DOCUMENTATION DE LA PCIME DANS LA REGION AFRICAINE

REPUBLIQUE DU NIGER
FRATERNITE -TRAVAIL – PROGRES
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
BUREAU DE LA REPRESENTATION DU NIGER
DOCUMENTATION DE LA PCIME
DANS LA REGION AFRICAINE.
EXPERIENCES, PROGRES, ET LEÇONS
APPRISES : CAS DU NIGER.
1
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
I.
APERÇU DE LA SITUATION SANITAIRE DES
ENFANTS ET DES FEMMES …………………………………………….…6
II.
INTRODUCTION DE LA STRATÉGIE DE PCIME AU NIGER…………...11
III. INTRODUCTION DE LA PCIME COMMUNAUTAIRE………………......14
IV. DÉVELOPPEMENT DES CAPACITÉS ET MISE EN OEUVRE
DE LA PCIME………………………………………………………………...16
V.
ANALYSE DES PARTENARIATS ET DES LIENS………………………...20
VI. CHANGEMENTS ET IMPACT DÉMONTRÉS……………………………..21
VII. PÉRENNISATION ET PASSAGE À L’ÉCHELLE………………………….22
VIII. SUPERVISION, MONITORING ET ÉVALUATION……………………….23
IX. DÉFIS, SUCCES ET MEILLEURES PRATIQUES………………………….23
X.
LEÇONS APPRISES ET PERSPECTIVES FUTURES………………………26
XI. REFERENCES…………………………………………………………………31
XII. ANNEXES
CONCLUSION
2
LISTE DES ABREVIATIONS.
AC
ACTN
ASC
ASNIPED
BAD/FAD
BASICS
BCG
CHR
COGES
COSAN
CTB
CSI
CUN
DS
DTC
EDSN
FAC
FJ
HD
HIV
HKI
HNN
IHAB
ISP
IST
MEG
MICS
MSP
MSP/LCE
OMS
PAQ/URC
PCIME
PEC
PEV
PNLMD
PNLIRA
PNLP
RBM/FRP
SASDE
SBI
SIDA
SNIS
UNICEF
VAR
Agent Communautaire
Association des Chefs Traditionnels du Niger.
Agent de Santé Communautaire
Association Nigérienne des Pédiatres.
Banque Africaine de Développement/Fonds Africain de Développement
Basics Support for Institutionalizing Child Survival
Bacille-Calmet-Guerin.
Centre Hospitalier Régional.
Comité de Gestion.
Comité de Santé.
Coopération Technique Belge
Centre de Santé Intégrée.
Communauté Urbaine de Niamey.
District Sanitaire.
Diphtérie-Tétanos-Coqueluche.
Enquête Démographique et de Santé.
Fonds d'Aide de Coopération
Fièvre Jaune.
Hôpital de District.
Human Immuno-Deficency Virus.
Hellen Keller International.
Hôpital National de Niamey
Initiative Hôpitaux Amis des Bébés.
Institut de Santé Publique
Infection Sexuellement Transmissible.
Médicaments Essentiels Génériques.
Enquête à Indicateurs Multiples (Multiple Indicator Cluster Sample)
Ministère de la Santé Publique.
Ministère de la Santé Publique et de Lutte Contre les Endémies.
Organisation Mondiale de la Santé.
Projet Assurance de Qualité/University Recherch Corporation
Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant.
Prise en Charge.
Programme Elargi de Vaccination
Programme National de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques.
Programme National de Lutte contre les Infections Respiratoires Aigues.
Programme National de Lutte contre le Paludisme.
Roll Back Malaria ou Faire Reculer le Paludisme.
Stratégie Accélérée de Survie et de Développement de l'Enfant.
Soins de Base Intégrés.
Syndrome d'Immuno-Défience Acquise.
Système National d'Information Sanitaire
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance.
Vaccin Anti Rougeoleux.
3
Executive Summary
Le Niger a adopté la PCIME en 1996 comme stratégie de réduction de la mortalité chez les
enfants de moins de 5 ans en améliorant la prise en charge des enfants malades admis dans les
structures de santé, en renforçant le système de santé et en favorisant l’adoption de pratiques
clés en faveur de la santé et la nutrition des enfants dans les familles et les communautés. Les
taux de mortalité exceptionnellement élevés chez les enfants de moins de 5 ans, l’accès limité
aux services de santé (47%), la faible utilisation des services de santé (24%) même pour les
populations ayant un accès raisonnable (moins de 1heure de marche) et le manque d’adoption
de la grande majorité de la population aux interventions efficaces et sures, justifient
l’introduction de la PCIME au Niger.
La phase d’introduction de la stratégie de PCIME a été précédée par la visite préliminaire
d’experts de l’OMS qui devaient identifier les facteurs contextuels favorables à l’introduction
de la PCIME.
Le Niger est le premier pays d’Afrique de l’Ouest à expérimenter le processus d’adaptation
qui a nécessité l’implication de nombreux programmes et de nombreux partenaires et qui a
duré une année
La phase de mise en œuvre initiale de la stratégie de PCIME a été marquée par L’implication
des programmes nationaux oeuvrant dans la lutte pour la survie de l'enfant.
En 1998, quatre (4) districts ont été identifiés pour la phase de mise en œuvre initiale : Birni
N’Konni, Boboye, Guidan Roumdji et Tessaoua. Deux autres districts sanitaires, Aguié et
Madarounfa ont été couverts par la PCIME en l’an 2000.
Le coût global de la réalisation de la phase initiale de mise en œuvre de la PCIME au Niger a
été de 104.626.170 FCFA. Une session de formation de 24 prestataires aura coûté en
moyenne 5.069.391 FCFA.
Après cinq ans de mise en œuvre de la phase initiale, le Niger a organisé sa première revue en
Mars 2001. Avec l’appui de l’OMS, les activités relatives aux 3 composantes de la PCIME
ont été évaluées en associant tous les acteurs. Les objectifs du plan de expansion dans le plan
stratégique ont été définis comme: Couvrir 31 districts sur 42 d’ici l’an 2005 à un rythme de
5 DS par an; Former 100% des AS prenant en charge les enfants dans les 31 districts d’ici l’an
2005 ; Rendre d’ici l’an 2005, 80% des ménages des districts mettant en œuvre la PCIME
capable d’appliquer les pratiques clés favorables à la santé, à la croissance et au
développement de l’enfant (PCIME Communautaire).
Au Niger, la composante communautaire prend toute son importance du fait que les efforts
déployés pour renforcer les compétences des agents ne vont pas suffire à produire seuls les
résultats escomptés si les programmes de survie de l’enfant ne peuvent toucher des
populations difficiles à atteindre; de nombreuses études ont montré que bon nombre de décès
surviennent à domicile, même là où les populations ont un meilleur accès aux services de
santé.
l'introduction l'atelier de la troisième composante de la PCIME est très récente. En effet, après
national d’orientation sur la mise en œuvre de la PCIME communautaire au Niger; tenu du 27
4
au 29 août 2002 et l'analyse de situation de la PCIME au niveau des familles et communautés
au Niger de 2002; les activités de la troisième composante n'ont démarré qu'à partir de l'année
2003 dans 2 districts pilotes de l’UNICEF. Il s'agit de Madarounfa (Maradi) et Matameye
(Zinder).
Plusieurs facteurs ont contribué si loin au progrès dans la mise en oeuvre de PCIME au Niger:
Appui financier des partenaires au développement, Existence de ligne budgétaire au niveau de
l’Etat, Bonne gouvernance, Bonne application de la stratégie et systématisation de la
démarche. Appropriation de la stratégie par le niveau opérationnel et communautaire.
Introduction de la stratégie PCIME dans les écoles de formations de santé, Implication
effective de la communauté, Médiatisation de la stratégie : sensibilisation du public, sketch,
pièces théâtrales, élaboration de bulletin etc. Plans d’action élabores avec l’appui des
partenaires et intégrés dans le Plan de Développement du District, Sensibilisation de la
communauté et son implication dans le processus de gestion du système de santé.
En 2003, 45% des districts sanitaires mettent en œuvre la PCIME et disposent d’au moins
60% des agents formés. Dans les 3 districts visités, 100% des agents formés ont reçu 2 visites
de suivi post formation. La mise en oeuvre de PCIME a résulté en changements démontrables
et un impact à niveaux différents : Au niveau national, Les principaux succès et acquis de la
mise en œuvre sont : l’extension de la couverture pour le renforcement des compétences des
agents de santé à 19 districts sanitaires (45%); le suivi post formation des agents dont les
résultats montrent que : 90% des AS formés recherchent les signes généraux de danger dans
environ 80% des cas, l’évaluation de l’état vaccinal et du statut nutritionnel est effectuée. La
plupart des ME/PCIME est disponibles dans les CSI. L’harmonisation des classifications
PCIME et des données du SNIS avec l’établissement d’une table de conversion.
Au niveau district. Les ECD rapportent de nombreux exemples qui indiquent que les agents
de santé ont adopté de nouveaux comportements dans leurs pratiques quotidiennes tels Que :
Le développement d’un partenariat entre l’agent de santé et la mère pour la continuité des
soins, le développement des réflexes d’orientation vers la vaccination et recherche
systématique de la pâleur.
