le traitement laparoscopique du reflux gastro

Transcription

République algérienne démocratique et populaire
Ministère de l’enseignement supérieur & de la recherche scientifique
Université d’Oran
DEPARTEMENT DE MEDECINE
Thèse Pour l’obtention du grade de
Docteur en sciences médicales
LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE
DU REFLUX
GASTRO-OESOPHAGIEN
Présentée par :
Dr Mostefa ELAIB
Maitre-assistant en chirurgie générale
MEMBRES DU JURY :
-Président :
Pr. M.A BOUKLI HACENE
Faculté de médecine d’Oran
-Assesseurs :
Pr. F. MOHAMED BRAHIM
Pr. A. BEHAR
Faculté de médecine de Sétif
Pr.N.BACHIR BOUIADJRA
Pr.O.BOUALGA
-Directeur de thèse :
Pr. M.BOUBEKEUR
Année : 2011
DEDICACES
Je dédie ce travail :
A la mémoire de mon défunt père EL HAJ MOHAMED BENLARBI.
A la mémoire de ma défunte mère ZOHRA BENTLAKHDAR à qui je dois tout,
A ma femme Karima
mes enfants : Ziane, Norine, Fatima-Zohra Asma et surtout charaf pour son
aide et son soutien très chérs pour moi.
A mes frères et sœurs beaux frères et belles sœurs.
A tous mes collègues et mes amis
Je remercie toutes les personnes ayant contribué à la réalisation de ce travail pour leur
précieuse collaboration.
Thése : traitement laparoscopique du RGO Dr M.ELAIB
2011
Remerciements
2011
Je tiens à exprimer toute ma gratitude et ma profonde reconnaissance à :
Monsieur le professeur Mohamed Abdelhafid BOUKLI HACENE :
Nous sommes trés heureux d’avoir accepté l’evaluation de ce travail mais surtout d’être le
président de jury de cette thèse.
Nous apprécions vos qualités de cœur, votre disponibilité, votre rigueur et votre riche
expérience .
2011
Monsieur le professeur Farouk Mohamed Brahim :
Nous sommes trés satisfaits Pour l’honneur qu’il nous fait en acceptant d’évaluer ce travail
.
Vos
qualités humaines votre compréhension et surtout votre disponibilité ne nous laissent pas
différents.
2011
Monsieur le professeur Abdelazziz BEHAR :
Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité et vos encouragements qui
nous ont aidé dans l’accomplissement de ce travail .
Vous avez accepté sans difficulté de vous deplacer et d’etre parmis le jury .
Nous remercions vivement votre presence , ce geste nous fait un grand honneur et un
enorme plaisir .
2011
Monsieur le professeur Noureddine BACHIR BOUIADJRA :
Nous sommes tres reconnaissants et satisfaits de votre engagement en acceptant d’etre
parmis le jury pour l’évaluation de ce travail.
Nous
apprecions vos qualités professionnelles et votre disponibilité et nous vous remercions
pour vos encouragements .
2011
Monsieur le professeur Omar BOUALGA :
votre disponibilité et surtout votre gentillesse d’avoir accepté d’evaluer ce travail vous
font honneur .
Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité et vos encouragements qui
nous ont aidé à la réalisation et l’accomplissement de ce travail
2011
Monsieur le professeur Mohamed Boubekeur :
Directeur de thèse : votre aide , vos précieux conseils et surtout votre soutien moral
resteront gravé dans ma mémoire à jamais .
Nous vous prions d’accepter tous nos remerciements pour la très grande bienveil- lance et
l’intéret que vous avez su nous temoigner durant la preparation de ce travail.
2011
Monsieur le professeur Simon MSIKA :
Consultant étranger de cette thèse vous m’avez ouvert les portes de votre service en
m’acceptant dans votre etablissement ; vous m’avez encouragé pour le perfectionnement
de la chirurgie coelioscopique et surtout l’orientation et la realisation de cette these , Nous
n’oublierons jamais vos précieux conseils.
2011
Sommaire
Introduction …………………………………………………………………………1
A - Rappels
1-Rappel anatomique :…………………………………………………………………3
1.1-Membranephreno-œsophagienne………………………………………………….3
1.2-Méso-œsophage……………………………………………………………………3
1.3-Autres éléments anatomiques……………………………………………………...3
2-Rappel physiologique………………………………………………………………...7
3-Etiologie physiopathologie du RGO : ……………………………………………….9
3.1-barrière antireflux ……………………………………………………………….10
3.2-defaillance de la barriere antireflux……………………………………………..10
3.3 – conséquences du RGO………………………………………………………..14
4-Etude clinique du reflux gastro-œsophagien………………………………………..15
4.1-symptomatologietypique ……………………………………………………....15
4.2-symptomatologie atypique …………………………………………………….16
4.3-Helicobacter pylori(HP) et RGO ……………………………………………….17
4.4 Endobrachyoesophage ………………………………………………………..18
5-Exploration du RGO …………………………………………………………………19
5.1Fibroscopie
…………………………………………………………………..19
5.1.1Classification de Savary et Miller……………………………………………….19
5.1.2Classification de Los Angelés..…………………………………………………20
5.2Transit oeso-gastro-duodénal
5.3Ph-metrie
……………………………………………….20
……………………………………………………………………...21
5.4Scintigraphie gastro-œsophagienne ……………………………………………….22
5.5Manométrie œsophagienne....……………………………………………………..23
5.6Evaluation du reflux duodeno-gastrique …………………………………………24
2011
5.7Bilimetrie …………………………………………………………………………..25
5.8Impedancemetrie œsophagienne…………………………………………………...26
6-Traitement médical…………………………………………………………………..27
7-Traitement chirurgical……………………………………………………………….29
-Historique cœlioscopie-RGO .....…………………………………………………….30
7.1-principales techniques ……………………………………………………………..32
7.1.1-intervention de HILL.…………………………………………………………..32
7.1.2-intervention de toupet…………………………………………………………33
7.1.3-intervention de NISSEN ………………………………………………………34
-variantes techniques ………………………………………………………………36
-NISSEN-ROSSETI …………………………………………………………….36
-FLOPY-NISSEN ……………………………………………………………….37
8-Indications de la chirurgie……………………………………………………………39
9-Contre-indications……………………………………………………………………40
10-Avantages de la cœlioscopie………………………………………………………41
11-Inconvénients de la cœlioscopie……………………………………………………..41
B- Matériels et Méthodes
-historique …………………………………………………………………………..42
I –Materiels ……………………………………………………………………………43
-protocoles d’études ………………………………………………………………..43
1-critères d’inclusions……………………………………………………………….43
2-critères d’exclusions… ……………………………………………………………45
3- dossier medical ………………………………………………………………….45
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II --Méthodes ………………………………………………………………….……46
Moyens……………………………………………………………………….……..47
a-Espace coelioscopique ………………………………………………….……….47
b-Equipement coelioscopique……………………………………………………...47
1. Equipement specifique………………………………………………………48
1.1Système video……………………………………………………….……48
1.2 Le moniteur………………………………………………………….……48
1.3 la camera……………………………………………………….……...….49
1.4 L’optique…………………………………………………………………49
1.5 La source de lumière froide……………………………………………....50
1.6 L’insufflateur électronique de gaz (CO2)………………………..…..…..51
1.7 Le système d’irrigation –aspiration………………………………………51
1.8 Le bistouri électrique …………………………………………………....52
1.9 Le bistouri harmonic (ultracision)………………………………………....53
2. l’instrumentation de base (set de base) …………………………………………53
2.1 L’aiguille d’insufflation (veress ou palmer) ……………………………...54
2.2 Les pinces
………………………………………………………………..54
2.3 Les trocarts ………………………………………………………………...55
2.4 Le matériel de coagulation ………………………………………………...57
2.5Le dissecteur .....……………………………………………………………57
2.6 Les ciseaux ……………………………………………………………...57
2.7 Le palpateur ……………………………………………………………….57
2.8 Ecarteur du foie ………………………………………………………..….57
c.Désinfection et entretien des instruments :…………………………………….58
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c 1. Le nettoyage ………………………………………………………….58
c 2. La désinfection ………………………………………………………..59
c 3. la stérilisation par plasma …………………………………………......60
d.La conduite de l’intervention : ………………………………………………....61
d-1. Installation de l’opéré ………………………………………………….61
d-2. Anesthésie ……………………………………………………………..64
d-2.1 Technique anesthésique ………………………………….…………...65
d-2.1.1 Prémédication ……………………………………………………….65
d-2.1.2 L’induction et l’entretien de l’anesthésie .........................................65
III --Technique opératoire ……………………………………………………..66
IV--Résultats…………………………………………………………………….74
3-Répartitions selon l’âge…………………………………………………………...75
4-Répartitions selon le sexe…………………………………………………………...76
5-Etude clinique……………………………………………………………………….77
6-Explorations des malades…………………………………………………………..78
6.1fibroscopie (FOGD)..........................................................................................78
6.2 PH-metrie ........................................................................................................78
6.3 Manometrie......................................................................................................78
6.4 TOGD..............................................................................................................78
6.5 Echographie ....................................................................................................80
7-Durée de l’intervention ……………………………………………..………….80
8- Types d’intervention …………………………………………………………..80
9- Incidents peroperatoires ……………………………………………………….80
10- Conversion ……………………………………………………………………81
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11-Suites posoperatoires ……………………………………………………… 81
12-Durée d’hospitalisation ……………………………………………………….82
13-Sortie …………………………………………………………………………82
14- Satisfaction des malades ……………………………………………………….82
15-Fullow-up………………………………………………………………………..82
16- Complications posoperatoires………………………………………………….83
–Etude comparative
…………………………………………………………….83
1- analyse des deux echantillons ………………………………………………86
2- analyse des resultats ……………………………………………………………87
VI-Discussion……………………………………………………………………..88
-Analyses des resultats postoperatoires ……………………………………….93
1-Dysphagie …………………………………………………………………...93
2-Gas bloat syndrome ...………………………………………………………94
3-Gene à l’eructation .…………………………………………………………..95
4-syndrome dyspeptique........................................................................................95
5-augmentation des gaz rectaux............................................................................95
6- Qualité de vie ………………………………………………………………96
7-quel type de fundoplicature ………………………………………………..96
8- Sections des vaisseaux courts ……………………………………………...97
9-Traitement medical VS chirurgie coelioscopique .………………………….98
10-Etat des pratiques...............…………………………………………………98
VI –Perspectives therapeutiques …………………………………………………101
VII--Conclusion ………………………………………………………………….103
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Introduction
Le reflux gastro-oesophagien (RGO )se defini comme étant le passage du contenu gastrique
acide dans l’œsophage.
il est physiologique , mais devient pathologique quand la fréquence du reflux est importante
ainsi que le temps de contact des acidités avec la muqueuse oesophagienne s’allonge .
Il s'agit le plus souvent d'une affection bénigne qui a fait l'objet d'une conférence de
consensus tant en France qu’aux etats unis ( 1).
Le RGO symptomatique encore appelé RGO maladie ou gastro-esophageal reflux
disease<<GERD>> des auteurs anglosaxons concerne 15 à 20 % de la population adulte, et
affecte de façon significative la qualité de vie des sujets atteints( 2 ).
La prévalence des manifestations atypiques du RGO est de 10 à 25% .
La prévalence de l’ œsophagite par reflux est de 2 à5% de la population générale ;elle est de
40 à 50% des sujets symptomatiques (3).
Le
traitement dépend de la sevérité des lesions oesophagiennes, il est souvent medical ( anti
acides , inhibiteurs de la pompe à protons <IPP> , anticholinergiques ,anti- h2).
L’evolution est possible vers de graves complications (sténose et œsophage de Barrett
appelé endobrachyoesophage <<EBO>>qui peut degenerer en adenocarcinome du cardia
).
Le traitement du RGO doit
avoir pour objectifs d'éliminer les symptômes aussi complètement que possible, et d'éviter les
rechutes. L'affection étant essentiellement bénigne, le traitement doit avoir un risque vital
quasi-nul et des effets secondaires faibles par rapport au bénéfice fonctionnel [4]
Le traitement chirurgical garde toujours une place importante mais à connu
un
certain recul au profit de l’efficacité du traitement medical ( IPP ) .
Seul le traitement chirurgical est curateur quand l’indication est bien posée .
Depuis l'avènement de la Coelioscopie (année 1990) le traitement chirurgical du reflux se
fait de plus en plus par voie laparoscopique.
La voie laparoscopique est actuellement considérée comme la voie d’abord de référence pour
le traitement du RGO ( 5 ) . Les techniques sont validées et cette voie d’abord est devenue
la plus utiliée confortant ainsi les principes de la chirurgie mini-invasive.
1
2011
Les avantages de la voie coelioscopique sont multiples :
•
•
•
•
•
meilleur confort .
moindre douleur postopératoire .
retour plus rapide à la vie active .
meilleur résultat esthetique .
les resultats obtenus après cholécystectomie ont amené les chirurgiens à étendre les
indications de cette voie d'abord à la chirurgie du RGO.
Depuis 1991, la plupart des techniques chirurgicales faites par laparotomie ont été réalisées
par voie coelioscopique. Les résultats encourageants obtenus par cette voie d’abord nous ont
poussés à l’introduire dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie.
Le but de notre travail est de :
a.
b.
c.
d.
Le traitement laparoscopique du RGO et hernie hiatale compliqué de RGO.
L’étude comparative de notre série avec une série tunisienne.
L’étude détaillée de la technique opératoire par laparoscopie
D’étendre les indications chirurgicales par laparoscopie des autres pathologies de
l’œsophage abdominal et de l’estomac.
2
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A-Rappels
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1-Rappel anatomique La région oeso- cardio –tubérositaire :
Normalement la partie terminale de l’œsophage est longue de 6 cm. Elle est maintenue en
position abdominale par des éléments de fixité qui sont :
1.1) La membrane phréno-œsophagienne de Bertelli – Laimer
Elle unit l’œsophage aux berges de l’hiatus œsophagien formée de deux feuillets, supérieur et
inferieur, s’opposant par leurs bases et se réunissant pour s’insérer à la face inferieure de
l’anneau hiatal, réalisant un espace fusiforme para œsophagien permettant la séparation des
cavités, abdominale et thoracique ,et le glissement de l’œsophage au travers de l’hiatus lors
des mouvements de déglutition.
1.2) Le méso – œsophage : fibreux fixant la face postérieure de l’œsophage abdominal au
plan pré aortique et aux faces latérales des piliers du diaphragme. C’est un élément essentiel
de fixité de cette région.
1.3) autres éléments :
a) La faux de la coronaire stomachique et la formation cellulo-fibreuse qui l’entoure. b) Le
ligament gastro-phrénique : amarre la grosse tubérosité et l’œsophage abdominal. Ces deux
éléments continuent à droite et à gauche le méso-œsophage postérieur qu’elles renforcent.
c) La pars condensa du petit épiploon
d) les deux nerfs vagues
FIGURE1
Moyens de fixité de la jonction oesogastrique. 1. Méso-oesophage ; 2. ligament
phrénicogastrique ; 3. artère gastrique gauche.
3
2011
.
Figure 2. Anatomie de l’œsophage abdominal
1. Diaphragme
2. Membrane phréno-œsophagienne ;
3. Angle de His ;
4. Œsophage ;
5. Méso-œsophage
6. Aorte
4
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Figure 3 Anatomie de la région hiatale :
1 piliers diaphragmatiques
2 œsophage abdominal
3 diaphragme
4 pole supérieur de la rate.
5 lobe gauche du foie
3
2
5
1
1
4
5
2011
Figure 4 : anatomie de la jonction oeso-gastrique
6
2011
2- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le mécanisme anti-reflux :
Il est complexe comprenant des éléments anatomiques dont le rôle est contesté, et des
éléments physiologiques (sphincter inferieur de l’œsophage <<SIO>>, clairance de
l’œsophage).
1-Eléments anatomiques :
a) Orifice hiatal : formé par les deux faisceaux du pilier droit du diaphragme. Lors des
mouvements inspiratoires, de toux ou de poussée abdominale, la contraction du pilier droit
tire l’œsophage vers le bas, en arrière et à droite obstruant sa lumière, favorisant la
continence cardiale.
b) Angle de His : Implantation de l’œsophage dans l’estomac suivant un angle aigu en
sifflet réalisant un système valvulaire d’occlusion du cardia en cas d’hyperpression
gastrique.
c) Valvule de Gubaroff : valvule muqueuse correspondant à l’angle de His, forme une
soupape au niveau de la jonction œsogastrique (JOG).
d) Fibres musculaires obliques : (d’Helvétius) qui augmentent l’obliquité œso- gastrique
Figure 5 : éléments anatomiques expliquant la continence cardiale
7
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2- Eléments physiologiques :
a- Sphincter inferieur de l’œsophage (SIO) :
Le sphincter inférieur de l’œsophage, zone de haute pression de la jonction œsogastrique,
n’a pas de substratum anatomique. Il s’agit d’un sphincter physiologique.
Mis en évidence physiologiquement par manométrie. , Situé au niveau du bas œsophage
entre l’estomac où règne une pression positive faible (7 mm Hg) et l’œsophage thoracique
où règne une pression négative.
Il représente
une zone de haute pression (20 mm Hg). Cette pression haute maintient le SIO fermé au
repos empêchant le RGO, si la pression gastrique augmente celle du SIO augmente aussi
et lui reste supérieur.
Le SIO se relâche
lors de la déglutition sous l’action de l’onde péristaltique primitive permettant le passage
dans le sens œsogastrique et se referme juste après.
Le SIO a un mécanisme
synchrone avec les ondes de déglutition, il mesure 4 cm de long et comprend deux parties :
• Abdominale : dans laquelle l’inspiration provoque une augmentation de
pression et l’expiration une baisse de pression.
• Thoracique : dans laquelle les variations de pression avec la respiration sont
inversées.
La limite entre ces deux parties s’appelle le point d’inversion.
L’activité du SIO est sous le contrôle neuro-hormonal :
- Neurologique : les fibres cholinergiques des vagues.
- Hormonale : La gastrine augmente la pression du SIO, la sécrétine et la
cholecystokinine la diminuent.
La baisse de pression sous l’effet des œstrogènes et de la progestérone expliqueraient au
moins en partie le RGO lors de la grossesse.
b) La clairance de l’œsophage : Capacité de l’œsophage à se vider régulièrement évitant
le contact prolongé du produit de reflux et ses effets nocifs.
c) Les deux autres éléments
 Vidange gastrique normale ; le passage des aliments dans le duodénum entraîne
une inhibition de la sécrétion acide et une augmentation du tonus du SIO.
 La salive : lutte contre le reflux d’une part en évacuant le contenu acide
de
l’œsophage et d’autre part en protégeant la muqueuse œsophagienne
par
la neutralisation du contenu acide reflué.
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3-Etiologie – physiopathologie du RGO
A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac ((sécrétions gastriques et
aliments)) ne remonte pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol alimentaire progresse
dans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien, pénètre dans l’estomac et
ne peut refluer dans l’œsophage.
Le sens unique, de l’œsophage vers l’estomac, l’absence de reflux, s’explique par la
présence d’un sphincter dit « sphincter inférieur de l’œsophage » (SIO). Il n’a pas
d’existence anatomique, c’est une zone située juste avant l’estomac dans laquelle règne
une pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et à celle de l’estomac. L’onde de
contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaire abaisse cette pression, ouvrant le
sphincter.
La contraction passée le SIO retrouve son tonus élevé. Parmi les mécanismes responsables
de ce SIO, de son bon fonctionnement, l’un des facteurs essentiel est la présence d’un
segment suffisamment long d’œsophage dans l’abdomen.
L’angle aigu constitué par la partie haute de l’estomac avec cet œsophage abdominal est,
lui aussi, important.
Selon la théorie de Hill la barrière anti-reflux est constituée par le sphincter œsophagien
inférieur soumis aux pressions intra abdominales positives, et par une valve formant
l’angle de His. Lors du remplissage de la grosse tubérosité il y a une augmentation de la
pression intra gastrique, la valve venant se coller contre la paroi opposée de l’œsophage;
l’angle de His est ainsi fermé et l’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de
l’estomac, ce qui évite le reflux.
Le reflux anormal du contenu gastrique dans la lumière de l’œsophage est la conséquence
d’un désordre moteur de l’ensemble du tube digestif proximal. L’élément principal de ce
désordre moteur consiste en un dysfonctionnement du sphincter gastro-œsophagien qui est
constitué des fibres musculaires de la jonction œsogastrique dont l’activité motrice est
soumise aux contraintes des piliers du diaphragme et de la pression relativement positive
régnant dans la cavité abdominale.
Ce dysfonctionnement se caractérise par un nombre accru de relaxations transitoires et
inappropriées de la musculature cardiale qui progressivement devient hypotonique et à un
stade plus avancé, carrément atone.
La tonicité du sphincter gastro-œsophagien est diminuée par un grand nombre de
substances dont la caféine, l’alcool, la nicotine, la théophylline et la cortisone.
Le reflux gastro-œsophagien est également favorisé par les troubles moteurs du corps de
l’œsophage dont ils perturbent la vidange, les troubles moteurs de la paroi gastrique et une
pression abdominale augmentée telle qu’on la rencontre en cas d’obésité.
