Articulations sacro-iliaques : apport de la TDM et de l`IRM pour l

Articulations sacro-iliaques :
apport de la TDM et de l’IRM pour
l’imagerie diagnostique et
interventionnelle
F.THÉVENIN, A.FEYDY, D.RICHARME,
R.CAMPAGNA, H.GUERINI, A.CHEVROT,
J-L.DRAPÉ
JFR 2008 Paris France
Plan
• Rappel anatomique
• Technique TDM/IRM
• Étiologie :
–
–
–
–
Cliquez sur les flèches
pour un accès direct
Mécanique (Ostéose iliaque condensante / Arthrose)
Arthrite (Inflammatoire +++/Infectieuse)
Fracture de fatigue / disjonction
Tumeurs
• Conclusion
• Que retenir?
• Imagerie interventionnelle
Rappel anatomique
• Di-arthrodie avec
– portion ligamentaire située
uniquement en arrière et en haut
– portion articulaire ayant une forme
de croissant située en avant en
haut, et en bas. Elle est entourée
d’une capsule synoviale. Ses
surfaces sont recouvertes d’un
cartilage plus épais sur le versant
sacré
Surface ligamentaire
Surface articulaire sacrée
Vue iliaque
Vue sacrée
Articulations sacro-iliaques : Anatomie
• En haut, orientation oblique, en avant et
en dehors dans le plan transverse
Portion articulaire
(synoviale) en avant
Portion ligamentaire
en arrière
Ligaments sacroiliaques
interosseux
Articulations sacro-iliaques : Anatomie
• Orientation oblique, en avant et en dehors
dans le plan transverse en haut
Portion articulaire
(synoviale) en avant
Portion ligamentaire
en arrière
Articulations sacro-iliaques : Anatomie
• En bas orientation sagittale dans le plan
transverse
Portion articulaire seule
Articulations sacro-iliaques accessoires
• Articulation accessoire
entre le versant médial de
l’épine iliaque postérosupérieure et une surface
articulaire rudimentaire
située latéralement par
rapport au 2ème trou sacré
• 13% en TDM
AJR Ehara et al. 150 (4): 857. (1988)
2èmes trous sacrés
Autre forme plus haut située
Articulations sacro-iliaques accessoires
• Peuvent être le siège
d’atteinte inflammatoire,
dégénérative, etc…
Coupe axiale oblique
2èmes trous sacrés
• Ici, atteinte dégénérative
avec douleur élective à la
palpation
Vue postr 3D rendu de volume
Anatomie : points importants
• Femme : surface + plate = mvt + important
pendant la grossesse (+ hyperlaxité ligtr liée
aux hormones)
• Homme : + de crête et dépression = - de mvt
• Aspect variable en fonction de l’âge
– < 30ans régulier, symétrique, 2 à 5mm
– > 30ans +/- asymétrique, irrégulier
Retour au plan
TDM : technique
• Étude centrée sur le sacrum (prenant
également la symphyse pubienne)
• Reconstruction en 1 mm avec incrément <
1mm (= chevauchement ++):
– Filtre osseux
– Filtre mou (analyse des parties molles++)
• Reformatage coronale et axiale oblique
TDM : reformatage
• Axiale = parallèle au plateau supr de S1
Reformatage axiale TDM
TDM : reformatage
• Coronale = perpendiculaire au plateau
supr de S1
Reformatage coronale TDM
Aspect TDM normal
• Interligne articulaire régulier et sinueux de
2-3 mm d ’épaisseur
• Ligne dense sous chondrale < 5 mm sur le
versant iliaque et < 3 mm sur le versant
sacré
IRM : technique
• STIR +++ plan axial et coronal (idem TDM)
• T1 plan axial et / ou coronale
• (+/- gadolinium si infection)
Axial STIR
Coronal STIR
Coronal T1
Ostéose iliaque condensante
• Nette prédominance féminine (entre 20-50
ans), multipare
• Asymptomatique / Douleur locorégionale,
parfois
• Bilan biologique normal
• Découverte radiologique fortuite souvent
Ostéose iliaque condensante
Cliché de bassin de face aggrandi
