24PW Microchip Registration Take Home Form 2016

*Required Field/Informations requise
Please print in UPPERCASE/S’il vous plaît imprimer en MAJUSCULES
Tel./Tél. : 1-866-597-2424 | Fax/Téléc. : 1-866-738-2327
Web/Site Web : www.24petwatch.com
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OWNER / PROPRIÉTAIRE
A B C D E F G H I
MICROCHIP IDENTIFICATION NUMBER
Affix 24PetWatch bar code label here
NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE LA MICROPUCE
Apposer l’étiquette 24PetWatch du code à barres ici.
(PLEASE PRINT / VEUILLEZ ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES)
Middle Initial:*
Initiale :*
First Name:*
Prénom :*
Last Name:*
Nom :*
Address:*
Adresse :*
Unit:
Unité :
Postal Code:*
Code postal :*
Province:*
Province :*
City:*
Ville :*
Email:*
Courriel :*
Tel. Bus:
Tél. travail :
Tel. Home:*
Tél. rés. :*
2
Mobile:
Cellulaire :
EMERGENCY CONTACT / PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
First Name:*
Prénom :*
Last Name:*
Nom :*
Email:*
Courriel :*
Mobile:
Cellulaire :
Tel. Home:*
Tél. rés. :*
3
Other:
Autre :
PET / ANIMAL
Pet’s Name:*
Nom de l'animal :*
Species:*
Espèce :*
Spayed / Neutered:
Stérilisé :
Yes / Oui
No / Non
Male / Mâle*
Female / Femelle*
Birthdate: (MM/DD/YYYY)*
Date de naissance : (JJ/MM/AAAA)*
Dominant Breed:*
Race dominante :*
Do Not Enter ‘Cross Breed’ as a breed. If pet is a ‘Cross Breed’, indicate the Dominant breed. This is essential for proper identification.
Ne pas indiquer « race croisée » comme race. Si votre animal est de « race croisée » veuillez indiquer
la race dominante. Cela est extrêmement important afin de s'assurer que votre animal est bien identifié.
Secondary Breed:*
Race secondaire :*
Color Primary:
Color Secondary:
Couleur principale :
Couleur secondaire :
What veterinary clinic do/will you use?
Avec quelle clinique vétérinaire faites-vous affaire ou entendez-vous faire affaire?
4
Color / Secondary:
Traits spéciaux :
MICROCHIP PROVIDED BY / MICROPUCE FOURNIE PAR
Name of Shelter / Veterinary Clinic:
Nom du refuge pour animaux ou de la clinique vétérinaire :
Address:*
Adresse :*
City:*
Ville :*
Province:*
Province :*
Unit:
Unité :
Postal Code:*
Code postal :*
Tel. Bus:
Tél. travail :
I declare that the details and particulars stated in this application are true and no material fact has been withheld. I understand that misrepresentation or non-disclosure may void the services I have with 24PetWatch. Should my address and/or contact information
change, I agree to update my contact and/or address immediately at www.24petwatch.com or by calling 1-866-597-2424.
Yes, I consent to the release of my name and contact details to anyone that finds my pet.
No, I do NOT consent to the release of my name and contact details to anyone that finds my pet and I prefer that communication to me should only be through 24PetWatch.
We respect your privacy and take it very seriously at 24PetWatch. A copy of our privacy policy can be found here: http://24petwatch.com/Canada/General_pages/Privacy_Security.aspx In the event of questions about:
(i) access to your Personal Information (ii) our collection, use, management or disclosure of Personal Information (iii) our Privacy Policy.
Please contact 24PetWatch’s Privacy Officer by sending an e-mail to [email protected]. The Privacy Officer will investigate all complaints and if a complaint is justified, we will take all reasonable steps to resolve the issue.
From time to time Pethealth Inc., its subsidiaries, affiliates, brands, trademarks and/or partners may contact you to receive special offers, coupons, free samples, newsletters, publications, and third party promotions. Please provide your consent to the above below. You
may unsubscribe at any time.
Yes, I consent to Pethealth Inc., its subsidiaries, affiliates, brands, trademarks and/or partners may contact you to receive special offers, coupons, free samples, newsletters, publications, and third party promotions.
No, I do NOT consent to Pethealth Inc., its subsidiaries, affiliates, brands, trademarks and/or partners may contact you to receive special offers, coupons, free samples, newsletters, publications, and third party promotions.
Je déclare que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire de demande sont véridiques et que je n’ai dissimulé aucun fait. Je comprends que toute fausse déclaration ou dissimulation peut annuler mes services auprès de 24PetWatch. Si mes coordonnées
changent, notamment mon adresse, je m’engage à les mettre à jour immédiatement à l’adresse www.24petwatch.com ou en composant le 1-866-597-2424.
Oui, je consens à ce que mon nom et mes coordonnées soient communiqués à quiconque trouve mon animal de compagnie.