Les troubles moteurs de la paroi duodénale et du pylore favorisent quant à eux le reflux
duodéno-gastrique augmentant ainsi la composante duodénale du contenu gastrique
susceptible de refluer dans l’œsophage.
9
2011
FIGURE 6
Les facteurs impliqués dans la physiopathologie du reflux gastro-œsophagien.
1. Salive ; 2. Résistance de la muqueuse ; 3. Péristaltisme œsophagien ;
4.
Barrière anti reflux (sphincter inférieur de l'œsophage et diaphragme) ;
5.
Acide et pepsine ; 6. vidange gastrique ;
7. Reflux duodéno-gastro-œsophagien (bile).
3.1Barrière anti-reflux
Dans le cas de la hernie hiatale, le sphincter est soumis aux pressions intra thoraciques
négatives, la pression se relâchant et l’angle s’effaçant; la valve n’atteignant plus la paroi
opposée de l’œsophage, n’est donc plus continente et le reflux devient possible.
La chirurgie va se baser sur ce principe, essayant de reconstruire une barrière anti reflux
visant à rétablir une pression suffisante dans le bas œsophage, recréant le sphincter et
reformant un bon angle d’implantation œsogastrique.
En fait les phénomènes sont plus complexes : bon nombre de hernies hiatales, mêmes
volumineuses, ne sont pas cause de RGO notable ; et, à l’inverse, de simples malpositions,
sans hernie hiatale, peuvent être associées à un RGO. Les causes de ces anomalies
anatomiques sont parfois évidentes : congénitales, comme chez l’enfant, elles résultent
d’une maturation incomplète de la région, ailleurs liées à une surcharge pondérale
importante, augmentant la pression abdominale de façon chronique, favorisant ainsi RGO
et hernie hiatale. Mais souvent, les causes ne sont pas retrouvées.
3.2Défaillance de la barrière anti reflux : Le tonus du SIO représente l'élément principal
de la barrière anti reflux. Les patients souffrant de RGO ont en moyenne une pression de
repos du SIO inférieure à celle des sujets sains, d'autant plus faible que la maladie est
sévère.
10
2011
L'hypotonie du SIO est également un facteur pronostique majeur dans le RGO puisqu'elle
est associée à un risque plus important de rechutes cliniques et endoscopiques. Cependant,
la pression du SIO varie considérablement au cours du nycthémère et chez la majorité des
patients le reflux est un phénomène intermittent qui survient lors de brèves chutes de la
pression du SIO qui précède toujours les épisodes de reflux.
Ainsi, il a été montré que les épisodes de reflux survenaient le plus souvent au cours de
relaxations du SIO non provoquées par les déglutitions, appelées relaxations transitoires
du SIO (RTSIO).Leur mécanisme fait intervenir un réflexe vago-vagal déclenché par la
distension gastrique, ce qui explique que les RTSIO et les épisodes de reflux sont le plus
souvent observés en période postprandiale.
Les autres
circonstances de survenue des épisodes de reflux sont représentées par l'augmentation de
la pression abdominale (stress reflux) et les reflux dits spontanés à travers un SIO très
hypotonique (free reflux).
Figure 7:
Relaxation transitoire du SIO et de l’orifice musculaire
du diaphragme
Certains prokinétiques induisent une légère augmentation de la pression de repos du SIO,
mais leur efficacité est limitée.
En revanche, les prokinétiques actuellement disponibles ne permettent pas de réduire le
nombre de RTSIO et donc d'agir sur le principal mécanisme du reflux. Le développement
de molécules actives sur les RTSIO constitue une voie de recherche importante ; en effet,
de nombreuses molécules sont capables de réduire le nombre de RTSIO, mais leur
utilisation pratique reste limitée par leur non-sélectivité et la survenue d'effets collatéraux
indéniables.
11
2011
À côté du SIO, le diaphragme, et en particulier les fibres striées situées autour de la
jonction œsogastrique, représente un élément important de la barrière anti reflux. Le pilier
droit du diaphragme est en partie responsable de l'occlusion de la lumière œsophagienne,
réalisant une zone de haute pression individualisable en manométrie chez les patients
oesophagectomisés (dépourvus de SIO). Le diaphragme se comporte comme un «
sphincter strié » puisque les études électromyographiques ont montré qu'il se relaxait lors
des déglutitions et lors des RTSIO, et qu'il se contractait lors des augmentations de la
pression intra-abdominale.
Si l'existence de cet authentique « sphincter externe strié » semble incontestable, son rôle
en pathologie est cependant loin d'être établi.
Il est toutefois logique de penser qu'un dysfonctionnement du diaphragme tel qu'il peut
survenir au cours de broncho-pneumopathies chroniques obstructives puisse favoriser
l'apparition d'un reflux.
Figure 8: facteurs impliqués dans le reflux
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2011
Selon la classification d’Akerlund il existe trois types de hernies hiatales :
- la hernie par glissement: qui représente 80 à 90% des hernies hiatales, et qui se
caractérise par le glissement du cardia vers le haut jusque dans le médiastin, entraînant un
effacement de l’angle de His et l’apparition d’un reflux;
- la hernie par roulement: qui ne représente que 8% des cas, et qui se caractérise par le
passage de la grosse tubérosité dans le thorax, suite au relâchement du ligament phrénogastrique. Le cardia restant sur place, l’angle de His est conservé et il n’y a pas de
symptômes de reflux.
- les hernies mixtes ou brachyoesophage : qui représente uniquement 2% des cas et qui
est caractérisé par une rétraction de l’œsophage résultant des lésions d’œsophagite
provoquées par le RGO.
Figure 9: différentes types de hernies hiatales
FIGURE10 : Hernie hiatale par glissement.
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2011
3.3Les conséquences du RGO
Les secrétions acides de l’estomac de même que les liquides alcalins vont irriter la
muqueuse œsophagienne entraînant l’apparition d’une œsophagite peptique, plus ou moins
étendue en hauteur et en profondeur. Cette brûlure réitérée peut si elle est intense, retentir
sur le muscle œsophagien, sous-jacent à la muqueuse, et même sur les tissus voisins. On
observe ainsi des sténoses de l’œsophage, plus ou moins cicatricielles, et même des
raccourcissements de l’œsophage, (brachyoesophage). Il arrive également que la réépithélialisation de la muqueuse œsophagienne aboutisse à la régénération d’une
muqueuse anormale dite muqueuse de Barrett, ou encore endobrachyoesophage (EBO).
Cet EBO a tendance à dégénérer en cancer dans environ 10% des cas après plusieurs
années d’évolution.
Ainsi Le RGO est lié à quatre mécanismes :
• un déficit de la clearance œsophagienne augmentant le temps de contact
entre le contenu gastrique et la muqueuse œsophagienne.
• une vidange gastrique ralentie augmentant la pression intra gastrique et
favorisant le reflux.
• une hypersécrétion gastrique.
• et une déficience de la barrière anti reflux.
Figure 11
Représentation schématique des voies nerveuses afférentes et efférentes impliquées dans la survenue
des relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) (6). La stimulation d'afférences
pharyngées (déglutitions incomplètes ?) et gastriques (distension) induit des signaux sensitifs intégrés
dans le système nerveux central (2) (tronc cérébral). Ces afférences seraient stimulées par des
neuropeptides comme la cholécystokinine (7) et la sérotonine (8). La boucle efférente implique le nerf
vague (3) pour la relaxation du SIO et le nerf phrénique (4) pour l'inhibition de l'activité contractile du
diaphragme (5). 1. Pharynx.
14
2011
4-Clinique
Un diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO) fondé sur l'analyse des symptômes est
souvent possible. Cependant, certains malades se plaignent de symptômes atypiques et non
spécifiques qui peuvent même les orienter vers des consultations spécialisées non gastroentérologiques.
Il parait logique de discuter séparément ces deux groupes, ceux ayant une
symptomatologie typique, et ceux à symptomatologie atypique.
4.1Symptomatologie typique
Chez de nombreux malades, l'expression clinique du RGO est suffisamment
caractéristique pour permettre le diagnostic dès l'interrogatoire. Les symptômes considérés
comme typiques du RGO sont le pyrosis et les régurgitations acides.
En fait,
des brûlures épigastriques et/ou rétro sternales, et des régurgitations acides sont présentes
chez plus de la moitié des malades atteints de maladies liées au RGO, que celles-ci
comportent des érosions œsophagiennes à l'endoscopie ou que celle-ci soit normale mais
le reflux prouvé par une pH-métrie œsophagienne pathologique . Les mêmes symptômes
peuvent être observés chez des malades dont l'endoscopie ne met pas en évidence
d'érosions et dont l'exposition acide est quantitativement normale en pH-métrie, mais chez
lesquels il existe une bonne corrélation entre les épisodes de reflux pH-métriques et les
symptômes (syndrome de l'œsophage acido-sensible, ou de l'œsophage irritable) (6).
Il convient toutefois de distinguer les symptômes spontanément signalés par le malade
(symptômes principaux ou prédominants), de ceux détectés par un interrogatoire
systématique. En général, le symptôme principal est celui qui gêne véritablement le
malade, et constitue le motif de consultation. Le pyrosis ou la brûlure épigastrique
constituent le symptôme prédominant chez environ la moitié des malades, alors que les
régurgitations acides constituent plus rarement le symptôme dominant.
C'est pour cette raison que la spécificité du pyrosis et des régurgitations acides, en tant que
symptômes prédominants, est assez bonne (> 80 %), mais que leur sensibilité est
nettement plus faible (40 % pour le pyrosis), voire même médiocre (5 % pour les
régurgitations) . Près de 20 % des malades atteints de RGO ont une dysphagie, mais celleci ne représente le symptôme prédominant que dans moins de 5 % des cas.
Une dysphagie impose de toute façon une endoscopie immédiate, car elle doit faire
rechercher systématiquement un cancer œsophagien.
Environ deux tiers des malades atteints de RGO se plaignent de mal tolérer certains
aliments ; cependant, cette intolérance alimentaire est très variable (4).
Les aliments le plus souvent incriminés sont le café, les jus de fruits, les boissons
alcoolisées (30 à 35 %), le chocolat et les aliments gras (15 à20 % des cas).
15
2011
Enfin, le RGO, ou du moins ses symptômes, peuvent être provoqués ou aggravés par
certaines positions comme l'ante flexion ou le décubitus ; ceci s'observe chez 30 à 50 %des
malades(7).
Les Symptômes d'alarme sont l'amaigrissement, la dysphagie, l'hémorragie digestive et
l'anémie. Ils font craindre une forme sévère ou compliquée de RGO ou une autre affection,
en particulier néoplasique et imposent donc une endoscopie digestive haute
4.2 Symptomatologie atypique
Manifestations cardiaques :
Douleurs thoraciques pseudo angineuses (DTPA) d'origine œsophagienne. De très
nombreuses études ont montré que, dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale était liée à une pathologie œsophagienne. Le RGO peut
provoquer une douleur simulant en tout point celle de L’ischémie myocardique.
-Maladies respiratoires :
Asthme, Toux chronique persistante, Broncho-pneumopathies aigues, brûlures
Broncho-pneumopathies chroniques.
.
Certaines études montrent que le reflux est la cause la plus fréquente des douleurs
thoraciques d'origine extracardiaques (8).
-Manifestations ORL :
Paresthésie pharyngée ; Fausses angines, enrouement de la voix, otalgies, Brûlures
pharyngées.
En résumé les symptômes cliniques sont représentés par :
- Des signes digestifs :
* Le pyrosis : brûlure épigastrique à irradiation ascendante rétro sternale survenant en
postprandial, favorisée par le décubitus et l’antéflexion
*les régurgitations acides.
*D’autres signes digestifs peuvent également révéler le RGO : éructations, hoquet,
hyper-salivation, hémorragie digestive haute .Une dysphagie progressive doit faire
évoquer une sténose œsophagienne.
- Des signes extra digestifs peuvent également être retrouvés :
*douleurs thoraciques pseudo angineuses,
*signes ORL (fausse angine à répétition, laryngite, aphonie paroxystique, pharyngite,
otalgie),
*signes broncho-pulmonaires (Trachéite, toux, dyspnée nocturne asthmatiforme)
16
2011
-
4.3 Helicobacter pylori (HP ) et RGO
Les relations entre l'infection par Helicobacter pylori et le RGO sont à l'origine de
nombreuses controverses. L'infection à H. pylori n'est pas plus fréquente au cours du RGO,
sa prévalence semblant même diminuée dans certaines études, ce qui suggère que la
bactérie pourrait jouer un rôle protecteur, empêchant le développement de symptômes ou
d'une œsophagite. Cette hypothèse a été confortée par la constatation d'une incidence accrue
d'œsophagite après éradication de la bactérie chez des ulcéreux [9], bien que des résultats
contradictoires aient été rapportés. Cette observation pourrait s'expliquer par la restauration
d'une sécrétion acide gastrique normale après éradication de la bactérie chez les patients qui
avaient une gastrite fundique.
Plusieurs études ont montré que l'éradication de H. pylori n'avait aucune influence sur les
symptômes chez les patients présentant un RGO [10]. En revanche, l'infection par H. pylori
est susceptible d'interférer avec le traitement médical car elle augmente l'impact
pharmacologique des traitements anti sécrétoires, le pH gastrique sous traitement ayant
tendance à diminuer après éradication [11]. Ainsi, une étude a rapporté que le soulagement
symptomatique et la cicatrisation des lésions sous IPP étaient plus rapides en cas d'infection
par H. pylori, mais la pertinence clinique de ces résultats est loin d'être évidente en pratique
[12]
. Quoi qu'il en soit, la révision des conclusions de la conférence de consensus française
consacrée à H. pylori a considéré que « dans l'état actuel des connaissances, la recherche et
l'éradication de H. pylori dans le seul but d'améliorer un RGO symptomatique, compliqué
ou non, ne sont pas justifiées » [13].
Les IPP pourraient favoriser le développement de lésions de gastrite atrophique, facteur de
risque d'adénocarcinome gastrique à long terme, surtout en cas d'infection par H. pylori [14].
Bien que des résultats contradictoires aient été rapportés [15], certains auteurs préconisent
donc une éradication systématique de la bactérie avant d'entreprendre un traitement au long
cours par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), mais cette attitude ne peut
actuellement être recommandée de façon systématique et des travaux ultérieurs sont
nécessaires pour en évaluer le bien-fondé.
Néanmoins, il faut
garder à l'esprit que l'infection par H. pylori est un facteur important de la carcinogenèse
gastrique. Récemment, un polymorphisme génétique de l'interleukine 1, cytokine dotée d'un
effet anti sécrétoire gastrique puissant sécrétée en grande quantité en cas d'infection par H.
pylori a été démontré [16]. Certains génotypes sont ainsi associés à un risque accru
d'hypochlorhydrie et de cancer gastrique. Ceci pourrait justifier l'éradication de H. pylori
chez les sujets jeunes ou ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique.
17
2011
4.4 Endobrachyoesophage
L’endobrachyœsophage (EBO) correspond au remplacement de la muqueuse épidermoïde
normale du bas œsophage par une muqueuse de type glandulaire (columnar lined
esophagus pour les Anglo-Saxons). Il s’agit d’une anomalie acquise secondaire à un reflux
gastro-œsophagien (RGO) pathologique de composante acide et/ou biliaire. La présence
de lésions d’EBO avec métaplasie intestinale (MI ou muqueuse intestinale « spécialisée » ;
Barrett’s esophagus pour les anglo-saxons) correspond à une lésion précancéreuse avec un
potentiel de dégénérescence en adénocarcinome (ADK) de l’œsophage selon une séquence
métaplasie, dysplasie de grade croissant,ADK.
En cas d'EBO, les patients sont exposés au risque de développer un adénocarcinome dont
l'incidence annuelle varie selon les études entre 0,5 % et 2 %, ce qui correspond à un
risque environ 30 à 40 fois supérieur à celui de la population générale. Ce risque justifie
une surveillance endoscopique et histologique régulière, mais le bien-fondé et les
modalités de cette surveillance dépendent beaucoup de l'état général du patient. Les
objectifs du traitement de l'œsophage de Barrett sont donc de supprimer les symptômes de
reflux et les lésions d'œsophagite associées, d'obtenir la régression de la muqueuse de
Barrett afin de supprimer ou de réduire le risque de dégénérescence, de traiter de manière
curative une éventuelle transformation néoplasique et d'empêcher la récidive après
traitement.
L'objectif de soulagement des symptômes de reflux en cas
d'EBO rejoint celui du traitement du RGO et de l'œsophagite en général. Le reflux étant en
général sévère, de fortes doses anti sécrétoires sont souvent nécessaires pour contrôler les
symptômes. En revanche, un traitement médical isolé n'est pas justifié si l'EBO est
asymptomatique, sauf dans le cas où les biopsies mettent en évidence une dysplasie de bas
grade qui peut régresser après quelques semaines de traitement.
Ce sont les autres objectifs thérapeutiques, dirigés vers la métaplasie elle-même et son
risque de dégénérescence, qui font la spécificité du traitement de l'EBO. Il est maintenant
largement établi que, si l'on excepte quelques cas , le seul traitement du reflux est
insuffisant pour permettre une régression complète de la muqueuse métaplasique, que le
traitement soit chirurgical ou médical en utilisant des IPP sur des périodes très prolongées
. Les traitements endoscopiques par photocoagulation laser ou électrocoagulation au
plasma argon voire photochimiothérapie, en association avec les IPP, permettent la
destruction de la muqueuse métaplasique, suivie dans les meilleurs cas par la réapparition
d'une muqueuse malpighienne. Le risque de dégénérescence de ces îlots existe, même s'il
est probablement faible. Très récemment, une technique de destruction de la muqueuse
métaplasique par application d'une sonde de radiofréquence a donné des résultats très
prometteurs qui méritent d'être confirmés ( 17).
18
2011
5-Explorations
pour RGO
En présence de symptômes spécifiques, le reflux gastro- œsophagien (RGO) peut être
confirmé par la mise en évidence de lésions caractéristiques d'œsophagite et, si celles-ci
sont absentes, par la démonstration d'un RGO acide pathologique à la pH-métrie
œsophagienne.
Quel est dès lors l'intérêt de réaliser d'autres examens à visée diagnostique ? Trois
circonstances nous paraissent à distinguer :



Tout d'abord il arrive que l'endoscopie et la pH-métrie ne puissent être
réalisées chez des malades refusant de subir ces examens invasifs ou dans
l'incapacité de les subir.
Par ailleurs, si l'endoscopie est négative, la pH-métrie peut être aussi négative
car sa sensibilité n'est pas de 100 % .
C'est pourquoi le recours à d'autres méthodes diagnostiques, qui démontrent
un RGO pathologique ou révèlent des facteurs le favorisant, est utile pour
exclure des troubles purement fonctionnels.
Enfin, si le RGO est confirmé par l'endoscopie ou la pH-métrie, il est intéressant de mettre
en évidence dans les cas graves des facteurs physiopathologiques qui peuvent jouer un rôle
important dans la perpétuation ,l'évolution et les complications de la maladie, et dont il
faut tenir compte pour la stratégie thérapeutique à long terme.
 5.1 Fibroscopie OesoGastroDuodenale :
Elle permet d’explorer la muqueuse du bas œsophage et décrire les lésions retrouvées pour
classer les œsophagites. Elle visualise l’œsophagite peptique, des anomalies associées
(hernie hiatale, ulcère gastroduodénal) ou des complications (ulcère œsophagien,
endobrachyoesophage, sténose ou cancer). Elle permet de réaliser des biopsies.
Les œsophagites peuvent être classées selon :
5.1.1 La classification de Savary-Miller
-stade I : macules erythemato-exsudatives non confluentes.
-stadeII : lesions erosives et exsudatives confluentes non circonferencielles.
-stade III : lesions erosives et exsudatives circonferencielles avec infiltration
Parietale .
-stade IV : presence d’une lesion chronique (ulcére ; stenose ; metaplasie de
BARRETT <<EBO>> ).
19
2011
5.1.2 La classification de Los Angeles
Grade A :
une ( ou plusieurs) <<rupture muqueuse>> de moins de 5mm de
Long.
qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux
Grade B : une ( ou plusieurs ) <<rupture muqueuse>> de plus de 5mm
de long.
Qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux .
Grade C : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon
continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux mais
qui ne depassent pas 75% de la circonference .
Grade D : : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon
continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux touchant au
moins 75% de la circonference .
Œsophagite grave
Ulcération
œsophagite
œsophage de Barrett
Figure 12 : differents stades d’oesophagite
 5.2 Transit oesogastroduodenal ( TOGD )
Le transit permet de retrouver une hernie hiatale qui serait à l’origine du RGO et
découvre aussi le reflux gastro-œsophagien. L'exploration radiologique
œsogastroduodénale peut être utile en cas de sténose peptique ou pour juger de la
possibilité d'abaissement du cardia. Cet examen permet d'apprécier les complications
éventuelles au niveau du montage anti reflux en cas de décision de ré-intervention pour
récidive du reflux ou complication (dysphagie).
