), subtance grise periaqueducale (PAG).
Le paracétamol réduit significativement l’activation des zones cérébrales ACC, I, CPF, T (p<0.01) et
diminue l’activation au niveau de la PAG. L’intensité de la douleur sur l'échelle verbale numérique
diminue significativement de 7.8 ± 2 à 5 ± 2 témoignant de l’efficacité antalgique du paracétamol
dans les résultats IRM obtenus.
Cette étude visualise pour la première fois l’action centrale du paracétamol qui implique des zones
connues dans la matrice douleur avec ses composantes sensorielles ainsi que cognitivoémotionnelles. Elle souligne aussi le rôle modulateur et complexe du tronc cérébral et suggère
d’autres études avec des stimuli de différentes intensités.
262
TO102
Effets de la musicothérapie chez les patients suivis en Consultation Douleur Chronique au CHU de
la Réunion
DE DIEGO Emmanuelle(1) , HOAREAU Gwenaelle*(2), GUETIN Stephane(3)
Evaluer l’effet de la musicothérapie dans la prise en charge de la douleur des patients reçus en
Consultation Douleur Chronique. OBJECTIF PRINCIPAL Effet sur la douleur : étude de l’évolution de
l’intensité de la douleur mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) à chaque séance de
musicothérapie (avant – après). OBJECTIFS SECONDAIRES Effet sur l’anxiété : étude de l’évolution de
l’anxiété mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) à chaque séance de musicothérapie
(avant – après). Satisfaction : etude de la satisfaction des patients après chaque séance, mésurée par
une échelle numéeique entre 0 et 10.
Au cours d’un premier entretien réalisé par l' infirmière douleur, un questionnaire a été rempli,
destiné évaluer les preferences musicalse du patient. La technique de musicothérapie réceptive de
type relaxation a été utilisée. La séquence musicale standardisée, de 20 minutes, est décomposée en
plusieurs phases qui amènent progressivement le patient à la détente selon la nouvelle technique du
montage en U. Le choix du style musical qui, dès la première séance, répond à la demande d’écoute
des patients, favorise la personnalisation et la relation de confiance. Il est variable d’un patient à un
autre, mais également variable d’une séance à une autre pour un même patient. Les patients ont été
suvis par l'IDE douleur lors de chaque séance de musicothérapie.Les patients ont recu entre une et
dix séances selon leurs besoins et leurs attentes. Seuls les résultats pour les 6 premières séances sont
présentés.
Notre échantillon est constitué de 24 patients, d’âge moyen 45,9 ans. La majorité des patients sont
des femmes (70,8%). Près de la moitié des patients (41,7%) travaillent dans des professions
intermédiaires. Les diagnostics les plus fréquents sont : douleurs rachidiennes (29.2%) et
migraine/céphalées (29,2%),avec une ancienneté moyenne de la douleur de 8,8 ans. La culture
musicale des sujets :près de la totalité des sujets déclarent aimer la musique (91,7%) ; 58,3% des
sujets ont des musiciens dans leur entourage familial . Le niveau de douleur s’est abaissé
significativement de 4,5 (±2,9) à 3,6 (±2,8) dès la première séance correspondant à une baisse de
20% (p = 0,008). À la sixième séance, il s’est abaissé de 4,9 (±2,5) à 3,7 (±2,6) à la fin de la séance
(baisse de 25%). La différence observée est significative (p = 0,001). Globalement, toutes séances
confondues, le niveau de douleur s’est abaissé significativement de 4,7 (±2,2) à 3,7 (±2,0)
correspondant à une baisse de 21% (p < 0,0001). Le niveau d’anxiété s’est abaissé significativement
de 4,3 (±3,1) à 2,2 (±2,1) dès la première séance correspondant à une baisse de 49% (p = 0,0002). À
S6, il s’est abaissé de 3,6 (±2,9) à 2,1 (±2,1) à la fin de la séance (baisse de 42%). La différence
observée est significative (p = 0,0020). Globalement, toutes séances confondues, le niveau d'anxiété
s’est abaissé significativement de 3,9 (±2,9) à 2,4 (±2,1) correspondant à une baisse de 38% (p <
0,0001). Le niveau de satisfaction est de 8,8 (±2,4) à la fin de la sixième séance.
Cette étude menée auprès d’une population de patients souffrant de douleurs chroniques, reçus en
Consultation Douleur Chronique au CHU de la Réunion, confirme l’efficacité de la musicothérapie sur
la douleur et l’anxiété. La musicothérapie modifie le vécu douloureux à travers des effets sensoriels,
cognitifs, affectifs et comportementaux. Cette technique s’intègre parfaitement dans une prise en
charge globale pluridisciplinaire. La musicothérapie, méthode simple d'application, aide à traiter la
douleur, les troubles anxieux et les symptômes anxio-dépressifs des patients.
263
TO103
Efficacité de la prise en charge analgésique et maintien sous traitement de substitution dans une
cohorte de patients dépendants aux opiacés
PALMARO Aurore*, BOUNES Vincent, ROUSSIN Anne, LAPEYRE-MESTRE Maryse
L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité de la prise en charge analgésique ainsi que le maintien
sous traitement de substitution à 12 mois dans une cohorte de patients substitués par méthadone ou
buprénorphine, et présentant une douleur aigue à l’admission en secteur de soins.
Une cohorte constituée de patients dépendants aux opiacés et traités par médicaments de
substitution (méthadone ou buprénorphine) a été mise en place. Le critère de jugement principal
était la persistance sous médicament de substitution aux opiacés à 12 mois (médicament prescrit et
pris dans le cadre d’une utilisation normale). Les patients étaient inclus soit dans un service
d’urgence, soit dans un Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
(CSAPA) de Haute-Garonne, et suivis à 3, 6 et 12 mois.
Au total, 81 patients présentant une douleur aigue (EVA/EN ≥1) ont été inclus. Le score médian de
douleur à l’admission était de 7. Parmi ces patients, 79 % (n=64) a bénéficié d’au moins un
médicament analgésique, et 26 % (n=21) d’au moins un analgésique opioïde. Chez les 66 sujets pour
lesquels l’évaluation pré- et post-analgésie de la douleur a pu être recueillie, 74% a connu un
soulagement efficace (n=49), défini comme une décroissance d’au moins 30 % des scores EVA/EN par
rapport à l’évaluation initiale. Chez les patients ayant reçu une analgésie insuffisante, le taux de
persistance était de 2 % (n=1), contre 33 % (n=16) pour ceux ayant bénéficié d’un traitement efficace
(Odds Ratio=0,13 ; IC 95 % [0,03-1,00]).
Ces résultats préliminaires suggèrent l’existence d’un impact négatif du soulagement insuffisant de la
douleur chez des patients substitués par méthadone ou buprénorphine, et souligne la nécessité de
développer des recommandations de prise en charge adaptées aux spécificités de cette population.
264
TO104
Enquête sur les prescriptions hors AMM pour la prise en charge des patients douloureux
chroniques en France
COLLIN Elisabeth*(1) , FOURNIER-CHARRIERE Elisabeth(2), ABITBOL Gabriel(3), ALCHAAR Haiel(4),
COUTAUX Anne , GAUTIER Jean-Michel(5), BASSET Pierre(6), LANTERI-MINET Michel(7)
Faire un état des lieux des prescriptions hors AMM pour les patients douloureux chroniques.
Le CA de la SFETD, via sa commission médicale, a décidé de faire une enquête sur les prescriptions
hors AMM auprès de tous les prescripteurs membres de la SFETD, quel que soit leur lieu d’exercice,
pour les 5 premiers nouveaux patients vus de façon consécutive. Ce questionnaire adressé aux
membres de la SFETD du 15 juin au 15 août 2013 a permis notamment d’avoir des données sur le
volume, les motifs des prescriptions hors AMM, le type de douleur.
Quatre cent-soixante-six questionnaires ont été remplis par les membres SFETD (92 % au sein de
structures identifiées, 6 % dans d’autres structures et 2 % en cabinet libéral). Cinquante six
questionnaires concernaient les enfants. Les principaux types des douleurs chroniques des patients
adultes (âge moyen 48 ± 19 ans ; Femmes 63 %, Homme 31 %) étaient représentés par les douleurs
neuropathiques (périphériques 35 %, centrales 7 %), les douleurs « rhumatologiques » (rachialgie 20
%, arthrose 6%), les douleurs « diffuses » (20 % : fibromyalgie, musculosquelettiques, musculaires),
les migraines (15 %). Sept cent-cinquante-sept prescriptions médicamenteuses ont été effectuées
dont 35 % hors AMM. Si, chez l’enfant, la principale raison est l’absence d’AMM pour l’âge, chez
l’adulte l’absence d’efficacité et/ou l’intolérance
d’un traitement ayant l’AMM prescrit
antérieurement ainsi que l’absence d’un traitement ayant l’AMM pour l’indication sont les 3
principales raisons invoquées (60 %, 20 % et 34 %, respectivement). Ces motifs sont en cohérence
avec les principaux types de douleur responsables des prescriptions hors AMM. En effet, parmi les
prescriptions hors AMM, les douleurs neuropathiques en sont responsables pour 32 % (soit 50 %
environ d’entre elles), les douleurs diffuses (fibromyalgies, douleurs musculosqueletiques et
musculaires) pour 15 % (soit 44 % environ d’entre elles), les rachialgies pour 7 % (soit 22 % des
rachialgies).
