Un service de santé plus efficace Guide du salarié

Les guidesgénérale
des Ressources
Humaines
Présentation
- Secteur de
la Santé
Un
Guide
service
du de
salarié
santé
plus efficace
Des
solutions
connectées
pour
une meilleure
Tout
savoir sur
la protection
sociale
au sein dequalité
Steria de soins
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02 | Un service de santé plus efficace
è www.steria.com/fr
Bienvenue !
Ce guide est un document d’informations pratiques destiné à l’ensemble des collaborateurs
de Steria. Il a pour objet de vous renseigner sur votre affiliation, sur les prestations
auxquelles vous pouvez prétendre ainsi que sur les services mis à votre disposition.
Génération est l’organisme gestionnaire des prestations santé, agissant pour le compte
de l’assureur Groupama Gan, dans le cadre d’une convention de gestion entre les deux
organismes.
Sommaire
Quel est l’objet de votre couverture ?
A qui est ouverte l’affiliation ?
Comment vous affilier ?
Quelle est la durée de votre couverture ?
Quelles sont vos garanties ?
Les démarches pour être remboursé
Les prises en charge hospitalières
Le Tiers-Payant Santé/ le Tiers-payant Sévéane
Les bonnes pratiques individuelles pour l’intérêt collectif
La mise à jour de votre dossier
Les services de Génération
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Guide du salarié | 03
Quel est l’objet de votre couverture ?
Santé
Prévoyance
Accorder une prestation
complémentaire aux régimes de
base de la Sécurité Sociale en cas
de frais médicaux, chirurgicaux et
d’hospitalisation, dans la limite des
frais réellement engagés par les
bénéficiaires.
Accorder des prestations au salarié en cas d’arrêt
de travail ou à ses bénéficiaires en cas de décès,
suite à maladie ou accident, en compensation
d’une perte partielle ou totale du salaire.
Sont garantis tous les actes et frais
courants sur la période de garantie
ayant fait l’objet d’un remboursement
du régime de Sécurité Sociale au titre
des législations maladies, maternité,
accident du travail et maladie
professionnelle, ainsi que les actes et
frais non pris en charge par ce dernier,
expressément mentionnés dans le
tableau des garanties.
Est pris en charge le décès ou l’arrêt de travail
(incapacité temporaire de travail ou invalidité
permanente) indemnisé par la Sécurité Sociale,
suite à maladie ou accident de la vie courante ou
de la vie professionnelle.
04 | Guide du salarié
A qui est ouverte l’affiliation ?
Santé
è Vous-même, assuré social, salarié de l’entreprise,
è Votre conjoint marié, partenaire lié par un PACS
ou concubin, assuré social ou ayant droit social,
Par concubin, il faut entendre la personne vivant
avec vous en concubinage :
« union de fait caractérisée par une vie
commune présentant un caractère de stabilité
et de continuité entre deux personnes de sexe
différent ou de même sexe qui vivent en couple
sous le même toit et sont libres de tout autre
lien de même nature ».
è Vos enfants à charge, ceux de votre conjoint,
partenaire ou concubin :
• âgés de moins de 21 ans et ayants droit
sociaux
• âgés de moins de 28 ans et :
- poursuivant leurs études et inscrits au
régime de Sécurité Sociale des étudiants,
- sous contrat d’apprentissage
• quelque soit leur âge s’ils bénéficient de
l’allocation handicapé.
Prévoyance
è Vous-même exclusivement
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Guide du salarié | 05
Comment vous affilier ?
Santé
Vous complétez le bulletin d’affiliation et vous y joignez :
• La photocopie de votre attestation de droits Sécurité Sociale et de celles de vos bénéficiaires affiliés à titre personnel. Si
vous n’êtes plus en possession de votre attestation, vous pouvez en faire la demande sur ameli.fr ou l’imprimer à partir
d’une borne Carte Vitale.
• Votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB) : compte personnel du salarié ou compte joint.
• Pour le concubin : attestation sur l’honneur de vie commune signée par l’assuré et son concubin + un justificatif de
domicile commun ou copie de l’attestation d’inscription du PACS enregistré au greffe du Tribunal d’Instance.
• Pour les enfants à compter de 18 ans : certificat de scolarité en cours de validité, copie du contrat d’apprentissage/
qualification, certificat d’invalidité, autre justificatif.
