questionnaire médical - Rode Kruis

QUESTIONNAIRE MÉDICAL
DONdeSANGDONdeVIE
OUI
NON
DATE
1. Est-ce que vous vous sentez bien ?
2. Les dons précédents se sont-ils bien déroulés ?
3. Avez-vous consulté un médecin, été malade ou hospitalisé(e) récemment ?
4. Souffrez-vous régulièrement d’hématomes ou êtes-vous essoufflé après le moindre effort?
Au cours de la semaine écoulée, avez-vous
5. subi des soins dentaires (détartrage, extraction, traitement du canal radiculaire, implant dentaire) ?
Au cours du mois écoulé, avez-vous
6. pris des médicaments ? En particulier du Roaccutane, du Finastéride ou du Dutastéride ?
7. reçu un vaccin ? En particulier un vaccin contre l’hépatite B ?
Au cours des 4 mois écoulés ou depuis votre dernier don, avez-vous
8.
9.
10.
11.
12.
13.
souffert de fièvre pendant une période prolongée, présenté un gonflement des ganglions ou avez-vous perdu
beaucoup de poids (plus de 5 kg) ?
subi une transfusion sanguine, une opération, une opération exploratoire ou une endoscopie ?
fait faire un tatouage, un maquillage permanent, une mésothérapie (= traitement esthétique à l’aide d’aiguilles),
un piercing, une perforation des lobes d’oreilles ou une acupuncture ?
eu un contact avec du sang sous la forme d’un accident par piqûre, coupure, éclaboussure ou morsure ?
eu des rapports sexuels avec un(e) nouveau/nouvelle partenaire ?
Si oui, de quel pays cette personne est-elle originaire ? ....................................................................................................................................
eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ou un contact sexuel avec une personne atteinte de MST ?
14. été mordu(e) par une tique ?
15. eu un contact étroit avec une personne atteinte de jaunisse ou d’une autre maladie infectieuse ?
16. sniffé des drogues ?
Au cours des 6 mois écoulés ou depuis votre dernier don, avez-vous
entrepris un voyage en dehors de la Belgique ? Si oui, où ? ...........................................................................................................................
Avez-vous eu de la fièvre pendant votre séjour ?
18. été enceinte ou êtes-vous enceinte actuellement ?
17.
Au cours des 12 mois écoulés, avez-vous
eu des rapports sexuels avec une personne atteinte du VIH (SIDA), de la syphillis, hépatite ou ayant consommé
des drogues par voie intraveneuse ?
20. eu divers partenaires sexuels ou eu des rapports sexuels rémunérés ?
19.
21. eu des rapports sexuels avec une personne atteinte d’hémophilie (= trouble de la coagulation sanguine) ?
DOC-07158[G]
OUI
Au cours des 2 années écoulées, avez-vous pris
NON
DATE
22. le médicament Neotigason ?
Avez-vous ou avez-vous déjà eu
une personne dans votre famille atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ? Ou souffrez-vous vous-même de
cette maladie ?
une maladie grave des poumons, du cœur, des vaisseaux sanguins, du sang, de la moelle osseuze, des reins, du
24. système gastro-intestinal, de la peau, de la thyroïde, du système nerveux, du système immunitaire,
du système locomoteur ? Avez-vous subi une opération pour cette maladie ?
23.
25. un diabète, une épilepsie ?
une maladie cancéreuse, une forme sévère d’allergie, une maladie systémique, une maladie auto-immune
26.
(arthrite rhumatoïde, lupus systémique, maladie de Bechterev, etc.), le syndrome de fatigue chronique ?
une transfusion de produits sanguins, une transplantation de tissu ou d’organe ?
27.
Si oui, dans quel pays et quand ? ........................................................................................................................................................................................
28. la malaria ou une autre maladie tropicale ?
29. une hépatite (= inflammation du foie s’accompagnant de jaunisse) ?
une opération au niveau du cerveau, des méninges (= dure-mère) ou de la moelle épinière,
30.
une transplantation de dure-mère ou de cornée ?
