Capsulotomie sous arthroscopie et capsulite rétractile

COMMENT TRAITER UNE CAPSULITE RÉTRACTILE
Capsulotomie sous arthroscopie
et capsulite rétractile
Indications et résultats
Arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis of the shoulder
Indications and results
● L. Nové-Josserand*
P o i n t s
f o r t s
■ L’arthrolyse gléno-humérale chirurgicale avec capsulotomie
sous arthroscopie est une intervention bien codifiée et fiable.
■ Dans le cadre de la capsulite idiopathique, elle permet
d’obtenir de bons résultats, tant sur le plan subjectif que sur
le plan objectif.
■ Sa fiabilité repose sur la sélection préopératoire des
patients.
■ Dans le cadre de la capsulite idiopathique, l’indication est
posée devant un échec du traitement médical à deux ans d’évolution et sans signes d’évolutivité sur l’IRM au gadolinium.
Mots-clés : Capsulite - Arthrolyse - Arthroscopie - Capsulotomie.
Keywords: Adhesive capsulitis - Capsular release - Arthroscopy - Capsulotomy.
L
a capsulite rétractile est une pathologie fréquente dont l’évolution, volontiers désespérante, est le plus souvent favorable
avec le traitement médical. Cependant, devant la résistance
au traitement médical après une évolution de plusieurs mois, l’indication d’arthrolyse chirurgicale peut se discuter devant l’importance
du handicap. L’objet de cette étude est de rapporter le principe de
cette intervention ainsi que ses résultats.
* Clinique Sainte-Anne-Lumière, Lyon.
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INDICATIONS
À qui s’adresse la capsulotomie sous arthroscopie ?
Pour notre part, cette intervention est indiquée devant la résistance
de la pathologie au traitement médical, c’est-à-dire quand un patient
présente une raideur douloureuse au-delà de deux ans d’évolution.
La gêne est significative dans la vie quotidienne avec, en particulier, douleur nocturne, limitation sévère de la mobilité (élévation
antérieure inférieure ou égale à 90 degrés, rotation externe nulle ou
négative) induisant une impotence fonctionnelle et une impossibilité de reprise professionnelle. Ce handicap fonctionnel persistant
peut être responsable de troubles de l’humeur.
Les objectifs de la capsulotomie arthroscopique sont les suivants :
● Amélioration de la mobilité dans tous les secteurs. Il est difficile
de promettre une récupération complète. Sur le plan subjectif, la satisfaction des patients existe même avec une récupération partielle.
Est importante la récupération de la rotation externe (vie relationnelle), de la rotation interne (soin de soi) et de l’élévation antérieure.
● Diminution, voire disparition des douleurs, y compris nocturnes.
Disparition de la sensation permanente d’étau. La disparition des
douleurs est, en soi, un facteur de récupération de la mobilité, par
facilitation du travail de rééducation et par diminution de l’appréhension douloureuse au moindre mouvement.
Quand proposer la capsulotomie sous arthroscopie ?
La capsulotomie arthroscopique est proposée devant l’absence
d’évolutivité significative du processus pathologique, au-delà de
deux ans. En pratique, nous avons choisi d’attendre deux ans d’évolution compte tenu de la durée d’évolution naturelle de la maladie
qui peut spontanément atteindre 18 mois, voire plus. L’absence
d’évolutivité de l’état clinique (mobilité-douleur) est appréciée sur
deux examens cliniques à six mois d’intervalle.
L’examen clinique s’appuie sur un bilan paraclinique comprenant
outre des radiographies standard, une IRM avec injection périphérique de gadolinium. Cet examen permet la recherche de la prise
de contraste de la synoviale gléno-humérale, en particulier antérieure dans le récessus sous-coracoïdien (effet scintigraphique de
l’IRM). Ce rehaussement est le témoin de phénomènes inflammatoires synoviaux, traduisant une activité persistante de la capsulite.
L’absence de rehaussement synovial permet d’affirmer le caractère
La Lettre du Rhumatologue - n° 316 - novembre 2005
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non évolutif de la capsulite. En cas de doute, cet examen peut être
répété à six mois d’intervalle.
Le principe de l’indication chirurgicale est d’intervenir sur une
épaule “refroidie”.
PRINCIPE DE LA RÉALISATION
DE LA CAPSULOTOMIE ARTHROSCOPIQUE
L’arthroscopie facilite la réalisation de l’arthrolyse, en permettant
une meilleure approche de l’articulation gléno-humérale. L’arthrolyse à ciel ouvert est techniquement plus difficile, plus délabrante
sur le plan anatomique, souvent incomplète. Le principe de l’arthrolyse sous arthroscopie est de réaliser une capsulotomie périglénoïdienne au ras de la glène, de haut en bas.
L’intervention commence par un test de la mobilité sous anesthésie générale. L’arthroscopie comporte d’abord une étape exploratoire à la recherche de pathologies associées. Elle permet de vérifier
l’état des surfaces cartilagineuses, les insertions des tendons de la
coiffe des rotateurs et l’absence de SLAP lésion significative.
