bulletin inscription et engagement

Sortie Circuit Magny-Cours CLUB, le 22 septembre 2013
En partenariat avec notre confrère Serge Incorvaia, spécialiste Porsche à Magny-Cours
Au programme de la journée :
- A partir de 8h30 : accueil autour d’un café et quelques gourmandises et remise des accès piste
- 8h45 : briefing
- 9h – 13h : accès libre à la piste
- 13h – 14h : déjeuner
- 14h – 17h : accès libre à la piste
Tarifs :
- 1 voiture : 250 € TTC
- 1 repas :
18 € TTC
Le repas se déroulera au restaurant du circuit F1, adossé au musée Ligier, à droite après l’entrée du circuit.
Hôtels : Pour ceux qui souhaitent venir dès le samedi soir :
- Alliance Hôtel – contact : 03.86.21.22.33 – disponibilités à ce jour : 14 chambres.
Tarifs : 1 personne : 93 € / 2 personnes : 103 € / petit déjeuner inclus.
Lors de votre réservation précisez que vous venez pour le « roulage sur circuit » (tarifs préférentiels).
- Absolue Renaissance – contact : 03.86.58.10.40 – disponibilités à ce jour : 9 chambres.
Tarifs : 1 personne : 86 € / 2 personnes : 115 € / petit déjeuner : 13,50 €.
Afin de valider votre inscription, nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous, ainsi que la fiche
« Engagement – Décharge de Responsabilité ».
Et de nous les retourner, avec votre attestation d’assurance Responsabilité Civile Automobile pour les risques en,
et hors circulation de votre véhicule sur circuit, ainsi que votre règlement par chèque, libellé à l’ordre du Garage
Bourgoin.
Inscription :
Pilote : .....................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................
CP : ........................................ Ville :.......................................................................
Tél : ....................................... Email : ......................................................................
Véhicule : .................................................................................................................
Immatriculation : ......................................................................................................
N° châssis : ..............................................................................................................
Nombre de repas :................... X 18 € = .................................................................
Voiture : 250 €
Total TTC :...............................................................................................................
En cochant cette case, je refuse que le Garage Bourgoin utilise les photographies de mon véhicule prises ce
jour-là, quel que soit le support.
Engagement – Décharge de Responsabilité
Je soussigné : ...................................................................
Adresse : ..........................................................................
CP : ..................................................................................
Ville :................................................................................
Tél : .................................................................................
Email : ..............................................................................
Certifie être titulaire du permis de conduire catégorie B n° ......................................................... ,
en cours de validité.
Justifie posséder une assurance responsabilité civile dégageant la responsabilité des organisateurs,
Garage Bourgoin, et du circuit Magny-Cours CLUB, en cas d’accident ou de dégâts sur la piste et ses
abords.
Je déclare connaître, accepter les risques liés au roulage en commun de véhicules automobiles sur
circuit et avoir été informé que la responsabilité des organisateurs se limite à la mise à disposition du
circuit dans le cadre d’un contrat de location avec le propriétaire du circuit.
Je dégage, en conséquence, en tant que conducteur, passager, spectateur, le propriétaire et
l’exploitant du circuit, ainsi que les organisateurs, le Garage Bourgoin, de toutes responsabilités quant
aux accidents pouvant survenir aux personnes transportées et avec des véhicules tiers, aux
dégradations de la piste, de ses abords et des locaux qui pourraient survenir de mon fait durant cette
journée et m’engage à assumer financièrement sur place tous dommages causés (piste, voie des
stands, locaux et ses équipements, quilles, pneus, rails, grillages, etc…).
Je suis garantie auprès de la compagnie d’assurance .....................................................................
Par la police d’assurance N°........................................................................... en cours de validité.
Fait à.....................
Le .........................
Signature (précédée de la mention
« Lu et approuvé »)
JOINDRE IMPERATIVEMENT L’ATTESTATION D’ASSURANCE AINSI QUE LA COPIE DU
PERMIS DE CONDUIRE
Nous vous rappelons que l’objectif de cette journée de roulage est de passer un agréable moment, dans
une ambiance décontractée; aucune agressivité ne sera tolérée sur la piste. Bien entendu, le port du
casque est obligatoire.