Éclaircissement dentaire

Transcription

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Éclaircissement dentaire
G. Aboudharam, F. Fouque, C. Pignoly, A. Claisse, A. Plazy
Les techniques d’éclaircissement dentaire sont anciennes et ont été décrites depuis plus de 140 ans mais
restent en évolution constante. Elles ont fait l’objet de nombreuses publications. Le but de ce travail, après
avoir passé en revue les étiologies des dyschromies dentaires et leurs classifications puis les différents
agents éclaircissants, a été de faire une mise au point des méthodes utilisées aujourd’hui. Les techniques
ambulatoires utilisant des agents éclaircissants faiblement concentrés sont prédictibles, fiables et sans
aucun risque apparent ; celles immédiates au fauteuil, séduisantes par leur efficacité et leur rapidité, sont
plus agressives par leurs effets secondaires immédiats. La réglementation actuellement confuse sur la
classification des agents éclaircissants comme dispositif médical ou agent cosmétique est détaillée. Par
ailleurs les conséquences sur l’émail, la muqueuse buccale, les restaurations en place ainsi que
l’organisme en général sont abordées. Il apparaît au regard de cette littérature que le contrôle du
professionnel de santé est indispensable et qu’une parfaite connaissance des techniques est requise pour
pouvoir informer nos patients des possibilités et des limites de ces techniques.
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Mots clés : Éclaircissement ; Classification des dyschromies ; Dent vitale et dépulpée ;
Peroxyde d’hydrogène ; Perborate de sodium
Plan
¶ Introduction
1
¶ Étiologie des dyschromies dentaires
Couleur d’une dent naturelle
Classification des dyschromies
2
2
2
¶ Principaux agents éclaircissants et leur mécanisme d’action
Peroxyde d’hydrogène (H2O2)
Peroxyde de carbamide ou peroxyde d’urée ou hydrogène-urée
Perborate de sodium
Mécanisme de l’éclaircissement
Adjuvants et activateurs des agents éclaircissants
Réglementation sur les agents éclaircissants
3
3
5
5
5
5
6
¶ Techniques d’éclaircissement
Dents non vitales
Dents vitales
6
6
7
¶ Microabrasion
10
¶ Conséquences de l’éclaircissement sur les tissus et l’organisme
Conséquences sur les dents vitales
Conséquences sur les dents non vitales
Irritation de la muqueuse buccale
Effets sur les restaurations
Effets sur l’organisme
Stabilité des résultats à long terme
11
11
11
11
12
12
13
¶ Conclusion
13
■ Introduction
Les concepts actuels de dentisterie restauratrice évoluent non
seulement vers le rétablissement de l’intégrité de l’organe
dentaire par l’utilisation de matériaux modernes mais encore
par la restitution de leur aspect naturel. L’aspect naturel et
esthétique d’une dent est déterminé par sa morphologie, sa
position par rapport aux autres dents mais aussi et essentiellement par sa teinte. Pour atteindre cet objectif d’aspect naturel
et esthétique, des techniques permettant d’éclaircir l’ensemble
ou une partie des dents ont été proposées depuis plusieurs
décennies. Ces traitements ne peuvent s’envisager que dans une
thérapeutique globale comprenant un examen spécifique et une
prise en charge intégrale du patient, regroupant l’ensemble des
aspects médicaux du traitement dentaire.
Cette demande des patients pour des dents plus claires existe
depuis plus de 140 ans. C’est à Truman, en 1864, que l’on
attribue la première technique de « blanchiment » de dent non
vitale utilisant une solution d’hydrochlorite de calcium et
d’acide acétique [1]. Puis Bogue publie, en 1872, un traitement
des dents dépulpées à l’aide de l’acide oxalique [2]. D’autres
agents éclaircissants ont été également utilisés avec succès sur
des dents non vitales à la fin du XIXe siècle comme le chlorure
d’aluminium [3], le peroxyde d’éther ou pyrozone [4], le
peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée ou perhydrol) [5] , le
peroxyde de sodium et l’acide sulfurique [6], le chlorure de
chaux [7] et le cyanure de potassium. Toutes ces substances sont
considérées comme des agents oxydants agissant sur la partie
organique de la dent à l’exception de l’acide sulfurique dont la
matière première nécessaire à sa fabrication est le soufre. Il est
considéré comme un agent réducteur. L’utilisation d’un courant
électrique complémentaire a été proposée en 1895 pour potentialiser les réactions chimiques [8].
En 1911, Rossental associe le bioxyde aux ultraviolets,
puis Abbot propose, en 1918, une activation thermique et
photonique de la réaction : le peroxyde d’hydrogène à 30 % est
employé au fauteuil en association avec un activateur lumineux [9] . En 1924, Prinz utilise avec succès, en application
interne et externe, une solution saturée de perborate de sodium
et de peroxyde d’hydrogène [10]. Plus tard, l’idée d’utiliser le
perborate de sodium seul comme agent éclaircissant, proposée
Médecine buccale
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1
28-745-V-10 ¶ Éclaircissement dentaire
précédemment, est reprise. En 1963, Nutting et Poe recommandent la technique ambulatoire walking bleach technique pour les
dents dépulpées et proposent de remplacer l’eau utilisée
précédemment par du peroxyde d’hydrogène à 30 % et de
perborate de sodium pour améliorer l’effet éclaircissant [11]. En
1984, Torres réactualise la technique du peroxyde d’hydrogène
activé par la lumière ou la chaleur [12] et l’utilise pour éclaircir
des dents vitales. Puis Goldstein fait de même en 1989 avec des
concentrations différentes [13]. La même année, Haywood et
Heyman publient l’utilisation du peroxyde de carbamide en
ambulatoire, avec le port nocturne d’une gouttière pour obtenir
un effet éclaircissant [14].
Depuis les années 1980, la diffusion de l’emploi de ces
méthodes, en particulier sur les colorations dues aux tétracyclines, permet au « blanchiment » d’être un moyen thérapeutique
de dentisterie esthétique non invasif. Les indications des
techniques d’éclaircissement sont aujourd’hui largement
étendues et rentrent dans le traitement global du patient en
odontologie restauratrice. Il convient, avant d’aborder les
techniques proprement dites, d’établir la classification des
dyschromies indispensable pour établir un diagnostic et par
conséquent un pronostic du traitement.
■ Étiologie des dyschromies
dentaires
Loin de constituer un ensemble unique et homogène, le
terme générique de dyschromie recouvre une grande variété de
modifications des dents d’étiologies diverses. La démarche
diagnostique à l’origine de toute prise en charge thérapeutique
s’appuie ainsi, d’une part sur une bonne compréhension de la
couleur de la dent et d’autre part sur son étiologie.
Couleur d’une dent naturelle
La dent est composée de pulpe, de dentine et d’émail, avec
des propriétés optiques très différentes ; sa couleur dépend de la
structure et de l’épaisseur des tissus dont elle est constituée. Ces
tissus se modifient au cours de la vie, ce qui retentit considérablement sur la couleur des dents. Tout changement, transformation ou altération d’un de ces tissus, mécanique, chimique
ou biologique, entraîne un changement de couleur de la dent.
La couleur d’une dent peut être décrite par trois paramètres
principaux :
• la couleur ou teinte par elle-même ; l’ensemble des fréquences
des ondes lumineuses forme le spectre des teintes ; on
nomme « teinte » la ou les fréquences engendrant la couleur ;
• la saturation se définit comme le degré d’intensité ou de
concentration d’une couleur et son mélange, plus ou moins
important, avec du blanc ;
• la luminosité : réflexion de la lumière qui détermine le
caractère plus ou moins sombre d’une couleur. Le noir a une
luminosité zéro et le blanc la luminosité maximale.
On peut ajouter d’autres propriétés optiques de la dent à ce
système colorimétrique :
• la translucidité liée à la structure de la dent à travers laquelle
passe la lumière mais seulement de manière diffuse ;
• l’opalescence : la dent peut présenter des couleurs variées en
fonction de la position dans laquelle on la regarde ;
• la fluorescence : lorsqu’une dent est exposée à un rayonnement ultraviolet, elle restitue l’énergie absorbée sous forme de
lumière. Cette lumière est normalement dans une longueur
d’onde plus longue que la lumière ultraviolette et se situe
généralement dans le spectre visible. Cette lumière est
appelée fluorescence.
Classification des dyschromies
La classification la plus fréquemment utilisée actuellement est
celle qui distingue deux types de dyschromies : celles qui
affectent la surface amélaire et qui sont causées par des agents
externes, ce sont les dyschromies extrinsèques et celles intimement liées au complexe organominéral de la dent. Elles sont
plus ou moins profondément incluses dans l’épaisseur de l’émail
et de la dentine, ce sont les dyschromies intrinsèques. Il existe
cependant d’autres classifications comme par exemple celle
Tableau 1.
Dyschromies extrinsèques.