20
2011
 5.3 PH-métrie œsophagienne
La pH-métrie consiste à mesurer les variations du pH dans l'œsophage distal et à
quantifier les reflux acides d'origine gastrique durant 24 heures, en ambulatoire.
Cet examen est considéré par certains auteurs comme la méthode de référence pour le
diagnostic positif du RGO.
La pH-métrie permet d'établir une relation temporelle entre le symptôme et l'épisode de
reflux acide. Dans une utilisation diagnostique habituelle, il est recommandé
d'interrompre les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 8 jours avant l'enregistrement,
les anti-H 2 48 heures avant, et les prokinétiques 12 heures avant.
La pH-métrie a des indications privilégiées
• Les symptômes atypiques digestifs (épigastralgies, nausées) ou extradigestifs
essentiellement ORL, broncho respiratoires, thoraciques à type de douleurs
angineuses sans anomalie cardiaque décelable.
• L'exploration préopératoire d'un RGO invalidant ou compliqué d'une œsophagite
rebelle à la thérapeutique.
• Le contrôle postopératoire en cas de récidive des symptômes.
Figure 13 : PH-métrie : enregistrement
21
2011
 5.4 SCINTIGRAPHIE GASTRO-OESOPHAGIENNE
Cette méthode d'exploration du RGO a été introduite par Fisher et al. (18). Après
instillation dans l'estomac par sonde ou per os de 300 ml d'une solution physiologique
contenant un sulfocolloïde marqué au 99mTechnetium, le malade est placé en décubitus
dorsal et la radioactivité enregistrée est calculée par gamma caméra dans plusieurs aires
d'intérêt (gastrique, œsophagienne, et« background »). L'index de RGO (« GE reflux
index ») est défini comme le rapport entre la quantité de radioactivité de l'aire
œsophagienne moins le« background » et la quantité de radioactivité mesurée
initialement dans l'aire gastrique. Actuellement, la méthode consiste à administrer le
sulfocolloïde marqué au 99mTechnetium dans une petite quantité d'eau et de jus d'orange,
de300 ml d'eau non marquée pour faire disparaître de l'œsophage toute radioactivité
résiduelle. La durée des enregistrements à la gamma caméra est de 20 à 50 minutes(19).
Le transit œsophagien du colloïde technétié peut également être mesuré de façon à
évaluer la clairance œsophagienne. Après deux ingestions d'un bolus de10 ml à
30 secondes d'intervalle en décubitus dorsal, pour mesurer le transit œsophagien, 250 ml
d'eau sont ingérés et le RGO quantifié à la gamma-caméra après compression extraabdominale à l'aide d'une sangle exerçant une pression de70 mm Hg (20).
Cette méthode isotopique a plusieurs avantages : elle est semi-quantitative, appréciant
indirectement le volume du reflux, qu'il soit acide ou non (bile). Elle est non invasive,
d'où son succès chez les nourrissons et les enfants .Cependant, sa sensibilité initiale de
90 % (18), ne s'est pas confirmée ultérieurement (21, 22). Dans l'étude de Kjellen et al.
(16) mentionnée plus haut et portant sur 112 malades, la sensibilité pour détecter le RGO
après compression abdominale en se référant aux résultats de la pH-métrie de 24 heures
est de 64 %, et la spécificité de 76 %. En cas d'œsophagite démontrée par endoscopie, la
sensibilité est de 52 % pour les stades I et II de Savary-Miller, et de 93 % pour les stades
III et IV. Une très faible minorité de malades (4 %) ont une clairance isotopique
pathologique. Dans une autre étude, en se référant à la pH-métrie, la sensibilité de la
scintigraphie est de 36 %, et de 50 % en se référant à la présence de lésions d'œsophagite
en endoscopie (29).
Cette insuffisance de sensibilité de la méthode, par rapport à la pH-métrie, a été attribuée
au fait que la durée du test est relativement courte pour un RGO intermittent (21). De
plus, il n'est pas possible d'établir une relation entre symptômes et RGO comme en pHmétrie de longue durée. Des causes d'erreur liées à la morphologie du malade sont
possibles (19). Vu sa spécificité (23), la méthode aurait un certain intérêt, notamment
dans les cas où endoscopie et pH-métrie sont négatives, et pour mettre en évidence une
inhalation éventuelle de l'isotope dans l'arbre trachéo-bronchique (21, 19).
22
2011
 5.5 MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE
Les méthodes de mesure des pressions de repos de l'œsophage ainsi que des contractions
et relaxations après déglutition d'eau ont beaucoup progressé, et elles évoluent vers une
application chez les malades ambulatoires dans le cadre de recherches
physiopathologiques approfondies. Cependant, la manométrie stationnaire reste la
méthode la plus utile en clinique (20).
• Manométrie stationnaire.
La mesure de la pression de repos du SIO chez le malade à jeun n'a pas d'intérêt
diagnostique d'après la revue des nombreuses études réalisées dans le RGO (21-19, 25).
Si l'on compare des malades avec RGO de sévérité variable à des sujets témoins, on note
généralement un grand chevauchement des valeurs (26). Dès lors, la sensibilité de la
méthode est assez faible, de l'ordre de 25 à 50 % (25), ainsi que sa spécificité. Une étude
(27) a confirmé l'absence de corrélation entre pression de repos du SIO et gravité des
symptômes, importance du RGO à la pH-métrie et degré d'œsophagite. En fait, la
pression de repos du SIO varie beaucoup pendant le nycthémère ; elle s'élève en position
couchée, diminue en période postprandiale et peut être influencée par la phase III et la
phase II des complexes moteurs migrants (20). Toutefois, une hypotonie très marquée du
SIO (< 6mm Hg) a une valeur pronostique car elle est habituellement associée à une
évolution défavorable du RGO (25). Stein et al. (29) ont observé que les malades avec
sphincter déficient (moins de 6 mm Hg, ou une longueur de moins de 2 cm, ou moins
de1 cm en sous-hiatal) ont plus fréquemment une complication du RGO, les
pourcentages étant respectivement de 65 % en cas d'œsophagite, 89 % en cas de sténose
et93 % en cas d'endobrachyoesophage (EBO).
L'application d'une nouvelle méthode d'évaluation du SIO par étude tridimensionnelle
vectorielle n'augmente que faiblement la sensibilité chez ces malades (30). Récemment,
Constantini et al. (31) ont observé que chez des malades avec SIO déficient, un
traitement chirurgical ou un traitement médical continu sont bénéfiques, alors que le
traitement médical peut être interrompu chez environ la moitié des malades avec SIO non
déficient.
Une dysfonction péristaltique, caractérisée par une réduction de la proportion d'ondes
péristaltiques et/ou une réduction de l'amplitude de plus de la moitié des contractions du
corps œsophagien distal en dessous de 27 mm Hg, a été observée à la manométrie
stationnaire dans une série de cas d’œsophagite ; sa fréquence augmente avec la gravité
de l'œsophagite, atteignant48 % dans le groupe des œsophagites graves (26). L'origine de
cette dysfonction, qui serait primitive ou secondaire aux lésions d'œsophagite, reste
controversée. Dans une revue de la littérature, certaines données plaident pour une
réduction des anomalies motrices lorsque la cicatrisation de l'œsophagite est maintenue
(32).
23
2011
La recherche de cette dysfonction est préconisée avant d'envisager une chirurgie anti
reflux consistant en la confection d'un manchon de fundoplicature complet de 360° ou
opération de Nissen (25, 33, 34). D'après ces auteurs, ce type d'opération serait contreindiqué en cas de dysfonction péristaltique, qui risquerait de favoriser l'apparition d'une
dysphagie. Cependant, deux études prospectives (35, 36) ont montré qu'une dysphagie
grave n'apparaît pas nécessairement après opération selon Nissen chez les malades ayant
une dysfonction péristaltique. Dans la première étude prospective portant sur
126 malades ayant subi une fundoplication de Nissen, de type « floppy » (section des
vaisseaux courts, manchon court de 2à 3 cm, peu serré), les mauvais résultats (stades de
Visick 3 et 4) ne sont pas plus fréquents chez les 14 malades avec motricité anormale du
corps œsophagien. Dans une étude prospective plus récente portant sur 345 malades
ayant subi une opération de Nissen, 31 ont une dysfonction péristaltique sur manométrie
préopératoire. Une amélioration du péristaltisme a été observée à la manométrie
postopératoire chez 78 % de ces malades, ainsi qu'une réduction de la fréquence et de
l'intensité de la dysphagie. Mais il faut remarquer que la manométrie peut parfois révéler
des troubles moteurs primaires de type achalasie ou spasmes diffus, ou des troubles
moteurs secondaires de type sclérodermie. Dans ces cas, bien définis, ainsi que dans des
cas extrêmes d'apéristaltisme associé au reflux, il est recommandé de rester prudent en
évitant de proposer une opération de type Nissen (34). Dans les cas d'œsophagite sévère
avec dysfonction péristaltique, un traitement médical continu par IPP pendant 3 à 6 mois
peut faire régresser les anomalies motrices (37).
• Manométrie ambulatoire.
Cette méthode, combinée à la pH-métrie, est surtout indiquée pour le diagnostic de
douleurs d'origine œsophagienne, et non dans le bilan du RGO. Toutefois, elle se
perfectionne progressivement, notamment par l'adjonction de signaux de déglutition et de
la mesure continue de la pression du SIO à l'aide d'un manchon de Dent (38), ce qui
permet d'objectiver les relaxations transitoires du SIO, non liées aux déglutitions. Ces
relaxations transitoires, postprandiales, jouent un rôle important dans la pathogénie
multifactorielle du RGO (39).
5.6 ÉVALUATION DU REFLUX DUODÉNO-GASTRO-OESOPHAGIEN
Le reflux biliopancréatique pourrait à lui seul provoquer des lésions et des symptômes de
RGO, comme cela a été observé dans certains cas après gastrectomie totale (40) ou en cas
d'anémie pernicieuse (41). Le composant biliopancréatique présent dans le liquide
gastrique qui reflue vers l'œsophage est potentiellement nocif à certaines concentrations,
comme le suggèrent les études expérimentales revues par Vaezi et al. (42)
24
2011
D'après des expériences in vitro, les sels biliaires conjugués à la taurine ainsi que la
lysolécithine pourraient provoquer des lésions de la muqueuse œsophagienne à pH 2, et
les acides biliaires déconjugués seraient caustiques à pH 7. La trypsine peut également
provoquer des lésions à pH 7.
Enfin, il existe une synergie entre l'acide chlorhydrique, la pepsine, les acides biliaires et
la trypsine dans leur rôle caustique vis-à-vis de la muqueuse œsophagienne in vitro.
Les études chez l'homme ont progressé depuis qu'il est possible d'évaluer indirectement
la présence de bile dans l'estomac et l'œsophage, à l'aide de la bilimétrie.
 5.7 La Bilimétrie
Elle consiste à mesurer la concentration de bilirubine intra-gastrique et intraœsophagienne en fonction du temps, à l'aide d'une sonde fibro-optique miniaturisée
connectée à un spectrophotomètre (Bilitec 2000, Synectics, Stockholm). La validation
initiale de cette méthode (43) a été confirmée par Vaezi et al. (44), qui ont observé une
bonne corrélation entre les concentrations d'acides biliaires dans le liquide
duodénogastrique aspiré et les mesures de bilimétrie. A l'aide de cette méthode couplée à
la pH-métrie classique, Champion et al. (45) ont montré que par rapport à des sujets
témoins, il existe une augmentation du reflux duodéno-gastro-œsophagien, associé à un
RGO acide excessif, chez les malades avec œsophagite, et que dans un groupe de
malades avec EBO, l'exposition de l'œsophage au reflux contenant de l'acide et du liquide
duodénal (bile) est plus importante encore.
Ils ont aussi observé que l'administration d'oméprazole réduit aussi bien le reflux acide
que le reflux d'origine duodénale, peut-être en raison de la réduction du volume
gastrique. Enfin, ils ont montré une bonne corrélation entre les temps d'exposition au
reflux acide et les mesures bilimétriques chez les malades souffrant d'œsophagite et
d'EBO, mais l'absence de corrélation entre un pH > 7 et les concentrations de bile
mesurées par bilimétrie. Dès lors, la notion de reflux alcalin n'a pas de base rationnelle.
La synergie entre reflux anormal d'acide et de liquide duodénal dans la genèse des lésions
d'œsophagite a été confirmée par l'étude de Sears et al. (46) chez 13 malades, après
gastrectomie subtotale pour ulcère duodénal. La bilimétrie montre un reflux œsophagien
de liquide duodénal chez 77 %des malades. Mais seuls les patients avec un RGO acide
pathologique démontré par pH-métrie présentent des lésions d'œsophagite à l'endoscopie.
25
2011
Quel est l'impact de cette nouvelle technique de mesure de reflux duodéno-gastroœsophagien en pratique courante ? Elle n'a pas actuellement d'intérêt majeur pour le
diagnostic et le traitement du RGO. Le traitement médical par IPP réduit les deux types
de reflux. La chirurgie anti reflux réduit le reflux acide et vraisemblablement aussi le
reflux duodéno-gastro-œsophagien, bien qu'aucune donnée ne le confirme. Une
intervention d'exclusion du reflux biliaire (Roux-en-Y, « Switch » duodénal) ne nous
paraît pas justifiée actuellement, sauf dans certains cas après chirurgie gastrique.
 5.8 Impédancemétrie œsophagienne
Technique nouvelle développée en particulier par l'équipe de Louvain, la mesure de
l'impédance électrique endoluminale au moyen d'une sonde œsophagienne permet de
détecter la progression d'un bolus dans un organe creux. Cette méthode permet de
détecter des reflux gazeux ou liquidiens non acides dans les sens antérograde et
rétrograde, avec augmentation de l'impédance en cas de flux aérique et diminution en cas
de flux liquidien. Combinée à la pH-métrie œsophagienne sur 24 heures, elle permet de
différencier les reflux acides des autres reflux. (47)
Son intérêt réside dans une meilleure compréhension de la pathogénie du RGO. À terme,
elle pourrait trouver sa place dans l'évaluation du reflux résistant au traitement anti
sécrétoire et chez les patients présentant des manifestations atypiques du RGO afin de
différencier les caractéristiques de leur reflux.
Figure 14.
Cathéter de pH-impédancemétrie comprenant au moins deux électrodes de pH en antimoine et six paires
d'électrodes d'impédance. 1. pH oesophagien ; 2. pH gastrique.
26
2011
6- Traitement médical
Le traitement médical modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni le
reflux de celui-ci dans l’œsophage ni le développement éventuel d’un œsophage de
Barrett.
Il fait appel aux médications
- qui augmentent le tonus du SIO tel que le métoclopramide,
La dompéridone et le cisapride.
- qui diminuent l’agressivité du liquide gastrique tel que les
Antiacides, les alginates, le sucralfate, l’anti-H2 et les
Inhibiteurs de la pompe à proton.
- Antiacides, Pansements gastro-intestinaux : alginate de Na,
Hydroxyde d’Al colloïdal, bicarbonate de Na, hydroxydes
d’Al et Mg…
- Anti-H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine, nazitidine.
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : oméprazole, pantoprazole...
Le traitement médical est toujours prescrit en première intention, et la supériorité des
inhibiteurs de la pompe à protons sur les autres catégories médicamenteuses est bien
établie. L'efficacité du traitement d'attaque par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est
supérieure à 95 % (48). Cependant, la rechute symptomatique après traitement d'attaque
est habituelle, justifiant un traitement d'entretien qui s'imposera parfois durant plusieurs
années.
La principale question concernant l'utilisation prolongée des IPP ne porte pas sur leur
efficacité mais sur leur sécurité d'emploi. L'hypochlorhydrie entraîne une
hypergastrinémie qui est responsable d'une prolifération accrue de cellules endocrines
gastriques, mais le risque de néoplasie endocrine semble extrêmement faible si tant est
qu'il existe en pratique. La proportion de patients ayant une gastrinémie très élevée (plus
de dix fois la normale) sous IPP ne dépasse pas 5 % à 10 % et ne justifie pas une
surveillance systématique. Enfin, l'hypochlorhydrie induite par les traitements
antisécrétoires prolongés, et donc particulièrement par les IPP, augmente sans doute le
risque d'infections intestinales, notamment chez l'enfant ou dans des populations à risque
(par exemple pour Clostridium difficile). Une diminution de l'absorption calcique a été
invoquée pour expliquer un risque accru de fractures du col du fémur ou des tassements
vertébraux ; en fait, ces données sont controversées et la réalité du risque n'est pas
formellement établie (49) L’interaction des IPP avec le clopidogrel sur le cytochrome
CYP2C19 a également fait craindre que l'association de ces traitements expose à un risque
accru d'accident vasculaire chez des patients à risque (50).
27
2011
Malgré l'efficacité des IPP, le traitement médical, lorsqu'il doit être poursuivi au long cours,
pose encore quelques problèmes.
•
•
•
•
l'observance et l'acceptabilité à long terme sont imparfaites
la biodisponibilité de certaines molécules est variable suivant les individus et au
cours du nycthémère
les traitements d'entretien ne semblent pleinement efficaces que s'ils sont pris de
façon continue et à pleine dose .
du fait de ce dernier point, le coût des traitements d'entretien par IPP est important.
Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge à long terme d'un patient présentant des
signes typiques ou atypiques de reflux gastro-œsophagien.
28
2011
7-Le
traitement
chirurgical
Le reflux gastro- œsophagien (RGO) représente un problème de santé publique en raison
de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent à un traitement.
Si le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’œsophagite peptique est
habituellement médical, dans certaines situations l’indication chirurgicale doit être
envisagée. Celle-ci sera basée sur les données cliniques, étayées par un certain nombre
d’examens complémentaires mais également en tenant compte de la réponse au traitement
médical.
En effet si la réponse au traitement médical est positive elle le sera certainement pour la
chirurgie.
Le traitement chirurgical est la principale solution de remplacement au traitement médical
continu dans la prise en charge au long cours du reflux gastro-œsophagien .
Il a pour objectif de reconstituer une barrière antireflux en créant une valve antireflux par
fundoplicature totale ou partielle de l’œsophage et en abaissant l’oesophage terminal en
position intra-abdominale .
C’est le seul traitement susceptible d’agir sur l’histoire naturelle du RGO.
Les premières publications sur la chirurgie laparoscopique dans cette indication remontent
à 1991(51). La faisabilité de la cure de RGO par laparoscopie a été démontrée par de
nombreux travaux (52 55) avec une durée moyenne d’intervention de 187 min
[extrêmes de 11 à 455 min].
Les principales complications sont la dysphagie et le gas bloat syndrome . Les deux
principales causes de réintervention sont les récidives de RGO et la dysphagie invalidante
due à une valve trop serrée .
Parmi les nombreuses techniques qui ont été décrites, il convient de retenir celles qui sont
les plus couramment utilisées, en tenant compte à la fois de leur efficacité sur le RGO et
de leur faible morbidité ; c’est ainsi que sont principalement retenus les procédés
valvulaires ou fundoplicatures.
Ces derniers consistent à réaliser, à l’aide de la grosse tubérosité gastrique, une valve périœsophagienne complète (36O°), dénommée technique de Nissen ou de Nissen Rossetti,
selon que seront sectionnés ou non quelques vaisseaux courts de la grande courbure
gastrique, ou technique de Toupet qui consiste à faire une valve partielle entourant le basœsophage sur 180°ou 270°
Les procédés de fundoplicature, qui représentent l'alternative chirurgicale au traitement
médical prolongé, ont connu un grand développement avec l'essor de la laparoscopie.
la chirurgie laparoscopique du RGO permet d'obtenir d'excellents résultats cliniques dans
70 % à 90 % des cas dans les séries provenant des centres experts. Néanmoins, les
résultats issus des études menées en communauté avec une évaluation indépendante sont
beaucoup moins favorables. Dans une étude française, moins de deux tiers des patients
avaient un résultat satisfaisant en moyenne 4 ans après la chirurgie, et environ un tiers des
patients continuaient de consommer des IPP (56)
29
2011
HISTORIQUE COELIO--RGO
Dans les années 1950 à 1970, la mise au point de techniques correctrices du RGO a eu
des résultats imparfaits.
Depuis la description en 1951 par Allison de la première technique d'intervention
« fonctionnelle » du RGO, de nombreuses techniques ont été mises au point dès les années
1950 et modifiées au fur et à mesure de leurs évaluations. La meilleure connaissance de la
physiopathologie, grâce aux développements des explorations fonctionnelles de
l'œsophage, a permis une évolution plus objective des résultats de ces interventions.
la compréhension de la physiopathologie a fait que deux procèdés dominent
actuellement, la fundoplicature totale et partielle.
TOUPET a présenté son travail devant l’académie française de chirurgie en mars 1963.
de nombreuses publications ont tenté d’en souligner les avantages.
La chirurgie antireflux par voie laparoscopique est apparue au début des années 1990 . si
elle a révolutionné la méthode de l’abord chirurgical, elle a gardé les techniques de la
chirurgie ouverte qui avaient fait leurs preuves :
Celle de TOUPET et celle de NISSEN (première intervention de Nissen par voie
coelioscopique a été realisé en 1992 par GUY –BERNARD CADIERE).
