hypertension arterielle et dysendocrinies chez le - Thèses

Transcription

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT
-----------------------------------------------------------------Année 2001
HYPERTENSION ARTERIELLE ET
DYSENDOCRINIES CHEZ LE CHIEN : ETUDE
PORTANT SUR 63 CAS
THESE
pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
présentée et soutenue publiquement
devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
le
par
Julie, Arracelis MERCIER
née le 18 février 1975 à Suresnes (Hauts de Seine)
JURY
Président : M.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRETEIL
Membres : Mmes CHETBOUL ET COMBRISSON
Professeurs à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’ALFORT
HYPERTENSION ARTERIELLE ET DYSENDOCRINIES CHEZ LE CHIEN : ETUDE PORTANT SUR 63
CAS.
NOM et Prénom : MERCIER Julie
RESUME :
L’objectif de cette étude est d’établir la prévalence de l’hypertension artérielle lors des
principales dysendocrinies chez le chien : le diabète sucré, l’hypercorticisme et
l’hypothyroïdie.
Dans une première partie, l’auteur rappelle les principes biophysiques, les mécanismes
de régulation de la pression artérielle, l’étiologie de l’hypertension artérielle et les indications
de mesures de la pression artérielle chez le chien.
La seconde partie est consacrée à l’étude de la pathogénie de l’hypertension artérielle
secondaire à un diabète sucré, un hypercorticisme, un phéochromocytome et à une
hypothyroïdie. Cette partie dresse une synthèse des informations disponibles tant en médecine
humaine qu’en médecine vétérinaire.
Dans la dernière partie, une étude a été conduite afin d’évaluer la prévalence de
l’hypertension artérielle lors des affections hormonales citées précédemment. Après la
présentation du protocole utilisé, les résultats sont analysés et confrontés aux données
existantes dans la littérature vétérinaire et humaine.
Cette étude montre l’importance d’un dépistage précoce de l’hypertension artérielle lors de
dysendocrinies afin de pouvoir mettre en place un traitement approprié et d’éviter les
complications graves engendrées par l’hypertension artérielle.
Mots clés :
pression artérielle, chien, hypertension artérielle,
phéochromocytome, hypothyroïdie, prévalence
JURYS :
Président Pr.
Directeur Pr. CHETBOUL
Assesseur Pr. COMBRISSON
Adresse de l’auteur :
MERCIER Julie
20 avenue de Bonneuil
94210 La Varenne Saint Hilaire
diabète
sucré,
hypercorticisme,
HYPERTENSION AND ENDOCRINE DISEASE IN DOGS : STUDY OF 63 CASES.
NAME : MERCIER
Surname : Julie
SUMMARY :
The aim of this study is to determine the prevalence of the hypertension in diabetes
mellitus, hypercortisolism and hypothyroidism..
In the first part, the author reminds the biophysics, the regulation of blood pressure,
the etiology of hypertension and the indications of blood pressure measurement in dogs.
The second part is devoted to the study of the pathogeny of hypertension secondary to
diabetes mellitus, hypercortisolism, pheochromocytoma and hypothyroidism. This part shows
the status of available informations found both in human medecine and veterinary medecine.
In the last part, a study is realized in 63 cases to determine the prevalence of
hypertension in the endocrine disease seen above. After the presentation of the operation
procedure, the results are discussed and compared to existing data in veterinary and human
literature..
This work shows the importance of an early detection of systemic arterial blood
pressure elevation in endocrine disease in order to established an appropriate treatment and
avoid serius complications caused by hypertension.
KEY WORDS :
Blood pressure, hypertension, dog, diabetes mellitus, hypercortisolism, pheochromocytoma,
hypothyroidism, prevalence
JURY :
President Pr.
Director Pr. CHETBOUL
Assessor Pr. COMBRISSON
Author’s address :
MERCIER Julie
20 avenue de Bonneuil
94210 La Varenne Saint Hilaire
A notre jury de thèse ;
A Monsieur le Professeur
de la faculté de Médecine de CRETEIL
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse
Hommage respectueux.
A Madame le Professeur CHETBOUL
de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui nous a fait l’honneur d’accepter de diriger cette thèse,
Qu’elle soit assurée de notre vive reconnaissance.
A Madame le Professeur COMBRISSON
de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui a bien voulu participer à notre jury de thèse,
Qu’elle soit assurée de notre gratitude.
A mes parents
Sans qui je ne serais pas là.
A Yann, Adrien, Kti, Bérénice, Kévin et Clara
Ma petite famille, toujours au RDV, pour le meilleur et pour le pire.
A toute ma famille,
Pour les bons moments passées ensemble et à venir.
Enfin, à tous mes amis, les vétos et les autres, sans qui la vie serait bien terne,
Tous pour un, et un pour tous.
TABLE DES MATIERES
I- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
A- Définitions
B- Régulation de la pression artérielle
1/ Mécanismes d’action rapide (moins de 1 minute)
2/ Mécanismes d’action intermédiaire (quelques minutes à 1 heure)
a- Le système rénine-angiotensine-aldostérone
Rôle physiologique de l’angiotensine II
b- Le système kinine-kallicréine
c- Les prostaglandines
3/ Mécanismes d’action différée
a- Le facteur atrial natriurétique
Action cardio-vasculaire
Interactions du FAN avec les autres hormones
ou neuromédiateurs
b- L’ADH
c- L’aldostérone
d- Les récepteurs rénaux aux imidazolines
11
12
12
13
II- ETIO-PATHOGENIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
A- Hypertension artérielle primitive ou essentielle
B- Hypertension artérielle secondaire
1/ Etiologie
2/ Pathogénie
a- Néphropathie
b- Hyperaldostéronisme
c- Hyperparathyroïdisme et hypercalcémie
d- Acromégalie
e- Hyperoestrogénisme
f- Neuropathies
g- Tumeur sécrétante de rénine
h- Coarctation de l’aorte
i- Anémie
15
15
15
15
16
16
16
16
16
17
17
17
17
17
III- CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
A- Conséquences rénales
B- Conséquences cardiaques
C- Conséquences oculaires
D- Conséquences cérébrales
18
18
18
19
19
IV- SYMPTOMES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
20
V- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
21
VI- METHODES DE MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE
A- Méthodes directes
1/ Technique
2/ Inconvénients
3/ Avantages
23
23
23
23
23
1
2
2
3
4
4
4
6
9
10
10
10
10
B- Méthodes indirectes
1/ Sphygmomanométrie simple ou méthode auscultatoire
2/ Méthode Doppler ou ultrasonique
a- Technique
b- Inconvénients
c- Avantages
3/ Méthode oscillométrique
a- Technique
b- Inconvénients
24
24
24
24
24
24
25
25
25
VII- ETUDE SPECIALE DE LA PATHOGENIE DE
L’HYPERTENSION ARTERIELLE LORS DE DYSENDOCRINIES
CHEZ LE CHIEN
26
A- Diabète sucré
26
1/ Insuline et tonus vasculaire
26
a- Rétention sodée
26
b- Rôle du système nerveux sympathique
26
c- Renforcement de la contractilité du muscle lisse vasculaire
26
Une altération du transport des cations dans les
cellules musculaires lisses
27
Influence du magnésium
29
2/ Formation précoce d’athérosclérose
32
a- Rôle de l’insuline
32
b- Rôle de l’hyperglycémie
32
B- Phéochromocytome
34
1/ Effets physiologiques des catécholamines
35
a- Production
35
b- Sécrétion
36
c- Effets des catécholamines
37
2/ Remodelage vasculaire
40
3/ Symptomatologie cardio-vasculaire des phéochromocytomes :
relation avec le type sécrétoire
43
a- Antécédents d’hypertension essentielle ou paroxystique
43
b- Paroxysmes hypertensifs suivis de collapsus
43
c- Pression artérielle normale voire un peu basse
43
4/ Classement des phéochromocytomes en fonction de leur type sécrétoire
44
a- Phéochromocytome à noradrénaline
44
b- Phéochromocytome à adrénaline
44
c- Phéochromocytome à dopamine
44
C- Hypercorticisme
45
1/ Effets du cortisol sur la natriurèse et sur la volémie
46
2/ Modifications hémodynamiques lors d’hypercorticisme
47
3/ Renforcement de la réactivité vasculaire
48
a- Effets directs des stéroïdes sur la réactivité vasculaire
48
b- Inhibition de la production en prostaglandines par les glucocorticoïdes 48
c- Altération du transport ionique
49
d- Baisse de l’activité relative de la 11β hydroxystéroïde déshydrogénase 49
e- Diminution de la production d’hormones vasodilatatrices
50
2
Diminution de synthèse des prostaglandines
Monoxyde d’azote
FAN
f- Augmentation de la production des hormones vasoconstrictrices
Angiotensine II
Endothéline
Catécholamines
D- Hypothyroïdie
1/ Effets des hormones thyroïdiennes sur le myocarde
a- Effets liés à la fixation des hormones thyroïdiennes sur le
récepteur nucléaire spécifique à la triiodothyronine
b- Effets non liés à la fixation des hormones thyroïdiennes sur le
récepteur nucléaire spécifique à la triiodothyronine,
ou effets extranucléaires
2/ Rôle du système nerveux sympathique
3/ Effets des hormones thyroïdiennes sur les récepteurs adrénergiques
4/ Effets sur le système cardiovasculaire
a- Renforcement des résistances vasculaires totales lors d’hypothyroïdie
b- Baisse du débit cardiaque lors d’hypothyroïdie
c- Baisse de la contractilité cardiaque lors d’hypothyroïdie
d- Baisse de la volémie lors d’hypothyroïdie
5/ Pathogénie de l’athérosclérose
a- Paroi artérielle normale
b- Athérosclérose
Plaque athéroscléreuse
Athérogénèse
c- Modifications du profil lipidique lors d’hypothyroïdie
Athérogénicité des LDL oxydées
59
VLDL et athérogénèse
HDL et athérogénèse
50
51
51
51
51
51
52
52
53
53
54
54
54
55
55
56
56
57
57
57
58
58
58
58
60
60
DEUXIEME PARTIE
I- ANIMAUX, MATERIEL, METHODE
A- Animaux
B- Matériel
1/ Le moniteur
2/ Tubulure et brassard
C- Méthode
1/ Récolte des données
2/ Suivi des cas
3/ Observations cliniques
a- Recueil de l’anamnèse et des commémoratifs
63
b- Examen clinique
64
c- Examens complémentaires
64
Dosages biochimiques sanguins
Dosages hormonaux
3
62
62
62
62
63
63
63
63
63
64
64

Examens échographiques
Examens échocardiographiques
Examens urinaires
Mesures de la pression artérielle
64
65
65
65
II- RESULTATS
66
A- Caractéristiques de la population totale
66
1/ Sexe
66
2/. L’âge
67
3/ La race
67
B- Diabète sucré
69
1/ Caractéristiques de la population des chiens diabétiques
69
a- Le sexe
69
b- L’âge
69
c- La race
70
2/ Symptômes
71
3/ Examens complémentaires
72
a- Glycémie
72
b- Mesure de la pression artérielle
72
Symptômes observés chez les chiens diabétiques hypertendus 73
C- Phéochromocytome
75
D- Hypercorticisme
77
1/ Caractéristiques de la population
77
a- Le sexe
77
b- L’âge
77
c- La race
78
2/ Autres affections associées à l’hypercorticisme
79
3/ Symptômes
80
81
a- Test de stimulation mixte
81
b- Echographie abdominale
81
c- Mesure de la pression artérielle
82
Symptômes présentés par les chiens hypertendus
84
D- Hypothyroïdie
85
1/ Caractéristiques de la population
85
a- Le sexe
85
b- L’âge
85
c- La race
85
2/ Autres affections associées
87
3/ Symptômes
87
89
a- Test de stimulation mixte
89
b- Echographie abdominale
89
c- Mesure de la pression artérielle
89
Symptômes présentés par les chiens hypertendus
91
4
III- DISCUSSION
A- Matériel et méthode
B- Diabète sucré
C- Hypercorticisme
D- Hypothyroïdie
92
92
92
93
94
ANNEXES
96
5
INTRODUCTION
La pression artérielle a été mesurée pour la première fois en 1733 par Stephen Hale
qui avait introduit une canule dans l’artère fémorale d’une jument. On ne sait pas exactement
quand furent effectuées les premières mesures de pression artérielle chez le chien. Le
physiologiste Claude Bernard semble avoir été l’un des premiers à avoir travaillé sur ce
modèle animal en 1847. Il effectua des déterminations directes de la pression artérielle à partir
des cathétérisations cardiaques réalisées chez le chien. Janeway fut l’un des premiers à utiliser
une méthode indirecte pour la mesure de la pression artérielle en 1908.
Actuellement, et grâce, entre autres, à ces travaux, la pression artérielle est mesurée de
façon routinière chez l’homme lors de toute consultation médicale. La mesure de la tension
donne un reflet rapide de l’intégrité du système cardio-vasculaire de chaque patient. Cette
mesure systématique permet un dépistage précoce de l’hypertension. En effet, l’hypertension
artérielle est reconnue comme l’un des fléaux affectant l’homme moderne ; les conditions de
vie (stress, pollution, tabagisme, excès alimentaires…) étant autant de facteurs de risque. Par
ailleurs, l’hypertension artérielle est en elle-même un facteur de risque majeur dans le
développement des affections cardio-vasculaire, cérébro-vasculaires et de l’insuffisance
rénale.
Chez l’animal, le dépistage de l’hypertension est loin d’être effectué systématiquement
lors de toute consultation vaccinale par exemple. On peut également regretter que les mesures
de pression artérielle soit rarement réalisées même lorsqu’une affection potentiellement
hypertensive est diagnostiquée. Ceci est dû à un faible pourcentage d’infrastructures
vétérinaires possédant l’appareillage nécessaire à la réalisation des mesures et probablement
également au fait que la connaissance de l’hypertension artérielle soit relativement récente en
médecine vétérinaire.
Le but de notre travail est double : d’une part, faire une synthèse sur la pathogénie de
l’hypertension artérielle lors de dysendocrinies chez le chien ; d’autre part, par l’étude de cas
cliniques, établir la prévalence de l’hypertension artérielle lors de ces dysendocrinies. Après
un bref rappel physiologique, nous verrons dans une première partie les mécanismes
d’apparition d’une hypertension artérielle successivement lors de diabète sucré, de
phéochromocytome, d’hypercorticisme et d’hypothyroïdie. Dans une seconde partie, nous
exposerons les conditions, les résultats et l’analyse de notre étude.
6
PREMIERE PARTIE
I-
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Les notions définies ici sont retrouvées dans un grand nombre d’ouvrages et de revues spécialisées. Ceux cités
ici sont ceux qui ont été consultés par l’auteur.
A- Définitions
La pression artérielle est la force latérale qu’exerce le sang sur chaque unité de
surface de la paroi vasculaire artérielle (1, 7).
Cette force représente l’énergie qui est responsable du mouvement des parois que
l’on peut assimiler au flux sanguin. L’énergie génératrice de ce flux est fournie par le
ventricule gauche (1).
La pression artérielle est nécessaire à la propulsion du sang au travers des lits
vasculaires de haute résistance tels que ceux du cerveau, du cœur et des reins ( 7).
La pression artérielle moyenne du chien varie entre 85 et 120 mmHg ; or la pression
moyenne nécessaire à l’irrigation de ces organes est d’environ 60 mmHg (1, 26). Il existe
donc une réserve de sécurité non négligeable ; la pression artérielle moyenne nécessaire
à l’irrigation des autres organes est encore infiniment plus basse (1).
La pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque (Dc) et des résistances
périphériques totales (RPT) (1, 7, 39):
PA = Dc x RPT
La pression artérielle oscille entre 2 valeurs, une maximale, correspondant à la pression
artérielle systolique, et une minimale, la pression artérielle diastolique (figure 1)
Fig. 1 : Les paramètres de la pression artérielle (d’après 9)
PAS : pression artérielle systolique.
PAD : pression artérielle diastolique.
PAM : pression artérielle moyenne.
PDiff : pression différentielle.
La pression artérielle systolique dépend essentiellement du volume d’éjection du
ventricule gauche, de la vitesse d’éjection et de la distensibilité artérielle (48). Il s’agit de
la pression régnant au niveau de l’aorte et des grosses artères lors de l’éjection du sang
par le ventricule gauche (1).
La pression artérielle diastolique est la pression régnant dans ces mêmes
vaisseaux au moment de la phase de relaxation du ventricule gauche. Elle est fonction de
la pression à la fin de la systole, de la durée de la pause diastolique, des résistances
vasculaires périphériques et de la volémie sanguine (1, 48).
La différence entre la pression artérielle systolique et la pression artérielle
diastolique est appelée pression pulsatile ou pression différentielle. De cette pression
7
pulsatile dépend l’intensité du pouls périphérique. Elle est fonction du volume d’éjection
systolique du cœur et de la compliance du système artériel (7, 28).
La pression moyenne (PAM) est la pression autour de laquelle oscille la pression
pulsatile. C’est le déterminant majeur de la pression de perfusion de tous les organes.
La valeur des résistances périphériques fait intervenir la viscosité du sang, le
volume sanguin, le diamètre des vaisseaux qui dépend de leur élasticité, de leur
vasomotricité, ainsi que de leur longueur (3). On peut la calculer par la formule
suivante : PAM = (PAS – PAD)/3 + PAD
B- Régulation de la pression artérielle
La pression artérielle est une grandeur hémodynamique instable puisqu’elle
résulte de l’interaction de deux paramètres eux-mêmes variables : le débit cardiaque et
les résistances périphériques. Ainsi, il convient en clinique de mesurer la pression
artérielle, chez un même animal, dans des conditions aussi similaires que possible.
Malgré cette instabilité physiologique, la pression artérielle est régulée par des
mécanismes d’action plus ou moins rapides (1) (figure 2).
VASOCONSTRICTION
VASODILATATION
Catécholamines
Endazoline
Thromboxane
SRAA
Vasopressine
EDCF1
Récepteur S2
Composés endogènes « digoxine-like »
Insuline
FAN
Prostacycline
Bradykinines
EDRF
Récepteur S1
↑ PA
↓ PA
EDCF1 : Endothelium derived contracting factor
Récepteur S1 : Récepteur sérotoninergique de type I
Récepteur S2 : Récepteur sérotoninergique de type 2
EDRF : endothelium derived relaxing factor
Fig 2 : Modificateurs du tonus vasomoteur et variation de la pression artérielle (d’après
9)
1/ Mécanismes d’action rapide (moins de 1 minute)
La régulation immédiate de la pression artérielle fait appel à des réflexes
hémodynamiques relevant du système nerveux autonome. La stimulation des récepteurs
périphériques sensibles aux variations de tension (barorécepteurs sinocarotidiens et
aortiques), à l’hypoxie (chémorécepteurs aortiques et carotidiens) est à l’origine de
variations réflexes de l’activité cardiaque et du tonus vasculaire faisant intervenir des
voies afférentes (paires nerfs crâniens IX et X), le noyau du tractus solitaire, les centres
vasomoteur et cardio–accélérateur, le noyau du nerf vague et des voies efférentes (nerfs
sympathiques et pneumogastriques) (1).
En cas extrême d’hypotension artérielle gravissime, le système nerveux central
répond à l’ischémie par une stimulation puissante du système vasoconstricteur
sympathique épargnant l’irrigation cérébrale.
La stimulation de récepteurs α2 adrénergiques localisés dans les centres
vasomoteurs (noyaux du tractus solitaire, noyau ambigu) et de récepteurs aux
8
imidazolines (endazoline) situés dans le bulbe (noyau réticulaire latéral), mais aussi dans
le rein, tend à élever la pression artérielle (1).
2/ Mécanisme d’action intermédiaire (quelques minutes à 1 heure)
Ces mécanismes de régulation font principalement intervenir le système rénineangiotensine-aldostérone, les prostaglandines et leurs interactions avec la paroi
vasculaire.
a- Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
Lors d’une baisse de pression artérielle, le système rénine-angiotensinealdostérone est stimulé, et après une cascade de réactions enzymatiques, conduit à la
production d’un puissant vasoconstricteur, l’angiotensine II (figure 3). L’action
hypertensive de cette molécule s’explique par plusieurs mécanismes (1) :
- Effet direct sur le muscle lisse artériel.
- Facilitation de l’activité du système nerveux sympathique.
- Stimulation de la sécrétion d’aldostérone qui provoque une rétention hydrosodée et
élève la pression artérielle.
- Augmentation de la sécrétion d’ADH qui accroît la volémie.
L’enzyme clé de cette voie métabolique est l’enzyme de conversion (ECA) qui
permet l’hydrolyse de l’angiotensine I en angiotensine II.
9
SRAA
SKK
Angiotensinogène
+
prékallicréine Kininogène
Rénine
Kallikréine
rénale
+
Kallidine
Aminopeptidase
Angiotensine I
Inactive
Bradykinines
+
Enzyme de conversion
Angiotensine II inactive
+
Produits inactifs
VASOCONSTRICTION
Fig 3 : Enzyme de conversion : activité
(d’après 9)
SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone
SKK : système kinine-kallikréine
10
•
Rôle physiologique de l’angiotensine II (22)
L’angiotensine II est largement impliquée dans la régulation de la pression
artérielle, à la fois par son action vasculaire et par son action sur le mécanisme
hydrosodé
Action vasculaire
La contraction vasculaire provoquée par l’angiotensine II est liée à une action
directe sur la fibre musculaire lisse : la fixation de l’hormone sur ses récepteurs
spécifiques entraîne, après une cascade de plusieurs réactions, une augmentation du
calcium cytosolique. Cette augmentation conduit à la contraction de la fibre musculaire
lisse.
L’angiotensine II exerce également une action vasculaire indirecte, facilitée par le
système nerveux sympathique (la sympathectomie et le blocage sympathique diminuent
l’effet vasoconstricteur). L’interaction angiotensine II/système nerveux sympathique
s'exerce à la fois au niveau du système nerveux central et au niveau des synapses
noradrénergiques périphériques. Au niveau central, l’angiotensine II stimule le tonus
sympathique. Au niveau des jonctions neuroeffectrices périphé-riques, elle agit de 3
façons :
- En facilitant la libération de noradrénaline à partir de l’extrémité pré-synaptique.
- En inhibant le recaptage actif de la noradrénaline.
- En augmentant la sensibilité de l’organe effecteur à la noradrénaline libérée.
La vasoconstriction, directe ou indirecte, ainsi induite conduit à l’augmentation des
résistances périphériques locales. L’effet vasoconstricteur s’exerce sur les artérioles
beaucoup plus que sur les veinules, moins riches en récepteurs pour l’angiotensine II. La
réponse à l’angiotensine II s’accompagne cependant d’une augmentation de la pression
veineuse centrale, qui serait liée à un mécanisme réflexe.
L’effet vasoconstricteur est d’intensité très différente selon le lit vasculaire et
l’espèce considérée. Elle est très puissante au niveau du rein où elle entraîne une
diminution du flux sanguin rénal par augmentation des résistances vasculaires. Enfin, la
sensibilité vasculaire à l’angiotensine II est augmentée lorsqu’il existe une charge sodée.
L’angiotensine II intervient également dans la régulation de la croissance des fibres
musculaires lisses vasculaires. Elle a un effet hypertrophiant qui est associé à une
augmentation de protooncogènes c-fos et c-myc, à la production de facteurs de
croissance comme le platelet derived growth factor et à une alcalinisation du milieu
cellulaire. Lorsque l’angiotensine II agit en synergie avec d’autres facteurs de croissance
ou mécaniques, elle est également capable d’induire une prolifération des fibres
musculaires ou des cellules mésangiales.
Stimulation de la sécrétion d’aldostérone
L’angiotensine II est l’un des principaux stimuli de la synthèse et de la sécrétion
d’aldostérone ; son efficacité est augmentée lorsqu’il existe une déplétion sodée.
L’aldostérone ainsi stimulée augmente la réabsorption tubulaire distale du sodium et
cette rétention sodée, s’opposant à l’activation du SRAA, est responsable d’un rétrocontrôle négatif.
Déplétion sodée
11
Hypovolémie
Baisse PA
+
Tensorécepteurs vasculai-res de l’artériole afférente et
récepteurs de la macula densa
−
↑ Rénine
↑ AII
↑ réabsorption
↑ réabsorption
sodée proximale sodée distale
Vasoconstriction
↑ PA
↑ Aldostérone
↑ RP
↑ volémie
Fig 4 : Le rétrocontrôle négatif aldostérone-angiotensine
(d’après 22)
PA : pression artérielle
AII : angiotensine II
RP : résistances périphériques

Action directe sur le rein
L’angiotensine II exerce plusieurs effets sur le rein :
- Réabsorption massive de sodium en cas de déplétion sodée et d’hypovolémie.
- Rôle régulateur du débit de filtration glomérulaire par augmentation de la pression
capillaire glomérulaire et donc du gradient de pression hydrostatique, responsable
de l’hyperfiltration grâce à une vasoconstriction préférentielle de l’artériole efférente
(22).
12
Angiotensine II
Médullosurrénale
Adrénaline
Cerveau
Syst. Σ
Vaisseaux
Corticosurrénale
Soif ADH
Myocarde
Aldostérone
Absorption
Reins
des liquides
Diminution des pertes d’eau
Rétention sodée
VASOCONSTRICTION
AUGMENTATION DE
LA VOLEMIE
ARYTHMIES
Fig 5 : Effets du SRAA circulant (d’après 9)
Syst Σ : système nerveux sympathique
ADH : antidiuretic hormone
Angiotensine II
Vaisseaux
HYPERTROPHIES
VASCULAIRES
Cerveau
Rein
Myocarde
ALTERATIONS
HEMODYNAMIQUES
ALTERATIONS
HEMODYNAMIQUES
HYPERTROPHIE
VENTRICULE G
Fig 6 : Effets du SRAA tissulaire (d’après 9)
13
L’ECA intervient également dans le système kinine-kallicréine (SKK) en
inactivant les bradykinines, substances vasodilatatrices, donc hypotensives. L’ECA
renforce ainsi son rôle hypertenseur.