Origine
Agent colorant
Coloration
Biofilm
Amas bactériens,
résidus alimentaires
Blanc jaunâtre à jaune
Vins, sodas, agrumes,
thé, café
Brun
Colorations
alimentaires
[16]
Colorations d’origine Bactéries chromogènes Orange
bactérienne
Serratia marcescens,
Flavobacterium lutescens
Bactéries fluorescentes
et champignons
Vert
Penicillium et Aspergillus
Drogues
[17]
Colorations
antiseptiques
[18, 19]
Tabac
Brun-gris
Chlorure de
cétylpyridinium
Brun
Chlorhexidine
Sels métalliques
[20]
Spécialités médicales
contenant des sels
métalliques
Brun, noir
proposée par Goldberg [15] qui différencie les anomalies génétiques, congénitales, acquises permanentes et acquises passagères.
Nous nous référerons à la première classification.
Dyschromies extrinsèques
Ce sont des colorations superficielles d’origines diverses qui
n’intéressent pas la structure chimique de l’organe dentaire.
Elles sont principalement dues aux colorations des surfaces
amélaires par la plaque dentaire colorée, le tartre, le tabac, le
thé, certains médicaments (chlorhexidine...), les produits utilisés
dans un environnement industriel et par d’autres substances
colorantes rencontrées dans la vie courante, notamment dans
l’alimentation : fruits, vins, sodas etc. Ces colorations disparaissent après un simple détartrage mais récidivent, à moins d’un
changement d’habitudes.
Ces colorations dues aux agents externes sont habituellement
classées en fonction de la couleur qu’elles entraînent : la plaque
bactérienne du gris jaunâtre au jaune, le tartre de blanc à brun,
voire noir, tanin alimentaire brun, tabac brun foncé, dépôt de
sulfite ferrique d’origine bactérienne, noir, coloration orange
d’origine bactérienne, colorations métalliques : grises, noires,
vertes et jaunes, coloration antiseptique brune, le laquage ou
habitude culturelle : vernis noir, la chique de Bétel : habitude
tenace qui donne une coloration rouge-brun. Ces colorations
ont été regroupées dans le Tableau 1 [16-20].
À cette classification basée sur la couleur, une autre classification basée sur le mécanisme chimique qui lie l’agent colorant
à la surface amélaire et au biofilm a été proposée [21]. Cette
classification comprend trois types. Le type 1 où le colorant se
lie à la surface de la dent tel que le thé, le café, le vin, les
métaux, les colorants d’origine bactérienne ; le type 2 où la
coloration se modifie de manière significative avec le temps
après l’attache du colorant à la dent (il s’agit en fait de colorations de type 1 qui s’obscurcissent avec le temps) ; enfin le type
3 où des agents riches en hydrate de carbone se lient à la dent
et subissent ensuite une réaction chimique qui engendre la
coloration. On peut citer les aliments, les fluorures, la chlorhexidine (Fig. 1, 2). Ces colorations extrinsèques peuvent être
à l’origine de colorations intrinsèques par le biais des fissures,
fêlures...
Dyschromies intrinsèques
Elles sont intimement liées au complexe organominéral de la
dent et sont plus ou moins profondément incluses dans l’épaisseur de l’émail et de la dentine. Parmi les origines possibles, on
trouve les maladies génétiques (amélogenèse et dentinogenèse
imparfaites), les maladies congénitales, ainsi que les conséquences des maladies ou thérapeutiques se situant dans les périodes
pré-, néo- et postnatales : ictère néonatal, médications antibiotiques (tétracyclines), fluor... Certaines de ces pathologies
peuvent atteindre les dents au cours de leur formation et créer
2
Médecine buccale
Éclaircissement dentaire ¶ 28-745-V-10
■ Principaux agents éclaircissants
et leur mécanisme d’action (Tableau 3)
Peroxyde d’hydrogène (H2O2)
Figure 1.
Figure 2.
Coloration de surface par dépôts tabagiques.
Coloration de surface d’étiologies alimentaires diverses.
des anomalies acquises permanentes. Elles se manifestent
souvent par des colorations plus ou moins intenses auxquelles
peuvent être associées des altérations structurelles des tissus
dentaires calcifiés. Contrairement aux colorations externes qui
affectent les surfaces dentaires, les colorations dites « intrinsèques » sont imputables à l’incorporation de matériels chromogéniques au sein du complexe amélodentinaire soit avant
l’éruption de la dent (au cours de l’odontogenèse), soit après.
Les colorations intrinsèques peuvent avoir aussi pour origine
l’atteinte carieuse et la nécrose pulpaire ou être la conséquence
des restaurations et des traitements endodontiques mis en
œuvre. Les origines de ces dyschromies ont été regroupées dans
le Tableau 2 [22-28] (Fig. 3, 4).
C’est Louis Jacques Thenard qui découvrit, en 1818, l’eau
oxygénée par acidification d’une solution de peroxyde de
baryum (BaO2) par l’acide sulfurique H2SO4 dilué, en présence
d’un peu d’acide chlorhydrique HCl (cf. équation 1).
Utilisé comme agent de blanchiment dans l’industrie pour le
traitement du bois, des textiles, des huiles, des graisses, du
papier, des cheveux, c’est Harlan qui proposa de l’utiliser
comme agent éclaircissant pour les dents.
La concentration du peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée
est exprimée en titre ou en volume : 1 l d’H2O2 à 3 % ou à
10 volumes libère 10 l d’oxygène, à 9 % ou 30 volumes libère
30 l d’oxygène, à 35 % ou à 130 volumes libère 130 l
d’oxygène.
Une concentration élevée du peroxyde d’hydrogène peut être
caustique pour les muqueuses et causer des brûlures de la
gencive. Son application à des concentrations élevées (30 %) sur
l’épithélium buccal du hamster a montré un effet inflammatoire
et carcinogène lorsqu’il est associé à du diméthylbenzanthracène (DMBA) [29]. Une étude clinique chez l’homme sur l’utilisation du peroxyde d’hydrogène rapporte une inflammation
gingivale lors d’une utilisation excessive du produit [30]. Aux
concentrations élevées, l’eau oxygénée doit donc être manipulée
avec prudence pour éviter les brûlures.
La propriété d’éclaircissement du peroxyde d’hydrogène est
basée sur la faible liaison qui existe au sein de la molécule, à tout
moment prête à se rompre en libérant une molécule d’eau et une
molécule d’oxygène naissant selon deux réactions chimiques
simultanées d’oxydation et de réduction (cf. équation 2).
La dissociation qui aboutit au dégagement d’oxygène naissant
selon l’équation 2 est accélérée par la lumière, la chaleur ou
certains activateurs chimiques. Cette dissociation à pH acide
produit une grande quantité de radicaux libre O– , mais avec un
faible pouvoir oxydant (cf. équation 3). Une dissociation
anionique lorsque le pH est basique aboutit à la formation
d’ions perhydrol HO2– et H+ (cf. équation 4).
L’éclaircissement par le peroxyde d’hydrogène est plus rapide
en milieu basique du fait de la présence de groupements
Tableau 2.
Dyschromies intrinsèques.
Dyschromies intrinsèques prééruptives
Fluoroses
[22, 23]
Simple : coloration brune, aucun défaut
de surface, émail lisse
Tétracyclines
Opaque : colorations
grises, taches
blanchâtres +/opaques,
superficielles
Porosités :
piqueté
de surface,
pigmentation
Classe II : plus
saturée, uniforme,
sans bande
Classe III : irrégulières, plus saturées, gris foncé
ou bleuté, non uniformes, bandes différenciées
Rachitisme :
vitamine
D-dépendant.
Hypocalcémies,
hypophosphatémies
Ictères :
hyperbilirubisme
(coloration
jaune)
Altération de surface
plus sombre, défauts amélaires,
émail piqueté
Grave : aplasie et dysplasie
de l’émail
[24, 25]
Classe I : jaune, grise, brune, uniforme,
sans bande
Classe VI : très intense, fortement
saturée, bandes non uniformes
Exceptionnelles, violet foncé
à brunes très saturées
Anomalies congénitales
Porphyrie
Cardiopathies congénitales :
érythropoïétiquecyanose chez les enfants
congénitale
porteurs d’une malformation
ou maladie
cardiaque congénitale
de Gunther :
dépôts de
pigments
de porphyrine
(colorations
rouges et brun
rougeâtre)
Anémie et thalassémie :
pigments sanguins au sein
des tubuli dentinaires
Médecine buccale
Dyschromies
congénitales :
liées aux
souffrances
fœtales,
troubles
nutritionnels
ou toxiques
au cours
de la grossesse :
effets sur
la formation
de l’émail
Maladies
acquises :
paralysie par
encéphalopathie,
atteintes
rénales graves,
allergies
sévères qui
entraînent
des colorations
3
Tableau 2.
(Suite) Dyschromies intrinsèques.
Dyschromies intrinsèques prééruptives
Anomalies génétiques
Amélogenèse imparfaite
[26]
:
• formes hypoplasiques : la couche d’émail est
diminuée
• formes hypominéralisées : brun foncé, émail
de taille et forme normales à l’origine, puis
fractures
Dentinogenèse imparfaite [27] :
dentine opalescente brune héréditaire ; dysplasie
de Capdepont ; dentinogenèse
anormale (lactéales et
définitives), émail pas atteint
Maladies héréditaires
[28]
:
• épidermolyse bulleuse : aspect hypoplasique des dents + émail
marqué et piqueté
• ichtyose congénitale : dilacérations de surface et accentuation de
la ligne néonatale
• ochronose héréditaire
Type I : associée à une
ostéogenèse imparfaite, anomalie
du collagène de type I
Dents jaunes des Polynésiens
Type II : émail moins enclin
à se détacher, chambres pulpaires
rarement oblitérées par la dentine
Type III : expositions pulpaires.