Il est à noter qu’afin de favoriser la répartition des coûts entre les mutuelles, l’architecture des cotisations intègre la
notion de Famille responsable, qui couvre :
• Le salarié
• Le conjoint qui n’a pas de mutuelle propre
• Le conjoint qui, s’il en a une, a néanmoins un comportement responsable et est en télétransmission avec sa propre
mutuelle (Génération n’interviendra donc pour lui qu’en seconde ligne)
• Les enfants
Les conjoints ayant une mutuelle obligatoire d’entreprise qui veulent néanmoins maintenir la télétransmission avec
Génération ont la possibilité de le faire, par le biais du bulletin d’affiliation, mais en contrepartie d’une cotisation
supplémentaire.
06 | Guide du salarié
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Prévoyance
Vous complétez le bulletin d’affiliation Gan.
Soyez vigilant dans :
è Le choix de l’option « Décès »
Vous devez en effet choisir, par le biais du bulletin d’affiliation, entre les 2 options :
è L’option A propose :
• Le versement d’un capital décès
• Le Service d’une rente d’éducation au profit de chaque enfant à charge
• Le Service d’une rente viagère au profit du conjoint marié ou partenaire pacsé survivant, éventuellement complété
par le service d’une rente d’attente temporaire.
è L’option B propose :
• Le versement d’un capital décès majoré
• Le Service d’une rente d’éducation au profit de chaque enfant à charge ou d’un capital supplémentaire en l’absence
d’enfant.
Pour vous accompagner dans ce choix, retrouvez le simulateur des garanties « Décès » dans la rubrique « Votre Espace
Personnel-Prévoyance Santé » sur l’Intranet et sur l’Extranet : http://sterianet.steria.fr
è La désignation du (des) bénéficiaire(s) en cas de décès
Nous vous incitons à lire les conseils figurants au dos du bulletin d’affiliation Prévoyance.
Le contrat d’assurance prévoit une clause bénéficiaire
« type » qui détermine l’ordre d’attribution dans lequel le capital garanti serait versé au jour du décès de l’affilié ;
cette clause de désignation des bénéficiaires « type » prévoit que le capital revient:
•
•
•
•
à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement,
à défaut, à vos enfants légitimes nés et à naître, reconnus ou adoptés, vivants ou représentés, par parts égales,
à défaut, à votre père ou à votre mère, par parts égales, ou au survivant d’entres eux,
à défaut à vos héritiers.
Si la clause « type » ne vous convient pas, vous avez la possibilité de rédiger une désignation particulière (voir
recommandations dans la rédaction de la clause particulière, au dos du bulletin d’affiliation).
Pour être valable, la désignation de bénéficiaire doit être datée, signée par vous-même, écrite lisiblement sans rature
ni surcharge, avec le même stylo.
Si aucune désignation de bénéficiaire n’est faite par le salarié, c’est la clause type qui s’applique.
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Guide du salarié | 07
Quelle est la durée de votre couverture ?
La garantie débute de manière générale :
• A la date de mise en place du contrat si vous êtes présent à l’effectif,
• A la date de votre embauche si vous êtes nouveau salarié.
La garantie cesse de manière générale :
• Au jour où prend fin votre contrat de travail.
• A la date de résiliation du contrat d’assurance.
NB : dans certains cas, les garanties peuvent êtres maintenues ou prolongées
(ex : portabilité des droits à la rupture du contrat de travail au maximum
pendant neuf mois, maintien en cas de congés parentaux ou sabbatique).
Nous vous conseillons de vous rapprocher de votre service des ressources
humaines.
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08 | Guide du salarié
Quelles sont vos garanties ?
Santé
Vous trouverez en annexe le tableau des garanties santé et quelques exemples
de remboursement.
En plus des garanties santé, vous bénéficiez de :
è Garanties d’Assistance Santé
Exemples : garde ou conduite à l’école des enfants, aide ménagère à domicile,
assistance au salarié en déplacement professionnel, etc.
è Garantie Information Santé
è Garantie Protection juridique Santé
Retrouvez le détail de ces garanties et leurs conditions de mise en œuvre dans
la notice d’information de l’assureur.
Prévoyance
Vous trouverez en annexe le tableau des garanties prévoyance.
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Guide du salarié | 09
Les démarches pour être remboursé
Santé
è Soins courants
Consultation médicale, pharmacie, soins dentaires, actes de laboratoire, de radiologie...