Les pratiques prometteuses. La revue réalisée en 2001 par le Ministère de la Santé sur
l’expérience de la mise en œuvre de la PCIME au Niger a souligné plusieurs points forts
parmi lesquels on peut citer la révision de la LME, l’implication des enseignants des écoles de
santé dans la formation, les outils et approches pour l’Amélioration Continue de la Qualité et
la supervision intégrée. La revue de la PCIME a également mis en exergue les faiblesses du
système de santé dont la capacité limitée des centres de référence notamment les hôpitaux de
district à prendre en charge correctement les cas graves référés. Il y a donc une nécessité
absolue d’assister ces hôpitaux de référence pour qu’ils jouent pleinement leur rôle dans le
système de soins.
Le plan stratégique 2001-2005 développé à l’issue de la revue de la phase initiale de mise en
œuvre sert de cadre de référence pour le passage à l’échelle de la stratégie. Il prévoit une
extension progressive au rythme de 5 districts couverts par an pour atteindre 31 districts (74%
de l’ensemble) d’ici 2005. Les partenaires stratégiques ont été associés à l’exercice de
planification. Ce plan est utilisé par le MSP comme outil de plaidoyer pour la mobilisation
des ressources.
Il a été procédé à une analyse de la situation et à une planification des activités
communautaires dans les deux districts pilotes (Matamèye et Madarounfa).
5
Les stratégies identifiées pour le passage à l'échelle incluent : le développement des capacités
dans les structures de santé et au niveau des communautés, l'amélioration du suivi et de la
supervision, l’intégration de la PCIME dans le monitorage des activités de routine, un
système performant de recouvrement des coûts de soins, la mise en place des cellules
villageoises pour la promotion des pratiques clés dans les familles et les communautés.
INTRODUCTION
Contexte et Justifications.
La situation de la PCIME dans dix huit (18) pays à différents stades de mise en œuvre a
permis de sélectionner les pays les plus appropriés pour la documentation.
La sélection se basait sur l'état d'avancement de la mise en œuvre et le type de documentation
déjà disponible ou en cours d'exécution dans le pays. Pour les besoins de cette documentation,
l'OMS/AFRO, l'UNICEF et BASICS ont identifié neuf pays dont le Niger parmi les plus
avancés dans la mise en œuvre de la PCIME dans la région Africaine.
Afin de documenter les progrès, les leçons apprises et les meilleures pratiques, un cadre de
documentation de la PCIME a été développé par l'OMS/AFRO en collaboration avec
l'UNICEF/ESARO. L'outil de collecte des données initié et testé dans d'autres pays par les
partenaires soutenant les programmes de survie de l'enfant, a permis la collecte des données
tant au niveau national qu'au niveau opérationnel (trois districts) au Niger.
But et Objectifs de la documentation
Les résultats de la présente documentation seront utilisés pour : 1) Améliorer le passage à
l’échelle de la PCIME; 2) Renforcer les capacités nationales dans l’atteinte des objectifs de
développement du Millénium à travers une meilleure compréhension et l’amélioration de la
mise en œuvre de la stratégie de PCIME.
Les objectifs spécifiques assignés à cette étude documentaire sont de trois ordres :
-
Documenter les progrès et les améliorations accomplis dans la mise en œuvre de la
PCIME dans les pays.
-
Identifier les meilleures pratiques, les outils et approches associés à ces pratiques qui
aident à la mise en œuvre de la PCIME en facilitant des interventions intégrées et
efficaces, le passage à l’échelle et la qualité des prestations d’interventions multiples;
-
Identifier les facteurs contextuels qui ont une influence positive ou négative sur le
succès et la pérennisation de la mise en œuvre de la PCIME.
Sélection des districts et des sites
Afin de capturer des informations sur les différentes étapes de la mise en œuvre de la stratégie
de PCIME, la priorité a été donnée à la chronologie historique des évènements au niveau
6
national, au niveau district et communautaire, dans la mise en œuvre des trois composantes de
la stratégie incluant l’amélioration des performances des agents de santé, le renforcement des
systèmes de santé, l’amélioration des pratiques familiales clés. L’analyse permet ainsi de
mettre en évidence les changements marquants et l’impact démontré des interventions sur la
couverture, les comportements des agents de santé et les pratiques familiales.
Les informations obtenues aux différents niveaux ont été collectées au niveau national et dans
trois (3) districts sélectionnés sur la base de critères pré-établis. Pour les besoins de cette
analyse de situation trois (3) districts sanitaires de deux (2) régions sanitaires :
- Le District Sanitaire de Kollo, dans la région de Tillabéri, a été retenu en raison de l’intérêt
que manifestent l’équipe managériale et les agents de santé prenant en charge les enfants
malades et aussi au regard des performances enregistrées en PCIME clinique.
- Les Districts Sanitaires de Madarounfa et Mayahi, dans la région de Maradi, où la
couverture pour la formation est optimale et la composante communautaire initiée dans le
district de Madarounfa avec l’appui de l’UNICEF.
Les districts sélectionnés sont parmi les plus avancés dans la mise en œuvre de la PCIME.
Dans chaque district, 2 formations sanitaires et 2 communautés ont été choisies au hasard
dans ces districts couverts par le programme.
METHODOLOGIE.
L’étude rétrospective
Revue documentaire
Elle a été organisée en utilisant les propositions de programme, les rapports de bilan, les
rapports d’évaluation interne et externe, les rapports techniques, les rapports de mission, les
rapports des données du système national d’information.
¾ Au niveau national, plusieurs structures ont été visitées notamment ; WORLD VISION, OMS, KHI, DNI(ex-DNPEV), DSCE(ex-SNIS), Bureau PCIME pour
rassembler les revues, articles, rapports, analyse de situation relatifs à la PCIME.
¾ Au niveau district, l’étude a utilisé la revue documentaire pour collecter les données
sur la situation sanitaire des enfants et des femmes, les ressources disponibles
(humaines, matérielles) au niveau district.
Des personnes ressources ont été également approchées et mises à contribution afin de
compléter les informations relatives à la PCIME.
Les données issues des documents ont été organisées et agrégées dans les tableaux, les
graphiques ou résumées dans le texte.
L’étude prospective
Interviews avec les informateurs clés
7
Des interviews ont été conduites avec des informateurs clés sélectionnés au niveau national,
district et communautaire incluant : les membres des équipes cadres de district, les membres
du bureau PCIME du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies
(MSP/LCE), des représentants des ONG, des secteurs de développement social, de
l’Université. Au niveau communautaire, les informateurs clés incluaient les agents de santé,
les partenaires communautaires (chef de villages, agents de santé communautaire, leaders
religieux, bénéficiaires etc…).
Groupes de discussion
A partir de chaque formation sanitaire, approximativement trois groupes de discussion ont été
conduits :
1) volontaires communautaires,
2) prestataires de soins au niveau communautaire, y inclus les agents de santé,
3) mères et pères des enfants de moins de 5 ans.
Les groupes de discussion avaient 2 objectifs dans le processus de la documentation:
¾
Rassembler l'information : Basé sur des résultats de la revue de document, des lacunes
de l'information seront comblées par des entrevues avec les personnes les mieux
informées. Les perceptions des membres de la Communauté et des prestataires de
soins fourniront des données qualitatives essentiels pour l’analyse.
¾
Vérifier et confirmer les facteurs de succès : Après que les évènements marquants et
les facteurs de succès ont été identifiés l'information sera vérifiée et la triangulation
utilisée pour recouper les informations. Cette étape est importante pour confirmer
l’exactitude des informations, et démontrer les résultats.
Observations
Des observations ont été conduites sur le terrain pour fournir un contexte visuel à l'équipe
externe de documentation, et obtenir des données de contrôle objectif par rapport aux données
rapportées. En raison des contraintes de temps, les observations n’ont pas été utilisées comme
une source importante de nouvelle information. L’accent a été mis sur :
¾
¾
L’interaction entre les Agents/ Volontaires de la Communauté avec les familles et les
agents de santé, l’utilisation des outils et des processus
les outils et processus utilisés pour l’enregistrement des données,
l’approvisionnement, l’équipement, le stockage, l’emballage et la distribution des
médicaments, équipements.
L’approche méthodologique a permis la synthèse des informations à partir des documents
existants tels que les enquêtes, les rapports de mission, les évaluations, les entretiens
individuels et les discussions de groupe.
I - APERCU DE LA SITUATION SANITAIRE DES ENFANTS ET DES FEMMES
1.1
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION.
8
Selon le dernier recensement général de la population(RGP) de 2001, la population du Niger
est estimée à 10 .790.352 d’habitants; dont 2.298.345 enfants de moins de cinq ans (23,1%).
Les femmes en âge de procréer représentent 2.373.877 habitants (22%), les grossesses
attendues sont de 561.098 (5,2%).
La majeure partie de cette population de 10.790.352 habitants relativement jeune, habite dans
la bande sud du pays où les conditions écologiques sont plus favorables aux activités
agricoles. Les femmes sont légèrement plus nombreuses que les hommes. Elles représentent
50,5% de la population totale.
Le rythme de croissance démographique (3,4% par an) impose à l’Etat un
lourd fardeau que le développement socio-économique du pays est actuellement dans
l’impossibilité de supporter.
1.2
LES PROBLEMES DE SANTE DE L'ENFANT.
S’agissant de la mortalité chez les enfants 0-5ans les résultats de l’enquête MICS montrent
que le Niger possède des taux de mortalité infantile et infanto-juvénile très élevés. Ils se
situent respectivement à 126%o et 280%o en 2000.
Selon l'EDSN 1998, le taux de mortalité infantile est de 128%0; celui de la mortalité juvénile
est 172%0; celui de la mortalité infanto-juvénile est de 274%0 et enfin celui de la mortalité
maternelle est de 6,53%0. Le niveau élevé de la mortalité infantile et infanto-juvénile est
attribuable à plusieurs maladies dont le paludisme, les maladies diarrhéiques, les infections
respiratoires aiguës, la rougeole, le tétanos, la diphtérie, la coqueluche et les malnutritions.