Arrêt précoce de l’apposition
dentinaire (aspect en « coque »
à la radiographie)
Troubles endocriniens
Hyperthyroïdie : coloration bleue ou blanche
Hypothyroïdie : coloration
blanche laiteuse
Hyperpituitarisme : coloration
gris jaunâtre
Hypofonctionnement
des glandes surrénales :
coloration jaune
Leucomes
Tache blanche due à un traumatisme des dents temporaires (lésion des dents permanentes au stade de germe)
Dent de Turner
Atteinte infectieuse des dents temporaires entraînant une ostéomyélite locale avec des cellules inflammatoires du germe de la dent permanente
Dent permanente ayant des zones dépourvues d’émail, tissus cémentoïdes cicatriciels au niveau de la couronne
Dyschromies intrinsèques postéruptives
Mélanodontie infantile
Dents temporaires évoluées sur l’arcade. Tache noire (les incisives mandibulaires ne sont pas atteintes). En 1 à 3 années, l’émail s’effrite et disparaît, la dentine
noircit, puis se fracture
Dyscalcification des collets
Dent permanente des enfants, surface rugueuse et dépolie, collet blanchâtre
Vieillissement physiologique
Apposition de dentine secondaire, diminution du volume pulpaire
Pathologies pulpaires
Hémorragie pulpaire post-traumatique :
Nécrose pulpaire :
• coloration rose puis orange, brune, et noire
(décomposition du sang)
• sans exposition pulpaire : coloration gris-noir due à la dégradation des protéines
• avec exposition pulpaire : pénétration de bactéries et de protéines, coloration gris
bleuâtre ou brun bleuâtre, liée au temps écoulé entre l’atteinte pulpaire et le
traitement
Dyschromies iatrogènes
Brossage traumatique
Techniques endodontiques : traumatisme, échec de l’hémostase,
obturation incomplète, produits thérapeutiques et matériaux
d’obturation utilisés
Techniques de dentisterie restauratrice :
• résines : coloration grise due aux silicates, résines
acryliques et composites
• obturations métalliques : amalgames d’argent ;
taches grises ou noires qui peuvent transparaître
à travers l’émail
• nitrates d’argent : dyschromies noires ou bleutées
Figure 3. Fluorose légère avec taches brunes et blanchâtres associées.
hydroxyles qui neutralisent les protons H+. Cette consommation d’un produit de la réaction d’oxydoréduction va déplacer
l’équilibre de la réaction vers la production de HO2–, très réactif.
Figure 4.
Forte coloration en bandes par les tétracyclines.
Quelle que soit la réaction, les produits de décomposition du
peroxyde d’hydrogène oxydent la structure colorante et réduisent donc la coloration. Leur faible poids moléculaire facilite
4
Médecine buccale
Tableau 3.
Réactions chimiques des principaux agents éclaircissants.
Équation 1
BaCl2 + H2SO4 → BaSO4
+ 2HCl
BaO2 + 2HCl → BaCl2 + H2O2
Équation 2
H2O2 ↔ 2H+ + O2 + 2e(réduction)
H2O2 + 2H+ + 2e- ↔ 2H2O
(oxydation)
Au final :
2H2O2 → 2H2O + O2
(oxydoréduction)
Réaction de synthèse
de l’eau oxygénée
par acidification
d’une solution de peroxyde
de baryum en présence
d’acide chlorhydrique
Rupture d’une molécule
de peroxyde d’hydrogène
et libération d’une molécule
d’eau et d’une molécule
d’oxygène naissant suivant
la réaction d’oxydation
et celle de réduction
Équation 3
nH2O2 → nH2O + n/2O2
Dissociation à pH acide
et production de radicaux
libres O- à faible pouvoir
oxydant
Équation 4
nH2O2 → nHO2Ï + nH+
Dissociation à pH basique
et formation d’ions
perhydrol plus réactifs
Équation 5
CO(NH2)2 – H2O2 →
CO(NH2)2 + H2O2
Décomposition du
peroxyde de carbamide en
peroxyde d’hydrogène
et urée
Équation 6
Na2B2O4 + 2H2O2 + 6H2O
→ 2NaBO3,4H2O
Fabrication du perborate
de sodium par attaque
du borax par la soude
Équation 7
3NaBO3 + H2O → 3NaBO2
+ O2
+ H2O2
Réaction du perborate
de sodium avec l’eau
distillée aboutissant
à la formation d’oxygène
naissant
→ 2H2O2 → 2H2O + O2
Équation 8
2NaBO3 + H2O2 → 2NaBO2
+ O2
+ H2O2
→ 2H2O2 → 2H2O + O2
Réaction du perborate
de sodium avec du
peroxyde d’hydrogène
aboutisant à la formation
d’oxygène naissant
leur passage à travers la membrane que constitue l’émail.
L’action éclaircissante se situe essentiellement au niveau des
groupes auxochromes et chromophores des substances colorantes situées à la jonction amélodentinaire (responsables des
colorations naturelles ou pathologiques des dents). Ainsi, le
peroxyde d’hydrogène agit en surface et en profondeur, principalement par un phénomène oxydant, auquel s’ajoute un effet
détersif dû à la libération d’oxygène.
Remarque : la pénétration du peroxyde d’hydrogène à travers
l’émail peut être améliorée par l’éther d’éthyl [(C2H5)2O], utilisé
comme solvant pour compléter l’élimination des agents contaminants de la surface ; il est également employé pour absorber
l’humidité de surface et déshydrater ainsi la dent, ce qui
augmente la perméabilité de l’émail par diminution de la
tension superficielle.
Peroxyde de carbamide ou peroxyde d’urée
ou hydrogène-urée
Utilisé comme antiseptique local par son action effervescente
qui libère de l’oxygène pour aider à nettoyer et guérir des
blessures buccales, c’est aujourd’hui le produit le plus utilisé
dans les techniques d’éclaircissement des dents vivantes. Le
peroxyde, stabilisé dans une solution anhydre de glycérine, est
couplé à de l’urée CH4N2O (carbamide) pour former le peroxyde
d’urée qui se présente sous la forme de cristaux incolores et
inodores.
Sa formule chimique [CO(NH2)2 – H2O2] inclut la molécule
de peroxyde d’hydrogène pour environ 30 %. Ce produit existe
à des concentrations allant de 10 à 37 %. Traditionnellement,
l’éclaircissement ambulatoire utilise du peroxyde de carbamide
à 10 % équivalant à une solution de peroxyde d’hydrogène à
3 % (eau oxygénée à 10 volumes) + urée 7 % selon l’équation
5. Les solutions se présentent sous la forme de gels plus ou
moins épais, qui contiennent en général des solutions acides (à
base de trolamine) leur assurant durabilité et stabilité ; leur pH
est toutefois proche de la neutralité (6,5). Le peroxyde de
carbamide peut présenter une certaine toxicité [31] mais uniquement pour des dosages importants, très supérieurs à ceux
employés en pratique quotidienne.
Les concentrations de 10 à 15 % et 20 % sont utilisées en
ambulatoire, alors que celles à 30 % et plus sont exclusivement
réservées à une utilisation au fauteuil.
Perborate de sodium
Le perborate de sodium (NaBO3) est une poudre blanche
cristalline, fine, antiseptique, inodore soluble dans l’eau. Il est
fabriqué après attaque par la soude du borax qui donne une
solution de métaborate de sodium et par précipitation avec de
l’H2O2 à 20 °C environ (cf. équation 6). Il libère de l’oxygène
naissant par réaction avec de l’eau ou avec du peroxyde
d’hydrogène (cf. équations 7, 8). Le perborate de sodium existe
à l’état anhydre sous forme mono-, tri- et tétrahydrate. Les
formes mono- et tétrahydrate sont les formes commerciales les
plus courantes. Il n’a cependant pas été établi que les formes
mono-, tri- ou tétrahydrate du perborate de sodium et leur
réaction avec l’eau avaient une action éclaircissante moins
importante qu’avec le peroxyde d’hydrogène (Ari 2002). La
forme monohydrate est cependant plus active que le tétrahydrate car sa réaction avec de l’eau donne un nombre de molécules d’oxygène naissant plus important, équivalant à celui que
fournit du peroxyde d’hydrogène à 32 %.
Mécanisme de l’éclaircissement
Si l’on connaît bien le principe d’action des agents éclaircissants et l’effet de ces agents sur les dents, en revanche peu
d’études portent sur le mécanisme lui-même. Il convient
néanmoins de citer l’étude de Kawamoto [32] qui a montré que
la dentine inter- et péritubulaire était dissoute par l’action du
peroxyde d’hydrogène à concentration élevée alors que
l’hydroxyapatite n’était pas influencée par son action. Dans
cette même étude par résonance électromagnétique, ces auteurs
ont montré que les radicaux hydroxyles OH augmentaient avec
la concentration du peroxyde d’hydrogène et que parmi les
acides aminés qui composent la matrice organique de la
dentine, la proline est complètement dégradée, l’alanine l’est
partiellement et que la glycine ne subit aucune modification par
action du peroxyde d’hydrogène. Ces résultats suggèrent que
l’action du peroxyde n’affecte pas l’émail de la dent et que c’est
le groupement OH qui joue le principal rôle dans l’action
éclaircissante du peroxyde d’hydrogène.