Ostéocondensation iliaque triangulaire en regard du tiers moyen de l’interligne
Ostéose iliaque condensante
• Pathogénie mal connue :
– Mécanique : stress mécanique
durant la grossesse couplées
avec une vascularisation
augmentée
– Idiopathique le plus souvent :
affection lombaire ou coxofémorale à l’origine de la
découverte radiographique
fortuite
• Pourrait régresser
spontanément surtout après
la ménopause
Ostéose iliaque condensante : TDM
• Condensation iliaque
homogène avec limite
externe régulière et
nette, > 5 mm (80 %)
• Intégrité des interlignes
• Condensation sacrée
possible mais moins
importante que la
condensation iliaque
Coupe coronale oblique
Coupe axiale oblique
Ostéose iliaque condensante : TDM
• Condensation iliaque
homogène avec limite
externe régulière et
nette, > 5 mm (80 %)
• Intégrité des interlignes
• Condensation sacrée
possible mais moins
importante que la
condensation iliaque
Coupe coronale oblique
Coupe axiale oblique
Ostéose iliaque condensante : TDM
• Condensation iliaque
homogène avec limite
externe régulière et
nette, > 5 mm (80 %)
• Intégrité des interlignes
• Condensation sacrée
possible mais moins
importante que la
condensation iliaque
Coupe axiale oblique
Ostéose iliaque condensante : IRM
Aspect en hyposignal T1 et
T2 des berges iliaques et
parfois sacrés ( les séquelles de
sacro-iliite sont le plus souvent en
hypersignal T1 en rapport avec une
lésion regraissante)
Coronal T1
Axial STIR
Coronal STIR
Remaniements dégénératifs : arthrose
• Atteinte antérieure
(zone de contrainte
mécanique maximale)
• Bilatérale
• Ostéocondensation
sous-chondrale focale
• Érosion rare mais
possible
• Ostéophytes
• Atteinte de la symphyse
TDM Coupe axiale
Remaniements dégénératifs : arthrose
• Atteinte antérieure
(zone de contrainte
mécanique maximale)
• Bilatérale
• Ostéocondensation
sous-chondrale focale
• Érosion rare mais
possible
• Ostéophytes
• Atteinte de la symphyse
TDM Coupes axiales
Pas d’atteinte inférieure
Remaniements dégénératifs : arthrose
• Atteinte antérieure
(zone de contrainte
mécanique maximale)
• Bilatérale
• Ostéocondensation
sous-chondrale focale
• Érosion rare mais
possible
• Ostéophytes
• Atteinte de la symphyse
TDM Coupe axiale
Ossification capsulo-ligamentaire
• Non spécifique, antéro-supérieure
• Serait plus fréquente en cas d’hyperostose
squelettique idiopathique diffuse (25%)
Sacro-iliite inflammatoire ou rhumatismale
• Distribution aléatoire :
inférieure (≠mécanique)
• Bilatérale mais au début
atteinte asymétrique
(SPA)
• Atteinte asymétrique
parfois prolongée :
– Autres spondylarthropathie
– Rhumatisme psoriasique
– Sd Fiessinger-Leroy-Reiter
SPA atteinte bilatérale inférieure
Sacro-iliite inflammatoire
• TDM >> RX dans les formes débutantes
• TDM >> IRM pour les petites érosions
Sacro-iliite inflammatoire : TDM
• Érosions, condensations sous-chondral
floues (retardées par rapport à l’IRM)
TDM coupe axiale supérieure
TDM coupe axiale inférieure
Sacro-iliite inflammatoire : TDM
• Stade plus évolué
pouvant aboutir à
un pseudoélargissement de
l’interligne
TDM coupe axiale supérieure
TDM coupe axiale inférieure
Sacro-iliite inflammatoire : IRM
• Intérêt : détection précoce des anomalies
inflammatoires de la moelle osseuse juxtaarticulaire (stade pré-érosif)
Coronal STIR
Coronal T1
Axial STIR
Même patient
TDM coupes coronales
Coronal STIR
TDM coupe coronale
• Aspect d’ankylose :
sclérose médullaire