-
Il existe deux types de système rénine-angiotensine-aldostérone (1) :
Un SRAA « circulant », d’action générale (figure 5) dont on peut doser les
composants dans le sang circulant.
Un SRAA « tissulaire », d’action locale capable de synthétiser l’angiotensine II
localement (figure 6)
Le SRAA « tissulaire » est présent dans les vaisseaux, le cœur, les reins, le
cerveau. La synthèse de l’angiotensine II est sous influence de la rénine produite et
stockée localement.
Le SRAA « circulant » semble exercer ses effets hypertensifs à court terme tandis
que le SRAA tissulaire les exerce à long terme et pourrait expliquer les effets délétères
de l’hypertension sur les organes cibles (1).
b- Le système kinine-kallicréine (SKK)
L’organisation du SKK est proche de celle du SRAA. Le SKK comporte des
enzymes (kallicréines), des substrats plasmatiques d’origine hépatique (kininogènes) et
des peptides possédant une action vasomotrice (kinines).
Il existe deux formes circulantes de kininogènes : l’une de poids moléculaire
élevé ; l’autre de poids moléculaire plus faible, capable de passer le filtre glomérulaire. Il
existe deux types de kallicréines : la kallicréine dite plasmatique et les kallicréines
glandulaires. La première est d’origine hépatique et circule principalement sous forme
de pré-kallicréine inactive, activable lors des processus de coagulation. Elle exerce son
action enzymatique sur le kininogène de haut poids moléculaire et est impliquée dans
l’activation du facteur XI de coagulation et du plasminogène. Les kallicréines
glandulaires sont d’origine rénale surtout, mais aussi pancréatique, intestinale et
salivaire. Elles circulent également dans le plasma sous forme inactive, car liées à des
inhibiteurs. La kallicréine rénale est capable de transformer les deux formes de
kininogènes en kallidine qui est partiellement convertie en bradykinine par une
aminopeptidase présente dans le plasma et dans l’urine (fig 3). Les kinines sont
rapidement inactivées par des enzymes plasmatiques ou tissulaires dont la principale est
l’ECA (22).
Les kinines ont une action vasodilatatrice. Cependant, cette action vasodilatatrice
est endothélium-dépendante, la bradykinine stimulant au contraire directement la
contraction de la fibre musculaire lisse.En effet, la bradykinine augmente dans les
cellules endothéliales et musculaires lisses la concentration en calcium cytosolique.
Lorsque l’endothélium est intact, l’augmentation de la concentration en calcium
intracellulaire stimule la synthèse du monoxyde d’azote qui diffuse au niveau de la fibre
musculaire lisse y provoquant sa relaxation.
L’angiotensine II stimule la sécrétion rénale de kallicréine, soit directement, soit
par l’intermédiaire de l’aldostérone. D’autre part, l’ECA a la double fonction de
cataboliser les kinines et de transformer l’angiotensine I en angiotensine II.
Les kinines stimulent la synthèse des prostaglandines ; ces dernières atténuent les
effets physiologiques des kinines.
14
c- Les prostaglandines
Parmi les prostaglandines, la prostacycline (PGI2) semble jouer un rôle essentiel
dans l’équilibre tensionnel en agissant sur les vaisseaux et sur l’excrétion rénale de
sodium (1).
Elle a une action vasodilatatrice. Elle agit directement sur la paroi vasculaire et
favorise la relaxation des fibres musculaires lisses (effet vasodilatateur), mais s’oppose
aussi aux effets des principaux agents vasopresseurs (catécholamines, calcium,
angiotensine II, ADH) (1).
Dans le rein, la PGI2 a une action natriurétique par une redistribution du flux
sanguin rénal aux dépens du cortex interne et de la médullaire. Cette action accentue
l’élimination sodée et la diurèse. La baisse de la volémie contribue aux effets hypotensifs
précédents (22).
L’angiotensine II, la bradykinine et les catécholamines sont capables de stimuler la
synthèse des prostaglandines. A l’inverse, les glucocorticoïdes, les AINS freinent leur
synthèse (1, 22).
3/ Mécanisme d’action différée
Pour contrôler la pression artérielle, ces mécanismes jouent principalement sur la
volémie en ajustant l’excrétion de l’eau et du sodium par le rein.
Trois hormones participent à cette régulation : le FAN, l’ADH, l’aldostérone ainsi
que des récepteurs aux imidazolines.
a- Le FAN (facteur atrial natriurétique)
Si les cardiocytes auriculaires constituent de loin le principal site physiologique de
biosynthèse et de stockage du FAN chez les mammifères, il en existe d’autres,
notamment dans le système nerveux central, ainsi que dans les ventricules cardiaques,
où la synthèse de son ARNm a été trouvée augmentée dans des situations
d’hypervolémie expérimentale ou de cardiomyopathie (22).
Le principal stimulus de libération du FAN est la distension auriculaire. Le rôle de
l’augmentation de la fréquence cardiaque per se, indépendamment de la distension, est
discuté. En revanche, il existerait également un contrôle neurohormonal de la libération
de FAN. Les expériences de perfusion in vivo d’adrénaline, d’angiotensine II et d’ADH
montrant une action stimulatrice ne peuvent cependant pas être interprétées en faveur
d’un mécanisme neurohormonal direct, car ses substances pressives entraînent une
élévation de la pression artérielle, à l’origine d’une augmentation de pression dans les
oreillettes. En revanche, la réponse sécrétrice des oreillettes in vitro à l’adrénaline, à
l’acétylcholine, aux gluco-corticoïdes, à l’endothéline et à la vasopressine suggère une
stimulation directe de la sécrétion de FAN par activation des récepteurs situés sur les
cardiocytes (22).
Le FAN abaisse le volume plasmatique et la pression artérielle (figure 7). Pour cela,
le FNA agit sur 3 cibles : le rein, les vaisseaux et les surrénales.
•
Action cardio-vasculaire
Action sur la fibre du muscle lisse vasculaire
In vitro, le FAN inhibe puissamment ou prévient la contraction de ces fibres,
contraction induite par des substances telles que la noradrénaline, la dopamine, l’ADH,
et surtout l’angiotensine II. La relaxation est suivie d’une période réfractaire de 30 à 80
min, pendant laquelle la fibre lisse reste insensible à l’agent vasoconstricteur. Elle est
plus ou moins puissante selon les territoires vasculaires considérés (l’artère rénale et
15
l’aorte étant les plus sensibles chez l’homme) et persiste en l’absence d’endothélium
vasculaire, du fait de l’existence de récepteurs du FAN sur la fibre lisse elle-même (22).
Cette action du FAN n’est facilitée ni par les prostaglandines, ni par les récepteurs α
et β adrénergiques ou muscariniques et semble indépendante de la concentration en
calcium cytosolique (22).
Action sur la pression artérielle
Le FAN s’intègre dans la régulation de la pression artérielle et de la volémie en
interagissant avec le système nerveux sympathique, le SRAA et l’ADH (figure 7). La
pression artérielle est le produit des résistances périphériques par le débit cardiaque ;
c’est sur ces deux paramètres qu’intervient le FAN. En effet, les résistances
périphériques dépendent du diamètre des artères de moyen calibre, qui lui-même varie
en fonction de l’équilibre entre les hormones ou neuromédiateurs vasoconstricteurs
(catécholamines, ADH, angiotensine II) et l’hormone vasodilatatrice qu’est le FAN. Le
débit cardiaque dépend, du volume d’éjection systolique et de la fréquence cardiaque.
Le FAN tend à diminuer la fréquence cardiaque par hypertonie vagale. Quant au
volume d’éjection systolique, il dépend de la précharge, de la postcharge et du pouvoir
inotrope cardiaque. Toute augmentation de la précharge entraîne une distension
auriculaire résultant en une stimulation de FAN et inversement. Le FAN ainsi sécrété
tend à diminuer cette précharge, à la fois en augmentant la capacitance veineuse
(puisqu’il exerce une action vasorelaxante et qu’il baisse les taux circulants d’hormones
pressives) et en diminuant la volémie (puisqu’il augmente la diurèse et qu’il entraîne une
fuite du plasma vers l’interstitium, soit par augmentation de la perméabilité capillaire,
soit par augmentation de la pression capillaire hydrostatique). Cette baisse de la
précharge résultant de la sécrétion de FAN est constante ; elle entraîne une baisse du
débit cardiaque responsable en grande partie de la baisse de la pression artérielle (22).
Actions rénales
Dans le rein, le FAN augmente la filtration glomérulaire et la fraction de filtration
du sodium et diminue sa réabsorption tubulaire (1). Il induit ainsi une diurèse et une
natriurèse massive d’apparition rapide et de courte durée, associées à une augmentation
plus modérée de l’excrétion de chlorure, de phosphate et de calcium (22). Il en découle
une baisse de la volémie et donc un effet hypotenseur du FNA lors d’hypervolémie.
•
Interactions du FAN avec les autres hormones ou neuromédiateurs.
SRAA
In vivo, comme in vitro, le FAN diminue la sécrétion basale d’aldostérone et inhibe
sa stimulation par l’angiotensine II, l’ACTH, la PGE1, et le potassium. Ce blocage de la
sécrétion d’aldostérone est renforcé par l’inhibition de la libération de rénine, et donc
d’angiotensine II, exercée par le FAN. Cet effet anti-aldostérone ne semble pas jouer de
rôle dans la natriurèse induite immédiatement après l’administration de FAN en aigü,
car la rapidité d’installation de cette natriurèse est incompatible avec le délai nécessaire
pour annuler les effets de l’aldostérone (22).
Inversement, le SRAA cérébral influence la sécrétion de FAN lors d’une expansion
volémique.
ADH
Le FAN diminue la sécrétion basale d’ADH et l’effet stimulateur sur sa sécrétion
exercé par l’angiotensine II, le potassium et l’hyperosmolarité plasmatique. Ces
mécanismes contribuent à l’action diurétique du FAN (22).
16
La stimulation de ces récepteurs par l’endazoline (agoniste naturel) entraîne une
diminution de l’excrétion sodée urinaire.
L’endazoline joue un rôle hypertenseur.
18
-
DISTENSION OREILLETTE
FAN ↑
↑ Activité
vagale afférente
+ Relaxation
vasomotricité
artérielle et veineuse
SNC
tonus ∑ A II
↑ activité
du barorécepteur
carotidien
REIN
↑ Activité vagale efférente
↑ natriurèse
↓ Rénine
CORTICOSURRENALE
↑ diurèse
Sécrétion soif
ADH
sel
↓ catéchol. ↓ ADH ↓ AII
plasma
+
Fuite plasma -> interstitium
↓ volémie
↑ capacitance veineuse
↓ précharge
↑ RP
artérielle
↓ FC
↓ DC
↓ Postcharge ou PA
Fig 7 : Rôle du FAN dans le contrôle physiologique de la pression artérielle et de la volémie (d’après 22)
En pointillés avec tirets, la stimulation réflexe du système nerveux sympathique en réponse à l’hypotension.
19
↓ Aldostéronémie
II-ETIO-PATHOGENIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
L’hypertension primitive ou secondaire peut résulter ou être entretenue par de
nombreux mécanismes parmi lesquels la rétention hydrosodée, l’activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), une augmentation des résistances périphériques
due à des affections vasculaires telles que l’athérosclérose, une activité adrénergique
modifiée…
A- HTA primitive ou essentielle
Elle est rarement observée chez les carnivores domestiques et résulte d’un
diagnostic d’exclusion (7).
Une anomalie de l’excrétion rénale du sodium, du système nerveux adrénergique,
une inadéquation de la sécrétion de substances vasoactives, une anomalie du débit
cardiaque semblent impliquées à des degrés divers.
Chez l’homme, son incidence est de 90 à 95 % des cas d’hypertension. Elle semble
associée à des facteurs génétiques, au tabagisme, à un régime alimentaire riche en sel et à
l’obésité (6, 14).
Chez le chien, l’incidence de l’hypertension artérielle essentielle est mal connue, la
mesure routinière de la PA n’étant pas effectuée en pratique, mais se situe selon les études
entre 2 et 10% (3, 15).
B- HTA secondaire
1/ Etiologie
Il existe de nombreuses causes d’hypertension artérielle secondaire, forme d’hypertension
la plus fréquemment observée chez les carnivores domestiques :
Néphropathies
Dysendocrinies
Anomalies hématologiques
Toxiques
Lésions cérébrales
Facteurs favorables
Glomérulonéphrites
Néphropathies tubulo-interstitielles
Polykystose
Hydronéphrose
Agénésies
Amyloïdose
Glomérulosclérose
Hypercorticisme
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Acromégalie
Hyperparathyroïdie
Diabète sucré
Phéochromocytome
Hyperaldostéronisme
Anémie
Polycythémie
Oestro-progestatifs
Glucocorticoïdes
Calcium
Lésions du diencéphale
Régime hypersodé
20
Lésions vasculaires
Age
Obésité
Thrombo-embolie
Fistule artério-veineuse
Tab.I : Etiologie de l’hypertension secondaire
(d’après 7)
2/ Pathogénie :
Les mécanismes d’apparition de cette forme d’hypertension ne sont pas
complètement élucidés :
a- Néphropathie
Les mécanismes pathogéniques reliant rein et hypertension artérielle comprennent
un défaut d’excrétion du sodium, d’où une rétention hydrosodée et augmentation de la
volémie, associé à une hypersécrétion de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire.
Interviennent à un moindre degré l’hyperparathyroïdie secondaire, et l’anémie (à
l’origine d’une augmentation du débit cardiaque) (7, 14, 15).
Une fois l’hypertension artérielle développée, cette dernière va accélérer l’évolution
des lésions rénales primitives en entraînant des lésions de glomérulosclérose, une perte de
néphrons fonctionnels. Il s’ensuit un cercle vicieux (14).
b- Hyperaldostéronisme
Une hyperplasie ou une tumeur de la zone glomérulée de la corticosurrénale peut
s’accompagner d’une élévation des minéralocorticoïdes dont l’aldostérone à l’origine
d’une rétention hydrosodée et d’une hypokaliémie (7, 14, 15).
c- Hyperparathyroïdisme et hypercalcémie
L’hyperparathyroïdisme peut être primaire ou secondaire à une insuffisance rénale
ou à un syndrôme paranéoplasique. L’hypertension artérielle résulterait principalement
de l’hypercalcémie et de l’effet accru du calcium sur la fibre musculaire lisse vasculaire.
La parathormone possède des effets directs sur l’activité de la rénine plasmatique et sur
l’excrétion rénale du sodium (7, 14, 15).
d- Acromégalie
Elle est généralement liée, chez le chien, à une augmentation des taux circulants de
progestagènes, et chez le chat à un adénome hypophysaire sécrétant. L’hormone de
croissance favorise directement la rétention hydrosodée et augmente le taux plasmatique
d’aldosté2 0 de le dmdiuficaion desla raraoi
Enfin, l’anxiété et le stress (par augmentation des taux plasmatiques de
catécholamines et de glucocorticoïdes) peuvent entraîner une hypertension (7, 14).
g- Tumeur sécrétante de rénine
Un taux élevé en rénine active le SRAA (7, 14, 15).
h- Coarctation de l’aorte
Il s’ensuit une perfusion rénale diminuée et une activation du SRAA (7, 14, 15).
i- Anémie
Elle entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité afin
de maintenir un bon approvisionnement des cellules en oxygène. Il peut en résulter une
augmentation de la pression systolique (7, 14).
La pathogénie de l’hypertension artérielle secondaire à des dysendocrinies est détaillée
dans l’étude spéciale des endocrinopathies.
22
III- CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Les signes cliniques de l’hypertension sont généralement dus aux lésions touchant
les organes richement vascularisés, c’est-à-dire l’œil, le rein, le cœur et le cerveau(14).
Afin de protéger les lits capillaires d’une hypertension artérielle, il existe des
mécanismes d’autorégulation portant sur les spasmes vasculaires.
Les modifications histologiques résultant de l’hypertension sont l’athérosclérose et
l’hypertrophie de la média. Ces modifications artériolaires peuvent être responsables
d’une ischémie, d’infarctus ou d’altération de la perméabilité capillaire avec hémorragies
ou passage de protéines plasmatiques dans les tissus environnants.
A- Conséquences rénales
Une affection rénale chronique peut entraîner une hypertension ; une pression de
filtration glomérulaire élevée, conséquence de l’hypertension, peut aggraver une lésion
rénale préexistante et contribuer à l’évolution de la pathologie (7, 28).
Les chiens atteints de glomérulopathies et présentant une protéinurie peuvent
développer de façon concomitante une hypertension (28).
Les lésions histologiques rénales de l’hypertension chronique sont une
glomérulosclérose, une atrophie glomérulaire, une glomérulite proliférative et une
nécrose fibrinoïde avec perte progressive de parenchyme (15, 28).
Si parallèlement à l’hypertension artérielle une pathologie rénale évolue, il devient
difficile de déterminer, même histologiquement s’il s’agit d’une hypertension artérielle
essentielle ou d’une hypertension artérielle secondaire (15).
B- Conséquences cardiaques
L’auscultation cardiaque de chiens hypertendus révèle fréquemment des souffles
systoliques apexiens (28). L’hypertrophie ventriculaire gauche est une complication
fréquente de l’hypertension artérielle et se développe très précocement en réponse à
l’élévation de la post-charge (15). Il s’agit d’une adaptation du myocarde tendant à
normaliser la tension pariétale. L’élévation de la post-charge n’est pas le seul mécanisme
impliqué, notamment lors de dysendocrinie (effets myocardiques possibles des
catécholamines ou de l’angiotensine II, par exemple).
Cette hypertrophie ventriculaire gauche a généralement pour caractéristique d’être
symétrique. Dans certains cas, elle reste limitée à certaines régions du cœur (septum interventriculaire en particulier). Plus rarement, à l’hypertrophie s’ajoute une dilatation
cavitaire (7).
Histologiquement, on observe une athérosclérose, une prolifération myointimal des
artères et des artérioles avec hypertrophie, hyperplasie et nécrose des artères de faible
diamètre (3).
Chez l’homme, la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à
une hypertension artérielle multiplie par deux la mortalité cardiovasculaire en raison (7) :
- De l’altération du remplissage ventriculaire diastolique, de l’augmentation des besoins
en oxygène du myocarde et des troubles du rythme que l’hypertrophie ventriculaire
gauche engendre.
- De la baisse de la vascularisation coronaire qui accompagne l’hypertrophie
ventriculaire gauche.
23
Chez l’homme comme chez l’animal, l’hypertrophie ventriculaire gauche peut aussi
favoriser la décompensation d’une cardiopathie préexistante (14).
C- Conséquences oculaires
Les yeux sont les organes apparemment les plus fréquemment touchés par
l’hypertension artérielle. Cette constatation tient certainement du fait que la recherche
des modifications oculaires est aisée (28).
Ces lésions se développent d’autant plus que la pression artérielle augmente sur une
longue période.
Elles correspondent principalement à des altérations de la vascularisation du fond
de l’œil : hémorragies de la rétine, du vitré ou de la chambre antérieure, atrophie et
décollement de la rétine, œdème de la rétine, tortuosité des artères rétiniennes et
glaucome (7, 15, 28).
Une vasoconstriction des artérioles rétiniennes se produit en réponse au mécanisme
d’autorégulation et une vasoconstriction prolongée peut conduire à une ischémie et une
dégénérescence de la rétine (15).
La cécité est une des conséquences les plus fréquentes de l’hypertension artérielle
(28).
D- Conséquences cérébrales
La circulation cérébrale est généralement bien régulée et maintenue lors
d’hypertension artérielle, sauf dans les situations d’élévation brutale de la pression
artérielle où il se produit une brusque dilatation des vaisseaux avec hyperperfusion
cérébrale, œdème et hémorragies (thalamiques très souvent chez l’homme) (7, 15, 28).
24
IV- SYMPTOMES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Aux symptômes fonctionnels ou physiques de l’hypertension artérielle peuvent
s’ajouter les manifestations cliniques liées à la cause.
GENERAUX
NERVEUX
OCULAIRES
D’INSUFFISANCE RENALE
(par néphroangiosclérose)
CARDIAQUES
Abattement, faiblesse
Nervosité excessive
Convulsions
Ataxie
Tourner en rond
Amaurose
Coma
Cécité souvent d’apparition brutale
Lésions détectables à l’examen
ophtalmoscopique avant l’installation de la
cécité.
Symptômes non spécifiques :
Polyuro-polydipsie
Perte de poids
Baisse d’appétit
Toux due à l’insuffisance cardiaque gauche
(rare sauf si cardiopathie préexistante)
Tab.II : Principaux symptômes d’hypertension artérielle.
(d’après 7)
Les symptômes associés à l’hypertension artérielle sont très variés et de
manifestations inconstantes. Le tableau clinique sera fonction de l’étiologie de
l’hypertension artérielle et peut donc comporter des signes cliniques relevant de
l’affection primitive. La symptomatologie dépendra également de la sévérité de
l’hypertension artérielle, de sa durée d’évolution et donc des conséquences qu’elle peut
entraîner sur différents organes.
25
V- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Les circonstances de diagnostic de l’hypertension artérielle sont diverses (7).
1ère possibilité (7, 39) :
L’hypertension artérielle est cliniquement décelable, c’est-à-dire que l’animal
présente un ou plusieurs des symptômes fonctionnels de l’hypertension, motivant la
consultation du propriétaire. Dans une telle éventualité, la pression artérielle devra être
mesurée et si l’hypertension est confirmée, le clinicien s’attachera dans un deuxième
temps à en rechercher la cause :
1- Recherche des symptômes d’une éventuelle affection primitive (polyphagie, alopécie
…).
2- Détails de l’anamnèse (régime, prise de médicaments : corticoïdes, progestatifs).
3- Bilan sanguin comprenant les dosages suivants :
- Urée, créatinine (l’insuffisance rénale pouvant être primitivement responsable de
l’hypertension, mais pouvant aussi en constituer la complication.).
- Glucose (diabète sucré, acromégalie).
- T4/cortisol avec test de stimulation (hypothyroïdie et/ou hypercorticisme).
- Calcium, protéines totales (hyperparathyroïdie).
- Numération-formule (anémie, polycythémie).
- Sodium, potassium (une hypokaliémie devant évoquer un hyperaldostéronisme par
hyperplasie ou adénome surrénalien).
Le diagnostic biologique d’un phéochromocytome est difficile, consistant à rechercher
une élévation des dérivés méthoxylés (métanéphrines) dans les urines de 24 heures. Le
dosage de l’aldostéronémie est possible en milieu spécialisé.
4- Examen échographique abdominal afin de rechercher une anomalie surrénalienne ou
une tumeur extra-surrénalienne (pouvant entraîner une hypertension artérielle par
sécrétion de catécholamines ou de rénine). L’atteinte surrénalienne peut correspondre
à une hyperplasie simple ou à une tumeur. Ne pas s’étonner de découvrir une tumeur
surrénalienne sans modification du cortisol plasmatique, puisqu’il existe à la fois des
tumeurs de la médullosurrénale (phéochromocytome) et des tumeurs de la zone
glomérulée sécrétrices d’aldostérone.
5- Scanner des surrénales pour une exploration surrénalienne plus fine que celle permise
par l’examen échographique (recherche de nodules de quelques mm sécrétant de
l’aldostérone ou des catécholamines).
Si aucune affection primitive n’a pu être mise en évidence, par exclusion
l’hypertension artérielle sera qualifiée d’essentielle.
2ème possibilité (7) :
L’animal est atteint d’une des affections susceptibles d’engendrer une hypertension
artérielle (insuffisance rénale, hypercorticisme …) ou fait l’objet d’un traitement au long
cours par les glucocorticoïdes ou encore par les oestro-progestatifs. Dans ces
circonstances, il est intéressant de mesurer la pression artérielle afin de rechercher une
hypertension artérielle à expression infra-clinique et d’instaurer un traitement antihypertenseur le plus précocement possible, avant la survenue des complications rénales,
oculaires, cardiaques et cérébrales.
3ème possibilité (7, 14) :
26
Quel que soit le motif de consultation, si l’examen ophtalmoscopique de la chambre
antérieure, du vitré ou de la rétine révèle une anomalie (hyphéma, hémorragies
rétiniennes, même localisées), une mesure de la pression artérielle est conseillée.
Lors de décollement de la rétine, un diagnostic différentiel devra être effectué avec
une séquelle de traumatisme, une affection systémique, une coagulopathie ou encore un
syndrôme d’hyperviscosité.
4ème possibilité (7) :
Mesure systématique de la pression artérielle, à l’image de ce qui se fait chez
l’homme, y compris sur les animaux cliniquement normaux (au cours d’un acte vaccinal
par exemple).
L’intérêt évident d’une telle attitude est le dépistage précoce d’une hypertension
artérielle et l’instauration d’un traitement anti-hypertenseur.
5ème possibilité (7, 14) :
Découverte échographique d’une hypertrophie ventriculaire gauche lors de
l’exploration d’un souffle systolique gauche par exemple. Un examen bidimensionnel de
la chambre de chasse du ventricule gauche et un Doppler aortique auront pour but
d’exclure une sténose aortique.
La mesure de la pression artérielle permettra de différencier une hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG) secondaire à une hypertension artérielle des autres causes
d’HVG. Si l’hypertension artérielle est confirmée, la recherche de sa cause est identique à
celle décrite ci-dessus.
27
VI- METHODES DE MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE
On peut distinguer deux types de méthodes de mesure de la pression artérielle : les
méthodes invasives, ou directes, et les méthodes non invasives, ou indirectes. Seules les
méthodes indirectes sont applicables dans des conditions satisfaisantes en pratique
quotidienne.
A- Méthodes directes
Elles représentent les méthodes standard auxquelles toutes les autres méthodes de
mesure doivent être comparées pour être validées.
