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(&2/(1$7,21$/(9(7(5,1$,5('¶$/)257
Année 2003
5(3$5$7,21'(6/(6,216'¶$98/6,21'8
3/(;86%5$&+,$/&5$1,$/$802<(1'(6
1(5)67+25$&2'256$/(77+25$&,48(
/$7(5$/&21752/$7(5$8;&+(=/(&+$7
THESE
Pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
Le
…………………
Par
$UQDXG./(,1
né le 05 octobre 1977 à Paris XI (75)
JURY
Président. : M
Professeur à la faculté de médecine de CRETEIL
Membres :
Directeur : M. MOISSONNIER
Professeur à l’E.N.V.A.
Assesseur : M BLOT
Maître de conférences à l’E.N.V.A.
1
2
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Année 2003
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THESE
Pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
Le
…………………
Par
$UQDXG./(,1
né le 05 octobre 1977 à Paris XI (75)
JURY
Président. : M
Professeur à la faculté de médecine de CRETEIL
Membres :
Directeur : M. MOISSONNIER
Professeur à l’E.N.V.A.
Assesseur : M BLOT
Maître de conférences à l’E.N.V.A.
3
4
5
6
5(0(5&,(0(176
A Monsieur le Professeur
De la Faculté de Médecine de Créteil
Qui nous a fait l’honneur de présider notre jury de thèse,
Hommage respectueux.
A Monsieur le Professeur MOISSONNIER,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Pour toute l’aide apportée au cours de la réalisation de cette étude, pour sa
disponibilité, ses conseils et sa patience.
Qu’il veuille bien trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre respect
sincère.
A Monsieur le Docteur BLOT
Maître de conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Pour nous avoir fait l’honneur de participer à notre jury de thèse.
Témoignage de notre reconnaissance.
7
8
A Valérie Cuvilliez qui a partagé sans retenue ses connaissances et son
expérience, sincères remerciements.
Merci aux enseignants et membres du personnel du service de chirurgie de
l’Ecole Vétérinaire d’Alfort.
A mes parents, pour leur soutien inconditionnel depuis toujours et pour leurs
encouragements, avec affection.
$9DQHVVDSRXUWRXWFHTXHO¶RQQHSHXWH[SULPHUDYHFGHVPRWV
DYHFDPRXU
9
10
6200$,5(
,1752'8&7,21
&+$3,75(,/¶$98/6,21'83/(;86%5$&+,$/
,
$QDWRPLHGXSOH[XVEUDFKLDOGXFKLHQHWGXFKDW
A)
Disposition et constitution :
1) Constitution du plexus brachial du chien :
2) Constitution du plexus brachial du chat :
3) Etude générale :
Rapports et émergences :
1) Rapports :
2) Emergences :
3) Régionalisation du plexus brachial :
B)
,,
3DWKRJpQLHHWSK\VLRSDWKRORJLHGHO¶DYXOVLRQGXSOH[XV
EUDFKLDO
A)
B)
Pathogénie :
Physiopathologie :
,,,
'LDJQRVWLF
A)
Diagnostic clinique :
1) Examen orthopédique :
2) Examen neurologique :
a) Motricité :
b) Sensibilité :
c) Réflexes :
d) Syndrome de Claude-Bernard-Horner :
Diagnostic différentiel :
1) Traumatismes des nerfs périphériques :
2) Les tumeurs :
3) Plexopathies bilatérales idiopathiques :
4) Autres :
Examens complémentaires :
1) Imagerie médicale :
2) L’électrodiagnostic :
3) Analyse du liquide céphalo-rachidien :
B)
C)
,9
A)
B)
3URQRVWLFHWWUDLWHPHQWGHVDYXOVLRQVGXSOH[XVEUDFKLDO
Pronostic :
Traitement chirurgical des APB :
1) Traitements palliatifs :
1
a) Aucun traitement :
b) Amputation :
c) Arthrodèse du carpe :
d) Translocations tendineuses :
2) Traitements curatifs :
a) Transpositions nerveuses :
b) Réimplantations radiculaires :
&RQFOXVLRQELEOLRJUDSKLTXH
&+$3,75($1,0$8;0$7(5,(/6(70(7+2'(6
,/HVREMHFWLIVGHO¶H[SpULPHQWDWLRQ
A) Une nouvelle technique chirurgicale est-elle envisageable ?
B) Cette technique permet-elle une récupération fonctionnelle du membre lésé ?
C) Cette technique est-elle éthiquement acceptable ?
,,
0DWpULHODQLPDO
,,,
3URFpGXUHFKLUXUJLFDOH
A)
B)
,9
A)
B)
C)
D)
E)
Temps de préparation :
1) Préparation de l’animal :
2) Préparation du matériel :
3) Préparation de l’équipe chirurgicale :
Temps opératoire :
1) Abord des nerfs thoracodorsal et thoracique latéral droits :
2) Abord du nerf musculocutané gauche :
3) Tirage au sort :
4) Cas des témoins :
5) Cas des opérés :
6) Fermeture :
7) Protocoles analgésiques et antibiotiques :
0R\HQVG¶pYDOXDWLRQ
Evaluation clinique :
1) Le réflexe panniculaire droit :
2) La locomotion :
3) Le réflexe de flexion du membre antérieur :
4) Réserves quant à cette évaluation :
Evaluation électrophysiologique :
1) Protocole :
2) Réalisation :
a) Protocole anesthésique :
b) Protocole d’enregistrement :
c) Pour chacun des trois examens, nous avons réalisé :
Enregistrement des tensions musculaires :
Evaluation de la masse musculaire :
Evaluation histologique :
1) Analyse histologique des muscles :
2
D)
2) Analyse histologique de la moëlle épinière :
a) Le marquage rétrograde :
b) Etude sur coupes congelées des neurones marqués :
Traitement statistique des données :
&+$3,75(5(68/7$76
,
5pVXOWDWVFOLQLTXHV
A)
B)
Etat général :
Examen neurologique :
,,
A)
B)
C)
5pVXOWDWVpOHFWURSK\VLRORJLTXHV
Résultats préopératoires :
Résultats postopératoires :
Résultats finaux :
1) Groupe Te :
2) Groupe Op :
,,,
(QUHJLVWUHPHQWGHVWHQVLRQVPXVFXODLUHV
,9
(YDOXDWLRQGHODPDVVHPXVFXODLUH
9
5pVXOWDWVKLVWRORJLTXHV
A)
B)
C)
Muscles :
Moëlle épinière :
Nerfs :
&+$3,75(',6&866,21
A)
Discussion sur matériels et méthodes :
1) Choix du chat pour notre étude :
2) Respect de l’éthique :
3) La technique chirurgicale :
4) Moyens d’évaluation des résultats :
a) Examens cliniques :
b) Etude électrophysiologique :
c) Etude des tensions musculaires :
d) Etude du poids des muscles :
e) Etude des marquages rétrogrades :
B) Discussion des résultats :
C) Intégration corticale de la neurotisation :
&21&/86,21
%,%/,2*5$3+,(
3
4
,1752'8&7,21
Les traumatismes du plexus brachial sont des affections rares mais représentant une
dominante pathologique parmi les troubles neurologiques du membre thoracique, aussi bien
chez l’homme que chez l’animal.
Chez l’homme, la plupart des cas de traumatisme du plexus brachial surviennent lors
d’accidents de la circulation (DUBUISSON et KLINE 2002, CLARKE et RICHARDSON
1994, DAVIS 1994), de chutes ou d’autres accidents qui entraînent une hyperextension du
membre. Ces affections d’apparition brutale se manifestent alors par une paralysie flasque de
l’ensemble du membre lors d’avulsion du plexus brachial (APB) en totalité, ce qui s’observe
dans 24% des cas (ALNOT 1999), ou par des déficits focaux lors d’avulsion partielle
dépendants de la région du plexus brachial touchée et on parlera alors d’avulsion radiculaire.
Chez les animaux domestiques, les lésions du plexus brachial sont également très
souvent liées à un accident de la voie publique (STEINBERG 1991), on peut supposer que le
membre subit une abduction forcée ou que l’épaule a été déplacée hors de sa position
habituelle. Les manifestations cliniques sont très proches de celles observées chez l’homme.
Dans les cas les moins graves, une contusion nerveuse sans lésion structurale peut
survenir et n’entraîner que des déficits limités et des troubles temporaires d’utilisation du
membre. Une récupération spontanée peut être espéré après une durée variable.
Lors d’avulsions radiculaires, le traitement chirurgical est le seul à donner quelques
résultats et consiste en une neurotisation des nerfs les plus importants par les nerfs
5
intercostaux (KAWAI
HW DO
1988, FRIEDMAN
HW DO
1990, NARAKAS et HENTZ 1988),
accessoire (ALLIEU et CENAC 1988, SAMARDZIC HWDO 1990), phrénique ( GU HWDO 1989),
les branches motrices du plexus cervical (BRUNELLI et MONINI 1984, SAMARDZIC
HW DO
2000) ou les racines intactes C5 et C6 (SAMII HWDO 1997).
Une option thérapeutique est le transfert de nerfs controlatéraux issus du coté sain vers
le coté avulsé. Ainsi, la racine C7 controlatérale a été utilisée pour neurotiser le nerf médian
du coté avulsé (LIU
HW DO
1997, CHUANG HW DO 1993, GU HW DO 1998) mais en entraînant des
déficits moteurs et sensitifs du coté sain qui peuvent perdurer pendant 1.5 ans.
Le but de notre étude est de juger de l’efficacité d’une nouvelle technique de
reconstruction du plexus brachial dont le principe est la neurotisation croisée et qui consiste
en l’utilisation des nerfs thoraco-dorsal (moteur pour le muscle grand dorsal et bon
pourvoyeur d’axones) et thoracique latéral (moteur pour le peaucier du tronc, absent chez
l’homme) controlatéraux pour neurotiser le nerf musculocutané (moteur pour le biceps
brachial qui est fléchisseur du coude) du coté présumé totalement avulsé.
Nous avons cherché à évaluer si cette procédure :
-
est techniquement réalisable,
-
non préjudiciable pour le coté sain et donc éthiquement acceptable,
-
aboutit à la réinnervation du muscle biceps brachial,
-
permet une récupération motrice consciente de la flexion du coude (phénomène
d’intégration corticale « croisée »).
6
&+$3,75(
/¶$98/6,21'83/(;86
%5$&+,$/
7
8
/¶$98/6,21'83/(;86%5$&+,$/
Nous allons nous intéresser dans cette partie à l’anatomie du plexus brachial des
carnivores domestiques ainsi qu’aux différentes fonctions des nerfs qui le composent. Nous
verrons ainsi quels sont les symptômes observés lors d’APB totale ou partielle et quels sont
les moyens du diagnostic.
I)
ANATOMIE DU PLEXUS BRACHIAL DU CHIEN ET DU
CHAT :
$',6326,7,21(7&2167,787,21
Le plexus brachial (PB) est une formation nerveuse périphérique qui tire ses origines
des nerfs spinaux C5 à T1, avec la participation possible de T2. Les origines multiples des
branches efférentes naissant du plexus, rend difficile la systématisation radiculaire mais
l’origine des nerfs a pu être connue par la physiologie et l’expérimentation.
1) Constitution du plexus brachial du chien :
Chez le chien (ALLAM
HW DO
1952), on a pu constater une grande variabilité dans la
composition des racines spinales constituant le plexus. En effet, le rameau ventral du
cinquième nerf spinal (C5) et celui du deuxième nerf spinal thoracique (T2), ne participent pas
de façon systématique à la composition du PB.
Le PB peut être ainsi constitué par :
-
C6-C7-C8-T1 (58.62 %),
-
C5-C6-C7-C8-T1 (20,69%)
-
C6-C7-C8-T1-T2 (17,24%)
-
C5-C6-C7-C8-T1-T2 (3,4%)
9
Lorsque les racines de C5 et T2 sont présentes, leur rôle est toujours moindre, leur
diamètre ne dépassant jamais celui de C6 à T1.
)LJXUH
: Représentation schématique de l’origine radiculaire du plexus brachial chez le
chien (KITCHELL et EVANS 1993).
