fiche de candidature arbitre saison 2014 – 2015

FICHE DE CANDIDATURE ARBITRE
SAISON 2014 – 2015
NOM : ……………………..……………………………………
PRENOM : ………………………………………………..….……..
DATE et LIEU de NAISSANCE : …………………………………..…………à.…………………………………………………………
Souhaite se présenter en tant qu’arbitre (cocher la case correspondante) :
Football à 11
Futsal
Représentera le club de : …………………………………………………………………………………………………
Sera indépendant (cocher la case correspondante) :
Oui
Non
A …………………………………………………………., le ……………………………………………………………………
Nom et signature du Président du Club
(ou son représentant habilité)
Cachet du Club
Signature du Candidat
ELEMENTS A JOINDRE AU DOSSIER
-
-
Autorisation parentale « spécial Arbitrage » pour les candidat(e)s mineur(e)s
Fiche de renseignements
Dossier médical complet (électro cardiogramme obligatoire)
Demande de licence (document à scanner par le club)
Relevé d’identité bancaire
Bulletin d’adhésion à l’U.N.A.F.
Frais d’inscription :
50 €uros (prélèvement compte club ou chèque à l’ordre du District)
55 €uros pour le District de l’Indre et Loire de Football (prélèvement compte club ou chèque à l’ordre du
District)
Si arbitre indépendant, joindre en complément :
cotisation licence 23,33 €uros (chèque à l’ordre de la Ligue du Centre de Football)
copie de votre pièce d’identité (comprenant nom, prénom, date et lieu de naissance, photo)
photo d’identité récente
DOSSIER A RETOURNER ou A RAMENER
District du CHER de Football :
10 Rue de la Caillère, BP 18, 18230 Saint DOULCHARD
District d’EURE ET LOIR de Football :
59 Rue de Beauce, BP 90147, 28110 LUCE cedex
District de l’INDRE de Football :
91 Allée des Platanes, BP 113, 36002 CHATEAUROUX
District de l’INDRE ET LOIRE de Football :
2 Avenue Camille Chautemps, 37000 TOURS
District du LOIR ET CHER de Football :
3-5 Rue Albert Camus, BP 4005, 41003 BLOIS cedex
District du LOIRET de Football :
16 Avenue des droits de l’Homme, BP 2931, 45029 ORLEANS cedex 1
Autorisation Parentale « Spécial Arbitrage »
Je soussigné (e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile)
Nom :................................ Prénom :.......................................
Mère, Père, Tuteur (rayer les mentions inutiles) de :
Nom : ............................... Prénom :.......................................
Atteste être le représentant légal du mineur ci-dessus et autorise mon enfant :
- à pratiquer l’arbitrage pour la saison en cours.
- à participer aux opérations organisées par la Fédération Française de Football, la Ligue du Centre de Football et ses six Districts pour la saison en
cours.
- à être pris en charge et transporter par autocar et/ou voiture particulière par les représentants de la Ligue du Centre de Football et de ses six Districts
lors de son activité.
J’autorise les organisateurs à utiliser, exposer, copier, modifier, distribuer, publier, en tous lieux, par tous moyens, formes et formats, en tout nombre, l’image
de mon enfant telle que photographiée et filmée, ainsi que des reproductions de celle-ci, en tous temps et en tous lieux sans droit à contrepartie supplémentaire
et sans restriction. Si l’une des dispositions s’avérait inapplicable, cela n’affecterait pas la validité des autres.
J’autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures utiles pour préserver la santé de mon enfant et notamment à faire procéder à tout diagnostic,
traitement et intervention, médicaux ou chirurgicaux, pour faire cesser la douleur ou soigner la maladie, les traumatismes ou les blessures ou toute mesure jugée
nécessaire par le corps médical.
Je déclare être le seul responsable de tout fait dommageable causé par mon enfant et je suis conscient que l’activité comporte des risques généralement
encourus par les déplacements en car et/ou voiture particulière et par le fait de participer aux manifestations organisées par la Fédération Française de Football,
la Ligue du Centre de Football et ses six Districts.
(Faire précéder de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »)
Fait à ................................ Le ...................
Signature du représentant légal
* Les informations recueillies sont nécessaires pour la participation du mineur aux différentes opérations organisées sur le territoire Nationale et seront utilisées
ement à cette fin. Elles sont destinées à la Ligue du Centre de Football et à ses six Districts. Vous pouvez, conformément à la loi du 6 janvier 1978, accéder aux
ations concernant le mineur et vous-même, ou les faire rectifier, en écrivant par lettre simple à la Ligue du Centre de Football et à ses six Districts.
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………
Profession : …………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Club d’appartenance : ……………………………………..…………………………………………….
Moyen de locomotion : ………………………………………………………………………………….
N°de téléphones :
Domicile : ……………………………………………………………….. (Liste rouge : oui – non) (1)
Portable : ……………………………………………….……………….
Professionnel (facultatif): ……………………………………………
E-MAIL (obligatoire) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nom – Prénom – Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter en cas d’urgence (obligatoire pour les mineurs) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Licence :
Joueur :
Oui (1)
Non (1)
Si oui, club =
Dirigeant :
Oui (1)
Non (1)
Si oui, club =
DISPONIBILITES POUR ARBITRER
Le lundi (1) : de .….h….. à …..h…..
Le vendredi (1) :
Le mardi (1) : de .….h….. à …..h…..
Le samedi (1) :
Le mercredi (1) :
Le dimanche (1) :
de .….h….. à …..h…..
de .….h….. à …..h…..
de .….h….. à …..h…..
de .….h….. à …..h…..
Le jeudi (1) : de .….h….. à …..h…..
DIVERS
Dates où vous serez indisponible : ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Clubs que vous ne désirez pas arbitrer : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Signature de l’arbitre
(1) Rayer les mentions inutiles