1/ Technique
Elle nécessite de cathétériser une artère. Deux artères sont utilisables chez le
chien : l’artère fémorale et l’artère dorsale podale, bien que théoriquement, la plupart des
artères soient utilisables (50).
Une tonte et la préparation chirurgicale du site sont réalisées, suivies d’une
anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1 ou 2% pour minimiser la douleur et le
vasospasme réflexe induit au moment de la canulation. Une canule insérée dans une
aiguille ou de préférence un cathéter est utilisé puis relié à une tubulure remplie de
liquide avant d’être connecté à un capteur de pression électronique, lui-même relié à un
dispositif d’enregistrement (1, 50). L’ensemble du système doit être rincé régulièrement
pour éviter la formation de thrombus vasculaires tout en prenant soin d’éviter
l’apparition de bulles d’air qui altèrent considérablement les signaux émis (1).
2/ Inconvénients
La mesure directe est techniquement difficile et nécessite une surveillance
constante de l’animal. Elle présente une difficulté majeur au regard de la contention et de
la coopération de l’animal. Des risques d’hémorragie, d’infection, de nécrose, de
thrombose ou d’embolie existent. Des erreurs dans la réalisation des mesures sont
possibles. Elles sont liées à la tubulure reliant le cathéter au capteur de pession, au biseau
du cathéter obstrué par un caillot ou butant contre la paroi vasculaire, au diamètre du
cathéter trop large par rapport à l’artère (1, 28, 50).
Compte tenu des moyens nécessaires à sa mise en œuvre et au coût élevé de
l’équipement, cette technique est généralement réservée au cadre de l’expéri-mentation
(50).
3/ Avantages
C’est la méthode de référence de mesure de la pression artérielle. Elle permet la
mesure en continu des pressions artérielles systolique et diastolique. Elle est fiable même
lors d’hypotension marquée ou de variations très rapides de la pression (1, 50).
B- Méthodes indirectes
Différentes méthodes indirectes existent : auscultatoire, Doppler, oscillomé-trique.
A la différence des mesures directes de pression artérielle, les mesures indirectes évaluent
une variable liée au flux sanguin.
1/ Sphygmomanométrie simple ou méthode auscultatoire
28
C’est la méthode encore couramment utilisée chez l’homme, avec audition des
bruits de Korotkoff. Elle consiste en la pose d’un brassard gonflable relié à un
manomètre. Un point de pouls est repéré en aval ; le gonflage du brassard à une pression
supérieure à la pression systolique provoque la disparition du signal : l’occlusion des
vaisseaux par le manchon entraîne l’arrêt du flux sanguin. Puis le brassard est dégonflé
progressivement : le retour du signal (et donc du flux sanguin) se produit lorsque le
manomètre indique une valeur de pression égale à la pression systolique. Puis on fait
baisser la pression du brassard jusqu’à ce qu’il ne collabe plus l’artère au moment de la
diastole. A ce stade, le signal redisparaît. On peut alors lire la valeur de la pression
diastolique sur le manomètre (28, 50).
Chez l’homme, l’erreur de mesure inhérente à ces méthodes auscultatoires est de
10% environ : les valeurs de PAS sont sous-estimées, celles de PAD surestimées. Chez le
chien, cette méthode s’est révélée être inapplicable car la fréquence des sons émis est
inaudible à l’oreille humaine (50).
2/ Méthode Doppler ou ultrasonique
a- Technique
Elle repose sur la détection du mouvement de la paroi et ses conséquences sur les
ultrasons. Un transducteur envoie un faisceau d’ultrasons qui part frapper la paroi qui le
réfléchit de nouveau vers le transducteur (1). Comme la paroi artérielle est une structure
en mouvement, elle renvoie vers le transducteur un faisceau d’ultrasons dont la fréquence
est modifiée (effet Doppler). La fréquence du signal Doppler obtenu correspond à la
différence entre la fréquence des ultrasons émis et la fréquence des ultrasons reçus par le
transducteur. Ce signal Doppler est amplifié pour donner un signal qui soit audible par
l’oreille humaine (1).
Une sonde est appliquée sur la peau préalablement rasée. Un gel couplant assure la
transmission des ultrasons entre la sonde et la peau. L’artère sous-jacente est localisée par
l’obtention du signal sonore. La sonde est fixée à l’extrémité (membre ou queue) puis un
brassard gonflable relié à un manomètre est placé en amont de la sonde. Le brassard est
gonflé à une pression supra-systolique. A cette pression, les parois de l’artère occluse ne
pulsent plus. Le brassard est alors dégonflé progres-sivement jusqu’à réapparition d’un
signal Doppler audible indiquant la valeur de PAS. Ce signal Doppler reste audible tant
que l’artère reste partiellement occluse. La valeur de PAD est atteinte lorsque le signal
sonore change brutalement d’intensité ou de tonalité (1, 28, 50).
b- Inconvénients
Cette méthode requiert une certaine expérience de la part de l’opérateur. Son
utilisation nécessite également de raser le lieu de fixation du brassard, ce qui dans le cadre
d’une consultation, peut déplaire au propriétaire (1, 28).
c- Avantages
C’est une méthode de mesure indirecte de la pression artérielle très fiable
puisqu’elle a été corrélée à de nombreuses reprises à la méthode de référence de mesure
directe sur des chiens anesthésiés ou vigiles. Elle est utilisable même chez les animaux de
petite taille (chien de petit format, chat, nouveaux animaux de compagnie) (1, 50).
3/ Méthode oscillométrique
a- Technique
Elle est basée sur la détection des oscillations de pression pulsatile à l’intérieur du
brassard, elles-mêmes consécutives aux variations de diamètre artériel liées à l’onde de
29
pression artérielle. Les oscillations du brassard sont détectées par un transducteur et
analysées par un microprocesseur, tous deux contenus dans le boîtier de l’appareil (1).
L’amplitude des oscillations du brassard varie en fonction de la pression de gonflage
du brassard et de la pression artérielle systolique (PAS). Lorsque le brassard est gonflé à
une pression supra-systolique et que l’artère, totalement collabée, ne pulse plus, de faibles
oscillations de la chambre de pression continuent cependant à être enregistrées du fait des
pulsations de l’artère en amont du brassard qui viennent frapper celui-ci. Puis,
l’amplitude des oscillations continue à augmenter parallèlement à la poursuite de la
déflation du brassard jusqu’à atteindre un maximum au moment où la pression à
l’intérieur du brassard rejoint la pression artérielle moyenne (PAM). L’amplitude des
oscillations commence alors à diminuer tandis que le brassard continue la phase de
déflation. L’amplitude des oscillations cesse de diminuer lorsque la pression à l’intérieur
du brassard devient inférieure à la pression artérielle diastolique (PAD). Le moniteur de
pression artérielle gonfle et dégonfle automatiquement le brassard et, grâce à son
microprocesseur, calcule les valeurs de PAS, PAS et PAM (1, 3, 50).
b- Inconvénients
La réalisation des mesures peut prendre plusieurs minutes. Les mesures seront
d’autant plus fiables qu’elles seront répétées et confrontées aux autres données cliniques
(7).
Une vasoconstriction importante, des mouvements de l’animal, une brady-cardie,
un brassard inadéquat (taille, gonflage) sont susceptibles d’entraîner des erreurs de
mesure (50).
Cette méthode, validée chez le chien, est difficilement appliquée chez le chat pour
lequel on préférera la méthode Doppler.
Le stress de l’animal pendant les mesures représente le principal facteur limitant
des mesures de pression artérielle. Ces mesures doivent être effectuées au calme, avec un
minimum de contention. Il est recommandé d’effectuer plusieurs mesures, d’exclure les
valeurs extrêmes et de faire la moyenne des autres. Enfin, avant de conclure à une
hypertension, il faut toujours tenir compte, dans le cas de valeurs limites, du stress de
l’animal et de « l’effet blouse blanche » qui peuvent conduire à une surestimation des
valeurs (1).
30
VII- ETUDE SPECIALE DE LA PATHOGENIE DE L’HYPERTENSION
ARTERIELLE LORS DE DYSENDOCRINIES CHEZ LE CHIEN
A- Diabète sucré
La pathogénie de l’hypertension lors de diabète sucré, bien qu’imparfaitement
comprise, a pour point de départ une hyperglycémie et une résistance à l’insuline.
Les principales modifications vasculaires sont une hypertrophie de la paroi
vasculaire, un renforcement du tonus vasculaire et l’apparition précoce d’athéro-sclérose.
Ces trois phénomènes sont liés les uns aux autres et ont pour conséquence une
augmentation de la pression artérielle.
1/ Insuline et tonus vasculaire
Récemment, de nombreuses études expérimentales montrent que l’insuline
perturbe les réponses vasculaires à différentes substances vasoactives.
Une hyperinsulinémie prolongée entraîne une hypertension chez les diabétiques de
types II en favorisant une réabsorption tubulaire de sodium, en stimulant le système
nerveux sympathique et en accélérant l’apparition d’athérosclérose et un remodelage
vasculaire.(58).
De plus, l’effet vasodilatateur de l’insuline est absent lors de résistance à l’insuline.
En fait, cette insulino-résistance est caractérisée par une vasoconstriction paradoxale en
réponse à l’hyperinsulinémie.
a- Rétention sodée.
Des études expérimentales menées chez l’homme et chez l’animal montrent que
l’insuline agit comme une hormone antinatriurétique qu’elle soit administrée de façon
aiguë ou chronique en quantité suffisante pour induire une hypertension physiologique
(10).
L’hypertension chez le diabétique est liée à une augmentation des résistances
périphériques totales et à une augmentation de la charge sodée (18).
Chez l’homme, la charge sodée est augmentée de 10% chez le diabétique
hypertendu par rapport au diabétique normotendu (18). Les diabétiques ont une moins
bonne capacité à excréter un excès en sodium sanguin et ne parviennent pas à augmenter
l’excrétion urinaire en sodium en réponse à une hypervolémie (18). Cependant, il a été
démontré que la natrémie ne tient pas une place prépondérante dans la pathogénie de
l’hypertension chez l’animal, contrairement à ce qui est décrit chez l’homme (18, 60).
Le mécanisme de rétention sodée lors de diabète sucré comprend :
- Une augmentation de la filtration glomérulaire de glucose, ce qui augmente le cotransport Na+-glucose dans le tube contourné proximal (18, 60).
- Diminution de l’action du FAN lors d’hyperglycémie (18).
- Stimulation de la Na+ K+ ATPase du tube contourné proximal augmentant ainsi la
réabsorption de sodium (60).
- Une fuite de liquide vers le milieu extracellulaire.
Ainsi, la quantité de sodium présente dans l’organisme et en particulier dans les
cellules des muscles lisses vasculaires, est augmentée lors de diabète sucré.
L’augmentation de la concentration sodée dans ces cellules les sensibilise aux effets
presseurs de l’angiotensine II et de la noradrénaline (10, 18) ; l’expansion du volume
31
extracellulaire due à la rétention sodée participe à l’augmentation du débit cardiaque,
facteur d’élévation de la pression artérielle (16).
b- Rôle du système nerveux sympathique
L’administration d’insuline, tout en maintenant une glycémie normale, accroît la
concentration sanguine en noradrénaline selon un mode dose-dépendant, et augmente le
turn-over de la noradrénaline dans le muscle, le foie, le tissu adipeux (60).
La stimulation du système nerveux sympathique élève la pression artérielle par
plusieurs mécanismes : augmentation du débit cardiaque, augmentation du volume
sanguin cardio-pulmonaire, renforcement des résistances périphériques et rétention sodée
(16). De plus, l’activation du système nerveux sympathique peut inhiber l’action de
l’insuline et renforce donc le rôle de la résistance à l’insuline lors d’hypertension.
c- Renforcement de la contractilité du muscle lisse vasculaire
Une augmentation des résistances périphériques et une hypercontractilité des
muscles lisses vasculaires semblent être fréquemment en cause dans l’apparition de
l’hypertension chez les sujets diabétiques.
Le mécanisme de cette contractilité accrue n’est pas totalement connu.
•
Une altération du transport des cations dans les cellules musculaires lisses.
Un dysmétabolisme des cations dans la cellule du muscle lisse vasculaire est un
élément important permettant un renforcement des résistances vasculaires qui
caractérisent le déficit en insuline et l’insulinorésistance lors d’hypertension (16, 18, 61).
Normalement, l’insuline est une hormone vasodilatatrice ; cependant cet effet est
absent lors d’insulinorésistance (60).
L’insuline a des effets sur de nombreuses pompes membranaires qui régulent les
concentration cellulaires en sodium, potassium et calcium, et qui influent sur le pH
cellulaire et sur la croissance cellulaire. Une altération de fonctionnement de l’une de ces
pompes peut conduire à l’installation d’une hypertension.
Ces altérations entraîneraient une concentration cytoplasmique en calcium
([Ca2+]i) plus importante, facteur influant sur la contraction musculaire. Une baisse
d’activité de l’insuline due soit à un déficit en insuline, soit à une résistance à l’insuline
pourrait en être à l’origine (61).
L’insuline intervient dans la régulation du transport de cations au travers de la
cellule musculaire lisse vasculaire par ses effets sur deux importantes pompes
membranaires : la Ca2+ ATPase et la Na+K+ ATPase (18, 60). En effet, la relaxation est
secondaire à la baisse du calcium cytosolique en rapport avec son extrusion par
l’échangeur Ca2+/Na+ et la Ca2+ATPase et avec sa recapture par le réticulum
sarcoplasmique sous l’effet d’une Ca2+ATPase (23). Un défaut d’action de l’insuline,
quelle qu’en soit la cause, entraîne un dysfonctionnement de ces pompes et se traduit par
une ([Ca2+]i) augmentée et par une augmentation des résistances vasculaires (59, 60, 61).
Ca2+ATPase
Une baisse d’activité de la Ca2+ ATPase membranaire des érythrocytes a été
observée chez des patients humains diabétiques hypertendus (18).
Une augmentation de la concentration cellulaire en calcium et une activité
diminuée de la Ca2+ ATPase des cellules musculaires squelettiques, des cellules osseuses
et des érythrocytes ont été retrouvées chez des rats insulino-résistants (18). L’insuline et
l’Insuline-Growth Factor 1 stimulent la Ca2+ATPase dans de nombreux tissus dont les
muscles lisses. Leurs effets vasodilatateurs sont étroitement corrélés au flux calcique au
travers de la cellule musculaire lisse vasculaire. La résistance à l’insuline chez l’homme et
32
chez l’animal conduit à une accumulation du calcium dans les cellules par défaut de
fonctionnement de la Ca2+ATPase qui n’est plus stimulée par l’insuline.
Lorsque de l’insuline est administrée de façon aiguë, il n’y a pas d’élévation de
pression artérielle malgré la stimulation du système nerveux sympathique. En effet,
l’insuline a un effet vasodilatateur qui contrecarre les effets du système nerveux
sympathique. Lors de résistance à l’insuline, la perte de l’effet vasodilatateur de l’insuline
et le défaut de fonctionnement de la Ca2+ATPase s’ajoute au système nerveux
sympathique pour élever la pression artérielle (10).
Na+K+ATPase
Une baisse d’activité de la Na+K+ ATPase membranaire a été mise en évidence
chez des rats modèles expérimentaux pour le diabète sucré et l’obésité (18, 59).
Normalement l’insuline stimule l’activité de la Na+K+ ATPase. Or, un dysfonctionnement de cette pompe suite à une baisse d’activité de l’insuline entraîne une
augmentation de la ([Ca2+]i). En effet, lorsque l’activité de cette pompe diminue, il y a
accumulation de sodium intracellulaire et fuite de potassium. L’augmentation de la
concentration sodée cellulaire va être compensée par l’augmentation des échanges Na+Ca2+ et résulte en une augmentation de ([Ca2+]i).
L’insuline a de nombreux effets qui peuvent influencer de diverses façons la
([Ca2+]i) dans les cellules musculaires lisses vasculaires, et donc réguler le tonus
vasculaire. Lorsque ([Ca2+]i) des cellules musculaires lisses vasculaires augmente, la
contractilité de ces cellules est plus importante et donc le tonus vasculaire.
Il a été démontré que l’insuline diminue le flux calcique dans les cellules
musculaires lisses vasculaires par son action sur les récepteurs membranaires ou sur les
canaux voltage-dépendants. De plus, l’insuline modifie les variations de ([Ca2+]i) lors de
stimulations par des agents vasoactifs en diminuant la libération de calcium par les
organites intracellulaires et en inhibant le flux calcique.
Du fait de l’influence de l’insuline sur la ([Ca2+]i) des cellules des muscles lisses
vasculaires, on peut émettre l’hypothèse que l’augmentation des résistances vasculaires
observée à la fois lors de déficit en insuline ou lors de résistance à l’insuline est liée à
l’incapacité de l’insuline à agir sur la concentration calcique intracellulaire.
Ainsi, lorsque les pompes cellulaires intervenant dans le flux calcique ne sont plus
exposées à l’action de l’insuline, il s’ensuit une augmentation de la ([Ca2+]i) et donc un
renforcement de la contractilité.
Antiport Na+ H+
Un autre échange transmembranaire soumis à l’action de l’insuline est l’antiport
Na+H+. La résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie renforcent les échanges Na+ H+
avec accumulation de Na+ dans la cellule et fuite des H+. L’augmentation de la
concentration sodée intracellulaire va exposer la cellule musculaire lisse vasculaire aux
effets de l’angiotensine II et de la noradrénaline (18). Cet échange influe sur le pH
cellulaire, la croissance cellulaire et est lié au flux calcique. Il en résulte une augmentation
de la ([Ca2+]i).
L’alcalinisation du milieu intracellulaire stimule les synthèses protéiques et la
prolifération cellulaire (18). Ceci favorise un remodelage vasculaire, une hypertrophie
pariétale et l’apparition d’une athérosclérose précoce.
De plus, les échanges Na+ H+ pourraient être des signaux transmembranaires
pour différents facteurs de croissance, eux-mêmes stimulés par l’insuline (18).
33
En effet, l’insuline peut avoir un effet direct sur la paroi vasculaire entraînant une
hypertrophie/hyperplasie et être ainsi, soit à l’origine, soit entretenir une hypertension
artérielle (18, 60).
A ce propos, une hypothèse suggère que l’insuline induit la croissance des cellules
cardiaques et vasculaires par l’intermédiaire de récepteurs à l’insuline ou de récepteurs
« Insuline- like Growth Factor-1 ». La multiplication des myocytes cardiaques, des
fibroblastes et des cellules des muscles lisses vasculaires semble être stimulée par
l’insuline.
•
Influence du Magnésium : (58)
De nombreuses études ont rapporté que les patients atteints de diabète sucré et
d’hypertension présentaient un déficit en magnésium ainsi qu’une distribution du
magnésium intra et extracellulaire modifiée.
La baisse de la concentration en magnésium intracellulaire ([Mg2+]i) entraînerait
une augmentation de la réactivité vasculaire par ses répercutions sur la ([Ca2+]i). En
effet, on retrouve chez les patients atteints de diabète sucré et/ou d’hypertension une
([Ca2+]i) élevée et une ([Mg2+]i) basse.
L’insuline semble jouer un rôle important dans le métabolisme intracellulaire du
magnésium : elle augmente l’entrée du magnésium dans les érythrocytes et dans les
plaquettes. Si on tient compte du fait que lors de diabète il y a soit un déficit en insuline,
soit une insulino-résistance, une baisse d’activité de l’insuline peut se traduire par une
concentration en magnésium intracellulaire diminuée. Cette hypothèse semble être
confirmée par la baisse d’entrée de magnésium dans les érythrocytes lors de diabète sucré
de type II.
Lors de diabète il y a donc à la fois un défaut d’approvisionnement des cellules en
magnésium et une concentration en magnésium intracellulaire diminuée.
Ce déficit en magnésium intracellulaire, en entraînant directement ou
indirectement une ([Ca2+]i) élevée, diminue l’action de l’insuline, augmente la résistance
vasculaire et renforce la réactivité des plaquettes (figure 9).
34
Génétique
↑ antiport Na+H+
Hyperglycémie
Hyperinsulinémie
Insulinorésistance
Hypervolémie
↓ Na+ K+ ATPase
↑ réabsorption tubulaire
du Na+
↓ Ca2+ ATPase
↑ Na+ intracellulaire
↓ échange Na+ Ca2+
↑ Ca2+ cytosolique
↑ tonus vasculaire
Hypersensibilité aux hormones pressives
( angiotensine II, catécholamines)
↑ résistances vasculaires
HTA
Fig 8 : Mécanismes aboutissant à une augmentation de la réactivité vasculaire
(d’après 58)
35
HYPERTENSION
Insulino-résistance
Fuite magnésium extracellulaire
Diminution entrée
magnésium dans les cellules
Augm. excrétion urinaire Mg
Déplétion en Mg
Augm.[Ca2+]
Augm. résistance
périphériques vasculaires
Augm. aggrégation
plaquettes
Dimin. Na+K+ ATPase
Dim. entrée glucose dans
les cellules sous l’action de l’insuline
(adipocytes, musc. squelett., musc lisses)
Lésions endothéliales
Résistance à
l’insuline
Dyslipidémie
Athérosclérose
souvent de faibles taux en HDL cholesterol (high-density lipoprotein) et de taux élevés en
VLDL (very-low-density lipoprotein) (16, 18, 61). Ces anomalies du profil lipidique
seraient dues à une baisse d’activité d’une LP lipase présente dans les muscles
squelettiques et dans les hépatocytes, diminuant ainsi le métabolisme des particules riches
en cholestérol que sont les VLDL (16, 59). Il y a également augmentation en LDL par une
synthèse plus importante et une clairance diminuée, ce qui augmente le risque de voir
apparaître une athérosclérose lors de diabète sucré.
Il existe une relation entre la concentration sanguine en insuline et celle en
fibrinogène et en plasminogen activator inhibitor, ce qui augmente le risque
d’athérosclérose en interférant avec l’activité fibrinolytique (16, 18, 61) (figure 10).
L’insuline augmente le stockage et l’estérification des lipoprotéines-cholestérol par
la cellule musculaire lisse, ce qui participe à la formation d’athérosclérose (18, 60).
L’insuline est également un facteur de croissance, ce qui favorise les modifications
de la paroi vasculaire et entraîne une hypertension artérielle mais permet également le
maintien d’une hypertension élevée (16, 59). L’un des mécanisme est la stimulation de
l’antiport Na+H+ déjà évoqué précédemment.
b- Rôle de l’hyperglycémie
L’hyperglycémie a des effets toxiques sur les cellules endothéliales : elle diminue le
relâchement vasculaire, augmente la vasoconstriction et favorise la prolifération des
cellules des muscles lisses vasculaires et le remodelage vasculaire (18, 60, 61). Elle entraîne
également une synthèse plus importante en fibrinectine et en collagène IV dans les
cultures de cellules endothéliales (18, 60), ce qui induit un dysfonctionnement de ces
cellules et un épaississement de la basale glomérulaire (18, 61).
A long terme, une hyperglycémie entraîne la formation de produits issus de la
glycosylation non-enzymatique de l’hémoglobine (18, 60, 61). La liaison de protéines à ces
produits au sein des macrophages, des cellules endothéliales ou des cellules des muscles
lisses vasculaires induit la synthèse de cytokines, dont le TNF-α et d’ITL-1. Ces cytokines
vont stimuler la synthèse protéique (18, 60, 61). L’interleukine-1 stimule la prolifération
des cellules musculaires lisses vasculaires, des cellules mésengiales et des cellules
endothéliales et augmente la synthèse de collagène de type IV par le glomérule (18).
De plus, une hyperglycémie chronique induit une glycosylation d’apolipoprotéines, augmentant leur athérogénicité (60, 61). L’hyperglycémie entraîne également
une production exagérée de la matrice extracellulaire, ce qui conjointement à la
prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires et à la perte d’élasticité du tissu
conjonctif de la paroi vasculaire permet une hypertrophie vasculaire et un remodelage de
la paroi (18, 60, 61).
Le diabète sucré et l’hypertension artérielle sont tous deux des facteurs
d’athérosclérose, se potentialisant l’un l’autre par des mécanismes variés : anomalie de la
fonction plaquettaire et des lipoprotéines, dysfonctionnement endothélial, anomalie de la
matrice extracellulaire en particulier. Le cas de l’insulino-résistance est illustratif,
puisqu’en l’absence de diabète non-insulino-dépendant avéré, l’intima-média de gros
troncs artériels est d’autant plus épaisse que l’insulino-résistance est importante,
potentialisant le développement de lésions d’athérosclérose (37).
Insulinopénie
Insulino-résistance
Augm. fibrinogène
37
Dimin. activité
de l’insuline
Hyperglycémie
1234-
Hyperinsulinémie
Augm. plasminogen activ.
Inhib.
Dimin. activ. fibrinolytique
Dysfonctionnement
Endothélial
glycosylation des apoprotéines et des protéines vasculaires
Augm. fibrinogène et collagène IV
Stimulation synthèse protéique et prolifération cellulaire par cytokines
Augm. production protéines de la matrice extracellulaire
Augm. prolifération des CMLV
Augm. incorporation LDL-Cholestérol
dans les macrophages et les CMLV
Augm. libération facteurs de croissance
pour les CMLV
Augm. synthèse tissu conjonctif
MATURATION
PLAQUE
D’ATHEROSCLEROSE
Fig 10 : Pathogénie de l’athérosclérose lors de diabète sucré (d’après 61)
CMLV : cellule musculaire lisse vasculaire
LDL : low-density lipoprotein
L’hypertension artérielle lors de diabète sucré est souvent liée à l’insulinorésistance et/ou à l’hyperinsulinémie qui peuvent accompagner le diabète. Les facteurs
hypertensinogènes sont nombreux et l’hypertension sera d’autant plus sévère que le
diabète sera mal équilibré.