10
2) Constitution du plexus brachial du chat :
Chez le chat, le PB présente une composition plus constante au sein de l’espèce. On
retient en effet que C6-C7-C8 et T1 y participent dans tous les cas alors que C5 n’est présent
que dans 2,5 % des cas et que T2 n’en fait jamais partie (AUBERT 2001).
)LJXUH
: Nerfs cervicaux et formation du plexus brachial chez le chat, vue ventrale
(HUDSON et HAMILTON 1993).
11
3) Etude générale :
Les racines formant le plexus sont constituées de radicelles en nombre variable qui
proviennent de la région dorso-latérale (racine dorsale) ou de la région ventro-latérale (racine
ventrale) de la moëlle épinière (EVANS 1993).
La racine dorsale (sensitive) est constituée d’axones issus des corps cellulaires situés
dans les ganglions spinaux localisés plus distalement, en regard du foramen intervertébral, sur
les racines dorsales.
La racine ventrale contient les prolongements axonaux des neurones issus de la corne
ventrale de la substance grise médullaire.
Une fois réunies, les racines cervicales et thoraciques dorsales et ventrales cheminent
hors du canal vertébral par le foramen vertébral puis se mêlent pour donner naissance au nerf
spinal qui se divise en plusieurs rameaux (figure 3) :
)LJXUH
: Représentation schématique de la constitution d’un nerf spinal à partir des
radicelles puis des racines ventrale et dorsale (MOISSONNIER HWDO 1995).
.
12
-
le rameau méningé qui innerve les méninges,
-
le rameau communicant, qui contient les formations du système orthosympathique et
qui rejoint le tronc sympathique,
-
le rameau dorsal qui contient les éléments moteurs et sensitifs pour la partie dorsale de
l’encolure,
-
le rameau ventral qui rentre dans la constitution du plexus brachial.
%5$332576(7(0(5*(1&(6
1) Rapports :
Le plexus brachial se constitue toujours au-devant de la première côte. Il se place entre
la paroi thoracique et la pointe de l’épaule.
Il est situé sous les muscles superficiels du cou et à la face médiale du membre
thoracique en région profonde par rapport aux muscles pectoraux et au muscle brachiocéphalique. Il sort sous le muscle scalène ventral, contre les vaisseaux axillaires (figure 4).
2) Emergences :
Le plexus brachial est donc constitué par l’ensemble des rameaux ventraux de C6 à T2.
La combinaison des fibres de ces rameaux donne naissance aux divers nerfs du membre
thoracique.
Pour comprendre le fonctionnement du membre thoracique, il est indispensable de
connaître l’émergence radiculaire de ces nerfs. De nombreux auteurs ont contribué à cette
connaissance (STEINBERG 1979, SHARP HWDO 1990, SHARP HWDO 1991) et nous permettent
aujourd’hui, malgré les différentes variations individuelles, de connaître l’émergence
radiculaire des nerfs périphériques du membre thoracique (tableau I).
Certains de ces nerfs ont un rôle uniquement moteur, d’autres ont en plus une fonction
d’innervation sensitive. Les rôles joués par ces nerfs sont importants à connaître par le
praticien car ils vont l’aider à déterminer cliniquement quelles sont les régions du plexus
brachial qui sont potentiellement atteintes d’une lésion.
13
)LJXUH
: Rapports anatomiques du plexus brachial du chat (MC CLURE HWDl 1973).
14
7DEOHDX,
: Emergences radiculaires et rôles des nerfs du membre thoracique (SHARP HWDO
1990, MOISSONNIER HWDO (1998).
1HUI
1EUDFKLRFpSKDOLTXH
(PHUJHQFHV (PHUJHQFHV
5{OHV
SULQFLSDOHV
VHFRQGDLUHV
C6
C7
-M. brachiocéphalique
-M. supra-épineux
-M. infra-épineux
0RWHXU
0RWHXU
1VXSUDVFDSXODLUH
C6
C7
1VXEVFDSXODLUH
C6
C7
0RWHXU
-M subscapulaire (partie crâniale)
0RWHXU
1PXVFXORFXWDQp
C6, C7
C8, T1
-M. coracobrachial
-M. biceps brachial
-M. brachial
6HQVLWLI
-Face médiale de l’avant-bras
0RWHXU
1D[LOODLUH
C7
C6, C8
-M. subscapulaire (partie caudale)
-M. brachiocéphalique (partie
caudale)
-M. grand rond
-M. petit rond
-M. deltoïde
6HQVLWLI
-Pointe de l’épaule
-Face cranio-latérale de l’avant-bras
1WKRUDFRGRUVDO
C7, C8
T1
0RWHXU
-M. grand dorsal
0RWHXU
1UDGLDO
C8
C6, C7, T1, T2
-M.extenseurs du coude
-M extenseurs de la main
-M extenseurs des doigts
-M supinateurs
6HQVLWLI
-Face latérale du bras (moitiée
distale)
-Face cranio-latérale de l’avant-bras
-Face dorsale de la main
0RWHXU
N. médian
C8, T1
C7, T2
-M. pronateurs
-M. fléchisseur radial du carpe
-M. fléchisseur profond des doigts
-M. fléchisseurs superficiels des
doigts
6HQVLWLI
-face palmaire des doigts
15
0RWHXU
1XOQDLUH
T1
C7, C8, T2
1SHFWRUDOFDXGDO
C8
T1
1WKRUDFLTXHODWpUDO
T1
C8, T2
-M. fléchisseur ulnaire du carpe
-M. fléchisseur superficiel des
doigts
-M. fléchisseur profond des doigts
(chef ulnaire)
Sensitif
-Face caudale de l’avant-bras
-Face latérale du métacarpe
-Face palmaire des doigts
0RWHXU
-M. pectoral ascendant
0RWHXU
-M. muscle cutané du tronc
3) Régionalisation du plexus brachial :
On peut ainsi diviser cliniquement le plexus crânial en deux régions :
_ N. thoracique long
_ N. suprascapulaire
_ N . subscapulaire
-la partie crâniale du PB qui comprend :
_ N. musculocutané
_ N. pectoraux crâniaux
_ N. axillaire
_ N. thoracodorsal
Elle assure essentiellement la flexion du coude et l’extension de l’épaule.
_ N. médian
_ N. radial
-la partie caudale du PB qui comprend :
_ N. ulnaire
_ N. thoracique latéral
Elle assure essentiellement l’extension du coude, la flexion et l’extension du carpe
16
II)
PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE
L’AVULSION DU PLEXUS BRACHIAL :
Chez l’homme, l’avulsion du plexus brachial correspond à 65% des lésions plexuelles
chez l’adulte et 75% chez le nouveau-né. Bien que la fréquence exacte ne soit pas connue
chez l’animal, on sait qu’elle est aussi très élevée (MOISSONNIER
HW DO
1998). A l’ENVA,
les avulsions du plexus brachial représentent 4% des motifs de consultation en neurologie
(SAGER 2002).
$3$7+2*(1,(
Les APB sont d’origine traumatique externe, le plus souvent à la suite d’accidents de
la voie publique ou de chutes. Ils surviennent lorsque le membre subit une abduction forcée
plus ou moins associée à une hyperextension.
Chez l’homme, on observe que les racines ventrales sont plus fréquemment atteintes
que les racines dorsales (PRIVAT et FINIEL 1995) en raison de la présence d’un noyau pial
proche de l’émergence radicellaire et d’une plus faible résistance à la rupture.
Les racines ventrales, moins solidement fixées dans la gouttière transverse, sont plus
souvent touchées par l’avulsion et on observe également ces tendances chez les carnivores
(WHEELER et CLAYTON-JONES 1986, STEINBERG 1991).
L’avulsion du plexus brachial peut être totale ou partielle. On distinguera alors les
avulsions du plexus brachial crânial qui concernent les racines médullaires C6 à C8 des
avulsions du plexus brachial caudal qui concernent les racines C8 à T2. Dans la plupart des
cas, c’est la partie caudale du plexus brachial qui sera lésée.
17
%3+<6,23$7+2/2*,(
Les traumatismes du plexus brachial entraînent des lésions anatomo-pathologiques de
gravité variable mais dont les conséquences peuvent parfois être dramatiques pour le confort
de vie de l’individu atteint. Ce sont certaines de ces lésions qui sont responsables des
symptômes observés lors d’APB.
On distingue trois types de lésion, de gravité croissante en fonction de la nature des
structures lésées, dont la nature aura une grande influence quant au pronostic et au traitement.
Ces trois lésions sont : la neurapraxie, l’axonotmésis et la neurotmésis (figure 5).
x
La neurapraxie : est une contusion nerveuse ou concussion. C’est une perte
momentanée de la fonction nerveuse, sans lésion structurale ou anatomique où l’on
observe un blocage de conduction siégeant au nœud de Ranvier ou une
démyélinisation sans atteinte macroscopique. Elle donne toujours lieu à une
récupération, le plus souvent en moins d’un mois (CARON HWDO 1997).
x
L’axonotmésis : est une solution de continuité de l’axone sans rupture des structures
enveloppantes (périnèvre et épinèvre). Elle donne lieu à une récupération si le
phénomène de la régénération wallerienne se déroule normalement. Le pronostic est
favorable mais la récupération exige beaucoup de temps. Chez l’homme, la repousse
axonale est de l’ordre de 1 à 2 mm par jour (CARON HWDO 1997).
x
La neurotmésis : est une solution de continuité complète de l’axone et des structures
enveloppantes. La récupération n’est envisageable qu’après un acte chirurgical car la
repousse, qu’elle soit intense ou non, n’aboutit qu’à un névrome (CARON HWDO 1997).
C’est cette lésion qui est observée lors d’avulsion du plexus brachial.
L’arrachement radiculaire s’accompagne de plusieurs éléments notables (MOISSONNIER
1996) :
-
un traumatisme médullaire vasculaire,
-
une déplétion neuronale (les corps ciliaires des motoneurones alpha et gamma étant
parfois arrachés en même temps que leurs prolongements axonaux),
-
des lésions axonales au sein du système nerveux central.
18
)LJXUH
: Les différents types de lésions anatomopathologiques du nerf (DICKELE 1994).
épinèvre
fascicule
&RXSH
WUDQVYHUVDOH
périnèvre
axone
&RXSHORQJLWXGLQDOH
axone
$[RQRWPpVLV
périnèvre
1HXUDSUD[LH
1HXURWPpVLV
Rupture
partielle
Contusion
nerveuse
Rupture
totale
19
III) DIAGNOSTIC :
Le diagnostic des APB comprend un examen clinique approfondi, où l’on s’attachera
plus particulièrement à l’examen orthopédique et neurologique et la réalisation d’un certain
nombre d’examens complémentaires que nous évoquerons plus loin.
$',$*1267,&&/,1,48(
Chez l’homme, les APB se manifestent par deux types de symptômes : la douleur et la
paralysie. Chez les carnivores domestiques, l’APB engendre des symptômes variables en
fonction des racines avulsées (WHEELER et CLAYTON-JONES 1986). En effet, on
n’observera des signes cliniques différents si le plexus brachial est touché dans sa totalité,
dans sa partie crâniale ou enfin dans sa partie caudale.
Les nerfs du membre thoracique ayant une origine impliquant plusieurs racines
médullaires, on peut noter que l’avulsion d’une racine unique pourra n’avoir que de faibles
répercutions cliniques, mais pourra entraîner des symptômes inhérents à plusieurs nerfs
périphériques. Ainsi, le nombre de racines concernées par l’avulsion a une influence
prédominante sur les signes cliniques observés.
Face à une boiterie antérieure, le praticien devra donc faire la différence entre une
cause orthopédique et une cause neurologique à l’origine des symptômes, sachant qu’il ne
faudra jamais éliminer la possibilité d’une origine impliquant les deux, d’autant qu’une lésion
neurologique entraînera des signes cliniques orthopédiques.
1) Examen orthopédique :
L’avulsion du PB engendre une boiterie du membre antérieur dont l’origine
neurologique peut être suspectée par l’examen orthopédique. L’origine radiculaire des
différents nerfs du membre antérieur décrite dans le tableau I permet de mieux comprendre les
anomalies cliniques observées (tableau II).