Le bénéfice de l’abord coelioscopique se mesure :





en moins de douleurs post-opératoires .
moins de perturbations physiologiques .
moins de morbidité .
une mortalité postopératoire très faible (0,1% à 0,8% dans les séries publiées).
ce qui donne l’avantage de la chirurgie atraumatique ((Minimal invasive
surgery)).
Actuellement, la plupart des fundoplicatures sont réalisées par cette voie d'abord, les
modalités chirurgicales étant bien codifiées et de nombreuses études faisant état d'une
efficacité comparable à celle de la laparotomie, avec les avantages reconnus de la chirurgie
laparoscopique.
30
2011
La voie laparoscopique est maintenant considérée comme la voie de référence pour le
traitement
du
RGO.
L'absence de corrélation entre symptômes et lésions endoscopiques, le retentissement
des symptômes sur la qualité de vie, la progression possible du RGO sans œsophagite vers
le RGO avec œsophagite. L’absence de facteurs de risque véri- tablement démontrés de
cette progression justifient la prise en charge thérapeutique la plus efficace possible du
symptôme.
Ce principe est d'autant plus important que l'individualisation du RGO sans œsophagite
conduit le médecin à traiter jusqu'à 60 % de sujets n'ayant pas de lésion œsophagienne.
La vérification de l'existence d'une œsophagite n'a d'intérêt que pour fixer le pronostic à
long terme de l'affection, car cette dernière sous-tend l'évolution vers les complications
(sténose ; EBO), le passage à la chronicité avec la récidive de la maladie.
Le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) fait appel actuellement à un
thérapeutique médico-chirurgical varié.
arsenal
La décision thérapeutique doit être le fait d'une discussion dans laquelle va intervenir :
• La gêne fonctionnelle ;
• l'importance des conséquences du RGO (œsophagite et ses complications,
pathologie ORL, pathologie pulmonaire ou cardiaque)
• les limites du traitement médical (échecs, récidives après arrêt)
• le contexte clinique (âge, pathologie associée).
31
2011
7.1Les principales techniques chirurgicales validées en chirurgie coelioscopique
7.1.1 INTERVENTION DE HILL : cardiopexie posterieure ( le principe est de
maintenir l’œsophage en intra-abdominal )
1-rapprochement des piliers du diaphragme
2-Fixation des feuillets ant. et post. de la petite courbure au ligament arqué
FIGURE 15
A. Passage des points entre les bords antérieur et postérieur de la petite courbure gastrique
et le ligament arqué du diaphragme.
FIGURE 16
.
B. Aspect
final. Points serrés entre la petite courbure gastrique et le ligament arqué.
32
2011
7.1.2 INTERVENTION DE TOUPET :
Fundoplicature postérieure (partielle) de 180° ou de 270°
1-Fermeture des piliers du diaphragme
2-Fixation de la valve aux piliers
3-Fixation de la valve aux bords droit et gauche de l’œsophage
FIGURE 17
A. Fundoplicature postérieure de 180°. La valve est fixée en arrière aux piliers du
diaphragme et latéralement sur les deux bords droit et gauche de l’œsophage.
FIGURE 18
B. Fundoplicature postérieure de 270°. La valve est fixée en arrière aux piliers du diaphragme
Latéralement, l’adossement entre l’œsophage et le bord droit de la valve tubérositaire est réalisé en
deux plans superposés.
33
2011
7.1.3 INTERVENTION DE NISSEN :
Intervention de Nissen et ses variantes
Comme toutes les interventions antireflux, elle commence par une dissection de
l’œsophage abdominal, mis sur lacs et libéré sur 5 à 8 cm, et un rapprochement des
piliers du diaphragme en arrière de l’œsophage. La dissection de l’œsophage et de la
partie supérieure de la grosse tubérosité doit être suffisante pour autoriser sans
difficulté le passage de la grosse tubérosité gastrique en arrière de l’œsophage. Les faces
antérieure et postérieure de la grosse tubérosité sont mobilisées, et il est souvent
nécessaire de lier plusieurs vaisseaux courts gastro -spléniques.
Fundoplicature complète ( totale ) de 360°
1- rapprochement des piliers du diaphragme
2- Confection d’une valve de 360°
3- fixation de la valve aux piliers
Figure 19 : Intervention de Nissen
34
2011
FIGURE 20 :Fundoplicature complète avec section des vaisseaux courts gastriques.
Figure 21 : Fundoplicature complète de type Nissen (valve de 360° sur 4 à 6 cm de hauteur).
35
2011
VARIANTES DE L’INTERVENTION DE NISSEN
 NISSEN-ROSSETTI:
Figure 22
•
•
•
•
Fundoplicature complète
Sans section des vaisseaux courts gastriques
Valve de 2 à 3cm de hauteur
Fixation de la valve aux piliers et à l’œsophage
Rossetti réalise une fundoplicature totale à partir de la face antérieure de la grosse
tubérosité sur une plus courte hauteur que Nissen (2 à 3 cm). Ce procédé ne nécessite pas
de section des vaisseaux courts.
Des complications préoccupantes ont baissé en termes de fréquence, à condition
• de calibrer le manchonnage par une grosse sonde
• de réduire la hauteur de la valve
• de fixer la valve au bord gauche de l’œsophage pour éviter son coulissage
(slipped Nissen).
36
2011
 Floppy -NISSEN:
FIGURE : 23
• Valve « lâche »
• Valve calibrée (sonde de calibrage)
37
2011
Les cinq principes de la construction d’un mécanisme anti-reflux sont :
1. L’opération doit restaurer la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage (SIO) à un niveau double de la pression de repos intra-gastrique.
2. L’opération doit exposer une longueur suffisante du SIO à la pression positive de
l’abdomen (1,5 à 2 cm d’œsophage abdominal).
3. L’opération doit permettre au néo-cardia de se relaxer à la déglutition : seule la
grosse tubérosité doit être utilisée pour entourer le sphincter, car elle se relaxe de
concert avec ce dernier lors de la déglutition.
4. La fundoplicature ne doit pas augmenter la résistance du sphincter à un niveau qui
dépasse la force péristaltique du corps de l’œsophage (360°, valve d’une hauteur
inférieure à 2 cm).
5. L’opération doit placer la fundoplicature dans l’abdomen sans tension
38
2011
8- Indications de la chirurgie
Compte tenu de l'efficacité des traitements médicamenteux actuellement disponibles pour
soulager les symptômes de reflux et cicatriser les lésions d'œsophagite, la chirurgie du
reflux ne se conçoit que dans le cadre d'une stratégie thérapeutique à long terme.
La chirurgie peut être discutée essentiellement en fonction de critères :
• cliniques (âge et état physiologique du patient, intensité des symptômes),
• endoscopiques (grade de l'œsophagite, présence d'une hernie hiatale)
et surtout évolutifs (durée d'évolution des troubles, fréquence et rapidité des
rechutes).
Il faut souligner qu'il n'existe pas actuellement de schéma thérapeutique univoque, les
attitudes proposées devant être discutées au cas par cas, aidées par les recommandations
de sociétés savantes ou de conférences de consensus établies à partir d'avis d'experts.
En matière de chirurgie du reflux, l'indication chirurgicale est très rarement formelle, ce
qui laisse beaucoup de place au choix personnel du patient. L'étude LOTUS, étude
randomisée comparant ésoméprazole et fundoplicature laparoscopique, a montré que les
deux stratégies permettaient d'obtenir plus de 90 % d'excellents résultats à 3 ans avec très
peu d'effets secondaires( 57) .
Il est incontestable que le développement de la laparoscopie a amélioré l'acceptabilité de
la chirurgie, le patient doit être clairement informé des bénéfices qu'il peut attendre d'une
intervention chirurgicale, mais aussi des risques auxquels il est exposé.
La chirurgie peut être proposée :
 Aux patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude sur des
données objectives endoscopiques ou pH-métriques et dont les symptômes sont
suffisamment fréquents et invalidants pour nécessiter un traitement d'entretien
continu.
 Les meilleures indications du traitement chirurgical du RGO sont paradoxalement
représentées par les succès du traitement médical : un patient dont les symptômes
sont totalement soulagés par le traitement médical anti reflux a les meilleures
chances d'espérer un bon résultat de la chirurgie.
 En cas de symptômes atypiques (manifestations oto-rhino-laryngologiques ou
respiratoires par exemple), il est nécessaire non seulement de documenter le RGO,
mais aussi d'établir sa responsabilité dans la survenue des symptômes en évaluant la
réponse au traitement. Inversement, compte tenu de l'efficacité des traitements
actuels, il convient d'être très prudent en cas d'échec du traitement médical qui peut
être défini comme la persistance des symptômes malgré un traitement médical
optimal (posologie et durée de traitement).
39
2011
 Dans ces situations, la démarche consiste dans un premier temps à s'assurer que le
diagnostic de RGO a été initialement bien documenté ; ce point est particulièrement
important quand les symptômes ne sont pas des symptômes typiques de RGO
(pyrosis et régurgitations acides) et en l'absence d'œsophagite à l'endoscopie.
Il est donc nécessaire de reprendre le bilan diagnostique afin de documenter un éventuel
RGO, car la première cause d'inefficacité du traitement anti reflux est certainement
l'absence de RGO !
La réponse au traitement médical peut être insuffisante, comme c'est parfois le cas chez
certains patients dont le pyrosis a disparu mais chez qui des régurgitations non acides ou
alimentaires persistent. Cette situation représente probablement une bonne indication de la
chirurgie anti reflux sous réserve qu'une manométrie préopératoire ait préalablement
éliminé un trouble sévère de la motricité œsophagienne.
 Enfin, la présence d'une hernie hiatale peut intervenir dans la décision opératoire si
des manifestations cliniques invalidantes peuvent être formellement attribuées au
volume herniaire (dyspnée, douleurs thoraciques, saignements sur ulcérations
mécaniques du collet).
9- Contre-indications de la chirurgie
Les contre-indications chirurgicales d'ordre médical n'ont rien de spécifique à la chirurgie
anti reflux. Il est évident que le traitement chirurgical du reflux doit être discuté en
fonction de l'âge du patient et du risque potentiel représenté par une comorbidité.
Du fait de la nécessité de créer un pneumopéritoine, il existe toutefois des contreindications propres à l'abord coelioscopique telles que :
• L’insuffisance cardiaque congestive
• Broncho-pneumopathies obstructives
• L’emphysème bulleux
• Le manque d’expérience de l'opérateur doit également être considéré comme une
contre-indication de cette technique .
• L'absence de reflux documenté, l'existence de troubles sévères de la motricité
œsophagienne représentent également des contre-indications chirurgicales.
La laparotomie de première intention est réservée aux contre-indications de la cœlioscopie.
40
2011
10- Avantages de la cœlioscopie
L’avantage indiscutable de l’abord coelioscopique est :
• Sa moindre agressivité pariétale (chirurgie mini-invasive).
• La disparition des adhérences en dehors des zones de dissection chirurgicale qui
devrait aboutir à une diminution des occlusions postopératoires.
• Autre avantage notable, lorsqu’une réintervention dans la région hiatale, pour
échec ou complication locale de la cure du RGO par exemple, est nécessaire, le
risque de plaie hépatique, œsophagienne ou vagale, devrait être réduit.
• La vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier les
images, donnant ainsi une plus grande précision à la dissection. La principale
conséquence est la disparition des plaies de la rate et la moindre gêne qu’entraîne
l’obésité, comparativement à la laparotomie.
• Enfin, la durée moyenne de séjour est très sensiblement abaissée après cure de
RGO par cœlioscopie.
11- Inconvénients de la cœlioscopie
• Il existe un risque de dérapage des indications et une augmentation du nombre
des opérés : la diffusion de la technique risque d'entraîner une dégradation des
résultats par défaut de connaissances théoriques et pratiques.
• La fréquence des dysphagies précoces augmente par difficulté d’apprécier le
serrage des piliers, la tension de la valve, la partie exacte de l’estomac que
l’on utilise pour la fundoplicature, et le repérage exact du cardia. De même
que celle des migrations ou démontages de la valve gastrique.
• Les hernies para-œsophagiennes semblent plus fréquentes en début
d’expérience, du fait la grande dissection de toute la région hiatale proposée
par certains pour éviter les plaies œsophagiennes. Cette dissection «
anatomique » entraîne une destruction de tous les mécanismes naturels de
fixation de la jonction œso-cardiale, surtout si l’on fait une intervention de
Nissen avec section des vaisseaux courts.
• Fréquence des décapsulations ou traumatisme du lobe gauche du foie.
• Augmentation des ouvertures pleurales en début d’expérience.
• Deux complications rares mais redoutables propres à la cœlioscopie
 Il s’agit de la thrombose mésentérique et cœliaque,
 La sclérose de l’orifice hiatal. Il n’est pas exclu que la coagulation
utilisée lors de la dissection des piliers par cœlioscopie en soit
responsable.
41
2011
B-Matériels et méthodes
2011
INTRODUCTION
La chirurgie à la fin du siècle dernier a subi une profonde mutation.
L’exemple le plus concret est celui de la chirurgie laparoscopique qui connait à travers le
monde une diffusion sans précédent.
Son succès explosif tend à élargir ses indications de jour en jour aux pathologies les plus
variées et aux âges extrêmes de la vie même en chirurgie ambulatoire.
En Algérie ; après son introduction en 1992 par le professeur Kandil et le professeur
Boubekeur (hôpital militaire régional universitaire d’Oran) est devenue une réalité
incontournable et la plupart des services de chirurgie viscérale du pays se sont vus dotés
d’équipements de coeliochirurgie.
La chirurgie de la région hiatale s’est vue développée petit à petit après une longue
expérience de la chirurgie coelioscopique dans notre service où la pratique de cette
méthode est quotidienne pour la chirurgie biliaire notamment la cholécystectomie. Le
traitement laparoscopique du RGO est devenu à son tour possible et réalisable et à travers
ce travail nous montrons que le traitement chirurgical du RGO par voie coelioscopique
offre plus d’avantages aux patients par la diminution de la morbidité et des suites
postopératoires simples , enfin il est logique de penser et avoir l’ambition à étendre nos
indications aux autres pathologies de la région hiatale tels que (méga-œsophage, approche
coelioscopique des cancers du bas œsophage et du cardia, préparation du transplant
gastrique pour œsophagoplastie etc.).
42
2011
I -- Matériel
:
Protocole d’étude :
Notre étude est prospective et comparative portant sur des patients sélectionnés en
collaboration avec les gastro-entérologues.
Elle a
porté sur une population de 23 patients ayant un reflux (RGO) évident cliniquement
explorés par des examens disponibles à notre niveau pour évaluer les conséquences et la
sévérité du reflux sur l’œsophage selon les mêmes critères ( Age ,sexe ASA,
BMI ,Antécédents de chirurgie de l’abdomen , Critère d’inclusion et d’exclusion).
Tous les patients ont été opérés par voie laparoscopique ; par le chirurgien candidat assisté
par des aides différents d’une intervention à une autre.
Tous les patients ont été mis au courant de l’intervention chirurgicale, une explication
détaillée du geste opératoire ; les avantages qu’offre la chirurgie laparoscopique ainsi que
les inconvénients et des complications postopératoires éventuelles, la décision a été prise
en commun accord avec consentement de tous les malades .
L’évaluation est faite à partir des résultats obtenus au bout de 36mois allant de juin 2008
juin 2011((3mois--36 mois)).
Une 2éme série de malade faite dans le service du professeur MSIKA ((Hôpital LOUIS
MOURIER --COLOMBES – PARIS)) comportant 21 patients ayant un reflux (RGO) et
explorés par la fibroscopie, la PH-mètrie et la manométrie.
Nous allons faire une
étude globale sur un ensemble de 44 patients avec une étude comparative avec une série
tunisienne comportant d es malades opérés par laparoscopie dans un service de chirurgie
générale.
1 /Critères d’inclusion :
Sont concernés tous les adultes des deux sexes, tous les enfants des deux sexes à partir
de l’àge de dix (10) ans ayant un RGO symptomatique et ayant fait l'objet d'un suivi et un
traitement médical par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour une période d'au
moins six mois .
les patients
présentant une hernie hiatale compliquée de RGO et qui n’a pas répondu correctement au
traitement médical bien conduit ou en cas de complication majeure.
1.1Critères liés aux patients
L’age des patients : Il n’ya pas de limite d’age dans notre étude.
Le « Recrutement » des patients s’est fait sur des critères médicaux et socioenvironnementaux . l’information du patient est indispensable notamment en chirurgie
coelioscopique , c’est une nécessité medico-légale et fait partie de la responsabilité
contractuelle.
43
2011
Cette information doit être simple, précise, loyale et éclairée.
Le patient doit donner son consentement pour la coeliochirurgie. Les patients sélectionnés
doivent être aptes à comprendre les informations indispensables à accepter les éventuelles
conséquences de la chirurgie du reflux gastro-œsophagien.
Sur quoi doit porter l’information ?
L’information doit etre personnelle et doit porter sur :
-
La technique opératoire .
les bénéfices attendus de l’intervention coelioscopique.
Les alternatives thérapeutique éventuelles ( traitement medical).
Les suites normales de l’intervention et les complication éventuelles pouvant
remettre en cause la chirurgie du RGO.
- Rappeler au patient que la chirurgie laparoscopique reste une intervention
chirurgicale identique que celle pratiquée par laparotomie et qu’elle comporte des
risques spécifiques prévisibles mais rares.
- Faire une balance bénéfice/risque de chaque patient.
- Explicatoin ce qui doit etre effectués meme après la sortie.
- Le chirurgien doit tenir compte de la personnalité du patient dans ses explications et
veille à leur compréhension.
Un bon moyen de controler s’il a compris est de s’assurer qu’il peut réexpliquer .
Il ne s’agit pas de convaincre à tout prix, mais d’obtenir un consentement éclairé .
Le chirurgien ne doit pas imposer le mode selon lequel il propose l’intervention.
Il doit respecter le droit des individus à choisir leur propre « bien » et à participer aux
décisions les concernant .
Le consentement du patient est indispensable car la chirurgie nécessite une implication
personnelle du patient .
Ce consentement éclairé cimente la relation médecin-malade et aboutit à une décision
partagée .
Un document écrit peut etre conçu, mais doit rester complémentaire d’une information
orale personnalisée.
Ces informations doivent etre réitéré le jour de l’intervention afin d’éviter des omissions
ou l’oubli.
Le consensus sur l’information et le consentement a été établi dans de nombreux textes
législatives, réglementaires ou de jurisprudences (art 35.1995. 27 codes de déontologie )
44
2011
1.2Critères cliniques :
Malade presentant une symptomatologie evidente de reflux gastro-oesophagien
evoluant depuis un certain temps et ayant reçu un traitement aux IPP depuis au mois
six mois .
Absence de tares comportant un risque anesthesique
Associé ou non a une autre pathologie chirurgicale notamment digestive
1.3Critères biologiques :
Un bilan préoperatoire complet doit etre demandé
1.4Critères anesthésiques : patients ASA I ( American score of anesthesiology) ne
presentant aucune tare ou pathologie contre-indiquant la chirurgie coelioscopique ;
la chirurgie du RGO est une chirurgie fonctionnelle elle ne doit comporter aucun
risque anesthesique predit .
2/ Critères d’exclusion :
Sont exclus de l’étude :
-les sténoses indilatables ou étendues nécessitant un remplacement de l’œsophage.
-endobrachyoesophage en dysplasie .
3/ Le dossier Médical :
En plus des données de l’interrogations de l’examen clinique, para clinique et
anesthésique qui sont consignées :
Il comporte également :
- Protocole opératoire détaillé ou sont notés :
• l’heure de début de l’intervention.
•la durée de l’intervention.
•les différents gestes opératoires efféctués.
•les difficultés opératoires.
•les incidents at accidents opératoires : chirurgicales ou anesthésiques.
- Un protocole anesthésique ou sont prescrits :
• le mode anesthésique.
• le protocole de drogues anesthésiques .
• les médicaments utilisées (antibiotiques - antalgiques – AINS et anti H2)
• une fiche de surveillance post opératoire ou sont mentionnés tous les paramètres
cliniques et hémodynamiques.
45
2011
II -- Méthode
L’EQUIPEMENT DE COELIOCHIRURGIE
Les conditions techniques de fonctionnement et de sécurité de la chirurgie cœlioscopie
doivent être indiquées à celles de la chirurgie conventionnelle.
Des moyens techniques et humains doivent être réunis .
Des structures adaptées :
•
Une structure d’hospitalisation avec salles opératoires.
• Une salle opératoire et une salle de réveil (SSPI)
• Une salle de surveillance post opératoire
Le personnel :
Le personnel soignant doit être mobilisé, ainsi que ceux qui assurent la garde.
Les exigences et les taches doivent être bien définies.
Au niveau de bloc opératoire :
-
Le chirurgien opérateur.
L’assistant manipulateur de la caméra (chirurgien voire robot –Aesop-).
Un instrumentiste.
Un infirmier de salle opératoire.
Un médecin anesthésiste réanimateur.
Le matériel :
- L’équipement nécessaire à la réalisation d’une procédure cœlioscopie s’articule autour
de la colonne cœliochirurgie (équipement base) et de l’instrumentation (set de base).