Adjuvants et activateurs des agents
éclaircissants
Les adjuvants interviennent pour augmenter l’efficacité des
produits. Les agents épaississants, comme le Carbopol®, maintiennent plus longtemps le gel au contact des structures
dentaires permettant ainsi une libération progressive des agents
oxydants. L’urée stabilise le peroxyde d’hydrogène, élève le pH
et possède un effet anticariogène. Le nitrate de potassium
diminue les sensibilités, et les agents stabilisants (acide citrique,
citroxaïne ou acide phosphorique) augmentent la durée d’utilisation des produits d’éclaircissement [33]. Les activateurs sont des
catalyseurs qui potentialisent la réaction en intervenant
directement sur sa vitesse. Les plus classiques sont les sources de
chaleur et de lumière : lampe à polymériser, lampe à infrarouges, lampe à ultraviolets, appareils munis d’un insert chauffé à
la température souhaitée [34, 35]. Cette partie sera développée
dans les techniques. D’autres facteurs influencent l’action des
agents éclaircissants :
• concentration ;
• température : une élévation de 10 °C fait doubler la vitesse de
décomposition et le temps de contact [36] ;
• lumière : elle joue le rôle de catalyseur dans la réaction de
dissociation du peroxyde d’hydrogène, associée à une élévation de température ;
• mode de conservation : le soluté est instable et nécessite un
renouvellement régulier. Il doit être conservé en milieu
Médecine buccale
5
réfrigéré à l’abri de l’air. Il est décomposé par la lumière et
doit être utilisé rapidement car il peut perdre près de la
moitié de son pouvoir oxydant en moins de 6 mois.
Réglementation sur les agents éclaircissants
Une relative imprécision réside sur la classification des agents
éclaircissants comme dispositif médical ou cosmétique. La
réglementation actuelle pour les cosmétiques limite la teneur en
eau oxygénée (H2O2) à 0,1 % (présent ou dégagé) dans les
produits d’hygiène buccale, ce qui correspond à 0,28 % de
peroxyde de carbamide [37] . Compte tenu de la demande
croissante des consommateurs en matière d’éclaircissement
dentaire et des données scientifiques, la commission de cosmétologie s’est prononcée favorablement en 2003 sur l’utilisation
du peroxyde de carbamide à 10 % dans les produits cosmétiques
tout en préconisant la visite chez un professionnel de santé. En
revanche, l’utilisation de bandes imprégnées de peroxyde
d’hydrogène à 6 %, modelables par le patient lui même, est
réservée à l’usage professionnel. L’avis de cette commission a été
transmis au niveau européen où il est actuellement en cours de
discussion. On observe, au Royaume-Uni, la même attitude qui
limite l’utilisation des produits grand public dits cosmétiques à
moins de 1 % de concentration en peroxyde d’hydrogène et
rend illégale la vente ou l’utilisation de produits supérieurs à
1 % par un non-professionnel [38]. En Suisse, on assiste aux
mêmes discussions de façon récurrente. La classification de ces
agents comme cosmétiques, dispositifs médicaux ou médicaments n’est pas unanime et l’Office fédéral de la santé publique
propose d’autoriser ces agents en tant que cosmétiques lorsque
leur teneur en peroxyde d’hydrogène dépasse 0,1 %. Le délai
transitoire pour l’écoulement de ces agents de blanchiment mis
sur le marché en tant que dispositifs médicaux et portant le
marquage Communauté européenne (CE) a été prolongé
jusqu’au 23 mai 2007 [39]. On constate que la réglementation en
Europe est confuse et n’est pas actuellement homogène. Il est à
craindre cependant qu’une libéralisation de la commercialisation de ces agents et leur utilisation sans contrôle médical
aboutissent à des conséquences néfastes pour les dents.
■ Techniques d’éclaircissement
Avant tout traitement, l’étiologie des colorations doit être
établie. Elle ne conduit pas nécessairement à la même attitude
thérapeutique. D’une façon générale, on distingue les techniques immédiates au fauteuil : l’éclaircissement de la (ou des)
dent concernée est réalisé en une ou plusieurs séances au
cabinet, et les techniques ambulatoires : l’agent éclaircissant est
appliqué par le patient lui-même à l’aide d’une gouttière en
polyvinyle souple. L’agent éclaircissant est ainsi mis en contact
et maintenu avec la face vestibulaire des dents concernées. On
distingue les dents non vitales des dents vitales pour lesquelles
les agents utilisés varient ainsi que la technique.
Dents non vitales
L’origine des colorations des dents non vitales est la conséquence de la perte de la vitalité et de la façon dont cette perte
de vitalité a eu lieu. Elle peut être la dissémination de composants sanguins dans les tubuli dentinaires, la dégradation de
tissus pulpaires nécrotiques ou laissés en place par insuffisance
de nettoyage. Elle peut être due aux produits d’obturation
radiculaire ou coronaires utilisés, en particulier les obturations
coronaires métalliques [40, 41] ou plus simplement à l’opacité qui
apparaît progressivement avec le temps pour les dents non
vitales. Ces colorations peuvent aussi concerner la portion
radiculaire surtout lorsque la perte de vitalité est ancienne. Elles
sont dans ce cas d’autant plus visibles que la muqueuse gingivale est fine, et gênent souvent les thérapeutiques restauratrices.
Elles peuvent concerner aussi bien une dent isolée ou un groupe
de dents comme cela peut être le cas après un traumatisme. On
exclut de ces indications les dents présentant des dyschromies
très marquées dues aux sels métalliques dont l’éclaircissement
est aléatoire, les dents présentant des reconstitutions coronaires
importantes, les dents permanentes ou traumatisées des enfants,
les dents présentant des résorptions externes ou internes. La ou
les dents traitées doivent impérativement présenter un traitement endodontique satisfaisant et une cavité camérale suffisante
pour recevoir l’agent éclaircissant. Les techniques mises en
œuvre peuvent être immédiates au fauteuil ou ambulatoires.
Technique ambulatoire
La technique consiste à mettre en place dans la cavité
camérale un agent éclaircissant. L’agent le plus employé dans
cette technique était le perborate de sodium utilisé en mélange
avec du peroxyde d’hydrogène. Les résorptions externes rapportées dans la littérature ont abouti à une réduction de la
concentration du peroxyde d’hydrogène et maintenant plus
simplement à un mélange avec de l’eau stérile [41]. Les différentes présentations commerciales de perborate de sodium ne sont
pas plus efficaces avec du peroxyde d’hydrogène qu’avec de
l’eau [42]. Le mélange pâteux est mis en place dans la cavité
isolée du canal radiculaire par un ciment résistant (verre
ionomère, IRM, etc.). La cavité est ensuite refermée avec un
ciment étanche en ayant mis au préalable quelques fibres de
coton pour permettre l’expansion. Cette expansion est due au
dégagement d’oxygène qui peut entraîner la perte du ciment de
surface. De bons résultats sont obtenus généralement en deux à
trois applications espacées de 1 à 3 semaines. On note qu’il
existe des préparations commerciales sous forme de gel en
général du peroxyde d’hydrogène à 15 et 20 % qui peuvent
remplacer le mélange perborate de sodium et eau stérile mais il
est difficile d’assurer une étanchéité et de faire adhérer un
pansement provisoire avec ce type de gels qui, compte tenu de
leurs concentrations, ne sont pas dénués de risques (Fig. 5).
Technique immédiate au fauteuil
La technique la plus ancienne, technique thermocatalytique,
consistait à mettre en place des pellets de coton imprégnées
d’eau oxygénée à 100 volumes, puis à activer la réaction au
moyen d’un insert chauffé. Cette opération était renouvelée
plusieurs fois jusqu’à obtention souhaitée de la teinte. Si la
teinte obtenue n’était pas satisfaisante, la procédure était répétée
dans une autre séance. Cette technique se révèle aujourd’hui
périmée du fait des complications qui peuvent survenir avec
l’élévation de température.
Les présentations commerciales du peroxyde d’hydrogène
sont multiples ; on utilise aujourd’hui couramment la concentration à 35 % dans les techniques immédiates. La ou les dents
concernées sont isolées du reste de la cavité par un champ
opératoire (digue liquide ou caoutchouc). Le système canalaire,
dont on aura vérifié la bonne étanchéité au préalable, est isolé
de la cavité camérale au moyen d’un ciment verre ionomère ou
IRM et l’agent est appliqué dans la cavité. Pour un résultat plus
efficace, on recouvre complètement la face vestibulaire de la
dent avec le gel. Le résultat varie en fonction de la coloration
initiale ; une séance peut suffire pour réduire des colorations
d’intensité moyenne mais dans la majorité des cas, les résultats
sont décevants (Fig. 6).
Les sources lumineuses proposées aujourd’hui (lasers et
rayonnements ultraviolets) peuvent potentialiser la réaction et
accélérer le processus de décoloration. L’utilisation de ces
sources lumineuses sera développée plus loin.
