Bulletin d`Adhésion - club du pekinois et du japonais

Club du Pékinois & du Japonais
Siège Social : 78 & 80 Quai Auguste Prévost 77500 CHELLES – Tél : 01 60 08 37 33
Association régie par la loi du 29 juillet 1901 Affiliée à la Société Centrale canine
Bulletin d’Adhésion ou de Renouvellement (à payer en EUROS)
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A retourner au siège social : Mme Hélène MARCINKOWSKI
78 & 80 Quai Auguste Prévost – 77500 CHELLES – Tél :Fax : 01 60 08 37 33
Je, soussigné (e) (rayer la mention inutile)
Monsieur
Madame
Mademoiselle
NOM ………………………………
.PRENOM…………………………….
ADRESSE…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Tel :……………………………Fax :…………………..
E mail :……………………………………………………………………………………….
Propriétaire ou éleveur amateur de :
Pékinois
Epagneul Japonais
(rayer la mention inutile)
Sollicite mon adhésion ou renouvellement
Au Club du Pékinois & du Japonais en tant que :
MEMBRE ACTIF
à partir de 38 €
COUPLE ACTIF
à partir de 55 €
MEMBRE BIENFAITEUR
à partir de 55 €
COUPLE BIENFAITEUR
à partir de 65 €
Membres étrangers : paiement uniquement par Mandat postal International payable à domicile
A Mme Hélène MARCINKOWSKI , 78 & 80 quai Auguste Prévost 77500 CHELLES
J’effectue ce règlement de …………………..Euros par CCP - CH. B.
A l’ordre du Club du PEKINOIS & du JAPONAIS.
Membre présenté par : ………………………….
Fait à :
Signature :
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le :