- Un capnographe.
- Une table opératoire multifonction
46
2011
Les moyens :
a /-L’espace cœlioscopique :
La salle opératoire doit être suffisamment grande (minimum 30m²), pour permettre
l’installation et l’accès facile aux différents matériels disposés.
Cet espace est organisé pour être plus fonctionnel, le nombre et le volume des appareils ne
doivent pas poser de problème d’agencement, d’organisation et de cohabitation.
La plupart des procédures cœlioscopiques sont réalisées dans les salles conçues pour les
laparotomies.
Cependant avec le développement de l’instrumentation et d’équipement cœlioscopique,
une réflexion sur une nouvelle organisation de la salle opératoire s’impose.
La table opératoire à multifonction, facilitera les manœuvres de :
Position en Proclive, Trendelenburg et les latéro versions. L’écartement des membres
inférieurs.
b/-L’équipement cœlioscopique :
C’est un matériel de haute précision et d’une grande fiabilité qui permet
de réaliser la plupart des types d’interventions chirurgicales.
Il est de plus en plus performant : le chirurgien a une connaissance
du mode de fonctionnement et la nécessité d’une vérification
systématique avant chaque utilisation, évitant ainsi les imprévus
techniques en per-opératoire.
Le rôle du personnel du bloc opératoire est prépondérant dans l’entretien et la
maintenance de ce matériel.
47
2011
Deux type de matériel composant cet équipement :
- Un équipement spécifique ou colonne de cœlioscopie.
- Une instrumentation de base (ou set de base).
L’équipement spécifique ou chariot vidéo comprend :
*L’ensemble du système vidéo ou « chaine de vision »
*L’insufflateur de gaz
*La source de lumière
*Le bistouri électrique (mono et bipolaire).
*Le système d’irrigation-drainage.
1. L’équipement spécifique :
1.1 Le système vidéo :
Composé d’un ensemble d’appareils agencés de façons à permettre l’acquisition de
l’image, son transfert et sa reconstitution au niveau du moniteur.
C’est la qualité de l’image que va dépendre la qualité de la vue chirurgicale et donc de
l’acte opératoire.
1.2 Le moniteur :
Permet l’affichage de l’image transmise par l’optique et aussi d’obtenir un réglage
automatique de l’intensité de la lumière en fonction de l’image transmise par la caméra.
La qualité de l’image dépend du nombre de pixels et de lignes horizontales qui définissent
la résolution.
Ses caractéristiques doivent êtres identiques à celles de la caméra utilisée. Il doit
comporter au minimum 450 lignes TV et 400 000 à 450 000 pixels. Le moniteur
professionnel est préférable.
48
2011
1.3 La caméra :
Est un véritable outil chirurgical, car elle remplace l’œil de l’opérateur. Toutes les
caméras actuelles sont équipées de capteur CCD (charges coupled device) qui transforme
l’image réelle (photons), en image électrique interprétable sur un écran de l’image ou (Tri
CCD), chacun des capteurs traitant séparément une des couleurs primaires (rouge, vert,
bleu).
La balance de la blanche luminance est automatique, de même pour la chrominance.
La définition d’une caméra se mesure en nombre de pixels : Plus le nombre de pixels est
élevé, plus la caméra enregistrera plus de détails.
Ainsi 3 facteurs déterminent le choix d’une caméra :
 le nombre de pixel ;
 sa résolution ;
 sa sensibilité exprimée en Lux.
Car c’est de la qualité de l’image que dépendra la réussite d’un acte coelioscopique.
1.4 Optique :
L’optique est un système qui permet d’amener la lumière à l’intérieur du champ opératoire
et ramène l’image par un ensemble de lentilles
Pour la chirurgie de la région hiatale, nous utilisions habituellement une optique de 30° à
vision latérale de 10 mm de diamètre car elle permet un large balayage du champ
opératoire et une vue globale.
L’optique de 0° à vision axiale peut être utilisée aussi bien que celui de 30°.
Figure 24: Optique de 10mm à 0°
49
2011
1.5 La source de lumière froide :
• Celle utilisée en coeliochirurgie, doit donner plus de lumière, peu de chaleur, puissante
économique.
Les lampes utilisées sont soit des lampes à halogènes ou des lampes à Xénon.
Les lampes halogènes à arcs et vapeurs métalliques : leur température est de 5 000 à
5 600 Kelvin, leurs température couleur est proche de celle de la lumière du jour. La
puissance est de 400 watts , la durée de vie = 250 heures
Les lampes à arcs à Xénon de 6 000 à 6 400 kelvin ; donnent une meilleure focalisation
du faisceau lumineux sur le câble. La puissance = 300 watts la durée de vie = 500
heures .
Ces sources sont protégées contre la transmission d’une chaleur trop forte. Ils sont
également équipés d’une régulation qui analyse la luminance.
Le système de transmission est assuré par l’endoscope et les câbles optique de deux
types :
• Les câbles de lumières à fibres optiques (fibres de verres) :
Ils ont une excellente qualité de transmission, souples et stérilisables à la
vapeur, mais ils sont fragiles et peuvent se rompre facilement, ce qui exige de nous une
extrême prudence dans leur manipulation.
Le diamètre du câble détermine la puissance de la transmission de la lumière (plus le
diamètre est fin, meilleur est le rendement).
La longueur moyenne est de 240cm (plus le câble est long plus la perte de lumière est
importante).
• Les câble fluides ou à gel optique :
Ils sont rigides, fragiles non autoclavables et non stérilisables par les gaz.Ce sont
surtout les câbles à fibres optiques qui sont les plus utilisées pour leurs qualités de
transmission, leur souplesse et leur maintenance plus aisée.
L’utilisation de ce système vidéo, nécessite que le chirurgien ait parfaitement connaissance
de la manipulation des différents éléments afin de pouvoir faire aux multiples incidents qui
risquent de se produire .
FIGURE 25
50
2011
1.6 L’insufflateur électronique de gaz (CO2) :
C’est un appareil qui permet d’insuffler le gaz (co2) dans la cavité péritonéale et réaliser le
pneumopéritoine.
La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la conduite d’une procédure
coelioscopique. Cet appareil affiche les paramètres et le débit de remplissage, mesure la
pression intra abdominale réelle et le débit fixé par l’opérateur.
Le maintien constant du pneumopéritoine pendant toute la durée de l’intervention assure
au chirurgien un confort opératoire et au malade une sécurité optimale.
Enfin la
majorité des insufflateurs sont munis d’une alarme sonore et visuelle, déclenchée dés que
la pression maximale pré-sélectionnée dépasse 15mm hg.
Figure 26 : insufflateur
1.7 Le système d’irrigation-aspiration :
Le principe de ce système est de permettre à travers une canule l’irrigation et l’aspiration.
Ces fonctions sont commandées à partir d’une poignée (biton) au niveau de l’extrémité de
la canule.
51
2011
Celui-ci un élément essentiel, car à travers le lavage il assure une meilleur vision de foyer
opératoire.
Les solutions utilisées sont des solutions sans électrolytes à fin d’éviter les effets ionisants
du bistouri électrique et alcalins pour les effets acidifiants du CO² sur le péritoine.
La solution que nous utilisons le plus souvent, est le sérum physiologique.
En pratique cette canule est utilisée également pour refouler les viscères pleins (foie) et
parfois pour libérer certaines adhérences épiploiques lâches.
C’est un élément clé en coeliochirurgie qui remplit plusieurs fonctions.
1.8 Le bistouri électrique :
Cet équipement ne présente pas de caractéristiques particulières, cependant son utilisation
dans ce type de chirurgie nécessite une connaissance précise de la gestion des «courants
électriques » en per opératoire.
Deux modes de coagulation sont utilisés :
unipolairee ou bipolaire, en chirurgie coelioscopique digestive, c’est le
mode «unipolaire ou mono polaire » qui est le plus utilisé.
il faut respecter la règle de l’électricité en coeliochirurgie en utilisant les basses fréquences
afin d’éviter les effets d’arcs électriques et la brûlure des structures de voisinage.
Figure 27 : Pince bipolaire
52
2011
1.9 le bistouri harmonic ( ultracision ) :
Cet instrument permet de disséquer et de faire l'hémostase à une
température beaucoup plus basse que celle induite par un bistouri
électrique et facilite la dissection des plans anatomiques par un
effe très spécifique appelé "cavitation".
2.l’instrumentation de base (set de base) :
Les instruments utilisés correspondant à l’adaptation des instruments traditionnels et
permettent d’effectuer une cure de RGO sont.
Ce set se compose de :
• Un bistouri à lame N° 11
• une aiguille de veress pour la création du pneumopéritoine
• Des trocarts de 10mm et 5 mm et un réducteur de 5mm
• Des pinces à préhension atraumatiques fenêtrées
• Un matériel de coagulation
• Un écarteur de foie de 10mm ou de 5 mm
• Dissecteur de 10 mm
• Porte –aiguille
• Crochet coagulateur et des ciseaux de dissection
Figure 28: pinces
53
2011
2.1 L’aiguille d’insufflation (veress ou palmer) :
Elle sert à insuffler le gaz dans la cavité abdominale à travers un raccordement à
l’insufflateur.
Elle est équipée d’un mandrin mousse, monté sur ressort rétractable et présente à son
extrémité un biseau qui facilite sa pénétration.
De nombreux accidents ont été décrits notamment lors du début de la mise en place de la
Coelio chirurgie
Ce sont des accidents vasculaires graves et viscéraux, et il est recommandé actuellement
de vérifier l’état de l’aiguille avant chaque utilisation et de procéder aux tests de sécurité
(perméabilité , rétractibilité ).
Figure 29:Aiguilles de veress
2.2 Les pinces :
Les pinces à préhension : Ce sont des pinces de 5mm de diamètres à mors striée et
atraumatiques et possédant un système de blocage auto.
Ces pinces sont utilisées pour l’exposition et également pour les coagulations fines.
Figure 30 : pinces et porte-aiguilles
54
2011
2.3 Les trocarts :
Ce sont des instruments clés en coeliochirurgie car ils permettent l’introduction de
l’instrument dans la cavité abdominale. Ils sont dangereux car ils peuvent provoquer des
lésions viscérales ou vasculaires.
Il existe sur le marché une variété multiple de trocarts en acier ou en matière plastique :
Des trocarts à piston : faciles à stériliser n’entrainent pas de fuite de gaz mais gênent le
coulissage des instruments.
Des trocarts à valve ; à clapet : qui permettent une ouverture automatique des soupapes
mais nécessitent souvent de changer les joints d’étanchéité pour éviter les fuites de gaz.
Des trocarts à usage unique :
Qui allient sécurité et fiabilité, présentant une extrémité rétractables, protégés par une
gaine ce qui réduit le risque de blessure viscérale et de coagulation intempestive.
Ces trocarts sont présents en diamètre différents selon la taille de l’instrument utilisé et le
type de l’intervention effectuée (trocarts de 5mm, 10mm et de 12mm).
tt
Figure 31 : Trocart à usage multiple de 10mm
55
2011
Figure 32 : Trocarts de 5 ;10 ;12 mm
Figure 33 : VISIPORT®
56
2011
2.4 Le matériel de coagulation :
Comme la plupart des équipes, nous utilisons la coagulation monopolaire.
Ainsi pour la cure du RGO, la dissection est faite soit au ciseau coagulation ou à l’aide de
pinces fenetrées atraumatiques .
2.5Le dissecteur : Permet la dissection mais surtout la création de la fenêtre retro- œsophagienne.
2.6 Les ciseaux : Associent la dissection et la section ,les ciseaux courbes sont
essentiels à la dissection.
2.7 Le palpateur :
Un palpateur rond de 5mm de diamètre est utile pour l’irrigation-lavage.
2.8 Ecarteur du foie
Figure 34 : ecarteur du foie
Enfin une instrumentation opératoire classique est nécessaire en cas d’éventuelle
conversion en laparotomie.
57
2011
c.Désinfection et entretien des instruments :
Le matériel de coeliochirurgie notamment l’endoscopie et l’instrumentation est couteuse.
Des restrictions budgétaires empêchant souvent l’achat de plusieurs appareils.
De ce fait, la pression pour la réutilisation plus rapide des mêmes instruments augmente, la
durée et la qualité de la désinfection ou du nettoyage peuvent être réduites et le risque
d’infections exogènes en est dés lors accrus.
La maintenance et la
désinfection de ces instruments doivent être rigoureuses. La stérilisation se faisait au
début à l’autoclave, mais constatant les dommages causés par ce dernier notamment de
nouveaux procèdes de stérilisation plus adaptés à basse température ont été mis au point.
Ainsi donc, le mode de stérilisation par la « vapeur » est le plus utilisé, car il répond au
mieux à la sécurité du matériel et à la qualité de la désinfection.
Le traitement passe par 3 étapes :
 Le nettoyage
 la désinfection
 la stérilisation.
1. Le nettoyage :
C’est une étape délicate mais primordiale pour l’asepsie. Ile consiste à laver soigneusement
le matériel afin d’éliminer les matières organiques (sang, sécrétions, graisses etc. ….) et les
germes éventuellement présents, car ces matières empêchant la pénétration des agents
désinfectants ou les inactivent. Le principe du nettoyage conjugue 2 effets :
-Une action physico chimique de produit.
-Une action mécanique par le brossage et l’écouvillonnage de la lumière des canaux.
Ce nettoyage s’effectue dans un bac suffisamment grand pour permettre l’immersion
complète du matériel.
58
2011
Une fois le matériel nettoyé, une désinfection est nécessaire :
Celle-ci peut se faire à 3 niveaux :
- Niveau I ; le plus bas (low level désinfection) permet la destruction des bactéries à
l’état végétatif et des champignons, levures et virus sensibles (E. A VIH)
- Niveau II ; intermédiaire (inter médiate désinfection), les mycobactéries et la plupart
des virus (y compris HBV) sont tués.
- Niveau III ; ou haut niveau (High level désinfection) est assimilé à une stérilisation à
condition que les spores ne soient pas présentes en trop grandes quantités (chimio
stérilisation).
Cette désinfection est appliquée, lorsqu’une stérilisation n’est pas indispensable ou est
impossible.
2. La désinfection :
La desinfection du matériel entre deux patients peut être de niveau II ou III et une
stérilisation périodique est indiquée.
Le niveau de sécurité atteint par la désinfection dépend de la méthode utilisée, du
produit et du temps de contact.
Les produits utilisés lors d’un traitement manuel sont des produits à action enzymatique.
Pour une désinfection de niveau III (chimio stérilisation), seul le glutaraldéhyde à 2%
pour un temps de trempage de minimum 3 heures à température ambiante qui est
indiquée.
Une désinfection de niveau II : s’effectue de préférence par trempage durant 30 minutes
à température ambiante.
Pour une désinfection ordinaire I : un temps de 10 minutes suffit.
Les produits d’entretien, les appareils de lavage et de désinfection sont soumis à une
constante évolution.
C’est ainsi que des appareils modernes permettant le nettoyage, la désinfection et la
stérilisation de toute l’instrumentation y compris des fibres optiques et des caméras ont
été mises au point :
59
2011
--Les machines à ultra sons : permettent un nettoyage du matériel par brossage
mécanique en créant un système de cavitation qui accélère le décollement des particules,
la chaleur et le détergent décontaminant .
Ce procédé exclut, la caméra, l’optique et les câbles de la source de lumière.
Les machines à laver « Washer desinfector » ou les instruments par différentes etapes de
nettoyage, désinfection, rinçage, séchage. Elle combine une action mécanique du lavage
à une action thermique désinfectante.
Ce procédé exclut également, la caméra l’optique et les câbles.
3. la stérilisation par plasma :
Nouveau procédé qui stérilise parfaitement à 45 C° tous les instruments fragiles et
délicats sans les endommager qui seront en fin disposés dans un emballage stérile.
Malgré ces progrès et la performance de ces équipements, ces derniers sont peu répandus
et les structures ont souvent recours au nettoyage manuel.
La seule garantie d’une stérilisation parfaite, est l’utilisation d’instruments à usage
unique,ce qui procurera un gain économique et une sécurité absolue contre l’infection.
Notre procédé de décontamination :
A l’instar des autres services de chirurgie, le nettoyage du matériel de cœlioscopie se fait
manuellement. Les instruments utilisés sont démontés, les pièces séparées, pinces et
ciseaux ouverts ; Ils sont d’abord nettoyés et débarrassés de toutes leurs souillures. Leur
rinçage est fait à l’eau courante du robinet, de façon abondante et minutieuse.
Ces instruments sont ensuite trempés dans un bac contenant une solution de produit
détergent désinfectant type cidex, korsolex, steranios pendant 20 minutes.
L’ultime étape de cette procédure est le rinçage puis le séchage.
Certains éléments pourront être mis dans le circuit de stérilisation à l’autoclave (les
trocarts,les tuyaux et l’optique) .
Un traitement particulier est réservé à la caméra et le câble de la source de lumière, seuls
éléments non stérilisés.Ces derniers sont protégés par une « hourse stérile » au moment
de leur emploi.
60
2011
d.La conduite de l’intervention :
d-1. Installation de l’opéré :
L’endoscopie opératoire est une chirurgie à part entière.
Elle doit être réalisée dans un bloc opératoire, sous anesthésie générale.
L’installation du patient sur la table opératoire et la position sont indispensables pour le
déroulement de l’intervention ; Celle-ci est importante pour la réussite de l’intervention.
Le Patient sera installé en décubitus dorsal, jambes écartées en abduction à 30° et
reposant sur des jambières. Les fesses sont au bord de la table permettant un espace libre
satisfaisant.
FIGURE 35 : position du malade sur la table operatoire
61
2011
L’opérateur se place entre les jambes de l’opéré, deux assistants sont indispensables
pour aider le chirurgien opérateur, cette position est dite : (French-position ».
La position du patient change après installation du pneumopéritoine et mise en
des trocarts.
place
Pour une meilleure exposition de la région sous hiatale , un proclive de 10° à 20° est
nécessaire.
Figure 36 :emplacement des differents operateurs
62
2011
Figure 37 : colonne de coelioscopie
63
2011
d-2. Anesthesie :
Période per-opératoire :
•
•
•
•
Anesthésie Générale
Intubation Oro trachéale (IOT)
Ventilation Contrôlée (VC)
pas d'agents spécifiques
Mais :
•
•
•
relâchement musculaire parfait
durée pas toujours prévisible
pas de temps de fermeture de paroi
Monitorage :
•
•
•
•
•
capnographe (+++)
scope
ventilation (spiromètre, pression,...)
SpO2
curarimètre
Prévention :
•
•
•
des lésions viscérales :
o aspiration nasogastrique pour vidanger l'estomac (à enlever en fin
d'intervention)
o sonde vésicale pour vidanger la vessie (diminue le risque de perforation)
des lésions neurologiques :
o épaulière (pour Trendelenburg)
o appuis jambiers
o étirement plexus brachial
de l'hypothermie :
o réchauffement cutané.
64
2011
Anesthesie et chirurgie laparoscopique de la region hiatale
d-2.1 Technique anesthésique :
L’anesthésie générale est notre méthode de référence pour ce type de chirurgie et celle de
la plupart des autres équipes. L’anesthésie doit etre profonde, stable avec intubation endotrachéale et ventilation contrôlée . Une sonde gastrique est mise en place de manière
systématique et sera gardée 24 heures , celle-ci a pour but d’affaisser l’estomac ; éviter la
ponction accidentelle d’un viscére creux lors de l’insufflation et surtout pour calibrer
l’œsophage et doit etre de gros calibre.
d-2.1.1 Prémédication :
La prémédication est non obligatoire, elle peut se faire au bloc opératoire juste avant
l’intervention . Certains préconisent l’utilisation d’anxiolytique la veille et le matin même
de l’intervention par voie orale.
Dans notre Série, seuls quelques patients ayant un profil anxieux ont été soumis à une
prémédication à base d’Atarax ® (hydroxizine) 50 ou 100mg la veille . et le jour même
(Lovenox® à 0,4ml / 24h en s/c) administrée de façon systématique, et poursuivie en
postopératoire. Les contentions élastiques (bas de contention) nous ne les utilisons pas.
L’antibiothérapie n’est pas systémique et nous l’utilisons de façon prophylactique en flash
2 heures avant l’intervention.
d-2.1.2 L’induction et l’entretien de l’anesthésie :
Les agents d’induction sont choisis selon le terrain, et le plus utilisé actuellement est le
« Propofol » qui est l’agent qui a un effet bénéfique en diminuant les résistances
vasculaires systémiques augmentées par le pneumopéritoine. Il permet une induction
calme et rapide et réduit la fréquence des nausées et vomissements : son élimination en fin
d’intervention est très rapide.
L’entretien de l’anesthésie aux halogènes diminue le risque de vomissements
postopératoire.
Les curares permettent de réduire la pression intra abdominale en relâchant la paroi.
Une curarisation profonde est nécessaire, car elle permet de travailler avec des
pressions d’insufflation plus basses, sans limiter le champ opératoire du chirurgien.
L’analgésie est indispensable (Fentanyl, Alfentanyl) du fait de la douleur liée à la
dissection et à l’irritation péritonéale due au co2.