Une dernière technique, combinaison des deux précédentes,
peut être évoquée : pour les colorations les plus rebelles, un gel
de peroxyde d’hydrogène ou un mélange pâteux de perborate
de sodium est laissé pendant l’interséance après une application
de l’agent éclaircissant au fauteuil. Il faut rester réservé et
prudent pour une telle technique ; les risques de résorption sont
importants. L’utilisation répétée de produits fortement concentrés est à déconseiller.
D’une façon générale, l’obturation permanente de la cavité
doit être différée de la séance de travail. La possibilité de
dégagement d’oxygène peut persister pendant quelques jours
6
Médecine buccale
Figure 5.
A. Dent dépulpée : dyschromie modérée due au
temps.
B. Un ciment résistant est mis pour isoler le traitement radiculaire.
C. Une préparation commerciale est mise en place
pour 1 à 3 semaines.
D. Aspect de la dent éclaircie après traitement.
Figure 6.
A. Dent dépulpée : dyschromie modérée due à la
dépulpation.
B. Mise en place d’un champ opératoire isolant la
dent de la muqueuse.
C. Application de l’agent éclaircissant sous forme
de gel.
D. Résultat à 1 semaine de traitement.
et inhiber la réaction de prise des résines composite habituellement utilisées pour la restauration. L’utilisation d’ascorbate
de sodium peut neutraliser cette réaction [43] . D’une façon
générale la restauration est différée de 2 semaines environ
après la séance d’éclaircissement.
Dents vitales
Technique ambulatoire
C’est la technique qui a fait le succès des éclaircissements
dentaires ; elle reste une technique simple d’utilisation pour
le praticien et le patient. Les résultats sont en général
prédictibles et aisés à obtenir. L’étape initiale avant tout
traitement d’éclaircissement et en particulier pour les traitements ambulatoires consiste en un examen clinique approfondi et un examen radiologique des dents. Le but est de
déceler toute anomalie structurale, lésion carieuse, périapicale
ou parodontale. Il convient d’entreprendre un traitement
d’éclaircissement sur des dents indemnes ou dont les traitements peuvent restaurer une étanchéité coronaire et radiculaire. Tout défaut d’étanchéité représente une contreindication au traitement.
Cette technique pour les dents vitales consiste dans le port
nocturne d’une gouttière. Cette gouttière est réalisée en polyvinyle souple par thermoformage sur l’empreinte des dents du
patient. C’est une technique largement répandue car elle
bénéficie d’un recul important [44, 45] et d’une efficacité satisfaisante sans effet secondaire apparent à faible concentration. Les
agents éclaircissants sont dans ce cas du peroxyde de carbamide
dont la concentration peut aller de 10 à 20 %. Le port des
gouttières est d’environ 2 à 6 semaines pour obtenir un résultat
satisfaisant. Le temps de traitement est fonction de la teinte
initiale. L’efficacité la plus importante est obtenue lorsque
l’étiologie est soit la coloration naturelle saturée des dents, soit
une saturation de la teinte due au vieillissement physiologique.
Médecine buccale
7
Figure 7.
A. Un espacement réalisé avec une résine photopolymérisable va permettre d’obtenir des réservoirs d’une épaisseur moyenne de 0,5 mm.
B. La résine est appliquée et polymérisée à une distance moyenne de 1 mm de la gencive marginale, des limites proximales, du bord libre ou de la face
occlusale.
C. La gouttière est thermoformée à l’aide d’une plaque de polyvinyle souple.
D. Thermoformage de la gouttière.
E. La plaque de polyvinyle doit être découpée précisément selon le contour des collets afin d’éviter l’échappement du produit éclaircissant.
La concentration du peroxyde de carbamide est choisie en
fonction du temps d’application souhaité.
Réalisation de la gouttière
Une empreinte simple à l’alginate est réalisée. Les collets des
dents doivent être parfaitement enregistrés pour une bonne
adaptation de la gouttière. L’empreinte est coulée en plâtre dur
puis taillée de telle sorte à n’avoir plus que l’arcade dentaire. Le
thermoformage par aspiration peut se faire ainsi de façon plus
précise. L’étape suivante consiste dans la confection de réservoirs sur les faces vestibulaires des dents à éclaircir à l’aide d’une
résine photopolymérisable. Le principe est de réaliser un
espacement sur le modèle qui permettra d’obtenir dans la
gouttière des réservoirs d’une épaisseur moyenne de 0,5 mm.
Cette résine est apposée à une distance de 1 mm environ de la
gencive marginale, des limites proximales, du bord libre ou de
la face occlusale des dents concernées. Le thermoformage par
aspiration va mouler la feuille de polyvinyle sur le modèle en
plâtre. Le découpage de la gouttière est effectué ensuite en
suivant le contour des collets des dents. Ce contour peut être
lissé dans un second temps à l’aide d’une minitorche. Les avis
divergent sur la conception de ces réservoirs, sur le contourage
des dents sur le modèle en plâtre à l’aide d’une fraise boule
pour obtenir une adaptation plus précise de la gouttière. Cette
précision d’adaptation évite un échappement du produit
pendant le temps de port et une éventuelle ingestion de l’agent
par le patient. Il faut noter cependant que dans une étude
clinique sur l’efficacité des réservoirs pour ce type de traitement,
les auteurs n’ont pas noté de différence significative sur des
traitements conduits avec des gouttières conçues sans réservoirs
par rapport aux mêmes traitements conduits avec des gouttières
conçues avec réservoirs [46] (Fig. 7).
Choix et application de l’agent
L’agent éclaircissant le plus utilisé dans cette technique est le
peroxyde de carbamide à une concentration de 10 %. L’adjonction de Carbopol® aux gels éclaircissants rend le matériau plus
consistant et plus collant, réduit la libération d’oxygène et
Figure 8. Les instructions de remplissage de la gouttière sont données
au patient.
permet son utilisation de façon prolongée pendant la nuit.
Cependant lorsque des sensibilités apparaissent, l’utilisation
d’un produit à concentration plus élevée (15 et 20 %) pendant
un temps court est une alternative. Cette alternative permet de
pallier en partie les sensibilités. Le choix d’un agent contenant
du nitrate de potassium a montré moins de sensibilités pendant
le traitement sans différence significative dans le degré d’éclaircissement obtenu [47] . Il apparaît important de préciser au
patient les limites de ce traitement qui sont fonction essentiellement du degré de coloration initial en particulier lorsque les
colorations sont dues à l’effet des tétracyclines.
La première étape du traitement consiste après détartrage et
polissage soignés à l’enregistrement de la teinte des dents par
photographie et comparaison avec un teintier. L’adaptation de
la gouttière est vérifiée. C’est le patient lui-même qui remplit les
réservoirs de la gouttière (Fig. 8). Les instructions sont données
au patient d’entreprendre l’éclaircissement des dents maxillaires
avant les dents mandibulaires. Le confort du patient et la
référence de teinte sont ainsi préservés (Fig. 9).
8
Médecine buccale
Figure 9. L’éclaircissement des dents maxillaires avant les dents mandibulaires permet de garder la référence de teinte.
Technique immédiate au fauteuil
Devant la demande des patients de limiter dans le temps les
traitements d’éclaircissement et pour certains cas l’incompatibilité d’un traitement ambulatoire, les techniques immédiates au
fauteuil ont été proposées. Ces techniques permettent un
résultat plus rapide, le contrôle du contact des agents avec les
tissus mous ainsi que celui de l’ingestion éventuelle de produits ; ce qui motive et satisfait les patients. Historiquement,
elles ne sont pas nouvelles puisque Torres-Zaragoza proposait de
traiter au fauteuil l’éclaircissement dentaire. Cette technique
demandait cependant un matériel spécifique, une mise en
œuvre contraignante et était assez agressive pour le patient
puisque l’agent utilisé était du peroxyde d’hydrogène à
70 % [12]. Plus tard cette technique immédiate au fauteuil fut
reprise par Goldstein, le peroxyde d’hydrogène utilisé dans ce
cas était à 35 % mais activé par une source de chaleur placée
environ à 30 cm de la bouche du patient et dont la température
était réglable de 45 à 60° [13] . Cet auteur avait proposé un
mordançage de l’émail pour améliorer la pénétration de l’agent.
Ces techniques ont aujourd’hui évolué vers une plus grande
simplicité et une meilleure efficacité. Elles restent cependant des
techniques agressives par la concentration des produits utilisés
et engendrent souvent une hyperesthésie réversible en quelques
jours et réductible par l’application de fluor ou de nitrate de
potassium. L’utilisation de dentifrices contenant du nitrate de
potassium (KNO3) avant et (ou) pendant le traitement améliore
la réduction des sensibilités [48]. Elles nécessitent d’une façon
impérative la protection des tissus mous environnants par la
pose d’un champ opératoire constitué par une digue de caoutchouc ligaturée ou bien une protection gingivale constituée par
une résine photopolymérisable appliquée sur la gencive. Cette
protection constitue ainsi une barrière étanche pour l’agent
éclaircissant.
Il existe plusieurs alternatives pour ce type de traitement.
• Application directe : le peroxyde d’hydrogène (35 à 38 %) ou
le mélange peroxyde d’hydrogène et activateur chimique sont
appliqués sur les dents avec une protection. La réaction
chimique se déclenche immédiatement et entraîne l’éclaircissement des dents. Le patient reste au fauteuil pendant toute
cette phase. Le temps d’application est d’environ 20 minutes.