Ce premier état des lieux est un premier pas pour préciser l’importance des prescriptions hors AMM
dans le champ de la douleur chronique.
265
TO105
Equianalgésie du Tapentadol LP versus Oxycodone LP et Morphine LP
PERROT Serge(1) , POULAIN Philippe(2), SERRIE Alain(3), ESCHALIER Alain(4), MICK Gérard(5), GANRY
Hervé*(6)
Evaluer l’équianalgésie entre Oxycodone LP (O), Morphine LP (M) et Tapentadol LP (T), un nouvel
antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la
recapture de la noradrénaline).
L’équianalgésie a été estimée lors d’études pilotes de phase 2 et confirmée lors d’études de phase 3
et au long cours.
Lors des études de phase 2 la dose quotidienne de 200 mg de Tapentadol LI a présenté une efficacité
équivalente à 40 mg d’Oxycodone LI. Sur 90 jours la dose médiane de 284 mg (T) a été comparable à
42 mg (O) dans la douleur chronique d’origine non cancéreuse. L’équianalgésie de Tapentadol LP a
été évaluée dans la douleur chronique non cancéreuse versus Oxycodone LP lors d’études de phase 3
sur 15 semaines avec période de titration (PT) de 3 semaines et période de maintien (PM) de 12
semaines. Dans les deux études "arthrose" les ratios T/O ont été de 245 mg/41 mg (PT) et 358 mg/71
mg (PM) (étude 1) et de 221 mg/37 mg (PT) et 315 mg/54mg (PM) (étude 2). Les données de l’étude
"lombalgies chroniques" ont fourni des ratios T/O comparables: 251 mg/45 mg (PT) et 382 mg/71 mg
(PM). Dans la douleur liée au cancer les doses quotidiennes médianes ont été de 300 mg (T) et de
120 mg (M) au cours des phases de titration et de maintien. Enfin au cours d’une étude au long
cours (1 an) le ratio T/O a été de 327 mg/52 mg.
Les résultats des études cliniques ont mis en évidence, dans les douleurs chroniques non cancéreuses
et celles liées au cancer, ainsi qu’à court, moyen et long termes, un ratio constant d’équianalgésie de
Tapentadol LP autour de 5:1 versus Oxycodone LP et de 2,5:1 versus Morphine LP.
266
TO106
Etude du profil médical des patients présentant des algies et dysfonctionnements de l’appareil
manducateur.
ROBIN Olivier*(1) , AUDIGNON Anne-Lore(2)
Les algies et/ou dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) regroupent un ensemble de
signes ou symptômes affectant principalement les muscles masticateurs et les articulations temporomandibulaires. Ces affections sont fréquentes (10% de la population générale) et caractérisées par
une prévalence plus élevée chez les femmes et les adultes jeunes (15 – 45 ans). L’étiopathogénie des
ADAM reste mal connue, même si l’implication de facteurs traumatiques, psychologiques et
systémiques est communément admise (3). Un aspect très peu étudié de ces désordres concerne le
statut médical de ces patients (pathologies générales, traitements médicamenteux suivis) (1,2). En
particulier, un profil psychologique fragilisé est souvent retrouvé (stress, anxiété, dépression), ce qui
devrait se traduire par une fréquence plus élevée de maladies « psychosomatiques » et une
consommation importante de médicaments psychotropes (1).
Afin de mieux connaître le profil médical des patients ADAM, une analyse rétrospective des dossiers
de 595 patients, ayant consulté dans l’Unité Fonctionnelle spécialisée du Service d’Odontologie du
CHU de Lyon entre 2011 et 2013, a permis de répertorier et d’analyser les données recueillies lors de
l’anamnèse médicale systématique. Les pathologies identifiées au cours de l’interrogatoire ont été
classées en 15 grandes rubriques et les traitements médicamenteux en 13 catégories.
Les résultats préliminaires montrent que près de 60% des patients ADAM ont une pathologie
générale (parmi 176 répertoriées) et/ou un traitement médical en cours (parmi 217 répertoriés). Les
pathologies les plus fréquemment rencontrées concernent les maladies musculo-articulaires (18%),
psychiatriques (11%) et cardiovasculaires (9,5%). Les traitements les plus fréquents sont représentés
par les psychotropes (17,3%), les antidouleurs (7,4%) et les traitements pour la thyroïde (5,4%).
Ces données seront discutées en fonction du sexe et des tranches d’âge et comparées avec la
population générale. Références : 1) Burris JL, Evans DR, Carlson CR. Psychological correlates of
medical comorbidities in patients with temporomandibular disorders. JADA, 2010, 141 : 22 – 31. 2)
De Leeuw R, Klasser GD, Albuquerque RJC. Are female patients with orofacial pain medically
compromised ? JADA, 2005, 136 : 459 – 468. 3) Robin O, Chiomento A. Prevalence of risk factors for
temporomandibular disorders : a retrospective survey from 300 consecutive patients seeking care for
TMD in a French dental school. J Stomat Occ Med., 2011, 3 : 179 – 186.
267
TO107
Evaluation d’un programme d’éducation thérapeutique pour les patients douloureux chroniques
COUTAUX Anne , ROZÉ Jean-Yves , LAMBERT Anne, LARNICOL Catherine, URBAN Eve , COLLIN
Elisabeth
Permettre aux patients de s’autonomiser dans la gestion de leur(s) douleur(s) chronique(s) par
l’acquisition de compétences d’autosoin et d’adaptation, et ainsi de retrouver une vie sociale et
affective de qualité.
Ce programme d’ETP est proposé aux patients adultes porteurs de douleurs chroniques, quelle qu’en
soit l’étiologie, et pouvant participer à un groupe (4 à 6 patients). Le programme comporte 10
ateliers se déroulant sur 3 jours consécutifs. Les évaluations comprennent des autoévaluations de la
douleur (QCD), de l’état anxieux et dépressif (HAD), de la qualité de vie (SF12). Elles sont réalisées à
Jo puis à 3 et 12 mois.
Soixante-cinq patients ont participé à ce programme (47 femmes, 18 hommes, âge moyen 53 ans).
Cinquante-trois pourcent des patients continuait à travailler (16 % était à la retraite, 13 % au
chômage, 12 % en arrêt de travail, 9 % en invalidité). Les douleurs se répartissaient entre des
douleurs mixtes (40 %), neuropathiques (18 %) ou nociceptives (axe ostéoarticulaire pour 28 %).
Sept pourcent avait une fibromyalgie. La durée moyenne des douleurs était de 121 mois (médiane
78). La moyenne des scores HAD ne dépassait pas le seuil de 11 concernant tant l’anxiété que la
dépression (à Jo ou à 3 mois). A 3 mois avec le QCD, on note de façon significative, une diminution de
l’intensité douloureuse (J0 5,6 ± 1,5 / 4,6 ± 1,9 ** à 3 mois, p<0,01), une amélioration de l’activité
générale (J0 5,2 ± 2,3 /4,4 ± 2* à 3 mois, p<0,05), de l'activité quotidienne (J0 5,4 ± 2,2 / 4,3 ± 2,3**à
3 mois, p<0,001), et du pourcentage du soulagement (J0 40 ± 30 / 60 ± 20*à 3 mois, p<0,05). Par
ailleurs, la perception de la santé mentale est significativement améliorée (SF12/MCS à J0 39,9 ± 10 /
45,9 ± 10 *à 3 mois, p<0,05).
L’acceptation et la satisfaction de ce programme sont très bonnes. Les résultats à 3 mois sont très
encourageants et nécessitent d’être confortés par l’évaluation du programme à 12 mois.
268
TO108
Évaluation de la douleur du blesse médullaire.
DJAROUD Ziania*
Evaluer la douleur, et son retentissement.
Étude réalisée de 2012- 2013 sur 32 patients blessés médullaires tous en FR ; nous avons relevé des
douleurs nociceptives rachidiennes, musculo-squelettiques, d’hypersollicitation , douleurs viscérales ,
douleurs neuropathiques sus-lésionnelle, sous lésionnelles, douleur syringomyélique ; l’intensité de
la douleur (EVA) et le DN4 pour les douleurs neuropathiques , le retentissement sur la qualité de vie
est évaluée à partir d'une échelle (échelle fonctionnelle).
32 patients : 15 hommes et 17 femmes ; âge moyen 27ans, paraplégie évoluant depuis 4 ans 3 mois
en moyenne. 62% douleurs rachidiennes ; siège dorsal (n=3), lombaire (n=15) et lombosacrée (n=2).