65
2011
Ainsi, la moindre douleur postopératoire peut être à l’origine d’une dépression
respiratoire dans les suites immédiates.
La ventilation per opératoire : permet le maintien constant à des niveaux stables de CO² la
ventilation contrôlée pour la chirurgie coelioscopique consiste à réaliser une
hyperventilation modérée sous contrôle capnographique pour éviter une hypercapnie
Ainsi le pneumopéritoine doit être réalisé de façon progressive jusqu'à atteindre les
pressions préréglées pour éviter les réflexes vagaux et diminuer les retentissements cardiovasculaires. En cas de reflux gastro-œsophagien, la prise en charge anesthésique impose de
prendre toutes les précautions nécessaires lors de l'induction pour éviter une inhalation du
contenu gastrique. Les épisodes d'hypotension et d'hypoxémie sont plus fréquents que
pour les autres interventions effectuées par voie laparoscopique(58). Ils pourraient être liés
à une augmentation de la pression médiastinale. La proximité du diaphragme augmente
l'incidence des pneumothorax peropératoires mais ceux-ci restent souvent modérés, ne
nécessitant pas de drainage thoracique (58), (59).
III -- Technique operatoire :
fundoplicature totale type ( NISSEN-ROSSETTI )
Les Patient sont opérés sous anesthesie generale ; intubation endo-tracheale . Regler la
position de la table ; malade étant en french position c’est à dire decubitus dorsal stricte
avec jambes ecartés . Mettre des sangles autour des cuisses pour permettre d’avoir une
position de trendelunburg plus prononcée (20 à 30°).
Aprés desinfection de l’abdomen et mise en place des champs pour delimiter le champs
operatoire ,
Création du pneumoperitoine à l’aide de l’aiguille de Veress en prenant les precautions
necessaires ou après open laparoscopy .
Réalisation du pneumoperitoine jusqu’à arriver à une pression de 13mm de mercure(hg).
66
2011
Introduction d’un trocart de 10mm sus-ombilical au tiers inferieur de la ligne joignant
l’ombilic à l’appendice xyphoide .
Introduction de l’optique 0° ou 30 °pour explorer la cavite abdominale voir s’il n’y a
pas eu de lesions causées par l’introduction de l’aiguille ou du trocart. Introduction d’un
trocart de 10mm sous le rebord costal gauche sur la ligne medioclaviculaire ( trocart
opérateur ).
Introdution d’un troisieme trocart de 5 mm sous le rebord costal droit pour la prehension .
Un quatrieme trocart de 5 ou 10 mm est introduit en paraxyphoidien gauche pour
l’ecarteur du foie .
Enfin le cinquieme et dernier trocart de 5 mm est introduit sur la ligne mamelonaire
gauche pour tirer sur la grosse tuberosité ( aide ).
Figure 38 : Mise en place des 5 trocarts :
1-trocart de 10mm sus ombilical
2- trocart de 5 mm hypochondre droit sous le rebord costal droit
3-trocart 10mm hypochondre gauche ligne mamelonaire
4-trocart de 5mm flanc gauche
5-trocart de 5 mm paraxyphoidien gauche ( écarteur du foie)
67
2011
Nous commençons par l’exploration de la cavité abdominale , puis de la region hiatale
voir s’il ya une hernie hiatale, apprecier l’importance , voir sil ya une lesion associée de
l’étage sus mesocolique puis de l’etage sous mesocolique.
Puis nous entamons la dissection en incisant la pars flascida puis la pars condensa ; on
arrive à la menbrane phreno-oesophagienne qu’on incise ; on disseque de bas en haut le
pilier droit et la face laterale droite de l’œsophage abdominal.
Dissection du pilier gauche et de la face laterale de l’œsophage(figure 23) ; on pousse la
dissection de la portion terminale de l’œsophage en faisant le tour de ce dernier et en
faisant trés attention aux nerfs vagues surtout le posterieur qui souvent peut être leser
sans être vu et aux plévres mediastinales qui en cas de leur ouverture un pneumothorax
peut survenir avec toutes les consequencesqu’il peut engendrer .
Figure 39 : dissection du pilier droit et de la face laterale de l'œsophage
Nous Liberons la grosse tubérosité en incisant le ligament gastrophrenique
.
Création de la fenetre retro-oesophagienne ( figure 24) pour permettre le passage de la
grosse tubérosité derriere l’œsophage .
68
2011
Figure 40 : création de la fenêtre retro-œsophagie
Figure 41 : aspect après dissection de l'œsophage et des piliers
Mise sur lac de l’œsophage abdominal ou bien se contenter de recliner ce dernier à l’aide
de la pince à prehension du trocart du flanc gauche (fig 25) .
69
2011
Nous entamons le rapprochement des piliers diaphragmatiques (myoraphie) ( figure 26)
par 2 à 3 points separés au fil non resorbable ( merseture ) 3/0 .
Figure 42 : Rapprochement des piliers
70
2011
Passage de la grosse tuberosité (Figure 27) à travers la fenetre reto-oesophagienne
Figure 43: passage de la grosse tubérosité dans la fenêtre retro-œsophagienne
Nous demandons à l’anesthesiste d’indroduire une grosse sonde nasogastrique dans
l’estomac pour calibrer la fundoplicature .
71
2011
Nous realisons la fundoplicature complete de 360° en cravatant l’oseophage par la grosse
tuberosité et en prenant appui sur la face anterolaterale gauche type NISSEN- ROSSETTI
.
Figure 44 :confection de la valve antireflux NISSEN – ROSETTI
72
2011
Apres avoir realisé le montage antireflux nous terminons l’intervention par la fixation de
la valve aux piliers pour eviter sa migration en intra-thoracique .
Gestes associés : eventuelle cholecystectomie si lithiase vesiculaire .
Drainage selon la situation ( le drainage n’est pas systematique , nous avons tendance à
ne pas drainer) .
Si nous optons pour une fundoplicature partielle posterieure nous realisons une valve
autour de l’œsophage de 180° ou 270°
Figure 45 : Fundoplicature type Toupet à 270°
73
2011
IV-Resultats
Nous rapportons les résultats préliminaires d’une étude qui a porté sur 44patients opérés
par voie laparoscopique .
Sur les 44 patients 39 ont été opéré totalement par laparoscopie ; les 5 autres patients une
conversion a été faite pour des raisons variées .
L’ indication opératoire a été posée en concertation avec les gastroentérologues sur les
critéres suivant :
-les patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude sur des données
objectives endoscopiques et dont les symptômes sont suffisamment fréquents et
invalidants pour nécessiter un traitement d'entretien continu.
- les patients jeunes et dont les symptômes sont totalement soulagés par le traitement
médical anti reflux refusant de prendre les médicaments à long court.
-RGO compliqué d’œsophagite sévère (sténose, EBO)
- Reprise des symptômes des l’arrêt des IPP
-Grosse hernie hiatale
-Désir du malade (traitement onéreux)
Les patients ayants tous un reflux gastro-œsophagien dont quarante (40 ) associé à une
hernie hiatale par glissement , une hernie hiatale par roulement (01) et trois (3) sans hernie
hiatale .
L’intervention chirurgicale s’est deroulée selon les modalités habituelles par le même
operateur .
La technique opératoire est uniformisée et bien codifiée et comporte une technicité propre
à chaque méthode de fundoplicature qu’elle soit partielle ou totale.
Nous avons realisé 26 fundoplicatures totales et 13 fundoplicatures partielles.
Sur les 39 patients opérés par laproscopie les resultats sont trés encourageants puisqu’on
ne deplore aucune complication peroperatoire en dehors d’un leger traumatisme du foie
n’ayant pas necessité de transfusion ni a été l’objet d’une conversion .
74
2011
Notre serie a concerné : 44 patients entre 10 et 72 ans repartis comme suit
3. Repartition des malades selon l’âge
Age (ans)
nbre
10
2
20 --30
4
30-- 40
6
40-- 50
11
50 -- 60
9
60 ---70
8
70 et plus
4
Répartition selon l'Age
12
10
8
6
4
2
0
10
20---30
30--40
40---50
50---60
60---70
70 et plus
75
2011
4.Repartition selon le sexe
La répartition des malades :
19 femmes 43,18%
23 hommes  52,27 %
2enfants(garçon) de 10 ans 4,55%
4,55%
19 femmes
43,18%
23 hommes
2 enfants
52,27%
76
2011
5. Etude clinique
Symptomatologie : signes de RGO évidents
-pyrosis (40)
-régurgitations(34)
-manifestations respiratoires (crises d’asthme) (2)
-manifestations orl (2)
- Hematémése ( 3)
- dysphagie ( 3 )
- dyspepsie ( 4 )
Symptomatologie
nbre
Pourcentage (%)
pyrosis
40
90,90
régurgitations
34
77,27
manifestations
respiratoires(crises
d’asthme)
2
4,55
Manifestations orl
Hematémése
2
3
4,55
6,81
dysphagie
3
6,81
dyspepsie
4
9,09
77
2011
6. Explorations
Les examens demandés pour confirmer un RGO et qui sont necessaires tant pour etablir le
diagnostic positif qu’ evaluer les consequences (oesophagite) et parfois faire la liaison
entre le reflux et une eventuelle anomalie anatomique ( hernie hitale , malposition
cardiotuberositaire , troubles moteurs de l’œsophage ) que nous avons pratiqués chez les
patients comportaient la pratique :
6.1-Fibroscopie oeso-gastro-duodenale (FOGD) :
Une endoscopie digestive réalisée chez 44 patients (100%).
Il a été noté :
Fibroscopie sans anomalie
dans 1 cas (2,27%)
Une œsophagite peptique de stade 1 dans 32 cas (72,72%)
de stade 2 dans 4 cas (9,09%)
de stade 3 dans 2 cas (4,55%)
de stade 4 : sténose dans 3 cas (6,81%)
EBO dans 1 cas (2,27%)
Ulcère dans 1 cas (2,27)
6.2- d'une pH-métrie
La phmetrie n’a pas été demandé de façon systematique , elle a été realisée chez 16
patients( série de Msika) : il a été constaté un reflux acide pathologique chez 15 malades
et 1 fois la phmetrie était normale .
La pHmétrie est surtout indiquée en cas de symptomatologie atypique afin d’établir une
relation objective entre plaintes et reflux .
6.3- d'une manométrie La manometrie a été demandé chez 15 malades( série de
Msika) sur les 21 , il y avait une hypotonie du sio chez 13 patients et 2 fois elle était
normale . La manometrie non plus sa demande n’est pas systematique
6.4 - TOGD (transit œsogastroduodénal) réalisé chez les 29 patients
il était noté : -une hernie hiatale par glissement dans26 cas
-une hernie hiatale par roulement dans 1 cas
-reflux gastro-œsophagien sans HH dans 2 cas
78
2011
Figure 46 : TOGD montrant une importante hernie hiatale par glissement
Figure 47: Hernie par glissement et stenose peptique de l’œsophage
79
2011
6.5 -une échographie abdominale réalisée de façon systématique chez tous les
Patients à la recherche d'une lithiase biliaire. C'est ainsi qu'il était noté
la présence d'une lithiase vésiculaire dans 6 cas. Celles-ci faisant dès lors
l'objet d'une cholécystectomie coelioscopique associée.
7-Duree de l’intervention :
Au debut l’intervention durait 180 mn avec beaucoup de perte de temps mais au fur et à
mesure nous avons pu corriger beaucoup d’erreurs et la durée moyenne est devenue entre
100 et 120 mn.
8- type d’intervention :
39 fundoplicatures ont été realisé par laparoscopie :
26 fundoplicatures totales ( 360°) : 24 Nissen-Rossetti
2 Nissen
13fundoplicatures partielles : 3 TOUPET à 180°
10 TOUPET à 270°
Fundoplicature totale
Fundoplicature partielle
Nissen-Rossetti : 24
Toupet 270° : 10
Nissen : 2
Toupet 180° : 3
9-Incidents peropératoires
Nous avons eu un seul incident peroperatoire qui était une hemorragie due à un
traumatisme du foie causé par l’instrument (( ecarteur du foie )) chez une patiente de 72
ans et ayant une hypertrophie du lobe gauche du foie . L’hemorragie s’est arreté apres
electrocoagulation des effractions hepatiques et lavage au serum physiologique tiéde.
80
2011
Tableau reproupant les complications peroperatoires
complication
nbre
Hemorragie
01
Cause
Traumatisme du foie
(Hemostase par
electrocoagulation)
Perforation
0
---
Plaies viscerales
0
---
0
---
epneumothorax par effraction
de la plèvre
Hypercapnie
02
- 1 Cause de conversion
- 1 Resolutive
10 Convers
ion 5
cas / 44
Patients
05
conversi
ons : 1
dissectio
n
difficile
de
l’œsopha
ge.
1 hypercapnie.
1 defaut materiel (enfant).
1 asthme (pneumoperitoine non autorisé au dela des 10mm hg).
1 adhrences , obesité , adherences de la rate prés du pilier gauche
Taux de conversion=11,36%
mortalité = nulle
11-Suites postoperatoire pendant le sejour :
Des douleurs abdominales notament des sites des trocarts ont été signalées et qui ont bien
repondu aux antalgiques habituels cependant l’interet de l’infiltration des sites des trocarts
à la novocaine en fin d’intervention serait tres interessant . L’ablation de la sonde
nasogastrique se fait le lendemain matin (24h) et on pensera l’enlever en fin d’intervention
pour nos prochains patients.
81
2011
12-Durée d’hospitalisation :
les premiers malades ont sejourné en moyenne 03 jours allant jusqu’à 5 jours pour la
patiente de 72 ans chez qui un geste associé a été fait (cholecystectomie) etqui a presenté
un balloment abdominal suffoquant cedant à la pose d’une sonde nasogastrique .le sejour a
été reduit à 48 heures pour les derniers patients et sera encore plus court dans l’avenir
puisque la chirurgie ambulatoire a été realisée mais pour cela il convient de réunir
plusieurs conditions : patients sans facteurs de risque, proximité du domicile ,entourage au
domicile,analgesie postoperatoire adaptée .
13-Sortie :
Les apports hydriques per os étaient autorisés le premier jour après l'intervention,
l'alimentation orale étant introduite progressivement selon la tolérance digestive. La sortie
de l'hôpital était envisagée le 2e jour postopératoire avec des conseils diététiques à
respecter pendant trois semaines (alimentation mixée et fractionnée). Un traitement à base
d’antalgiques est prescrit aux patients .
14-Satisfaction des patients :
L'indice de satisfaction était jugé en utilisant le score Visick : classé I et II (très bons et
bons résultats). Pour cela nous avons utilisé un questionnaire portant notamment sur
l'existence d'une dysphagie, d'un pyrosis, de flatulences et de la possibilité d'éructer.
Tous les patients opérés ont été satisfait par le geste chirurgical même chez qui une
conversion a été faite et ceci ne peut s’expliquer que par le fait que ces patients souffraient
réellement de RGO et que leur qualité de vie s’est vue nettement amélioré.
15-Suivi post-operatoire ( Follow- up ):
Le suivi postoperatoire des patients à la consultation a été fait sur la base d’une analyse
clinique faite par l’operateur.Les patients ont été revus en consultation au bout d’une
semaine puis tous les 15 jours pendant le premier mois ; le 3ème mois enfin tous les 6
mois . Au 3e mois postopératoire les patients étaient revus pour une réévaluation clinique,
en utilisant un questionnaire portant notamment sur l'existence d'une dysphagie, d'un
pyrosis, de flatulences et de la possibilité d'éructer. L'analyse statistique des résultats a été
effectuée selon l’existence ou l’absence de ces signes.
Une exception a été faite pour le patient qui présentait un EBO , une endoscopie a été
realisée au 3ème mois et 6ème mois et qui a montré une amelioration endoscopique.
82
2011
16-Les complications postopératoires:
complication
Nbre
Traitement
Dysphagie
04
Résolutive en 4 semaines
- Due à l’œdème post-op
Gas bloat syndrome
01
Sonde nasogastrique
Douleur
03
Trt médical
Diarrheés chroniques
01
Trt medical
Récidive
Aucune recidive à Trt medical ou chirurgie
ce jour
Quand c’est necessaire
ETUDE COMPARATIVE
Pour permettre une étude comparative de notre série, nous avons comparé nos résultats
avec les résultats d’une série tunisienne regroupant 51 patients opérés dans un service de
chirurgie générale << La Marsa >> ((La Tunisie Médicale - 2009 ; Vol 87 (n°08) : 521 –
524))
Etude comportant 51 patients opérés tous par laparoscopie
24 hommes (47,1%)
27 femmes (52,9%)
47,10%
52,90%
24 HOMMES
27 FEMMES
83
Age : -17 ans  71 ans (âge moyen de 38 ans)
2011
Indications opératoires :- pharmacodépendance
-persistance de l’œsophagite
-EBO (1cas)
Anesthesie : Score ASA ( American society of anesthesiology ):
*ASA I : 36 patients (71 %)
*ASA II : 15 patients (29 %)
- 6 diabétiques
-6 hypertendus (HTA )
-3 asthmatiques
Clinique :
symptomatologie
nbre
pourcentage (%)
pyrosis
34
66,6
regurgitations
34
66,6
manifestations respiratoires
16
31,4
manifestations orl
5
9,8
hematémése
3
5,8
manifestations cardiaques
1
1,9
dyspepsie
6
11,7
84
2011
Explorations :
=FOGD (fibroscopie oesogastro-œsophagienne) réalisées chez 47 patients
=PHmetrie : réalisée chez 21 patients (RGO pathologique)
=Manométrie : réalisée chez 20 patients (baisse du tonus du SIO et troubles
moteurs)
=Echographie : 7 lithiases vésiculaires (lésions associées ayant fait l’objet d’une
cholécystectomie systématique.
La cure chirurgicale laparoscopique a consisté en :
- 44 fundoplicatures totales dont * 34 Nissen-Rossetti
*10 Nissen
- 7 fundoplicatures partielles Toupet (180°)
Toutes les interventions n’ont pas utilisé de sonde de calibrage de la valve antireflux qu’elle
soit totale ou partielle.
Résultats :
Conversion = 4 patients ( 7,8% )
-gros lobe gauche du foie
-difficulté de dissection retro-œsophagienne (perioesophagite)
-perforation de l’œsophage
-adhérences intra abdominales (Antécédent de laparotomie)
Mortalité : nulle
Morbidité : 11,7%
(pneumopathies)
Gastroparesie : 1patient (après Nissen)
85
2011
Aphagie
: 1patient (après Nissen-Rossetti) ré intervention (Toupet 180°)
Dysphagie
: 40 patients dont * 32 transitoires (15 j à 3 mois)
* 8 persistantes
Sur les 8 patients ayant une dysphagie persistante - 5 étaient après Nissen
- 3 après Nissen-Rossetti
6 dysphagies ont régressé après 06 mois et 2 Patients ont bénéficié des séances de dilatation
Les résultats ont été jugé bons dans 91 % des cas, une seule récidive (1,9%) a été observée
après 1 an confirmée par la PHmetrie (patient ayant bénéficié d’un Nissen).
86
2011
V-Discussion
2011
Introduction
Depuis le début des années 90, l'avènement de la cœlioscopie a transformé le traitement
chirurgical du reflux gastro-œsophagien. Il est désormais possible de reproduire en
cœlioscopie les mêmes techniques que celles utilisées en chirurgie classique par
laparotomie (60,61)
Les avantages sont :

Un moindre préjudice pariétal par l'emploi de trocarts de 5 ou 10 mm de
diamètre.

Le contrôle visuel optimal d'une région profonde de l'abdomen ;veritable
<<boite aux lettres>> permet d'éviter les traumatismes de la rate, autrefois fréquents
par laparotomie.

La réduction de la durée d'hospitalisation de 7 à 3 jours en moyenne va de
paire avec une diminution de consommation en morphiniques .

Une reprise plus rapide des activités, d'où une diminution du coût
d'hospitalisation et de traitement (62)
Plusieurs écueils doivent toutefois être soulignés :
 D’une part, le risque possible de modification des techniques en raison des
difficultés opératoires rencontrées lors de l’apprentissage.
 D'autre part, la tentation d'une dérive des indications, sous prétexte de
pouvoir disposer d'une technique moins invasive
 Enfin, la nécessité d'une formation des chirurgiens pour diminuer les
complications postopératoires et les effets secondaires de type dysphagie ou
gas-bloat syndrome.
Le traitement chirurgical du RGO, est principalement réservé :
 Aux sujets ne désirant plus prendre en permanence un traitement
médical.
 Il doit être proposé aux sujets avec un, risque opératoire faible (ASA I),
ayant un RGO typique, invalidant et qui ne peuvent être sevrés d’un
traitement d’entretien.
 Dans les formes rebelles au traitement médical l’indication du traitement
chirurgical ne doit être posée que dans les cas de RGO dûment prouvés.
Le choix éclairé du patient et le terrain sont les éléments qui doivent
intervenir dans la décision.
 Et à certains cas de RGO à symptomatologie atypique (63).
 Aux complications sévères (sténose, EBO).
87
2011
Cette chirurgie a pour buts :
 De restaurer une longueur de sphincter inférieur de l'œsophage supérieure à 3
cm, dont au moins 1 cm en situation intra-abdominale.
