The treatment of anxiety disorders est une bible TCC

Plan
Rapporteur : Dr Guillaumin
L’exposé s’est déroulé le 17 novembre 2007, à Poitiers (Château de Bressigny) à
l’initiative de l’Association de TCC Poitou-Charentes (ATCCPC). L’orateur est l DR
Franck Peyré ([email protected])
Ce compte-rendu qui est la synthèse exhaustive des documents distribués par l’expert et
de ces commentaires, peut contenir des erreurs ou des omissions et n’engage que son
rapporteur, qui a complété le texte de sa compréhension des informations
1 – Généralités
The “treatment of anxiety disorders” est une bible TCC (2ème édition): Treatment network
: manuel pour le patient et le thérapeute d’accompagnement (informations, exposition) : Un
régal à lire, très simple
L’orateur nous enverra 3 échelles, dont celle de Borkovec (l’inventeur du souci, par
intolérance à l’incertitude) : L’intolérance à l’incertitude, très évocatrice de TAG mais gros
recouvrement entre la norme, et le souci/inquiétude (50 % des sujets ont des scores élevés
d’intolérance à l’incertitude, et ne sont pas TAG)
2 – Le modèle de Barlow
Modèle de Barlow (2002)
(Barlow a proposé un modèle du TP et de l’agoraphobie en 1988)
L’orateur précise qu’il existe 4 cibles thérapeutiques :
1 - le souci (AF : avantages/Inconvénients) ;
2 - la tension (relaxation progressive, danger si souci de performance)
3 - La performance inadaptée (organisation du temps, du travail : DRP)
4 - L’image menaçante (exposition en imagination)
1
Situations
- sécurité (santé,
financière)
- responsabilité
et/ou efficacité
- Un problème
potentiel,
imprévisible et
incontrôlable, lors
de changements de
situation (les TAG
de son âge)
« Hypersensibilité »
Ce que je ressens
- Image
menaçante
automatique
(visuelle, sonore,
mentale), en
souvenir du
contexte
historique
- Anxiété qui est
minorée en
inquiétude
Ce que je pense
- Soucis verbaux
linguistiques avec
l’impression que
l’on traitre en
DRP, permettant
de supprimer
l’image, de créer
une distraction
- NB : moindre
activation du SNA
lors souci (en
diminuant l’éveil
anxieux),
Borkovec, 1991,
confirmation en
1996 par
Borkovec,
Freeston,
Ladouceur et
Dugas pour souci
du TAG
- Une sorte de
réflexion urgente,
envahissante qui
ne résout pas le
problème, ni
vraiment l’anxiété
- Une seconde
nature
Conséquences
- Physiquement : Tension
musculaire assez spécifique
et douloureuse
- Performance inadaptée (la
DRP est inefficace (quand
imprévisibilité et
incontrôlabilité) et car
envahissement par le souci
- Atténuation de l’anxiété
(inquiétude)
Comportementsd’évitements
L’anxiété est normale dans la vie et est produite par le SNA, dans le but de détecter des
signaux de menace et de s’adapter à cette menace. Dans le TP, la menace est perçue comme
imminente et la réaction est de type « fight or flight ». L’anxiété dans le TAG est associée à
une stimulation et à une inhibition du « fight or flight », en réponse à des signaux de menace
potentielle, non imminente
-
-
-
Des événements, de la Vulnérabilité Biologique (physiologique : balance PS/S, de
l’éducation et intolérance aux symptômes produits et psychologique), des stresseurs,
des alarmes apprises : C’est une menace que l’on essaye de traiter en DRP, sans y
arriver. Ainsi, le patient retombe dans le souci, l’inquiétude par des sentiments
d’impuissance, d’incontrôlabilité, d’imprévisibilité, surtout pour des problèmes de
sécurité (santé, finances, travail, famille, etc…) et de responsabilité et/ou efficacité
(travail, enfants, décision, etc…) : 67 % des TAG, dépriment !
Le patient TAG ne raisonne pas pour trouver une solution, mais pour calmer son
angoisse. Ainsi, l’orateur considère que traiter le TAG en DRP, est idiot, car c’est
prendre un risque émotionnel (« C’est selon moi, un bon moyen de créer une phobie,
en exposant le sujet à son problème et en le traitant par DRP »).