L’EVA moyenne 50/100 ; le DN4 est en moyenne de de 4/10 , score fonctionnel global 65/120.
ces douleurs sont surtout neuropathiques avec un impact sur la qualité de la vie , il est
indispensable de bien les évaluer pour une meilleure prise en charge
269
TO109
EVALUATION DU MESUSAGE DU TRAMADOL : ETUDE PHARMACO-EPIDEMIOLOGIQUE A PARTIR
DES DONNEES DE REMBOURSEMENTS DE L’ASSURANCE MALADIE
KABORE Jean Luc(1) , DELORME Jessica*(2), CHENAF Chouki(1) , TREMEY Aurore(3), AUTHIER
Nicolas(4), ESCHALIER Alain(1)
En 2012 le tramadol était le deuxième opioïde le plus vendu en France en quantités. Aucune étude
spécifique n’a porté sur l’estimation de l’incidence d’un comportement de mésusage lors d’une
consommation chronique de tramadol. Les objectifs de cette étude sont d'estimer l’incidence du
mésusage du tramadol chez les douloureux chroniques non cancéreux et d'identifier des facteurs de
risque associés.
Etude de cohorte rétrospective à partir des données de l’Échantillon Généraliste des Bénéficiaires
(EGB) de la CNAM. Les patients inclus sont des hommes et des femmes ≥ 18 ans ayant bénéficié
d’une première séquence de traitement par tramadol en continue pendant 6 mois (intervalle entre 2
délivrances ≤ 35j) entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2013. La première séquence est
déterminée par l’absence de délivrance continue de tramadol 6 mois avant l’inclusion. Le mésusage
est défini selon les critères de Cepeda et al (2013) comme un chevauchement d’ordonnances d’au
moins un jour, prescrites par au moins deux médecins différents et délivrés dans au moins 3
pharmacies durant une année de suivi.
Au total, 3913 patients ont été inclus. Ce sont majoritairement des femmes (65,93 %), et l’âge moyen
est de 67 ±14,5 ans. L’incidence du mésusage du tramadol à 1 an était de 0,84% (33 patients sur la
cohorte) avec un délai médian de survenue de 143 jours. En analyse univariée, le jeune âge
(p<0,0001), la précarité CMU (p=0,008), les co-prescriptions de benzodiazépines anxiolytiques
(p=0,038), de codéine et/ou de dextropropoxyphène (p<0,0001) étaient significativement associés à
la survenue du mésusage.
L’incidence du mésusage du tramadol demeure faible en France. Cependant le jeune âge, la coprescription de benzodiazépine ou d’un autre antalgique opioïde et une situation précaire semblent
plus souvent associés à ce comportement de mésusage. Cette incidence devra être comparée à
d’autres antalgiques opioïdes.
270
TO110
Evaluation du nouveau-né à terme en maternité : enquête de pratique en Ile-de-France.
CALAMY Lucie(1) , FOURNIER-CHARRIÈRE Elisabeth(2), WALTER-NICOLET Elizabeth(3)
La douleur du nouveau-né en maternité est une réalité bien que sa prévalence ne soit pas connue.
Dans la dernière enquête périnatale de 2010, 4,7% des enfants naissaient par le siège et 12,1% par
voie instrumentale, potentielles sources de douleur ou d’inconfort. L'objectif de cette étude était de
décrire les pratiques d’évaluation de la douleur des nouveau-nés en maternité (salle de naissance et
suites de couches).
Enquête prospective déclarative, réalisée dans les 96 maternités d’Ile-de-France, sous forme de
questionnaire informatique adressé à un référent par centre.
Le taux de réponse était de 65% (63/96). La douleur des nouveau-nés était évaluée dans 68% des
maternités, parmi lesquelles 74% avaient un protocole d’évaluation. L’échelle la plus utilisée était
l’Echelle "Douleur et Inconfort du nouveau-né" (EDIN) en salle de naissance comme en suites de
couches. Mais 40% des maternités utilisant une échelle d’évaluation les trouvaient peu adaptées aux
nouveau-nés à terme en maternité. Dans 32% des maternités la douleur n’était pas évaluée, les
raisons évoquées étant une clinique ou une anamnèse obstétricale suffisante, l’absence d’échelle
adaptée à la maternité ou un manque de temps.
L’évaluation de la douleur est encore insuffisante chez le nouveau-né en maternité. L’échelle la plus
utilisée est l’EDIN mais ne semble pas toujours adaptée. Des études devraient être entreprises afin
de valider un outil fiable et rapide pour cette population d’enfants.
271
TO111
Evaluation qualitative des groupes thérapeutiques de patients présentant des douleurs chroniques
DOURLENS Christine*(1) , REGNIER Veronique(2)
Certaines consultations spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique développent des
dispositifs de prise en charge collective de leurs patients. Elles mettent en place des groupes
thérapeutiques, animés par une équipe pluridisciplinaire qui mobilise des techniques de soin nonmédicamenteuses (sophrologie, auto-hypnose, toucher-massage, kinésithérapie, thérapie psychocorporelle). L’étude vise à comprendre l’intérêt et les limites des groupes thérapeutiques auprès de
patients souffrant de douleurs chroniques.
L’étude s’est déroulée dans 5 consultations douleur situées dans la Région Rhône-Alpes. La méthode
retenue pour mener cette enquête est de type socio-anthropologique. Elle a été validée par le
comité d’Ethique du CHU de Saint-Etienne. Elle a consisté en entretiens semi-directifs auprès de 20
soignants et auprès de 30 patients ayant participé aux activités des groupes et sélectionnés par
tirage au sort. Elle a été complétée par des observations des groupes thérapeutiques.
Les patients rencontrés font une évaluation assez positive des groupes thérapeutiques. Ils en parlent
à la fois : -comme d’un lieu de transmission des savoirs -comme d'un lieu où ils peuvent partager
leurs expériences de la douleur -comme d’un lieu où ils expérimentent une autre manière de faire
face à la douleur.
Le véritable effet des groupes thérapeutiques est bien de doter les patients de compétences, de
révéler des capacités qu’ils peuvent utiliser dans leur vie quotidienne. Les groupes thérapeutiques
ont une action très novatrice auprès des patients douloureux : ils les aident à "faire avec" la douleur.
272
TO112
Expérience innovante d'ateliers pour patients douloureux chroniques
OUTREY Marie-Hélène*(1) , ANQUETIL Sophie(2), MICHEL-DHAINE Céline (2)
Le développement de techniques psycho corporelles au sein des Consultations Douleur Chronique
(CETD) est en plein essor. Depuis maintenant 6 ans, nous avons choisi d’adapter des techniques de
médiation corporelle aux patients douloureux chroniques, avec pour objectif de remettre du
mouvement là où cela ne semblait plus possible.
Selon la méthode Feldenkrais, des mouvements sont explorés par les patients, le plus souvent en
position allongée, pour permettre une meilleure flexibilité du squelette et particulièrement de la
colonne vertébrale. La conscience de soi en mouvement favorise une réorganisation globale de la
posture, sans tensions, voire sans douleurs. Dans le relâchement, le patient prend conscience de sa
posture et s’approprie des mouvements à utiliser pour son soulagement quotidien. Il s’autonomise
en reprenant confiance en ses repères internes et se crée sa boîte à outils personnelle. Les séances
hebdomadaires sont animées par une infirmière psychiatrique diplômée praticienne Feldenkrais et
une infirmière clinicienne. Elles s’effectuent en groupe de 6 à 8 personnes et durent 90 minutes. Il
est demandé aux patients un engagement sur un semestre.
Au fil de cette expérience enrichie par le questionnement des patients, nous nous sommes
interrogées sur la question de la temporalité dans cette prise en soin : • La temporalité dans l’histoire
du sujet • La temporalité de l’avant et l’après « maladie » • La temporalité des rythmes biologiques
corporels et de l’écoute que le patient s’accorde • La temporalité dans la relation soignant/soigné qui
permet la mise en mouvement des représentations • Et celle des pressions institutionnelles
(affluence des demandes, contingences économiques …)
Si l’apport de l’hypnose et de la relaxation n’est plus à prouver dans l’accompagnement des
personnes douloureuses chroniques, les techniques de conscience de soi en mouvement, comme la
méthode Feldenkrais restent innovantes. Nous proposons à travers ce poster un témoignage de
notre expérience et de celle des patients.
273
TO113
Impact de techniques ostéopathiques sur la qualité de vie de patients fibromyalgiques
BAUDE Christian*(1) , HÉLENE Penas Frerot(2)
La fibromyalgie est un syndrome clinique complexe avec altération majeure de la qualité de vie .Il n'y
a pas de traitement spécifique et les recommandations actuelles sont en faveur d'une prise en
charge pluridisciplinaire avec surtout des moyens thérapeutiques non pharmacologiques.Le but de ce
travail est d'évaluer l'impact de techniques ostéopathiques sur la qualité de vie des patients
fibromyalgiques.
Neuf patients fibromyalgiques n'ayant jamais eu d'ostéopathie , dont huit femmes d'âge moyen 43
ans ont été inclus dans l'étude après consentement éclairé.La prise en charge a été classique (
traitement médicamenteux et non médicamenteux ) .Le protocole d'ostéopathie a comporté 3
séances à 4 semaines d'intervalle (technique de libération du diaphragme respiratoire , de lift
pariétal et frontal , d'inhibition du ganglion cervical supérieur et technique de JONES ).L'évaluation
des patients a été faite par le questionnaire FIQ et l'évaluation du sommeil avant le protocole puis
après chaque séance d'ostéopathie et enfin 3 mois après le début du protocole.