Tableau N°1: Distribution des décès d’enfants de moins de 5 ans selon les causes enregistrés
entre 2001 et 2003
Maladies
Paludisme
Pneumonie
Diarrhées/déshydratation
Rougeole
Méningite
Tétanos néo-natal
Autres tétanos
2001
2703
574
388
308
697
21
33
2002
1414
587
444
164
576
20
28
2003
862
264
204
356
767
12
12
Source: SNIS (rapports trimestriels). Les données de 2003 ne concernent que trois
trimestres sur quatre.
La figure 1 illustre la répartition de la mortalité spécifique de 2001 à 2003.
Figure n°1 : Répartition de la mortalité spécifique de 2001 à 2003
9
Répartition de la mortalité spécifique de 2001 à
2003
Paludisme
Pneumonie
Diarrhées/desh
1%
1%
Rougeoles
MCS
19%
TNN
Autres tétanos
47%
8%
10%
14%
Commentaire : La mortalité chez les enfants de moins de 5 ans au Niger est attribuables aux
maladies suivantes : le paludisme, la pneumonie, les diarrhées avec déshydratations, la
rougeole, les méningites et les tétanos.
Selon le SNIS, les principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans sont le
paludisme (47%), la pneumonie (19%) et les diarrhées avec déshydratation (10%) et les
maladies évitables par la vaccination.
L’état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans
La situation nutritionnelle des enfants nigériens est particulièrement préoccupante : en effet,
21% des enfants souffrent de malnutrition aiguë, et 41% des enfants présentent un retard de
croissance. Selon le MICS 2000, 40% des enfants ont un faible poids pour l’âge.
La carence en vitamine A est évaluée à 20% chez les enfants de moins de 3 ans et la cécité
crépusculaire chez les enfants de 24-59 mois est estimée à 2.1%. Ces taux sont les plus élevés
de la sous région.
La situation du VIH/SIDA
Selon des données d’enquêtes récentes de séro prévalence dans les régions, la prévalence chez
les femmes qui utilisent la CPN varie de 1.42% à Tillabéry à 4.25% à Tahoua. Les
départements les plus touchés sont Konni (5.5%) et Arlit (2.44%).
Le nombre d’enfants orphelins du SIDA varie de 22.000 à 57.000 selon les régions et on
estime à 65.000 le nombre de personnes vivant avec le VIH au Niger (Plan National Multi
Sectoriel de lutte contre IST/VIH/SIDA –2003-2006).
10
1.3
ACCES AUX SERVICES DE SANTE.
De cette analyse de situation, il ressort que selon l'EDSN 1998 le taux de couverture sanitaire
en terme d'accessibilité géographique est de 47,68% au plan national.
Il est de 35,32% dans le district sanitaire de Kollo; et respectivement de 35,41% et 36,69%
dans les districts de Madarounfa et Mayahi.
Ainsi malgré les efforts déployés par le Gouvernement et les partenaires au développement du
secteur de la santé, la couverture sanitaire reste encore faible.
1.4
UTILISATION DES SERVICES.
L’utilisation est globalement faible lorsqu’il s’agit des soins curatifs, aussi bien pour les
adultes que pour les enfants. Le district de Madarounfa fait exception avec un taux
d’utilisation de la consultation externe de 65% chez les enfants de moins de 5 ans.
Les services de consultation prénatale sont globalement peu utilisés par la grande majorité
des femmes enceintes (environ 4 femmes enceintes sur 10) et le taux d’accouchements
assistés par un personnel qualifié est particulièrement bas (seulement 12%) dans les 2 districts
de Mayahi et Madarounfa.
Tableau N° 2: Comparaison des indicateurs d'utilisation des services dans les DS de Mayahi
et Madarounfa.
Indicateur
Taux d'utilisation de la consultation
curative externe
Taux d'utilisation de la consultation
curative externe chez les enfants de
moins de 5 ans
Taux d'utilisation de la CPN
Taux d'accouchement assisté par un
personnel qualifié
National
24%
Mayahi
16%
Madarounfa
25%
33%
27%
65%
39%
44%
33%
12%
64%
12%
Dans le district de Madarounfa, l’utilisation de la consultation curative externe pour les enfants
de moins de 5 ans est deux fois plus élevée qu’au niveau national;
Pour la référence, les données du SNIS dans les districts révèlent des taux plutôt faibles variant
entre 0,79% à Mayahi à 3,01% à Madarounfa. Ces taux ne reflètent pas les besoins pour la
référence notamment chez les enfants de moins de 5 ans. L’étude conduite par l’OMS sur la
référence (1999) montre, en effet, que 1/11 enfants de < 5ans vus en consultation nécessite un
transfert urgent vers une structure de référence. En effet, 1/3 présente un signe général de
danger et 15% des enfants sont des malnutris graves et 50% d’entre eux présentent une anémie
sévère.
L’analyse des contraintes liées à la référence fait ressortir des problèmes de plusieurs types :
- problèmes liés à l’environnement et au système (longue distance, coût du transport,
recouvrement des coûts)
- problèmes liés aux clients (socio-culturels tels que « maladie grave=maladie des
esprits », fatalisme etc…)
11
-
problèmes liés à l’agent de santé (perception de la qualité des services dans les
structures de référence)
Par ailleurs, l’étude du projet Assurance de Qualité/URC relative à l’évaluation de la
qualité de la prise en charge des enfants dans les hôpitaux au Niger montre le besoin
d’améliorer la prise en charge des urgences. Les problèmes identifiés sont entre autre :
l’absence de triage, la non maîtrise des gestes techniques, l’absence d’examens de
laboratoires appropriés, l’absence des MEG d’urgence aux postes ou à la pharmacie,
l’absence de salles soins intensifs.
Tableau n°3 : Couverture vaccinale chez les enfants de 0-11 mois selon de SNIS 2003 :
BCG
DTCP3
VAR
National
64%
52%
64%
Kollo
64%;
57%
49%
Madarounfa
113%
85%
90%
Mayahi
56%
46%
72%
Les pratiques familiales clés
L’enquête MICS 2000 fournit les informations sur les soins prodigués aux jeunes enfants et
montrent que la majorité des personnes en charge des enfants n’ont pas adopté les pratiques
familiales clés en faveur de la santé et le développement de l’enfant :
Croissance et développement de l’enfant
•
•
•
Seulement 1% des enfants de moins de 6 mois sont exclusivement allaités
La couverture en vitamine A est estimée à 69% pour les enfants âgés de 6-59 mois
La proportion des ménages utilisant le sel iodé est estimée à 15%
Prévention des maladies
•
•
23% des enfants de 12-23 mois sont protégés contre la diphtérie, le tétanos, la
coqueluche et la polio et 48% sont vaccinés contre la rougeole.
Seulement 1% des enfants de moins de 5 ans dorment sous moustiquaire imprégnée
alors que 17% des enfants dorment sous une moustiquaire.
Soins à domicile et Recours aux soins
•
•
•
38% des enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée ont reçu un traitement
approprié à domicile (TRO)
27% des enfants de mois de 5 ans qui ont présenté une toux ou une difficulté respiratoire
dans les 2 semaines précédant l’enquête ont été conduits vers un centre de santé
48% des enfants âgés de moins de 5ans souffrant de fièvre ont reçu un anti paludique
recommandé par le programme national.
12
I - INTRODUCTION DE LA STRATEGIE DE PCIME AU NIGER.
Phase d'implantation.
Le Niger a adopté la PCIME en 1996 comme stratégie de réduction de la mortalité chez
les enfants de moins de 5 ans en améliorant la prise en charge des enfants malades
admis
dans les structures de santé, en renforçant le système de santé et en favorisant l’adoption
de pratiques clés en faveur de la santé et la nutrition des enfants dans les familles et les
communautés. Les taux de mortalité exceptionnellement élevés chez les enfants de moins
de 5 ans, l’accès limité aux services de santé (47%), la faible utilisation des services de
santé (24%) même pour les populations ayant un accès raisonnable (moins de 1heure de
marche) et le manque d’adoption de la grande majorité de la population aux interventions
efficaces et sures, justifient l’introduction de la PCIME au Niger.
La phase d’introduction de la stratégie de PCIME a été précédée par la visite préliminaire
d’experts de l’OMS qui devaient identifier les facteurs contextuels favorables à
l’introduction de la PCIME. Les évènements marquants de la phase d'introduction sont les
suivants :
Août 1996
Réunion nationale d'orientation sur la stratégie de PCIME
Juin 1996
Atelier d'adaptation du matériel générique de formation PCIME
Août 1997
Atelier national de consensus sur les politiques et directives PCIME
Juillet 1998
Première formation des formateurs nationaux, il s’agit du premier cours
inter pays pour l’Afrique francophone.
Août 1998
Première session de formation des agents de santé qui a été précédé de
La formation des formateurs aux techniques de facilitation
Le Niger est le premier pays d’Afrique de l’Ouest à expérimenter le processus
d’adaptation qui a nécessité l’implication de nombreux programmes et de nombreux
partenaires et qui a duré une année; plus tard, les pays comme le Bénin on pu tirer les
enseignements qui ont permis de réduire la durée de l’adaptation.
Phase de mise en œuvre initiale.
