hors periode - Chambre de métiers et de l`artisanat du Puy-de-Dôme
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DAFPIC-GIP Service de l’Inspection de l’Apprentissage 3, avenue Vercingétorix 63033 Clermont-Ferrand cedex 1 Affaire suivie par : Christine CHABRILLAT Tél. : 04.73.99.35.13 Fax : 04.73.99.35.52 Mél : Ce.saia @ac-clermont.fr DEMANDE DE DÉROGATION POUR ENTRER EN APPRENTISSAGE HORS PÉRIODE NORMALE (Articles L 6222-12 et D 6222-19 du code du travail) Nom de l'organisme consulaire chargé de l'enregistrement du contrat d'apprentissage : Chambre de Métiers et de l’Artisanat du Puy-de-Dôme Service apprentissage Immeuble Jean PAQUET – 63407 Chamalières Cedex Tél. : 04.73.31.52.00 – Fax : 04.73.31.52.01 – E-mail : [email protected] Nom :………………………………………………………….. Prénom : ............................................................. Date de naissance : ........................................................................................................................................ Adresse et n° de téléphone : ...................... .................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Situation actuelle : Scolarisé actuellement dans la classe Dans l’établissement suivant (Nom, adresse et n° de téléphone) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... En rupture de contrat d’apprentissage (joindre le justificatif) En recherche d’emploi et de formation (joindre le justificatif) Diplômes obtenus : ......................................................................................................................................... Demande à être autorisé à entrer en apprentissage à partir du : ............................................................. Pour préparer le diplôme (nom et spécialité :……………................................................................................ Dans l’entreprise (nom, adresse, téléphone, SIRET) ……….......................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Date et signature de l’apprenti Date et signature du représenant légal si l’apprenti est mineur Date et signature de l’employeur Page 1 sur 2 FO2 v3 CADRE à compléter par le CFA qui participera à la formation CFA (adresse, n° téléphone)…....................... .............................................................................................. Adresse et numéro de téléphone : ....................................................................................................................................................................... Le jeune est inscrit immédiatement dans le cycle de formation en cours Le jeune est inscrit pour le cycle de formation qui débutera le : .......................................................... Durée précise du cycle de formation :........................................................................................................... Avis : Favorable : Défavorable : motif : ......................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Visa du CFA attestant de l’inscription Date : .................................................................. AVIS DU SERVICE ACADÉMIQUE DE L'INSPECTION DE L'APPRENTISSAGE La demande est accordée : Cette décision vaut à dater du : La demande de dérogation est refusée : Motif : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… L'Inspecteur de l'Éducation Nationale :………………………………………..Date :………………………..…… A …………………………………………………Le ………………………………………………………………….. Pour le Recteur, Le Délégué Académique à la Formation Professionnelle Initiale et Continue Christian FÉLICITÉ PROCEDURE : 1 - Le document est retiré auprès de l'organisme consulaire dont dépend l'entreprise du maître d'apprentissage ou du Service Académique de l’Inspection de l’Apprentissage (S.A.I.A.). ère 2 - L'apprenti ou son représentant légal remplit la 1 partie et l'adresse au CFA d'accueil. 3 - Après avis du CFA, le document est transmis au SAIA pour décision. 4 - Le SAIA notifie sa décision aux personnes et organismes concernés. Page 2 sur 2 FO2 v3