Pendant la séance, l’application peut être renouvelée afin
d’avoir un agent plus actif. Deux à trois séances sont nécessaires en fonction du degré de coloration des dents. Au cours
des séances, il est impératif d’arrêter la procédure dès l’apparition de sensibilité (Fig. 10).
• Application par l’intermédiaire d’une gouttière : le gel
compact (35 %) est déposé dans une gouttière réalisée au
préalable que le patient porte dans la salle d’attente pendant
60 minutes environ. Une variante de cette technique a été
proposée pour un effet plus rapide en scellant la gouttière
après mise en place d’un gel de peroxyde d’hydrogène à 30 %
et une activation par la lumière ; le scellement de cette
gouttière ayant pour but d’éviter tout échappement du
produit et une libération maximale des ions réducteurs vers
l’émail [49].
Figure 10.
A. Cas de dyschromies irrégulières : dents jeunes.
B. Une technique immédiate a été choisie pour éclaircir les dents d’une façon sélective. La gencive est isolée par une digue liquide photopolymérisable.
C. L’agent éclaircissant est appliqué sélectivement sur les dents à éclaircir.
D. Une seconde séance a été nécessaire pour obtenir une uniformité de teinte sur les canines. Dans cette séance, les dents mandibulaires sont éclaircies selon
le même protocole.
E. Après deux séances de traitement de 20 minutes, l’harmonie des teintes a été obtenue.
Médecine buccale
9
Techniques combinées
Figure 11. Les lampes à ultraviolets constituent une alternative aux
lasers. Elles nécessitent une protection spécifique des tissus mous.
• Activation de l’agent appliqué par la chaleur : le principe
reste le même que précédemment mais une activation photonique permet d’accélérer la réaction. Les sources lumineuses
peuvent être les lampes halogènes, à ultraviolets, à arc à
plasma, les lasers et depuis peu les lampes à diode électroluminescente. Une augmentation de la vitesse de décomposition du peroxyde d’hydrogène d’un facteur 2,2 est enregistrée
pour chaque élévation de 10° [34]. L’activation par l’apport de
lumière peut être de faible intensité comme une lampe
halogène à polymériser mais d’autres sources lumineuses
peuvent être également utilisées dans cette technique : les
lampes quartz-tungstène-halogènes (QTH), les lampes à arc à
plasma, et les lasers [34]. Les lasers (argon, CO2, Yag, erbiumchromium, à diode) émettent des longueurs d’onde précises
et permettent une élévation contrôlée de la température du
peroxyde d’hydrogène à la surface de la dent.
La différence essentielle entre ces sources lumineuses est que
les lasers émettent une lumière monochromatique bien définie
à une longueur d’onde simple seulement (pour certains deux ou
trois longueurs d’onde simples sont émises en même temps). En
revanche pour les lampes QTH et les lampes à arc de plasma, la
gamme de longueur d’onde émise est plus large que pour
l’ultraviolet (ultraviolets, longueur d’onde k < 380 nm), intéresse le spectre visible entier (longueur d’onde : 380 nm < k >
750 nm) et va jusqu’à l’infrarouge (longueur d’onde : k >
750 nm). Habituellement, les QTH et lampes à arc de plasma
sont équipés de filtres ultraviolets et infrarouges pour éliminer
ces radiations et leur risque d’effets secondaires. La forme des
filtres ne permet cependant pas d’éliminer la totalité de ces
rayonnements et la conversion d’absorption et de chaleur émise
peut amener une élévation de la température pulpaire [34].
Les avantages des lasers face aux lampes sont une phase
d’activation plus courte avec un temps d’exposition plus court
et moins de sensibilité dentinaire. Cependant il n’y a pas de
données disponibles sur l’intensité de la lumière à la sortie sur
tous les différents lasers. Le principal désavantage des lasers
comparativement aux lampes est leur coût plus élevé.
Les lampes à ultraviolets constituent une autre alternative [35].
Dans ce cas la concentration du gel de peroxyde d’hydrogène
utilisé est à 25 %. L’intérêt de telles lampes est qu’elles émettent
très peu d’infrarouges et ne provoquent aucun échauffement
des tissus dentaires, l’énergie totale en sortie n’étant que de
37,5 joules. Elles nécessitent impérativement des précautions
particulières pour les tissus mous environnants qui peuvent, en
cas d’exposition prolongée, être le siège de brûlures, comme le
ferait une exposition au soleil sans protection (Fig. 11).
Si tous ces dispositifs lumineux sont efficaces, l’élévation
importante de température reste le risque majeur pour la dent.
Dans une étude in vitro [50] sur différentes sources lumineuses ;
une lampe halogène, un prototype de lampe infrarouge, un laser
argon et un laser CO2 ont été testés avec du peroxyde d’hydrogène à 35 % pour l’efficacité du dispositif et l’élévation de
température. Si les modifications de couleur ont montré l’efficacité de ces dispositifs, l’élévation de température externe et
interne des dents a été la plus élevée avec la lampe à infrarouge
et le laser CO2. Les auteurs relativisent cependant leurs résultats
car il s’agit d’une étude in vitro. In vivo la circulation sanguine a
un effet refroidissant sur la température interne de la dent.
Pour combiner les avantages des techniques immédiates
(rapidité, effet immédiat) sans en avoir les inconvénients
(élévation de température, risque important de sensibilité) et
ceux des techniques ambulatoires (simplicité de mise en œuvre,
utilisation d’agents éclaircissants moins concentrés), une
combinaison des deux techniques a été proposée. Il s’agit de
commencer le traitement d’éclaircissement par une séance au
fauteuil en utilisant des agents concentrés puis le patient
poursuit son traitement en technique ambulatoire avec des
agents moins concentrés. Le bénéfice pour le patient est une
réduction du temps de traitement, une motivation par l’observation immédiate de la modification de la teinte des dents.
Cette technique ne dispense pas comme les autres techniques
d’un contrôle régulier par le praticien.
■ Microabrasion
La microabrasion amélaire est une technique complémentaire
des techniques d’éclaircissement. Elle est principalement utilisée
dans les cas de fluorose légère ou modérée. La fluorose est une
hypominéralisation de l’émail provoquée par la rétention des
amélogénines par le fluor lors de la formation de l’émail. Il en
résulte des taches blanches ou spots et des stries d’importance
variable, fonction de la quantité de fluor absorbée. Les cas les
plus sévères présentent des taches brunes plus largement
étendues et relèvent de techniques restauratrices plus invasives
(facettes). Les taches les plus superficielles sont réductibles par
microabrasion car il est possible dans ces cas d’intervenir sur de
faibles épaisseurs d’émail. Cette technique a également été
proposée pour l’élimination des taches de déminéralisation
pouvant apparaître après la dépose de bagues orthodontiques.
Le principe de la microabrasion repose sur l’action combinée
mécanique et chimique de deux agents, l’acide chlorhydrique et
le peroxyde d’hydrogène. Le peroxyde d’hydrogène agit comme
oxydant superficiellement et en profondeur. L’acide chlorhydrique déminéralise superficiellement l’émail.
Par le passé, différents auteurs ont proposé des concentrations
différentes d’acide chlorhydrique pour éliminer ces taches
superficielles. Price en a fait l’historique [51]. Ces différentes
techniques ont abouti à celle proposée par Croll en 1986 et
l’utilisation d’acide chlorhydrique à 18 % mélangé à une pâte
de polissage [52]. Le mélange pâteux doit être épais pour éviter
qu’il ne se répande sur la gencive. Il recommande d’utiliser une
digue en caoutchouc comme champ opératoire. Le mélange
était appliqué manuellement avec des bâtonnets pendant 10 à
15 secondes puis rincé avec de l’eau. Le polissage des dents avec
un gel neutre de fluorure de sodium était réalisé pour aider à la
reminéralisation des zones microabrasées. Une extension de
cette technique a été proposée plus tard par le même auteur et
l’utilisation d’instrument rotatif pour l’application du mélange.
Cette technique reprise en France par Miara a abouti à la
proposition d’un kit de microabrasion constitué par un mélange
pâteux d’acide chlorhydrique faible, de peroxyde d’hydrogène et
de ponce micronisée appliqué par séquence de 5 secondes avec
un instrument rotatif sous champ opératoire [53]. Après chaque
séquence de microabrasion, les dents sont rincées. En fin de
séance, l’application d’un gel de bicarbonate de soude permet
de neutraliser l’acide résiduel.
Cette technique aujourd’hui validée est celle que l’on utilise
en pratique quotidienne. Au symposium international sur les
traitements d’éclaircissement en 1996, il a été conclu que la
microabrasion était une technique efficace et atraumatique pour
l’élimination des taches superficielles [54] . En 2001, cette
technique a été recommandée au Royaume-Uni pour le traitement des hypoplasies localisées et peu importantes de l’émail
dues aux fluoroses et aux traitements orthodontiques [55]
(Fig. 12).
L’émail éliminé peut varier de quelques micromètres à
quelques dizaines de micromètres, et le plus généralement suffit
à éliminer les taches. Lorsque la quantité d’émail éliminé justifie
une restauration en résine composite, il est recommandé de
faire la restauration à distance de la séance de microabrasion
pour une bonne évaluation de la teinte.