Le score global du FIQ a baissé de 20% dés la deuxième séance et s'est maintenue jusqu'à la fin du
protocole.De façon plus précise l'amélioration s'est portée surtout sur l'état psychique et la qualité
du sommeil et peu sur la douleur et la fatigue. L'ancienneté et la séverité des symptômes n'ont pas
modifié les résultats.On n'a noté quelques effets secondaires mineurs chez une patiente seulement.
L'ostéopathie qui ne figure pas dans les recommandations actuelles ,associée à une prise en charge
algologique pluridisciplinaire classique , améliore dans notre étude des items importants de la
qualité de vie de ces patients ( psychisme et sommeil ) .Elle peut donc s'inscrire dans l'arsenal
thérapeutique de la fibromyalgie avec nécessité d'études cliniques complémentaires pour confirmer
ces données.
274
TO114
Impact immédiat de la kétamine sur le statut émotionnel des patients douloureux chroniques
TOUCHARD Emmanuelle*(1) , DEBAVELAERE Claudie(2), LEFEVRE Clémentine(2), ZENATI Kheira(2),
CHALLI Hassane(2)
Apprécier l'effet antalgique et anxiolytique de la kétamine intraveineuse chez les patients douloureux
chroniques quelque soit l'origine de la douleur Etude des conséquences d'une perfusion de kétamine
intraveineuse continue pendant 4 jours sur l'état émotionnel de ces patients Distinction d'un effet
anti nociceptif pur d'un effet anxiolytique ou antidépresseur à l'aide de l'échelle STAI-Y (state-trait
anxiety inventory) pour l'anxiété,de l’échelle de Beck pour la dépression et de l'échelle numérique
pour l'intensité de la douleur
La kétamine, agent anesthésique, a un effet analgésique à faible dose dû à ses effets antagonistes sur
les récepteurs NMDA .Étude réalisée auprès de patients de 18 à 75 ans de sexe féminin sans
d’altération des fonctions cognitives, souffrant de douleurs chroniques rebelles aux traitements
habituels, suivis en centre de la douleur. Hospitalisation durant 4 jours avec administration continue
de kétamine à la posologie moyenne de 3.5mg/kg/j Traitement oral antalgique habituel maintenu,
non modifié pendant la durée de la perfusion Utilisation d’échelles d’évaluation de l'anxiété, de la
dépression et de la douleur avant et après l'administration de la perfusion continue sur 4 jours
L'échelle STAI mesure la réaction émotionnelle à un moment donné (ETAT =Y-A) et l'anxiété ressentie
au quotidien (TRAIT=Y-B).
Amélioration de l'état d'anxiété, en passant d'une anxiété moyenne à une anxiété faible pour la
majorité des patients inclus dans l'étude. L'échelle de Beck qui mesure la dépression montre un
statut dépressif d'intensité moyenne non modifié à l'issue du traitement. L'EN qui mesure l'intensité
douloureuse est diminuée de moitié en moyenne.
L’intérêt de ce traitement reposerait peut-être sur l'effet anxiolytique de cette médication et
permettrait ainsi de mieux sélectionner les patients douloureux à traiter par kétamine en fonction de
leur niveau d'anxiété et non en fonction de l'origine ou du seul critère de l'intensité des douleurs à
l'échelle numérique.
275
TO115
Incidence du sevrage lors de l’arrêt d’un traitement par Tapentadol LP.
POULAIN Philippe(1) , SERRIE Alain(2), ESCHALIER Alain(3), MICK Gérard(4), PERROT Serge(5), GANRY
Hervé*(6)
Evaluer l’incidence du sevrage lors de l’arrêt d’un traitement par Tapentadol LP, un nouvel antalgique
de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de
la noradrénaline).
Les signes de sevrage opioïde pouvant survenir à l’arrêt des traitements ont été évalués, lors de
l’analyse poolée de 9 études de phases 2 et 3 (15 semaines) et au décours d’un suivi au long cours
(un an) dans la douleur chronique non cancéreuse et ce, à l’aide des échelles "Clinical Opiate
Withdrawal Scale" (COWS) et "Subjective Opiate Withdrawal Scale" (SOWS).
La majorité des patients n’a présenté aucun signe de sevrage 5 jours après l’arrêt des traitements.
Des signes, d’intensité légère ou modérée, ont été observés à l’aide de la COWS chez des patients
sous placebo (n=473): 3,4% et 0,2%, sous Tapentadol LP (n=1145): 5,1% et 0,3% et sous Oxycodone
LP (n =447): 10,7% et 2,0%. Dans la lombalgie chronique les incidences des symptômes d’intensité
légère à modérée ont été à J+2 de 8,6% (Pbo: 5/58), 4,9% (T: 3/61) et 8,9% (O: 8/90). Les scores
moyens au SOWS ont été, à J+4 de 4,9±5,9 (Pbo), 7,3±7,9 (T) et 10,8±10,4 (O). Dans la douleur
neuropathique les scores moyens SOWS aux 2, 3, 4 et ≥ 5 jours ont été respectivement de: 2,0 (n=1);
8,0±4,0 (n=3); 14,1±9,8 (n=7) et 6,3±3,6 (n=8) (Pbo) et 0 (n=0); 0 (n=0); 12,0 (n=1) et 7,3±8,5 (n=3)
(T). Enfin au décours d’un suivi d’un an et à J+4 (n=561), 8,7% et 0,6% des patients ont présenté des
signes de sevrage d’intensité légère ou modérée.
Quelque soient l’étiologie de la douleur et la durée du traitement, ces données montrent que l’arrêt
du Tapentadol LP entraine peu fréquemment des signes de sevrage et toujours d’intensité légère à
modérée.
276
TO116
Incidence et causes d’arrêt de traitement sous Tapentadol LP.
SERRIE Alain(1) , MICK Gérard(2), PERROT Serge (3), POULAIN Philippe(4), GANRY Hervé*(5)
Evaluer l’incidence et les causes d’arrêt de traitement sous Tapentadol LP (T), un nouvel antalgique
de palier 3 ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de
la noradrénaline).
Analyse des données provenant des études de phase 3 versus Placebo (Pbo), Oxycodone (O) et
Morphine (M).
L’analyse poolée des études dans les douleurs chroniques non cancéreuses a mis en évidence moins
d’arrêts de traitement avec tapentadol LP vs Oxycodone LP, avec à 3 semaines (fin de période de
titration), 44,6% (O), 24,5% (T) et 25,1% (Pbo) et en fin d’étude (15 semaines) de 61,7% (O), 43,5% (T)
et 40,6% (Pbo). Les arrêts pour inefficacité ont été, à ces deux temps d’évaluation de 11,8 et 16,4%
(Pbo), 4,2 et 6,2% (T), 2,0 et 3,4% (O) et ceux pour événements indésirables (EI) ont été de 31,4 et
39,4% (O), 11,1 et 18,3% (T), 3,7 et 6,6% (Pbo). Les raisons de ces arrêts ont concerné
majoritairement les systèmes gastro-intestinal: 24,7% (O), 8,1% (T) et 2,1% (Pbo) et nerveux central:
16,8% (O), 6,8% (T) et 1,4% (Pbo). Le temps médian d’arrêt de traitement a été significativement
plus précoce avec Oxycodone (p<0,001): 124j (Pbo), 118j (T) et de 39j (O). Dans la douleur liée au
cancer les pourcentages de patients ayant interrompu leur traitement au cours des périodes de
titration: T = 17,5% et M = 18,4% et de maintenance: Pbo = 15,2%, T = 16,0% et M = 14,7% ont été
comparables, principalement en raison de la survenue d’EI.
Dans les douleurs non cancéreuses, Tapentadol LP se distingue de l’Oxycodone LP par une meilleure
tolérance gastro-intestinale et neurologique avec moins d’arrêts de traitement. Dans la douleur liée
au cancer les pourcentages de sorties prématurées ont été comparables dans les groupes Tapentadol
LP et Morphine LP
277
TO117
Intérêt de la stimulation magnétique répétitive du cortex moteur (rTMS), pour la prise en charge
des douleurs cancéreuses réfractaires en situation palliative: report du premier cas
NIZARD Julien*(1) , DENIS Nathalie(2), DE CHAUVIGNY Edwige(2), KUHN Emmanuelle(2), LEPEINTRE
Aurélie(2), LÉVESQUE Amélie(2), LEFAUCHEUR Jean-Pascal(3), NGUYEN Jean-Paul(2)
Nous rapportons le premier cas d'une patiente dont les douleurs pelviennes réfractaires et la qualité
de vie ont pu être significativement améliorées après 5 séances de stimulation magnétique
transcrânienne répétitive du cortex moteur.