Il s’agit de gens qui repoussent l’engagement
2
-
-
-
-
-
Le souci (l’inquiétude) est un évitement, un renforcement négatif. Le souci permet de
tourner autour du pot, mais d’éviter le coup d’épingle, en réduisant la stimulation S.
Mais le souci ne retire pas l’éveil anxieux, il le diminue. Il stimule le PS. C’est un peu
le couvercle sur la cocotte-minute de l’angoisse. Le souci stimule donc PS et S en
même temps (NB : Danger de la relaxation dans le TP : libération PS
Echelle d’Hamilton est une très mauvaise échelle clinique d’anxiété et celle de COVI
en 4 items, est très bien. Dans les études médicamenteuses, comme on s’occupe de
l’anxiété (et pas du souci), on utilise l’échelle de Hamilton
Les 3 échelles sont des auto-évaluations qui sont à réaliser à l’issue de la première
consultation.
Le patient TAG dit : « J’ai toujours été comme cela. Parfois le TAG est déclenché par
un gros événement de la vie (mariage), mais, il a toujours été comme cela, il a été
élevé comme cela. L’orateur demande au patient si les soucis touchent un ou plusieurs
domaines de la vie et c’est le cas du TAG
Les bipolaires ont souvent un TAG en même temps
Les 3 échelles (souci, incertitude et raisons des soucis) + Covi (Echelle du souci)
Si n’existe qu’un seul souci, on peut le traiter comme un TAG (Barlow)
Même si les soucis disparaissent, les tensions musculaires peuvent se poursuivre
(Freeston). L’orateur fait le rapport avec les Fibromyalgiques et signale que beaucoup
de ses patients, ont guéri de leurs soucis, mais sont restés tendus. Il conseille une
approche de la relaxation par petite touche type « Heart mate »
Parfois, existent des soucis sur des sensations physiques
3 - Traitement du TAG
1 –Diagnostic médical et information (2 séances)
a. Diagnostic :
i. DSM 4 TR
ii. 3 Echelles (souci, incertitude, raisons) et COVI
iii. Les troubles associés (TOC, TPA, AS, PTSD, TP, EDM (BDI,
MADRS), Addictions (Alcool, BZD)
b. Information précise ce qui est anormal dans le TAG
i. Rôle de l’anxiété dans la vie (inadaptée pour gérer la performance et les
problèmes intellectuels en général)
TAG : « Sensibilité excessive », Mauvaise DRP, croyances sur les
aspects menaçants de l’anxiété
ii. Rôle du souci dans la vie
iii. Souci dans le TAG
c. Traitements du TAG
i. Médicaux : 2 comprimés par jour de Venlafaxine 75 mg LP ou
Buspirone. L’orateur prescrit du SERESTA ou du BUSPAR, et de
l’EFFEXOR 150 mg LP (à l’arrêt, rechute, comme dans les TOC, le
traitement doit donc être conjoint). On ne fait pas de thérapie sans AD.
Cela nous permet quelques séances pour explorer le trouble, d’établir le
rapport collaboratif et de définir des cibles thérapeutiques
(éventuellement, un travail de restructuration cognitive). La durée de
traitement est pour l’agoraphobie de 2 ans, et le TAG de 6 semaines, les
2 sous AD.
ii. TCC
3
iii. Si associés : séquentiels (attribution)
TCC du TAG
Remarques de l’orateur :
1 - Si le sujet TAG ne se traite pas, c’est que cela lui est difficile ? Pourquoi ?
2 - Le TP ne serait pas dans le DSM4 s’il n’était qu’une forme majeure de TAG. Le TAG
pourrait prévenir (en les traitant) de pas mal de TP et pourtant, il y a plus de TP dans une
population TAG que dans la population normale. Quand le TAG arrive au moment de
l’échéance, il déclenche un TP (hypersensibilité à l’anxiété, des biais cognitifs; la perte du
sentiment de contrôle est plus déterminante que l’hypersensibilité des récepteurs).
3- Le rêve d’un sujet anxieux est de ne pas être anxieux, par évitement
2 questions liées :
1 - Ce n’est pas guérir mais faire face aux problèmes, en diminuant nettement les symptômes
physiques, les soucis et améliorant le coping et la qualité de vie
2 - Coût du traitement : Plus on pratique et plus on s’améliore (70 % des cas). Ces progrès se
maintiennent à long terme
Hiérarchiser si comorbidité
Remarques de l’orateur :
1 - On ne soigne que d’un trouble à la fois (sauf peut-être TAG et TOC).