20
7DEOHDX,,
: Origine radiculaire et conséquences cliniques du dysfonctionnement des nerfs du
membre thoracique (LAVIEILLE 1997).
0XVFOHVDP\RWURSKLpV
1
VXSUDVFDSXODLUH
$XWUHVV\PSW{PHVFOLQLTXHV
-Supraépineux
-Perte d’extension de l’épaule
-Infraépineux
-Epine scapulaire proéminente
(C6-C7)
-Subluxation latérale de l’épaule
1
PXVFXORFXWDQp
(C6-C7-C8)
-Biceps brachial
-Réduction flexion du coude
-Brachial
-Perte du réflexe de flexion du coude
-Coracobrachial
-Diminution de la sensibilité
superficielle en région médiale de
l’avant-bras
1D[LOODLUH
(C7-C8)
-Deltoïde
-Réduction de la flexion de l’épaule
-Petit rond
-Grand rond
1UDGLDO
(C7-C8-T1)
-Triceps brachial
-Réduction de l’extension du coude, du
-Extenseur radial du carpe
carpe et des doigts
-Ulnaire du carpe
-Absence de poussée des extenseurs
-Perte du réflexe tricipital
-Diminution de la sensibilité
superficielle en région dorsale de
l’avant-bras
1PpGLDQ
(C8-T1)
-Fléchisseur radial du carpe
-réduction flexion du carpe et des
-Fléchisseur superficiel des
doigts
doigts
1XOQDLUH
(C8-T1)
-Fléchisseur ulnaire du carpe -Réduction de la flexion du carpe et
-Fléchisseur profond des
des doigts
doigts
-Diminution de la sensibilité
superficielle en région caudale de
l’avant-bras
21
On rencontre assez souvent un syndrome associant plusieurs paralysies (DICKELE
1994) :
-
Radial + Médian + Ulnaire + Musculocutané : La patte traîne au sol sans flexion ni
extension possible du coude, du carpe et des doigts.
-
Radial + Médian + Ulnaire : La patte est portée fléchie, comme dans une paralysie du
nerf radial proximal, mais on notera en plus qu’il n’y a ni flexion, ni extension active
du carpe et des doigts.
2) Examen neurologique :
L’examen neurologique est une étape essentielle et indispensable à la confirmation
d’une origine neurologique d’une boiterie du membre antérieur. Les lésions du motoneurone
périphérique sont typiquement caractérisées par des troubles moteurs, sensitifs, trophiques et
réflexes. Le membre est flasque, hypotonique et paralysé. Ces éléments sont retrouvés lors
d’APB.
a) Motricité :
Le membre antérieur présente une paralysie flasque lors d’APB.
L’avulsion des racines peut engendrer des lésions latéralisées de la moëlle épinière
responsables d’une monoparésie homolatérale du membre postérieur ( STEINBERG 1991).
b) Sensibilité :
La proprioception est absente ou diminuée lors d’une avulsion des racines à l’origine
du nerf radial.
La sensibilité peut être absente sur certains dermatomes ou sur l’ensemble du membre
thoracique (figures 6, 7, 8, 9). La connaissance des dermatomes anesthésiés est un excellent
moyen d’estimer l’étendue du traumatisme. Cette sensibilité est évaluée en pinçant la peau à
l’aide d’une pince à dents de souris.
22
Une avulsion de la partie crâniale du PB entraîne une anesthésie de la surface crâniale
du bras, la surface caudale étant sensible. Les aires cutanées latérale et crâniale innervées
uniquement par le nerf axillaire et brachiocéphalique peuvent être anesthésiées.
Une avulsion de la partie caudale du PB entraîne une anesthésie de la surface caudale
située sous le coude, la perte de sensibilité sur la surface crâniale est variable.
Une avulsion totale du PB entraîne une anesthésie totale du membre en-dessous du
coude et de la surface latérale innervée par le nerf axillaire (OLIVER et LORENZ 1993).
)LJXUH
: Ensemble des dermatomes "anesthésiés" lors d’avulsion du plexus brachial crânial
(OLIVER et LORENZ 1993).
23
)LJXUH
: Ensemble des dermatomes "anesthésiés" lors d’avulsion du plexus brachial caudal
(OLIVER et LORENZ 1993).
)LJXUH
: Ensemble des dermatomes "anesthésiés" lors d’avulsion totale du plexus brachial
(OLIVER et LORENZ 1993).
24
)LJXUH
: Dermatomes sensitifs des racines C5 à T2 chez le chat (HEKMATPANAH 1961).
c) Réflexes :
Les réflexes de flexion, d’extension radiale du carpe et tricipital sont absents ou
diminués lors d’avulsion des racines de la partie caudale du PB. On note une perte du réflexe
de flexion lorsque les nerfs musculocutané, ulnaire ou médian sont endommagés.
Le réflexe panniculaire qui se manifeste par une contraction du muscle cutané du tronc
induite par une stimulation nociceptive de la peau du thorax et du tronc, est absent du coté
ipsilatéral lorsque les racines C8-T1 (constituantes du nerf thoracique latéral) sont avulsées
(GRIFFITHS HWDO 1974).
25
d) Syndrome de Claude-Bernard-Horner :
Le syndrome de Claude-Bernard-Horner se caractérise par un myosis, une ptose de la
paupière supérieure, une énophtalmie et une protrusion de la membrane nictitante
concomitantes d’un défaut d’innervation ipsilatérale du système sympathique de l’œil . Cette
innervation est issue des trois derniers segments thoraciques qui quittent la moëlle par les
racines ventrales et rejoignent le tronc sympathique via les rameaux communicants (figure
10).
La présence de ce syndrome associé à un traumatisme du plexus brachial permet de
conclure à une avulsion radiculaire caudale (T1) (WHEELER et CLAYTON-JONES 1986,
DAVIS HWDO 1978).
)LJXUH
Trajet orthosympathique et syndrome de Claude-Bernard-Horner (PEIFFER et
PETERSON-JONES 1997).
constricteur
rétine
Nerf
optique
Ganglion ciliaire
dilatateur
Tractus optique
Tractus optique
chiasma
Nerf oculomoteur
Noyau
géniculé latéral
Oreille moyenne
Ganglion
cervical cranial
Noyau
oculomoteur
Moelle
épinière
cervicale
Tronc
sympathique
cervical
/pVLRQGHODUDFLQH
Moelle
épinière
thoracique
T1-T3
YHQWUDOHORUVGH
WUDXPDWLVPHGXSOH[XV
EUDFKLDOHQWUDvQDQWXQ
V\QGURPHGH&ODXGH
%HUQDUG+RUQHU
26
%',$*1267,&',))(5(17,(/
Les symptômes qui se rencontrent lors d’APB, bien que caractéristiques ne sont pas
pathognomoniques et l’on peut rencontrer d’autres affections qui présenteront le même
tableau clinique. Cependant, dans la plupart des cas, les commémoratifs suffiront à
différencier une avulsion du plexus brachial d’une autre affection.
1) Traumatismes de nerfs périphériques :
Les traumatismes des nerfs périphériques peuvent entraîner une paralysie temporaire
ou permanente des muscles qu’ils innervent. Le nerf radial est le plus souvent touché
notamment lors de fractures de l’humérus. Il est donc important de pouvoir faire la différence
avec une APB ( tableau III).
7DEOHDX,,,
: Diagnostic différentiel entre une APB et une lésion du nerf radial .
1HUIUDGLDO
$3%
Plusieurs muscles du membre
$P\RWURSKLH
Triceps, extenseur des carpes
avec notamment les supra et
infraépineux, les fléchisseurs
des carpes
'HUPDWRPHVDQHVWKpVLpV
5pIOH[HSDQQLFXODLUH
6\QGURPHGH&ODXGH
%HUQDUG+RUQHU
Face dorsale de la main, face
dorsale de l’avant-bras
Intact
Absent
Plus étendue, avec face
caudale et médiale de l’avantbras et de la main
Absent parfois du coté atteint
Peut être présent à un certain
degré, à noter l’anisocorie
2) Les tumeurs :
Les processus tumoraux primaires ou métastatiques qui touchent le plexus brachial
peuvent également entraîner des symptômes proches de ceux de son avulsion. On peut aussi
observer des symptômes neurologiques liés à des tumeurs touchant les tissus environnants
27
(WHEELER et CLAYTON-JONES 1986). On peut noter que la palpation de la région
axillaire ne révèle pas toujours la présence d’une masse anormale dans cette région.
Les tumeurs nerveuses les plus fréquemment rencontrées sont les schwannomes et les
neurofibrosarcomes mais restent des affections rare en cancérologie vétérinaire car elles ne
représentent que 1,4% des tumeurs chez le chien et 0,1% des tumeurs chez le chat.
Les schwannomes entraînent presque toujours une boiterie du membre affecté suivie
dans le temps d’une boiterie postérieure homolatérale puis bilatérale en raison d’une tendance
marquée à l’envahissement et à la compression médullaire (STEINBERG 1991).
On notera que ces processus tumoraux se traduisent par des symptômes évoluant sur
un mode chronique, atteignant des animaux âgés.
3) Plexopathies bilatérales idiopathiques :
Il s’agit d’affections rares que l’on rencontre chez le chien et chez l’homme, que l’on
rencontre le plus souvent chez les chiens Dog Danois, qui surviennent après un changement
alimentaire impliquant la viande de cheval ou de bœuf. Elles se caractérisent par une
dégénérescence non spécifique des nerfs périphériques ayant des symptômes proches de ceux
rencontrés lors d’APB (KORNEGAY 1986).
4) Autres :
Certaines hernies discales latéralisées peuvent entraîner des symptômes proches de
ceux rencontrés lors d’atteinte du PB.
Des traumatismes de gravité modérée comme la neurapraxie peuvent aussi simuler
cliniquement une APB.
3RXU
FRQILUPHU
XQH
VXVSLFLRQ
G¶$3%
LO
FRPSOpPHQWDLUHV
.
28
IDXW
GRQF
SDVVHU
SDU
GHV
H[DPHQV
&(;$0(16&203/(0(17$,5(6
1) Imagerie médicale :
La radiographie, la myélographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont
des examens utiles qui vont permettre le plus souvent d’exclure un certain nombre
d’affections rentrant dans le diagnostic différentiel de l’APB et qui permettront plus rarement
de la confirmer.
-La radiographie est intéressante en cas de suspicion de processus tumoral dans
l’optique d’une visualisation de la tumeur ou de ses éventuelles métastases. Elle peut de plus
permettre de visualiser des fractures pouvant provoquer des lésions nerveuses et donc
expliquer l’origine de certains déficits neurologiques. On n’oubliera pas qu’une fracture et
une lésion nerveuse concomitantes n’implique pas nécessairement un relation de cause à effet
(GRIFFITHS 1977).
-La myélographie peut, si elle est précoce et de façon non systématique, confirmer une
suspicion d’APB. L’arrachement des racines médullaires entraîne une solution de continuité
de la dure-mère d’où la possibilité de passage du liquide de contraste hors de l’espace sous
arachnoïdien vers l’espace péridurale et en région radiculaire (MOISSONNIER et al 1995).
- L’IRM d’utilisation récente en médecine vétérinaire, est un examen complémentaire
tout à fait utile dans le diagnostic des APB, il permet un diagnostic de certitude mais son coût
élevé en fait encore un examen rarement préconisé.
2) L’électrodiagnostic :
Cet examen comprend une étude électromyographique et électroneurographique.
L’électroneurographie s’effectue sur animal anesthésié, l’électromyographie peut s’effectuer
sur animal vigile mais pour des raisons de confort du manipulateur, l’animal étant le plus
souvent agité, on préfère également réaliser cet examen sous anesthésie générale. Les deux
examens sont en général faits l’un à la suite de l’autre.
29
L’électromyogramme est réalisé en plaçant plusieurs aiguilles par voie percutanée
dans le corps charnu de chacun des muscles que l’on étudie. On note la présence d’une
activité d’insertion qui provient de l’irritation mécanique des fibres musculaires inhérente à
l’enfoncement de l’aiguille, cette activité est normalement suivie d’un silence électrique si le
muscle est sain (BLOT 1991). Lors de dénervation, on remarque que cette activité n’est pas
transitoire, au contraire elle a tendance à s’amplifier.