Le diabète sucré et l’hypertension artérielle sont deux entités pathologiques
facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, d’où l’importance d’un diagnostic
précoce et d’un traitement adapté et efficace.
Enfin, il ne faut pas oublier qu’une insuffisance rénale peut venir compliquer un
diabète sucré et favoriser l’apparition d’une hypertension. Inversement, chez le
diabétique hypertendu, les complications de néphropathies et de rétinopathies sont plus
fréquentes et peuvent considérablement aggraver le tableau clinique.
Les phéochromocytomes sont des tumeurs des cellules chromaffines du système
nerveux sympathique. Les fibres pré-ganglionnaires du système nerveux sympathique
libèrent comme neurotransmetteur l’acétylcholine. Les fibres post-ganglionnaires libèrent
de la noradrénaline (19, 40).
38
La cellule chromaffine de la médullosurrénale est assimilée à une fibre postganglionnaire pour des motifs embryologiques et fonctionnels. A la différence d’une fibre
post-ganglionnaire qui contrôle directement un effecteur donné en libérant un
neurotransmetteur (la noradrénaline, NA), la médullosurrénale libère dans le sang une
hormone, l’adrénaline, qui après distribution sanguine, touche l’ensemble des effecteurs.
Les cellules chromaffines ont pour origine embryologique le neuroectoderme. Ces
cellules sont capables de synthétiser, de stocker et de sécréter des catécholamines. Bien
que la majorité des cellules chromaffines se trouvent dans la médullosurrénale, de faibles
quantités de cellules chromaffines extra-surrénaliennes sont localisées dans les ganglions
sympathiques. Le rôle de ces cellules n’est pas connu (19).
La majorité des phéochromocytomes sont localisés à la médullosurrénale.
Cependant, chez l’homme, 10% de ces tumeurs sont issues des cellules chromaffines
extra-surrénaliennes, le plus souvent dans l’abdomen. On en trouve aussi dans le cou,
dans le médiastin postérieur, le long de l’aorte, dans le tractus urinaire. Ce type de
tumeur est rare chez les carnivores domestiques (19, 36, 40).
Ce sont des tumeurs solitaires, à croissance lente et de taille variable (du nodule de
0.4*0.7cm à la masse de 10*15cm) (36). Bien que chez l’homme il s’agisse le plus souvent
de tumeurs bénignes, 38% des chiens atteints de phéochromocytomes montraient un
envahissement de la veine cave caudale. Ainsi, contrairement à l’homme, le
phéochromocytome dans l’espèce canine doit être considéré comme une tumeur le plus
souvent maligne. Une compression de la veine cave caudale, un envahissement de la veine
cave, de l’aorte, des vaisseaux rénaux, des vaisseaux surrénaliens ou hépatiques ont été
rapportés. Les métastases peuvent être retrouvées dans le foie, les poumons, les nœuds
lymphatiques régionaux, la rate, le cœur, les reins, les os, le pancréas et le système
nerveux central (19).
La différentiation histologique entre un phéochromocytome et une tumeur de la
corticosurrénale peut être difficile, particulièrement lors de tumeur de grande taille (36,
19).
1/ Effets physiologiques des catécholamines
Les phéochromocytomes sont des tumeurs sécrétantes de catécholamines. Les
perturbations physiologiques qui sont rencontrées lors de ces tumeurs sont donc en
grande partie fonction du type sécrétoire en jeu. Ainsi, la pathogénie de l’hypertension
lors de phéochromocytome est liée à des taux sanguins en catécholamines élevés et donc
aux effets physiologiques de ces neurotransmetteurs.
a- Production :
La synthèse des catécholamines débute dans les corps cellulaires des fibres postganglionnaires. La tyrosine est hydroxylée par la tyrosine hydroxylase. Le produit de
cette réaction est la dihydroxyphénylalanine (DOPA) qui va être à son tour transformée
en dihydroxyphényléthylalanine (DOPAMINE). La dopamine est alors stockée dans des
vésicules ou granules de la cellule chromaffine et est transformée en noradrénaline par la
dopamine βhydroxylase. Dans les cellules de la médullosurrénale, la noradrénaline est
transformée en adrénaline par méthylation.
Cet enchaînement de réactions a lieu aussi bien dans les cellules chromaffines
saines que dans les cellules chromaffines néoplasiques (figure 11) (40).
La libération de dopamine, de noradrénaline et d’adrénaline a lieu en réponse à
des stimuli physiologiques et pharmacologiques tels que l’hypotension, une faible
perfusion tissulaire, l’hypoxie, l’hypoglycémie, la peur et le stress. Cette libération peut
être localisée ou généralisée (19).
39
Dans des cellules saines, l’augmentation de la concentration cytoplasmique en
noradrénaline peut contrôler la production des catécholamines par un rétrocontrôle
négatif sur la tyrosine hydroxylase. Cette régulation peut être absente lors de
phéochromocytome. Il y a plusieurs explications à ce phénomène (19, 40). Lors de
phéochromocytome, il y a une hyperactivité de la tyrosine hydroxylase qui est associée à
une synthèse élevée de catécholamines. Parallèlement, la tumeur dégrade et métabolise la
noradrénaline suffisamment rapidement pour éviter son accumulation dans le cytoplasme
des cellules chromaffines et ainsi le rétrocontrôle négatif (19, 40).
40
L-thyrosine
Tyrosine hydroxylase
L-dihydroxyphénylalanine
(DOPA)
L-DOPA décarboxylase
Dihydroxyphényléthylalanine
(DOPAMINE)
DOPAMINE β hydroxylase
L-noradrénaline
N-méthylphényléthanolamine transférase
L-adrénaline
Fig 11 : voie de synthèse des catécholamines. (d’après 19)
La formation d’adrénaline a lieu dans la médullosurrénale, dans les neurones du système
nerveux central et dans les ganglions périphériques qui utilisent l’adrénaline comme
neurotransmetteur. La NA est le premier contrôle de la synthèse des catécholamines par
rétrocontrôle négatif sur la tyrosine hydroxylase.
b- Sécrétion
Chez l’homme et chez le chien, la médullosurrénale sécrète normalement
principalement de l’adrénaline (80 à 85% de la synthèse de catécholamines). Chez le chat,
c’est la noradrénaline (NA) qui est synthétisée en plus grande quantité (40).
La plupart des phéochromocytomes chez l’homme sécrètent principalement de la
NA ou un mélange NA-adrénaline. Les tumeurs sécrétant exclusivement de l’adrénaline
ou de la dopamine sont rares. Il n’existe pas encore de données suffisantes chez le chien
ou le chat pour établir une telle classification (19, 40).
Chez l’homme, certaines tumeurs excrètent des peptides parmi lesquels la
somatostatine, la calcitonine, l’ACTH, la GRH, un peptide parathyroïde-like, le facteur
atrial natriurétique (36, 40). Une étude portant sur le chien montre que 66% des cas de
phéochromocytomes rapportés sont associés à un hyperadrénocorticisme hypophysaire.
Mais ces données sont insuffisantes pour savoir avec certitude si les phéochromocytomes,
chez le chien ou chez le chat, ont la même capacité de synthétiser d’autres hormones (25,
40).
Le mécanisme de libération des catécholamines par le phéochromocytome est
méconnu. Contrairement à une surrénale saine, les phéochromocytomes ne sont pas
innervés ; la libération de catécholamines n’est pas provoquée par un influx nerveux (36,
40). Des modifications du flux sanguin au sein de la tumeur, des variations de la pression
artérielle et une pléïade d’agents chimiques peuvent être à l’origine de la libération des
catécholamines. Il semblerait que cette libération se fasse par exocytose des granules de
41
stockage, mais on ne sait pourquoi certaines tumeurs libèrent des catécholamines en
continu et d’autres de façon intermittente (40).
c- Effets des catécholamines
La symptomatologie du phéochromocytome est liée aux effets physiologiques des
catécholamines. Il existe deux types de récepteurs aux catécholamines : les récepteurs α et
β, eux-mêmes divisés en α1, α2, β1, β2 (40).
Le mode d’action des différentes catécholamines est fonction de leur affinité pour
les récepteurs α et β. L’adrénaline et la NA ont une affinité similaire pour les récepteurs
α1, α2 et β1, tandis que l’affinité de l’adrénaline pour les récepteurs β2 est supérieur à
celle de la NA pour ces mêmes récepteurs (19, 40).
L’hypertension, qu’elle soit permanente ou paroxystique, est responsable de la
plupart des signes cliniques. Elle est essentiellement due à l’augmentation des résistances
périphériques, conséquence de la vasoconstriction lors de la stimulation des récepteurs
α1. Les récepteurs β1 entraînent une tachyarythmie facilement détectable chez les
patients (40). La stimulation des récepteurs α post-synaptiques conduit à une intense
vasoconstriction et à une accumulation de calcium cytosolique dans la cellule musculaire
lisse vasculaire. Les récepteurs α2 ouvrent des canaux agonistes-dépendants (ROC)
permettant l’entrée du calcium dans la cellule ; les récepteurs α1 vont activer la voie du
phosphatidylinositol qui aboutit à la libération de calcium à partir de ses sites de stockage
intracellulaire (23).
Les phéochromocytomes peuvent différer par la quantité et le type de
catécholamines sécrétées. Bien qu’une partie des signes cliniques puissent être expliqués
par les effets des catécholamines et par le type de récepteur mis en jeu, il est très difficile
de déterminer la molécule sécrétée et le mode de sécrétion en se basant sur les signes
cliniques (40).
La stimulation prolongée des récepteurs α et β peut entraîner une baisse
progressive de la réponse du tissu cible. C’est ce qu’on appelle désensibilisation ou
tachyphylaxie. Celle-ci est due à une baisse du nombre de récepteurs α et β. On retrouve
ce phénomène chez le rat atteint de phéochromocytome pour les récepteurs α1 et β1. Une
désensibilisation a été mise en évidence, toujours chez le rat, pour les récepteurs α2 et β2
sans que le nombre de ces récepteurs ne soit diminué. Ceci suggère que la
désensibilisation puisse être due à des mécanismes post-récepteurs. Il n’existe pas de
données sur ce phénomène chez le chien ou chez le chat (4, 40)
42
ORGANES
TYPE DE RECEPTEUR
Œil
Muscle radial de l’iris
Cœur
Nœud sino-atrial
Atrium
Contraction (mydriase)
β1
β1
Augm. fréquence cardiaque
Augm contractilité, augm
vitesse de conduction
Augm vitesse de conduction
β1
Artérioles
Coronaires, muscle squelettique α1
Reins, viscères abdominales
Peau, muqueuses cérébrales,
Poumons, glandes salivaires
Veines systémiques
Muscle lisse bronchique
Estomac
Motilité
Sphincters
Intestins
Motilité
Sphincters
Vessie
Détrusor
Trigone et sphincters
Foie
Acini pancréatiques
Tissu adipeux
α1
β1
Nœud atrio-ventriculaire et
système de conduction
Ventricules
β2
REPONSE
Augm contractilité et augm
vitesse de conduction
Constriction
Dilatation
β2
α1
Constriction
α1
β2
Constriction
Dilatation
Relaxation
α, β2
α
Diminution
Contraction
α, β2
α
Diminution
Contraction
β2
α
α, β2
α
β2
Relaxation
Contraction
Glycogénolyse
Diminution des sécrétions
Lipolyse
Tab III : Effets pharmacologiques des catécholamines sur les différents organes
(d’après 40)
43
GLANDE ENDOCRINE
HORMONE
Ilots pancréatiques
Cellules α
Cellules β
Glucagon
Insuline
Cellules D
Cellules PP
Thyroïde
Follicules
Cellules C
Parathyroïde
Antre gastrique
Reins
Appareil juxtaglomérulaire
???
Ovaire
Testicule
Cortex surrénalien
RECEPTEUR
EFFETS SUR
SECRETION
Somatostatine
Polypeptide pancréatique
β
α
β
β
β
Diminution
Diminution
Augmentation
Augmentation
Augmentation
T4, T3
Calcitonine
PTH
Gastrine
β
β
β
β
Augmentation
Augmentation
Augmentation
Augmentation
Rénine
Erythropoïétine
Progestérone
Testostérone
Aldostérone
β
β
β
β
?
Augmentation
Augmentation
Augmentation
Augmentation
Diminution
Tab IV : Effets pharmacologiques des catécholamines sur la sécrétion hormonale
(d’après 40)
T4 : tétraiodothyronine
T3 : triiodothyronine
PTH : parathormone
44
2/ Remodelage vasculaire
Les cellules endothéliales jouent, par leurs agents vasodilatateurs et
vasoconstricteurs, un rôle important dans la régulation du système cardiovasculaire (46).
De nombreux auteurs s’accordent à considérer que le mécanisme impliqué dans le
remodelage vasculaire est le même lors d’ hypertension artérielle d’origine génétique et
lors d’hypertension artérielle secondaire à un phéochromocytome (41, 45, 46). Nous nous
appuierons donc sur le modèle expérimental du rat génétiquement hypertendu pour
illustrer notre propos.
Dans les artères de faible diamètre, l’endothélium intervient dans l’équilibre entre
substances vasodilatatrices et substances vasoconstrictrices. Un dysfonction-nement
endothélial, mesuré par la réponse vasodilatatrice à l’acétylcholine, a été mis en évidence
dans des artères de faible diamètre lors d’hypertension essentielle et lors d’hypertension
secondaire (29, 45). En effet, la réponse vasodilatatrice à l’acétyl-choline dans l’artère
brachiale est réduite lors d’hypertension essentielle comme lors d’hypertension
secondaire à un phéochromocytome (45, 46). Il s’agit d’une illustration d’altération de la
vasomotricité endothélium-dépendante. La réduction de la vasodilatation endothéliumdépendante induite par l’acétylcholine apparaît corrélée à la pression artérielle dans
différents modèles expérimentaux (par exemple chez le rat spontanément hypertendu, la
vasodilatation endothélium-dépendante s’altère progressivement parallèlement à
l’augmentation de la pression artérielle) (22, 67, 73).
L’augmentation des résistances périphériques qu’on retrouve dans toutes les
formes d’hypertension tant chez l’homme que chez l’animal, est certainement responsable
en grande partie de l’altération de la résistance des artères et plus particulièrement des
artères de moins de 400µm de diamètre et les artérioles d’un diamètre inférieur à 100µm
(38, 41, 45). Ces vaisseaux de faible diamètre, nommés artères résistives, ont un rôle de
distribution du débit sanguin et de résistance à l’écoulement (37, 38). La nature des
modifications morphologiques de l’endothélium diffère selon les formes d’hypertension.
Par exemple, lors d’hypertension d’origine rénovasculaire, l’augmentation du ratio
media/lumière résulte d’une hypertrophie et d’une hyperplasie des cellules musculaires
lisses vasculaires (46). Lors d’hypertension essentielle ou secondaire à un
phéochromocytome, cette augmentation du ratio média-lumière est essentiellement due à
un remodelage vasculaire. Il n’est cependant pas encore certain si ces modifications
précèdent l’apparition d’une hypertension artérielle, et entrent donc en jeu dans sa
pathogénie, ou si elles sont secondaires à l’élévation de la pression artérielle (29, 38, 41,
45).
Le remodelage vasculaire est un réarrangement de la paroi autour d’une lumière
é
is sur des petites artères cérébrales chez le
rat hypertendu) (29, 38, 41, 45, 46
Tant chez l’homme que chez les animaux modèles d’hypertension artérielle
génétique ou d’hypertension artérielle induite expérimentalement, il est fréquent
d’observer une augmentation du ratio média/lumière des petites artères. Il a été démontré
que lors d’hypertension artérielle essentielle, l’augmentation de ce ratio résulte d’un
remodelage vasculaire, phénomène qui a été observé pour la première fois chez des rats
génétiquement hypertendus. D’autre part, il a été mis en évidence que ces modifications
morphologiques des vaisseaux sont les même lors d’hypertension artérielle essentielle et
lors d’hypertension artérielle secondaire à un phéochromocytome (45, 46).
•
Réponse pariétale à l’élévation de la pression artérielle
Le remodelage de la paroi artérielle est probablement secondaire à l’élévation de
la pression artérielle. En fait, ce remodelage fait intervenir deux types de cellules
constituant la paroi artérielle : les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses.
La cellule musculaire lisse de la média artérielle a trois potentiels :
- Celui de se contracter et de se relaxer.
- Celui d’augmenter sa synthèse protéique globale aboutissant soit à l’hypertrophie
cellulaire, soit à une prolifération des cellules musculaires lisses.
- Celui de synthétiser la matrice extracellulaire, en particulier le collagène.
En réponse à l’augmentation des contraintes, et probablement à la déformation
qu’elle entraîne, la cellule musculaire lisse artérielle va augmenter son tonus contractile,
s’hypertrophier et augmenter sa synthèse de collagène. La réponse fonctionnelle est
immédiate, l’augmentation de sa masse protéique lui succède (41).
Les cellules endothéliales vont également répondre à l’augmentation chronique de
pression artérielle. Globalement, il s’agit d’une augmentation de la perméabilité
endothéliale facilitant ainsi le passage de macromolécules et d’éléments figurés du sang
vers la cellule (29, 37, 41).
•
Bases structurales de l’augmentation chronique des résistances périphériques
L’augmentation des résistances périphériques qui accompagne toujours
l’hypertension semble liée au remodelage de la paroi artérielle avec une diminution du
rapport de la surface de la lumière artérielle sur l’épaisseur pariétale. En fait, on peut
décrire dans l’évolution d’une hypertension, quel qu’en soit son étiologie, une phase
initiale d’augmentation de signaux fonctionnels d’origine nerveuse ou hormonale,
responsable directement de l’hypertension artérielle, et une phase tardive où le
remodelage vasculaire sert d’amplificateur (41).
•
Conséquences fonctionnelles.
Augmentation structurale des résistances vasculaires périphériques.
Au cours de l’hypertension, le tonus vasoconstricteur est augmenté. Les résistances
à l’écoulement sanguin augmentent alors. A cette réduction fonctionnelle du calibre des
artérioles, s’ajoute une diminution « structurale » lors de remodelage. Le remodelage
vasculaire est un facteur de l’augmentation des résistances périphériques à l’origine d’un
véritable cercle vicieux : le remodelage artériolaire contribue à l’augmentation des
résistances périphériques qui augmentent proportionnellement à la pression artérielle
moyenne, donc la rigidité artérielle, donc la pression pulsée, donc les résistances
artériolaires…(figure 12).
REMODELAGE ARTERIOLAIRE
VASOCONSTRICTION
46
↑ RESISTANCES ARTERIOLAIRES
↑ PAM
↑ RIGIDITE DES GROS TRONCS ARTERIELS
↑ PA
↑ PRESSION PULSEE
Fig 12 : Modifications fonctionnelles et structurales des artères de résistance au
cours de l’hypertension artérielle (d’après 38)
Réactivité artérielle excessive aux stimuli
La vasoconstriction en réponse aux agents vasopresseurs est potentialisée par la
concentration de la masse musculaire lisse autour d’une plus petite surface luminale. La
force maximale développée par les artérioles au cours de l’hypertension en réponse à la
NA est supérieure à celle développée par les artérioles de sujets normotendus, alors que la
sensibilité à la NA n’est pas modifiée et que la sensibilité au calcium est au contraire
diminuée. La force maximale développée par l’artère hypertendue n’est pas augmentée
par rapport à l’artère normotendue confirmant le caractère « structurale » de l’excès de
réactivité artérielle de l’hypertendu (38).
•
Remodelage hypertensif et artériosclérose
Si le remodelage artériel n’est probablement pas un phénomène primaire dans
l’hypertension artérielle, il est possible qu’il soit un des déterminants essentiels du lien qui
existe entre le niveau de pression artérielle et l’athérosclérose. Les modifications
structurales médiales et intimales observées dans l’hypertension sont impliquées dans
cette relation.
L’hypertension augmente la réponse proliférative intimale des cellules musculaires
lisses, favorisant ainsi une des composantes cellulaire de la plaque athéroscléreuse. En
augmentant son contenu en collagène, la média artérielle diminue sa perméabilité aux
macromolécules alors qu’au contraire l’endothélium laisse plus facilement passer les
macromolécules. Ce paradoxe facilite l’accumulation de matériel inerte dans l’intima. De
plus, l’augmentation de la perméabilité endothéliale ne se limite pas aux macromolécules
mais touche également le trafic cellulaire. Il est montré expérimentalement que les
leucocytes et les monocytes circulants marginent en plus grand nombre à travers
l’endothélium dans les modèles d’hypertension artérielle génétique ou secondaire. Ce
phénomène pourrait être directement lié à l’augmentation de perméabilité endothéliale, et
indirectement à l’accumulation intimale de protéines aux propriétés chémo-attractives
(41).
•
Effets trophiques des catécholamines.
Des études in vitro (43) ont montré que les catécholamines ont un effet trophique
sur les cellules musculaires lisses (36, 63). Cependant, la prévalence d’une hypertrophie
ventriculaire gauche chez des patients atteints de phéochromocytome n’est pas supérieure
à celle de patients atteints d’hypertension essentielle. L’augmentation du ratio
media/lumière lors d’hypertension essentielle ou lors de phéochromocytome est
essentiellement due à un remodelage vasculaire (index de remodelage supérieur à 94%).
En tout état de cause, même si le remodelage vasculaire participe grandement aux
modifications morphologiques des vaisseaux, l’hypertrophie/hyperplasie vasculaire ne
doit pas être totalement mise à l’écart. Il s’agit soit d’une augmentation de la taille
47
cellulaire (hypertrophie), soit d’une augmentation du nombre de cellules (hyperplasie)
(37, 38).
Ces modifications morphologiques entraînent une augmentation des résistances
périphériques et une élévation de la pression artérielle.
3/ Symptomatologie cardio-vasculaire des phéochromocytomes : relation avec le type
sécrétoire (21).
L’expression tensionnelle des phéochromocytomes est très diverse, et peut être
influencée par différents facteurs parmi lesquels le rôle du SRAA et le type de catécholamines
synthétisées par la tumeur. L’exploration du SRAA peut être réalisée par le dosage de
l’activité rénine plasmatique, de l’aldostéronémie et la mesure du volume plasmatique. La
volémie est légèrement abaissée lors de phéochromocytome à sécrétion mixte (adrénaline
(Adr), NA, dopamine). L’aldostéronémie est élevée lors de certains phéochromocytomes
synthétisant des hormones pressives (NA ou Adr+NA) ; elle peut être légèrement abaissée lors
de tumeur sécrétant exclusivement de la dopamine. Cette dernière observation serait en faveur
d’un rôle inhibiteur direct de la dopamine au niveau de la zone glomérulée du cortex
surrénalien (21).
Le facteur le plus important dans l’expression cardiovasculaire des phéochromocytomes est le type d’hypersécrétion hormonale. Cette relation avec le type de sécrétion
apparaît clairement lorsque l’on classe les phéochromocytomes en fonction de leur
symptômatologie tensionnelle.
a- Antécédents d’hypertension essentielle ou accès paroxystique
Il semblerait que la NA soit la catécholamine synthétisée et excrétée de façon
prédominante lors des accès hypertensifs des phéochromocytomes (rapport dopamine/NA très
bas). Cette prédominance persiste si le sujet reste hypertendu entre les accès (rapport
dopamine/NA reste bas). Au cours des phases de latence, avec normotension, il n’y a peut être
pas de «repos » sécrétoire avec retour à des taux normaux de l’excrétion urinaire des 3
catécholamines, mais plus probablement persistance d’une hypersécrétion plus ou moins
globale avec prédominance de la dopamine (rapport dopamine/NA+Adr urinaire est alors
élevé).
b- Paroxysmes hypertensifs suivis de collapsus
Il y a une excrétion urinaire prédominante d’adrénaline par rapport à la NA
(Adr/NA>1). L’excrétion urinaire de la dopamine est normale.
c- Pression artérielle normale voire un peu basse
Ces phéochromocytomes sans hypertension ont une excrétion exclusive ou très
prédominante de dopamine.
4/ Classement des phéochromocytomes en fonction de leur type de sécrétion
a- Phéochromocytome à noradrénaline (NA)
Ces tumeurs sont définies par une sécrétion et une excrétion exclusive en NA ou mixte
avec une sécrétion de NA nettement prédominante.
Les rapports DA/(NA+Adr) et DA/NA sont souvent abaissés lors de poussées hypertensives et
deviennent soit normaux, soit légèrement abaissés entre deux poussées hypertensives.
L’hypertension artérielle est la circonstance de découverte de ce type de
phéochromocytome, bien que cette tumeur ne représente que 0.1 à 1% des étiologies des
48
hypertensions. Il s’agit dans 40 à 50% des cas d’une hypertension artérielle paroxystique. Il
existe toutefois la possibilité de présentations trompeuses avec une bradycardie importante.
L’hypertension artérielle permanente est une éventualité fréquente, parfois révélée par des
accidents sévères (accidents cardio-vasculaires, hémorragies méningées). L’hypertension
artérielle peut être révélée ou aggravée par l’action de certaines drogues venant modifier le
niveau d’équilibre entre les hormones pressives et la dopamine. Il s’agit entre autres des
antagonistes de la dopamine (tels que le métoclopramide, la chlorpromazine, le sulpiride) ou
des β bloquants qui aggravent la vasoconstriction périphérique par un effet α excitateur.
La topographie est surrénalienne dans 90% des cas. Ce sont des formes bilatérales dans
10% des cas. La fréquence de malignité est appréciée différemment par les auteurs Elle est de
2.5 à 13% selon si retient comme preuve formelle de malignité le développement de métastases
dans le tissu non-chromaffine (21).
b- Phéochromocytome à adrénaline
La sécrétion est exclusive ou nettement prédominante en adrénaline. Cette forme de
phéochromocytome est rare. Ils sont toujours développés aux dépens de la médullosurrénale
qui seule possède le matériel enzymatique permettant la synthèse d’adrénaline à partir de la
NA.