Non, je NE CONSENS PAS à ce que mon nom et mes coordonnées soient communiqués à quiconque trouve mon animal de compagnie. Je préfère que l’on ne communique avec moi que par l’intermédiaire de 24PetWatch.
Chez 24PetWatch, nous respectons votre vie privée et la prenons très au sérieux. Vous trouverez une copie de notre politique de confidentialité à l’adresse suivante : http://24petwatch.com/Canada/General_pages/Privacy_Security.aspx.
Si vous avez des questions concernant les sujets suivants, veuillez communiquer avec l’agent de la protection de la vie privée de 24PetWatch en envoyant un courriel à l’adresse [email protected] :
(i) l’accès à vos renseignements personnels (ii) la collecte, l’utilisation, la gestion ou la divulgation de vos renseignements personnels (iii) notre politique de confidentialité.
L’agent de la protection de la vie privée enquêtera sur toutes les plaintes reçues et prendra toutes les mesures raisonnables pour régler le problème si une plainte est jugée fondée.
De temps à autre, Pethealth Inc., ses filiales, sociétés affiliées, détenteurs de droits dans une marque et (ou) une marque de commerce ou partenaires peuvent communiquer avec vous pour vous proposer des offres spéciales, des coupons, des échantillons gratuits, des
bulletins, des publications ou des promotions de tiers. Veuillez accorder votre consentement à ce qui précède ci-dessous. Vous pouvez vous désabonner en tout temps.
Oui, je consens à ce que Pethealth Inc., ses filiales, sociétés affiliées, détenteurs de droits dans une marque ou une marque de commerce et (ou) partenaires communiquent avec moi pour me proposer des offres spéciales, des
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Non, je NE CONSENS PAS à ce que Pethealth Inc., ses filiales, sociétés affiliées, détenteurs de droits dans une marque ou une marque de commerce et (ou) partenaires communiquent avec moi pour me proposer des offres
spéciales, des coupons, des échantillons gratuits, des bulletins, des publications ou des promotions de tiers.
For an online version of this form please visit www.24PetWatch.com / Pour une version en ligne de ce formulaire s'il vous plaît visiter www.24PetWatch.com
Shelter/Veterinary Staff: Please destroy all copies before this version 24PW-MARCH2016-CAN / Le personnel du refuge/le personnel vétérinaire: S'il vous plaît détruire toutes les copies précédent cette version 24PW-MARCH2016-CAN
Owner’s Signature / Signature du propriétaire
Date / Date
Mail to / Poster à : 24PetWatch Microchip Identification, 710 Dorval Drive, Suite 400, Oakville Ontario L6K 3V7
1) WHITE COPY - Return to 24PetWatch / COPIE BLANCHE - Retourner à 24PetWatch 2) YELLOW COPY - Retained by Animal Owner / COPIE JAUNE - À conserver par le propriétaire de l’animal 3) PINK COPY - Retained by Dealer / COPIE ROSE - À conserver par le détaillant
The registration of your pet’s new 24PetWatch microchip will be completed in the 24PetWatch database by
shelter staff. This will allow for all pet owner information to be stored for life.
24PetWatch is dedicated to the safe return of your pet, and in order to do this they ask that you keep your account
information current by notifying them immediately with any changes.
What is the 24PetWatch microchip and how does it work?
You made a wise decision in having your pet implanted with a 24PetWatch microchip. In the event that your pet
becomes lost, your pet can be identified and reunited with you quickly and safely.
The 24PetWatch microchip is a tiny chip, the size of a grain of rice. It is permanently implanted in your pet to ensure
that it can be identified quickly. Each chip has a unique identification number that links your pet to the information you
provided today, increasing the likelihood of a quick and safe return.
The chip is not a GPS device, rather it is powered by a scanner which sends a signal to the chip and then reads the
unique identification number stored on it. When a veterinarian, or animal welfare group finds a lost or missing pet, they
use the scanner to read the pet’s chip. They then contact 24PetWatch Lost Pet Recovery Service. Once reached,
someone from the 24PetWatch team will contact the pet owner as provided on the registration and reunite them with
their pet. The 24PetWatch call center is open 24 hours a day, 7 days a week to ensure not a moment is wasted reuniting
you with your lost pet.
Keep your pet safe:
• Keep your personal information and alternate contact information up to date in the 24PetWatch Microchip
database. Notify 24PetWatch immediately of any changes to your contact information.
• Always keep a collar on your pet and be sure your 24PetWatch collar tag is securely attached.
24PetWatch is dedicated to your pet’s safety. With a comprehensive line of exclusive products and services designed to
enhance and protect your pet’s life, 24PetWatch gives you and your pet access to health, happiness and peace of mind.
24PetWatch Lost Pet Recovery Service: 1-866-597-2424
Open 24-hours a day, 7 days a week, 365 days a year.
www.24petwatch.com
Finding your lost pet:
• Call us any time, day or night and report your missing pet to one of our Lost Pet Recovery Specialists.
Once found, let us know your pet has returned safely!
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