Une patiente de 23 ans présentant un adénocarcinome du rectum avec des métastases hépatiques et
pulmonaires, avait été traitée par radiothérapie et résection abdomino-pelevienne, suivies de
chimiothérapie. Ses douleurs avaient été traitées sans efficacité par de la morphine orale, jusqu'à la
dose de 200mg/j, associée à de la pregabaline (300mg/j), et de l'amitriptyline (jusqu'à 100mg/j).
L'introduction de ketamine s'est avérée inefficace, comme la mise en place d'une pompe intrathécale
de morphine et de midazolam. La patiente a alors accepté de bénéficier d'un protocole de 5 séances
de 20 minutes de stimulation du cortex moteur, sur la zone correspondant à la région périnéale.
La patiente a vu ses douleurs diminuer de façon significative dans les jours suivant la première
séance de rTMS (la douleur moyenne passant de 9 à 2/10 sur l'échelle numérique). Le traitement
médicamenteux, quantifié par le score MQS (Medication Quantification Scale), a pu être diminué de
40% (le MQS passant de 96 à 56), permettant la restauration d'un niveau de conscience et de lucidité
pratiquement normaux. La patient a pu reprendre la marche. Ue réduction des symptômes anxieux
et dépressifs, confirmée par le psychiatre de laison, et les échelles de mesure spécifiques, a par
ailleurs été observée.
Chez des patients présentant des douleurs cancéreuses réfractaires dans un contexte de fin de vie, la
stimulation magnétique transcrânienne répétitive pourrait être utilisée comme traitement
compléméntaire, au sein d'une prise en charge palliative globale, permettant d'amliorer les douleurs
et la qualité de vie des patients, et de réduire la consommation médicamenteuse souvent à l'origine
d'effets indésirables importants. La rTMS pourrait également avoir un effet sur les composantes
emotionnelle et affective de la douleur.
278
TO118
La douleur en prison : apports d’une Unité Mobile Douleur (UMD)
LE DANTEC Fabienne*(1) , NEAU Jean Baptiste*(2), STEPHANT Dominique(2), ROUGIER Pascal(2)
Analyser en quoi l’intervention d’une UMD au sein d’un établissement pénitentiaire a un impact
positif dans la prise en charge médicale d’un détenu et recueillir le regard des professionnels de
l’Unité Sanitaire de prison sur cette activité transversale.
Analyse rétrospective de 32 dossiers de patients vus en prison par l’UMD : âges, antécédents, motif
de l’appel, caractéristiques de la douleur, traitement médicamenteux ou non médicamenteux et
évolution. Cette analyse de dossiers est complétée d’un regard croisé, soignants de l’unité sanitaire,
de l’UMD et patients (témoignages).
Les demandes d’interventions concernent des hommes de 35 ans (âge moyen), ayant une pathologie
rachidienne dans 56% des cas et 31% de douleurs neuropathiques. En traitement médicamenteux, le
palier 2 est prescrit à 44%, le palier 3 à 19%. 28% des patients ont un traitement antiépileptique
et/ou antidépresseur à visée antalgique. 32% ont bénéficié de traitement non médicamenteux (TENS
et/ou kinésithérapie). L’UMD rencontre en moyenne 2 fois un patient et assure un suivi téléphonique
avec les soignants de l’Unité Sanitaire. Dès la deuxième consultation, les patients ont le visage moins
marqué, ils sont moins sur la défensive et moins douloureux. Côté soignant, ces visites sont
l’occasion d’échanges professionnels riches, permettant un changement dans la perception des
patients douloureux évitant l’épuisement face aux situations de douleur chronique.
Le détenu
apprécie le déplacement d’une équipe extérieure. Il est entendu dans sa plainte et reconnu comme
un patient douloureux comme les autres et reprend confiance dans le milieu médical.
L’intervention de l’UMD apporte une prise en charge de la douleur chronique adaptée au centre
pénitentiaire. La prise en charge pluridisciplinaire et transversale couplée d’un suivi quotidien par
l’Unité Sanitaire permet que l’incarcération n’aggrave pas les douleurs et que la plainte douloureuse
ne soit plus au premier plan.
279
TO119
La FAAH cérébrale : enzyme clé pour l'action antalgique du paracétamol
DALMANN Romain(1) , DAULHAC Laurence(2), ESCHALIER Alain(3), MALLET Christophe*(2)
Le paracétamol est l’antalgique le plus utilisé au monde. Récemment, une nouvelle vision de ce vieil
antalgique a émergée : celle d’un pro-médicament devant être métabolisé par l’enzyme FAAH en
AM404, son métabolite actif. Cependant, cette hypothèse n’a été démontrée que chez l’animal sain,
un contexte loin de son utilisation clinique. De plus, la FAAH est une enzyme ubiquitaire exprimée
autant au niveau du système nerveux central qu’en périphérie. Nos objectifs étaient donc : (1)
d'étudier l’implication de la FAAH dans l’effet antalgique du paracétamol dans un modèle murin de
douleur inflammatoire ; et (2) de déterminer la contribution de la FAAH centrale versus périphérique
dans son action.
L’effet antalgique du paracétamol a été évalué sur l’hyperalgie thermique, l’allodynie et l’hyperalgie
mécaniques induites par une injection intra-plantaire de carragénine chez des souris FAAH+/+ et
FAAH-/-. La contribution des enzymes périphériques et centrales a été étudiée en comparant l’effet
d’un inhibiteur de la FAAH (URB597) à celui d’un inhibiteur de la FAAH ne traversant pas la barrière
hémato-encéphalique (URB937).
Alors que l’inhibiteur de la FAAH (URB597 ; 0,3 mg/kg) réduit l’effet antalgique du paracétamol,
l’inhibiteur de la FAAH restreint à la périphérique (URB937 ; 0,3 mg/kg) n’a aucun effet. Cependant,
administré par voie intracérébroventriculaire, l'URB937 (5 µg/souris) réduit l’action du paracétamol.
L’ensemble de ces résultats démontrent que l’enzyme FAAH localisée au niveau cérébral est
nécessaire à l’action antalgique du paracétamol.
280
TO120
Le sentiment de non reconnaissance de la douleur
JOUSSELLIN Charles*(1) , VANDEWÈGHE Jean-Charles (2)
Le sentiment de reconnaissance par le professionnel de la douleur subie par le patient nous semble
premier lors de la prise en charge des patients douloureux : éviter un sentiment de nonreconnaissance. Quelle est la prévalence de ce sentiment de non-reconnaissance ? Nous l’avons
recherchée par une étude prospective.
Matériel et méthode Chaque première consultation d’un patient douloureux chronique se déroulant
de façon interdisciplinaire, médecin et infirmière, par une attention et un intérêt sans jugement a
priori, permettait au patient de mettre en récit l’histoire de ses douleurs ; quel que soit le temps qu’il
lui était nécessaire pour cela. Nous attendions que le patient évoque spontanément ce sentiment
éventuel de non-reconnaissance de sa douleur - ou l’abandon, l’indifférence, le mépris - aussi bien
de la part de sa famille que de ses voisins, amis, collègues de travail, professionnels de la santé ou
des institutions sociales. Seulement en fin de deuxième entretien, si cette notion n’était pas
exprimée, nous l’interrogions en lui demandant ce qu’il en pense. Nous avons analysé
prospectivement 51 dossiers de patients se succédant et venant pour la première fois à la
consultation douleur au cours de l’année 2009. Nous avons pu retenir 35 dossiers de patients
douloureux chroniques.
Dans cet échantillon la majorité d’entre eux sont des femmes et les pathologies prises en charge sont
représentées surtout par des lésions rachidiennes et des fibromyalgies. Nous constatons un
sentiment de non-reconnaissance de leur douleur chez 71% des patients douloureux chroniques
étudiés (tableau). NON PRO : non-reconnaissance de la part des professionnels de la santé : 23%
NON SOC : non-reconnaissance de la part de l’entourage social ou familial : 17% NON SOC et NON
PRO : non-reconnaissance de la part des professionnels de la santé et de l’entourage social et familial
: 31% REC_GLOBALE : reconnaissance de la douleur de la part des professionnels de la santé et de
l’entourage social et familial : 26% Sait pas : ne parvient pas à reconnaître cette notion.
Cette notion mérite probablement une attention particulière de la part des professionnels sollicités
par des patients douloureux chroniques.
281
TO121
Le traitement par oxycodone/naloxone (Targinact® ) à libération prolongée diminue la douleur et
la constipation induite par les opioides par rapport à l’oxycodone à action prolongée chez les
patients souffrant de douleur chronique sévère et de constipation réfractaire aux laxatifs.
LOUIS Frédéric*
The aim of the study was to evaluate the pain relief and opioid-induced constipation (OIC) of the
prolonged release oxycodone/naloxone (PR OXN, Targinact®) treatment in daily practice in patients
with chronic severe pain and opioid induced constipation (OIC) despite the use of 2 laxatives
compared to previous prolonged release oxycodone (PR OXY) treatment. In addition, the use of
laxatives, the use of analgesic rescue medication, the quality of life and safety during PR OXN
treatment were compared to previous PR OXY treatment.