Vous n’avez rien à faire si vous bénéficiez de la télétransmission !
Votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie télétransmet directement les informations nécessaires aux remboursements
complémentaires.
è Frais de prothèses dentaires
Vous devez transmettre la facture de votre dentiste à Génération.
è Frais d’optique
• Si vous passez par le réseau Sévéane : vous bénéficiez du tiers payant, vous n’avez donc rien à faire
• Si vous décidez de ne pas passer par un opticien du réseau :
Verres et montures : vous devez transmettre la facture de votre opticien à Génération.
Lentilles : vous devez transmettre à Génération :
- la facture de votre opticien,
- l’ordonnance de votre ophtalmologue
è Hospitalisation (supérieure à 24 h)
Génération vous délivre sur simple demande une prise en charge sous 24 heures.
è Cas particuliers
• Si vous ou vos bénéficiaires n’avez pas souhaité bénéficier de la télétransmission,
• Si votre enfant est étudiant,
• Si votre conjoint est couvert par un régime spécial.
Vous devez transmettre l’original de vos décomptes de Sécurité sociale (ou régime de base spécifique de votre enfant ou
de votre conjoint) à Génération. A réception, Génération calcule votre remboursement et vous règle par virement bancaire.
Les demandes de remboursement doivent être présentées à Génération dans un délai de 2 ans suivant la date des
soins, sous peine de vous voir refuser le remboursement.
10 | Guide du salarié
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Prévoyance
è En cas d’arrêt de travail ou de décès
Vous devez vous rapprocher de votre service des Ressources Humaines qui vous guidera dans la constitution
du dossier prévoyance.
• Incapacité temporaire
En cas d’incapacité temporaire de travail, votre employeur ouvrira le moment venu un dossier auprès de l’assureur
et vous remettra, un document « attestation médicale confidentielle » et « déclaration d’accident » le cas
échéant, qu’il conviendra de lui retourner dans les meilleurs délais dûment complété par votre médecin traitant.
Afin de respecter le secret médical, l’attestation médicale doit être retournée sous pli confidentiel en précisant
votre numéro de contrat à l’attention du Médecin conseil de Gan Eurocourtage_Service Acceptations Sinistres Vie
4-8 cours Michelet 92082 LA DEFENSE CEDEX.
Vous serez alors invité à transmettre vos bordereaux d’Assurance maladie, pendant toute la durée de votre arrêt,
à notre courtier, gestionnaire des arrêts de travail :
- Par email à [email protected]
- Par fax au 01.45.07.72.01- service Gestion des Prestations Prévoyance
- Ou par courrier à : THEOREME – Gestion des Prestations Prévoyance – Réf. : STER – 2, rue de Paris 92196
MEUDON CEDEX
Accompagné des éléments suivants si vous avez au moins 3 enfants à charge :
- D’une copie du livret de famille,
- D’un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les enfants de 21 à 28 ans,
- D’une copie du dernier avis d’imposition sur le revenu
En cas de rechute, un nouvel imprimé « attestation médicale » devra être complétée par votre médecin traitant.
• Invalidité permanente
En cas d’invalidité, vous devez transmettre à votre employeur :
- La notification d’attribution de pension de la Sécurité sociale,
- Puis tous les justificatifs de versement de pension de la Sécurité sociale
• Contrôle et expertise
A toute époque, les médecins, agents et délégués de l’assureur ont un libre accès auprès de la personne assurée
afin de pouvoir constater son état. Ce contrôle continue à s’exercer même après la cessation du présent contrat,
et ce, tant que l’assuré bénéficie des avantages du présent régime.
è Allocation obsèques
Vous devez transmettre à votre Responsable des Ressources Humaines : la facture originale et détaillée (non
acquittée pour une prise en charge ou acquittée pour un remboursement) accompagnée de l’acte de décès.
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Un service de santé
efficace
| 11
11 | plus
Guide
du salarié
Les prises en charge hospitalières
En cas d’hospitalisation, sur simple demande, génération règle à votre place les sommes garanties
par votre contrat.
Cette demande peut être effectuée :
• Par téléphone en appelant Génération accueil au 0 820 904 904 ou au
• 02 98 51 38 00 pour les détenteurs de forfaits illimités.
• Par fax au 02 98 51 38 38.
