Être dermatologue... au Groenland – Be a dermatologist… in

Culture et peau
Être dermatologue… au Groenland
Be a dermatologist… in Greenland
N. Kluger1, T. Karlsmark2, K.E. Andersen3 (1Service de dermatologie, hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier ; 2Département de dermatologie, hôpital Bispebjerg, Copenhague ;
3
Département de dermatologie, hôpital universitaire d’Odense, Danemark
Mots-clés : Dermatologie • Dermatose • Groenland • Inuit
OCÉAN GLACIAL ARTIQUE
Keywords: Dermatology • Skin disease • Greenland • Inuit
CANADA
Nord
Mer du
Groenland
I
l persiste encore dans le monde des zones
géographiques éloignées, inhospitalières, dans
lesquelles les populations présentent un fond ethnique/
génétique spécifique au sein d’un environnement unique.
Le Groenland en fait partie. Territoire peuplé le plus
septentrional du monde, sa localisation géographique,
son climat inhospitalier, la répartition hétérogène de
la population sur la plus grande île du monde font que
l’accès aux soins est particulier. Cet article s’intéresse à
l’activité dermatologique telle qu’elle est organisée dans
ces conditions extrêmes.
Danmark
Havn
Qaanaaq
(Thulé)
Baie de
Baffin
Détroit de Davis
Sisimiut
Le Groenland
Le Groenland (littéralement “terre verte”, Grønland en danois
et Kalaallit Nunaat en groenlandais) constitue le territoire
peuplé le plus septentrional au monde et est aussi la plus
grande île du monde avec 2 180 000 km², située dans l’océan
Atlantique (figure 1). Les côtes s’étendent sur plusieurs
milliers de kilomètres, alors que la population avoisine les
57 000 habitants. La densité est ainsi extrêmement faible,
de 0,03 habitant/km². La population du Groenland est essentiellement composée de Groenlandais (80 %) et de Danois
(14,5 %).
Le Groenland est une province autonome en ce qui concerne
certains des domaines de compétence comme la police et
la justice, mais est rattachée au Royaume du Danemark
pour d’autres comme la monnaie, la défense et la politique
étrangère. Plus de 90 % de la migration est liée au Danemark. Quatre-vingts pour cent de la population vit en ville,
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Ittoqqortoormiit
(Scoresbysund)
Gunnbjøm Fjeld
Qeqertarsuag
Kangerlussuaq
(Søndre Strømfjord)
Détroit du
Danemark
Tasiilaq
NUUK
(GODTHÅB) (Ammassalik)
Kangerluarsoruseq
Mer du
Paamiut
Mabrador (Frederikshåb)
Narsarsuaq
Nanortalik
OCÉAN
ATLANTIQUE
Figure 1. Carte géographique du Groenland (1).
dont la moitié dans les villes de Nuuk, capitale du Groenland (ou Godthåb en danois) qui compte 17 000 habitants,
Sisimiut (figure 2) et Ilulissat. Le reste de la population est
éparpillée à travers les quelque 17 petites villes dispersées
le long de la côte, chacune abritant 1000 à 4 000 habitants.
Quinze pour cent des Groenlandais vivent dans des endroits
Images en Dermatologie • Vol. III • n° 3 • juillet-août-septembre 2010
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plus isolés, parfois à des heures des petites villes. Habitations, faune et flore se trouvent de façon restreinte sur
une bande de terre montagneuse périphérique, large de
quelques kilomètres, dominant une côte percée de milliers
de fjords. L’intérieur des terres est recouvert de glace ;
la calotte glaciaire (ou inlandsis ) peut mesurer jusqu’à
3 km d’épaisseur dans le centre du pays (mont Gunn­
bjørn, 3 733 m ; mont Forel, 3 360 m) [figure 3]. Il n’existe
aucun réseau routier entre les différents villages, et seuls
des bateaux, parfois des avions, permettent de relier les
villages en été. En hiver, au nord du cercle arctique, la mer
est totalement gelée (figures 4 et 5). Seuls des hélicoptères
permettent d’assurer le ravitaillement de ces villages isolés
par la banquise (figure 6). Dans les villes, les habitants ont
adopté un style de vie occidental, comme ailleurs, avec un
accès aisé à Internet et à la télévision (1-3).
Figure 4. Iceberg à Ilulissat.
Figure 2. Le port de Sisimiut.