This was a non-interventional observational, real life study. Patients enrolled in the study were
patients who were eligible for PR OXN treatment according to the summary of product
characteristics (SPC), who had previously been treated with PR OXY during at least the last 30 days
before study inclusion and who were constipated (BFI > 28,8) despite the use of at least 2 laxatives
with different modes of action during the previous PR OXY treatment. Pain relief (pain numerical
rating scale [NRS] from 0 to 10) and constipation (Bowel Function Index [BFI] form 0-100) were
evaluated by physician . A responder was defined as a patient who had no worsening of pain at last
visit compared to visit 1 or had a NRS ≤ 4 on 10-point pain NRS at last visit AND who had a reduction
in BFI ≥ 12 units at last visit compared to visit 1 or had a BFI ≤28.8 at last visit. Secondary parameters
included the use of laxatives, the use of analgesic rescue medication, the quality of life, and safety.
The efficacy of PR OXN regarding pain relief and constipation compared to the preceding analgesic
PR OXY treatment was evaluated 68 patients with chronic severe pain were treated in daily clinical
practice in Belgium with a median study duration of 91 days. Treatment with PR OXN resulted in a
statistically significant and clinically relevant decrease of the pain with 2.1 units (p<0.001), 95% CI:
1.66, 2.54) compared to the previous analgesic treatment with PR OXY. The use of analgesic rescue
medication decreased significantly (p<0.001) during PR OXN treatment compared to the preceding
PR OXY treatment. The BFI showed a statistically significant and clinically relevant improvement with
on average 3.4 units (95% CI: -3.8 - 3.0; p<0.001) following treatment with PR OXN treatment), while
the use of laxatives decreased significantly (p<0.001). Efficacy of the PR OXN treatment was
demonstrated by the high percentage of responders (95.1%), indicating that 95.1% of patients
experienced a pain NRS score ≤ 4 or pain relief combined with a BFI score ≤ 28.8 or a reduction in BFI
≥ 12 units superior to the preceding PR OXY treatment. A statistically significant improvement of the
quality of life was observed after PR OXN compared to the previous analgesic treatment with PR OXY.
The EQ-5D score increased significantly with on average 0.275 units (95% CI: 0.202; 0.347) between
visit 1 (average EQ-5D score = 0.247) and the last visit (average EQ-5D score =0.522). The EQ-5D VAS
health score increased significantly with on average 25.2 units (95% CI: 20.1; 30.3) between visit 1
and the last visit All reported AEs were related to opioid treatment.
In this real life study of 68 patients with chronic severe pain and constipation (Bowel Function Index
[BFI] > 28.8) despite the use of at least 2 laxatives experienced an improved analgesic effect as well
as a statistically significant and clinically relevant reduction of constipation, reflected in the high
response rate (95.1%)after treatment with PR OXN compared to previous PR OXY treatment in
Belgium.
282
TO122
Les adolescents face à la chirurgie de scoliose : Prise en charge plurisciplinaire pré et
postopératoire avec les groupes de parole ados-parents
CAYZAC Delphine
La scoliose idiopathique est une déformation tridimensionnelle du rachis touchant 3% des
adolescents et pouvant s’aggraver à la puberté. L’arthrodèse vertébrale peut être alors proposée,
effectuée préférentiellement à la fin de la croissance. Sur le plan psychique, le corps a une place
centrale dans le processus de l’adolescence. Ainsi, toute modification corporelle peut être
perturbante. La prise en charge de la douleur postopératoire est complexe. La plupart de ces
scolioses ne sont pas douloureuses avant l’intervention. La période post-opératoire est un nouveau
vécu algique envahissant pour ces jeunes qui se retrouvent confrontés à la dépendance physique et à
une perturbation du schéma corporel. Une angoisse liée à l’aspect définitif de l’arthrodèse peut
émerger. L’équipe Douleur rencontre ces jeunes avant l’intervention en bilan préopératoire. La
préparation à la chirurgie est difficile pour les adolescents comme pour leurs parents souvent
inquiets pour la prise en charge de la douleur.
C’est dans cette optique que depuis 2011, nous avons mis en place des groupes de rencontre autour
de la chirurgie de scoliose. Un groupe est proposé pour les jeunes parallèlement à un groupe pour les
parents. Chaque groupe est animé par 2 professionnels de l’hôpital (kinésithérapeute, psychologue,
IDE, puéricultrice).
En 2013, 66 jeunes et 77 parents ont participé. Durant ces ateliers la parole est libre, les jeunes et
leurs parents sont invités à poser toutes les questions les préoccupant.
La participation est croissante et les retours sont positifs dès la fin des rencontres. Leurs effets se
répercutent tout au long de l’hospitalisation. Les adolescents se disent rassurés, et mieux préparés :
« Je savais à quoi m’attendre », « ça fait mal mais c’est plus facile, je sais pourquoi ». Les parents
aussi se sentent plus armés pour affronter cette période. Cependant, cette démarche nécessite une
étude prospective qui est en cours d’élaboration.
283
TO123
Naissance d’une nouvelle Echelle Visuelle Analogique
PROVOST Delphine*(1) , BONNET Sophie(2), FANCHETTE Marie-Paule(3), FERCHICHI Renaud(4),
HARTOUT Laurence (5), LEMAIRE Claudine(6), TARIS Christine(7), DELMON Pascal(8)
Le groupe des référents douleur du service de Gynéco-Obstétrique du CHU de Rouen a souhaité
créer une nouvelle réglette mieux adaptée à ses besoins d’évaluation de la douleur. L’objectif était
double : 1/ créer un outil simple, facile à utiliser par tous notamment par les personnes à
compréhension limitée (étrangères, âgées, troubles cognitifs, malentendantes …). 2/ avoir un outil
commun et unique à tous les soignants du service de façon à harmoniser la prise en charge des
patientes tout au long de leur parcours de soin (urgences, hospitalisation, bloc opératoire ou
naissance, ..).
Plusieurs réunions de travail du groupe multi-professionnel représentant toutes les unités du service
ont permis de déterminer, les critères de forme, couleur et présentation correspondant aux objectifs
fixés. Une maquette a ensuite été réalisée avec l'aide du service de communication du CHU,
présentée au CLUD puis fabriquée par une entreprise locale.
A partir des différentes réglettes existantes, nous avons retrouvé et choisi plusieurs éléments qui
nous semblaient intéressants : La forme en lecture horizontale puisque les patientes sont le plus
souvent couchées, le triangle rouge s’élargissant pour exprimer la douleur, le curseur en forme de
doigt plutôt qu’un trait vertical plus "parlant". La seconde couleur, le bleu-vert a été choisie pour être
agréable, apaisante, confortable, évoquant le bien-être, elle est d’autant plus présente que la
douleur est plus faible. Pour faciliter encore la compréhension, il n’y a pas de texte et nous avons
choisi d’utiliser des simleys quasi universels. La maquette ainsi réalisée a été testée auprès de
quelques daltoniens qui ont tous pu différencier les deux couleurs. Après 9 mois de gestation est née
une nouvelle EVA simple et unique pour tous. Elle est actuellement disponible par commande à la
pharmacie de l'hopital.
Ces réunions de travail très motivantes pour le groupe ont permis, outre l’appropriation de l’outil par
l’ensemble des professionnels, une réflexion et une meilleure implication globale de la prise en
charge de la douleur dans le service de Gynéco-Obstétrique. « C’est un outil qui correspond à nos
besoins, qui nous a permis de nous connaitre entre nous, de mieux prendre en compte la demande
de la patiente et qui permet à la patiente d’être active dans sa prise en charge ». Les objectifs ont été
largement dépassés puisque cette nouvelle échelle EVA a été adoptée par le CLUD pour l’ensemble
du CHU.
284
TO124
Neuromodulation de la douleur chez la personne adulte présentant un trouble du spectre
autistique (TSA)
DUBOIS Amandine*(1) , BONNABESSE - LE FUR Anais(2), L'HEVEDER Gildas(3), QUINIO Bertrand(4),
WALTER Michel(5), SARAVANE Djéa(6), MARCHAND Serge (7), BODÉRÉ Céline(8)
Dans cette étude, nous mettons en doute l’hypothèse d’hypoalgésie, c’est à dire une diminution de
la sensibilité à la douleur, des personnes avec autisme, qui perdure depuis plusieurs années (Dubois
et al., 2010). Notre travail se base sur les travaux de recherche réalisés auprès de personnes avec
schizophrénie, qui ont mis en évidence l'absence des mécanismes excitateurs responsables de la
sommation temporelle (Lévesque et al., 2012 ; Potvin et al., 2008). L’objectif principal de cette étude
multicentrique (Brest, Paris, Sherbrooke) est de comparer les mécanismes neurophysiologiques
(sommation temporelle, CIDN, axe du stress corticotrope) d’un groupe de 30 adultes avec autisme de
haut niveau sans retard mental, à 30 membres de la fratrie et 30 sujets contrôle (appariement sur
l’âge et le sexe). De manière secondaire, cette étude vise à valider une échelle d’hétéro-évaluation
de la douleur chez les personnes avec autisme ; à mettre en relation les mécanismes
neurophysiologiques de la douleur avec les réactions comportementales et les caractéristiques
cliniques des sujets.