Un muscle dénervé présentera également des potentiels de fibrillation traduisant une
activité spontanée. Le délai d’apparition de cette fibrillation est fonction de la distance
séparant le muscle du site de dénervation. On considère que ce délai est au minimum de 6
jours (BLOT 1991). Avant ce délai, il n’y a pas encore de signes électromyographiques de
dénervation et la vitesse de conduction n’est pas modifiée ou faiblement. A contrario, une
fibrose du muscle entraînera une diminution de cette fibrillation.
On peut aussi noter que la mise en évidence d’une dénervation des muscles
paravertébraux ipsilatéraux permet de conclure à une lésion nerveuse située dans le foramen
intervertébral (VANNES 1986).
On retiendra comme signes électromyographiques de dénervation :
-
des fibrillations,
-
des potentiels positifs à front raide,
-
des fasciculations lorsque le nerf est en cours de dégénérescence (< 6ème jour),
-
la disparition des potentiels de plaque motrice,
-
une amplification de l’activité d’insertion (en amplitude et en durée).
En ce qui concerne l’examen électroneurographique, on peut noter que l’étude de la
conduction des nerfs moteurs n’est pas indispensable au diagnostic d’avulsion radiculaire
(VANNES 1986). L’étude des potentiels d’action composés musculaires permet quant à elle
après stimulation du nerf moteur, de savoir s’il y a avulsion des racines dorsales. En effet, le
réflexe H, issu d’une réponse réflexe du muscle suite à la stimulation des fibres sensitives
provenant des fuseaux neuromusculaires est absent sur le tracé électroneurographique lors
d’avulsion radiculaire. On notera une diminution de la vitesse de conduction nerveuse lorsque
le nerf est en cours de dégénérescence (< 6ème jour).
30
Pour résumer, on retiendra que l’électromyogramme typique d’une APB présente les
caractéristiques suivantes :
-
présence d’une réponse sensitive,
-
absence de conduction motrice (onde M),
-
absence de réflexe H,
-
présence d’une activité spontanée, de fibrillation et augmentation de l’activité
d’insertion.
3) Analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) :
Lors d’avulsion du plexus brachial, le LCR peut servir au diagnostic dans la mesure où
il a été montré que lors d’avulsion induite chirurgicalement, on notait une augmentation des
taux protéiques, du comptage érythrocytaire et leucocytaire. Ces modifications sont corrélées
à l’hémorragie des artères radiculaires, dans l’espace arachnoïdien qui survient après une APB
(SAGER 2002).
IV) PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES AVULSIONS DU
PLEXUS BRACHIAL :
$3521267,&
Le pronostic est d’autant plus grave que le traumatisme subit par le plexus est
important.
Ainsi, les lésions de neurapraxie sont le plus souvent de pronostic favorable. En effet,
les premiers signes de régénération apparaissent en 1 mois après le traumatisme (DICKELE
1994).
31
Les lésions d’axonotmésis montrent une régénération wallérienne qui débute une
semaine après le traumatisme et qui progresse à la vitesse de 2,5 cm par mois (DICKELE
1994). Le facteur limitant de cette régénération étant la distance entre la lésion et l’effecteur
musculaire puisque le phénomène de neurotisation s’interrompt au bout de quatre mois
environ (MOISSONNIER HWDO 1995).
Lors de neurotmésis, le pronostic est nettement plus mauvais. La repousse axonale au
sein du système nerveux central est quasiment impossible dans les conditions physiologiques
(réactions gliales astrocytaires, modification du milieu de culture cellulaire, éloignement de la
racine avulsée du corps cellulaire rendant toute mise en continuité impossible.
Lors d’APB caudal, le pronostic est fonction de l’étendue de la dénervation. Le degré
de dénervation du muscle triceps brachial est prépondérant, on peut observer des cas ou cette
dénervation n’est que partielle, on voit alors un muscle qui ne suffit pas au maintien du poids
de l’animal mais qui est encore fonctionnel. Dans ce cas, le pronostic est favorable alors que
les dénervations complètes du triceps présentent un pronostic défavorable (SAGER 2002).
Lors d’APB crânial, le pronostic est meilleur (GRIFFITHS 1977), bien que restant
toujours réservé car si le maintien du membre reste possible en règle général à l’arrêt, la
flexion du coude qui est ici déficiente, occupe une place importante dans la locomotion.
Les outils électrodiagnostiques occupent une place importante dans l’évaluation du
diagnostic (STEINBERG 1979). Dans les cas de basses vitesses de conduction du nerf radial,
le pronostic est mauvais et si on n’observe aucune réponse du nerf après stimulation après 6
jours ou si la vitesse de conduction reste faible avec de sévères modifications de
l’électromyogramme du muscle triceps, alors on considère quasiment la récupération comme
totalement compromise.
L’EMG a aussi comme intérêt de permettre de déceler précocement un phénomène de
réinnervation (GRIFFITHS et DUNCAN 1978).
32
%75$,7(0(17&+,585*,&$/'(6$3%
1) Traitements palliatifs :
a) Aucun traitement :
La mise en place d’un gant au bout de la patte aura pour but de limiter les lésions de
frottement sur le sol, on pratiquera une mécanothérapie régulière pour limiter les contractures
mais cela n’a d’intérêt que dans l’éventualité d’une récupération fonctionnelle ultérieure
comme dans les cas de neurapraxie ou d’axonotmésis partielle par exemple. Cette attitude
entraîne irrémédiablement des complications (automutilations, infections…).
b) Amputation :
Elle constitue encore le traitement le plus couramment appliqué de nos jours. Elle
permet de prévenir ou de traiter les infections graves ou les blessures sévères à faible potentiel
de guérison. Elle est également préconisée lors d’automutilations, ce qui se voit fréquemment
lors d’APB totale.
On pourra réaliser des amputations par continuité (tiers proximal de la diaphyse) ou
par contiguïté en désarticulant l’articulation scapulohumérale ou en réalisant une amputation
par levée de l’épaule. Cette dernière possibilité étant moins choquante, mieux acceptée par les
propriétaires et moins sujette aux complications, elle est à privilégier (DICKELE 1994).
c) Arthrodèse du carpe :
Technique utilisée lors d’atteinte du nerf radial, elle a pour objectif de maintenir le
carpe dans une position physiologique et de prévenir les lésions de frottement qui pourraient
se former sur la face dorsale des métacarpiens et des doigts.
d) Translocations tendineuses : (on parle aussi de transpositions tendineuses)
Pour le traitement des lésions distales du nerf radial il a été décrit une double
translocation associant une greffe du fléchisseur radial du carpe sur l’extenseur radial du carpe
à une greffe d’une portion du fléchisseur superficiel des doigts (perforé), sur la branche
commune de l’extenseur des doigts (DICKELE 1994).
33
Pour pallier un défaut d’extension du coude, il a été également décrit une transposition
du tendon d’insertion d’un muscle fléchisseur du coude jusqu’à l’olécrane afin de donner à ce
muscle une nouvelle fonction d’extenseur du coude (HUSSAIN et PETIT 1967).
Ces transpositions sont cependant d’un intérêt relatif car les APB portent au moins
partiellement, sur les nerfs moteurs des muscles généralement utilisés pour pallier à la
paralysie (FRIEDMAN 1991).
2) Traitements curatifs :
La capacité de neurotisation à partir des motoneurones médullaires survivant à
l’avulsion a été explorée depuis une quinzaine d’années avec des résultats variables en
fonction du modèle animal utilisé : chien (JAMIESON et EAMES 1980), rat (SMITH et
KOMADA 1991, BERTELLI
HW DO
1993), brebis (HEMS
HW DO
HW DO
1994), macaque (CARLSTEDT 1991), chat (HOFFMAN
1994). Les résultats favorables obtenus chez les animaux de
petite taille n’ont pas été reproduits chez l’homme (CARLSTEDT HWDO 1995).
a) Transpositions nerveuses :
L’idée d’une transposition nerveuse a été également explorée. Le nerf accessoire a été
utilisé pour ces neurotisations (NARAKAS 1984). Les nerfs intercostaux demeurent le site de
prélèvement le plus employé à l’heure actuelle. L’anastomose des nerfs intercostaux au nerf
musculocutané permet d’obtenir, 4 à 6 mois après l’intervention, des décharges d’unités
motrices pendant une inspiration ample ou la stimulation corticale électromagnétique. Ces
contractions deviennent indépendantes de la respiration après 1 et 2 ans et la cartographie des
aires corticales change graduellement entre 4 et 33 mois, ce qui suggère une réorganisation du
cortex moteur après anastomose nerveuse périphérique (MANO
HW DO
1995). Le chien est un
modèle expérimental utilisé pour étudier la technique de neurotisation à partir des nerfs
intercostaux.
b) Réimplantations radiculaires :
Les études menées chez le rat (BENFEY et AGUAJO 1982, HORVAT
HW DO
1989,
HOULE 1991) et chez le chien (MOISSONNIER 1996), ont démontré qu’une repousse
axonale est possible au sein du système nerveux central si certaines conditions trophiques
favorables sont présentes.
34
Ainsi les neurones médullaires du rat sont capables après lésion localisée au sein du
système nerveux central, de générer des neurites si un greffon nerveux périphérique est
implanté dans le tissu médullaire à leur proximité (LAVIEILLE 1997). Le greffon nerveux
périphérique fournit un micro-environnement cellulaire périphérique au neurone, permettant
ainsi la repousse des neurites. Le rôle joué par la coopération entre neurone et cellule de
Swchann a été démontré (WEINBERG et RAINE 1980, RICHARDSON
HW DO
1983,
KROMER et CORNBROOKS 1985). En l’absence des cellules de Schwann, la régénération
se produit beaucoup plus lentement au sein des greffons nerveux périphériques (SMITH et
STEVENSON 1988).
Les réimplantations radiculaires laissent de l’espoir aux thérapies futures des APB
(MOISSONNIER 1996). En effet, il est démontré expérimentalement que l’implantation
intramédullaire d’un autogreffon nerveux périphérique permet aux motoneurones lésés par un
traumatisme sur leur prolongement axonal, de repasser au sein du greffon, à condition que
certaines conditions trophiques soient réunies (MOISSONNIER
chez le chien (MOISSONNIER
HW DO
HW DO
1998), le singe CARLSTEDT
1995). Plusieurs études
HW D
l 1993) et l’homme
(CARLSTEDT 2000) vont dans le même sens.
Ainsi, en pratique vétérinaire, les avulsions radiculaires sont considérées comme de
pronostic désespéré et l’amputation est souvent l’unique solution thérapeutique envisageable.
Pourtant, les dernières découvertes permettent d’envisager de plus en plus des tentatives de
neurotisation aux résultats encourageants.
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIQUE
Les études récentes de neurotisations laissent un espoir quant à la réparation des
lésions d’avulsion du plexus brachial. On peut donc s’interroger sur la possibilité d’une
technique de réparation des lésions d’avulsion à l’aide de nerfs périphériques tels que les nerfs
thoraco-dorsal et thoracique latéral, selon quelles modalités et avec quels résultats on peut
envisager cette technique.
35
36
&+$3,75(
$1,0$8;0$7(5,(/6(7
0(7+2'(6
37
38
$1,0$8;0$7(5,(/6(7
0(7+2'(6
,
/(62%-(&7,)6'(/¶(;3(5,0(17$7,21
Au cours de cette étude, nous avons cherché à répondre à plusieurs questions :
$81(1289(//(7(&+1,48(&+,585*,&$/((67(//(5($/,6$%/("
Après avulsion du plexus brachial crânial, est-il techniquement possible de connecter
la partie distale du nerf musculocutané avulsé aux parties proximales des nerfs thoracodorsal
et thoracique latéral controlatéraux ?
Nous expliquerons les modalités de cette technique chirurgicale.