Figure 5. En traîneau, sur une mer gelée.
Figure 3. Coucher de soleil sur la côte (Upernavik).
Figure 6. Atterrissage de l’hélicoptère “Air Greenland”.
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Le système de santé groenlandais
La dermatologie au Groenland
Toutes les villes possèdent un petit hôpital de district composé de
quelques médecins, d’infirmières, de sages-femmes, d’assistantes
sociales, de techniciens et d’interprètes (figure 7). Il existe également des praticiens hospitaliers dans les plus grands hôpitaux.
Néanmoins, le personnel médical manque ; beaucoup de jeunes
préfèrent s’installer à l’étranger après leurs études, plutôt que
de revenir pratiquer dans le pays maternel. L’hôpital général de
Nuuk est en charge de l’organisation des services spécialisés des
autres hôpitaux du pays. En effet, la qualité de la prise en charge
spécialisée dépend, dans chaque hôpital de district, de la formation du personnel soignant. Ainsi, un patient nécessitant des soins
spécifiques doit souvent être transféré à Nuuk, voire au centre
hospitalier universitaire de Copenhague, le Rigshospitalet. Ainsi, le
coût du transport d’un patient dans le Groenland et au Danemark
représente plus de 100 millions de couronnes danoises (plus de
13 millions d’euros) par an.
Il n’y a pas de dermatologue à temps plein exerçant au Groenland. Le gouvernement a conclu un contrat avec le service de
dermatologie de l’hôpital Bispebjerg à Copenhague, qui fournit
des consultations par télédermatologie, et participe également
à 6 semaines de consultations annuelles, à raison de 2 consultations de 3 semaines par an pour l’ensemble des villes du
pays, dont l’organisation est laissée à l’hôpital de Nuuk. Les
visites sont planifiées à l’avance et le programme est naturellement “serré”. De plus, il faut tenir compte des difficultés
météorologiques puisque les trajets se font par avion (figure 8)
ou à chiens de traîneau (figure 9). Par conséquent, peu de place
est laissée aux consultations dermatologiques d’urgence, au
profit des patients présentant des dermatoses chroniques et/
ou récidivantes. Dans chaque ville, le dermatologiste consulte
pendant 1 à 3 jours selon la charge de travail, les consultations
se déroulant dans l’hôpital de district avec un interprète. En
effet, si beaucoup de patients comprennent le danois, ils le
parlent avec difficulté et préfèrent utiliser le groenlandais. L’intercompréhension danois–groenlandais n’est pas possible. Les
consultations débutent à 8 heures et se terminent à 16 heures.
Chacune dure entre 15 et 20 minutes. Les biopsies, les petites
chirurgies et les tests allergologiques sont réalisés dans la
foulée. La vénéréologie est également bien organisée, avec
une prise en charge diagnostique et thérapeutique planifiée (3).
Figure 7. Hôpital d’Uvmmannaq.
Figure 8. Vue d’hélicoptère de l’aéroport d’Assiat.
98
Récemment, deux praticiens danois ont rapporté leur expérience (3). Durant les mois de mars et avril 2009, ils ont vu
près de 450 patients, avec une moyenne de 15 à 30 patients
par jour. Le dossier électronique de chaque patient était accessible dans chacun des hôpitaux. Un courrier était dicté pour
chaque patient, retranscrit par une secrétaire locale, et une
copie était archivée dans le service de dermatologie de l’hôpital
Bispebjerg. Le spectre des dermatoses rencontrées sur place
était assez similaire à celui qui se dessinait lors des consulta-
Figure 9. Les chiens de traîneau doivent se reposer…
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tions au Danemark : l’eczéma sévère atopique et l’eczéma de
contact étaient les dermatoses les plus fréquentes. Prick tests
et patch tests étaient réalisés sur place. Les dermatologues
restant peu de temps sur place, les médecins locaux ainsi que
les infirmières recevaient des instructions pour l’interprétation des tests et les poursuites des soins. La conclusion de la
consultation était postée par e-mail.
Peu de tumeurs cutanées et de naevi mélanocytaires ont été
détectés. Un cas de carcinome baso-cellulaire du nez, un carcinome épidermoïde du pénis et une maladie de Kaposi ont été
diagnostiqués. À noter que 3 cas de lucites polymorphes ont
été également diagnostiqués, ainsi qu’un mosaïcisme pigmentaire (figure 10) et un lichen plan unilatéral (figure 11). Les
biopsies cutanées étaient adressées au service de pathologie
du Rigshospitalet de Copenhague.