traversant
l’interligne
TDM coupe
axiale supérieure
Coronal T1
Coronal STIR
Sacro-iliite inflammatoire : IRM
• Stade plus avancé avec
atteinte inflammatoire plus
étendue
Sacro-iliite inflammatoire : IRM
• Détection lésions inflammatoires rachis ou
SI
– STIR et T1FS GADO sont très reproductibles
– Pas de différence significative
– STIR détecte plus de lésions/plus étendues
• Injection Gadolinium non nécessaire
K.HERMANN et al. The journal of Rheumatology 2005;32:10,2056-2060
T1 FAT SAT
GADOLINIUM
STIR
Pas de différence significative
K.HERMANN et al. The journal of Rheumatology 2005;32:10,2056-2060
Sacro-iliite inflammatoire : IRM
Axial STIR
• Pensez à regarder
le rachis pour vous
aider
Arthrite zygapophysaire concomitante
Coronal T1
Axial STIR
Coronal STIR
Recommandations SPA : diagnostic
• Si sacro-iliite à la radio pas besoin d’autre
examen
• Si radio normal ou douteuse
IRM
• Si rachialgies inflammatoires, IRM si radio
normale
• Si enthésopathie associée : radio, écho et
IRM sont utiles
Recommandations SPA : suivi
• Seul les radiographies sont
recommandées pour prédire l’évolution
structurale ou fonctionnelle de la maladie
• Pas d’IRM dans le suivi systématique ou
réponse au traitement
Sacro-iliite infectieuse
• Unilatérale
– À évoquer systématiquement en cas d’atteinte
sacro-iliaque unilatérale majeure et/ou abcès
• Facteurs favorisants
– Lésions traumatiques
– Drogues IV
– Infections gynécologiques
• Analyse attentive des images en fenêtre
osseuse et fenêtre molle +++
Sacro-iliite infectieuse
• Parties molles à examiner en 1er: IRM
• Rechercher Tuméfaction, Œdème,
microabcès
• Atteintes érosives et abcès vrai
apparaissent tardivement
Sacro-iliite infectieuse
Atteinte inflammatoire des parties
molles en avant de l’interligne
Axiale STIR
Axiale T1
Sacro-iliite infectieuse
Pas d’anomalie de l’interligne visible au début des atteintes infectieuses. Notez
l’infiltration des parties molles!
Sacro-iliite infectieuse
Pas d’anomalie osseuse visible au début des atteintes infectieuses
Sacro-iliite infectieuse (même patient)
Axiale STIR
Axiale T1 gado fat sat
Axiale T1
Coupe axiale TDM avec injection
TUBERCULOSE
À un stade évoluée les abcès tuberculeux
peuvent être gigantesque
Axiales STIR
coronale T1 gado fat sat
Axiales T1 gado fat sat
Fracture de contrainte
• Fracture de fatigue
– Os normalement minéralisé soumis à des
contraintes excessives répétées qui isolément
sont insuffisantes à engendrer une fracture
classique
• Fracture par insuffisance osseuse
– Os fragilisé soumis à des contraintes
normales ou traumatismes insignifiant
Retour au plan
Fracture de contrainte : terrain
• Fracture de fatigue
– Coureurs de fond et recrues militaires
– Adolescentes, pratiquant la course intensive aménorrhée concomitante
• Fracture par insuffisance osseuse
– Radiothérapie
– Prothèse de hanche
• Cas particulier fin de grossesse et postpartum
Fracture de contrainte
• Clinique : lombalgies basses, pseudosciatalgies tronquées, fessalgies, d’horaire
mécanique
• Guérison : Sacrum 30 mois
• Lésions multiples et associées touchant
soit le versant sacré soit l’os iliaque
Séméiologie TDM
• 1 Fines solutions de continuités corticales
antérieurs
Séméiologie TDM
• 2 Résorption osseuse des berges
Séméiologie TDM
• 3 Puis bande de condensation = impaction
trabéculaire
Autres éléments à
rechercher
• Gaz dans le foyer de
fracture
• Autres fractures associés
• Absence de masse des