10
Médecine buccale
Figure 12.
A. Taches dues à une fluorose légère pouvant être traitées par microabrasion.
B. La préparation commerciale d’acide chlorhydrique, de peroxyde d’hydrogène et de ponce micronisée est appliquée par séquence de 5 secondes avec un
instrument rotatif.
C. Les taches ont considérablement été atténuées par microabrasion de l’émail.
■ Conséquences
de l’éclaircissement sur les tissus
et l’organisme
Conséquences sur les dents vitales
Altération de l’émail
Une des questions fréquemment posées sur l’effet des agents
éclaircissants porte sur les modifications morphologiques de
l’émail. Des études précédentes in vitro ont confirmé cette
hypothèse. L’application de trois présentations commerciales de
peroxyde de carbamide à 10 % et l’observation des dents en
microscopie électronique ont montré des modifications significatives de l’émail. Les altérations les plus sévères sont observées
avec l’agent ayant le pH le moins élevé [56]. Par microscopie à
force atomique, il a été démontré que le peroxyde d’hydrogène
à 30 % peut non seulement affecter la surface amélaire mais
aussi la matrice organique interne de l’émail [57]. Le mordançage
acide augmente les modifications de surface sans améliorer le
résultat [58]. Une étude in vitro plus récente de deux présentations commerciales de peroxyde de carbamide à 10 % habituellement utilisées en ambulatoire n’a montré aucun effet nuisible
sur la microdureté de l’émail mais le peroxyde d’hydrogène à
3 % utilisé seul montre cependant des zones érodées [59]. Pretty
s’est intéressé aux conséquences sur l’émail et démontre que
l’émail traité ne présente pas plus de susceptibilité aux érosions
acides et aux caries [60]. En revanche, Ghavamnasiri montre in
vitro qu’après l’application d’un gel de peroxyde de carbamide
à 16 %, la susceptibilité des dents aux colorations extrinsèques
est accrue [61] . La même susceptibilité aux colorations par
utilisation d’un agent détecteur de carie est augmentée pour des
dents traitées avec différentes concentrations de peroxyde
d’hydrogène et de peroxyde de carbamide et l’observation en
microscopie électronique montre des différences morphologiques significatives pour les dents éclaircies par rapport à celles
non éclaircies [62] . On démontre également in vitro que la
perméabilité de l’émail est augmentée après application de
peroxyde de carbamide à 10 % et peroxyde d’hydrogène à 35 %
par coloration histochimique et mesure de la pénétration d’une
solution de sulfate de cuivre en microscopie optique [63]. Une
réserve doit être émise à l’égard des techniques immédiates au
fauteuil car une étude in vitro a démontré une déminéralisation
significative de l’émail après application de peroxyde de
carbamide à 35 % pendant 2 heures [64].
À l’évidence, l’utilisation répétée d’agent éclaircissant à forte
concentration peut avoir des conséquences sur l’émail ; aussi, il
convient en fin de traitement d’en tenir compte et de prévoir
un polissage soigneux des surfaces éclaircies.
Sensibilités postopératoires
Les sensibilités font partie des conséquences les plus rencontrées après un traitement sur dents vitales [38, 65], quel que soit
le type de traitement, y compris avec des strips [66]. Les données
sur ces sensibilités varient en fonction des études, des produits
et de leur concentration [30, 67, 68] . Les sensibilités les plus
importantes sont observées avec les traitements immédiats au
fauteuil [69] et considérées comme mineures avec les traitements
ambulatoires avec du peroxyde de carbamide à 10 % équivalant
à du peroxyde d’hydrogène à 3 % [45]. Dans une étude clinique
comparant l’efficacité d’une spécialité commerciale de peroxyde
de carbamide à 10 % et à 15 % et les sensibilités enregistrées
avec les deux systèmes, les auteurs n’ont pas observé de
différence significative de sensibilité pour les patients et une
efficacité comparable [70]. Bien que des cas de sensibilités de
plusieurs semaines soient rapportés [30, 68], les études menées
montrent des sensibilités post-traitement de quelques jours,
réversibles et atténuées avec l’application de gel de nitrate de
potassium ou plus simplement l’utilisation de gel fluoré en
alternance avec les agents blanchissants [71]. L’explication de ces
phénomènes n’est pas clairement établie ; on recense une étude
in vitro sur des dents humaines dont le but était de mesurer par
coloration la pénétration de différentes présentations commerciales de peroxyde de carbamide dans la pulpe [72]. Les auteurs
notent des différences significatives de pénétration dans la
pulpe entre les différents agents et expliquent ainsi les différences de niveau de sensibilité. Par ailleurs dans les traitements des
dents non vitales, il a été établi que la pénétration des agents
éclaircissants était plus importante pour des dents restaurées que
pour des dents indemnes [73], ce qui implique impérativement
de vérifier l’étanchéité des restaurations lorsque les traitements
concernent des dents vitales porteuses de restaurations.
Conséquences sur les dents non vitales
Les principales conséquences des éclaircissements des dents
dépulpées sont les résorptions cervicales externes. Rolland, après
avoir fait une revue de la littérature, rapporte ces complications
dans 3,9 à 9,7 % des cas selon les études [41]. Elles ont une
étiologie multifactorielle : elles pourraient être dues à une
réaction antigène-anticorps ou à un phénomène irritatif lié à
l’agent éclaircissant et au changement du pH ou bien encore à
l’hypothèse bactérienne initiée par l’irritation du parodonte,
colonisé dans un second temps par les bactéries provenant du
système canalaire lui-même ou des défauts osseux. Enfin, une
des dernières hypothèses avancées pourrait être l’action du
peroxyde d’hydrogène sur les cellules précurseurs des odontoclastes, qui induirait leur différenciation et entraînerait ainsi une
résorption.
De ces différentes causes possibles, il résulte la nécessité pour
l’opérateur d’isoler le principe actif éclaircissant par le biais d’un
pansement étanche (verre ionomère) entre l’obturation canalaire
et la cavité pulpaire, dans lequel l’agent éclaircissant va être mis
en place. Par ailleurs, il a été démontré in vitro que l’efficacité
du mélange perborate de sodium-peroxyde d’hydrogène n’était
pas plus importante que le mélange perborate de sodium-eau
stérile [42]. Ce qui incite à utiliser pour ce type de traitement
uniquement le mélange perborate de sodium-eau stérile afin de
limiter les risques de résorption.
Irritation de la muqueuse buccale
La plupart des techniques d’éclaircissement, lorsqu’elles sont
correctement mises en œuvre, évitent tout contact entre l’agent
éclaircissant et la muqueuse gingivale. Mais que ce soit dans les
techniques ambulatoires lorsqu’une gouttière n’a pas été
Médecine buccale
11
Figure 13. Irritation gingivale due au mauvais ajustage d’une gouttière,
rétrocédant à quelques jours.
Figure 14. Brûlure superficielle de la muqueuse labiale par du peroxyde
d’hydrogène à 35 %.
thermoformée de façon correcte ou dans les techniques immédiates au fauteuil lorsque le champ opératoire n’est pas parfaitement étanche, les agents peuvent fuser et entrer au contact de
celle-ci (Fig. 13, 14).
Walsh souligne que l’utilisation des produits, en particulier à
basse concentration, n’a pas de conséquences sur les tissus durs
de la dent ni la muqueuse gingivale, mais reste prudent sur
l’utilisation des produits à haute concentration et rappelle la
possibilité d’irritation chimique [74]. L’effet de l’application du
peroxyde d’hydrogène à 1 et 2 % sur la langue et la muqueuse
buccale du chien entraîne un œdème et des dommages au
niveau de l’épithélium [75]. Chez le rat, l’application répétée de
peroxyde d’urée à 10 % pendant 28 jours n’a pas entraîné ni
induit de dommage sur les tissus mous de la cavité buccale [76].
Ces études montrent que dans le cadre d’un traitement bien
conduit, il n’est pas à craindre de brûlures pour la muqueuse
gingivale mais l’application des agents doit être parfaitement
contrôlée. L’utilisation de strips imprégnés d’agent éclaircissant
peut amener d’autres conséquences. Dans une étude clinique
sur l’évaluation de strips imprégnés de peroxyde d’hydrogène à
14 % versus contrôle à 6,5 %, les auteurs montrent une concentration du produit sur les dents plus élevée après application des
strips ayant la concentration la plus élevée. Mais la concentration sur la gencive et dans la salive était comparable et relativement basse. Ils attestent ainsi que de tels strips peuvent être
utilisés pour les traitements [77] . Il faut néanmoins rester
prudent sur l’utilisation des agents à haute concentration quelle
que soit la technique envisagée. Même si les dommages sont la
plupart du temps réversibles et sans conséquence, les excès
d’agents sont irritants et douloureux pour les patients.
Effets sur les restaurations
Les effets des agents éclaircissants peuvent être de différente
nature et peuvent également affecter les restaurations existantes.