La difficulté réside dans la continuité des soins, de l’information
et de l’éducation des patients, ainsi que dans celle du personnel
soignant local pour une prise en charge optimale à long terme.
Au Groenland, il n’y a pas de pharmacie. Les traitements sont
délivrés gratuitement par les hopitaux locaux. Le nombre
Figure 11. Lichen plan linéaire unilatéral.
de médicaments disponibles est limité et, si la prescription
d’autres traitements est en principe possible, elle doit être
limitée également... ce qui était pourtant le cas pour la dermatologie. Les soins dermatologiques locaux sont disponibles
dans certaines boutiques locales.
En dehors de ces 6 semaines annuelles, les consultations s’effectuent par la télédermatologie, au sein de l’hôpital Bispebjerg. Dans certains cas, un transfert vers la métropole danoise
est nécessaire. En 2008, 34 patients sont venus à l’hôpital, totalisant 70 jours d’hospitalisation. Un interprète est disponible
24 heures sur 24 pour les patients groenlandais. À leur sortie,
ils sont adressés au Det grønlandske Patienthjem (littéralement, “maison des patients groenlandais”) à Brønshøj, où ils
peuvent rester le temps de bénéficier des soins locaux et d’être
mis en relation avec des patients groenlandais.
Les dermatoses au Groenland
Figure 10. Mosaïcisme pigmentaire.
Peu de données sont publiées en langue anglaise sur les
dermatoses chroniques chez les natifs et les résidents du
Groenland. Des études récentes ont montré une augmentation
de la prévalence des dermatites atopiques (figure 12, p. 100)
dans la population groenlandaise (inuit et danoise) [4-6] et
de l’atopie en général, attestée par des dosages sérologiques
d’immunoglobulines E spécifiques contre 8 des allergènes les
plus fréquents chez les adultes (7). Les modifications environnementales et de style de vie dans les pays occidentaux sont
probablement responsables de l’augmentation de la prévalence
de l’atopie (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique). Les cancers cutanés mélaniques et non mélaniques sont
peu fréquents selon une étude du début des années 1980 (8),
les formes graves étant dues au retard de consultation. Une
explication serait le phototype foncé des Inuits ainsi qu’une
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Culture et peau
moindre exposition solaire. L’incidence du psoriasis serait
rare, comparé à celle des pays occidentaux (figure 13) [9, 10].
En matière d’infections sexuellement transmissibles (IST), le
Groenland est malheureusement en tête des pays arctiques
(par comparaison à l’Alaska et aux régions du nord du Canada)
avec les taux les plus élevés d’infections par Chlamydia (5 543
cas/100 000) et par N. gonorrhea (1 738 cas/100 000) [11, 12].
L’incidence des infections par gonocoques diminue mais reste
la plus élevée de tous les pays nordiques (13). Les co-infections
sont fréquentes. La syphilis est quasiment éradiquée, de même
que le chancre mou (tableau) [13].
la confidentialité des diagnostics difficile, à quoi il faut ajouter
les normes culturelles et les tabous (12). L’infection par le VIH
est arrivée tardivement sur l’île, contrairement au reste de l’Europe. Il n’existe pas à proprement parler d’épidemie de VIH au
Groenland, mais plutôt des foyers d’infection. En effet, l’épidémie
reste actuellement limitée à un groupe d’individus hétérosexuels
et alcooliques avec un faible niveau socio-économique, dans la
partie ouest de l’île. L’une des raisons du caractère restreint de
l’infection par le VIH au Groenland, contrairement aux autres
IST, est que la toxicomanie avec partage de seringue et/ou l’homosexualité, facteurs de haut risque de transmission de virus,
restent des modes de transmission limités dans l’île (11, 13).
L’importance des connaissances sur les IST, leurs symptômes
et la conduite à tenir en cas de suspicion d’infection de la population dans cette partie retirée du globe n’est pas bien connue.