L’expression clinique de ces phéochromocytomes est particulière :
- Hypertension artérielle absente. Une hypotension artérielle est fréquente avec aggravation
possible à l’orthostatisme relevant d’une dysautonomie fonctionnelle.
- Hypertension artérielle paroxystique qui se manifeste par des poussées très brèves, suivies
parfois d’un collapsus cardiovasculaire ; des œdèmes pulmonaires en l’absence d’une
insuffisance cardiaque gauche préexistante et des arrêts circulatoires ont été rapportés au
cours de telles poussées hypertensives.
- Les troubles du rythme sont particulièrement fréquents, l’adrénaline étant très active sur
les récepteurs β1 adrénergiques cardiaques.
- Des troubles du métabolisme sont également présents avec diminution de la tolérance aux
hydrates de carbone.
c- Phéochromocytome à dopamine
La sécrétion est exclusive ou nettement prédominante en dopamine. Il y aurait un
déficit enzymatique de la dopamine β hydroxylase et de PNMT (phényléthanolamine-N-méthyl
transférase) au sein d’une tumeur des cellules chromaffines. Ce déficit enzymatique
expliquerait la sécrétion prédominante en dopamine.
La particularité clinique des phéochromocytomes à dopamine est qu’ils ne
s’accompagnent jamais d’une élévation tensionnelle : la tension artérielle est toujours normale,
voire un peu abaissée du fait de la prédominance de la dopamine par rapport aux autres
hormones pressives. Les circonstances de découverte de ces tumeurs sont non spécifiques et
atypiques.
La sécrétion préférentielle de dopamine par un phéochromocytome est considérée par
certains comme un critère de malignité de la tumeur en cause (47). Cependant, cette notion a
été contestée par la suite (55).
Le phéochromocytome est une pathologie très difficile à diagnostiquer du vivant de
l’animal et est l’une des dysendocrinies les moins fréquemment rencontrées en médecine
vétérinaire. L’hypertension rencontrée lors de phéochromocytome relève principalement d’un
49
taux élevé en catécholamines circulantes. Cette pathologie, certainement sous-diagnostiquée,
parce que peu documentée, reste difficile à traiter et est, chez nos animaux de compagnie, de
pronostic très sombre.
C- Hypercorticisme
Si le syndrôme de Cushing est une cause rare d’hypertension artérielle, en revanche la
prévalence de l’hypertension artérielle lors de syndrôme de Cushing chez l’homme est
d’environ 80% (11, 30). Elle est plus fréquente dans les syndrômes de Cushing par cancer
surrénalien (100%) et par adénome surrénalien (83%) que dans la maladie de Cushing (64%).
La prévalence de l’hypertension artérielle dans l’hypercorticisme iatrogène est en revanche
beaucoup plus faible (20%), probablement du fait de la différence entre les stéroïdes de
synthèse utilisés et le cortisol (11).
Tous les stéroïdes n’ont pas le même effet hypertenseur. Le cortisol serait le
glucocorticoïde le plus hypertenseur chez l’homme.
L’apparition d’une hypertension reflète ici l’activation de systèmes régulant la volémie,
les résistances périphériques et le débit cardiaque, tous trois augmentés lors de syndrôme de
Cushing. Il y a alors sortie de sodium des cellules sous l’action des glucocorticoïdes, une
activité minéralocorticoïde plus prononcée, un renforcement du tonus vasculaire et les effets
du SRAA.
La modulation de la réactivité vasculaire fait encore l’objet de nombreuses hypothèses
parmi lesquelles :
- Modification du nombre et de l’affinité des récepteurs aux autres hormones pressives.
- Modifications du métabolisme des catécholamines telle que stimulation de la synthèse
d’adrénaline par stimulation de l’activité de la phényl-éthanolamine-N-méthhyl
transférase.
- Inhibition de la synthèse de substances vasodilatatrices telles que les prostaglandines.
Ces différents mécanismes aboutissant à une élévation de la pression artérielle lors
d’hypercorticisme vont être passés en revue.
↑ Cortisol
↓ activité NO synthétase
↓ PGE2 et Kallikréine
↑ angiotensinogène
↑ récepteurs α
↑ dopamine β hydroxylase
↑ endothéline
↑ Na extracellulaire
↑ effet minéralocorticoïde
↓ activité relative 11βHSD
↑PNMT
cardiaque
50
↑ résistances
périphériques
↑ volémie
↑ débit
cardiaque
HYPERTENSION
Fig.13 : Rôle des glucocorticoïdes dans la pathogénie de l’hypertension
(d’après 11)
PNMT : phényléthanolamine-N-méthyl transférase
NO : monoxyde d’azote
PGE2 : prostaglandine E2
11βHSD : 11β hydroxystéroïde déshydrogénase
1/ Effets du cortisol sur la natriurèse et sur la volémie
L’administration de cortisol à des hommes sains entraîne une rétention sodée,
une augmentation du volume plasmatique, une augmentation du débit cardiaque et une
élévation de la pression artérielle (30, 67). Il ne semble cependant pas que ce soit le principal
facteur favorisant l’apparition d’une hypertension lors d’hypercorticisme : l’élévation de la
pression artérielle lors d’administration de stéroïdes synthétiques tels que prednisolone,
méthylprednisolone, triamcinolone et déxaméthasone ne s’accompagne ni d’une rétention
sodée, ni d’hypervolémie.
Les effets de l’ACTH ont été étudiés (70), toujours chez l’homme, selon la ration en sel.
Si la ration sodée est normale (100-150mmol/j), l’augmentation de la pression systolique est
d’environ 20mmHg. Si l’apport en sel est de 200-300 mmol/j, la pression systolique augmente
d’approximativement 30mmHg. Par contre, lors d’un régime pauvre en sel (15mmol/j),
l’élévation de la pression systolique, bien que significative, n’est que de 12 mmHg.
Dans les trois cas de figures, le volume plasmatique augmente, mais le volume
extracellulaire ne varie pas lors d’un faible apport en sel alors qu’il augmente dans les autres
cas.
Il semble donc que l’élévation de la pression artérielle soit en partie indépendante du
sodium, mais ait une composante sodium/volume dépendante.
D’autre part, il semblerait que lors d’hypertension, l’attrait pour le sel soit modifié. Des
travaux expérimentaux ont montré que l’ACTH augmente l’appétit pour le sel chez le rat et
chez le mouton (66). Cette plus grande consommation de sel, induite par l’ACTH, mais
également par les stéroïdes, pourrait contribuer à l’élévation de la pression artérielle. La
rétention sodée amplifie donc les effets de l’ACTH ou du cortisol dans le mécanisme
d’apparition de l’hypertension artérielle, mais cette rétention sodée n’en est pas le principal
acteur.
2/ Modifications hémodynamiques lors d’hypercorticisme
Des modifications de différents critères hémodynamiques ont été observées chez
l’homme lors d’hypertension induite par le cortisol : le débit cardiaque augmente (30, 70, 71)
bien que la fréquence cardiaque reste inchangée. L’augmentation du débit cardiaque est
51
associée à une augmentation du volume plasmatique et à une augmentation du volume
d’éjection systolique. Les résistances périphériques totales ne varient pas, mais des
modifications de la circulation régionale sont observées, et notamment une augmentation des
résistances vasculaires dans les reins (30, 67, 70, 71).
Plusieurs études ont cherché à comprendre par quels mécanismes un excès en cortisol
circulant peut entraîner ces modifications hémodynamiques. Les résultats et les conclusions de
ces différentes études sont les mêmes.
Il semblerait que l’hypertension induite par le cortisol ne soit pas liée à l’augmentation
du débit cardiaque (30). En effet, si dans des conditions expérimentales on administre dans un
premier temps de l’aténolol (β antagoniste) puis dans un deuxième temps du cortisol, on
observe une élévation de la pression artérielle, un débit cardiaque inchangé et une
augmentation des résistances périphériques (44). Si dans un troisième temps, on administre de
la félodipine (inhibiteur calcique), les résistances périphériques vasculaires n’augmentent pas
et on n’observe aucune modification de la pression artérielle (89).
Ces études peuvent être interprétées de plusieurs façons (30) :
Les effets hypertensifs du cortisol sont à médiation centrale (c’est-à-dire par stimulation
de l’activité sympathique). Ainsi, dans des conditions normales, une augmentation du débit
cardiaque entraîne une élévation de la pression artérielle. Mais si on prévient l’augmentation
du débit cardiaque (par l’aténolol par exemple), alors la stimulation du système nerveux
sympathique entraîne une augmentation des résistances périphériques.
Une autre hypothèse suggère que l’élévation de la pression artérielle ne dépend pas tant
de l’augmentation des résistances périphériques totales, mais plutôt des résistances
périphériques régionales et plus particulièrement les résistances périphériques rénales.
Il semblerait donc que lors d’un excès en cortisol circulant, ce ne soit pas
l’augmentation du débit cardiaque qui élèverait la pression artérielle, mais l’augmentation des
résistances vasculaires rénales.
3/ Renforcement de la réactivité vasculaire
L’hypertension est associée à des modifications morphologiques et fonctionnelles des
vaisseaux. Les modifications morphologiques sont certainement importantes lors
d’hypertension chronique, mais il est peu probable qu’elles jouent un rôle dans les formes
d’hypertension obtenues lors d’études de courtes durées (67, 70).
Les deux principales modifications fonctionnelles sont :
- Une plus grande réactivité vasculaire.
- Un abaissement du seuil de réponse aux agents vasopresseurs (adrénaline, angiotensine
II…).
a- Effets directs des stéroïdes sur la réactivité vasculaire.
Il existe de nombreuses données sur l’augmentation de la réponse vasculaire aux variations
de pression lors d’hypertension induite expérimentalement par les minéralocorticoïdes chez
l’homme. Les données sont moins abondantes, tant chez l’homme que chez l’animal, lors
d’hypertension induite par les glucocorticoïdes (67).
Lors de syndrôme de Cushing, les réponses vasculaires à des substances pressives telles que
la noradrénaline et l’angiotensine II sont plus importantes (67).
La réponse vasculaire à l’adrénaline chez des sujets traités par du cortisol est plus
importante, et ce par abaissement du seuil de réponse (52, 70). Lors de stimulation par
l’angiotensine II, la réactivité vasculaire est également renforcée, mais cette fois-ci de façon
moins importante Cependant, ces effets qui ne suffisent pas à eux seuls à entraîner une
hypertension sont témoins d’une réponse compensatrice à une suppression du système nerveux
sympathique et du système rénine-angiotensine-aldostérone.
52
Le mécanisme par lequel les glucocorticoïdes renforcent la réactivité vasculaire est le
suivant : les glucocorticoïdes augmentent le nombre de récepteurs membranaires des cellules
musculaires lisses vasculaires, et plus particulièrement les récepteurs à l’angiotensine II de
type I. L’entrée de calcium dans la cellule musculaire est plus importante. Il en découle un
renforcement de la réactivité vasculaire (53).
Cette étude permet d’émettre l’hypothèse que l’un des mécanismes intervenant dans la
pathogénie de l’hypertension lors d’hypercorticisme est une augmentation de la réponse
vasculaire à des substances vasoactives par augmentation du nombre de récepteurs tels que les
récepteurs à l’angiotensine II de type I.
b- Inhibition de la production en prostaglandines par les glucocorticoïdes.
Les prostaglandines sont des agents vasodilatateurs. Elles ont un effet hypotensif. Lors
d’hypercorticisme, les glucocorticoïdes inhibent leur synthèse. L’un des mécanismes proposés
est la capacité des glucocorticoïdes à inhiber la phospholipase A2 et ainsi diminuer la synthèse
en prostanglandines vasodilatatrices. La réponse des vaisseaux aux vasoconstricteurs
endogènes est alors amplifiée (9, 53, 67, 70).
c- Altération du transport ionique
Il a été proposé que les glucocorticoïdes exercent leurs effets sur la pression artérielle par
une action directe des stéroïdes ou de leurs métabolites sur le muscle lisse artériel (35).
La première étape du mécanisme d’action des stéroïdes est la fixation à des récepteurs
intracellulaires spécifiques. Il a été montré que certains récepteurs ont une forte affinité pour
les glucocorticoïdes et pour les minéralocorticoïdes dans les cellules des artères chez le lapin,
l’agneau et les bovins (35). Ces récepteurs possèdent toutes les caractéristiques des récepteurs
aux stéroïdes. Le rôle des récepteurs artériels des stéroïdes n’est pas encore connu. Des
altérations du transport transmembranaire du sodium, du calcium, des modifications de
fixation du calcium ont été mises en évidence dans différents tissus dont les muscles lisses
vasculaires chez des patients atteints d’hypertension essentielle ou chez des animaux
manifestant une hypertension d’origine génétique (hypertension spontanée du rat, par
exemple) (35).
Il a également été montré que les glucocorticoïdes augmentent de façon significative le
transport transmembranaire du sodium et du calcium dans les muscles lisses vasculaires. En
effet, les glucocorticoïdes augmentent de façon significative l’entrée du sodium dans les cellules
musculaires lisses vasculaires in vitro ; cette entrée massive se fait au travers des récepteurs
aux glucocorticoïdes. De plus, les glucocorticoïdes accroissent les capacités de transport en
sodium en agissant sur deux systèmes de transport : les canaux spécifiques au sodium et le cotransport Na+K+Cl-.
Il semblerait que cette augmentation de l’entrée de sodium dans la cellule soit secondaire à
l’entrée de calcium dans la cellule musculaire lisse vasculaire. Il a été montré, in vitro et in vivo,
qu’une concentration tissulaire élevée en glucocorticoïdes augmente l’entrée de calcium dans la
cellule musculaire lisse vasculaire. Secondairement à cette entrée massive de calcium dans la
cellule, la concentration intracellulaire en sodium augmente considérablement (35).
Une élévation de concentration intracellulaire en sodium et en calcium renforce la
contractilité des muscles lisses vasculaires, augmente les résistances périphériques et entraîne
une hypertension (35).
d- Baisse de l’activité relative de la 11β hydroxystéroïde déshydrogénase (11βOHSD)
53
La 11βOHSD est une enzyme microsomiale qui a pour rôle, chez l’homme, de convertir le
cortisol (F), stéroïde hydroxylé actif, en cortisone (E), composé inactif (65). Chez le rat, cette
enzyme transforme la corticostérone en 11déshydrocorticostérone (71). Dans les deux espèces,
la conversion inverse est assurée par une 11βréductase qui serait portée par le même complexe
enzymatique chez le rat, tandis que les deux enzymes seraient distinctes chez l’homme (42, 65).
Il existe une très grande hétérogénéité tissulaire de la 11βOHSD sur le plan de
l’immunoréactivité, du poids moléculaire et de la cinétique. La signification de cette spécificité
tissulaire modulée par des variations de l’épissage et des modifications transcriptionnelles,
demeure imprécise. La 11βOHSD a été mise en évidence dans de nombreux tissus dont certains
sont considérés comme tissus cibles pour les glucocorticoïdes ou les minéralocorticoïdes
(tableau V) (65).
Tissus cibles des minéralocortico Tissus cibles des
glucocorticoïdes
Tubule rénal distal
Glandes salivaires
Colon
Vessie de batracien
Foie
Poumon
Testicules
Tubule rénal distal et proximal
Cervelet, hypophyse
Peau
Tissus adipeux
Muscle squelettique
Placenta
Tissus cibles potentiels des
glucocorticoïdes et des
minéralocorticoïdes.
Fibres musculaires lisses
Cœur
Tab V: distribution de la 11βOHSD dans les organes cibles des glucocorticoïdes et des
minéralocorticoïdes (d’après 65)
Ainsi, la 11βOHSD permet la transformation des glucocorticoïdes de leur forme active à
leur forme inactive. Les effets physiologiques des glucocorticoïdes endogènes sont en partie
modulés par la 11βOHSD (5).
Un déficit en 11βOHSD peut être d’origine congénitale ou acquise et se traduit par un
syndrôme d’excès apparent de minéralocorticoïdes, ou AME. Des similitudes entre le
syndrôme d’AME et l’intoxication à la réglisse ont été mises en évidence. Ces similitudes
suggèrent que le mécanisme de cette intoxication passe par une inhibition de la 11βOHSD (71).
La découverte de ces inhibiteurs exogènes de la 11βOHSD a poussé à la recherche
d’inhibiteurs endogènes ayant une telle action. Il a été montré que la 11α,11β
hydroxyprogestérone et l’ACTH ont cette capacité (5).
Lors de syndrôme d’AME (avec déficit en 11βOHSD) le ratio cortisol/cortisone augmente.
Le cortisol est alors capable de se lier aux récepteurs des minéralocorticoïdes (11).
Les ratios F/E sont plus élevés lors de syndrôme de Cushing caractérisé par une sécrétion
ectopique d’ACTH que dans les autres formes d’hypercorticisme. En inhibant la 11βOHSD,
l’ACTH serait responsable du défaut de conversion du cortisol en cortisone. Le cortisol
exercerait alors des effets minéralocorticoïdes (65, 71).
54
Lors de cette diminution d’activité de la 11βOHSD, les glucocorticoïdes renforcent la
réponse du muscle lisse vasculaire aux agents vaso-actifs et entraîne des anomalies dans la
régulation de la rétention sodée par les glucocorticoïdes (5, 42).
e- Diminution de la production d’hormones vasodilatatrices
• Diminution de synthèse des prostaglandines
L’effet des glucocorticoïdes sur la production des prostaglandines a déjà été évoqué: ils
diminuent le taux d’acide arachidonique, précurseurs des prostaglandines, en inhibant la
phospholipase A2 (11).
•
Monoxyde d’azote :
Le monoxyde d’azote a été identifié comme étant un facteur de relaxation dérivé des
cellules endothéliales. Les glucocorticoïdes inhibent la monoxyde d’azote synthétase des
cellules endothéliales vasculaires chez le porc ; ceci suggère un rôle des glucocorticoïdes dans la
vasoconstriction (11). En effet, la production de monoxyde d’azote est un facteur majeur de la
relaxation endothélium-dépendante des grosses artères isolées. Son importance in vivo est
suggérée par les observations selon lesquelles les inhibition de la NO synthétase provoquent
une vasoconstriction de la plupart des lits vasculaires et une augmentation de la pression
artérielle systémique tant chez l’homme que chez l’animal (64). De plus, le monoxyde d’azote
inhibe également la croissance des cellules musculaires lisses vasculaires. Ainsi, en diminuant
sa synthèse, les glucocorticoïdes favorisent indirectement les remaniements morphologiques de
la paroi artérielle (64).
•
FAN
Une baisse de production du FAN peut en théorie contribuer à l’apparition d’une
hypertension lors d’administration de glucocorticoïdes synthétiques (67). En fait, lors d’une
corticothérapie, il y a une élévation nette du taux sanguin de FAN, ce qui réfute le rôle du FAN
dans la pathogénie de l’hypertension induite par les glucocorticoïdes.
f- Augmentation de la production des hormones vasoconstrictrices
• Angiotensine II
La concentration en angiotensinogène est presque doublée lors de syndrôme de Cushing
spontané ou iatrogène, suite à l’action directe des glucocorticoïdes sur la synthèse hépatique
(11).
Malgré cette observation, l’action plasmatique de la rénine et la concentration sanguine en
rénine sont variables selon les études (lors de syndrôme de Cushing, elles sont soit diminuées
soit normales) (11, 67).
Si on administre du saralasin, inhibiteur de l’angiotensine II, à des patients atteints de
maladie de Cushing et hypertendus, on observe une baisse de la pression artérielle mais sans
pour autant un retour à des valeurs normales (11, 67).
L’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ne prévient pas l’apparition
d’une hypertension induite par les glucocorticoïdes (11, 67) ; et lorsque l’hypertension est déjà
présente, les IECA n’ont pas d’effets antihypertenseurs.
Le SRAA n’intervient donc que peu dans la pathogénie de l’hypertension lors
d’hypercorticisme.
•
Endothéline
55
L’endothéline est une hormone vasoconstrictrice d’action prolongée (>1 heure) (22). Ses
principaux sites de synthèse sont les cellules endothéliales vasculaires et les cellules musculaires
lisses vasculaires (49). L’endothéline semble agir selon un modèle paracrine/autocrine et son
mode d’action est lié aux effets du système rénine-angiotensine-aldostérone et du monoxyde
d’azote. Son mode d’action (paracrine/autocrine) rend difficile l’interprétation de ses taux
sanguins lors d’hypertension (49). En effet, la concentration d’endothéline est
vraisemblablement plus importante à l’interface endothélium-muscle lisse vasculaire que dans
le sang circulant. Selon une étude in vitro, l’administration de déxaméthasone à la dose de
1µg/mL entraîne une augmentation de 50% de la libération d’endothéline par des cellules
endothéliales humaines mises en culture (67). Il n’y a, par contre, aucune donnée sur la
concentration plasmatique en endothéline lors d’hypercorticisme in vivo.
Néanmoins, il apparaît fort probable que les glucocorticoïdes renforcent l’effet
vasoconstricteur de l’endothéline. En effet, les glucocorticoïdes stimulent la libération
d’endothéline à partir des cellules musculaires lisses vasculaires selon un mode concentrationdépendant.
•
Catécholamines
Si on administre de la carbenoxolone (inhibiteur de la 11βOHSD) à des sujets sains, on
observe une vasoconstriction et une élévation de la pression artérielle induites par la
noradrénaline. Il semblerait donc que la 11βOHSD module l’accès du cortisol aux cellules
musculaires lisses vasculaires et la sensibilité de ces cellules aux catécholamines (11).
Des études ont montré que la concentration en phényléthanolamine-N-méthyl transférase
cardiaque est plus importante après administration de glucocorticoïdes (67). De part la
stimulation de la PNMT, il y a stimulation de la synthèse d’adrénaline. De même, suite à la
culture de cellules PC12 en présence de déxaméthasone, il y a une augmentation de la
concentration en dopamine βhydroxylase (enzyme qui catalyse la conversion de la dopamine en
norépinéphrine) (11).
La prévalence de l’hypertension lors d’hypercorticisme semble varier selon l’étiologie :
elle serait plus fréquente lors de syndrôme de Cushing que lors de maladie de Cushing.
Si les mécanismes impliqués sont multiples et souvent liés à une action glucocorticoïde,
il est reconnu qu’un effet minéralocorticoïde est impliqué par un dysmétabolisme du cortisol et
par des anomalies enzymatiques. On rejoint alors le mécanisme hypertensif retrouvé lors du
syndrôme d’excès apparent en minéralocorticoïdes (AME) très étudié en médecine humaine.
Enfin, il convient de ne pas oublier qu’un hypercorticisme peut être associé à d’autres
dysendocrinies, telles que hypothyroïdie et diabète sucré, elles-mêmes génératrices d’une
hypertension.
D- Hypothyroïdie
Le mécanisme précis d’apparition d’une hypertension lors d’hypothyroïdie n’est pas
complètement élucidé, mais il semblerait que les catécholamines et leurs récepteurs soient
impliqués. Le gain de poids généralement observé lors d’hypothyroïdie n’explique pas à lui
seul l’apparition d’une hypertension.
56
Afin de comprendre la physiopathologie des maladies cardiaques thyroïdiennes, il est
important de connaître les effets de la L-thyroxine (T4) et de la triiodothyronine (T3) sur la
circulation périphérique et les effets directs de ces hormones sur le myocarde. Actuellement, il
n’est pas possible d’expliquer toutes les manifestations cardiovasculaires des dysthyroïdies
sans prendre en compte les différents sites d’actions des hormones thyroïdiennes, mais
également les rôles que peuvent jouer d’autres substances telles que les catécholamines.
1/ Effets des hormones thyroïdiennes sur le myocarde.
Les répercussions cardiaques des hormones thyroïdiennes peuvent être directes, sur le
cardiomyocyte, ou indirectes, notamment par l’intermédiaire d’un effet circulatoire, en aval de
la pompe cardiaque ou d’un impact sur l’innervation sympathique du cœur (figure 14).
T3 - T4
Résistances vasculaires
périphériques
Cardiomyocyte
Effet nucléaire
Système nerveux sympathique
Effet extranucléaire
Fig. 14 : Principaux points d’impact cardiovasculaire des hormones thyroïdiennes .
(d’après 34)
Une augmentation du taux d’hormones thyroïdiennes se traduit par des effets chronotrope,
dromotrope, inotrope, tous positifs. L’inverse est observé lors d’une diminution du taux
d’hormones thyroïdiennes.
L’impact direct des hormones thyroïdiennes peut s’effectuer de deux manières :
- Suite à la fixation des hormones sur leur récepteur nucléaire spécifique.
- Un effet extranucléaire indépendant d’une telle fixation et qui ne nécessite pas de synthèse
protéique.
a- Effets liés à la fixation des hormones thyroïdiennes sur le récepteur nucléaire spécifique à
la triiodothyronine (T3).
Les cardiomyocytes, qui ne représentent que le tiers des cellules cardiaques, renferment 70
à 80% des protéines du cœur et sont soumises au contrôle des hormones thyroïdiennes.
Sous l’effet de la T3, il y a selon les cibles (chaîne lourde de la myosine α,
Na+K+ATPase….), augmentation de la transcription des gènes, production majorée d’ARNm
et augmentation de la synthèse protéique (31, 34).
Ainsi, l’administration d’hormones thyroïdiennes à des rats hypothyroïdiens montrent une
augmentation de 50% de l’activité de la Na+K+ATPase membranaire. Ce serait dû à un plus
grand nombre de Na+K+ATPase membranaire lié à une augmentation des synthèses
protéiques (31). D’autre part, il y a également une augmentation de synthèse de la myosine du
myocarde et une altération de sa structure. La myosine ainsi constituée possède une activité
ATPasique liée à la myosine plus rapide, ce qui conduit à une augmentation de la contractilité
myocardique (31). Il a par ailleurs été montré que la myosine V1, variété principale du cœur
normal de rat, est constituée de deux chaînes lourdes α. La myosine V3, qui prédomine dans le
57
cœur de rat hypothyroïdien, est constituée de deux chaînes lourdes β et possède une activité
ATPasique liée à la myosine beaucoup plus lente, ce qui conduirait à une réduction de la
vitesse de contraction du muscle papillaire hypothyroïdien.
b- Effets non liés à la fixation des hormones thyroïdiennes sur le récepteurs nucléaire
spécifique à la T3, ou effets extranucléaires.