2 - Il est nécessaire d’avoir une hypothèse de base. Ainsi, s’il se produit un TP sur schéma de
TAG, il traitera en premier le TP
Apprendre à reconnaître son anxiété
Les auto-enregistrements (circonstances, anxiété, soucis et conséquences sur les
comportements) permettent (en les faisant au jour le jour) de contempler un processus,
d’observer les progrès
Ils permettent d’identifier les déclencheurs spécifiques voire subtils d’anxiété (donc l’auto
contrôle pour d’autres), d’identifier les manières caractéristiques d’éprouver de l’anxiété et
d’évaluer ses efforts pour changer (sous-évaluation facile si TAG)
1 - Enregistrement de l’anxiété (grille standardisée)
2 - Enregistrement des soucis (grille standardisée)
Il les amène ainsi à contempler leurs soucis et ainsi à s’exposer. Cette évaluation évite les
pensées et n’envisagent que les conséquences. Le patient contemple ses soucis et s’interroge
sur les avantages et les inconvénients de se faire ces soucis !
Les thèmes concernent un peu tout, peuvent traduire le souvenir d’un contexte symbolique
(son histoire), touchent souvent l’insécurité, la performance. On a les TAG de son âge. Chez
l’enfant, le TAG sera scolaire, puis les copains, l’argent et pour finir la santé. Cela renvoie à
la notion de stresseurs. Dans le souci lié à une baisse de la tolérance à l’incertitude, il existe
un sentiment d’urgence. Le patient TAG se sent obligé d’y penser tout de suite alors qu’il
s’agit d’un problème potentiel. Le patient TAG a peur de la signification personnelle du TAG
quand il s’active. Il n’a pas peur de FAIRE des erreurs. Le pousser à faire des erreurs ?
3 - Enregistrements lien émotion/comportement/conséquences
4 - Analyse Fonctionnelle
Le TAG contemple son problème (contemplation). Il l’intellectualise. L’AF de l’exposition,
reprend :
-Les règles (perfectionnisme, responsabilité) et les raisons qui activent le problème concret ou
potentiel
-Ping-pong : Enumération des catastrophes n’augmentent pas le sentiment de sécurité
-Les solutions au problème : Elles ne gèrent pas l’incertitude et n’augmentent pas le contrôle
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-Les commentaires du patient : Sur le processus (la façon de traiter des bonnes raisons) :
« C’est plus fort que moi ». Sur soi : « Sentiment de perdre le contrôle »
L’orateur renforce ainsi son patient « Oui, on a une bonne raison de se faire du souci.
Les objectifs de cette AF sont doubles :
-Prendre conscience des cercles vicieux
-Evaluation des hypersensibilités physiologique et psychologique (intolérance à l’incertitude
et à la perte de contrôle)
Thérapie cognitive
L’orateur résume à sa manière la pensée de Beck : ‘On s’en fout totalement de changer de
penser. Il s’agit de changer la valeur attachée à la pensée. La base de la thérapie cognitive, est
que la pensée n’est pas un fait. On ne lâche rien là-dessus.
Le but de la RC est de tester la pensée. Est-elle dangereuse ? La cible n’est donc pas le
pourquoi de la pensée qui n’est pas considérée comme une évidence, mais comme le résultat
de sélection (des biais cognitifs). Les intérêts sont donc de s’intéresser au comment (l’AF) et
aux conséquences qui en fait, ferment le cercle, le renforcent. Le travail cognitif consiste aussi
à examiner cette évidence, à mettre à jour, les arguments qui soutiennent cette façon de penser
ou qui s’y opposent, la nuancent. Ainsi, le travail cognitif permet d’introduire le doute sur une
pensée, de cibler le problème qui est en fait le traitement réalisé par l’anxieux, mais qui n’est
pas le risque ou la catastrophe.
2 risques sont possibles : 1 - la focalisation sur les pensées négatives, peut conduire à exposer
à l’imagerie menaçante et aux sensations qu’il redoute et 2 - l’intellectualisation ! L’orateur
pense que : « Si, on travaille cognitivement et même si on s’applique, on retombe dans la
même erreur qui est celle de raisonner ».