La méthodologie utilisée a été validée par une équipe de recherche de l’Université de Sherbrooke
(Canada) (Tousignant-Laflamme et al., 2008) et est identique à celle utilisée dans l’étude publiée par
Potvin et al. (2008). Cette méthode expérimentale permet à la fois de mesurer la sommation
temporelle, la perception de la douleur et l’efficacité des CIDN dans une seule session, au moyen de
stimulations thermiques.
Cette étude est actuellement en cours et est financée en partie par la Fondation de France.
Identifier le profil douloureux des personnes avec autisme permettra de mettre fin à l’idée d’une
hypoalgésie qui peut avoir de grandes conséquences sur les soins de santé administrés à ces
personnes et de mieux comprendre leur expérience douloureuse. Cette étude permettra par ailleurs
d’individualiser la réactivité comportementale en fonction des caractéristiques cliniques des sujets et
de mettre en place un outil d’évaluation adaptée à cette population.
285
TO125
Pharmacodépendance aux antalgiques chez les patients atteints de douleur chroniques non
cancéreuses : comparaison du diagnostic du médecin algologue et de la perception du patient.
CANTAGREL Nathalie(1) , ROUSSEAU Vanessa(2), ROCHE Guillaume(3), ROUSSIN Anne(3)
La prise en charge des douleurs chroniques non malignes par des antalgiques de palier 2 ou 3 expose
le patient à un risque de dépendance aux opioïdes. Nous avons mené une étude descriptive
transversale multicentrique auprès de médecins et de patients recrutés dans les structures douleurs
de la région Midi Pyrénées. L'objectif était d’évaluer la concordance entre le diagnostic de
pharmacodépendance aux médicaments antalgiques réalisé par le médecin et la perception que le
patient a de cette dépendance.
L’enquête s’est faite à travers des questionnaires anonymisés. Les facteurs associés à la concordance
des réponses et à la dépendance ont été recherchés grâce à une régression logistique multivariée.
Dans cette étude, 130 patients ont été inclus. Selon le médecin après question directe et/ou selon les
critères DSM IV : 21.54% sont dépendants aux antalgiques qu’ils prennent. Pour leur part, 25.38%
des patients ont une perception de dépendance à leur traitement. Cependant la concordance entre
les deux est faible (kappa=0,29 [0,11-0,48], p=0.004). Les facteurs retrouvés associés à la dépendance
aux opioïdes étaient : les antécédents psychiatriques (OR=5,23[1,72-15,91], p=0,004) et l’usage de
palier 3 (OR=9,28 [2,36-36,47], p=0,001). Parmi les patients traités par un palier 3, la non
concordance entre le médecin et le patient était le plus souvent retrouvée chez des patients ne se
sentant pas dépendants.
Cette étude réalisée sur une période courte de 10 jours a mis en évidence que, si les facteurs de
risque de dépendance identifiés étaient attendus, il existe toutefois une faible concordance entre le
diagnostic des médecins et la perception de la dépendance par les patients. Concernant les paliers 3,
dans les consultations douleurs, les patients ont peu le sentiment d’addiction aux opioïdes forts qu’ils
utilisent pour le traitement de leur douleur.
286
TO126
Rotation des opioïdes vers, et de Tapentadol LP.
POULAIN Philippe(1) , SERRIE Alain(2), ESCHALIER Alain (3), MICK Gérard(4), PERROT Serge(5), GANRY
Hervé*(6)
Evaluer les ratios permettant une conversion chez des patients requérant une rotation des opioïdes
vers, et de Tapentadol LP, un nouvel antalgique de palier 3 ayant un double mécanisme d’action
centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline).
Chez des patients souffrant de lombalgies chroniques, les ratios d’une rotation vers Tapentadol LP
ont été évalués en cas mauvaise tolérance aux opioïdes forts (OF). Les ratios d’une rotation vers, et
de Tapentadol LP ont été également évalués chez des patients souffrant d’une douleur liée au
cancer.
Lors de l’étude dans les lombalgies chroniques, les patients traités par OF ont bénéficié d’une
rotation vers Tapentadol LP (TLP) avec ou sans Tapentadol LI (TLI) associé. Les ratios ont été pour TLP
seul et pour l’association TLP+TLI: Oxycodone: 4,3 et 5,3; Buprénorphine: 170 et 210; Fentanyl: 224
et 251; Morphine: 2,9 et 3,0 et Hydromorphone: 8,3 et 10,5. Les patients souffrant de douleurs
liées au cancer ont majoritairement bénéficié d’une rotation de, ou vers la Morphine. Selon les
séquences Tapentadol-Morphine et Morphine-Tapentadol, les ratios d’équianalgésie ont été de 3,9 ±
2,3 et de 4,5 ± 3,2. Alors que la rotation vers Tapentadol s’est effectuée sans impact sur l’efficacité et
la tolérance, celle vers la Morphine s’est accompagnée de la survenue d’événements indésirables à
type de nausées et vomissements.
Ces données mettent en évidence qu’une rotation vers Tapentadol pour une mauvaise tolérance à
un traitement antérieur par OF peut se faire sans compromettre l’efficacité antalgique. Inversement
la rotation vers un autre OF doit se faire en prenant en compte le profil de tolérance du nouvel OF
introduit. Enfin les ratios d’équianalgésie entre Tapentadol-Oxycodone et Tapentadol-Morphine sont
similaires à ceux obtenus au cours des études de phase 3.
287
TO127
Sulfate de Magnésium en adjonction à la Bupivacaine lors de la Rachianesthésie pour césarienne
LAAJILI Khaled*(1) , MOUNA Ouaz (2), ABIDI Slah(2), KOLSI Abdessalem(2), MAJDOUB Ali(2)
Le sulfate de magnésium a démontré ses effets anti nociceptifs et neuroprotecteurs en inhibant
l’entrée de calcium dans la cellule ainsi que par l’antagonisme non compétitif des récepteurs Nméthyl-D-aspartate (NMDA). Objectif de notre étude : évaluer apport de sulfate de magnésium
comme adjuvant à la bupivacaine lors de la rachianesthésie pour césarienne.
Etude prospective randomisée menée pendant une durée de trois mois incluant 90 parturientes ASA
1, proposées pour césarienne sous rachianesthésie (RA) et réparties en trois groupes ; Groupe 1 : RA
faite par 10 mg de bupivacaine 0,5 % hyperbare et 1 ml de NaCl 0,9 %, Groupe 2 : RA faite par 10 mg
de bupivacaine 0,5 % hyperbare et 5 µg de sufentanil, Groupe 3 : RA faite par 10 mg de bupivacaine
0,5 % hyperbare et 50 mg de sulfate de Magnésium. Ont été recueilli les données démographiques
des patients, le délai d’installation & la durée du bloc sensitif, durée d’analgésie, incidence des effets
indésirables. Saisie des données faite par le logiciel SPSS avec une différence significative si p <0,05.
Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé 90 parturientes ont été incluses &
répartis entre trois groupes. Les caractéristiques démographiques ainsi les indications chirurgicales
étaient similaires entre les trois groupes. Le délai d’installation du bloc sensitif était allongé dans le
groupe 3 par rapport au groupe 1 & 2 (11 +/- 1,56 min vs 6 +/- 2,21min vs
8 +/- 2,52 min). La
durée moyenne du bloc sensitif était significativement augmentée dans le groupe3 par rapport au
groupe 1 (118 +/- 28,5 min vs 86 +/- 12 min, p< 0,05). La consommation d’antalgique en post
opératoire était moindre dans le groupe 3. Durée du bloc moteur, durée de la rachianesthésie et les
effets indésirables étaient similaires entre les groupes.
Le sulfate de Magnésium a un intérêt sûr en intrathécal. Son utilisation comme adjuvant à
l’anesthésique local a permis une amélioration de la qualité du bloc anesthésique, une épargne
antalgique facilitant ainsi la réhabilitation post opératoire.
288
TO128
Un art martial traditionnel utilisé en éducation thérapeutique pour lutter contre la douleur
chronique
CONDAMINE Luce*(1) , HUTIN Emilie(2), BOUTOU Mina (2), HARDY Bertrand(3), GOUJON
Dominique(3), ZAWISTOWICZ Dorota(3), GRACIES Pr Jean-Michel(3), FARDJAD Dr Shahab(3)
Le Tai Chi est un art martial originaire de la Chine ancienne (1), qui peut être enseigné de manière
douce et souple (2,3), en particulier dans l'éducation thérapeutique. Nous l'avons ainsi utilisé dans un
programme de mini-restauration fonctionnelle du rachis ("mini-RFR"), pour améliorer les capacités
fonctionnelles des patients lombalgiques chroniques et diminuer leur crainte de la douleur.
Nous avons réalisé une étude prospective ouverte. Nous avons étudié une cohorte de patients
lombalgiques participant au programme mini-RFR (une journée par semaine d'éducation
thérapeutique incluant la pratique de Tai Chi, pendant 5 semaines consécutives) de 2010 à 2014.