 De resserrer l'orifice hiatal tout en permettant au cardia de se relâcher lors de la
déglutition.
La confection d'une fundoplicature au cours d'une intervention laparoscopique est
actuellement une référence largement acceptée.
De bons résultats subjectifs semblent obtenus chez plus de 80 % des malades. La
chirurgie parait en mesure d'entrainer la guérison de l'œsophagite et la normalisation de la
pH-métrie dans une forte majorité de cas (64).
Les principaux effets secondaires chroniques de la chirurgie anti-reflux (« gas-bloat
syndrome » et dysphagie persistante) concernent moins de 10 % des sujets (64). La
dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu.
Cette dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à10% des
cas.
Selon certaines études, le traitement chirurgical du RGO serait moins coûteux que le
traitement par IPP à long terme, surtout chez les sujets âgés de moins de 55 ans, mais ces
résultats sont également controversés et certains malades opérés continuent de consommer
des IPP(65).
La
majorité des patients ne consultent pas tant que leurs symptômes sont peu intenses et
intermittents.
Le RGO peut se manifester par des signes cliniques atypiques qui évoquent des
pathologies orl, respiratoires ou cardiovasculaires.
Le diagnostic de RGO est le plus souvent posé d'après les seuls arguments cliniques
lorsque la symptomatologie est typique. Les explorations fonctionnelles sont indiquées
devant des symptômes atypiques ou lors de reflux réfractaire au traitement médical pour
lesquels se pose l'indication opératoire.
Concernant notre série :
L’âge des patients n’a pas été retenu comme critère de sélection et ne représentait pas une
contre-indication à l’option du traitement chirurgical.
Plus de la moitié des patients avaient moins de 50 ans.
Concernant le sexe on rapporte : 19 femmes ; 23 hommes ; 2 enfants. Ce qui correspond
à la prédominance masculine rapportée par la littérature( 3).
Le
diagnostic de RGO a été établi par une étude clinique minutieuse, la fibroscopie haute à la
recherche d’une œsophagite et un TOGD à la recherche d’une hernie hiatale, d’un
rétrécissement œsophagien et surtout l’étude de la position du cardia pour éviter d’avoir
une surprise lors de l’abaissement de l’œsophage en per- opératoire .
88
2011
La PH-métrie et la manométrie n’ont pas été réalisées de façon systématique en raison de
leur indisponibilité et la non nécessité de les faire pour établir le diagnostic chez les
patients que nous avons opérés ; cependant elles seraient utiles notamment la PH-métrie
dans le contrôle postopératoire pour confirmer une récidive.
Nous avons privilégié délibérément la technique de Nissen- Rossetti (fundoplicature totale
sans section des vaisseaux courts qui nous a paru la plus pratique et nous a donné entière
satisfaction sur le plan technique de la confection de la valve puisque nous avons réalisé
26 fundoplicatures totales sur les 39 patients opérés totalement par laparoscopie , car on
gagne plus de temps et on fait moins de points de suture (3 points) sans risque de blesser la
rate. les 13 autres fundoplicatures étaient partielles Toupet(3 à 180°) et (10 à 270°).
L’indication a été prise en per opératoire pour les 3 Toupet à 180 ° (opérés dans notre
service) au fait il fallait sectionner les vaisseaux courts pour pouvoir réaliser une
fundoplicature totale sans tension raison pour laquelle nous avons opté pour une
fundoplicature partielle.
ANALYSE DES CAS DE CONVERSION
Conversion 5cas / 44 Patients ce qui représente 11,36%
Le taux de conversion est < 7 % dans la littérature (66).
Ce taux de conversion peut atteindre 13 % lors de la courbe d’apprentissage mais diminue
nettement avec l’expérience du chirurgien [67]. Plusieurs auteurs insistent sur l'influence de
l'apprentissage et de l'expérience des chirurgiens sur le taux de conversion. Nos résultats sont
concordants avec ceux de la littérature puisque notre taux de conversion est passé de 18,2%
pour les premiers patients à 0% pour les derniers patients. Des résultats similaires ont été
trouvés dans la méta-analyse de Champault [68] portant sur 940 cas où le taux global de
conversion était de 6.2 % : Il était de 22,3 % pour les premières tentatives d'intervention puis
de 0% pour les équipes qui ont dépassé 25 interventions.
Pour notre part les patients chez qui une conversion a eu lieu :
nous avons trouver plus de difficultés de dissection et de la realisation de la valve
antireflux car la region hiatale est profonde difficile d’accés . les suites operatoires étaient
plus perturbées : plus de douleurs necessitant la prise d’antalgiques plus importante que
par laparoscopie ; le sejour était plus long mais les resultats fontionnels n’etaient pas
differents .
89
2011
Conversion ;mortalité et comorbidité (69)
Arnaud
n=1470
Zoninotto
n= 621
Dallemagne
n=622
Granderath
n =150
Meyer
n =161
Notre
serie
n= 44
Conversion(%)
6,5
2,9
O,9
0,4
5
11,36
Comorbidité(%)
2,2
7,3
6
7
1,2
5,2
Mortalité (%)
0,07
0
0
0
0
0
Analyse comparative des résultats dans les 2 séries
1/- analyse de l’homogénéité des deux échantillons
a/ - répartition selon le sexe :
sexe
Notre série
Série Tunis
Total
Homme
25
24
49
Femme
Total
19
44
27
51
46
95
Le reflux touche beaucoup plus les hommes que les femmes.
b/ -répartition par tranche d’âge
Tranche d’âge
Notre série
Série Tunis
Total
10- 50 ans
23
1771 ans
51
50 ans et plus
Total
21
44
(âge moyen : 38)
51
44
95
L’indication opératoire est constante chez le sujet jeune ; cependant on remarque que les
sujets âgés sont aussi concernés.
90
2011
2/- analyse des résultats :
Critères
Notre série
Série tunisienne
4
5
Nissen-Rossetti
24
34
Nissen
2
10
Toupet 180°
3
7
Toupet 270°
Mortalité
10
0
0
0
2- 6j
2-16j
11,4%
11,9%
Aphagie
0
1(réintervention)
Dysphagie
4
8
G-B syndrome
1
1
Conversion
Type d’intervention
Séjour
Morbidité
Complications
Récidive
Qualité de vie
0
Satisfaisante : 89 ,5%
1(1an)
Satisfaisante : 91%
L’analyse des différents éléments a donné lieu des résultats peu différents sauf pour la
dysphagie qui est plus importante dans la série tunisienne expliquée par la non calibration
de la valve anti reflux lors de la myographie et surtout au moment de la fundoplicature ce
qui prouve la nécessité de calibrer la valve pour diminuer cette complication redoutable
qu’est la dysphagie.
91
2011
La laparoscopie est-elle la voie d'abord de référence
La voie laparoscopique est maintenant considérée comme la voie de référence pour le
traitement du RGO .Parmi 7 essais randomisés comparant laparoscopie et laparotomie (
70) (72) 6 essais ont montré que la chirurgie laparoscopique donnait des résultats
fonctionnels identiques à ceux de la laparotomie avec un meilleur confort postopératoire et
moins de complications pariétales et respiratoires.
La concordance des
résultats de la plupart des essais constitue un bon niveau de preuve de la supériorité de la
laparoscopie.
Un seul essai (71) a été
arrêté à cause d'un taux de dysphagie élevé après laparoscopie.
Si l'on compare la laparoscopie et la chirurgie ouverte, tous les critères analysés sont en
faveur de la chirurgie coelioscopique :
 Les splénectomies d’hémostase ont pratiquement disparu.
 les réinterventions ont une fréquence similaire mais sont d’indication différente,
avec plus de reprises précoces pour hémorragie ou perforation après chirurgie
coelioscopique.
 Les perforations digestives, notamment oesophagiennes, étaient une des
complications per et postopératoires fréquentes dans les premières séries de cure de
RGO sous coelioscopie, avec des taux variant de 2,8 % à 5,7 % dans les séries de
moins de 50 cas, rappelant encore le rôle de l’apprentissage.
Etude comparative du traitement coelioscopique et laparotomie
Tableau : Essais randomisés comparant la fundoplicature complete realisee par
laparotomie ( L ) Ou par coelioscopie ( C )
...........................................................................................................................................................
reference
année
Laine et al
1997
Heikkinenn et al
n°
110
2000
recul
resultats
3mois hosiptalisation L (6jours2-10)
42
2 ans
Bais et al
2000
103
Nilsson et al
2000
60
> C (3jours 2-6)
Reprise activité L (37 jours)
> C(15jours )
Dysphagie à 3mois :C > L
Dysphagie > 3 mois :C( 11/57 ) >L
( 1/ 46)
3mois
Durée de l’intervention :
C ( mediane 148mn) >
L ( mediane 109 mn)
immediat
analgesiques
C<L
92
2011
-Analyse des résultats postopératoires de la chirurgie du RGO
Troubles fonctionnels et qualité de vie après chirurgie anti-reflux
Les symptômes les plus fréquemment rapportés par les malades après chirurgie sont le
plus souvent peu intenses et moins sévères que les symptômes de reflux ayant nécessité le
geste. Dautre part, et en dehors de problèmes techniques importants du montage, la
majorité d'entre eux s'améliorent au cours du temps.
1..Dysphagie :
La dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu. Cette
dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à 10% des cas
(73, 74, 75 ).
La dysphasie est le symptôme le plus fréquemment signalé (7687). Si sa fréquence
peut être élevée en période postopératoire immédiate (probablement en raison de
l'œdème), concernant tous les malades dans certaines études (77, 88), la dysphasie
s'estompe le plus souvent dans les 3 premiers mois. Globalement, et tous degrés de
sévérité confondus, sa prévalence à long terme est inférieure à10 %.
Les travaux récents ont bien mis en évidence l'importance du type de montage dans la
survenue de la dysphagie.
Si la plupart des techniques utilisent la présence d'une sonde intra-œsophagienne de gros
calibre lors de la confection de la valve, les variantes techniques qui peuvent modifier la
mobilité de la grosse tubérosité semblent importantes. Ainsi, lorsque la fundoplicature est
complète, il semble que la libération large de la grosse tubérosité avec section du
ligament gastro-phrénique et des premiers vaisseaux courts gastro-spléniques (Nissen)
s'accompagne moins souvent de dysphagie postopératoire. En effet, lorsque la
fundoplicature est faite aux dépens de la face antérieure de la grosse tubérosité sans ces
sections (Nissen - Rossetti), la fréquence de la dysphagie postopératoire est clairement
plus élevée (77,80). La hauteur peu élevée de la suture de la valve et son caractère lâche
semblent aussi réduire le taux de dysphagie postopératoire sans altérer le résultat de la
chirurgie à long terme (89). Ces modifications progressivement introduites dans les
réalisations des fundoplicatures peuvent expliquer les taux de dysphagie actuellement
plus faibles par rapport aux interventions conduites dans le passé (84).
Nous avons eu 4 cas (22,2%) de dysphagie postopératoire immédiate chez qui un
traitement à base d’anti-inflammatoires a été instauré en plus d’un régime alimentaire
liquide au début (les 10 premiers jours) puis semi-liquide jusqu’à disparition de la
dysphagie et qui était d’un mois. Cette constatation de dysphagie serait probablement due
à un œdème de la région hiatale car nous travaillons au bistouri électrique monopolaire.
93
2011
Dysphagie postopératoire précoce (3 mois)
Auteurs
n
Type d'intervention
Dysphagie précoce (%)
Arnaud
1470
N
NR
T
4,2
5,9
4,8
Hüttl
2053
N, NR, T
4,5
Zornig
200
Herron
156
N
T
N
30
11
12
Meyer
161
N
NR
T
22,7
24,3
16,6
Notre série
18
N(2)
NR(24)
T (13)
0
16,66
0
N : Nissen, N-R : Nissen Rossetti, T : Toupet
2..Gas bloat syndrome
Gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d’éructer ; la
satiété précoce ; la plénitude postprandiale et la flatulence (90, 91,92).Le mécanisme
incriminé serait notamment l’effacement de la poche à air gastrique utilisée pour la
fundoplicature ou pour certains le traumatisme des nerfs vagues(93).
Une de nos patients a eu une distension gastrique le lendemain car sa sonde était enlevée
en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), et qui a nécessité la pose d’une
sonde gastrique gardée pendant 48 heures.
Chez la même patiente on a noté aussi des diarrhées chroniques rebelles au traitement
habituel, et qui serait très probablement due à une lésion du nerf vague lors de la
dissection de l’œsophage.
94
2011
3..Gêne à l'éructation
Les difficultés d'éructation sont de fréquence et d'intensité variable. Parfois intenses,
elles peuvent nécessiter une décompression à l'aide d'une sonde gastrique (95). Au cours
du temps, la difficulté semble diminuer, et/ou le malade s'habitue progressivement.
Dans certains cas rebelles, et comme pour l'excès de gaz rectaux, certains proposent une
rééducation de type orthophonique dans l'espoir de réduire l'ingestion d'air.
Pour certains, la confection d'une valve lâche et courte en hauteur réduirait la fréquence de
survenue de ce symptôme. Aucun patient n’a signalé une gène a l’éructation à l’exception
de la patiente ayant le gas bloat syndrome (ce symptôme faisant partie du gas bloat
syndrome)
4..Syndrome dyspeptique
Les éléments du syndrome dyspeptique peuvent être diversement associés en
postopératoire. Des symptômes dyspeptiques semblent assez fréquents dans la période
postopératoire immédiate, et sont dominés par la satiété précoce et la sensation de
distension abdominale ; comme pour les autres symptômes, ils sont le plus souvent
transitoires.
Cependant, il est important de noter que lorsque les interrogatoires préopératoires sont
soigneusement conduits, un ou plusieurs symptômes dyspeptiques sont fréquemment
présents chez les malades ayant un RGO [96, 97,98].
Des traumatismes du nerf pneumogastrique ont été évoqués pour expliquer certains de ces
troubles [94, 99,100].
Nos patients opérés pour lithiase biliaire associée n’avaient plus de dyspepsie d’autant plus
qu’ils étaient mis sous régime alimentaire sans graisses pendant longtemps.
5..Augmentation des gaz rectaux
Bien que généralement mal évaluée, la perception d'augmentation des gaz digestifs après
chirurgie anti-reflux est fréquente. Si cette complication est rarement préoccupante, elle
peut altérer la qualité de la vie sociale, particulièrement chez des malades initialement
hypocontinents. Certains considèrent que ces excès de gaz seraient d'autant plus fréquents
que les symptômes préopératoires sont anciens, les malades ayant eu une longue habitude
non consciente de déglutition salivaire pour alcaliniser le contenu gastrique. Cette possible
déglutition accrue d'air serait à l'origine du trouble après la restauration d'une continence
de la jonction oeso-gastrique (95). En réalité, ces mécanismes physiopathologiques n'ont
jamais été démontrés, et la seule suppression de la possibilité d'éructer pourrait être
suffisante pour expliquer ce symptôme.
Dans notre série ce symptôme n’a été signalé par aucun patient.
95
2011
6.. Qualité de vie
La qualité de vie en rapport avec l'état de santé n'a commencé à être étudiée que de façon
récente dans le RGO, qui représente pourtant une affection susceptible, par sa chronicité,
de l'altérer nettement [101,102].
Le retentissement semble surtout porter sur la fonction sociale, la vitalité et l'activité
physique [101, 103, 104,105].
Après chirurgie anti-reflux, la qualité de vie semble améliorée de façon plus nette et plus
prolongée qu'après un traitement médical.
A l'aide d'un index de qualité de vie spécialement développé et validé pour le RGO [107],
il a été observé que la qualité de vie des malades opérés était supérieure à celle de
malades non opérés, qu'il s'agisse de ceux ayant initialement une exposition acide
pathologique (RGO habituel), ou normale mais avec œsophage acido-sensible [108].
Ces résultats sont concordants avec ceux observés dans des études anglo-saxonnes [106,
109,110].
Nous avons constaté que les patients étaient satisfaits de l’intervention même les patients
chez qui une conversion a été faite ; et ceci nous a confirmé que ces patients souffraient
réellement de leur reflux qui était invalidant et que les suites opératoires n’étaient pas trop
perturbées.
En dehors des 4 patients qui ont eu la dysphagie transitoire (1 mois) et la patiente qui a eu
le gas bloat syndrome avec des diarrhées on peut estimer que les résultats obtenus sont
encourageants pour la poursuite de notre expérience.
7..Quel type de fundoplicature ?
La recherche bibliographique a permis de retrouver 11 essais
 3comparant fundoplicature complète et fundoplicature partielle (111, 112)
 3 évaluant la section des vaisseaux courts au cours des fundoplicatures complètes
(113 ,114)
 et 5 comparant 2 temps opératoires au cours de la fundoplicature (115, 116)
Les fundoplicatures sont généralement classées en fundoplicatures complètes (Nissen ou
Nissen-Rossetti) et partielles postérieures (Toupet).
Le premier essai randomisé (111) n'a pas montré de différence entre le Nissen et le Toupet
mais cet essai avait un faible effectif (n = 40) et un recul limité.
Un autre essai a comporté la même comparaison mais, avec une meilleure méthodologie
(112), 200 patients ont été inclus avec une stratification selon la présence ou non de
troubles moteurs œsophagiens.
96
2011
Enfin, l'unique essai comparant le Nissen-Rossetti (sans section des vaisseaux courts) à la
fundoplicature partielle posterieure (117) a suggéré une efficacité identique. On constate,
comme pour la laparotomie, que la supériorité de la fundoplicature complète n'est pas
formellement établie.
8..Section ou non des vaisseaux courts ?
Si on choisit de réaliser une fundoplicature complète, la prévention de la dysphagie est
aussi fondée sur d'autres détails techniques (section des vaisseaux courts, calibrage et
technique de fermeture de l'orifice hiatal). Trois essais ont évalué l'intérêt de la section
systématique des vaisseaux courts et ont montré de manière concordante que ce geste ne
prévient pas la dysphagie postopératoire. Une étude à long terme (118) a même montré
une augmentation de la fréquence des troubles fonctionnels après ce geste. On peut donc
affirmer avec un bon niveau de preuves qu'il n'est pas nécessaire de sectionner les
vaisseaux courts de manière systématique mais seulement lorsque ce geste permet de
mieux confectionner la fundoplicature. La section des vaisseaux courts peut dans ce cas
être faite soit au bistouri ultrasonique soit à la coagulation bipolaire.Une méta-analyse
récente publiée dans le british journal surgery semble montrer que les suites cliniques des
interventions sont similaires, avec ou sans section des vaisseaux courts( 119),
Notre courte expérience qui a porté sur 19 patients seulement (opérés dans notre service )
nous a permis :
 De maitriser la dissection de l’oesophage sans causer de lesions de la rate, ni
del’oesophage ni de l’estomac ni du diaphragme .

De réaliser sans difficultés 16 fundoplicatures totales à 360° selon NissenRossetti ( sans section des vaisseaux courts) et 3 fundoplicatures partielles selon toupet à
180°.
Nous avons opté pour le Nissen-Rossetti pour sa simplicité ,la non manipulation de la rate
( risque de blessure et saignement ) ,sa rapidité d’exécution sans pourtant avoir plus de
dysphagie ,car la fundoplicature se faisait toujours par calibration de l’oesophage à l’aide
d’une grosse sonde gastrique enlevée en fin d’intervention, et remplacée par une autre plus
petite.Il ne sera pas réalisé de section des vaisseaux courts dans la technique utilisée qui
est celle de Nissen Rossetti. Bien que la nécessité de sectionner les vaisseaux courts soit
exceptionnelle, il faut toutefois que les critères de qualité de la valve soient réunis : Valve
à effectuer sur l'estomac libre et non pas sur l'estomac en regard du ligament gastrophrénique, valve sans aucune tension se positionnant spontanément sans tendance à la
rétraction postérieure, aucune tendance à la rotation de la suture antérieure, ne pas fixer la
valve sur la face antérieure de l'œsophage pour ne pas léser le nerf vague antérieur, mais
plutôt au bord gauche de l'œsophage à distance du nerf vague antérieur, fixation de la face
postérieure de la valve aux piliers et rapprochement des piliers avec calibrage.
97
2011
9..Traitement médical versus cure de RGO par laparoscopie
Un seul essai randomisé récent, incluant 217 patients, a comparé le traitement médical par
inhibiteurs de la pompe à protons (n = 108) à la cure de RGO par laparoscopie selon la
technique de Nissen (n = 109) (120). Le traitement laparoscopique était supérieur au
traitement médical, à 3 mois, en termes de diminution de l’exposition acide de
l’œsophage mesurée par pH-métrie et à 12 mois en termes d’amélioration des scores de
confort digestif et de bien-être général.
Par ailleurs, il existe deux essais randomisés comparant le traitement médical à la cure de
RGO par laparotomie (121, 122, 123). Dans ces travaux, il apparaît que la chirurgie anti
reflux est supérieure au traitement médical par inhibiteurs de la pompe à protons sur le
contrôle des symptômes, chez les patients présentant un reflux compliqué, avec un recul
maximum de 5 ans (NP 1).