La phase de mise en œuvre initiale de la stratégie de PCIME a été marquée par
L’implication des programmes nationaux oeuvrant dans la lutte pour la survie de l'enfant
et des partenaires qui soutiennent ces activités. Il s'agit du:
PNLMD, PNLP, PNLIRA, PEV, IHAB, DSF/MSP, DIVISION NUTRITION, OMS,
UNICEF, BASICS, HKI, PAQ/URC, ET COOPERATION TECHNIQUE BELGE.
En effet l’atelier de consensus national a été le lieu du choix des 04 districts sanitaires
cibles pour l’introduction de la PCIME au Niger. Les critères suivants ont guidé la
sélection des districts cibles :
13
- L’engagement de l’équipe cadre de district à mettre en œuvre la PCIME ;
- L’existence d’un système de recouvrement des coûts qui garantirait la
disponibilité des médicaments essentiels génériques ;
- L’existence d’un partenaire au développement qui soutient l’approche
PCIME
- Le district sanitaire doit être d’accès facile.
En 1998, quatre (4) districts ont été identifiés pour la phase de mise en œuvre initiale :
Birni N’Konni, Boboye, Guidan Roumdji et Tessaoua. Deux autres districts sanitaires,
Aguié et Madarounfa ont été couverts par la PCIME en l’an 2000.
Toutes les formations ont été organisées à Niamey, durant la phase initiale, par choix
stratégique, pour garantir la qualité de la formation. Cette option aura sans doute une
incidence sur le coût global de la formation. Dans la perspective de l’extension, la
formation a été décentralisée et plusieurs centres de formation identifiés sur la base des
critères de l’OMS.
D’autre part, l’enquête de base dans les formations sanitaires à travers l’approche ERPA
(Evaluation Rapide de la Performance des AS) initiée avec le projet conjoint
BASICS/PAQ dans les districts de Tahoua et du Boboye a été utilisée pour introduire les
éléments de la formation en PCIME dans un environnement d’Assurance de Qualité.
Le coût global de la réalisation de la phase initiale de mise en œuvre de la PCIME au Niger
a été de 104.626.170 FCFA. Une session de formation de 24 prestataires aura coûté en
moyenne 5.069.391 FCFA.
La phase d’extension
Après cinq ans de mise en œuvre de la phase initiale, le Niger a organisé sa première
revue en Mars 2001. Avec l’appui de l’OMS, les activités relatives aux 3 composantes de
la PCIME ont été évaluées en associant tous les acteurs. Les résultats de la revue ont servi
de base à l’élaboration du plan stratégique quinquennal (2001-2005) PCIME en mars 2001
à Kollo. Les objectifs du plan stratégique ont été définis comme suit :
•
•
•
Couvrir 31 districts sur 42 d’ici l’an 2005 à un rythme de 5 DS par an;
Former 100% des AS prenant en charge les enfants dans les 31 districts d’ici l’an
2005 ;
Rendre d’ici l’an 2005, 80% des ménages des districts mettant en œuvre la PCIME
capable d’appliquer les pratiques clés favorables à la santé, à la croissance et au
développement de l’enfant (PCIME Communautaire).
Le coût total du plan stratégique s’élève à 2.560.337.500 Fcfa (3.657.625 $US) réparti
comme suit :
Formation
Système de santé
Famille et communauté
Organisation et Gestion
886.447.500 Fcfa
654.220.000 Fcfa
624.970.000 Fcfa
394.700.000 Fcfa.
Les principaux défis de cette extension ont été identifiés et des solutions planifiées pour
14
faire face à ces défis. Il s’agit de :
•
•
•
•
•
la mobilité du personnel formé
La faible fréquentation des centres de santé
Le transfert des cas urgents souvent impossible
L’irrégularité des supervisions
Les ruptures de supports (de prise en charge).
La plupart de ces défis sont liés à la qualité des services et des soins pour lesquels
l’approche Assurance de Qualité a fait ses preuves dans les régions de Tahoua et de
Dosso. Sur la base de cette expérience, l’extension du programme AQ est prise en compte
dans le Plan Stratégique PCIME au niveau opérationnel avec la mise en place des Equipes
AQ au niveau des ECD et dans les formations sanitaires.
Tableau n°4 : Evolution de la couverture en PCIME clinique dans les 3 dernières
années
#DS couverts
# AS formés
% AS suivis
1998
4
90
65%
2001
9
180
70%
2002
17
441
65%
2003
19
624
45%
En 2003, si 100% des agents de santé sont formés dans 19 districts, on peut constater que
le suivi demeure problématique. Par ailleurs, les objectifs visés par le plan stratégique en
terme de couverture devraient mobiliser davantage de ressources pour couvrir 31 districts
sanitaires d’ici 2005.
Organisation et Gestion de la stratégie de la PCIME.
Pour l'organisation et la gestion de la stratégie, il a été procédé à la réorganisation du
bureau PCIME du MSP/LCE (affectation de personnel; équipement en matériels et
logistique roulant; etc…)
Au niveau national : Plusieurs actes ont été posés parmi lesquels on peut citer:
La nomination de point focal au MSP
La formation du Groupe de travail PCIME chargé de l’adaptation du matériel générique
de formation, de l’organisation et du suivi de la formation en PCIME clinique
La mise en place d’un sous- groupe de travail PCIME-C chargé de coordonner les
activités de la composante communautaire
La création d’un Groupe de travail PCIME/FRP pour renforcer les liens entre les
programmes concernés
Le développement de l’Approche collaboratrice URC/AQ/PCIME afin de consolider les
acquis dans le cadre du renforcement du système de santé
Au niveau régional : Le MSP a procédé à la mise en place de structures de coordination
avec :
La nomination de points focaux régionaux
15
La création de comité multi sectoriel régionaux
Au sein du groupe PCIME, la proportion de femmes varie de 50 à 80% au niveau
national et de 40 à 50 % dans les autres régions.
II-
INTRODUCTION DE LA PCIME COMMUNAUTAIRE.
Phase d'implantation.
Au Niger, la composante communautaire prend toute son importance du fait que les
efforts déployés pour renforcer les compétences des agents ne vont pas suffire à produire
seuls les résultats escomptés si les programmes de survie de l’enfant ne peuvent toucher
des populations difficiles à atteindre; de nombreuses études ont montré que bon nombre
de décès surviennent à domicile, même là où les populations ont un meilleur accès aux
services de santé.
Au Niger, l'introduction de la troisième composante de la PCIME est très récente. En
effet, après l'atelier national d’orientation sur la mise en œuvre de la PCIME
communautaire au Niger; tenu du 27 au 29 août 2002 et l'analyse de situation de la
PCIME au niveau des familles et communautés au Niger de 2002; les activités de la
troisième composante n'ont démarré qu'à partir de l'année 2003 dans 2 districts pilotes de
l’UNICEF. Il s'agit de Madarounfa (Maradi) et Matameye (Zinder).
Phase de mise en œuvre initiale.
Avec l’appui de l’UNICEF, deux districts ont été sélectionnés pour la mise en œuvre de la
PCIME-C dans le cadre de la Stratégie d’Accélération de la Santé et du développement de
l’Enfant (SASDE). Une analyse de situation a été conduite pour évaluer les pratiques
familiales clés. Les résultats de cette évaluation ont été utilisés pour développer les
stratégies opérationnelles pour la communication et l’offre des services selon une
approche participative. A l’issue de cet exercice qui a associé les partenaires clés du
district y inclus les représentants des communautés, chacun des districts ciblés disposait, à
la fin de l’année 2003, d’un micro plan pour la PCIME-C.
La première formation en PCIME-C a eu lieu du 12 au 22 novembre 2003 à Madarounfa,
et la seconde formation du 15 au 25 décembre 2003 à Matamèye.
Ainsi, sur les 19 districts mettant en œuvre les activités de prise en charge intégrée des
maladies de l'enfant, seuls deux districts (cités plus haut) ont initié la troisième
composante de la stratégie. Le choix de ces sites a été guidé par l'existence de projet
pilote de Stratégie Accélérée de Survie et du Développement de l'Enfant (SASDE/ACDI).
16
Bien que la couverture actuelle de la PCIME-C soit limitée à deux districts pilotes, des
interventions à base communautaire menées avec l’appui de différents partenaires
constituent un potentiel pour la mise en œuvre à l’échelle de la PCIME-C tel que l’indique
le tableau ci-après :
Tableau n°5 : Interventions à base communautaire pour la santé de l'enfant.
Promotion des pratiques
clés
Croissance et Développement
de l'enfant
Prévention des maladies
Soins à domicile(prise en
charge de la diarrhée)
Recherche de soins
Districts sanitaires
Partenaires
Mainé Soroa, Diffa, N'guigmi et
Birni Konni, Illéla, Doutchi et
Tanout.
Magaria, Mirrhiah, Matamèye
Magaria, Mirrhiah, Matamèye
Mainé Soroa, Diffa, N'guigmi et
Birni Konni, Illéla, Doutchi et
Tanout.
Magaria, Mirrhiah, Matamèye
Magaria, Mirrhiah, Matamèye
HKI
CARE
CARE
HKI
CARE
CARE
Source: Analyse de situation sur la PCIME communautaire.
3.5
Stratégie de communication adoptée au Niger.
Comme stratégie officielle de communication dans le système de santé, le Niger a initié et
adopté le système national d'information sanitaire(SNIS).
Rapportée à la stratégie de PCIME, l'approche de communication inclut :
Les réunions ou séminaires locaux/régionaux d'orientation et les assemblées sous
régionales et régionales pour le plaidoyer à l’endroit des décideurs.