%
&(77(
7(&+1,48(
3(50(7(//(
81(
5(&83(5$7,21
)21&7,211(//('80(0%5(/(6("
En nous basant sur des résultats non seulement cliniques mais surtout
électrophysiologiques, nous évaluerons
l’efficacité de la neurotisation effectuée. Nous
comparerons les résultats d’animaux neurotisés après avulsion chirurgicale avec ceux
d’animaux non neurotisés après avulsion chirurgicale.
Nous comparerons, le poids, la contractilité et la composition histologique du muscle
réinnervé avec ceux du muscle dénervé.
Nous chercherons à mettre en évidence au sein de la moëlle épinière la trace de
neurones en continuité avec le site de neurotisation par marquage rétrograde.
Nous chercherons à déterminer si cette neurotisation permet une récupération motrice
consciente de la flexion du coude.
&&(77(7(&+1,48((67(//((7+,48(0(17$&&(37$%/("
Nous évaluerons si cette technique est ou n’est pas préjudiciable pour le coté sain.
39
,,
0$7(5,(/$1,0$/
Notre étude a porté sur 15 chats européens des deux sexes pesant de 2.5 à 3.5 kg, sans
prédominance de sexe, fournis par un établissement ayant reçu l’agrément pour leur élevage à
des fins expérimentales. Ces chats ne présentaient aucun symptôme notable au moment des
essais cliniques, ils étaient en parfaite santé.
Parmi ces 15 chats, on distinguera plus particulièrement deux groupes : un groupe
appelé “Op” qui correspond aux 11 chats opérés et un groupe “Te” qui correspond aux 4 chats
témoins.
Les chats étaient hébergés et soignés conformément à l’article 5 de la directive du
Conseil de la CEE du 24 novembre 1986 relative à la protection des animaux utilisés à des
fins expérimentales ou d’autres fins scientifiques.
,,,352&('85(&+,585*,&$/(
$7(036'(35(3$5$7,21
1) Préparation de l’animal :
Les chats ont été anesthésiés par injection intramusculaire d’un mélange de kétamine
(IMALGENE 1000
ND
, 20 mg/kg) et de midazolam (HYPNOVEL
ND
, 0.05 mg/kg) pour
l’induction suivie d’une intubation endotrachéale à l’aide de sondes de 3.5 à 4.5 mm de
diamètre et entretien de l’anesthésie par usage d’un agent halogéné volatil (halothane)
administré en circuit semi-fermé dont le pourcentage variait entre 0.8 et 4% en fonction de la
profondeur d’anesthésie requise, mélangé à de l’oxygène (1.3 L/min).
40
L’utilisation d’un avertisseur sonore d’apnée (APALERT ND) permettait de faciliter la
surveillance de l’anesthésie.
Pendant toute la durée de l’intervention, les chats ont été placés sous perfusion de
Ringer Lactate et ont reçu une injection intra-veineuse de céphalexine (RILEXINE
ND
, 30
mg/kg) a été faite au milieu de l’intervention.
Les chats ont été placés en décubitus dorsal. Une tonte à été réalisée sur les faces
ventrale et latérale du thorax, de l’hypochondre à la mandibule ainsi que sur les faces médiale,
crâniale et caudale de chacun des membres antérieurs jusqu’aux carpes.
Le site chirurgical a été préparé en vue d’une intervention chirurgicale aseptique. Nous
avons procédé à un savonnage à l’aide de polyvinyl pyrrolidone iodée
SAVON
(BETADINE
ND
) entrecoupé de rinçages à l’alcool à 60°. Cette opération étant d’une durée
d’environ 15 minutes. Le site chirurgical a en dernier lieu fait l’objet d’une pulvérisation de
BETADINE SOLUTION ND.
2) Préparation du matériel :
Pour la réalisation de l’intervention, diverses instrumentations étaient nécessaires.
-Une trousse de chirurgie générale des tissus mous permettant de réaliser l’abord des
nerfs thoracique latéral et thoracodorsal dans un premier temps puis l’abord du plexus
brachial crânial dans un second. Pour faciliter la visualisation des formations anatomiques et
soulager l’aide opératoire, des écarteurs autostatiques de Gelpi étaient également employés.
-L’hémostase était obtenue à l’aide d’une coagulation bipolaire et de compresses
hémostatiques.
-La reconnexion nerveuse intervenant entre les nerfs thoracodorsal et thoracique
latéral et le nerf musculocutané nécessitait l’utilisation d’instruments de microchirurgie
(porte-aiguille, pince à disséquer, micro-ciseaux) sous le contrôle d’un microscope opératoire.
41
3) Préparation de l’équipe chirurgicale :
L’équipe était habillée stérilement après une préparation aseptique.
%7(03623(5$72,5(
1) Abord des nerfs thoracodorsal et thoracique latéral droits (T
42
muscle cutané du tronc. Les deux nerfs ont été successivement sectionnés le plus distalement
possible afin d’avoir une longueur suffisante et disséqués sur leur longueur en remontant le
plus crânialement possible. Les longueurs étaient alors de 5 cm pour le TDd et de 7 cm pour
le TLd et leur diamètre respectivement de 0.6 mm et 0.4 mm.
Les deux nerfs ont alors été amenés du coté gauche en passant en avant du sternum,
sous les muscles sternocéphaliques, et protégés dans des compresses humides (figures 12a et
12b).
2) Abord du nerf musculocutané gauche (MCg) :
Le nerf MCg a été exposé après un abord médial du muscle biceps brachial gauche
(BBg). L’identification a été vérifiée par stimulation électrique, cette dernière entraînant la
contraction du muscle BBg responsable de la flexion du coude gauche. Il a été sectionné à 0.8
cm de son émergence du muscle BBg ; son diamètre était de 0.9mm.
)LJXUHD
: Abord chirurgical bilatéral.
Electrostimulateur
&HWWHYRLHSHUPHWXQ
DERUGVLPXOWDQpGXQHUI
PXVFXORFXWDQpJDXFKH
HWGHVQHUIVWKRUDFLTXH
ODWpUDOHWWKRUDFRGRUVDO
Emergence des nerfs
thoracique latéral et
thoraco-dorsal droits
GURLWV
43
Nerf musculocutané gauche
Muscle biceps
brachial gauche
)LJXUHE
Abord chirurgical bilatéral et transposition nerveuse
44
3) Tirage au sort :
Un tirage au sort a été effectué à ce stade de l’intervention, il a décidé du statut du
chat : “témoin” ou “opéré”.
4) Cas des témoins :
La partie distale du nerf MCg a été suturée sur le muscle BBg, et les extrémités
proximales libres des nerfs TDd, TLd et MCg ont été suturées sur les muscles
sternocéphaliques gauches, ceci dans le soucis d’empêcher toute neurotisation parasite.
5) Cas des opérés :
Sous le microscope opératoire, l’extrémité libre proximale des nerfs TDd et TLd a été
anastomosée à l’extrémité distale libre du nerf MCg au moyen d’un tube de recolonisation en
collagène pour régénération nerveuse et d’un gel collagénique adhésif (751 HW *$2 LPHGH[
ELRPDWpULDX[
) ; Deux points simples à l’aide de fil de nylon 10/0 ont été posés pour assurer
l’anastomose entre les nerfs MCg et TDd d’une part et entre les nerfs MCg et TLd d’autre
part.
6) Fermeture :
Dans le cas des animaux opérés comme dans celui des animaux témoins, les différents
plans musculaires ont été refermés à l’aide de fil VICRYL ND 2/0, puis le tissu sous cutané par
du fil VICRYL ND 3/0. La peau a enfin été refermée par du fil nylon 3/0.
La durée totale de l’intervention a été d’environ deux heures.
7) Protocoles analgésique et antibiotique :
Une injection intramusculaire de kétoprophène (KETOFEN 1%
ND
, 2 mg/kg) a été
faite 30 minutes avant le réveil et renouvelée 6 heures plus tard, puis une fois par jour pendant
quatre jours. Parallèlement, une injection sous-cutanée de morphine a été faite au réveil (0.2
45
mg/kg) et renouvelée toutes les 4 à 6 heures pendant deux jours puis deux fois par jour
pendant deux jours.
Par ailleurs, une injection biquotidienne de céphalexine (RILEXINE ND, 40 mg/kg/j) a
été faite pendant 5 jours.
,9
02<(16'¶(9$/8$7,21
L’étude s’est déroulée sur une période de 3 ans.
$(9$/8$7,21&/,1,48(
Les chats ont été examinés tous les jours pendant les deux premières semaines, puis
une fois par semaine jusqu’au terme de l’étude. Un film vidéo a de plus été réalisé à chaque
étape importante.
Nous avons évalué l’état général des animaux puis nous nous sommes attachés à
certains points en particulier, on note parmi eux :
1) Le réflexe panniculaire droit :
Il s’obtient en pinçant la peau de l’hémithorax droit à l’aide d’une pince à dents de
souris et s’accompagne normalement d’une contraction du muscle cutané du tronc. Les voies
sensitives n’ayant pas été touchées par l’intervention chirurgicale, les animaux doivent
toujours ressentir le stimulus mais le nerf innervant le muscle cutané du tronc étant le nerf
TLd qui a été sectionné, il ne doit pas se contracter.
En revanche, à long terme, si la réinnervation est effective, on peut attendre une
transmission de l’influx moteur du nerf TLd au musculocutané auquel il a été anastomosé et
donc entraîner une flexion du coude.
46
2) La locomotion :
La locomotion des membres antérieurs est évaluée, on recherche toutes boiteries ou
mouvements anormaux.
3) Le réflexe de flexion du membre antérieur :
On applique un stimulus nociceptif sur la main et on constate normalement un retrait
du membre. Lors de la chirurgie, les voies sensitives ont été conservées (nerf radial, médian,
axillaire) et la voie motrice a été supprimée pour le muscle BBg d’où une disparition de la
flexion du coude.
Toute réapparition de ce réflexe pourra attester d’une réinnervation de muscle BBg par
les nerf TDd et TLd mais par un cheminement différent de celui du réflexe initial, car chez le
chat le muscle BB est exclusivement innervé par le nerf MC. On notera par ailleurs que le
muscle brachial qui est également fléchisseur du coude est lui aussi innervé par le nerf MC et
par lui seul. Ainsi, il ne peut définitivement plus se contracter après l’intervention et
n’interfère pas avec une potentielle récupération de la flexion du coude due au muscle BBg.
4) Réserves quant à cette évaluation :
On notera que cette évaluation clinique visuelle est peu précise, notamment en ce qui
concerne le réflexe de flexion du coude. En effet, lors de la flexion du membre antérieur,
l’épaule se fléchit et remonte sur le thorax, entraînant une flexion passive du coude. Lorsque
la flexion n’était pas franche, il était difficile de différencier une flexion passive d’une flexion
réellement provoquée par une contraction du muscle BB. Les résultats sont donc à interpréter
avec précaution.
%(9$/8$7,21(/(&7523+<6,2/2*,48(
1) Protocole :
Trois évaluations ont été faites :
47
-préopératoire, afin de s’assurer que les chats ne présentaient pas d’anomalies
neurologiques et musculaires, et pour pouvoir avoir des valeurs de référence des Potentiels
d’Action Composés Musculaires (PACM) du muscle BBg pour le chat
-postopératoire à J0 + 2 semaines, afin de vérifier la procédure chirurgicale (section
des nerfs voulus) et de constater la dénervation des muscles correspondants.
-finale à J0+6 mois, afin d’évaluer si le but recherché a été atteint, à savoir la
réinnervation du muscle BBg avec reconstruction d’unités motrices.
2) Réalisation :
a) Protocole anesthésique :
Les chats ont été anesthésiés par injection intraveineuse de diazépam (VALIUM
0.25 mg/kg) et de thiopental sodique (NESDONAL
ND
,
ND
, 10 mg/kg) pour l’induction puis ils
ont été intubés et l’anesthésie a été entretenue avec de l’isoflurane (0.8 à 4 % selon la
profondeur d’anesthésie requise).
b) Protocole d’enregistrement :
Les examens ont été réalisés dans une ambiance constante de 20°C.
c) Pour chacun des trois examens, nous avons réalisé :
8QHpOHFWURP\RJUDSKLHGHGpWHFWLRQ(0*
:
Nous avons recherché une activité d’insertion augmentée et une activité spontanée,
signes d’une dénervation dans le muscle grand dorsal droit et BBg. Le muscle normal au
repos est silencieux et le muscle réinnervé ne présente plus d’activité spontanée. La cotation a
été faite en quatre catégories : _ 0
_+
= pas d’activité spontanée
= activité faible
_ ++ = activité moyenne
_ +++ = activité forte
48
)LJXUH
: Echelle de cotation des EMG (LAVIEILLE 1997).