10..Etat des pratiques :
Entre 1991 et 1993*
Série Multicentrique 1313 opérés(*):
 Fundoplicature totale:
71% des cas
 Fundoplicature partielle post: 21%
 Cardiopexie:
5%
 Anneau d’Angelchik :
3%
*: Cadière , Collet FDCL, (1995); ( 124 )
Entre 1992 et 1998**:
Série Multicentrique 2684 opérés (**):
 Fundoplicature totale:
53% des cas
 Fundoplicature partielle post(toupet 270°): 42%
 Fundoplicature antérieure:
5%
**: Pessaux et al AFC, Arch Surg 2005 (125 )
98
2011
AU TOTAL :
L’étude de notre série comporte des résultats postopératoires immédiats (morbidité et
mortalité postopératoires) comparables aux données de la littérature.
Concernant le taux de conversion, au demeurant faible (entre 0,4 et 6,5 % dans la
littérature) et plus important dans notre série (11,36%) est expliqué par le nombre
reduit de cas opérés et par la courbe d’apprentissage ; ces conversions ont été beaucoup
plus par prudence . Les facteurs de risque sont surtout représentés par les difficultés de
la dissection de l'orifice hiatal en raison de la périoesophagite, de l'obésité, voire de la
présence d'un gros lobe hépatique gauche et l’intolerance du pneumoperitoine reglé à
10mm hg imposé par l’anesthesiste chez la patiente asthmatique ce qui nous a rendu une
vue et une reduction de l’espace opératoire impossible de continuer par voie
coelioscopique . ce taux de conversion peut être important lors de la courbe
d'apprentissage mais diminue nettement avec le temps et l'expérience chirurgicale.
A court terme (trois mois) nous avons observé la dysphagie chez 10,25% des patients.
Ce symptôme est généralement transitoire (disparition en un mois chez les 4 patients) et
constaté après la fundoplicature de Nissen-Rossetti ; les autres patients chez qui une
fundoplicature partielle a été réalisée aucun malade n’a signalé de dysphagie. Elle serait
du
probablement
a
un
œdème
qui
se
résorbe
progressivement.
Pour réduire sa fréquence, il convient d'éviter d'une part la confection d'une
fundoplicature trop longue celle-ci ne devant pas dépasser 2-3 cm, voire trop serrée,
d'où la nécessité de faire une large « fenêtre » rétro-œsophagienne ; il faut d'autre part
veiller à ne pas trop rétrécir l'orifice hiatal lors du rapprochement des piliers. à cet
égard, l'utilisation d'une grosse sonde intraoesophagienne dans le but de calibrer la
fundoplicature, ce qui a toujours été le cas dans notre pratique, est un facteur susceptible
de diminuer le taux de dysphagie gênante et persistante. La mise en évidence et la
préservation des nerfs vagues lors de la dissection de l'œsophage contribue par ailleurs à
maintenir une bonne vidange gastrique.
Le gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d'éructer,
la satiété précoce, la plénitude postprandiale et la flatulence était présent chez une seule
patiente la plus âgée qui a fait une dilatation aigue de l’estomac qui a cédé après la pose
d’une sonde nasogastrique pendant 48 heures mais par la suite elle a présenté des
diarrhées chroniques dues probablement à une lésion du nerf vague postérieur c’est pour
cette raison qu’il faut voir et préserver l’innervation vague lors de la dissection de
l’œsophage et ne pas prendre le vague droit lors du rapprochement des piliers, ne pas
prendre aussi la face antérieur de l’œsophage lors de la fixation de la valve avec
l’œsophage ; la fixer plutôt avec la face latérale .
99
2011
L'objectif du traitement chirurgical du RGO étant la disparition des régurgitations, du
pyrosis et la guérison de l'œsophagite peptique, cela implique la restitution d'une
bonne fonction du SIO c’est ce qui a été fait chez nos patients d’où la satisfaction de
l’ensemble des patients .
Parmi les nombreuses techniques anti-reflux décrites, les procédés valvulaires sont
considérés comme les plus efficaces, à savoir la fundoplicature de Nissen-Rossetti, et
de Toupet, qui ont été réalisées dans respectivement 66,6%, 33,4 %. Dans notre série
la technique de Nissen Rossetti serait le procédé le plus adapté qui nous a donné le
plus de satisfaction tant sur le plan technique (facile à réaliser) que sur les résultats
mais il ne s'agit que d'une indication retenue ponctuellement chez 24 patients.
Pour notre part tous les patients peuvent bénéficier d’une fundoplicature type NissenRossetti et on pourra se convertir en fundoplicature partielle en per opératoire selon
les difficultés ou la facilité et le temps de la réalisation de la valve, car elle est
considérée comme l’intervention la plus facile et la plus rapide .
100
2011
VI -Perspectives thérapeutiques
Dans le domaine thérapeutique, les progrès devraient venir d'une meilleure connaissance
de la physiopathologie du reflux et en particulier des RTSIO. En effet, si de nombreuses
molécules ont montré leur capacité à réduire l'incidence des RTSIO, peu sont utilisables à
ce jour, soit en raison de problèmes de tolérance, soit en raison d'une efficacité insuffisante
pour contrôler le RGO. Les agonistes des récepteurs GABA B et les antagonistes mGluR5
sont actuellement les traitements les plus prometteurs. L'intérêt pour les agonistes GABA B
a été suscité par la démonstration que le baclofène (Liorésal®), utilisé depuis de
nombreuses années pour le traitement de spasticités d'origine neurologique, était capable
d'inhiber les RTSIO et l'incidence du RGO tant chez des sujets sains (126) que chez des
patients ( 127- 128 ) Le problème du baclofène est représenté par une tolérance
médiocre, avec une incidence importante d'effets secondaires neurologiques « centraux »
(principalement la somnolence, les vertiges, parfois les nausées). Sont actuellement en
développement d'autres agonistes GABA B tels que l'AZD3355 qui a démontré son
efficacité pour réduire les RTSIO et le nombre de reflux (129) ainsi que son efficacité pour
réduire les symptômes chez des patients avec symptômes persistant sous IPP(130) Les
récepteurs métabotropiques du glutamate de type 5 (mGluR5) sont impliqués dans les
neurotransmissions pré- et post synaptiques dans le système nerveux central.
Un antagoniste mGluR5 est maintenant disponible pour une utilisation chez l'homme,
l'ADX10059. Ce composé a montré qu'il réduisait le nombre de reflux chez les sujets sain
(131) et les patients(132). Les études actuellement en cours sont des études cliniques pour
évaluer d'une part les effets du traitement sur les RTSIO et d'autre part les bénéfices
éventuels en termes de soulagement symptomatique chez des patients mal soulagés par les
IPP. Le principal écueil de ce composé est représenté par sa médiocre tolérance (vertiges,
somnolence, insomnie), qui semble néanmoins avoir été nettement améliorée par la
modification de la galénique du produit permettant une libération moins rapide de la
molécule dans la circulation générale.
Ces deux familles pharmacologiques illustrent que la « preuve du concept » est validée, à
savoir qu'inhiber les RTSIO permet de mieux contrôler les symptômes de reflux. Il est
clair que cette approche pharmacologique ne va pas concurrencer les IPP qui sont déjà
remarquablement efficaces, mais il est probable que les stratégies futures feront appel à
des associations thérapeutiques (IPP et inhibiteur du RTSIO) chez les patients
insuffisamment soulagés par les IPP. Le développement de ces traitements sera
conditionné non seulement par la démonstration de leur efficacité, mais aussi par un profil
de tolérance leur permettant d'être administrés de manière prolongée à des patients
souffrant de RGO.
Le défaut de compliance au traitement médical prolongé d'une part, et le risque d'effets
indésirables de la chirurgie laparoscopique d'autre part, ont poussé au développement de
techniques endoscopiques antireflux.
101
2011
Le principe de ces techniques consiste à restaurer une barrière anti reflux efficace en
évitant le recours à la chirurgie, avec comme avantages attendus : une moindre morbidité,
la réversibilité, la possibilité de traitements itératifs peu invasifs, et éventuellement un
moindre coût grâce au « sevrage » en IPP.
De nombreuses techniques ont été développées : suture, plicature, injection sousmuqueuse de matériel prothétique, hyperthermie (133). La plupart d’entre elles ont été
abandonnées en raison de résultats insuffisants ou d'effets secondaires graves. Néanmoins,
il est probable que d'autres techniques se développent dans les années à venir, les plus
prometteuses actuellement étant représentées par les plicatures fundiques transmurales
endoscopiques comme les systèmes Plicator™(134) ou EsophyX™ (135).
102
2011
VI-Conclusion
2011
La laparoscopie a révolutionné la plupart des interventions chirurgicales digestives et en
particulier celle de la chirurgie digestive fonctionnelle. La chirurgie du RGO en est
l’exemple par excellence.
Les résultats du traitement laparoscopique à visée anti-reflux, sont t très satisfaisants :
90 % des patients étant habituellement satisfaits, les 1O % restants signalant une gêne
résiduelle, essentiellement faite d’un reflux persistant mais généralement moins sévère
que le reflux initial. On peut dire à ce jour que le traitement chirurgical du RGO par
laparoscopie vaut autant que le traitement médical prolongé à vie, et semble préférable
chez le sujet jeune à longue espérance de vie et sans co-morbidités particulières.
La chirurgie semble être préférable à un traitement médical prolongé ( à vie).
La chirurgie peut être proposée aux patients chez qui le diagnostic de RGO peut être
retenue avec certitude sur des données objectives endoscopiques ou ph-métriques et dont
les symptômes sont fréquents et invalidants nécessitant un traitement d’entretient
continu. Les meilleures indications du traitement chirurgical du rgo sont paradoxalement
représentées par le succés du traitement médical (un patient dont les symptômes sont
totalement soulagés par le traitement médical antireflux a les meilleurs chance d’avoir
un bon résultat de la chirurgie).
En cas de symptômes atypiques-<<manifestations ORL ; respiratoires ou cardiaques>>
il est nécessaire non seulement de documenter le rgo mais aussi d’établir sa
responsabilité dans la survenue des symptômes en évaluant la réponse au traitement.
Compte tenu de l’efficacité des traitements actuels, il convient d’être très prudent en
cas d’echec du traitement médical, defini comme la persistance des symptômes malgré
un traitement médical optimal (posologie et durée de traitement).
La réponse au traitement médical peut être insuffisante ou partielle ( patient chez qui le
pyrosis a disparu mais les régurgitations non acides ou alimentaires persistent ) cette
situation représente une bonne indication de la chirurgie anti-reflux,. La présence d’une
hernie hiatale peut intervenir dans la décision operatoire si des symptômes sont
invalidants . De nombreux travaux ont montré l’innocuité et l’efficacité de la cure du
RGO par laparoscopie. A partir d’une technique rodée et éprouvée, les résultats sur le
RGO acide pathologique sont intéressants.
103
2011
Il est indispensable, avant de proposer cette chirurgie, que les critères objectifs du RGO
soient réunis en particulier les lesions oesophagiennes retrouvées lors de l’endoscopie et
les resultats de la PHmetrie; ceci permet d’associer aux symptômes fonctionnels un
substratum objectif, garant d’une indication de qualité. Dans le cas contraire, le risque est
d’opérer des patients parfois psychiatriques ou purement fonctionnels. L’avantage à
l’exploration morphologique préopératoire est d’avoir des examens de référence préopératoire qui serviraient de comparaison en cas de réapparition des symptômes
La morbi-mortalité de cette chirurgie est très faible et peut permettre d’envisager dans un
futur proche une chirurgie ambulatoire comme cela a été proposé et réalisée dans certains
centres .
Les resultats du traitement laparoscopique du RGO sont encourageant ; raison pour
laquelle actuellement le traitement quand il y a une indication ne se fait que par cette
voie d’abord sauf en cas de contre indication specifique à la coelioscopie.
Pour autant, il ne faut pas perdre de vue que cette chirurgie peut être grevée de
complications fonctionnelles postopératoires qu’il est indispensable d’expliquer au
patient avant tout acte chirurgical ; il s’agit principalement de la dysphagie postopératoire, que l’on peut réduire grâce à la technique de fundoplicature à 270° ;
cependant il est indispensable de préconiser en postopératoire une alimentation pâteuse et
mixée pour limiter les effets indésirables de cette dysphagie, qui cependant disparait
habituellement en 1 mois ; il en va de même, des troubles de la vidange gastrique
postopératoire qui souvent persistent 2 à 3 mois et nécessite le recours classique à une
alimentation mixée pendant cette durée ; hormis ces inconvénients, le risque de diarrhée
postopératoire est rare et correspond généralement à un traumatisme vagal, l’information
à ce sujet est indispensable.
Ces risques, même modérés, soulignent l'importance d'une indication
parfaitement posée après avoir établi le diagnostic de reflux et un lien causal fort entre le
mécanisme physiopathologique et la plainte exprimée. Ainsi, la décision opératoire doit
venir principalement du malade et être accompagnée d'un bilan soigneux à la recherche
de contre-indications ou d'éléments devant inciter à la prudence.
Dans la cure du RGO, les avantages de la laparoscopie sont démontrés en ce qui concerne
la réduction de prise d’antalgiques, des durées d’hospitalisation et de convalescence, du
taux de complications postopératoires et ceci avec une mortalité très faible.
Il n’existe pas de différence significative entre les approches laparoscopique et ouverte en
terme de récidive, de dysphagie, de gas bloat syndrome ou de réintervention pour échec à
moyen terme.
104
2011
Les différentes procédures de fundoplicature sont semblables de façon précoce sur le
contrôle des symptômes de reflux, avec moins de réintervention pour échec,
essentiellement du fait de la dysphagie, en cas de fundoplicature partielle.
La section en routine des vaisseaux courts ne présente pas d’avantage et c’était la
technique que nous avons choisit pour l’ensemble des patients operés ( sans section des
vaisseaux courts) sauf dans les trois cas ou il fallait sectionner les vaisseaux , nous avons
accepté pour une fundoplicature partielle .
Si toutes ce règles sont respectées : bonne évaluation, bonne indication, technique
maitrisée et rodée, ainsi qu’information complète au patient, cette chirurgie donne
d’excellents résultats à court et long terme.
105
2011
ABREVIATION
GERD – gastro-esophageal reflux disease
RGO – reflux gastro-oesophagien
HH – hernie hiatale
SIO – sphincter inferieur de l’œsophage
EBO – endobrachyoesophage
IPP – inhibiteur de la pompe à protons
JOG -- jonction œsogastrique
RTSIO – ralentissement transitoire du sphincter inferieur de l’œsophage
DTPA-- Douleurs thoraciques pseudo angineuses
HP – helicobacter pylori
FOGD- fibroscopie oeso-gastroduodenale.
SSPI - salle de surveillance post-interventionnelle
TOGD-- transit oeso-gastoduodenal
2011
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2011
ANNEXE
2011
Fiche technique
N° du dossier :
Nom :
date d’entrée :
Prenom :
date d’intervention :
Age :
date de sortie :
Sexe :
Profession :
Adresse et tel :
Motif d’hospitalisation : (resumé clinique)
Antecedants : medicaux
Chirurgicaux
Circonstances de decouverte :
Date d’apparition I____I mois
année I__I
Signes fonctionnels :
Douleur
oui I_I
non I_I
Pyrosis
oui I_I
non I_I
oui I_I
non I_I
Regurgitation
Hematemese
oui I_I
non I_I
dysphagie
oui I_I
non I_I
Manifestation respiratoire
Manifestation orl
oui I_I
oui I_I
non I_I
non I_I
2011
Examen clinique :
Etat general
bon I_I
moyen I_I
mauvais I_I
POIDS :
IMC
:
Examen physique :
:
Abdomen
Pleuropulmonaire :
Cardiovasculaire
Orl
:
:
Examens complementaires :
1 Fibroscopie ( FOGD ) :
Oesophagite
oui I_I
non I_I
Etat de la muqueuse oesophagienne:
Classification de SAVARY et Miller
-stade I :
macules erythemato-exsudatives non confluents
-stadeII :
lesions erosives et exsudatives confluentes non circonferencielles
-stade III : lesions erosives et exsudatives circonferencielles avec infiltration parietale
-stade IV :presence d’une lesion chronique (ulcére ; stenose ; metaplasie de BARRETT)
2011
Classication de LOS ANGELES :
Grade A :
2
une ( ou plusieurs) <<rupture muqueuse>> de moins de 5mm
de long qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis
muqueux .
Grade B :
une ( ou plusieurs ) <<rupture muqueuse>> de plus de
5mm de long qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux
plis muqueux .
Grade C :
une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de
façon continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis
muqueux mais qui ne depassent pas 75% de la circonference .
Grade D :
une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de
façon continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis
muqueux touchant au moins 75% de la circonference .
Transit oesogastroduodenal (TOGD)
RGO
3
oui I__I
non I__I
HH
oui I__I
non I__I
HH
Glissement I__I
roulement I__I
mixte I__I
PH-metrie:
faite
oui I_ I
non I_ I
chiffre I___I
4 Manometrie:
nle I_I
pathologiqueI_I
5 Echographie abdominale :
2011
6 Biologie :
NFS:
G RH :
Glycemie:
Creatinemie:
urée:
Protidemie:
Hemostase:
Serologie :
Tare :
Type
TP
TCK
Antigene hbs , Antigene hepatite c , Hiv
oui I_I
nonI_I
diabete :
HTA
:
Autre :
Lesions associèes :
lithiase vesiculaire I__I
paroi
I__I
autre
I__I
2011
Traitement
Traitement medical:
Durée
TYPE
mois I__I
année I__I
IPP
Anti-H2
Anti emetique
Autre
Indication operatoire :
--rebelle au trt
oui I__I
--reprise des symptomes dés l’arrét du trt
--grosse HH
oui I__I
oui I__I
--cout excessif des medicaments
oui I__I
non I__I
non I__I
non I__I
non I__I
2011
Traitement chirurgical
Pneumoperitoine
aiguille de veress
Open laparoscopy
I__I
I__I
Type de valve
 Rapprochement des piliers
 Fundoplicature totale (360°) :
NISSEN : section des vxs courts
oui I_I
nonI_I
oui I_I
non I_I
180° I_I
270° I_I
oui I_I
non I_I
 Fundoplicature partielle :
TOUPET :
 fixation de la valve au pilier droit
Incidents operatoires :
Hemorragie : paroi
I_I
Foie
I_I
Plaies viscerales :
I_I
Incidents anesthesiques :
Hypercapnie I_I
CONVERSION :
HTA I_I
OUI I__I
Autre I_I
non I__I
Cause I___________________I
Drainage :
OUI I__I
non I__I
Durée de sejour : I___I jours
2011
Evolution post-operatoire :
--immediate :
* bonne
I__I
*Complication: - sepsis parietal
-hematome
- dysphagie
-vomissement
-douleur
- manifestation cardio-respiratoire
-- tardive :
-douleur
debut I_I
trt I_I
fin I_I
-dysphagie
debut I_I
trt I_I
fin I_I
-gas bloat
debut I_I
trt I_I
fin I_I
-recidive du pyrosis
debut I_I
trt I_I
fin I_I
2011
Résumé : Le traitement laparoscopique du reflux gastro-œsophagien (RGO)
Le reflux gastro- œsophagien représente un problème de santé publique en raison
de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent à un
traitement.
Si le traitement du RGO et de l’œsophagite peptique est habituellement médical,
dans certaines situations l’indication chirurgicale doit être envisagée. Le traitement
chirurgical est la principale solution de remplacement au traitement médical
continu dans la prise en charge au long cours du RGO. C’est le seul traitement
susceptible d’agir sur l’histoire naturelle du RGO. La faisabilité de la cure de RGO
par laparoscopie a été démontrée par de nombreux travaux . Parmi les nombreuses
techniques qui ont été décrites, il convient de retenir celles qui sont les plus
couramment utilisées, en tenant compte à la fois de leur efficacité sur le RGO et de
leur faible morbidité ; c’est ainsi que sont principalement retenus les procédés
valvulaires ou fundoplicatures. Les procédés de fundoplicature, qui représentent
l'alternative chirurgicale au traitement médical prolongé, ont connu un grand
développement avec l'essor de la laparoscopie.
Mots clés : reflux gastro-œsophagien –indication chirurgicaleFundoplicature –laparoscopie.
Summary: The laparoscopic treatment of gastro esophageal reflux disease (GERD)
The gastro esophageal reflux disease represents a public health problem because of
its high prevalence, its chronic course and frequent recourse to treatment.
If the treatment of GERD and reflux esophagitis is usually medical, in some cases
the indication for surgery should be considered. Surgery is the main alternative to
ongoing medical treatment in the management of long-term GERD. It is the only
treatment that can act on the natural history of GERD. The feasibility of
laparoscopic treatment of GERD has been demonstrated in numerous studies.
Among the many techniques that have been described, it should select those that
are most commonly used, taking into account both their effectiveness in GERD and
low morbidity and is mainly selected processes valvular or fundoplication. The
methods of fundoplication, which represent an alternative surgical treatment
prolonged medical, experienced a great development with the development of
laparoscopy.
Keywords: gastroesophageal reflux- disease to surgeryFundoplication-laparoscopic.
2011

le traitement laparoscopique du reflux gastro

Transcription

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