Certains effets cardiovasculaires imputables aux hormones thyroïdiennes sont indépendant de
toute synthèse protéique. Les hormones thyroïdiennes vont influer sur le fonctionnement de
certains « outils » cellulaires. A titre d’exemple, elles vont stimuler l’activité des Ca2+ATPase
des membranes plasmiques et des réticulums sarcoplasmique (34).
2/ Rôle du système nerveux sympathique.
La concentration sanguine en noradrénaline est plus élevée chez les hypothyroïdiens que
chez les euthyroïdiens (20, 34, 36). La clairance de la noradrénaline étant normale chez les
euthyroïdiens, l’hypernoradrénalinémie serait due à une libération accrue de noradrénaline
par le système nerveux sympathique. De plus, les taux sanguins en noradrénaline redeviennent
normaux lors de retour à l’euthyroïdie (et à une pression artérielle normale) par le traitement
de l’hypothyroïdie. Cette augmentation de sécrétion de catécholamines est spécifique à la
noradrénaline ; la production d’adrénaline ne variant pas selon le statut hypo ou euthyroïdien
(7).
Une étude montre que les concentrations sanguines en noradrénaline élevées ne se
rencontrent que chez des patients hypothyroïdiens normotendus, tandis que les
hypothyroïdiens hypertendus ont une noradrénalinémie normale (20, 51). De plus, si on essaie
d’induire artificiellement une hypertension chez des hypothyroïdiens en administrant de la
noradrénaline, on constate que chez les patients hypothyroïdiens normotendus la variation de
la pression artérielle est plus importante
De plus, malgré les manifestations clinique d’hypoadrénergie (bradycardie, baisse du débit
cardiaque, fatigabilité,…), la concentration sérique de noradrénaline est augmentée lors
d’hypothyroïdie. Ce paradoxe s’explique par une vraisemblable désensibilisation aux
catécholamines au cours de l’hypothyroïdie (34, 51). Toutefois, le mécanisme intime de
l’interaction entre hormones thyroïdiennes et catécholamines demeure inconnu, même si
certaines études ont pu mettre en évidence une diminution de la densité en récepteurs
adrénergiques lors d’hypothyroïdie. L’augmentation du tonus du système nerveux
sympathique pourrait alors être une réponse à la désensibilisation aux catécholamines et la
mauvaise thermogénèse rencontrées lors d’hypothyroïdie, mais ne semble pas jouer un rôle
important dans l’apparition d’une hypertension lors d’hypothyroïdie (20, 57).
3/ Effets des hormones thyroïdiennes sur les récepteurs adrénergiques.
Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires à la synthèse et à la régulation des récepteurs
adrénergiques. Une modification de la distribution de ces récepteurs pourrait favoriser
l’apparition d’une hypertension lors d’hypothyroïdie (20).
Bien qu’il y ait des variations selon les tissus et les espèces, un excès en hormones
thyroïdiennes potentialise les effets physiologiques des catécholamines tandis qu’un déficit en
hormones thyroïdiennes diminue la sensibilité des tissus aux catécholamines (36).
Ce déficit en hormones diminue le nombre de récepteurs β dans les cellules cardiaques
chez le rat, dans les érythrocytes chez la dinde, mais ne modifie pas le nombre de récepteurs β
dans les cellules adipeuses du rat (2, 20, 36). Ceci s’accompagne, de façon générale, d’une
baisse de la réponse physiologique ou biochimique des récepteurs β aux catécholamines (2). En
effet, il a été montré que T3 induit une production multipliée par un facteur 4 de l’ARNm des
récepteurs β1 adrénergiques cardio-myocytaires chez le rat, mais pas des récepteurs β2, ce qui
58
traduit une régulation de la transcription du gène des seuls récepteurs β1 par les hormones
thyroïdiennes (34). Un déficit en T3 va ainsi diminuer le nombre de récepteurs β1 (31).
Le déficit en hormones thyroïdiennes diminue à la fois la densité des récepteurs β
cardiaques et de façon moins significative leur réponse à des stimulations physiologiques (31).
Une sensibilité accrue des récepteurs α associée à une diminution du nombre de récepteurs β
chez ces patients suggère une interconversion des récepteurs α et β (2, 20, 51). L’augmentation
de la réponse aux récepteurs α adrénergiques pourrait expliquer l’augmentation des
résistances périphériques totales et l’hypertension conséquente chez des rats hypothyroïdiens.
La baisse du nombre de récepteurs β diminue leurs effets vasodilatateurs et amplifie ainsi
indirectement l’action «hypertensive » des récepteurs α.
4/ Effets sur le système cardiovasculaire.
a- Renforcement des résistances vasculaires totales lors d’hypothyroïdie
Un des effets les plus précoces de l’administration d’hormones thyroïdiennes est une
diminution des résistances vasculaires périphériques (32, 34). Ainsi, l’hyperthyroïdie serait
associée à une diminution de l’ordre de 50% des résistances vasculaires systémiques. Un des
mécanismes invoqués est la relaxation rapide du muscle lisse vasculaire sous l’effet de la
triiodothyronine (32). On évoque aussi le rôle possible d’une libération de chaleur tissulaire ou
d’une hypoxie tissulaire par augmentation de l’activité métabolique (32, 34). A nouveau, lors
de déficit en hormones thyroïdiennes, on se trouve dans le cas de figure inverse.
En effet, dans la plupart des cas d’hypothyroïdie, on observe une augmentation des
résistances périphériques (tableau VI) ainsi qu’une perfusion tissulaire et une consommation
en oxygène des tissus périphériques diminuées (33). Ceci reflète la baisse du flux sanguin qui
est liée au renforcement du tonus vasculaire. Si on compare avec des euthyroïdiens, les
hypothyroïdiens ont une augmentation de 50 à 60% des résistances périphériques et un débit
cardiaque diminué de 30 à 50% (33).
Le mécanisme par lequel les résistances périphériques augmentent n’est pas entièrement
compris. Les hormones thyroïdiennes, et plus particulièrement T3, ont une action
vasodilatatrice. En leur absence, le tonus du muscle lisse vasculaire et les résistances
périphériques totales peuvent augmenter. Les rôles de l’endothélium et des substances
vasoactives telles que EDRF (endothelium-derived relaxing factor) sont inconnus (33).
Au cours de l’hypothyroïdie, la pression artérielle diastolique, bon reflet des résistances
vasculaires, est fréquemment augmentée.
Critères hémodynamiques
RPT
Débit cardiaque
Pression artérielle
PS
Modifications
Augmentation
Diminution
Notes
Augmentation de 50 à 60%
Baisse de 50%
Normale ou diminuée
Prévalence d’HT diastolique
de 20% chez l’homme
PD
Fréquence cardiaque
Contractilité cardiaque
Normale ou augmentée
Normale ou diminuée
Diminuée
Diminué
59
Fonctions systolique et
diastolique subnormales
Ne pas confondre
Volume cardiaque
Volémie
cardiomégalie et épanchement
péricardique
Diminuée
RPT : résistances périphériques totales
PS : pression systolique
PD : pression diastolique
HT : hypertension
Tab VI : Modifications hémodynamiques lors d’hypothyroïdie (d’après 33, 34)
b- Baisse du débit cardiaque lors d’hypothyroïdie.
Un des témoins biologiques d’un dysfonctionnement thyroïdien est un changement de
rythme de l’activité métabolique. Bien qu’il y ait discussion sur l’exact mécanisme, il est
généralement admis que les hormones thyroïdiennes augmentent la consommation d’oxygène
et l’utilisation de métabolites par les cellules. La répercussion de la libération de chaleur
tissulaire et de l’hypoxie tissulaire qui s’ensuivent est une augmentation du débit cardiaque
afin d’assurer l’approvisionnement des tissus, et donc des cellules, en oxygène et en métabolites
(32). Ainsi ,lors d’hypothyroïdie, on se trouve dans la situation opposée où le déficit en
hormones thyroïdiennes entraîne un ralentissement de l’activité métabolique et ainsi une
baisse du débit cardiaque.
Un renforcement des résistances périphériques totales augmente la post-charge ce qui
diminue le débit cardiaque tout en maintenant la pression artérielle. La baisse du débit
cardiaque est également liée à un ralentissement de la fréquence cardiaque, à une baisse de la
fraction d’éjection du ventricule gauche et à une baisse de l’activité métabolique comme vu
précédemment (32, 33).
c- Baisse de la contractilité cardiaque lors d’hypothyroïdie.
La baisse de la contractilité cardiaque lors d’hypothyroïdie découlent des effets directes
des hormones thyroïdiennes sur le cœur (VII-D-1).
Premièrement, lors de déficit en hormones thyroïdiennes, la myosine qui prédomine dans
le cardiomyocyte est constituée de deux chaînes lourdes β et possède une activité ATPasique
liée à la myosine lente. Or, la vitesse de cette ATPase est étroitement liée à la vitesse de
contraction du muscle cardiaque. La régulation des isoenzymes de la myosine fait appel aux
gènes codant pour les différentes chaînes lourdes qui constitue cette isoenzyme, et les hormones
thyroïdiennes augmentent la synthèse des chaînes lourdes α et diminuent celle des chaînes
lourdes β. Les statuts hypo ou hyperthyroïdiens modulent donc en partie l’expression des
différentes isoenzymes de la myosine (31, 34).
D’autre part, les effets des hormones thyroïdiennes sur la contractilité du muscle
cardiaque sont liés au nombre et à l’activité des Ca2+ATPase du réticulum sarcoplasmique des
cardiomyocytes. Par une action directe sur la cellule, les hormones thyroïdiennes vont
augmenter la concentration en Ca2+ATPase du réticulum sarcoplasmique en augmentant la
transcription du gène codant pour cette Ca2+ATPase et vont stimuler son activité. Le calcium
cytosolique va être stocké dans les structures membranaires du réticulum sarcoplasmique. Ces
hormones ont le même effet sur les Na+K+ATPase membranaires (34).
On peut alors émettre l’hypothèse d’une baisse de la contractilité de la cellule musculaire
par diminution quantitative et qualitative de ces pompes membranaires lors d’un déficit en
hormones thyroïdiennes. (52).
d- Baisse de la volémie lors d’hypothyroïdie.
60
L’hyperthyroïdie est associée à une augmentation du volume sanguin, l’hypothyroïdie à
une baisse de la volémie. Il y aurait une corrélation entre le volume sanguin et le niveau
d’activité métabolique. L’érythropoïèse et les taux sériques en érythropoïétine varient avec les
taux sériques en T4. Ainsi, le volume sanguin total est augmenté dans les hyperthyroïdies, du
fait d’une augmentation des volumes plasmatiques et érythrocytaires, et abaissé lors
d’hypothyroïdie (32, 34).
5/ Pathogénie de l’athérosclérose
L’athérosclérose est une maladie des parois des artères de moyen et de gros calibre qui,
quand elle se complique, provoque une ischémie.
L’hypercholestérolémie, fréquemment associée à une hypothyroïdie, est un facteur de
risque non négligeable d’athérosclérose. C’est pourquoi cette pathologie est développée ici,
mais se rencontre bien évidemment dans les autres causes d’hypertension et a déjà été évoquée
précédemment (VII-A-2, VII-B-2).
L’hypothyroïdie est un facteur de risque important d’athérosclérose, et ce notamment par
la dyslipidémie et l’hypertension diastolique rencontrée lors de cette dysendocrinies. Après
avoir rappelé quleques notions générales sur l’athérosclérose, nous nous attacherons plus
particulièrement aux modifications métaboliques qui favorisent l’apparition de lésions
athérosclereuses lors d’hypothyroïdie.
a- Paroi artérielle normale
La paroi artérielle est constituée, de l’intérieur vers l’extérieur (12) :
- d’une intima formée d’une couche unique de cellules endothéliales jointives avec une très
fine zone sous-endothéliale faite de collagène et de muco-polysaccharides. Les cellules
endothéliales exercent d’importantes fonctions nutritives pour la paroi artérielle,
régulatrice de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse enfin,
modulatrice de la vasomotricité.
- d’une média formée de plusieurs couches concentriques de cellules musculaires lisses
vasculaires, seul constituant cellulaire de cette couche, mais qui exerce des fonctions non
seulement de contraction et de dilatation, mais aussi de synthèse en cas de modifications de
l’environnement (fabrication et entretien de la trame élastique intercellulaire).
- d’une adventice qui est l’enveloppe par laquelle l’artère s’amarre aux structures de
voisinage et qui contient des nerfs et des artères (les vasa vasorum) ; celles-ci ne pénètrent
pas dans la média sauf quand le nombre de couches de cellules musculaires lisses est
important.
b- Athérosclérose
L’athérosclérose est une association variable de remaniements de l’intima des artères de
gros et de moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides
complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette
définition est uniquement anatomopathologique et ne tient pas compte des mécanismes, des
causes et des complications aboutissant aux manifestations cliniques (12).
•
Plaque athéroscléreuse
« Athérosclérose » provient de deux termes grecs, « athéros » signifiant gruau (en raison
du centre lipidique mou de la plaque) et « scleros » (dureté, correspondant au tissu fibreux dur
de la périphérie de la plaque). La plaque athéroscléreuse épaissit fortement l’intima et amincit
la média. Le centre athéromateux est presque acellulaire, constitué de dépôts lipidiques ; à la
périphérie, de façon très schématique, on retrouve essentiellement des monocytes-macrophages
61
gorgés de lipides (ce sont les cellules spumeuses), puis une couche fibreuse contenant
essentiellement des cellules musculaires lisses(12).
•
Athérogénèse
De façon précoce se produit un épaississement de la zone sous-endothéliale. Cet
épaississement est fait de tissus fibreux et des cellules musculaires lisses ayant traversé la
limitante élastique interne (12, 72). Puis, les macrophages envahissent la cette zone et se
chargent de vésicules lipidiques (macrophages spumeux). La strie graisseuse est la lésion
ultérieure constituée de nombreuses cellules spumeuses (macrophages et cellules musculaires
lisses), mais aussi de dépôts lipidiques extracellulaires se situant dans la média, en dessous de
l’épaississement sous-endothélial. Toute strie graisseuse n’évolue pas vers les lésions avancées
de l’athérosclérose mais il n’y a pas de plaque sans formation préalable d’une strie. La
transformation en plaque athéroscléreuse est progressive et deux facteurs en sont la cause(12,
72) :
- les cellules musculaires lisses proliférant et colonisant l’intima participent à l’édification de
l’abondante matrice extracellulaire fibreuse.
- les monocytes-macrophages sont responsables du dépôt graisseux athéromateux.
Chez l’homme, l’hypercholestérolémie et l’hypertension artérielle sont d’ importants
facteurs de risque des maladies athéroscléreuses. Chez le chien, il semblerait que les lésions
endothéliales engendrées par une hypertension artérielle ne constituent pas, à elles seules, un
facteur de risque important. Par contre, l’association lésions endothéliales et
hypercholestérolémie fait largement redouter de voir apparaître une athérosclérose (72).
c- Modifications du profil lipidique lors d’hypothyroïdie.
De nombreuses pathologies s’accompagnent de dyslipidémies. Lors d’hypothyroïdie,
une hypercholestérolémie est fréquente. Elle est caractérisée par une augmentation des
concentrations sériques en VLDL, LDL et HDL.
•
Athérogénicité des LDL (low density lipoprotein) oxydées
Lors d’hypothyroïdie, l’élévation des taux de cholestérol et de LDL sont étroitement liés
à l’apparition d’athérosclérose.
Chez l’homme, les hormones thyroïdiennes circulent dans la plasma en partie liées à
différentes protéines telles que les globulines, la pré-albumine, l’albumine et les lipoprotéines.
Seule une faible fraction de T4 (3%) circule liée aux lipoprotéines (dont 0.8% liée aux VLDL,
6.7% aux LDL et 92% aux HDL). La triiodothyronine circule liée aux mêmes protéines mais
avec une affinité moindre (62).
Le complexe T4-LDL ainsi formé est reconnu par le récepteur de LDL porté à la
surface des cellules hépatiques et permet ainsi l’entrée de T4 dans les cellules (62). Lors
d’hypothyroïdie, la clairance des LDL sériques est diminuée de part la moins bonne expression
de ces récepteurs qui est sous influence des hormones thyroïdiennes (13). La quantité de LDL
présentes dans le plasma est alors plus importante (par défaut de liaison avec les hormones
thyroïdiennes et par défaut d’internalisation dans la cellule).
L’augmentation des taux de LDL et le déficit en hormones thyroïdiennes sont liés à une
plus grande oxydation des LDL :
1/ La formation du complexe T4-LDL protège les LDL de l’oxydation (62).
2/ T4 possède des propriétés antioxydantes. Lors d’un déficit en T4, les LDL sont préoxydées
dans la circulation générale (13, 62).
62
3/ Lors d’hypercholestérolémie, le taux sanguin en LDL est plus élevé et les LDL restent plus
longtemps dans la circulation sanguine. En effet, le nombre de récepteurs permettant l’entrée
des LDL dans les cellules est diminué lors d’hypothyroïdie (8, 17). Ces LDL « agées » sont ainsi
plus exposées aux substances oxydantes .
Ainsi, les LDL peuvent être oxydées au niveau de la chaîne d’acides gras insaturés des
phospholipides de la couche superficielle (12).
Les LDL oxydées jouent un grand rôle dans l’athérogénèse :
- Elles favorisent la formation de cellules spumeuses. En effet, les macrophages de la paroi
artérielle possèdent peu ou pas de récepteurs de LDL et n’internalisent pas les LDL natives
(12) ; ils sont par contre avides de LDL « modifiées ». Cette internalisation se fait par
l’intermédiaire de « scavenger receptor » -ou récepteurs poubelle- qui reconnaissent ces
LDL modifiées (12). Contrairement aux récepteurs LDL, les scavengers receptors ne sont
pas régulés par la concentration intracellulaire en cholestérol. Le macrophage peut donc
continuellement se charger en cholestérol et devenir une cellule spumeuse (13).
- Elles sont toxiques sur les cellules endothéliales.
- Elles inhibent la mobilité des macrophages arrivés dans la zone sous-endothéliale.
- Elles stimulent la sécrétion de facteurs chimiotactiques par les macrophages.
Enfin, les LDL oxydées sont immunogéniques, induisant la production d’anticorps anti-LDL et
la formation d’immuns complexes athérogéniques (12).
Parallèlement au développement des zones d’accumulations intimales de lipides, on
observe, chez l‘animal rendu hypercholestérolémique une diminution de la vasodilatation
endothélium-dépendante. Au niveau de l’aorte de lapin, les LDL oxydées, mais pas les HDL,
inhibent la vasodilatation endothélium-dépendante induite par l’acétylcholine. Sur les cellules
endothéliales en culture, les LDL interfèrent avec la sécrétion basale du monoxyde d’azote. La
sensibilité du muscle lisse vasculaire au monoxyde d’azote est diminuée surtout en regard des
lésions athéroscléreuses évoluées (22, 67, 73).
Les LDL oxydées stimulent la synthèse et la sécrétion d’endothéline par les cellules
endothéliales en culture. Ceci pourrait expliquer les taux circulants élevés d’endothéline
observés chez les patients hyperlipidémiques. Cette élévation du taux d’endothéline
favoriserait la contraction des vaisseaux et la prolifération des fibres musculaires lisses (22, 67,
73).
•
VLDL (very low density lipoprotein) et athérogénèse.
Physiologiquement, les VLDL sont riches en triglycérides et sont essentiellement
synthétisées par le foie. Ces lipoprotéines portent les apolipoprotéines B et E et peuvent se lier
à un récepteur spécifique des macrophages (72). La capture de ces VLDL par les macrophages,
sans conversion préalable en LDL, est médiée pour 70% par les récepteurs des LDL, par
fixation de l’apoE, et pour 30% par un récepteur distinct particulier aux monocytesmacrophages.
L’électrophorèse des lipides chez un hypothyroïdien est intéressante. Elle révèle la
présence d’une VLDL particulière, la β VLDL. Il semblerait que l’association d’un régime
alimentaire riche en cholestérol et d’une hypothyroïdie soit nécessaire à l’apparition de ces β
VLDL. Ce sont des particules riches en cholestérol estérifié et qui possèdent selon un modèle in
vitro des propriétés potentiellement athérogènes (12, 72) :
- apport direct de cholestérol aux fibroblastes, aux cellules mononuclées et aux cellules
endothéliales.
63
-
altération des fonctions endothéliales et stimulation de la production de PAI-1 (inhibiteur
de l’activateur du plasminogène).
transformation des monocytes-macrophages en cellules spumeuses.
De plus, tout du moins chez l’homme, l’hypothyroïdie est associée à une baisse d’activité
de la lipoprotéine lipase et de la lipase hépatique. La lipoprotéine lipase permet l’hydrolyse du
centre lipidique des particules riches en triglycérides et faciliterai ainsi leur utilisation
tissulaire. Un défaut d’activité de cette lipase se traduit par une accumulation dans la
circulation sanguine de particules riches en triglycérides, les VLDL par exemple. La lipase
hépatique permet d’une part la transformation des VLDL en IDL (intermediate density
lipoprotein) et en LDL et d’autre part un remaniement des HDL. Il est possible que la baisse
d’activité de la lipase hépatique contribue à la diminution des concentrations sanguines en
HDL observée lors d’hypothyroïdie (12).
•
HDL (high density lipoprotein) et athérogénèse
Les HDL plasmatiques forment une classe très hétérogène selon leur contenu en lipides
et leur densité. Elles sont produites par le foie et l’intestin. Elles assurent le transport de retour
(transport reverse) du cholestérol vers le foie et le transport du cholestérol vers les tissus
synthétisant des hormones stéroïdiennes. Le cholestérol cédé au foie est éliminé dans la bile
sous forme d’acide biliaire. L’interaction des HDL avec des cellules telles que les fibroblastes,
les cellules musculaires lisses, les cellules endothéliales, les macrophages détermine un efflux de
cholestérol hors de ces cellules. Ceci constitue la première étape du transport de retour du
cholestérol (12, 72).
Le profil lipidique d’un chien hypothyroïdien montre une diminution du taux de HDL2
(ou HDL typiques). Ce taux bas accompagne l’accumulation de VLDL qui sont enrichies en
triglycérides et en cholestérol et participent à la formation de cellules spumeuses. Selon une
hypothèse, dite hypothèse des particules résiduelles « athérogènes », la diminution des HDL ne
serait pas directement un facteur d’athérogenèse, mais le reflet de l’augmentation des
particules résiduelles.
L’hypertension peut intervenir à divers niveaux dans le processus d’athérogénèse :
modifications des forces hémodynamiques à l’origine de lésions endothéliales, stimulation de
l’activité de synthèse des cellules musculaires lisses, accumulation de collagène et
épaississement scléreux de l’intima. Les lésions endothéliales favorisent l’adhésion des
plaquettes, des monocytes-macrophages et des lymphocytes et permettent la pénétration des
LDL. Au niveau de la média, l’hypertension artérielle entraîne une hypertrophie et une
prolifération des cellules musculaires lisses et une augmentation de la synthèse d’élastine et de
collagène. L’association d’une hypertension et d’une hypercholestérolémie accélère le
développement des lésions athéroscléreuses. L’athérosclérose est une complication peu
fréquente mais sévère de l’hypothyroïdie.
La pathogénie de l’hypertension artérielle lors d’hypothyroïdie est plurifactorielle :
augmentation de l’activité du système nerveux sympathique, diminution de l’activité βadrénergique, et baisse de la compliance vasculaire. De nombreuses zones d’ombre restent à
éclaircir, et en particulier l’éventuel rôle du SRAA et d’une hypertension à « rénine basse ».
Mais, quelque soit le mécanisme, le traitement spécifique de l’hypothyroïdie est souvent
64
suffisant pour abaisser la pression artérielle et retrouver un statut normotendu chez l’homme.
Il est donc intéressant de diagnostiquer précocément une hypothyroïdie chez des sujets
hypertendus afin de réduire les risques de voir apparaître une athérosclérose précoce. En effet,
il est parfois justifié de différer une thérapie anti-hypertensive afin de juger des effets du
traitement de l’hypothyroïdie sur la pression artérielle.
65
66
DEUXIEME PARTIE
Cette étude expérimentale concerne les chiens atteints de dysendocrinies (diabète
sucré, hypothyroïdie, hypercorticisme).
Son but est double :
- Connaître la prévalence de l’hypertension secondaire à un diabète sucré, à une
hypothyroïdie ou à un hypercorticisme chez le chien.
- Confronter les données bibliographiques à celles récoltées à l’Ecole Nationale
Vétérinaire de Maisons-Alfort (ENVA).
I- ANIMAUX, MATERIEL, METHODE
Cette étude comporte trois parties distinctes les unes des autres. Les objectifs et le protocole utilisé sont
identiques pour chacune d’entre elles ; les résultats et leurs analyses sont indépendants. En effet, cette étude
cherche à établir la prévalence de l’hypertension lors de chacune des dysendocrinies citées précédemment. Ainsi,
les résultats sont propres à chaque dysendocrinie.
A- Animaux
Le recrutement des animaux a été effectué que ce soit lors de diabète sucré, d’hypothyroïdie ou d’hypercorticisme de la
même façon.
Pour chaque dysendocrinie, vingt animaux ont été sélectionnés. Ces chiens ont
été recrutés de façon systématique lors des consultations de l’unité pédagogique de
Médecine de l’ENVA ou lors d’hospitalisations dans ce même service. Ainsi, l’étude
porte au total sur 63 animaux, dont 20 atteints de diabète sucré, 20 d’hypothyroïdie,
20 d’hypercorticisme et 3 de phéochromocytome.