17
L’utilisation des acteurs communautaires (leaders communautaires, ASC, relais,
groupements féminins etc.) pour la promotion des pratiques familiales clés
L’utilisation des radios communautaires et des communicateurs traditionnels pour la
mobilisation sociale
3.6
Stratégie de plaidoyer pour la PCIME.
La stratégie principale de plaidoyer pour la PCIME reste les séminaires d’orientation au
niveau national, régional et locale avec la participation des partenaires au développement,
autorités politiques et administratives, sociétés civiles.
Cette stratégie reflète les droits des enfants mettant l’accent sur les rôles et responsabilité
des parents, gouvernement, agence de développement par rapport aux droits des enfants.
Cette approche est matérialisée par l'élaboration d'un plan d'action au niveau du district.
3.7
Coordination et suivi des interventions à base communautaire.
La coordination et le suivi sont assurés par les ECD, une fois par trimestre pour la
supervision et les réunions trimestrielles de coordination pour les DS avec partenaire.
Quant au monitorage, elle se fait tous les six mois. A propos de l'expérience de HKI, la
supervision des chefs
La PCIME est intégrée dans la liste de contrôle des supports de supervision des DS.
Les progrès de la mise en œuvre de la stratégie sont mesurés par les indicateurs de
mortalité infanto-juvénile et le nombre de nouveaux cas pris en charge selon la démarche
PCIME.
DEVELOPPEMENT DES CAPACITES ET MISE EN ŒUVRE DE LA PCIME.
Amélioration des compétences des agents de santé
L'approche de la formation jusqu'ici exécutée est la formation basée sur les cours
théoriques, appuyés de dix matinées de stages pratique dans les unités de soins
périphériques (CSMI) et à l'hôpital pédiatrique.
Le cours comprend aussi des exercices vidéo et de jeux de rôle et démonstrations par les
facilitateurs et les participants; enfin les exercices tant modulaires que de pratiques
cliniques sont corrigées en feedback individuel.
En terme de bénéfice, on notera que l'approche PCIME contribuera à la réduction des
taux de morbidité et de mortalité infanto- juvénile à travers une meilleure prise en charge
des enfants malades, l’identification précoce des cas graves nécessitant un transfert urgent.
Le cours apprend à l’agent de santé comment communiquer avec la mère pour le suivi de
l’épisode, pour les signes de recours immédiat à un centre de santé, pour améliorer les
pratiques d’alimentation de l’enfant. Toutes ces directives ont fait l’objet d’études pour
assurer que le matériel est adapté au contexte nigérien.
18
Au niveau national, selon les documents consultés au ministère de la santé (Bureau
PCIME), en janvier 2003, le Niger dispose des compétences suivantes pour soutenir la
PCIME:
05
79
624
médecins pédiatres ont été formés comme directeurs de cours;
agents de santé qui sont formés en technique de facilitation;
agents de santé ont bénéficié de la formation PCIME clinique.
Compte tenu des ressources disponibles au niveau du district, on peut dire qu’aucun
district n’a la capacité de former à lui seul les agents de santé en PCIME. Toutefois dans
le cadre des formations et du suivi post formation, les ressources disponibles au niveau
régional et au niveau national sont régulièrement mobilisées pour encadrer la formation
des agents de santé. Après les deux visites post formation, l’ECD peut organiser le suivi
des agents formés.
Au niveau des districts concernés par la documentation, dans les 3 dernières années, la
formation clinique a concerné les agents de l’hôpital de district, le personnel des CSI qui
sont les structures de premier contact avec les communautés.
Tableau N° 6: Agents formés en PCIME dans 3 dernières années au niveau des districts
Rubriques
Kollo
Madarounfa
Mayahi
Hôpital de
district
Médecin: 01
Infirmier: 02
Médecin: 01
Infirmier: 06
Médecin:00
Infirmier: 05
CSI
Infirmier: 19
Infirmier: 30
Sage femme:04
__
Infirmier:32
Cases de santé
___
AC:64en
LMD/IRA/PALU
Commentaire: L’ hôpital de district est la structure de référence du CSI (centre de santé
intégré). On y trouve 1 médecin qui assure des fonctions techniques et des fonctions
managériales (ECD).
4.2
Renforcement du système de santé
Disponibilité des Médicaments et équipements
Depuis l’adaptation du matériel de formation, la LME a été révisée pour inclure certaines
molécules recommandées pour le pré-transfert (chloramphenicol). Les agents de santé
formés reçoivent 2 visites de suivi après leur formation, ce qui permet de vérifier la
disponibilité des médicaments traceurs de la PCIME. Le bilan de ces visites de suivi avec
le GT/PCIME fait ressortir que la plupart des médicaments de la PCIME sont
disponibles ; ceci est confirmé par l’ECD de Kollo.
Depuis l’introduction de la PCIME dans les districts pilotes, les hôpitaux de districts sont
équipés en concentrateurs d’oxygène.
19
Référence
Compte tenu des contraintes liés à la référence, au Niger le cours classique de 11 jours a
été prolongé de 1 jour afin d’utiliser l’Annexe E du cours qui donne les directives aux
agents de premier niveau « Quand la référence est impossible ».
Les résultats des études récentes sur la référence (OMS) et sur la qualité des soins dans les
structures de référence (PAQ/URC) ont été utilisés pour adapter le manuel de formation
à la prise en charge des cas graves dans les hôpitaux de districts. L’approche
collaborative AQ/PCIME est appliquée au contexte de la référence et des résultats
prometteurs en cours font l’objet d’une documentation.
PCIME et SNIS
En Août 2002, un atelier d’harmonisation des supports SNIS et classifications PCIME a
permis de développer une table de conversion qui facilite l’intégration des classifications
PCIME dans le SNIS.
4.3
Amélioration des pratiques familiales et communautaires
Depuis l’adoption et l’application des principes de l’Initiative de Bamako, un certain
nombre de mesures d’accompagnement servent de cadre de référence pour faciliter les
liens entre les services de santé et la communauté. Ces mesures comprennent la
mise en place de mécanismes et structures de participation communautaire qui associent
les agents de santé et les représentants des communautés dans la coordination et la gestion
des problèmes de santé. Les réunions de coordinations, les assemblées régionales et sous
régionales sont les cadres privilégiés pour la concertation et l’échange d’information.
L’introduction de la PCIME-C permet de revitaliser ces structures : l’approche utilisée par
l’UNICEF est une démarche participative qui aide au développement des capacités locales
en utilisant le processus d’Appréciation-Analyse-Action pour l’élaboration des stratégies
opérationnelles et de micro plan des districts.
De la formation et l'orientation des acteurs communautaires en faveur de la PCIME-C, on
notera le renforcement des compétences de 64 AC (agents communautaires) en prise en
charge des cas de paludisme, de diarrhée et des infections respiratoires aiguës dans le DS
de Mayahi.
4.3.1 Rôles des acteurs communautaires.
Il existe plusieurs catégories d’acteurs communautaires ayant des rôles spécifiques mais
complémentaires en rapport avec la promotion d’un paquet d’interventions efficaces et
sures pour la santé et la nutrition des enfants. Il s’agit des pratiques familiales et
communautaires classées en 4 catégories :
- la croissance et le développement de l’enfant
- la prévention des maladies
- les soins appropriés à domicile
- la recherche des soins auprès d’un prestataire qualifié en temps opportun.
Le nombre d’acteurs communautaires formés ou orientés varie d’un district à un autre :
80 ASC actifs à Kollo,
20
178 ASC et groupements féminins à Madarounfa et
1136 acteurs communautaires (toutes catégories confondues) à Mayahi.
Catégorie des
acteurs communautaires
Groupes de femmes (Madarounfa)
ASC (Secouristes et matrones) formés à
PEC/paludisme (Kollo, Madarounfa)
ASC formés à l’Imprégnation des
Moustiquaires (Kollo, Madarounfa)
Chefs de villages (Mayahi)
Mobilisateurs relais
Agents de collecte HKI
Rôle
Sensibilisation des communautés
Prise en charge des cas y inclus la
référence vers les CSI
Recherche des perdus de vue
Sensibilisation des populations,
Animation des causeries de groupes dans
les villages
Mobilisation dans le cadre des JNV
Collecte des données pour le programme
de lutte contre CVA
4.3.2 Système de motivation des acteurs communautaires.
Selon l'expérience pilote de HKI sur la distribution de micro-nutriments en cours dans le
DS de Mayahi, les matrônes reçoivent 4000 Fcfa par mois et les agents de collecte 7500
Fcfa par mois.
Parmi les autres sources de motivations des agents communautaires on peut citer les
« bons rapports » qu'ils entretiennent avec les AS à travers les comités de gestion et de
santé (COGES et COSAN) et enfin les encouragements dont ils sont l'objet de la part de
l'équipe cadre de district au cours des visites de supervision.
Mobilisation des communautés.
Les comités de santé sont des partenaires privilégiés en matière de mobilisation des
communautés : ils jouent le rôle de relais, et de facilitateur entre les équipes de santé et la
communauté. L'approche utilisée est le dialogue communautaire. La participation des
comités de santé dans ce processus permet d’assurer la continuité des actions
communautaires et la pérennisation des acquis. Ils prennent une part active dans la
sensibilisation des communautés et fournissent un appui aux équipes de santé lors des
sorties foraines (restauration, achat de carburant) pour la réalisation des activités.
Les comités de santé sont largement impliqués dans la planification, le choix des sites
voire dans la réalisation d’infrastructures de type case de santé.
Les interviews avec les leaders communautaires révèlent que les problèmes de santé
évoqués par les communautés sont les mêmes qui sont ciblés dans la PCIME (paludisme,
les diarrhées, la toux, la rougeole, la méningite, la malnutrition).