49
8QHPHVXUHGHV3$&0
Les PACM du muscle BBg permettant d’évaluer sa reconnexion motrice (VANNES
1986) : les électrodes de stimulation ont été piquées par voie sous-cutanée au niveau de la
racine plexuelle C7 (juste en avant de la scapula) et ont envoyé des stimulations d’amplitude
croissante (0 à 200 mV) espacés de 2 ms.
L’électrode d’enregistrement était une électrode concentrique bifilaire qui a été piquée
dans le corps charnu du muscle BBg. L’utilisation d’électrodes monopolaires expose à des
artéfacts puisque la stimulation provoque également une contraction du muscle triceps
brachial qui fausse le tracé obtenu. La réponse a été enregistrée quand la stimulation était
supramaximale.
Notons que la stimulation est appliquée au voisinage de C7 mais qu’elle concerne
également C8 par contiguïté.
)LJXUH
: Enregistrement des PACM du muscle BB.
50
&(15(*,675(0(17'(67(16,216086&8/$,5(6
La technique a été mise en place sur un chat sain au moyen du système 0DF/DE.
Les chats ont été anesthésiés selon le protocole décrit pour la procédure chirurgicale, et placés
en décubitus dorsal. Nous avons réalisé l’abord du nerf MCg et du muscle BBg et placé
l’électrode de stimulation au contact du nerf MCg (à 0.5 cm de son émergence du muscle
BBg). L’extrémité distale du muscle BBg a été sectionnée au niveau de son tendon et celui-ci
a été relié à une jauge dont nous avons progressivement augmenté la précharge.
)LJXUH
: Abord du muscle BBg et du nerf MCg.
Muscle biceps
brachial gauche
Nerf musculocutané gauche
/¶pOHFWURGHSODFpHVXU
OHQHUIPXVFXORFXWDQp
SHUPHWXQH
FRQWUDFWLRQGXPXVFOH
ELFHSVEUDFKLDO6RQ
WHQGRQVHUDUHOLpjXQH
MDXJHGHPHVXUHHWRQ
SRXUUDTXDQWLILHUOD
IRUFHGHVHV
FRQWUDFWLRQV
Des impulsions électriques d’intensité (100mV) et de fréquence (toutes les 1 sec)
constantes ont alors été envoyées et la force de contraction du BBg a été enregistrée. Nous
avons cessé la stimulation quand la force de contraction atteignait un pallier. Ce protocole a
ensuite été appliqué au membre droit afin d’établir un ratio gauche/droit, en principe égal à 1,
le chat étant un animal ambidextre.
51
Cette technique permet d’une part de vérifier que des axones fonctionnels pénètrent
dans le muscle, et d’autre part de constater que le muscle ainsi réinnervé a conservé des
capacités contractiles.
'(9$/8$7,21'(/$0$66(086&8/$,5(
La dénervation d’un muscle entraîne l’atrophie de ses fibres. Leur volume diminue à la
suite d’une réduction du nombre de myofibrilles et de la quantité de sarcoplasme qu’elles
contiennent (PELLEGRINO et FRANZINI 1963). Cette atrophie des fibres est à l’origine
d’une diminution notable du volume et du poids musculaire. Le poids du muscle augmente au
cours de la réinnervation et peut revenir à sa valeur initiale si la période de dénervation n’est
pas trop prolongée (GULATI 1990). C’est le cas dans notre étude car la réinnervation du
muscle BBg commence dans un délai d’une dizaine de jours (les axones des nerfs TDd et TLd
ont environ 0.8 cm de longueur avant d’atteindre le muscle BBg, et nous estimons que leur
croissance est de 1 mm par jour en moyenne).
Nous avons considéré que le poids des muscles BB droit et gauche est en principe
équivalent. Ainsi, ces poids peuvent être comparés pour chaque chat (avec un ratio
gauche/droit = 1). Les muscles ont été prélevés une fois l’enregistrement des tensions
musculaires fait et pesés à 0.1g près. Nous avons choisi de les prélever aussitôt et de ne pas
attendre le sacrifice qui à lieu cinq jours plus tard car ce délai permet un dessèchement des
muscle qui aurait pour conséquence de fausser les résultats.
((9$/8$7,21+,672/2*,48(
1) Analyse histologique des muscles :
Après avoir été pesés, les muscles ont été placés dans du formol 10% et envoyés au
laboratoire d’Anatomie Pathologique de l’Ecole d’Alfort afin d’y subir une analyse
histologique et d’étudier les différences entre les muscles BB sains (muscles BBd), les
muscles BB réinnervés (muscles BBg du groupe d’animaux Op) et les muscles BB dénervés (
muscles BBg du groupe d’animaux Te).
52
2) Analyse histologique de la moëlle épinière :
Un marquage rétrograde que nous allons détailler ci-dessous a été réalisé lors de la
dernière intervention chirurgicale.
a) Le marquage rétrograde :
Les traceurs axonaux rétrogrades sont des molécules transportées depuis les
terminaisons axonales jusqu’aux corps neuronaux. Ils permettent ainsi par leur caractéristique
(fluorescence notamment) d’identifier au sein de la moëlle épinière les neurones qui ont fait
croître un axone dans un nerf.
Certains auteurs ont utilisé diverses procédures utilisant la HRP (horse Radish
Peroxydase) (LAVIEILLE 1997, CATLSTEDT
HW DO
1987, CARLSTEDT
HW DO
1993), nous
avons opté pour l’utilisation de True-Blue (MAASE et PAYNE 1990) pour 9 des opérés (et
l’utilisation de HRP pour 2 opérés). Le True-blue est une molécule fluorescente qui marque le
cytoplasme des neurones en émettant une fluorescence bleue après exposition à une lumière
de 360 nm de longueur d’onde.
Après l’épreuve de mesures des tensions musculaires et le prélèvement du muscle
BBg, le nerf MCg a été sectionné distalement à l’anastomose et son extrémité disséquée sous
le microscope opératoire pour la débarrasser sur 1 mm de ses enveloppes épineurales et
périneurales. Elle a été isolée des tissus environnants par un morceau de parafilm. Un
fragment de Gelfoam imbibé d’une solution à 4% de True-Blue a été placé au contact de cette
extrémité pendant une heure. Le marquage achevé, le Gelfoam et le morceau de parafilm ont
été retirés et le champ opératoire est rincé abondamment avec du sérum physiologique avant
la fermeture des plans musculaires, sous-cutané et de la peau de manière classique.
Les chats ont alors été réveillés et ont subi les protocoles analgésique et antibiotique
décrits dans la procédure chirurgicale.
b) Etude sur coupes congelées des neurones marqués :
Les chats ont été sacrifiés 5 jours après le marquage selon le protocole suivant :
53
- Anesthésie générale (injection intra-musculaire d’un mélange de kétamine à la dose
de 20 mg/kg et de midazolam à la dose de 0.05 mg/kg) selon le protocole chirurgical.
- Pose d’un cathéter intra-veineux, injection par ce cathéter de 5000 UI d’héparine et
euthanasie par surdosage de barbituriques (pentobarbital : DOLETHAL ND, 5mL).
- Thoracotomie gauche, canulation du ventricule gauche et section de l’oreillette
droite.
- Administration en perfusion dans le ventricule gauche de 2 L de sérum
physiologique puis de 2 L d’une solution de paraformaldéhyde (pFA) à 4% (pompe
péristaltique
0DVWHUIOH[ /6
Cole-Farmer Instr. Co., USA), afin d’obtenir un rinçage complet
puis une fixation de l’animal.
- Prélèvement de la moëlle épinière de C4 à T2, post-fixation de 12h dans une solution
de pFA 4% puis conservation dans une solution de sucrose 30%.
- Inclusion des moëlles épinières dans du gel OCT et congelées à –80°C.
L’étape suivante a consisté en l’obtention de coupes transversales de moëlle épinière
de 15 µm d’épaisseur (lames
7KHUPDIURVW
). Les neurones marqués par du True-Blue ont été
visualisés et comptés au microscope à fluorescence directement sur ces coupes.
'75$,7(0(1767$7,67,48('(6'211((6
Il s’agissait dans notre étude de comparer des valeurs quantitatives de deux groupes
non appariés (groupe Op et groupe Te) et d’effectif n<30.
Nous sommes partis du principe que les valeurs biologiques suivent une loi normale
de même variance. Nous avons donc utilisé le test t de Student pour nos analyses statistiques.
54
Nous n’avons pas effectué de test statistique sur les résultats cliniques, car comme
nous l’évoquions précédemment, ceux-ci ne reposent pas sur les critères de jugement
objectifs.
Nous avons comparé entre eux les groupes Op et Te, mais nous ne les avons pas
comparés chacun avec un groupe de référence qui serait un groupe de chats sains pour
lesquels 100 x tension x BBg/BBd et 100 x poids BBg/BBd = 100%. En effet même si le chat
est reconnu comme ambidextre, il aurait fallu disposer dans notre étude d’un troisième groupe
d’animaux sains auxquels nous aurions fait subir les mêmes tests pour faire une comparaison
statistique parfaitement rigoureuse.
55
56
&+$3,75(
5(68/7$76
57
58
5(68/7$76
Les résultats quantitatifs sont indiqués par le tableau en annexe 1
,
5(68/7$76&/,1,48(6
$(7$7*(1(5$/
En période post-opératoire, les animaux présentaient un bon état général, la douleur a
été gérée, aucune complication n’a été observée, l’administration systématique d’antibiotique
n’est pas à négliger dans ce résultat.
%(;$0(11(852/2*,48(
Chez les 15 chats, le réflexe panniculaire droit a définitivement disparu
immédiatement après l’intervention.
Nous avons constaté une gêne à la locomotion du membre antérieur droit chez tous les
sujets, qui a disparu dans tous les cas, deux à trois jours après l’opération, le membre
recouvrant une fonction normale.
Chez tous les sujets, nous avons retrouvé en période postopératoire une modification
de la fonction locomotrice de l’antérieur gauche (figure 16). Cette modification s’est traduite
par un mouvement de “fauchage” du membre, perceptible le plus nettement lorsque le chat
enjambait ou escaladait un obstacle. L’animal ne pouvant fléchir son coude, soulevait son
membre grâce à son épaule et lui faisait faire une rotation de l’extérieur vers l’intérieur.
Au terme de notre étude, cette anomalie a persisté nettement chez les 4 témoins, s’est
estompé chez 6 opérés et a disparu chez 5 opérés (figure 17 à 22). On notera que plus on
s’éloigne dans le temps de la date de la neurotisation, meilleure est la locomotion.
59
)LJXUH
: Locomotion 3 jours post-opératoires.
,PSRVVLELOLWp
GHIOH[LRQ
YRORQWDLUHGX
FRXGH
)LJXUHHW
: Protraction du membre antérieur gauche avec flexion du coude 6 mois après
le neurotisation.
)OH[LRQGXFRXGH
JDXFKHSHUPHWWDQWOH
VRXWLHQGHO¶DQLPDO
3URWUDFWLRQGX
PHPEUHDQWpULHXU
JDXFKHDYHFIOH[LRQ
YRORQWDLUHGX
FRXGH
60
)LJXUHVHW
: Locomotion d’un chat témoin (6 mois post-op).
/¶pSDXOHHVW
UHPRQWpHHWOH
PHPEUHV¶pFDUWH
YHUVO¶H[WpULHXURQ
Q¶REVHUYHSDVGH
IOH[LRQGXFRXGH
)LJXUHVHW
: Locomotion d’un chat opéré (6 mois post-op).