Nous avons comparé leurs croyances générant un évitement lié à la peur de la douleur (FABQ)(4,5)
avant et après le programme d'éducation thérapeutique. Nous avons analysé leurs capacités
fonctionnelles (endurance et force musculaire, posture de la colonne vertébrale, vitesse de marche,
port de charge : capacité de levage). Nous avons évalué l'anxiété et la dépression avant et après le
programme d'éducation thérapeutique, et la durée des arrêts de travail dans les 6 mois précédents
et dans les 6 mois suivant le programme.
66 patients furent inclus. Leur croyances générant un évitement lié à la peur de la douleur ont
significativement diminué, que ce soit concernant leur travail (17 ± 12 après vs 22.5 ± 12 avant le
programme, p = 2.7 x 10-5) et concernant l'activité physique (7 ± 5.9 après vs 11.75 ± 7 avant le
programme, p = 1.4 x 10-6). Toutes les capacités fonctionnelles ont été significativement améliorées
après le programme incluant du Tai Chi ; les scores d'anxiété et de dépression ont été
significativement diminués, et il y a eu une tendance à la baisse de la durée d'arrêt de travail.
Un programme d'éducation thérapeutique (mini-restauration fonctionnelle du rachis) comprenant du
Tai Chi est capable de diminuer la peur de la douleur, d'améliorer significativement les capacités
fonctionnelles et de diminuer les scores d'anxiété et de dépression chez des patients lombalgiques
chroniques.
289
TO129
Utilisation de Tapentadol LP chez les patients à risque.
MICK Gérard(1) , PERROT Serge (2), POULAIN Philippe (3), SERRIE Alain(4), GANRY Hervé*(5)
Evaluer, chez les patients à risque, l’utilisation de Tapentadol LP, un nouvel antalgique de palier 3
ayant un double mécanisme d’action centrale (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline).
Les profils pharmacocinétiques de Tapentadol LI ont été évalués chez des volontaires présentant des
degrés divers d’insuffisances rénale ou hépatique, ou âgés de plus 65 ans. De plus, les paramètres
vitaux (FC, PA,…) et électrocardiographiques ont été contrôlés au cours des études de
développement clinique du Tapentadol LP.
L’administration de Tapentadol LP (100-250 mg, 2 fois par jour) n’a pas été associée à des
modifications cliniquement significatives des paramètres vitaux et électrocardiographiques mesurés.
En cas d’insuffisance rénale légère à modérée, un ajustement posologique de Tapentadol LP n’a pas
été nécessaire, ce traitement restant non recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère.
Tapentadol LP doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique
modérée, instauré à la posologie la plus faible (50 mg) en une seule prise quotidienne, et n’est pas
recommandé en cas d’insuffisance hépatique sévère. Une adaptation posologique n’est
généralement pas nécessaire chez les patients âgés. Cependant, les patients âgés étant susceptibles
d’avoir une fonction rénale ou hépatique diminuée, une attention particulière doit être portée au
choix de la posologie.
Tapentadol LP peut généralement être utilisé sans ajustement posologique chez les patients âgés,
ceux avec insuffisance rénale légère à modérée et ceux avec une insuffisance hépatique légère. Par
principe, il ne peut être prescrit chez la femme enceinte que si le bénéfice attendu justifie le risque
fœtal potentiel.
290
TO130
Utilité des potentiels évoqués laser pour explorer le fonctionnement du système nociceptif dans la
fibromyalgie
VAN ASSCHE Dominique(1) , PLAGHKI Léon(2), MASQUELIER Etienne(3), HATEM Samar*(4)
Cette étude vise à examiner l’intérêt d’explorer le système nociceptif par potentiels évoqués laser
(PEL) dans un contexte de fibromyalgie. L’hyperalgésie d’allure ‘neuropathique’ chez ces patients
peut amener le clinicien à exclure des lésions du système nociceptif tel que la neuropathie des fibres
fines décrite par plusieurs groupes de recherche comme diagnostic différentiel ou etiopathogénique
de la fibromyalgie.
Les PEL de 85 patients présentant un syndrome de fibromyalgie primaire ont été récoltés
rétrospectivement d’une large base de données et réanalysés par un procédé d’analyse automatisée
en les comparants aux données d’un groupe de contrôles sains. L’examen consistait en 3 blocs de 10
stimuli supraliminaux livrés par un laser CO2 (durée 50 ms, intensité 9.4 ±1.1 mJ/mm2 et diamètre 10
mm) délivrés au niveau de la face dorsale de la main.
Une analyse de covariance, avec l’âge comme covariant, montrait que l’amplitude du complexe N2P2 des PEL est majorée chez les patients fibromyalgiques comparée au groupe contrôle ;
respectivement 42.9 ±23.2 µV vs 23.5± 23.6 µV (F = 45.08 P < 0.001). Par contre, les latences des
composantes du PEL n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. Une
réduction de l’habituation aux stimuli laser répétitifs était également observée.
Ces altérations électrophysiologiques indiquent une sensibilisation du système thermonociceptif
chez les patients fibromyalgiques. Les données de cette étude rétrospective ne montrent pas la
présence d’un groupe de patients présentant des lésions du système nerveux, mais bien un
dysfonctionnement significatif pouvant participer à la symptomatologie.
291
TO131
Valeur ajoutée du Patient Expert dans la prise en charge de la Douleur Chronique
CHAUVIN Martine
La réalité de la douleur chronique c’est la perte d’emploi, de ressources, le divorce, les problèmes de
logement, la solitude et le manque de soutien. Le Patient Expert rompt l’isolement du patient et
l’aide à affronter ses difficultés et à devenir acteur de sa santé. L'AFVD propose la création d'un
programme d’Éducation Thérapeutique destiné aux patients douloureux chroniques.
Validation par un organisme de santé de ce programme adaptable à chaque structure douleur en
fonction de ses spécialités ou en maison de santé, centre de rééducation etc. Le pilotage du comité
de création est assuré par un Patient Expert de l'AFVD titulaire d'un Diplôme Universitaire en ETP.
Par son action spécifique, sa valeur ajoutée, et son positionnement complémentaire en interaction
avec le patient, sa famille, ses aidants et le médecin, le Patient Expert permet d’accélérer le
processus de soins et d’anticiper, d’éviter ou de limiter l’impact financier que la douleur chronique
peut générer dans la vie des patients. En apportant sa propre « expertise » et expérience de vie
(mieux vivre avec la douleur chronique, gérer la prise en charge), le Patient Expert peut devenir un
contributeur essentiel dans le parcours de soin.
Nous souhaitons établir un rapport qui révèle le bénéfice apporté par le Patient Expert dans la prise
en charge de la douleur chronique : qui sera diffuser à l’ensemble des professionnels de santé et les
institutions nationales pour promouvoir la démarche. Un financement partiel concernant la
formation du patient expert est reçu par la Direction Générale de la Santé.
292
TO132
Validation de l’échelle EVENDOL chez le nouveau-né à terme en Maternité : design d’étude
CALAMY Lucie(1) , WALTER-NICOLET Elizabeth(2), FALISSARD Bruno(3), FOURNIER-CHARRIÈRE
Elisabeth(4)
La douleur du nouveau-né en maternité est une réalité mais sa prévalence n’est pas connue. Dans
l’enquête périnatale de 2010, 12,1% des enfants naissaient par voie instrumentale, potentielle
source de douleur. L’échelle le plus souvent utilisée en maternité est l’Échelle "Douleur et Inconfort
du Nouveau-né" (EDIN), mais elle ne semble pas toujours adaptée. L'objectif était de montrer que la
sensibilité de l’échelle "Evaluation Enfant Douleur" (EVENDOL) est identique ou supérieure à celle de
l'EDIN dans le diagnostic de la douleur du nouveau-né à terme.
- Type d’étude : Étude diagnostique interventionnelle en soins courants prospective, multicentrique.
- Population : Cohorte de 100 nouveau-nés à terme recrutés en salle de naissance, en suites de
couches et en néonatologie dans 2 maternités d’Ile-de-France après information et consentement
des parents. 2/3 d’enfants douloureux, 1/3 d’enfants non douloureux. - Intervention : Évaluation
simultanée par le chercheur et un soignant formé préalablement à EVENDOL et à EDIN. Ordre
d’évaluation déterminé par tirage au sort. Évaluation chronométrée, réalisée en salle de naissance,
en suites de couches et/ou en néonatologie, et 45 à 90 min après la prise éventuelle d’antalgiques. Contrôles : Évaluation des mêmes patients par l’échelle Neonatal Facial Coding System (NFCS) et une
échelle numérique attribuée (EN). - Outcome : EVENDOL dépiste aussi bien qu’EDIN tous les enfants
douloureux, tout en étant plus rapide et plus facile à coter. - Durée prévisible de l’étude : 12 à 18
mois.
Étude de faisabilité en cours.
La validation de l'échelle EVENDOL en maternité permettrait d'harmoniser les pratiques et de faciliter
l'évaluation des nouveau-nés en maternité.
293
Index
294

les résumés des communications orales et affichées

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