Les mesures prises par la communauté pour résoudre ces problèmes incluent l'achat de
médicaments, l'utilisation des médicaments traditionnels, la préparation et l'administration
de l'eau salée sucrée, la référence des cas graves et la déclaration de ces maladies aux
autorités sanitaires.
21
Parmi les attentes formulées par la communauté, on citera:
- Construction des cases de santé et de nouveaux CSI.
- Demande de personnel féminin pour les activités préventives.
- Construction de forage pour bénéficier d’eau potable.
4.3.5 Système d'information à base communautaire.
Il n'existe de système formel d'information à base communautaire.
Cependant il existe différents systèmes selon les niveaux tels que :
des échanges entre les villages, l’existence de cahiers utilisés par les ASC formés en prise
en charge du paludisme à domicile. Il faut mentionner que ces supports ne sont pas
intégrés au SNIS.
Enfin, notons que dans l'expérience pilote de Mayahi, les chefs CSI collectent les données
sur la disponibilité et l’utilisation des micro nutriments au niveau communautaire. Ces
données sont transmises au district.
III-
ANALYSE DES PARTENARIATS ET DES LIENS.
De nombreux partenaires ont soutenu la mise en œuvre de la stratégie de PCIME dans les
structures de santé et au niveau communautaire.
Au niveau national, on compte parmi ces partenaires l’OMS, l’UNICEF, la BAD /FAD,
la Coopération Technique Belge, l’ENSP, l’ISP, la Faculté de Médecine, les programmes
de survie de l’enfant (LMD, IRA, PNLP, Nutrition, PEV), et l’Association Nigérienne des
Pédiatres. Ces partenaires ont joué un rôle clé dans la Planification, la Formation, le Suivi
des activités (supervision et réunion trimestrielle), l’Equipement des centres de santé. Ceci
a été possible grâce au plaidoyer au moyen des séminaires d’orientation et élaboration des
plans d’action de district soumis au niveau national.
Les partenaires au développement qui soutiennent l'approche sont essentiellement l'OMS
et l'UNICEF, LA BAD et l'ETAT. Ces partenaires ont signé avec le Gouvernement du
Niger un protocole d’accord bilatéral et leurs domaines d’intervention sont décrits cidessous :
L'OMS : l'amélioration de la qualité des soins;
L'UNICEF: l'amélioration de la santé maternelle et infantile;
LA BAD : l'amélioration de la qualité des soins et extension de la couverture
sanitaire;
Il est important de noter l'existence d'un cadre de concertation entre le MSP et les
partenaires et l'intégration des programmes LMD et IRA à la PCIME.
Au niveau des districts, les principaux partenaires pour la mise en œuvre de la PCIME
sont l’OMS et l’UNICEF : ils appuient les districts dans la formation et le suivi des agents
de santé, la mise en place de supports/registres PCIME, l’analyse de la situation et la
micro planification. Les projets et ONG qui interviennent au niveau des districts, sont : le
projet Tunisien SR/PF, LUX-DEVELOPPEMENT, GLOBAL 2000, Projet PADEL, HKI.
22
Les programmes multi sectoriels interviennent surtout dans le processus de micro
planification des activités de santé et aussi à travers les réunions, les assemblées sous
régionales et la collecte des données. Il s'agit des services techniques suivants: le Plan, le
Développement Social, l'Education, l'Agriculture, l'Alphabétisation.
Au niveau communautaire, les Comités de Gestion (COGES) et les Comités de Santé
(COSAN) sont des partenaires privilégiés. Ils jouent un rôle actif dans l'extension de la
couverture sanitaire, participent pleinement au processus de planification, d'exécution, de
suivi, et d'évaluation des activités. Ils servent de relais pour les échanges entre les
structures de santé et les communautés.
Cartographie des intervenants.
CUN
Dosso
Maradi
Tillaberi
Zinder
Tahoua
Agadez
Diffa
Pays
IV-
: Fonds d'Aide et de Coopération (FAC)
: Coopération Technique Belge (CTB)
: UNICEF et BAD
: OMS, Projet santé II
: UNICEF, FNUAP, Projet santé II
: UNICEF (dans la zone nord)
: UNICEF, FNUAP
: Projet santé II, BAD
: Etat du Niger.
CHANGEMENTS ET IMPACT DEMONTRES.
6.1
Dans la couverture des interventions.
En 2003, 45% des districts sanitaires mettent en œuvre la PCIME et disposent d’au moins
60% des agents formés. Dans les 3 districts visités, 100% des agents formés ont reçu 2
visites de suivi post formation.
Deux districts (sur 42) disposent d’un plan opérationnel pour la PCIME Communautaire
et mettent en œuvre les 3 composantes de la PCIME.
En 2003, 45% des districts sanitaires mettent en œuvre la PCIME et disposent d’au moins
60% des agents formés. Dans les 3 districts visités, 100% des agents formés ont reçu 2
visites de suivi post formation.
6.2
Dans les pratiques des AS pour la PCIME.
Selon une étude comparative réalisée dans le DS de Kollo (prise en charge sans démarche
PCIME et avec démarche PCIME), les améliorations ci-après ont été observées dans les
districts qui mettent en œuvre la PCIME:
•
•
•
•
•
Recherche des signes généraux des dangers
Evaluation de l’état nutritionnel des enfants
Evaluation du statut vaccinal
Remplissage des fiches opérationnelles
Disponibilité de la plupart des MEG utilisés en PCIME
23
6.3
Dans les connaissances et aptitudes des mères.
Des résultats appréciables ont été enregistrés dans les connaissances et aptitudes des
mères lors des interviews à la sortie de la consultation au moment des visites de suivi:
•
•
•
•
•
V7.1
l'administration des soins à domicile en cas de fièvre ou de diarrhées;
la connaissance des signes de recours en cas d'aggravation de la maladie;
l'alimentation continue de l’enfant en cas de maladie et l'augmentation des liquides
la prise en charge des cas à domicile;
l'amélioration des pratiques de sevrage.
PERENNISATION ET PASSAGE A L'ECHELLE.
Stratégie de passage à l'échelle.
Le plan stratégique 2001-2005 développé à l’issue de la revue de la phase initiale de mise
en œuvre sert de cadre de référence pour le passage à l’échelle de la stratégie. Il prévoit
une extension progressive au rythme de 5 districts couverts par an pour atteindre 31
districts (74% de l’ensemble) d’ici 2005. Les partenaires stratégiques ont été associés à
l’exercice de planification. Ce plan est utilisé par le MSP comme outil de plaidoyer pour
la mobilisation des ressources.
Il a été procédé à une analyse de la situation et à une planification des activités
communautaires dans les deux districts pilotes (Matamèye et Madarounfa).
Les stratégies identifiées pour le passage à l'échelle incluent :
- le développement des capacités dans les structures de santé et au niveau des
communautés
- l'amélioration du suivi et de la supervision,
- l’intégration de la PCIME dans le monitorage des activités de routine,
- un système performant de recouvrement des coûts de soins
- la mise en place des cellules villageoises pour la promotion des pratiques clés dans les
familles et les communautés
Dans le contexte du Niger, les facteurs suivants sont cités comme facilitant le passage à
l'échelle:
Appui financier des partenaires au développement
Existence de ligne budgétaire au niveau de l’Etat
Bonne gouvernance
Bonne application de la stratégie et systématisation de la démarche.
Appropriation de la stratégie par le niveau opérationnel et communautaire.
Introduction de la stratégie PCIME dans les écoles de formations de santé
Implication effective de la communauté
Médiatisation de la stratégie : sensibilisation du public, sketch, pièces théâtrales,
élaboration de bulletin etc.
Plans d’action élabores avec l’appui des partenaires et intégrés dans le Plan de
Développement du District
Sensibilisation de la communauté et son implication dans le processus de gestion du
24
système de santé.
Stratégie de pérennisation.
La stratégie de pérennisation doit veiller au maintien des acquis. Les éléments de cette
stratégie incluent :
• un bon système de recouvrement partiel des coûts de soins avec ticket modérateur
afin de garantir l'accessibilité et la disponibilité des médicaments essentiels
génériques,
• l'information et la sensibilisation des populations en utilisant les moyens de
communication de proximité tels que les radios communautaires, les
communicateurs traditionnels, et les agents/relais communautaires, les groupes
associatifs (les femmes, les jeunes)
• le développement des capacités des ONG locales,
• l'implication des communautés aux prises de décisions dans les activités de santé.
• La promotion et le développement d’activités génératrices de revenus liées à la
santé et à la nutrition des enfants
VI-
SUPERVISION, MONITORING ET EVALUATION.
Intégration de la PCIME dans les systèmes de routine : après les deux visites post
formations réalisées conjointement par les niveaux central, intermédiaire et opérationnel,
le suivi des activités PCIME est intégré dans la supervision de routine.
Supervision : Tous les districts ont supervisé leurs CSI dans 100% des cas.
A l’issue de ces visites, des changements ont été observés dans les pratiques des Agents
de santé et dans l’organisation des structures de santé. En effet :
•
•
•
90% des AS formés recherchent les signes généraux de danger,
l'évaluation de l’état vaccinal et du statut nutritionnel est effectuée dans près de
80% des cas,
la plupart des médicaments PCIME sont disponibles dans les CSI
Monitoring : Il existe au Niger un système de monitoring des activités qui inclut la
PCIME.