/HPHPEUH
UHVWHGDQVOH
VHQVGX
PRXYHPHQW
SDV
G¶pOpYDWLRQ
GHO¶pSDXOH
RQREVHUYH
XQHIOH[LRQ
GHO¶pSDXOH
61
Chez les 15 chats, le réflexe de flexion a disparu en période post-opératoire. Il n’est
jamais réapparu chez les 4 témoins. Chez les opérés, 6 ont récupéré une flexion moyenne et 5
une flexion quasi normale.
Notons que chez 2 chats opérés, nous avons constaté une flexion du coude gauche à la
stimulation de l’hémithorax droit. Enfin, nous n’avons noté aucune lésion cutanée (plaies de
léchage ou automutilations) sur le corps des animaux.
,,
5(68/7$76(/(&7523+<6,2/2*,48(6
Ils correspondent aux résultats des outils de l’électrodiagnostic (EMG et PEM).
$5(68/7$7635(23(5$72,5(6
Les enregistrements obtenus montrent que chez les 15 chats :
-
il n’existe pas d’activité spontané dans les muscles grand dorsal droit et BBg
avant l’opération,
-
on obtient une réponse du muscle BBg à la stimulation de C7 gauche (Figure 23),
-
on n’obtient pas de réponse du muscle BBg à la stimulation de C7 droite.
62
)LJXUH
: PACM du muscle biceps brachial gauche à la stimulation de C7 gauche chez
l’animal sain (A1 : électrodes monofilaires, en A2 : électrode concentrique bifilaire).
%5(68/7$7326723(5$72,5(6
Les enregistrements montrent que, chez les 15 chats :
-
on constate une activité spontanée dans les muscles grand dorsal droit (cotée +)
(figure 24) et BBg (cotée ++) (figure 25),
-
on n’obtient aucune réponse du muscle BBg à la stimulation des racines C7 droite
et gauche.
63
)LJXUH
: EMG dans le muscle grand dorsal droit chez les opérés et les témoins à J0+2
semaines (l’activité spontanée est cotée +).
64
)LJXUH
: EMG dans le muscle biceps brachial gauche chez les opérés et les témoins à J0+2
semaines (l’activité spontanée est cotée ++).
&5(68/7$7),1$8;
1) Groupe Te :
Chez tous les chats, l’EMG ne montre plus d’activité spontanée dans les muscles
grand dorsal droit et BBg. On n’obtient aucune réponse du muscle BBg à la stimulation des
racines C7 gauche (figure 26) et droite (figure 27).
65
)LJXUH
: PACM du muscle biceps brachial gauche à la stimulation de C7 gauche chez les
témoins à J0+6 mois (le tracé est plat, aucune réponse).
66
)LJXUH
: PACM du muscle biceps brachial gauche à la stimulation de C7 droite chez les
témoins à J0+6 mois (le tracé est plat, aucune réponse).
2) Groupe Op :
Chez tous les chats, l’EMG ne montre plus d’activité spontanée dans les muscles
grand dorsal droit et BBg, et on n’obtient aucune réponse du muscle BBg à la stimulation de
C7 gauche. Par contre, dans tous les cas, on obtient une réponse du muscle BBg à la
stimulation de C7 droite (figure 28).
67
)LJXUH
: PACM du biceps brachial gauche à la stimulation de C7 droite chez les opérés (on
obtient une réponse).
68
Les résultats sont donnés par le tableau IV.
7DEOHDX,9
Résultats électrophysiologiques
100 x AREA postop/préop
Op (n= 11)
44.201 +/- 30.67 %
Te (n= 3)
0 +/- 0 %
p (test t)
1.1056
La différence entre le groupe des opérés et le groupe des témoins n’est pas
significative au risque 5%. ( p = degré de significativité)
,,,
(15(*,675(0(17'(67(16,216086&8/$,5(6
Les résultats sont donnés par le tableau V. Ils sont significatifs (risque d’erreur
inférieur à 0.01%). Les figures 29 et 30 montrent les tracés obtenus lors de la stimulation
électrique.
7DEOHDX9
Résultats de l’enregistrement des tensions musculaires.
100 x tension BBg/BBd
Op (n= 10)
74.622 +/- 27.523 %
Te (n= 3)
0 +/- 0 %
p (test t)
< 0.0001
69
)LJXUH : Enregistrement de la tension
musculaire sur le muscle biceps brachial
gauche d’un témoin, le tracé est plat,
aucune réponse, la remontée de la courbe
représente l’augmentation de la précharge.
)LJXUH
: Enregistrement de la tension
musculaire sur le muscle biceps brachial
gauche d’un opéré (on obtient une réponse
représentée par l’épaisseur de la bande
grise qui finit par atteindre un palier).
70
,9
(9$/8$7,21'(/$0$66(086&8/$,5(
Les résultats sont donnés par le tableau VI. Ils sont significatifs (risque d’erreur
inférieur à 0.01%).
7DEOHDX9,
: Résultats de la pesée des muscles.
100 x poids BBg/BBd
Op (n= 11)
107.960 +/- 15.873 %
Te (n= 4)
27.970 +/- 4.164 %
p (test t)
< 0.0001
9
5(68/7$76+,672/2*,48(6
$086&/(6
L’étude histologique a montré que le muscle BBg chez les opérés présentait une
morphologie sensiblement identique à celle du muscle sain, alors que les muscles BBg des
témoins présentaient des lésions musculaires systématiques, atrophiques et fibrosantes, sans
inflammation associée (figures 31-33).
)LJXUH
: Coupe histologique d’un muscle normal.
Septum
fibreux
contenant
des
vaisseaux
sanguins.
Cellules
musculaires
squelettiques à
contour
grossièrement
hexagonal.
Noyaux situés
sous la
membrane
plasmique en
périphérie de la
cellule
71
)LJXUH
: Coupe histologique de muscle dénervé.
/HVFHOOXOHV
PXVFXODLUHVRQW
SHUGXOHXUIRUPH
KH[DJRQDOHSUpVHQFH
HQTXDQWLWpDQRUPDOH
GHQR\DX[
GpVRUJDQLVDWLRQGHV
VHSWXPVILEUHX[
)LJXUH
: Coupe histologique de muscle réinnervé.
6HSWXPV
ILEUHX[PRLQV
ELHQYLVLEOHV
PDLV
DUFKLWHFWXUH
VHPEODEOHjOD
QRUPDOH
72
%02(//((3,1,(5(
Nous avons trouvé chez les opérés des neurones marqués par le True-Blue dans la
moëlle épinière au niveau des racines C8 et T1, dans la corne ventrale droite (figure 34 et 35)
et le ganglion spinal droit. Aucun neurone marqué n’a pu être mis en évidence du coté gauche
(seules des images de fluorescence parasite, dans les capillaires, ont pu être observées par
endroit). A noter que les marquages effectués en utilisant la HRP, n’ont pas donnés de
résultats notables. Nous n’avons pas pu mettre en évidence de neurones marqués par cette
méthode de coloration.
)LJXUHVHW
: Neurones marqués pas le True-Blue.
1HXURQHVPDUTXpV
SDUOH7UXH%OXH
GDQVODFRUQH
YHQWUDOHGURLWHGHOD
PRsOOHpSLQLqUH
73
&1(5)6
Les nerfs MCg des opérés présentaient une morphologie équivalente à celle des nerfs
MCd normaux (aussi bien en coloration au Bleu de Toluidine qu’en coloration argentique),
alors que les nerfs MCg des témoins présentaient un diamètre réduit, avec prédominance de
tissu fibreux et dégénérescence wallérienne complète (figures 36 à 38)
)LJXUH
: Nerf normal.
Epinèvre
Périnèvre
Fibres nerveuses
et endonèvre
)LJXUH
: Nerf réinervé.
.
)LJXUH
Nerf dénervé.
'pVRUJDQLVDWLRQGHV
ILEUHVQHUYHXVHV
UpGXFWLRQGH
GLDPqWUHGXQHUI
74
2UJDQLVDWLRQ
KLVWRORJLTXH
FRPSDUDEOHj
FHOOHG¶XQQHUI
QRUPDO
&+$3,75(
',6&866,21
75
76
',6&866,21
$',6&866,216850$7(5,(/6(70(7+2'(6
1) Choix du chat pour notre étude :
Le chat nous semble être un bon modèle pour les études de réparations chirurgicales
du plexus brachial. Il est plus proche de l’homme que le rat et il est plus intéressant que le
chien dont le membre thoracique est quasi exclusivement voué à la locomotion, contrairement
au chat (qui l’utilise en particulier pour sa toilette et la préhension d’objets).
2) Respect de l’éthique :
Les chats ont bénéficié pendant toute la durée de l’étude de conditions de vie
acceptables (absence de lésions cutanées secondaires et privation de la motricité globale des
deux membres antérieurs).
3) La technique chirurgicale :
La technique chirurgicale que nous avons testée est réalisable en pratique chez le chat,
elle est reproductible et ne présente pas de difficultés particulières (longueur des nerfs
suffisante, respect des structures adjacentes).
L’utilisation des tubes de recolinisation en collagène permet une repousse axonale
supérieure à celle obtenue par mise en place de sutures conventionnelles à l’origine de
fibroses qui limitent le nombre d’axones “passant” l’anastomose (FRYKMAN HWDO 1988).
Les conditions de la neurotisation ne sont pas similaires à celles rencontrées en
pratique : les nerfs sont ici reconnectés entre eux immédiatement après leur section, et nous
ignorons si cette situation est plutôt favorable (les axones qui repoussent disposent d’un
milieu riche en facteurs neurotrophiques et les résidus axonaux distaux sont encore présents)
ou plutôt défavorable (la section des nerfs provoque l’affluence localement de médiateurs de
77
l’inflammation) par rapport aux conditions de la clinique (les sutures ont lieu plusieurs mois
après la dénervation). On peut cependant plutôt envisager une situation favorable en raison du
processus de dégénérescence Wallérienne.
Nous avons fait le choix d’associer pour la réinnervation du nerf MC, les nerfs TD et
TL pour augmenter les chances de neurotisation du nerf MC (application à la clinique chez les
carnivores domestiques), or le nerf TL n’existe pas chez l’homme (qui n’a pas de muscle
peaucier du tronc). Le marquage rétrograde pourrait permettre de distinguer la part de
neurotisation des nerfs TD et TL. L’idéal aurait été pour notre étude de distinguer quatre
groupes d’animaux : nerf TD seul, nerf TL seul, nerfs TD et TL associés (notre groupe Op) et
groupe témoin.
4) Moyens d’évaluation des résultats :
a) Examens cliniques :
L’évaluation clinique, pourtant cruciale pour évaluer la réussite de notre technique, est
peu fiable car elle ne dispose pas de critères objectifs de jugement. Elle est tributaire de
l’observateur et de l’état de stress de l’animal. Le but de l’étude est avant tout de montrer une
récupération clinique de l’animal.
b) Etude électrophysiologique :
L’évaluation électrophysiologique nous semble d’un intérêt indiscutable quand il
s’agit de l’examen EMG. La mesure des PACM est limitée à un intérêt qualitatif et non
quantitatif : cet examen permet de savoir s’il y a eu neurotisation (réponses sur le mode
bimodal « oui ou non » c’est à dire « obtention d’une courbe ou d’un tracé plat ») mais ne
permet pas de quantifier l’intensité de la neurotisation (les résultats globaux « AREA » sont
extrêmement variables d’une mesure à l’autre chez le même animal).
c) Etude des tensions musculaires :
L’évaluation des tensions musculaires est quant à elle une technique reproductible et
fiable pour évaluer la réussite de la neurotisation et apporte la certitude (tout comme l’étude
de la présence ou l’absence de PACM) de la repousse d’axones moteurs. Les résultats
dépendent de la repousse des axones mais aussi de la faculté de contraction du muscle. En
effet un nerf viable ne peut redonner sa fonction à un muscle totalement fibrosé.