1-Être à l’aise avec l’incontrôlabilité de la pensée (très fort pour TOC et dépression) : Test du
lapin blanc (Freeston) : L’orateur demande dans un premier temps de visualiser un lapin blanc
(ours blanc, chameau, selon) en fermant les yeux jusqu’à disparition même brève et en le
signalant (en général 20 à 60 ‘’), puis de refermer les yeux et surtout de ne pas visualiser ce
lapin blanc (échec en général en 10 ‘’). (Film d’horreur, 80 % y repense quand on leur a
demandé de ne pas y repenser et 6 % sans consigne). Cela permet de dédramatiser le
sentiment de perte de contrôle mental, souvent éprouvé chez le patient TAG
2- Apprendre à contrôler les pensées qui causent de l’anxiété : Surestimer la probabilité
Evaluation initiale du risque puis réévaluation : pensée n’est pas un fait, inférence arbitraire,
pensées alternatives, probabilités, constat d’une angoisse même pour un risque faible 
Incertitude angoissante ?, avantages et inconvénients de se focaliser sur l’incertitude
(inquiétude, gestion des problèmes). NB : Dans un TAG très sévère, existe une composante
affective, la peur de ne pas être aimé
3- Apprendre à contrôler les pensées qui causent de l’anxiété : Penser le pire
Catastropher (Flèche descendante pour mettre à jour l’incertitude, les règles comme le
perfectionnisme, les sens de la responsabilité, des compétences)
Décatastropher : Idem supra, sauf avantages et inconvénients de se focaliser sur la catastrophe
(inquiétude, gestion des problèmes)
Traiter le cœur du souci : Faire face aux peurs avec l’exposition à l’imagerie
Effet de la hiérarchie des mauvais souvenirs. C’est catastrophique pour le TAG ou le TP, car
par réflexe, activation automatique. De toute manière, ce n’est pas à nous de choisir
Ce qui est puissant est le recentrage sur le problème
Exposition avec prévention de la réponse, pourquoi uniquement dans les TOC ?
L’exposition dans le TAG, n’est pas en imagination car sinon, le patient évite. La
progressivité peut être impossible et ainsi, les expositions en réalité, peuvent être en tout ou
rien. Il faut amener le patient TAG à s’exposer sans qu’il ait décidé de s’exposer. C’est une
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technique d’engagement. L’exposition se fait aux thèmes, aux pensées focalisées sur les
catastrophes redoutées et aussi aux sensations
Le flooding est donc utilisé. Le flooding n’est possible que si ne bonne alliance a été créée
avec le patient
Il est toujours préparé par un entraînement à la relaxation et un travail cognitif (voire des
modifications dans la vie courante : DRP). L’exposition commence par la construction d’un
scénario angoissant avec le patient, dans lequel on introduit progressivement les catastrophes
redoutées. Le thérapeute demande aux patients ses sensations (on vérifie toutes les 5 ‘) et le
lien avec les images et pensées et cela durera le temps que cela doit durer. Les éléments du
scénario peuvent être enregistrés (entendre stimule fortement l’imagerie) ou écrits (relire est
efficace mais nécessite plus d’attention)
Quand l’émotion est trop forte, on propose une pause ou de la relaxation. On reprend le
scénario, un peu avant le point qui a provoqué le malaise (sinon, ce serait un évitement)
Si le patient (on le prévient que c’est normal) commence à ressasser, à défocaliser son
attention, on l’invite à en prendre conscience et à revenir sur le scénario. L’objectif initial est
d’amener le patient à observer qu’il tolère une anxiété importante. L’objectif ultérieur est
d’obtenir une habituation, par répétition de l’exercice (exposition plus facile). Les patients
perfectionnistes habitués, pensent parfois, qu’ils ne font pas bien l’exercice car ils n’arrivent
plus à faire attention au scénario. Il suffit de leur rappeler à la somme d’efforts qu’ils devaient
faire au début, pour y penser !
Autre manière de le dire :
Exposition à l’imagerie (la catastrophe) par des mots, des souvenirs, des phantasmes. On va
directement sur l’angoisse, on ne tourne pas autour du pot. On n’est pas obligé de mettre en
place le pire d’emblée.