De plus, même s’il y a suspicion d’infection, l’accès à un centre
de santé peut être difficile. En été, nombreux sont les résidents
qui partent à la pêche ou à la chasse, à de grandes distances de
toute ville. Enfin, la vie au sein d’une petite communauté rend
© DR
Nos remerciements au Pr Klaus E. Andersen (hôpital universitaire d’Odense, Danemark) pour avoir eu la gentillesse de
partager son expérience au travers de ses clichés personnels
réalisés entre mars et avril 2009, ainsi qu’au Pr Harald Moi
(hôpital universitaire d’Ullevål, Oslo, Norvège) pour ses informations sur l’état des IST au Groenland.
Figure 12. Dermatite atopique.
Figure 13. Psoriasis.
Tableau. Cas déclarés de syphilis, de gonococcies et de chlamydioses (source : http://dk.nanoq.gl).
Syphilis
Gonococcie
Chlamydia
Année
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
1976-80
2 392
15,7
47 103
308,7
-
-
1981-85
961
5,5
53 366
302,9
-
-
1986-90
1 678
8,9
21 094
112,2
-
-
1991-95
139
0,8
4 144
22,6
-
-
1996-2000
10
0,1
2 798
15,4
9 314
51,2
2001
1
0,0
707
19,4
1 942
53,2
* Taux annuel pour 1 000 individus âgés de 15 à 59 ans parmi la population totale.
100
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Culture et peau
Références bibliographiques
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géopolitique. Yves Lacoste. Paris : Flammarion,
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12. Bjerregaard P, Mulvad G, Olsen J. Studying
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J Circumpolar Health 2003;62(1):5-16.
13. Moi H. Care of sexually transmitted infections in the Nordic countries. Int J STD AIDS
2001;12(12):819-23.
N o u v e l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a c e u t i q u e
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l’acné à sévérité moyenne
Environ 80 % des adolescents présentent de
l’acné juvénile (1). Elle est provoquée par un
dysfonctionnement des glandes sébacées.
La forme d’acné la plus fréquente est appelée
“acné vulgaire” ; elle débute par quelques
lésions rétentionnelles comme l’épaississement de la peau et l’apparition de points
noirs ou de points blancs. Mais la moitié des
cas d’acné associe à la fois lésions rétentionnelles et lésions inflammatoires. Une bactérie
normalement présente sur la peau, Propionibacterium acnes, se nourrissant de l’excès de
sebum produit, va se multiplier et provoquer
une inflammation. L’acné peut être à forte
prédominance rétentionnelle ou inflamma-
toire. Sa sévérité et sa durée sont variables.
L’acné rétentionnelle juvénile évolue par
“poussées”. Elle disparaît spontanément
le plus souvent avant l’âge de 20 ans (2).
Toutefois, compte tenu du mal-être qu’elle
entraîne fréquemment et des cicatrices
qu’elle peut provoquer si elle n’est pas prise
en charge précocement, il est préférable
de ne pas rester les bras croisés : l’acné
se soigne grâce à des médicaments efficaces mais nécessite souvent un traitement
prolongé, neutralisant l’hyperkératinisation
(épaississement de la peau) et l’hypersécrétion séborrhéique associées à l’acné.
Pour une prise en charge plus précoce de
l’acné, garante de réussite thérapeutique,
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met à la disposition des patients acnéiques
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gel à rincer. Il est vendu en pharmacie sans
ordonnance, sur le conseil du pharmacien.
Il est utilisé dans le traitement de l’acné de
sévérité moyenne, sur le visage, le dos ou le
thorax, avec 2 applications par jour (matin et
soir) sur les zones à traiter, préalablement
bien nettoyées et bien séchées.
Généralement, l’amélioration est visible
après 4 à 6 semaines de traitement. Cependant, une utilisation prolongée peut être
nécessaire.
Les mesures générales d’hygiène cutanée
pour les personnes acnéiques sont les
suivantes : nettoyer la peau en douceur,
éviter d’irriter la peau en la frottant lors du
nettoyage, utiliser des savons non agressifs
et éviter de toucher les lésions cutanées.
Le maquillage est possible mais à condition
d’employer des produits non comédogènes
adaptés aux peaux acnéiques.
Il n’est pas nécessaire de suivre un régime
alimentaire particulier.
CP
Références :
1. Bayliss Mallory S, Bree A, Chern P. Acné et affec-
tions acnéiformes. In: Dermatologie pédiatrique. Paris:
Elsevier-Masson, 2007.
2. Recommandations de bonne pratique : traitement de
l’acné par voie locale et générale, Afssaps 2007.
Images en Dermatologie • Vol. III • n° 3 • juillet-août-septembre 2010
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