parties molles
Fracture de contrainte : IRM
• «H» scintigraphique
IRM ET TDM
• En cas de doute
le TDM peut
confirmer
l’hypothèse
soulever par l’IRM
Fracture de contrainte : IRM
Anomalie de signal IRM du sacrum de type
«oedème»
Sans trait visible
Unilatéral
TDM
Avec trait
visible
Bilatéral
Stop
• Parfois fracture sur le versant iliaque
Retour au plan
Traumatique : disjonction sacro-iliaque
• Mécanisme de cisaillement vertical (le + svt)
• S’accompagne d’une disjonction pubienne ou une
fracture ilio- et ischiopubienne
• Exceptionnellement atteinte postérieure isolée :
Patient de 25 ans; AVP scooter, disjonction sacro-iliaque sans lésion de l’arc antérieur
associée à une fracture bilatérale des apophyses transverses de L5
Tumeurs
• Les tumeurs osseuses
primitives ne franchissent
qu’exceptionnellement
l’interligne sacro-iliaque
Axiale oblique STIR
Axiale oblique TDM
Coronale oblique TDM
Sarcome d’ewing envahissant l’aileron
sacré g et l’os iliaque g en respectant
l’interligne sacro-iliaque (F27)
Tumeurs
Coupe coronale TDM : exemple de tumeur à cellules
Conclusion
• Mécanique
– Atteinte symétrique du tiers moyen antérieur
– 0 Postérieur et inférieur
• Inflammatoire
– Tiers postérieur et quart inférieur
• Si douteux et pubis normal (inflammatoire)
Conclusion
• En cas de fessalgies
• Adulte jeune : IRM
– IRM à la recherche de signe d’activité
évoquant une sacro-iliite
– Si besoin compléter l’examen par un scanner
pour affirmer la fracture de « fatigue »
• Patient âgé : TDM
Que retenir?
• Étudier attentivement les parties molles
périarticulaire à la recherche de
microabcès orientant vers une origine
infectieuse de SII
• Aidez-vous du rachis sus-jacent ou de la
symphyse pubienne (SII / arthrose)
• Toujours penser à la fracture de
contrainte!
Retour au plan
Imagerie interventionnelle
• Diagnostic
– Test anesthésique
– Biopsie sacro-iliaque
• Sacro-iliite infectieuse ou inflammatoire
• Thérapeutique
– Infiltration d’anti-inflammatoires
• Ces examens peuvent être effectués sous
contrôle scopique ou sous TDM
Imagerie interventionnelle
• Infiltration sacro-iliaque sous scopie
– Patient en procubitus
– Asepsie
– Aiguille 21 G (IM)
– On vise au pied de la sacroiliaque, l’interligne postérieur
qui a tendance à être plus
médial que la partie ventrale
– Opacification avec pdc iodé
– Stéroïdes et/ou xylocaïne 0,5%
Imagerie interventionnelle sous TDM
• Infiltration, sous contrôle scanner (même
indication que sous scopie)
Coupes axiales après injection de produit de contraste opacifiant la portion articulaire
de l’interligne sacro-iliaque gauche (patient en procubitus)
Imagerie interventionnelle sous TDM
• Infiltration, sous contrôle scanner (même
indication que sous scopie)
Vue 3D antérieure
Après opacification Vue 3D postérieure
(même patient)
C’est la portion inférieure de l’interligne sacro-iliaque qu’il faut viser (cf
rappel anatomique)
Imagerie interventionnelle sous scopie
• Biopsie sacro-iliaque par voie transfessière, trans-iliaque
Imagerie interventionnelle sous TDM
• Biopsie, voie postérieure, contrôle scanner
– Patient en procubitus
– Asepsie
– Anesthésie locale
– Trocard et aiguille à
biopsie osseuse
Imagerie interventionnelle sous TDM
• Voie postérieure, ponction sous contrôle
scanner de l’abcès du muscle pyramidal
(même patient)
Traitement de fracture de contrainte
• Sacro-plastie
Images du Docteur Theumann, Lausanne, Suisse
Retour au plan