B- Matériel
L’appareil utilisé ici permet une mesure indirecte (non-invasive) de la pression artérielle selon la
méthode oscillométrique électronique décrite précédemment. Il comporte trois éléments :
-
Un moniteur
Une tubulure et un brassard. La tubulure relie le moniteur au brassard
gonflable qui est placé autour du membre de l’animal.
1/ Le moniteur
Il s’agit d’une console mobile, portable, qui peut être posée sur un support. Elle
contient :
-
Un capteur – ou transducteur - qui recueille les variations de pression à l’intérieur du brassard.
-
Une pompe qui gonfle et dégonfle le brassard.
Un microprocesseur qui règle le gonflage et le dégonflage du brassard,
analyse les oscillations de pression à l’intérieur du brassard, calcule et affiche
67
les valeurs des pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne ainsi
que la fréquence cardiaque.
Le moniteur DINAMAP qui a été utilisé dans notre étude permet donc des mesures aisées de la
pression artérielle. Sa simplicité d’emploi, son transport facile en font un appareil ne nécessitant
pas de formation technique de la part du clinicien.
2/ Tubulure et brassard
Les brassards sont gonflables et sans chambre. Ceux utilisés ici sont réservés à un usage unique
en médecine humaine, un usage multiple est possible en médecine vétérinaire.
Ils sont déclinés en plusieurs tailles différentes, permettant ainsi la mesure de la
pression artérielle chez des chiens de format très variable.
Les tubulures relient le brassard au moniteur. Il existe 2 tailles de tubulure dont
une spécifique pour les brassards néo-nataux utilisés chez les races naines.
C- Méthode
1/ Récolte des données.
Chaque animal reçu en consultation à l’ENVA possède un dossier où sont recueillies toutes les informations concernant ce
patient :
-
Identification précise de l’animal et de son propriétaire.
L’anamnèse.
Les commémoratifs et les symptômes.
Les données de l’examen clinique.
Les examens complémentaires effectués ainsi que leurs résultats.
Le traitement envisagé.
La consultation de chaque dossier permet donc de connaître le suivi médical et chirurgical de chaque animal, ses
différentes consultations et hospitalisations.
2/ Suivi des cas.
Un suivi a pu être effectué sur les animaux représentés régulièrement dans l’unité pédagogique de Médecine, lors de
consultations ou d’hospitalisations. Un suivi tensionnel a ainsi pu être effectué, permettant de récolter des informations sur
l’efficacité du traitement instauré tant sur l’affection primitive que sur les complications secondaires. Ces suivis ont à chaque
fois été reportés dans les dossiers des animaux.
3/ Observations cliniques.
Les animaux ont été vus dans plusieurs cas de figures :
-
Soit lors de consultations initiales qui ont permit d’établir un diagnostic
d’endocrinopathie.
- Soit lors d’un suivi médical.
- Soit lors d’hospitalisations dans l’unité pédagogique de Médecine, notamment
afin d’établir des courbes de glycémie chez les chiens diabétiques.
A chaque fois un examen clinique complet a été effectué.
a- Recueil de l’anamnèse et des commémoratifs.
Il s’agit :
- Des caractéristiques du patient : âge, race, sexe, stérilisation éventuelle.
- Du motif de consultation.
- De l’ancienneté des symptômes.
- Des traitements déjà instaurés.
68
b- Examen clinique.
Un examen clinique complet a été effectué avec une attention particulière pour :
-
La prise de boisson.
L’appétit.
La prise ou la perte de poids.
L’examen dermatologique (aspect de la peau, épaisse ou fine, séborrhée,
alopécie, présence de comédons, affections récurrentes).
Entrain de l’animal ou abattement, fatigabilité.
Examen ophtalmologique avec notamment observation d’une cataracte.
Ces examens cliniques effectués par les étudiants de IIIème et de IVème années ont à chaque fois été contrôlés par un
professeur de l’ENVA, le plus souvent par le professeur Chetboul ou, dans le cadre d’une hospitalisation par un interne en
médecine.
Dans le cadre d’une consultation initiale, des examens complémentaires ont été
effectués afin de confronter les différentes hypothèses diagnostiques. Dans tous les
cas, que ce soit lors d’une consultation ou lors d’un suivi, la mesure de la pression
artérielle a été réalisée.
c- Examens complémentaires.
Ils ont tous été dictés par l’examen clinique.
•
Dosages biochimiques sanguins.
Ils comportent les dosages suivants : urée, créatinine, glucose, transaminase glutamique pyruvique, phosphatase alcaline
et cholestérol.
Le laboratoire de biochimie de l’ENVA a assuré tous les dosages biochimiques.
•
Dosages hormonaux.
Test de stimulation par l’ACTH.
Ce dosage a été effectué au LDH de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes.
Un hypercorticisme est diagnostiqué lorsque T2h>500 nmol/L
Stimulation par la TRH.
Ce dosage a également été effectué au LDH de l’ENVN.
Un chien est considéré comme hypothyroïdien lorsque les trois dosages de T4 libres donnent des valeurs inférieures à 20
pmol/L
•
Examens échographiques.
Ils ont été réalisés principalement lors de diagnostic d’hypercorticisme. Les échographies abdominales ont toutes été
réalisées à l’ENVA. Etaient recherchées une hépatomégalie, la présence de masses abdominales pouvant correspondre à
des tumeurs surrénaliennes, à des ganglions hypertrophiés …
•
Examens échocardiographiques.
Cet examen complémentaire a été utilisé lorsque l’examen clinique montrait un trouble cardio-vasculaire tel un souffle
identifié lors de l’auscultation. Ils ont été réalisés à l’ENVA par le Pr. Chetboul.
•
Examens urinaires.
Des bandelettes urinaires ont été effectuées chez quelques animaux, principalement des chiens diabétiques afin de mettre
en évidence la présence de corps cétoniques dans les urines et donc une complication d’acido-cétose.
69
•
Mesures de la pression artérielle.
Les mesures ont été prises sur des animaux vigiles et non tranquillisés dans un environnement
calme et loin de toute source de stress. Les animaux ont d’abord été mis en confiance afin de
pouvoir effectuer les mesures de pression artérielle sans aucune contention du chien.
Dans notre étude, les chiens sont en position debout, le brassard placé sur un
membre antérieur. Dans le cadre des animaux hospitalisés, le membre choisi est
celui dépourvu de tout cathéter intraveineux ; les mesures ont été dans tous les cas
réalisées avant tout examen complémentaire ou manipulation de l’animal afin de
diminuer son stress.

Valeurs normales de la pression artérielle chez le chien
De nombreuses publications ont été consacrées à la mesure de la pression artérielle chez le chien à partir desquelles on
pourrait dégager des valeurs normales. Malheureusement, toutes ces mesures diffèrent bien souvent par le protocole
utilisé : nature de la méthode de mesure, nombre de chiens utilisés, conditions dans lesquelles ont été réalisées ces
mesures, état de santé et race des chiens utilisés… et donc, par les résultats obtenus.
Toutes ces différences expliquent sans doute que l’on ne dispose pas à ce jour, en médecine vétérinaire, de référence
absolue en ce qui concerne les valeurs normales de la pression artérielle chez le chien.
Il faut noter cependant, que les études les plus récentes effectuées selon des protocoles relativement comparables
semblent donner des résultats convergents qui peuvent servir de référence au clinicien.
Les valeurs de référence pour la méthode oscillométrique retenues dans cette étude sont (1) :
PAS= 133 +/- 15 mmHg
PAD= 72 +/- 14 mmHg
PAM= 96 +/- 15 mmHg
Ces valeurs ont été obtenues chez le chien dans l’unité pédagogique de médecine de l’ENVA, avec le même appareil de
mesure (DINAMAP) que celui utilisé pour notre étude. Elles sont issues d’une étude portant sur 8 chiens.
Choix du brassard
Le choix du brassard est fonction de la circonférence du membre utilisé et donc
du format du chien. La largeur du brassard doit être équivalente à 40% de la
circonférence du membre, sa longueur doit être équivalente à la circonférence du
membre à laquelle on ajoute 25%.
Le choix du brassard est important : un brassard trop étroit va donner des
valeurs de pression artérielle faussement élevées ; un brassard trop large des
valeurs faussement diminuées.
Le brassard est placé en partie médiane du membre antérieur, la marque à l’intérieur du brassard
se trouvant en regard de l’artère médiale.
Réalisation des mesures.
Les mesures ont toutes été effectuées dans le cadre de l’U.P. de Médecine de
l’ENVA, que ce soit lors d’une consultation ou lors d’une hospitalisation. Les animaux
sont placés au calme. A chaque fois, plusieurs mesures ont été réalisées (séries de
quatre mesures si l’animal le permettait). Les animaux trop stressés ou trop nerveux
ont été exclus car ne permettant pas une mesure fiable de leur pression artérielle.
Pour chaque série de mesure, l’effet «blouse blanche » et le stress de l’animal ont
été appréciés de manière subjective et notés. Un animal non stressé est un chien qui
ne bouge pas, ne tremble pas et ne halète pas.
Un chien est considéré comme hyperten
pression systolique seule sans qu’un stress important ait été noté lors de la
réalisation des mesures
II- RESULTATS
L’ensemble des résultats est regroupé en annexe dans les tableaux XIII à XXII.
A- Caractéristiques de la population totale.
Sont données ici, les caractéristiques de la population totale, soit 63 chiens.
1/ Le sexe.
Les femelles représentent 65% de l’effectif total, les mâles 35% (figure 15)
Mâles
35%
Femelles
65%
Fig. 15 : Répartition des sexes des 63 cas de dysendocrinies chez le chien
2/ L’âge.
L’âge moyen est de 9 ans. Le plus jeune a 1 an, le plus âgé 16 ans (figure 16).
49% des animaux (soit 31 chiens) ont plus de 10 ans, 35 % (soit 22 chiens) ont
entre 5 et 10ans. Seul 16% de l’effectif total a moins de 5 ans, ce qui représente 10
chiens.
71
< 5 ans
16%
> 10 ans
49%
5 ans<>10 ans
35%
Fig. 16 : Répartition des âges des 63 cas de dysendocrinies chez le chien.
3/ La race.
De nombreuses races pures sont représentées, seuls 5 chiens ne sont pas de race pure. Les petites races (chiens dont le
poids est inférieur à 5 kg) sont largement représentées, elles concernent 61% de l’effectif total. 17% des chiens sont dits de
taille moyenne (poids compris entre 5 et 25 kg) et 22% de l’effectif est de grande taille, leur poids étant supérieur à 25 kg
(figures 17 et 18).
>25 kg
22%
< 5 kg
61%
5 kg<> 25 kg
17%
Fig. 17 : Répartition des classes de poids des 63 chiens.
72
Bichon frisé
Schnauzer géant
Montagne des
Pyrénées
Tervueren
Bearded collie
Pinsher
Papillon
Beagle
Braque
Scottish terrier
Berger des
Pyrénées
Terrier
Teckel
Boxer
Epagneul breton
Fox terrier
Croisé
Labrador
Yorkshire
Caniche
Nombre de cas
0
5
10
15
Fig. 18 : Répartition des races des 63 chiens.
73
20
A- Diabète sucré.
L’ensemble des résultats est regroupé en annexe dans les tableaux XIII et XIV.
1/ Caractéristiques de la population des chiens diabétiques.
L’étude porte sur 20 chiens diabétiques.
a- Le sexe.
Les femelles représentent 85% de la population, les mâles 15%. Parmi les 18 femelles, 12 sont stérilisées ; les deux mâles
sont castrés (figure 19).
Nombre de cas
20
15
10
5
0
Mâles
Femelles
sterilisées
non stérilisées
Fig. 19 : Répartition des sexes des 20 chiens diabétiques.
b- L’âge.
L’âge moyen est de 8 ans, le plus jeune a 5 ans, le plus âgé 12 ans.
70% de l’effectif (soit 14 chiens) a entre 5 et 10 ans, 30% a plus de 10 ans (figure 20).
Fig. 20 : Répartition des âges des 20 chiens diabétiques.
< 5 ans
0%
> 10 ans
30%
5 ans<> 10 ans
70%
74
c- La race.
Tous les chiens de cette étude sont de race pure. 55% de l’effectif (soit 11
chiens) est de petite race, 15% (soit 3 chiens) de race dite moyenne, enfin 30% de
l’effectif (soit 6 chiens) est de grande race (figures 21 et 22).
Pinscher
Bearded collie
Papillon
Fox terrier
Epagneul breton
Croisé
Caniche
Labrador
Boxer
Yorkshire
Nombre de cas
0
1
2
3
4
Fig. 21 : Répartition des races des 20 chiens diabétiques.
75
5
> 25 kg
30%
> 5 kg
55%
5 kg<> 25 kg
15%
Fig. 22 : Répartition des classes de poids des 20 chiens diabétiques.
2/ Symptômes.
Les symptômes présentés par ces animaux sont liés au diabète sucré lui-même et/ou à une affection soit associée au
diabète sucré, soit secondaire à ce diabète sucré (figure 23).
Fig. 23 : Répartition des symptômes chez les 20 chiens diabétiques.
Cachexie
Vomissements
Jetage
Discordance
Fatigabilité
Alopécie
Dyspnée
Polypnée
Abattement
Toux
Amaigrissement
Cataracte
Obésité
Polyphagie
Polyuro-polydipsie
Nombre
de cas
0
5
10
76
15
20
La polyuro-polydipsie est présente chez 95% des animaux (soit 19 chiens). Trois
autres symptômes sont retrouvés fréquemment : la polyphagie chez 40% des chiens
(soit 8 chiens), l’obésité chez 35% d’entre eux (soit 7 chiens) et une cataracte
bilatérale chez 30% de l’effectif (soit 6 chiens).
Ces quatre signes cliniques sont classiquement décrits lors de diabète sucré.
D’autres symptômes sont moins fréquemment observés, tels que la cachexie, des
vomissements, une discordance, un jetage séreux, une dyspnée… Ces signes
cliniques sont observés chez des animaux présentant une autre affection associée
au diabète sucré : une bronchopneumopathie et un collapsus trachéal, mais aussi
lors de diabète sucré compliqué d’acido-cétose.
3/ Examens complémentaires.
Dans les tableaux XIII et XIV n’ont été rapportés parmi les examens complémentaires effectués uniquement ceux qui nous
ont parus intéressants en fonction de l’examen clinique de chaque animal. Les résultats des examens complémentaires non
mentionnés sont normaux.
a- Glycémie.
Les valeurs de glycémie rapportées sont celles mesurées le même jour où ont été effectuées les mesures de pression
artérielle. A l’exception de deux animaux présentant des glycémies voisines de 2g/L, tous les animaux ont des valeurs de
glycémies très élevées. Or, ces mesures ont été réalisées soit dans une démarche diagnostique, soit lors d’une
hospitalisation dans l’UP de Médecine afin d’effectuer des courbes de glycémies chez des animaux diabétiques sous
traitement insulinique, mais mal équilibré.
b-
Mesure de la pression artérielle.
La mesure de la pression artérielle a été effectuée sur tous les chiens inclus dans cette étude. Onze chiens sur les vingt
présents ont fait l’objet de plusieurs mesures (séries de 2 ou 3 mesures). Le stress observé lors des mesures de pression
artérielle est modéré pour l’ensemble des animaux.
Six animaux sont hypertendus, ce qui représente 30% de l’effectif (figure 24).
Parmi ces six chiens, cinq présentent une hypertension systolique et diastolique ; seul un chien présente une hypertension
systolique seule.
Les pressions artérielles systoliques sont comprises entre 152 mmHg et
162 mmHg, les pressions artérielles
diastoliques entre 75 mmHg et 127 mm Hg. Seul un chien présente une pression artérielle systolique supérieure à 160
mmHg.
Fig. 24 : Répartition des cas hypertendus parmi les 20 chiens diabétiques.
Hypertendus
30%
Non hypertendus
70%
Parmi ces six chiens, il y a cinq femelles, dont quatre sont stérilisées, et un mâle castré (figure 25).
77
Nombre de cas
6
5
4
3
2
1
0
Mâles
Femelles
stérilisés
non stérilisés
Fig. 25 : Répartition des sexes des cas hypertendus armi les 20 chiens diabétiques.
Ces animaux sont d’âge moyen, ils ont entre 5 et 9 ans, et ce sont autant des chiens de petite, moyenne et grande race
(tableau VII).
Race
Age
Sexe
PAS
PAD
Stress
Croisé boxer
6 ans
FC
162
127
+/-
Fox terrier
5 ans
F
158
110
+
Croisée
9 ans
FC
152
107
-
Pinscher
7 ans
FC
154
91
+
Bearded Collie
6 ans
FC
157
108
+/-
Labrador
6 ans
MC
159
75
++
Tab. VII : Chiens diabétiques hypertendus.
•
Symptômes observés chez les chiens diabétiques hypertendus.
Parmi ces six chiens, un animal présente un diabète acido-cétosique associé à une métrite.
Les signes cliniques de cet animal sont une fatigabilité, une polyuro-polydipsie et une obésité.
L’obésité mise à part, ces signes cliniques peuvent être rattachés aussi bien à la métrite, à
l’hypertension qu’à la complication d’acido-cétose.
Les autres symptômes observés chez ces six chiens sont ceux retrouvés classiquement lors
de diabète sucré, aucun symptôme ne peut être rattaché à l’hypertension (figure 26).
78
Cachexie
Abattement
Alopécie
Polypnée
Fatigabilité
Cataracte
Obésite
Polyuropolydipsie
Nombre de cas
0
1
2
3
4
5
6
7
Fig. 26 : Répartition des symptômes chez les chiens diabétiques hypertendus.
79
Les résultats sont rapportés en annexe dans les tableaux XV et XVI
Il nous semble intéressant de montrer les résultats obtenus à partir des cas de phéochromocytome. Cependant, le faible
nombre de cas - trois - ne permet aucune estimation quant à la prévalence de l’hypertension artérielle lors de
phéochromocytome. Malgré tout, le peu de données disponibles dans la littérature vétérinaire nous mène à illustrer nos
propos.
Les trois animaux sont des chiens de petite taille, dont deux mâles et une femelle. Leurs âges sont respectivement de 8, 10
et 11 ans (figures 27, 28 et 29).
Nombre de cas
3
2
1
0
Mâle
Femelle
Fig. 27 : Répartition des sexes des 3 cas de phéochromocytome.
< 5 ans
0%
5 ans<>10
ans
33%
> 10 ans
67%
Fig. 28 : Répartition des âges des 3 cas de phéochromocytome.
80
Races < 5kg
Croisé
Terrier
Caniche
0
1
2
3
4
Fig. 29 : Répartition des races des 3 cas de phéochromocytome.
Dans deux cas, le phéochromocytome faisait partie des hypothèses diagnostiques, et est confirmé par échographie et par
dosage hormonal. Pour le troisième cas, le phéochromocytome a été découvert lors d’une échographie de contrôle suite à
un adénocarcinome vésical.
Dans aucun des trois cas, le diagnostic n’a été confirmé par un dosage de
métanéphrines.
Seul le cas n°3 montre une hypertension marquée avec une pression artérielle
systolique de 185 mmHg et une pression artérielle diastolique de 135 mmHg. C’est le
seul animal vivant à la fin de l’étude, les deux autres ayant été euthanasiés à la
Nombre
demande des propriétaires certainement découragés
par delecaspronostic sombre de
cette affection.
81
C- Hypercorticisme
L’ensemble des résultats est consigné en annexe dans les tableaux XVII à XIX
1/Caractéristiques de la population.
a- Le sexe.
La population est également répartie en mâles et en femelles. Parmi, les 10 femelles, 3
sont ovariectomisées ; 6 mâles sur les 10 sont castrés (figure 30).
Nombre de cas
12
10
8
6
4
2
0
Mâles
Stérilisés
Femelles
Non stérilisés
Fig. 30 : Répartition des sexes des 20 cas d’hypercorticisme.
b- L’âge.
L’âge moyen est de neuf ans, le chien le plus jeune a 1 an, le plus âgé 16 ans. 60% de
l’effectif (soit 12 chiens) a plus de 10 ans, 30% a entre 5 et 10 ans (soit 6 chiens). Seul 10%
de l’effectif a moins de 5 ans (soit 2 chiens) (figure 31).
< 5 ans
10%
5 ans<> 10 ans
30%
> 10 ans
60%
Fig. 31 : Répartition des âges des 20 cas d’hypercorticisme.
82
c- La race.
Seuls deux chiens ne sont pas de race pure. Parmi les 18 autres, de nombreuses races
pures sont représentées. 80% des chiens (soit 16 animaux) sont de petite race, avec une
prédominance de caniches et de yorkshires terriers. 15% de l’effectif (soit 3 chiens) est de
race moyenne et seul un chien (ce qui représente 5% de l’effectif) est de grande race (figures
32 et 33).
Braque
Scottish terrier
Berger des
Pyrénées
Epagneul
Breton
Bichon
Teckel
Croisé
Yorkshire
Caniche
0
2
4
6
Nombre de cas
Fig. 32 : Répartition des races des 20 cas d’hypercorticisme.
83
8
>25 kg
5%
5 kg<> 25 kg
15%
< 5 kg
80%
Fig. 33 : Répartition des classes de poids des 20 cas d’hypercorticisme.
2/ Autres affections associées à l’hypercorticisme.
Sur les vingt chiens atteints d’hypercorticisme inclus dans cette étude, neuf présentent une autre affection associée (figure
34).
Hypothyroïdie
35%
Aucune
affection
associée
55%
IRC
5%
Endocardiose
mitrale
5%
Fig. 34 : Répartition des affections associées à l’hypercorticisme parmi les 20 cas d’hypercorticisme.
insuffisance rénale chronique
IRC :
Ces trois affections associées (endocardiose mitrale, insuffisance rénale chronique et hypothyroïdie) peuvent se compliquer
d’hypertension artérielle, ce qui impose une certaine prudence dans l’interprétation des résultats.
Sept chiens présentent un hypercorticisme associé à une hypothyroïdie. Chez
quatre de ces chiens, l’hypothyroïdie est secondaire à l’hypercorticisme.
84
3/ Symptômes (figure 35).
Anoestrus
Squamosis
Marche sur le
cercle
Vomissements
Diarrhée
Hyperpigmentation
cutanée
Hypothermie
SSAG
Abattement
Amaigrissement
Incontinence
urinaire
Uvéite
Calcinose cutanée
Aucun symptôme
Obésité
Comédons
Fatigabilité
Ptose abdominale
Polyphagie
Dépilations
Polyuro-polydipsie
0
2
4
6
Fig. 35 : Répartition des symptômes chez les 20 cas d’hypercorticisme.
85
8
10
12
Les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont ceux classiquement décrits lors d’hypercorticisme :
Symptôme
Pourcentage
Nombre de chiens
troubles dermatologiques
55%
11
polyuro-polydipsie
50%
10
polyphagie
40%
8
ptose abdominale
35%
7
Tab. VIII : Symptômes les plus fréquemment rencontrés lors d’hypercorticisme.
D’autres signes cliniques sont observés de façon moins systématique : une fatigabilité dans 4
cas et une obésité dans 3 cas, un anoestrus, des vomissements ou des diarrhées.
Quelques animaux présentent des symptômes moins caractéristiques d’un
hypercorticisme. Ces chiens sont atteints d’une affection associée à
l’hypercorticisme : un souffle systolique apexien gauche chez un chien présentant
une endocardiose mitrale, une uvéite probablement secondaire à une
bronchopneumonie, des troubles nerveux (marche sur le cercle) lors d’hypothyroïdie.
a- Test de stimulation mixte.
Ce test a été effectué chez tous les animaux et a permis le diagnostic de l’hypercorticisme et de l’hypothyroïdie associée
dans certains cas.
b- Echographie abdominale.
Cet examen a été réalisé chez tous les animaux à l’exception de deux chiens dont l’euthanasie a été demandée par les
propriétaires aux vues d’un état clinique alarmant de leur animal. Elles ont été effectuées à l’ENVA par un professeur ou un
résidant en Radiologie.
L’échographie abdominale est un examen complémentaire de choix afin de pouvoir différencier un Cushing surrénalien d’un
Cushing hypophysaire. En effet, elle permet de visualiser les deux glandes surrénales et donc de déceler l’hypertrophie de
l’une ou des surrénales. Ont ainsi été diagnostiqués 12 hypercorticismes hypophysaires et 6 hypercorticismes surrénaliens
(figure 36).
Fig. 36 : Répartition des hypercorticismes entre hypercorticisme surrénalien et
hypercorticisme hypophysaire parmi les cas d’hypercorticisme.
hypercorticisme
surrénalien
33%
hypercorticisme
hypophysaire
67%
c- Mesure de la pression artérielle.
La mesure de la pression artérielle a été réalisée sur tous les animaux inclus dans cette étude. Dix chiens sur les vingt
présents ont fait l’objet de plusieurs mesures (séries de 2 à 4 mesures). Le stress observé lors des mesures de pression
artérielle est modéré pour l’ensemble des animaux à l’exception d’un chien dont le stress a été jugé important. Ce dernier
n’a cependant pas été exclu de l’étude, ses mesures de pression artérielle ne donnant pas des valeurs ininterprétables.
86
Quatre chiens (soit 20% de l’effectif) présentent des valeurs de pression artérielle
systolique proches de la limite supérieure admise. Au vu du stress observé lors de la
réalisation de ces mesures chez ces animaux, ils sont considérés comme
normotendus.
Neuf chiens sont hypertendus, ce qui représente 45% de l’effectif. Parmi ces neuf chiens, 5 chiens (soit 25% de l’effectif
total) présentent une hypertension systolique et diastolique, avec une pression artérielle systolique comprise entre 155
mmHg et 164 mmHg. Les quatre autres chiens (soit 20% de l’effectif total) montrent une hypertension diastolique avec une
pression artérielle diastolique comprise entre 93 mmHg et 105 mmHg. Ces quatre chiens présentent une hypothyroïdie
associée à l’hypercorticisme, hypothyroïdie secondaire à l’hypercorticisme dans 3 cas (figure 37).