L’arthrolyse commence par la capsulotomie antérieure (section
du ligament gléno-huméral moyen et inférieur) qui permet de récupérer la rotation externe coude au corps (RE1). Il existe souvent
une fibrose épaisse au niveau du ligament gléno-huméral moyen,
masquant le tendon du sous-scapulaire (figure 1). La résection de
la totalité de cette fibrose est nécessaire à la récupération de la rotation externe (figure 2). La section du ligament coraco-huméral
permet de récupérer la rotation externe, en particulier en abduction
à 90 degrés (RE2).
La capsulotomie postérieure permet de récupérer la rotation interne
(inversion des points d’entrée de l’optique – antérieure – et de l’instrumentation – postérieure).
La capsulotomie inférieure (section du ligament gléno-huméral inférieur) permet de récupérer l’élévation antérieure et l’abduction. La
capsulotomie inférieure est difficile ; elle est faite préférentiellement
au bistouri électrique, du fait de la proximité du nerf axillaire.
La bursoscopie exploratoire est la règle. Le plus souvent dans cette
étiologie, il n’est pas nécessaire de réaliser d’arthrolyse au sens
propre du terme à ce niveau.
L’intervention se termine par une manipulation douce qui permet
de compléter la libération articulaire. Les mobilités sont alors de
nouveau testées sous anesthésie générale.
En fin d’intervention, le membre supérieur opéré est placé dans
une attelle de repos, coude au corps, et la rééducation est débutée
immédiatement. Dans les suites opératoires immédiates, un séjour
en centre spécialisé de rééducation peut se justifier en fonction du
contexte et du patient.
RÉSULTATS ET DISCUSSION
Les résultats de l’arthrolyse arthroscopique avec capsulotomie circonférentielle sont relativement homogènes dans la littérature. Sur
le plan subjectif, la majorité des patients (plus de 80 %) sont satisfaits
de l’intervention (1-4). Le score de Constant pondéré final varie
de 85 % à 91 %, avec un gain moyen de 45 points (1, 2, 4). Il existe
une amélioration significative du score douleur (p < 0,001) (4). Tous
les secteurs de mobilité sont améliorés de façon significative (4),
malgré une perte systématique entre les constatations peropératoires
et le résultat final (tableau). Le diabète est reconnu comme un
facteur péjoratif à l’égard du résultat final. L’association de gestes
tels que l’acromioplastie ou un débridement tendineux n’apporte
rien au résultat final (4).
Reste à connaître le meilleur moment pour proposer ce geste chirurgical d’arthrolyse. Les résultats du symposium de la Société Française d’Arthroscopie sont en faveur d’une indication tardive, alors
que la raideur est au premier plan (1). Les auteurs américains proposent une indication volontiers plus précoce, à partir du neuvième
mois d’évolution, avec des résultats équivalents (1-3).
Tableau. Résultats de l’arthrolyse arthroscopique sur la mobilité de
l’épaule (4).
Préopératoire Postopératoire Résultat
final
Élévation antérieure passive
99°
152°
144°
Rotation externe 2
31°
73°
65°
Rotation interne 2
24°
59°
56°
Rotation externe 1
10°
51°
40°
CONCLUSION
L’arthrolyse chirurgicale avec capsulotomie sous arthroscopie est
une intervention bien codifiée et fiable. Elle permet d’obtenir de
bons résultats, sur les plans subjectif et objectif. Elle ne permet
cependant pas de recouvrer la totalité des amplitudes articulaires
dans tous les cas. Sa fiabilité repose sur la sélection préopératoire
des patients. Pour nous, cette indication est posée devant une capsulite avec un échec du traitement médical à deux ans d’évolution
et sans signes d’évolutivité sur l’IRM au gadolinium.
■
Bibliographie
Figure 1. Vue arthroscopique de la
partie antérieure de l’articulation
gléno-humérale d’une patiente présentant une capsulite en “phase
froide”. Le tendon supérieur du sousscapulaire est partiellement recouvert
d’une fibrose exubérante (palpateur).
Figure 2. Vue arthroscopique de la
partie antérieure de l’articulation
gléno-humérale d’une patiente après
arthrolyse arthroscopique. Le tendon
supérieur du sous-scapulaire est visible sur toute sa longueur. Il est individualisé du plan capsulaire et labral.
La Lettre du Rhumatologue - n° 316 - novembre 2005
1. Berghs BM, Sole-Molins X, Bunker TD. Arthroscopic release of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:180-5.
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capsulitis of the gleno-humeral joint – indication, surgical technique, results. Knee
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3. Warner JJ, Allen A, Marks PH, Wong P. Arthroscopic release for chronique,
refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1996;78A:1808-16.
4. Molé D, Walch G. Symposium de la Société Française d’Arthroscopie : les raideurs de l’épaule. Perspectives en arthroscopie, 140-51.
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