Système National d'Information Sanitaire : depuis l'atelier d'harmonisation des supports
SNIS aux classifications PCIME, tenu en Août 2002 à Kollo, il existe une table de
conversion qui rend compatibles les classifications PCIME et le système national
d'information sanitaire(SNIS).
VII-
DEFIS, SUCCES ET MEILLEURES PRATIQUES.
Les Défis majeurs et solutions envisagées
Au niveau national, les défis majeurs se rapportent principalement au dysfonctionnement
du système tels que :
25
o Mobilité du personnel formé
o Problème d’organisation des services
o Insuffisance d’un système de référence et contre référence
o Faible fréquentation des services
o Irrégularité des supervisions
o Application non optimale de la stratégie par les agents
o Insuffisance de matériels de démonstration dans certains districts
Les solutions envisagées pour réduire les contraintes sont :
o La Formation des agents en approche assurance de qualité pour la
résolution des
o problèmes relatifs à la PEC des enfants malades et autres
o La Formation élargie aux autres corps (assistance sociale, sage femme)
o Le soutien des autorités du niveau central pour la mise en œuvre de
l’approche intégrée
Les Succès de la mise en oeuvre
Au niveau national
Les principaux succès et acquis de la mise en œuvre sont :
l’extension de la couverture pour le renforcement des compétences des agents de santé à
19 districts sanitaires (45%); le suivi post formation des agents dont les résultats montrent
que :
- 90% des AS formés recherchent les signes généraux de danger dans environ 80% des
cas,
- l’évaluation de l’état vaccinal et du statut nutritionnel est effectuée.
- La plupart des ME/PCIME est disponibles dans les CSI
L’harmonisation des classifications PCIME et des données du SNIS avec l’établissement
d’une table de conversion.
Au niveau district
Les ECD rapportent de nombreux exemples qui indiquent que les agents
de santé ont adopté de nouveaux comportements dans leurs pratiques quotidiennes tels
Que :
Le développement d’un partenariat entre l’agent de santé et la mère pour la continuité des
soins, le développement des réflexes d’orientation vers la vaccination et recherche
systématique de la pâleur.
Les pratiques prometteuses
La revue réalisée en 2001 par le Ministère de la Santé sur l’expérience de la mise en
œuvre de la PCIME au Niger a souligné plusieurs points forts parmi lesquels on peut citer
la révision de la LME, l’implication des enseignants des écoles de santé dans la formation,
les outils et approches pour l’Amélioration Continue de la Qualité et la supervision
intégrée. La revue de la PCIME a également mis en exergue les faiblesses du système de
santé dont la capacité limitée des centres de référence notamment les hôpitaux de district
à prendre en charge correctement les cas graves référés. Il y a donc une nécessité absolue
d’assister ces hôpitaux de référence pour qu’ils jouent pleinement leur rôle dans le
système de soins.
26
Dans cette optique, des efforts conjoints MSP, OMS, UNICEF et URC sont développés à
travers un Collaboratif sur l’amélioration des soins pédiatriques hospitaliers (PHI).
Expérience du Niger AQ- PCIME en milieu hospitalier
(cas de l’hôpital de District de Madarounfa)
Dans la phase initiale du programme de renforcement des capacités des structures de référence, combinant
l’approche PCIME et l’Assurance de Qualité, 14 centres de référence ont été retenus dont 8 Hôpitaux de
District, 4 Centres Hospitaliers Régionaux et 2 Hôpitaux Nationaux. Les enseignements tirés de cette phase
pilote vont orienter les stratégies pour l’extension. L’expérience de l’hôpital de district de Madarounfa
(Maradi) est présentée pour servir d’exemple d’une intervention prometteuse dans laquelle les pratiques des
agents de santé pour la PCIME sont améliorées grâce à l’approche Assurance de Qualité.
Contexte
Situé dans la région de Maradi, le district de Madarounfa compte 10 CSI, 38 cases de santé et 1 HD en
construction. La population est estimée à 312.917 Habitants dont 66. 214 enfants de moins de 5 ans. La
couverture sanitaire est faible (34.7%); L’Equipe Cadre de District gère et coordonne les programmes de
santé. Elle compte 12 membres dont 1 médecin, 7 infirmiers, 2 sage-femmes et 2 laborantins. Tous les 12
membres de l’équipe cadre de district sont formés en AQ et 9 d’entre eux sont formés en PCIME.
L’approche combinant PCIME-AQ a pour objectif de contribuer au renforcement des systèmes de santé en
améliorant les pratiques des agents de santé d’une part et d’autre part en leur donnant la capacité d’identifier
et de résoudre les problèmes liés à l’organisation des services, à la référence, la disponibilité des
médicaments et équipements nécessaires pour une prise en charge correcte des cas.
Etapes de mise en oeuvre :
1. Adaptation des Normes (Manuel de référence des soins pédiatriques à l’hôpital OMS en Juin 2003) ;
2. Evaluation de base sur la qualité des soins pédiatriques dans les 14 hôpitaux pilotes en Juillet 2003 ;
3. Atelier de restitution des résultats (1ère Session d’apprentissage des sites, Notions de base AQ,
élaboration plan d’action d’amélioration par les sites pour la prise en charge des enfants 0-5 ans reçus
en urgences ) en Octobre 2003 ;
4. 2ème Session d’apprentissage (partage des travaux des sites sur la prise en charge des cas urgents et plan
d’action d’amélioration de la prise en charge des cas de diarrhée et des Etats fébriles) + renforcement
notions AQ et Collaboratif en Mars 2004 ;
5. Coaching des équipes des sites entre les 2 sessions pour suivre les changements d’amélioration mis en
œuvre au niveau de chaque site.
Résultats
Les changements qui suivent ont été observés à l’hôpital de district de Madarounfa, à l’occasion de la 2eme
session d’apprentissage après 11 mois de mise en œuvre :
81.8% des fiches de surveillance sont correctement remplies les constances sont prises et notées pour
93% des enfants de < 5 ans admis à l’hôpital de district
90% des enfants de 0-59 mois sont pris en charge selon les normes la mortalité intra hospitalière chez les
enfants admis aux urgences a baissé de façon significative : sur les 739 enfants admis entre Décembre
2003 et Février 2004, 4 sont décédés dans les 24 heures et 17 sont décédés après les 24 heures qui ont
suivi leur admission.
Les facteurs qui ont influencé positivement ce changement sont le suivi rapproché par les coaches, une
bonne organisation des services et un travail en équipe mieux structuré.
27
LECONS APPRISES ET PERSPECTIVES FUTURES.
Renforcement des capacités des agents
Les meilleures performances ont été enregistrées dans l'expansion de la stratégie au niveau
opérationnel avec l'ouverture de deux autres centres de formation en dehors de Niamey
(Maradi et Zinder);
La grande mobilité des agents formés ne facilitent pas une application optimale de
l'approche au niveau du terrain;
Malgré les retards accusés dans l'exécution des activités de suivi, tous les dix neufs
districts ont organisé des deux visites de suivi post formation avec l’appui du niveau
central ;
La formation des enseignants des écoles de santé et l'introduction de la stratégie dans les
curricula de formation constitue une opportunité pour résoudre à la fois le problème de
mobilité et des coûts élevés des formations PCIME;
Malgré l'intérêt de l'approche pour les apprenants, ils la trouvent assez lourde en terme de
durée et contraignante.
Initialement destinée aux médecins et infirmiers prenant en charge les enfants malades, la
stratégie de PCIME élargie aux autres corps professionnels (sage femme et assistant
social)
Renforcement du système de santé
Le rapprochement et la collaboration entre l'AQ et la PCIME offre des opportunités
d'amélioration de la qualité des soins tant au niveau CSI qu'au niveau HD.
La nomination d'un point focal RBM/PCIME au sein du ministère de la santé publique a
rendu la collaboration plus effective entre les deux programmes.
L'adhésion totale des programmes nationaux de lutte contre les maladies diarrhéiques et
des infections respiratoires aiguës à la PCIME facilite la gestion et la coordination des
activités;
Amélioration des pratiques familiales et communautaires
L'atelier national d’orientation sur la PCIME-C avec la restitution de l’analyse de situation
a servi de cadre de plaidoyer pour accélérer la mise en œuvre de la composante
communautaire
L’analyse de situation a fait ressortir les opportunités existantes et les portes d’entrée
28
potentielles pour la mise en œuvre de la PCIME-C : les expériences et les outils existants
peuvent servir de base à l’adaptation de matériels pour la formation en PCIME-C
Perspectives futures
Les mesures qui suivent constituent les axes prioritaires des interventions à mener en vue
d’accélérer la mise en œuvre à l’échelle tout en maintenant la qualité des soins et des
services pour la PCIME.
Pour améliorer les compétences des AS:
L’accélération du processus d’introduction de la PCIME dans les écoles de formations
de santé (ENSP, ISP, Faculté des sciences de la santé) est une option stratégique pour le
passage à l’échelle;
L’organisation d’une table ronde ou un forum des partenaires constitue un cadre de
concertation et de plaidoyer pour l'expansion de la PCIME clinique.
Pour Renforcer le système de santé
La généralisation de la formation en AQ des membres des équipes cadres des districts
qui mettent en œuvre la PCIME devrait assurer une supervision qualité;
La promotion de l’approche assurance de qualité dans les districts sanitaires qui mettent
en œuvre la PCIME a pour but de favoriser l’adoption de bonnes pratiques cliniques et
managériales ;
La recherche opérationnelle sur le registre PCIME est un préalable pour comprendre les
avantages et les limites de l’outil ;
L’intégration des activités de PCIME dans les monitorages effectués par les ECD vise la
pérennisation et l’appropriation de la stratégie au niveau opérationnel ;
Pour améliorer les pratiques familiales et communautaires
L’organisation d’une table ronde ou d’un forum des partenaires constitue un cadre de
concertation et de plaidoyer pour l'expansion de la PCIME Communautaire
Pour améliorer l’organisation et la gestion de la PCIME
La dissémination de l’expérience en PCIME se fera à travers un bulletin d’information sur
la PCIME.