Race
Teckel
Caniche
Age
16 ans
11 ans
Sexe
M
F
PAS
160
155
PAD
136
135
Stress
+/+
Braque
9 ans
MC
158
147
+/-
Caniche
3 ans
F
135
101
+
Bichon
8 ans
FC
160
145
-
Berger des
Pyrénées
1 an
F
136
93
+
Yorkshire
11 ans
MC
123
105
+/-
Teckel
12 ans
MC
149
101
-
Croisé
13 ans
F
164
110
++
Affection(s)
Hypercorticisme et IRC
Hypercorticisme
Hypercorticisme
hypophysaire
Hypercorticisme et
hypothyroïdie II
Hypercorticisme
hypophysaire
Hypothyroïdie I et
hypercorticisme
Hypercorticisme et
hypothyroïdie II
Hypercorticisme
surrénalien et
hypothyroïdie II
Hypercorticisme
surrénalien
Tab. IX : Chiens atteints d’hypercorticisme et hypertendus.
87
Hypertension
systolique et
diastolique
25%
Normotendu
55%
Hypertension
diastolique
20%
Fig. 37 : Répartition des types d’hypertension parmi les 20 cas d’hypercorticisme.
Un chien est hypertendu lors de deux premières séries de mesures (espacées
de deux mois chacune). Les deux dernières mesures, après instauration d’un
traitement ont permis de constater un retour à un état normotendu. Cet animal
présentait en outre une insuffisance rénale chronique avec augmentation de l’urémie
lors des deux premières séries de mesures.
Parmi les neuf chiens hypertendus, il y a 5 femelles, dont une seule est ovariectomisée, et 4 mâles dont 3 sont castrés
(figure 38). L’âge moyen des animaux hypertendus est de 9 ans, et 7 chiens sur les 9 sont de petite race.
Nombre de cas
6
5
4
3
2
1
0
Mâles
Femelles
Stérilisés Non stérilisés
Fig. 38 : Répartition des sexes parmi les chiens hypertendus.
88
•
Symptômes présentés par les chiens hypertendus :
On retrouve les signes cliniques fréquemment rencontrés lors d’hypercorticisme. Aucun symptôme ne peut être rattaché à
l’hypertension artérielle (figure 39).
Squamosis
Anoestrus
Atrophie
testiculaire
Vomissements
Diarrhée
Alopécie
Obésité
Abattement
Uvéite
Neuropathie
BPE
Dépilations
Fatigabilité
Comédons
Ptose abdominale
Polyuro-polydipsie
Polyphagie
Nombre de cas
0
1
2
3
4
Fig. 39 : Répartition des symptômes chez les chiens hypertendus.
BPE : bronchopneumopathie
89
5
D- Hypothyroïdie
Les résultats sont reportés en annexe dans les tableaux XX à XXII.
1/ Caractéristiques de la population.
a- Le sexe.
Les femelles représentent 60% de l’effectif (soit 12 femelles). Trois d’entre elles sont ovariectomisées. Les mâles
représentent 40 % de l’effectif (8 chiens dont 2 castrés) (figure 40).
Fig. 40 : Répartition des sexes chez les 20 chiens hypothyroïdiens.
Nombre de cas
14
12
10
8
6
4
2
0
Mâle
Stérilisés
Femelles
Non stérilisés
b- L’âge.
La moyenne d’âge est de neuf ans, le plus jeune a 1 an, le plus âgé 16 ans.
60% de l’effectif (soit 12 chiens) a plus de 10 ans, 25% (5 chiens) entre 5 et 10 ans, enfin
15% de l’effectif a moins de 5 ans (soit 3 ans) (figure 41).
< 5 ans
15%
5 ans<> 10 ans
25%
>10 ans
60%
Fig. 41 : Répartition des âges des 20 chiens hypothyroïdiens.
c- La race.
Tous les chiens inclus dans cette étude sont de race pure. Il y a autant de petit,
moyenne et grande race. En effet, 35% des chiens a un poids supérieur à 25kg, 25%
entre 5 et 25kg, enfin, 40% des chiens a un poids inférieur à 5kg (figures 42 et 43).
90
Schnauzer géant
Montagne des
Pyrénées
Tervueren
Epagneul breton
Beagle
Berger des
Pyrénées
Terrier
Teckel
Fox terrier
Yorkshire
Labrador
Caniche
0
1
2
3
4
5
Fig. 42 : Répartition des races des 20 chiens hypothyroïdiens.
> 25 kg
35%
< 5 kg
40%
5 kg<>25 kg
25%
Fig. 43 : Répartition des classes de poids des 20 chiens hypothyroïdiens.
91
2/Autres affections associées.
Sur les 20 chiens inclus dans cette étude, 13 chiens présentent une autre affection associée à l’hypothyroïdie (figure 44) :
-
7 chiens présentent un hypercorticisme associé à l’hypothyroïdie (soit 35%), dont 4 hypothyroïdies secondaires à
l’hypercorticisme
3 chiens une endocardiose mitrale (soit 15%).
1 chien un hypocorticisme (soit 5%).
1 chienne un pyomètre (soit 5%).
1 chien une cardiomyopathie dilatée (soit 5%).
Fig. 44 : Répartition des affections associées à l’hypothyroïdie parmi les 20 cas.
Aucune affection
associée
35%
Hypercorticisme
35%
Cardiomyopathie
dilatée
Pyomètre
5%
5%Hypocorticisme
5%
Endocardiose
mitrale
15%
Seul 35% de l’effectif n’est affecté que d’une hypothyroïdie seule. La plupart de ces affections peuvent se compliquer
d’hypertension artérielle.
3/ Symptômes (figure 45).
Les symptômes majoritairement observés sont une fatigabilité, une polyuro-polydipsie et
une alopécie, à chaque fois dans 25% des cas. 20% des chiens montrent une polyphagie. La
polyuro-polydipsie est presque à chaque fois observée chez des animaux associant une
hypothyroïdie à une autre pathologie. Les symptômes dermatologiques, bien que variés, sont
retrouvés chez 40% des animaux (soit 8 chiens) (tableau XI).
Symptômes
Troubles dermatologiques
Fatigabilité
Polyuro-polydipsie
Polyphagie
Pourcentage
40%
25%
25%
20%
Nombre de chiens
8
5
5
4
Tab. XI : symptômes les plus fréquemment retrouvés chez les 20 chiens hypothyroïdiens.
92
Peau fine
Squamosis
Toux déclenchable
Poils ternes
Amaigrissement
Hypertrophie des NL
rétropharyngiens
Œdème des
postérieurs
Pyodermite récidivante
Cataracte
Ascite
Obésité
Hypothermie
Polyradiculonévrite
Hyperpigmentation
cutanée
Atrophie testiculaire
Vomissements
Diarrhée
Marche sur le cercle
SSAG
Ptose abdominale
Comédons
Polyphagie
Alopécie
Polyuro-polydipsie
Fatigabilité
0
1
2
3
4
5Nombre de cas 6
Fig. 45 : Répartition des symptômes chez les 20 chiens hypothyroïdiens.
93
D’autres symptômes qui accompagnent le tableau clinique de l’hypothyroïdie sont
retrouvés moins fréquemment. Il s’agit de l’obésité, d’une atrophie testiculaire, de troubles
nerveux (marche sur le cercle, polyradiculonévrite), de vomissements et de diarrhée retrouvés
à chaque fois chez 5% des chiens (soit 1 cas).
Enfin certains symptômes sont liés à une autre affection : un souffle systolique apexien
gauche lors de cardiopathie, de l’ascite chez un chien dont l’échographie abdominale a montré
une compression de la veine cave caudale par une masse hépatique.
a- Test de stimulation mixte.
Tout comme lors d’hypercorticisme, le test de stimulation mixte a été réalisé chez tous les animaux afin de diagnostiquer
l’hypothyroïdie et/ou l’hypercorticisme.
b- Echographie abdominale.
Les échographies abdominales ont été réalisée chez les animaux dont le tableau clinique ou les résultats des différentes
analyses la justifiaient. C’est le cas notamment pour les chiens atteints d’un hypercorticisme ou lors de la mise en évidence
d’ascite.
c- Mesure de la pression artérielle.
Dans onze cas, plusieurs mesures ont pu être effectuées (séries de 2, 3 ou 4 mesures) ; trois animaux ont fait l’objet d’un
suivi dans le temps. Le suivi le plus long porte sur une période de 1 an où les mesures de pression artérielle ont été
réalisées à trois reprises.
Chez de nombreux animaux, le stress a été jugé important. Lorsque les valeurs de pression artérielle sont voisines de la
limite supérieure admise, en raison de ce stress observé, ces animaux ne sont pas considérés comme hypertendus. Seuls
deux animaux stressés sont considérés comme hypertendus, les valeurs de pression artérielle systolique et diastolique
obtenues étant considérablement élevées.
Neuf chiens ont des valeurs de pression artérielle élevées, ce qui représente 45% de l’effectif total. Quatre chiens sur les
vingt (soit 20%) ont une hypertension systolique et diastolique avec une pression artérielle systolique comprise entre 155
mmHg et 188 mmHg ; un seul chien a une pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg. Cinq chiens sur les vingt
(soit 20%) ont une hypertension diastolique avec une pression artérielle diastolique comprise entre 93 mmHg et 125 mmHg
(figure 46).
Race
Teckel
Age
12 ans
Sexe
MC
PAS
149
PAD
101
Stress
-
Diagnostic
Hypothyroïdie I et hypercorticisme
surrénalien
Hypothyroïdie II et hypercorticisme
Yorkshire
Berger des
Pyrénées
11 ans
MC
123
105
+/Hypothyroïdie I et hypercorticisme
1 an
F
139
93
+
Hypothyroïdie II et hypercorticisme
Caniche
3 ans
F
135
101
+++
Labrador
10 ans
M
169
98
+/-
Hypothyroïdie
Hypercorticisme et hypothyroïdie II,
endocardiose mitrale et compression
VCCd par masse hépatique
Fox terrier
12 ans
F
188
145
++
Hypothyroïdie et insuffisance mitrale
Fox terrier
10 ans
F
166
133
94
+/-
Montagne
des Pyrénées
Labrador
8 ans
F
170
81
+++
Hypothyroïdie
10 ans
F
155
125
++
Hypothyroïdie
Tab. XII : Chiens hypothyroïdiens hypertendus.
Hypertension
systolique et
diastolique
20%
Normotension
55%
Hypertension
diastolique
25%
Fig. 46 : Répartition des statuts tensionnels des 20 chiens hypothyroïdiens.
Parmi les neuf chiens hypertendus, il y a 6 femelles et 3 mâles dont deux castrés (figure 47). La moyenne d’âge est de 8
ans et demi et il y a autant de petite, moyenne et grande race.
Fig. 47 : Répartition des sexes chez les chiens hypothyroïdiens hypertendus.
Nombre de cas
8
6
4
2
0
Mâles
Femelles
Stérilisé
Non stérilisés
Le chien n°14 a été suivi sur une période de 1 an. Les mesures de pression artérielle ont été réalisées à trois reprises sur
cette période, le traitement de l’hypothyroïdie ayant été mis en place au début du suivi. Lors des deux premières séries de
mesures ce chien est hypertendu (PAS 175 mmHg, PAD 155 mmHg, puis PAS 155 mmHg et PAD 125 mmHg). On peut
noter que l’hypertension est moins sévère lors de la deuxième série de mesure. Enfin, lors de la troisième série de mesure,
ne persiste qu’une hypertension diastolique (PAS 137 mmHg et PAD 125 mmHg).
Six des chiens hypertendus ont une hypothyroïdie associée à une autre
pathologie : hypercorticisme dans quatre cas, une endocardiose mitrale et une
compression de la veine cave caudale par une masse hépatique dans un cas et une
insuffisance mitrale dans un dernier cas. Pour trois d’entre eux, il s’agit d’une
hypertension diastolique plus probablement due à l’hypothyroïdie qu’à
95
l’hypercorticisme. Pour les trois autres cas, il n’est pas possible de présumer de
l’origine de l’hypertension.
•
Symptômes présentés par les chiens hypertendus (figure 48).
Les symptômes présentés par les chiens hypothyroïdiens hypertendus sont les mêmes, et avec la même fréquence que les
symptômes présentés par les 20 chiens hypothyroïdiens. Ainsi, la fatigabilité, la polyphagie et la polyuro-polydipsie sont les
symptômes prédominants. Même si la fatigabilité est un signe clinique existant lors d’hypertension artérielle, rien ne permet
ici de la rattacher à l’hypothyroïdie ou à l’hypertension artérielle.
Fig. 48 : Répartition des symptômes des chiens hypothyroïdiens hypertendus.
Toux déclenchable
SSAG
Obésité
Ascite
Alopécie
Ptose abdominale
Comédons
Atrophie
testiculaire
Vomissements
Diarrhée
Polyuro-polydipsie
Polyphagie Nombre de cas
Fatigabilité
0
0,5
1
1,5
2
2,5
96
3
3,5
4
4,5
III- DISCUSSION
A/ Matériel et méthode.
Tous les animaux inclus dans cette étude ont été recrutés de la même façon au sein de l’unité pédagogique de
Médecine de l’ENVA. Pour certains animaux, des éléments du dossier médical font défaut dans cette étude. Il s’agit
d’animaux ayant fait l’objet d’un suivi médical, au cours duquel certaines données n’ont pas été retrouvées dans le dossier.
Les résultats des mesures de pression artérielle de cette étude peuvent être
considérés comme fiables. En effet, les mesures ont été effectuées dans un
environnement calme, en essayant à chaque fois de rendre l’animal confiant et en
évitant le port de la blouse blanche afin de minimiser le stress dit de la «blouse
blanche ». Par ailleurs, les mesures ont été effectuées à distance des examens
complémentaires et notamment pour les animaux diabétiques hospitalisés pour une
courbe de glycémie, les mesures de pression artérielle ont été prises avant tout
prélèvement sanguin.
Ont été rejetés de l’étude les animaux trop stressés, pour lesquels la réalisation
des mesures de pressions n’était pas possible dans de bonnes conditions et dont les
résultats de ces mesures étaient aberrants.
Enfin, les mesures de pression artérielle ont été systématiquement effectuées de
la même façon avec utilisation d’un brassard de taille adéquate posé sur un membre
antérieur le chien étant en station debout.
Cette étude porte donc sur la prévalence de l’hypertension lors de quatre
dysendocrinies chez le chien. Quelle que soit la dysendocrinie en cause, les chiens
ont été recrutés de la même façon.
B/ Diabète sucré.
La prévalence de l’hypertension chez le chien diabétique est de 30% dans notre
étude. Il existe peu de données dans la littérature vétérinaire portant sur la
prévalence de l’hypertension lors de diabète sucré dans l’espèce canine. Les
quelques données disponibles indiquent une prévalence supérieure à celle obtenue
ici : 46% pour Struble and coll (1998). Chez l’homme, la prévalence de l’hypertension
artérielle est différente selon qu’il s’agisse d’un diabète sucré de type I ou de type II.
D’après Epstein (18), un patient atteint de diabète sucré de type I sans complications
de néphropathie demeure normotendu. Par contre, lorsqu’une albuminurie
commence à être mise en évidence, on assiste à une élévation de la pression
artérielle d’autant plus importante que l’albuminurie est intense. Lors de diabète
sucré de type II, 28% des patients seraient déjà hypertendus lors du diagnostic de
diabète sucré, et la prévalence de l’hypertension artérielle est de 43% d’après une
étude comportant 374 sujets présentant un diabète sucré de type II (18).
Dans notre étude, aucune corrélation ne peut être faite entre l’hypertension
artérielle et le sexe de l’animal dans cette étude, sur les vingt animaux, dix-huit sont
des femelles.
L’élévation de la pression artérielle touche les trois paramètres (pression
artérielle systolique, diastolique et moyenne). L’hypertension artérielle reste
cependant modérée, les pressions artérielles systoliques n’excédant pas 162 mmHg.
Pour les animaux hypertendus, l’élévation de la pression artérielle est mise en
97
évidence lors du diagnostic du diabète sucré. Les chiens qui ont fait l’objet d’un suivi,
notamment afin d’établir des courbes de glycémies, sont tous normotendus lors des
différentes mesures de pression artérielle.
Il n’est donc pas possible de savoir, d’après notre étude, si l’hypertension
artérielle est une complication tardive ou précoce du diabète sucré. Par contre, la
majorité des animaux de cette étude présentent un diabète sucré mal équilibré, les
glycémies étant supérieures à 2.5g/L chez 17 d’entre eux. Les animaux hypertendus
ont, quant à eux, des glycémies comprises entre 2.38g/L 4.8g/L et. Ce dernier cas
est le seul à présenter une hypertension artérielle systolique pure avec une PAS de
159mmHg. Or selon les données bibliographiques, l’hyperglycémie, le déficit en
insuline et l’insulino-résistance entrent en jeu dans la pathogénie de l’hypertension
artérielle lors de diabète sucré.
Des examens complémentaires ont été réalisés en fonction des signes cliniques
présentés par l’animal afin de rechercher d’éventuelles pathologies associées au
diabète sucré. Ce point est important afin de pouvoir, dans le cas d’un animal
hypertendu, présumer de l’origine de cette hypertension. Un autre intérêt réside dans
le suivi de l’animal. A titre d’exemple on peut citer l’exploration rénale. En effet, le
diabète sucré peut se compliquer de néphropathie qui peut à son tour engendrer une
hypertension artérielle. A l’inverse, l’hypertension peut se compliquer d’une
insuffisance rénale. Un suivi tensionnel et biochimique de l’animal permet ainsi de
présumer de l’origine de l’insuffisance rénale lors de son apparition. Cette étude s’est
inscrite dans une durée trop courte pour permettre une réelle surveillance de
l’animal. Néanmoins, pour les cas présentés, aucune insuffisance rénale n’a été mise
en évidence lors des consultations.
C/ Hypercorticisme.
La prévalence de l’hypertension lors d’hypercorticisme chez le chien est, dans
notre étude, de 45%. L’hypertension artérielle est plus fréquente lors
d’hypercorticisme surrénalien (60% des cas), que lors d’hypercorticisme
hypophysaire (40% des cas). Ces résultats sont légèrement inférieurs à ceux relevés
dans la littérature vétérinaire où la prévalence de l’hypertension artérielle lors
d’hypercorticisme est de 73% (Ortega et al., 1996, étude portant sur 77 chiens
atteints d’hypercorticisme). Dans la littérature humaine, la prévalence de
l’hypertension artérielle lors d’hypercorticisme oscille entre 70 et 80%. Une équipe
(11) a estimé que cette prévalence est de 80% (population de 120 sujets), avec une
hypertension artérielle dans 64% des cas lors d’hypercorticisme hypophysaire
(n=82), et dans 70% des cas lors de Cushing surrénalien (n=38).
Parmi les neuf cas hypertendus, quatre chiens ne présentent qu’un
hypercorticisme seul. Chez ces quatre chiens, il s’agit d’une hypertension systolique
et diastolique modérée avec des PAS comprises entre 155mmHg et 164mmHg et
des PAD comprises entre 135mmHg et 147mmHg. Quatre autres chiens présentent
une hypothyroïdie associée, hypothyroïdie secondaire dans trois cas. Chez ces
animaux, il s’agit d’une hypertension diastolique avec des PAD comprises entre
93mmHg et 105mmHg. Or, l’hypertension diastolique est plus caractéristique de
l’hypothyroïdie que de l’hypercorticisme.
Parmi les neuf chiens hypertendus, il y a autant de mâles que de femelles (4
mâles et 5 femelles). Aucune corrélation ne peut être établie entre l’hypertension
98
artérielle et le format du chien puisque presque tous les animaux sont de petite taille
(seuls deux chiens sont de moyenne et de grande race).
Le cas n° 3 illustre un retour à un statut normotendu après traitement adéquat
de l’hypercorticisme. En effet, ce chien était hypertendu lors des premières séries de
mesures. Après traitement de l’hypercorticisme, l’hypertension a régressé.
Cependant, dans certains cas, les chiens demeurent hypertendus malgré un bon
contrôle de l’hypercorticisme. Un traitement anti-hypertenseur doit alors être
envisagé chez les chiens avec une hypertension sévère (PAS>190 mmHg et/ou
PAD>130 mmHg), ou chez les chiens avec une hypertension persistante malgré le
traitement de la dysendocrinie (11, 68, 77). Enfin, il peut être nécessaire de traiter
l’hypertension lorsqu’une autre affection associée peut aggraver cette hypertension
comme cela aurait pu être le cas pour le chien n°3 qui présente un hypercorticisme
associé à une insuffisance rénale chronique (11, 68, 77).
Parmi tous les animaux hypertendus, aucun ne présente de symptôme
caractéristique de l’hypertension. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que
l’hypertension artérielle reste dans tous les cas modérée.
D- Hypothyroïdie
La prévalence de l’hypertension lors d’hypothyroïdie chez le chien est, selon
notre étude, de 45%. Il faut tout de même préciser que parmi les 9 chiens
hypertendus, 6 présentent une hypothyroïdie associée à une autre affection
potentiellement hypertensive, principalement un hypercorticisme. Seuls 3 chiens ne
sont atteints que d’une hypothyroïdie seule. Ainsi, cette prévalence de 45% est à
moduler puisque dans 30% des cas, il n’est pas possible de connaître avec certitude
l’origine de l’hypertension, c’est-à-dire si elle est secondaire à l’hypothyroïdie ou à
une autre affection associée. Peu de données sont disponibles en littérature
vétérinaire. En médecine humaine, la prévalence de l’hypertension lors
d’hypothyroïdie est variable. Selon Saito (51), la prévalence de l’hypertension lors
d’hypothyroïdie serait de trois fois supérieure à celle lors d’euthyroïdie. En effet,
parmi une population de 477 femmes, 169 présentent une hypothyroïdie, 308 sont
euthyroïdiennes. La prévalence de l’hypertension dans le premier cas est de 14.8%,
5.5% dans le deuxième cas. Un autre auteur, Fletcher (20) a estimé la prévalence de
l’hypertension secondaire à une hypothyroïdie à 30% d’après une étude portant sur
480 sujets des deux sexes. D’autre part, tant dans la littérature humaine que
vétérinaire (20, 31 51), l’hypertension secondaire à une hypothyroïdie est
fréquemment décrite comme une hypertension diastolique. Dans notre étude, sur les
neuf chiens hypertendus, cinq d’entre eux montrent une hypertension diastolique
(soit 20% de l’effectif total), la pression artérielle systolique étant normale. L’élévation
de la pression artérielle systolique, quant à elle, reste relativement modérée,
n’excédant pas 188mmHg.
Ces données sont en accord avec ce qui est décrit en médecine humaine, la
prévalence de l’hypertension diastolique étant de 20% (33, 34).
Le cas n° 14 est intéressant. Ce chien hypothyroïdien a fait l’objet d’un suivi
sur une période de un an. Les premières séries de mesures montrent une
hypertension systolique et diastolique. Un traitement de l’hypothyroïdie est mis en
place, aucune thérapie proprement anti-hypertensive n’est administrée. Après un an
de supplémentation en hormones thyroïdiennes, l’hypertension systolique a disparu,
99
le chien ne présente plus qu’une hypertension diastolique. Il semblerait donc que le
traitement de l’hypothyroïdie permettrait à lui seul, et dans certains cas, de corriger
une hypertension. Un traitement anti-hypertenseur n’est donc pas toujours
nécessaire, du moins, pas en première intention (20).
Parmi les animaux hypertendus, aucun ne présente de symptômes pouvant être
rattachés avec certitude à l’hypertension artérielle. En effet, les signes cliniques
observés sont tous assez caractéristiques de l’affection primitive. Seuls quelques
chiens présentent une fatigabilité, mais il s’agit ici d’un signe clinique rencontré tant
lors d’hypothyroïdie que lors d’hypertension.
Ainsi, l’hypertension secondaire à une dysendocrinie chez le chien est
rencontrée relativement fréquemment. Il est donc nécessaire de faire un suivi
tensionnel de ces animaux afin de la détecter le plus précocement possible. Si cette
étude permet de déterminer la prévalence de l’hypertension suite aux quatre
dysendocrinies citées, elle ne permet pas de savoir si l’hypertension apparaît dès les
premiers stades d’évolution de ces maladies ou après une longue évolution. Des
travaux ultérieurs seraient nécessaires afin d’affiner l’épidémiologie de l’hypertension
artérielle lors de diabète sucré, d’hypercorticisme, d’hypothyroïdie ou de
phéochromocytome.
100
CONCLUSION
L’hypertension artérielle est une entité pathologique encore sousdiagnostiquée en médecine vétérinaire. Les affections endocriniennes font partie des
principales causes pouvant induire une hypertension artérielle. Le diabète sucré,
l’hypercorticisme et l’hypothyroïdie sont parmi les dysendocrinies les plus
fréquemment rencontrées chez le chien.
La prévalence de l’hypertension artérielle chez le chien lors de ces
dysendocrinies est assez élevée, comme le montre notre étude, et est voisine de ce
qui est rencontré en médecine humaine. Il est par contre plus difficile d’établir une
corrélation entre d’une part la durée d’évolution de l’affection endocrinienne et
d’autre part l’apparition de l’hypertension artérielle ainsi que la sévérité de cette
même hypertension. Cependant, la mise en évidence d’une hypertension artérielle
secondaire est importante dans le suivi de ces animaux dans l’objectif d’instaurer un
traitement efficace et de prévenir des complications rénales, oculaires ou cardiaques
pouvant assombrir un pronostic.
Les conclusions de cette étude montrent donc l’importance d’une
généralisation de la mesure de la pression artérielle chez le chien afin de pouvoir,
dans un avenir proche, connaître les modalités de son suivi et de son traitement
chez le chien.
101
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