• Par Internet : une dizaine de jours avant l’admission, allez sur la page d’accueil et cliquez
sur l’icône : « Demandez une prise en charge ».
La prise en charge est envoyée soit à votre domicile, soit directement à l’établissement hospitalier.
Génération se chargera des démarches administratives.
12 | Guide du salarié
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Le Tiers-Payant Santé / le Tierspayant sévéane
Avec le tiers-payant, vous n’avancez pas d’argent !
Une fois votre adhésion complète, Génération envoie une attestation de tiers-payant Santé à chaque membre de
votre famille affilié et ayant son propre numéro de Sécurité sociale.
Cette carte évite de faire l’avance des frais, qui sont remboursés directement par Génération auprès de nombreux
professionnels de santé et notamment pour :
•
•
•
•
•
•
la pharmacie
les actes de laboratoire et de radiologie ; les audioprothèses
les soins externes en établissements conventionnés ; les centres de soins
la kinésithérapie
l’orthophonie
l’optique avec le réseau Sévéane...
Pour bénéficier de l’avance des frais, il vous suffit de présenter votre attestation de tiers payant accompagnée de
votre carte Vitale aux partenaires de Génération.
Les professionnels de santé pratiquant le tiers-payant avec Génération sont consultables par département et
par acte sur le site www.generation.fr, rubrique « Découvrir nos professionnels de santé partenaires » ou en
téléchargeant l’application Génération.fr Mobile pour iPhone et Smartphones.
Les conseillers de Génération Accueil peuvent également vous renseigner, du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30,
sur les accords de tiers-payant.
En optique, il est conseillé de passer par le réseau Sévéane.
Il s’agit d’un réseau fermé de 1700 opticiens franchisés ou indépendants répartis sur toute la France, qui
propose un choix varié de montures, des verres de qualité à des tarifs préalablement négociés avec l’assureur,
intégralement pris en charge par la mutuelle.
En passant par Sévéane, vous bénéficiez en outre du tiers payant.
Vous retrouverez sur le site www.generation.fr en rubrique « Découvrir nos professionnels de santé partenaires »
les opticiens Sévéane les plus proches de chez vous : un système de géolocalisation a été mis en ligne à cet effet.
En revanche, si vous décidez de ne pas passer par un opticien du réseau, vous devrez faire l’avance des frais et le
remboursement de vos verres se fera sur la base d’une grille par dioptrie avec des plafonds de remboursement.
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13 | Guide du salarié
Les bonnes pratiques individuelles
pour l’intérêt collectif
Le comportement de chacun a une incidence directe sur les cotisations de tous.
Par conséquent, soyez individuellement vigilant, vous vous y retrouverez collectivement.
Ensemble soyons attentifs aux dépenses de santé pour maîtriser les coûts et pérenniser le niveau de vos garanties.
Voici quelques conseils pour maîtriser vos dépenses :
• Ne donnez pas le montant de vos garanties :
Cela peut influencer la facturation de votre praticien.
• Demandez un ou plusieurs devis, en particulier pour le dentaire :
Il peut exister des écarts de prix très importants.
N’hésitez pas à faire jouer la concurrence et à négocier les prix.
• N’avancez pas vos frais pour l’optique, passez par le réseau Sévéane :
Le réseau optique Sévéane vous permet de bénéficier du tiers-payant Sévéane ainsi que de prix négociés.
N’hésitez pas à vous rapprocher de votre Service des Ressources Humaines pour toute demande.
Demandez systématiquement à votre pharmacien des médicaments « génériques ». Ils sont aussi efficaces et moins
couteux.
Respectez le « parcours de soins ». Lorsque vous êtes malade, vous consultez votre médecin référent qui vous
prescrira les examens nécessaires, vous orientera vers un autre médecin et coordonnera le suivi. Vous éviterez en
plus, les pénalités de la Sécurité sociale en cas de non respect du parcours de soins.
L’intérêt du praticien n’étant pas forcément le vôtre, il est bon de rappeler quelques règles :
• 2 paires de lunette pour le prix d’une, les lunettes de soleil gratuites ou le coût d’une monture transféré sur les verres
= des cotisations qui augmentent
• Ne pas donner pas le montant de ses garanties, négocier ses devis ou passer par le réseau Sévéanne
= des cotisations maîtrisées
Soyons solidairement responsable, c’est grâce à la vigilance de chacun que l’équilibre du régime et l’évolution des
cotisations seront maîtrisés.