Le développement des mécanismes de motivation des agents formés (gratification,
témoignage de satisfaction pour les agents appliquant correctement la PCIME) sera
encouragé pour réduire les taux de déperdition et maintenir la qualité des soins.
29
CONCLUSION:
De cette analyse de situation relative à la mise en œuvre de la PCIME au Niger, on retiendra
que la situation des enfants de 0-5 ans demeure préoccupante, malgré les efforts consentis par
l'Etat, et les partenaires au développement oeuvrant dans les activités de survie de l'enfant et
de la femme.
A l’instar de nombreux pays en développement, le Niger a adopté la PCIME en 1996 comme
stratégie essentielle de réduction de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Le plan
stratégique élaboré en 2001 a prévu l’extension à 75% des districts du pays d’ici 2005. Le
plan stratégique constitue le cadre de référence pour la mise en œuvre à l’échelle mais
également un outil de plaidoyer pour le développement des partenariats et la mobilisation des
ressources.
En dépit des efforts déployés par le Ministère de la Santé et ses partenaires pour l’exécution
du plan stratégique, les taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans demeurent très
élevés du fait de l’accessibilité limitée des services de santé, tant sur le plan géographique que
sur le plan financier. Ainsi, la faible utilisation des services curatifs et préventifs oblige à
accélérer la mise en œuvre de la composante communautaire tout en accordant une attention
particulière aux problèmes de la référence.
Si la qualité des soins s’est améliorée par endroit du fait de la formation, un certain nombre de
facteurs tels que la grande mobilité du personnel, l’irrégularité de la supervision constituent
des contraintes considérables à l’amélioration de la prise en charge des enfants de moins de 5
ans.
L’approche Assurance de Qualité combinée à la PCIME dans les structures de santé s’est
révélée une initiative prometteuse de par les résultats obtenus dans les centres de référence.
En effet, l’amélioration continue de la qualité se base sur l’utilisation des données pour la
prise de décision, l’identification et la résolution des problèmes en équipe à travers l’examen
minutieux des processus. A ce jour, les améliorations observées dans les sites pilotes
concernent les pratiques de l’agent de santé pour la prise en charge correcte des enfants
malades mais également le renforcement des systèmes de santé notamment le suivi des
progrès par le « coaching » des équipes AQ, l’organisation des services, la disponibilité des
médicaments et équipements nécessaires pour respecter les normes de prescription. Le
partenariat dynamique qui existe autour de cette nouvelle initiative devrait conduire à une
extension rapide de l’approche combinée AQ-PCIME.
La composante communautaire qui a démarré dans deux districts sanitaires de la zone
UNICEF pourra bénéficier de cette initiative pour consolider les acquis de la formation et
initier le passage à l’échelle des interventions efficaces et sures au niveau communautaire.
30
ANNEXE
LES PRATIQUES COMMUNAUTAIRES.
Les pratiques initiées dans le cadre des programmes et projets, sont timides et éparses mais
constituent néanmoins des portes d’entrée multiples pour la PCIME Communautaire.
HKI: elle intervient au niveau de trois DS dans la région de Diffa à travers un projet Survie
de l'enfant(Mainé Soroa, Diffa, N'guigmi) et ce dans 60 villages.
Un autre projet Survie de l'enfant a concerné quatre DS(Birni Konni, Illéla ,Doutchi et
Tanout).
Le projet de distribution à base communautaire de fer/folate dans les DS de Téra et Tahoua a
touché 90 villages.
Le but global du projet est la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et infanto
juvénile par l'amélioration du statut nutritionnel en général y compris la réduction des
carences en micro nutriments(vitamine A, iode, fer) les enfants de de 0-5 ans et les mères à
travers une approche intégrée comportant:
- l'amélioration des pratiques nutritionnelles chez les groupes vulnérables;
- l'allaitement maternel au sein jusqu'à 6 mois;
- l'introduction d'aliments complémentaires appropriés;
- la prise en charge de la diarrhée;
- la supplémentarité en micro nutritions (vitamine A et fer);
- l'éducation sanitaire et nutritionnelle.
Chacun des districts dispose d'un comité technique multi sectoriel composé d'un représentant
de la santé, un représentant de l'agriculteur, un représentant du plan, un représentant de
l'éducation et un représentant du développement social.
Ce comité reçoit une formation en nutrition et en technique de communication dont les points
saillants sont l'allaitement maternel exclusif, la prise en charge de la diarrhée et les micro
nutriments.
CARE INTERNATIONAL:
Elle intervient dans la région de Zinder, à travers un projet Survie de l'enfant dans la
communauté au niveau de trois DS(Magaria, Mirrhiah, Matamèye).
Les domaines d'interventions sont la nutrition, le paludisme, la diarrhée, la vaccination, la
santé maternelle et la planification familiale, l'éducation pour la santé.
UNICEF:
Selon les renseignements reçus au MSP/LCE, l'UNICEF intervient au niveau communautaire
en matière de nutrition dans 430 villages à travers le pays.
Chaque village possède une équipe de promotion de la croissance à assise communautaire.
Chaque équipe est composée de 03 lettrées ou alphabétisée ainsi que des matrônes et
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secouristes ayant reçu une formation de 10 jours sur la pesée et la notification des résultats sur
le carnet. Ils disposent de supports en langue nationale.
PEV:
Dans les zones SBI de 'UNICEF, les CSI mènent des activités de vaccination en stratégie
avancée dans les villages se situant de 5 à 15 km des CSI. Les antigènes suivants (BCG, DTC,
Polio oral, Rouvax et l'Antiamaril) sont administrés aux enfants et le vaccin antitétanique aux
femmes en âge de procréer.
FNUAP:
A travers le projet SR/PF, le FNUAP a eu à financer un certain nombre d'activités
communautaires:
1- Activités préventives(CPPoN, PF, CNS).
2- Activités promotionnelles(EPS, Education nutritionnelle).
3- Activités curatives.
4- Accouchements.
5- Activités foraines.
6- Distribution à base communautaire des contraceptifs.
SNV:
Dans la région de Tillaberi, elle a initié la mise en place des cases de santé et l'exécution de la
formation des matrones.
PNLP:
Dans le cadre de l'initiative RBM/FRP, le PNLP a élaboré et mis en œuvre un plan d'action
2001 relative à la composante"intervention à base communautaire".
Le plan financé par l'OMS se déroule dans 21 districts des sept régions du pays.
Au niveau de chaque district,10 villages sont concernés soit au total 210 villages, et au niveau
de chaque village, huit(08) personnes sont formées(5 mères de familles, 2 agents
communautaires et 01 imprégnateur de moustiquaire) soit un total de 1680 personnes.
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DOCUMENTS DE REFERENCE
1. Enquête Démographie Santé au Niger, 1998.
2. Multi Indicator Cluster Survey (MICS), UNICEF, Décembre 2000
3. Rapport Annuel - Système National d’Information Sanitaire 2002, Ministère de la Santé
Publique
4. Plan de Développement Sanitaire du District de Mayahi – Année 2003
5. Rapports de Monitorage des Centres de Santé Intégrée pour le 1er semestre 2003 –
districts de Kollo, Madarounfa, Mayahi
6. Rapports de Monitorage des Centres de Santé Intégrée pour le 2eme semestre 2003 –
districts de Kollo, Madarounfa, Mayahi
7. Rapport Annuel - Système National d’Information Sanitaire – 2003, Ministère de la Santé
8. Rapports d’activités PCIME de 1997-2003
9. Revue de la phase initiale de la PCIME au Niger – Ministère de la Santé, OMS, Mars
2001
10. Plan Stratégique PCIME 2001-2005, Ministère de la Santé, Direction de la Santé
Familiale, OMS, Mars 2001
11. The Impact of QA Methods on Compliance with the Integrated Management of Childhood
Illness Algorithm in Niger, Kelley, E., C. Geslin, S. Djibrina, and M. Boucar, 2000
12. Enquête sur la référence, Ministère de la Santé, OMS 2001
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REMERCIEMENTS
Les mots sont impuissants pour exprimer toute notre gratitude pour les précieuses
contributions de certaines personnes qui, à des degrés divers, ont participé à l’élaboration de
ce travail.
Qu’elles veuillent bien trouver ici un modeste hommage.
-
Les remerciements vont particulièrement au Dr Konaté Aminata Médecin Pédiatre, point
focal PCIME Niger et à toute l’équipe du bureau PCIME du MSP/LCE pour avoir mis à
notre disposition la documentation.
C’est aussi avec un grand plaisir que nous voudrions remercier :
-
Le projet BASICS pour l’assistance technique fournie pour mener la présente analyse de
situation de la PCIME au Niger;
-
Au Dr Herbert Degbey de l'OMS Niger pour toutes les dispositions utiles prises pour la
réussite de ce travail ;
-
Les membres des équipes cadre de district de Kollo, Mayahi, et Madarounfa pour les
facilités accordées durant notre étude de terrain tout au long de ce travail ;
-
Enfin tous ceux qui de près ou de loin que nous n’aurions pas nommément
cités ici et qui ont contribué à la réalisation de ce travail.
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