78
d) Etude du poids des muscles :
Les résultats de la pesée des muscles montrent que le muscle a été réinnervé, mais ne
permettent pas de préciser s’il s’agit d’axones sensitifs au rôle trophique ou d’axones moteurs.
e) Etude des marquages rétrogrades :
Les marquages rétrogrades sont incontournables pour apporter une preuve
supplémentaire de la neurotisation, préciser son origine et la quantifier. Si les marquages au
True-Blue ont montré une progression du marqueur jusque dans la corne ventrale de la moëlle
épinière, on ne peut préciser qu’elle proportion d’axones appartenant au nerf marqué s’est
révélée dans la moëlle. Si un comptage des axones des nerfs thoraco-dorsal et thoracique
latéral a déjà été réalisé en utilisant un logiciel de traitement d’image ( AUBERT 2001), il
serait intéressant de réaliser un comptage des neurones marqués par la coloration au TrueBlue afin d’évaluer le pourcentage des neurones marqués après neurotisation par rapport au
nombre totale de neurones marquables.
Cette remarque est également valable pour le marquage à la HRP, nous pourrions de
plus préciser la raison pour laquelle les deux chats auxquels nous avons appliqué cette
méthode n’ont pas donné de résultat. Une absence de coloration sur des chats non neurotisés
nous prouverait que ces résultats sont liés à un problème dans la bonne réalisation du
protocole de coloration et qu’ils ne reflètent pas la réalité.
%',6&866,21'(65(68/7$76
Nous n’avons pas constaté de déficit du coté sain : la perte de fonction du muscle
peaucier ne pose pas de problème à l’animal et celle du muscle grand dorsal droit (qui tire le
membre caudalement) est cliniquement passée inaperçue. Ce déficit semble acceptable chez
l’homme, le muscle grand dorsal étant utilisé en chirurgie cardiaque dans les
cardiomyoplasties (LI HWDO 1992).
Les résultats électrophysiologiques et l’enregistrement des tensions musculaires
montrent que le muscle BBg, dénervé lors de la section du nerf MCg, a été réinnervé par les
axones moteurs des nerfs TDd et/ou TLd et les muscles réinnervés ont présenté un aspect
79
histologique comparable à celui d’un muscle non denervé. De plus la contraction du muscle
BBg représentait environ 75 % de celle du muscle BB controlatéral.
Nous avons cliniquement constaté chez les chats opérés, une flexion active volontaire
du coude, preuve d’une intégration corticale de la neurotisation croisée. Il est cependant
statistiquement impossible de préciser le taux de réussite de cette récupération ni de la
démontrer par une étude électrophysiologique en utilisant les potentiels évoqués moteurs par
exemple.
Les études chez l’homme montrent que la neurotisation croisée est une solution
envisageable lors d’avulsion plexuelle totale (LIU
HWDO
1997, CHUANG HWDO 1993, GU HWDO
1998).
Notre étude confirme ce résultat chez l’animal mais, s’il est certain que le déficit crée
du coté sain est inférieur à la technique utilisant la racine C7 controlatérale, nous ne pouvons
pas préciser si le bénéfice obtenu du coté lésé (à savoir la réinnervation du nerf MC) est
inférieur, équivalent ou supérieur à celui de la technique utilisant C7.
La particularité de notre technique est qu’elle peut s’appliquer lors d’avulsions
plexuelles partielles en région cervicale (car le déficit crée du coté sain est minime et peut-être
envisagé même en dehors des situations ultimes des avulsions plexuelles totales,
contrairement à la technique utilisant C7).
Le nerf TD controlatéral apparaît alors comme une source de neurotisation
supplémentaire pour le coté partiellement avulsé. Cette technique permettrait, en association
avec les techniques existantes (utilisation des nerfs accessoire, phrénique, etc.) une
récupération plus fine de la fonction du membre lésé.
80
Les buts de notre étude ont été atteints :
_ la technique chirurgicale est réalisable
_ elle n’entraîne pas de préjudice notable pour le coté sain et est donc éthiquement
acceptable,
_elle aboutit à la réinnervation du muscle biceps brachial,
_elle permet une récupération consciente de la flexion du coude, on peut alors
s’interroger sur la mise en place de mécanismes neuro-anatomiques permettant cette
intégration consciente des nouvelles fonctions des nerfs thoracique latéral et thoracodorsal.
&,17(*5$7,21&257,&$/('(/$1(8527,6$7,21
Chaque portion du système musculaire squelettique peut être commandée par une
région localisée de la surface corticale, on parle de somatotopie (figure 39). Les voies
motrices passent par les voies pyramidales reliant l’aire motrice pyramidale (aire 4 de la
figure 40, figure 41) aux noyaux des nerfs moteurs rachidiens.
Une partie du faisceau pyramidal subit une décussation à l’étage bulbaire (décussation
des pyramides) pour donner le faisceau pyramidal croisé. Ce système commande les
mouvements volontaires précis et finement organisés.
Le système extra-pyramidal, plus complexe dans son organisation peut avoir pour
point de départ cortical l’aire 6 (figure 31), sa participation concerne les commandes des
mouvements des grosses masses musculaires des portions proximales des membres. Il semble
être dominant chez l’animal non primate.
81
)LJXUH
)LJXUH
: Aire motrice primaire et somatotopie chez l’homme.
: Principales localisations corticales :aires de Brodmann (BRODMANN
1909).
82
)LJXUH
: Aire motrice corticale (BRODMANN 1909).
L’animal récupérant une flexion volontaire de l’articulation du coude, on peut
supposer une adaptation du cortex moteur, une modification fine de la cartographie corticale.
On peut supposer que cette réorganisation est liée à une modification des connexions
neuronales du cortex moteur.
Une localisation précise dans l’aire corticale motrice des zones correspondant au
muscle peaucier et au muscle grand dorsal associer à une stimulation directe des ces régions
après la neurotisation pourrait appuyer cette hypothèse d’intégration corticale. La mise en
évidence d’une modification des connexions entre les neurone paraît très difficile.
83
84
&21&/86,21
Au terme de notre étude, nous avons montré que chez le chat, il est possible
à la suite d’une avulsion du plexus brachial crânial, d’obtenir une récupération fonctionnelle
notable de la flexion du coude par la neurotisation croisée utilisant les nerfs thoraco-dorsal et
thoracique latéral.
En effet, on note qualitativement que la gène à la locomotion s’est estompée
en quelques mois chez 6 chats sur 11 et qu’elle a disparu chez 5 chat sur 11. Aucun chat
neurotisé n’a continué à montrer les troubles locomoteurs visibles dans les quelques jours
suivant l’avulsion.
De plus, quantitativement, nous avons pu constaté que le muscle biceps
brachial gauche neurotisé, conservait quelques mois après l’opération, des caractères,
morphologiques, histologiques, électrophysiologiques et contractiles proches de la normale.
La réparation des lésions d’avulsions crâniales du plexus brachial par les
nerfs thoracique-latéral et thoraco-dorsal controlatéraux est donc une méthode présentant de
bons résultats pour des déficits moteurs sur la zone de prélèvement tout à fait acceptables
pour la locomotion de l’animal (M. grand dorsal et peaucier du tronc). Il apparaît donc
envisageable d’appliquer cette même technique pour des lésions partielles du plexus (nerfs
musculocutané, radial, ulnaire ou médian indépendamment)
Des expérimentations supplémentaires mériteraient d’être menées sur le nerf
thoraco-dorsal en tant que source de neurotisation controlatérale lors d’avulsions plexuelles
totales.
85
86
%LEOLRJUDSKLH
87
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$QQH[H
95
96
$QQH[H5pVXOWDWVGpWDLOOpV
$QLPDO
Chat
n°1
Chat
n°2
Chat
n°3
Chat
n°4
Chat
n°5
Chat
n°6
Chat
n°7
Chat
n°9
Chat
n°10
Chat
n°11
Chat
n°12
Chat
n°13
Chat
n°14
Chat
n°15
Chat
n°16
6WDWXW
'DWH
'DWH
RSpUDWLRQ RSpUDWLRQ
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SUpRS
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SRVW
RS
7HQVLRQ 7HQVLRQ
3RLGV
%%JJ %%GJ
%%JJ
3RLGV
%%G
J
opéré
29/10/99 19/05/00
4.300
1.431
557
1054
9.0
7.5
opéré
05/11/99 08/06/00
6.885
0.350
108
221
6.1
6.6
opéré
12/11/99 16/06/00 12.840 1.508
235
263
8.3
7.6
opéré
10/12/99 23/06/00
0.999
0.521
176
235
5.9
5.4
témoin
21/12/99 23/06/00
4.037
0
0
450
1.6
5.2
opéré
29/12/99 05/07/00
6.673
0.484
238
238
5.9
6.2
opéré
30/12/99 05/07/00
5.324
0.544
198
241
6.0
5.4
opéré
14/01/00 07/07/00
1.539
2.389
116
201
5.4
5.3
opéré
22/01/00 12/07/00
2.106
1.857
221
297
7.5
5.8
opéré
24/01/00 12/07/00
6.726
2.823
278
255
6.1
5.2
témoin
28/01/00 11/09/00
1.1
5.6
opéré
24/02/00 14/06/02
4.013
1.832
2.7
4.9
Témoin 02/03/00 07/07/00
3.977
0
0
255
1.9
5.9
décédé
non
réalisé
opéré
03/03/00 15/09/00
3.672
1.302
131
230
4.7
3.2
témoin
03/03/00 07/07/00
2.879
0
0
252
1.2
4.1
97
98
REPARATION DES LESIONS D’AVULSION DU PLEXUS
BRACHIAL CRANIAL AU MOYEN DES NERFS THORACODORSAL ET THORACIQUE LATERAL CONTROLATERAUX
CHEZ LE CHAT.
120HWSUpQRP
5(680(
: KLEIN Arnaud
:
Le but de notre étude est de juger l’efficacité d’une nouvelle technique de
reconstruction du plexus brachial cranial dont le principe est la neurotisation croisée et qui
consiste en l’utilisation des nerfs thoraco-dorsal et thoracique latéral droits pour neurotiser le
nerf musculocutané gauche totalement avulsé.
Nous avons réalisé cette neurotisation chez 11 chats et avons comparé nos résultats à 4
témoins.
Nous avons ainsi pu montrer que le muscle biceps brachial gauche avait des
caractéristiques électrophysiologiques, un poids et un aspect histologique compatible avec la
normale chez les chats neurotisés au contraire des chats témoins. L’analyse histologique du
nerf musculocutané gauche montre la même différence. Qualitativement, la gène locomotrice
après neurotisation s’est estompée chez 5 chats et a disparu chez 6 chats sur les 11 opérés, elle
n’a montré aucune amélioration chez les témoins.
Cette technique paraît envisageable pour des lésions partielles du plexus brachial
cranial.
0RWV&OpV
: Chat, Avulsion, Plexus brachial, Nerf musculocutané, Nerf thoraco-dorsal, Nerf
thoracique latéral.
-85<
:
Président :
Directeur : Pr MOISSONNIER
Assesseur : Pr BLOT
$GUHVVHGHO¶DXWHXU
Arnaud KLEIN
6 rue Jacques Cartier
77330 Ozoir-La-Ferrière.
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REPAIRING METHOD FOR CRANIAL BRACHIAL PLEXUS
AVULSION INJURIES BY USING CONTROLATERAL
LATERAL THORACIC AND THORACODORSAL NERVES IN
CAT
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: KLEIN Arnaud
:
We made this study to form an opinion of a new cranial brachial plexus repairing
method. This crossed neurotisation operative technique consists in using right thoracodorsal
and lateral thoracic nerves in order to neurotise the totally avulsed left musculocutaneous
nerve.
We realized this neurotisation with 11 cats and we compared our results with a group
of 4 reffering cats.
So we could prove that the left brachial biceps muscle had electrophysiological
characteristics, a weight and an histological aspect compatible with the normal for neurotised
cats and no for referring ones. The left musculocutaneous nerve histological analysis shows
the same difference. Qualitatively speaking, among 11 operated cats, the locomotion
difficulties became soft after neurotisation for 5 cats and disappeared for 6 of them. No
improvement were noted for referring cats.
Consequently, it seems possible to use this operative technique for partial cranial
brachial plexus injuries.
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: Cat, Avulsion, brachial Plexus, Musculocutaneous nerve, Thoracodorsal nerve,
Thoracic lateral nerve.
-85<
:
Président :
Director : Pr MOISSONNIER
Assessor : Pr BLOT
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Arnaud KLEIN
6 rue Jacques Cartier
77330 Ozoir-La-Ferrière.
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