Si dans un flooding, si plusieurs choses sont négatives, on les lie lentement pour que les
patients puissent cogiter. Si, ils s’arrêtent de s’exposer (un péage par exemple), ils leur
conseillent de mettre en marche arrière (sinon, évitement)
On ne leur demande pas de réussir une exposition (d’ailleurs, si c’est trop dur, ils arrêtent). On
ne leur dit pas de prévoir que cela va être trop dur, mais on leur demande d’évaluer afin de
recentrer sur le problème (Bandura : « Quand le sujet est maitre de sa pensée, cela ne dépend
plus de sa pensée)
TP (Clarke) : La pensée crée la panique (c’est incontrôlable) Quand le patient croie moins à
cette pensée, il est guéri. Si le patient n’appelle pas son médecin, son AP finira par disparaitre
(90 minutes) et il développera ainsi de l’auto-efficacité. L’habituation surviendra ensuite
A un moment, les TAG, pensent, j’en ai marre de penser comme cela (Au début, d’ailleurs, ils
disent qu’il ne faut pas qu’ils pensent ainsi)
Le patient dit : « Je peux arriver à penser au problème ». On le renforce « à la louche »
L’engagement consiste à faire faire au patient cette exposition. Il ne leur demande pas de
s’exposer. L’engagement, est un autre comportement.
L’exposer une fois, est déterminant. Après, on demande aux patients en feed-back, comment
cela s’est passé. Les patients ont appris à connecter émotions et pensées. Un très bon indice :
Comment sont les patients après la première exposition ?
L’orateur cite un livre : « Living with fear » C’est un livre d’auto-traitement qui met les gens
dans l’entonnoir. Si les gens ne se mettent pas sur l’anxiété, ils ne vont pas commencer
L’orateur ensuite résume la séance (cela renforce les idées du patient) et l’expose à nouveau.
Le thérapeute essaye d’amplifier le malaise
Les patients ensuite s’exposent tout seul (2 ou 3 par semaine).
Tu laisses imaginer un scénario catastrophe, cela ne le rassure pas. Ensuite, il s’expose à
l’incertitude (« Mon scénario catastrophe, peut ne pas m’aider, l’angoisse monte, descend,
mais au final monte plus qu’elle ne descend) et pourtant, il y revient
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La décision de s’exposer lui appartient. C’est un engagement. Il ne sait pas quand il le fera, ne
sachant pas comment demain, il sera. Au bout de 8 jours, il en a marre. « J’en arrive à me dire
que : S’exposer, c’est y penser et y penser, c’est s’exposer ». Il faut ces 2 types d’analyse par
le patient.
La pensée est souvent ; « Il faut que ça aille pour que cela aille »
Il est nécessaire de s’exposer. Si le patient en a marre, il lui faut faire des expositions plus
courtes. L’objectif étant d’obtenir l’habituation
On recentre très fortement le sujet sur son problème. Le sujet doit y penser avant et jusqu’au
moment où il considère être à son point maximum (pensées ou sensations insupportables).
Souvent les gens bloquent sur une pensée qui s’active dans un lieu donné prévisible ou non
Le thérapeute demande au patient ce qui le gêne un maximum et si il ne peut s’engager, faire
½ tour, revenir et se réengager
Le patient ne doit pas aller trop vite (évitement), et planifier, mais accepter souci et
sensations !
Modifier ses comportements anxieux en prises de risques
Surtout une fois que la technique du flooding a été utilisée ou pas (très rapidement, donc !).
C’est un témoin très important de la progression du patient à renforcer. Le patient doit
enregistrer ses nouvelles façons de faire. Cela nécessite concrètement une préparation
méthodique (AF, définition du thème où prise de risque, émotion /pensée activées) avec le
risque d’activer le TAG. Ils ont appris à faire autrement (évitement) et cette manière de faire
s’active automatiquement. Il est important pour le patient de s’entraîner à cette nouvelle façon
de faire
Gérer les problèmes concrets (temps, objectifs, solutions de problèmes)
La DRP est souvent altérée chez le TAG et ainsi, le sentiment d’impuissance est confirmé par
la réalité
Apprendre à déceler les comportements d’évitement qui entretiennent l’anxiété, est important.