14 | Guide du salarié
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La mise à jour de votre dossier
Vous pouvez effectuer auprès de Génération, les modifications suivantes :
è Le changement d’adresse
Vous pouvez indiquer vos nouvelles coordonnées postales ou un changement de Caisse Primaire d’Assurance
Maladie (CPAM) :
• Depuis l’Espace Assuré de Génération.fr, en précisant votre numéro d’adhérent et votre code personnel
mentionnés en haut à gauche de votre attestation Tiers-Payant Santé.
• Par courrier, en joignant votre nouvelle attestation d’assuré social et celles de vos ayants-droit.
è Le changement de compte bancaire
Vous envoyer à Génération un nouveau Relevé d’Identité Bancaire (RIB) par courrier, ou le modifier directement
sur le site www.generation.fr
è Le changement de situation de famille – le choix de l’option
Toute modification doit être validée par votre employeur.
Nous vous conseillons donc de vous rapprocher de votre service des Ressources Humaines qui se chargera
d’informer Génération, notamment :
•
•
•
•
En cas de mariage, concubinage ou de PACS,
En cas d’ajout de bénéficiaire,
En cas de radiation d’un bénéficiaire.
Pour l’affiliation ou la radiation à l’option
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15 | Guide du salarié
Les services de Génération
è Génération Accueil : 0 820 904 904 ou 02 98 51 38 00
Des conseilleurs sont à votre écoute du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 sans interruption.
è Génération.fr : www.generation.fr
De nombreux services en ligne s’offrent à vous. A tout moment, vous pouvez :
• Consulter vos remboursements, éditer vos décomptes
• Localiser un professionnel de santé partenaire
• Etablir une simulation de remboursement
• Gérer les rééditions d’attestation de tiers-payant
• Parcourir les questions les plus fréquentes
• Bénéficier d’informations et de conseils bien-être :
Le Guide des médicaments sans prescription
Obtenez des informations claires et pratiques sur les symptômes que l’on peut traiter en automédication. Plus de
3 000 médicaments accessibles sans prescription médicale évalués en fonction d’un critère efficacité/tolérance, et
indication du prix moyen
Le Carnet de santé en ligne
Laissez-vous guider à travers les questionnaires et suivez un outil dédié à la prévention et au dépistage pour rester en
pleine forme, à chaque étape de votre vie
Le Defi No Smoking
Serious game pour vivre sans tabac
Et profiter de nombreux autres services encore...
Votre numéro d’adhérent et votre code personnel sont indiqués en haut à gauche de votre attestation de Tierspayant santé Génération.
è Les services G+ les services
Soyez alerté par e-mail de vos remboursements à la fréquence que vous aurez choisie (à chaque remboursement,
une fois par semaine ou une fois par mois) en vous inscrivant via la rubrique Gérer mes services G+ sur www.
generation.fr. Ils vous permettent d’accéder à des avantages exclusifs et aux applications pour téléphone mobile.
Pour plus d’information, rendez-vous sur www.steria.com/fr
A propos de Steria
Steria délivre des services qui s’appuient sur les nouvelles technologies et qui permettent aux
administrations et aux entreprises d’améliorer leur efficacité et leur rentabilité. Grâce à une excellente
connaissance des activités de ses clients et son expertise des technologies de l’information et de
l’externalisation des processus métiers de l’entreprise, Steria fait siens les défis de ses clients et les aide
à développer des solutions innovantes pour y faire face. De par son approche collaborative du conseil,
Steria travaille avec ses clients pour transformer leur organisation et leur permettre de se focaliser sur ce
qu’ils font le mieux.
Les 20 000 collaborateurs de Steria, répartis dans 16 pays, prennent en charge les systèmes, les services
et les processus qui facilitent la vie quotidienne de millions de personnes chaque jour.
Créé en 1969, Steria est présent en Europe, en Inde, en Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est. Le
Groupe a réalisé un chiffre d’affaires de 1,75 milliard d’euros en 2011. Son capital est détenu à hauteur
de 21 %(*) par ses collaborateurs. Steria, dont le siège social est basé à Paris, est coté sur Euronext
Paris.
(*): « Employees Shares Trust » du Royaume-Uni inclus
Steria France
11 avenue du Maréchal Juin 92366 Meudon-la-Forêt Cedex
© Steria GISL_ BCH001/Apr 2012