31. en tant qu’homme, des rapports sexuels avec un autre homme (depuis 1977) ?
Avez-vous ou avez-vous déjà
séjourné en Grande-Bretagne (Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord, Ecosse, Ile de Man, Iles AngloNormandes) pendant 6 mois ou plus durant la période du 1er janvier 1980 au 31 décembre 1996 ?
33. séjourné pendant 6 mois successifs ou plus dans un pays hors de l’Europe ? Ou votre partenaire ?
32.
34. été traité(e) par une hormone de croissance avant 1985 ?
35. consommé des drogues sous forme d’injection ?
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DONNEUR
Nouveau
donneur :
J’ai lu et compris la brochure ‘Informations utiles pour le donneur’ et le dépliant ‘Puis-je faire un don? Informations sur le SIDA et
l’hépatite destinées aux donneurs de sang, de plaquettes et de plasma’. Je ne présente pas de comportement à risque accru.
Donneur
connu :
J’ai lu et compris le dépliant ‘Puis-je faire un don? Informations sur le SIDA et l’hépatite destinées aux donneurs de sang, de plaquettes
et de plasma’. Je ne présente pas de comportement à risque accru.
C’est donc en connaissance de cause que je donne mon consentement pour le don, la visite médicale et l’analyse de mon sang dans le but de détecter
la présence de maladies infectieuses. Je consens à ce que l’on m’informe, ainsi que le service de Surveillance de la santé publique, si des anomalies
de nature infectieuse sont constatées lors de l’analyse de mon sang, et ce de manière anonyme tel que prescrit par la loi. J’accepte que certaines fractions de mon don de sang soient utilisées à des fins directement liées à la transfusion (contrôle de qualité, matériel de référence) et que, si mon sang
ne convient pas pour une transfusion, il puisse être utilisé pour la recherche scientifique et épidémiologique. Il en va de même pour les échantillons
résiduels de mon don de sang. Dans tous les cas, ceci se déroulera toujours de façon anonyme. J’ai été informé(e) que, jusqu’à 12 heures après la prise
de sang, l’exercice de professions dangereuses (par ex. : travail à des postes de sécurité) ou l’exercice d’une activité physique ou sportive importante
impliquant un risque pour soi ou pour des tiers est déconseillé. Si j’ai des questions complémentaires à ce sujet, je peux en parler avec le médecin
responsable des prélèvements. J’ai eu la possibilité de poser des questions et ai compris les réponses. Je déclare - en mon âme et conscience - que les
informations que j’ai fournies sont correctes et complètes.
Si vous n’êtes pas d’accord que des fractions résiduelles de votre don de sang soient utilisées pour la recherche scientifique, cochez la case ci-contre.
Signature donneur :
VAK VOORBEHOUDEN VOOR DE ARTS
BD: ........./.........
Nazicht arm: Ok
Pols: ............... /min R IR
Tekens van geelzucht: Ja
Nok
Attest: Ja
Nee
Nee
aHBc aangevraagd
OAS aangevraagd
TC aangevraagd
Malaria As aangevraagd
Opmerkingen en aanvragen analysen:
Handtekening arts:
Trigram of stempel arts:
Les données figurant dans ce questionnaire médical seront traitées de manière confidentielle et sont couvertes par le secret médical. Veuillez lire le questionnaire médical, le compléter dûment
des deux côtés et le signer. Les données recueillies par le biais de ce formulaire seront traitées par le Service du Sang (SDS) afin de gérer les données administratives et médicales des donneurs
et de prodiguer des informations sur les activités de transfusion sanguine. Conformément à la loi relative à la protection de la vie privée du 8/12/1992, vous avez le droit d’accéder à et de faire
corriger vos données (auprès du SDS), ainsi que la possibilité de consulter le Registre Public.
DOC-07158[G]