Les modifier n’est pas simple, car c’est une prise de risque. Pour l’orateur, cela lui semble
caractéristique quand la prise de décision possède un enjeu important. D’ailleurs, la DRP ne
calme pas. Un travail cognitif associe ainsi la DRP à l’exposition à l’incertitude
La gestion du temps et la définition des objectifs sont souvent perturbés par un
perfectionnisme
La DRP permet de faire le point entre ce qui est problème (concret ou potentiel) et inquiétude
et d’évaluer les capacités à raisonner (que l’on suppose basses chez le TAG). La réalisation
d’une DRP permet de constater que cela ne résoudra pas l’incertitude. La DRP permet donc
soit de trouver des solutions concrètes ou de s’exposer à l’incertitude, à l’incontrôlabilité. Elle
est utile pour construire les cibles du traitement, développer la capacité à développer de
nouveaux copings, et à appliquer les copings testables pour augmenter de façon réaliste le
sentiment de contrôle de l’anxiété
Apprendre à se relaxer
La relaxation est encore préconisée comme un moyen de traitement du TAG. Elle peut
soulager efficacement les tensions musculaires, à condition de bien les cibler (elles seules) et
d’être applicable dans la vie courante, immédiatement
Mais elle peut déclencher des AP (pour les sujets qui basculent par exemple de la tension, à la
somnolence, et le redoutent. Dans, ces cas-là, il faut faire de courtes séances de relaxation
suivies de pauses). Il faut aussi évaluer les attentes des patients, leurs soucis ne disparaitront
pas. L’orateur n’a que très peu utilisé la relaxation dans le traitement des TAG
On limite les dégâts en traitant les t roubles du sommeil, par des techniques de relaxation.
Quelles sont les tâches à domicile ?
L’orateur quitte le thème et va sur l’anxiété. Cette anxiété, est-ce que je peux l’aborder ?
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Dans votre vie, est-ce que vous pourriez quand vous avez un moment libre, de penser à notre
entretien afin de créer un lien entre le thème et l’anxiété
Au total :
-Objectif concret : Oui /Non
-Motivation :
Autonomie : Oui/Non
Affronter l’anxiété : Oui /Non
-Exercice centré sur l’anxiété : Oui/Non
-Engagement : Oui/Partiel/Non
-Efficacité Personnelle : Nulle/basse/haute
-Type de difficulté : Objectif/Motivation/Engagement/Auto-efficacité
Le thérapeute recherche l’acceptuation (accepter la pensés anxieuse en situation) afin
d’obtenir l’habituation. Christophe André : « Nos patients sont des héros » « Psychologie de
la peur »
Les déclencheurs peuvent être intéroceptifs. On ne sait pas quand le TAG va commencer. Le
modèle cognitif est important mais 2 modèles sont en jeu. Le patient est TAG en vacances car
les sujets pensent à leurs problèmes
La guérison du TAG, n’est pas de ne plus avoir de soucis. Le danger du TAG est
l’intellectualisation : « Je ne sais pas pourquoi ?. Leur monter, que ce processus est du TAG
Remarques :
1) Kaston GAY : Thérapie standardisée/Thérapie d’alliance
2) USA, des modèles pour caque trouble anxieux
3) Différences entre une pensée intrusive et une pensée automatique ? Autoenregistrement ?
4) Qu’est-ce que le danger ? Alain Sauteraud
5) Faire une 3 colonnes (trouver une pensée magique). Pas de TCC sans 3 colonnes
6) Le comportement renforce l’anticipation anxieuse (exemple du patient qui a tout
lu, a réalisé ses cercles vicieux)
7) Peur et envie « Maitrise et plaisir » : Ambiguïté de la thérapie de la dépression
8) Plaisir normal et plaisir de la maitrise : A un niveau de difficulté donnée, il faut
être content de la maitrise de l’anxiété
9) Un Trouble de la personnalité, est souvent soigné par les gens seuls
10) Il ne faut travailler le plaisir que dans une situation donnée. C’est un concept: a
rose is a rose, is a rose.
11) Méfions-nous des concepts, de la définition des mots
12) Livres:
a. Arrêtez de vous faire du souci (Ladouceur) : Bon bouquin d’informations,
thérapies confuses
b. L’apprentissage social (Bandura, Edition De Boeck) : Une mine pour les
thérapeutes qui ont de la pratique, pour la nuancer (Anxiété de performance,
problème en groupe, TCA, agoraphobie)
c. « Mind over mood » (Grinberg) : Un excellent manuel pour le traitement de la
dépression
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