Quand on mesure l’effet du peroxyde de carbamide à 10 % et
du peroxyde d’hydrogène à 10 % sur des restaurations à
l’amalgame réalisées in vitro par microscopie électronique et par
microscopie électronique couplée à un système de spectrométrie
à dispersion en énergie, on observe des modifications structurales de la surface de l’amalgame par les deux agents. Cette
dissolution est plus importante à 28 jours qu’à 14 jours et
pourrait entraîner pour nos patients la possibilité d’ingestion de
produits toxiques [78]. Cette possibilité de relargage des principaux composants de l’amalgame suggère de prendre des mesures pour éviter ce phénomène, voire de contre-indiquer ce type
de traitement lorsqu’on est en présence d’obturations multiples
à l’amalgame [79]. Cependant, dans une étude in vitro comparable sur le relargage des ions métalliques mercure, argent,
cuivre et étain, d’autres auteurs trouvent que le niveau des ions
retrouvés dans la solution tampon n’est pas significatif pour
représenter un danger sanitaire pour nos patients [80].
Le peroxyde de carbamide à 10 % et le peroxyde d’hydrogène
à 10 % modifient également la morphologie de la surface et le
niveau d’oxyde de zinc d’obturation en imagerie par résonance
magnétique (IRM) [81]. Sur les matériaux de restauration utilisés
couramment aujourd’hui (verre ionomère et résine composite),
les agents éclaircissants entraînent une modification de surface
de ces matériaux et une rugosité accrue [82] mais ne présenteraient pas cependant de risque significatif pour les résines
composite [83] et ce d’autant que les surfaces des restaurations
sont bien polies avant traitement [84]. Ce polissage apparaît
important car ces traitements, s’ils entraînent des modifications
de surface, peuvent jouer un rôle dans l’adhérence des bactéries
sur ces surfaces, augmentant ainsi le risque de récidive de
carie [85].
Lorsque des restaurations collées doivent être réalisées après
un traitement d’éclaircissement, on note que le dégagement
retardé d’oxygène peut affecter la polymérisation des résines
composites [43] et que le traitement préalable avec un antioxydant tel que l’ascorbate de sodium permet de pallier cet
inconvénient [86]. En tout état de cause, les restaurations ne
doivent pas être entreprises immédiatement après le traitement
et doivent être différées de 2 semaines environ pour un résultat
optimal.
Effets sur l’organisme
L’un des principaux risques auxquels les patients sont exposés
pendant les traitements d’éclaircissement, quelle que soit la
technique utilisée, est l’ingestion accidentelle de produit. On
rapporte le décès d’un enfant de 16 mois ayant absorbé accidentellement du peroxyde d’hydrogène à 3 % [87] . La dose
ingérée était d’environ 7 g soit 600 mg/kg puisque l’enfant
pesait environ 11,6 kg. Même s’il est rapporté dans la littérature
des cas d’intoxications sévères et mortelles par ingestion de
peroxyde d’hydrogène [88], le risque dépend de la quantité de
produit ingérée et donc de la quantité rapportée au poids de
l’individu. Des effets cytotoxiques aigus apparaissent à des doses
supérieures à 5 g/kg de peroxyde de carbamide à 10 % [89]. Dans
les expérimentations animales, on relève une première étude
chez le rat qui, après ingestion de peroxyde de carbamide à
35 %, montre des signes généraux vitaux altérés (détresse
respiratoire, perte des réflexes, hématurie et incontinence).
L’altération de l’état général a entraîné la mort de 3/22 animaux
par hémorragie gastrique [90] . Une autre étude chez le rat
montre qu’après ingestion d’un agent éclaircissant contenant du
peroxyde d’hydrogène à 6 %, 6/36 rats sont morts 2 heures
après avoir ingéré 5 g/kg de produits ; pour les autres, 2 semaines après l’ingestion, la muqueuse gastrique est apparue
histologiquement normale [91] . Ces études montrent qu’il
convient dans ce type de traitement de prendre toutes les
précautions nécessaires pour éviter toute ingestion accidentelle
sous peine, lorsque la dose toxique est atteinte, de s’exposer à
des effets néfastes pour l’organisme. Par ailleurs, il paraît utile
de recommander de conserver ces produits hors d’atteinte des
enfants, de la même façon que d’autres agents caustiques.
Des lésions cutanées peuvent apparaître également au contact
prolongé du peroxyde d’hydrogène à haute concentration ; les
zones atteintes doivent être lavées abondamment et traitées
comme des brûlures. Dans certains cas, la chirurgie peut être
requise [92]. Des lésions oculaires peuvent se produire au contact
du peroxyde d’hydrogène et être la cause d’une irritation de
l’œil, d’un phénomène de larmoiement et entraîner une
altération momentanée de la vision. Des lésions sévères et
irréversibles comme l’ulcération et la perforation de la cornée
sont envisageables mais peu probables dans une utilisation
minutieuse des agents [92].
12
Médecine buccale
(37,1 %) ont été considérés comme échecs pour la stabilité de
la teinte. Aucune dent n’a montré radiologiquement de résorption externe ou interne [101].
La cancérogénicité des agents éclaircissants reste controversée.
L’ingestion de peroxyde d’hydrogène à des concentrations de
0,1 % et 0,4 % aurait accru l’incidence de carcinomes duodénaux chez la souris [93] et des concentrations de 1,5 % auraient
augmenté le potentiel cancérigène d’une substance cancérigène
dans le duodénum et le jéjunum du rat [94]. Ces travaux restent
controversés puisque selon Marshall, l’application de peroxyde
d’hydrogène de 0,75 à 3 % retarderait l’apparition de tumeur
dans la muqueuse de la joue du cobaye ou en réduirait l’importance [95]. Li [96], après avoir passé en revue la littérature sur ce
risque, conclut que les agents utilisés dans les techniques
ambulatoires sont sûrs lorsqu’ils sont utilisés suivant la prescription du fabricant. Actuellement, l’Agence internationale
pour la recherche sur le cancer [89], en fonction des études
animales publiées et de l’absence de preuve sur ce risque, a
classé les agents éclaircissants comme « non classables pour la
carcinogénicité pour l’homme ».
■ Conclusion
On constate aujourd’hui un intérêt grandissant de nos
patients pour les techniques d’éclaircissement. Elles améliorent
de façon spectaculaire l’aspect des dents et sont d’une grande
aide dans les traitements de restauration. Par ailleurs le développement des techniques et des produits peut rendre le
praticien hésitant dans ses choix de traitement. Les effets
indésirables des traitements d’éclaircissement peuvent être
considérés comme mineurs lorsqu’il s’agit de traitement ambulatoire utilisant des agents à faible concentration. Le recul
acquis avec cette technique paraît sécurisant pour le praticien et
le patient. Il faut ajouter des recommandations pour l’utilisation
des techniques immédiates au fauteuil. Ces techniques séduisantes par leur efficacité et leur rapidité peuvent être plus
agressives par leurs effets secondaires immédiats (sensibilités
postopératoires, risque de brûlure de la muqueuse par contact).
Elles nécessitent une parfaite maîtrise du geste opératoire, et
pendant la procédure, une grande attention. Quelle que soit la
technique utilisée, les études montrent chez l’animal qu’une
utilisation exagérée de ces agents peut avoir des conséquences
sur les dents vitales. On voit se développer par ailleurs des
systèmes d’éclaircissement en vente libre. La réglementation est
en évolution à l’égard de ces techniques. Dans ces systèmes, les
gouttières fournies sont souvent surdimensionnées. La conséquence immédiate est d’utiliser une plus grande quantité de
produit dont le maintien à l’intérieur de la gouttière est mal
contrôlé avec un risque non négligeable pour le patient d’ingestion de produit. Cette technique, économique pour le patient,
n’est pas sans risque ; elle est à déconseiller ; le contrôle du
professionnel de santé apparaît indispensable. Les conséquences
sur le très long terme sont aujourd’hui mal évaluées. Si l’on
connaît bien le principe d’action des agents éclaircissants et
l’effet de ces agents sur les dents, en revanche peu d’études
portent sur le mécanisme lui-même. Il ne faut pas céder à un
effet de mode mais considérer ces traitements comme de
véritables traitements médicaux et informer nos patients dans
ce sens.
Stabilité des résultats à long terme
L’efficacité globale des traitements n’est pas à mettre en
cause, quelle que soit la technique, lorsque l’indication a été
bien posée. Elle est fonction de la concentration de l’agent
éclaircissant et du temps d’application. Elle est probablement en
rapport bien que non démontrée avec la rapidité de pénétration
dans la dent et donc la perméabilité de l’émail. Cliniquement,
Tam observe un changement subjectif de la couleur après deux
à quatre nuits de traitement avec du peroxyde d’hydrogène à
10 % [68]. La stabilité des résultats à terme reste une préoccupation des patients et du praticien. Pour la plupart des auteurs, les
résultats sont stables à condition que les traitements aient été
effectués pendant un temps suffisamment long [97, 98] . Les
études cliniques permettent d’évaluer cette stabilité : Haywood
montre qu’après 6 semaines de traitement avec du peroxyde de
carbamide à 10 %, les résultats ont été satisfaisants pour 92 %
des patients. Dans le temps, une bonne stabilité du traitement
avec un changement minimal de teinte a été observée pour
74 % des 92 % à 1,5 ans et 62 % après 3 ans [67]. Dans une
autre étude clinique, Ritter montre qu’à 10 ans, les résultats du
traitement avec du peroxyde de carbamide à 10 % sont acceptables et sans effets secondaires apparents pour 43 % des
patients traités d’une population de 30 personnes (le traitement
initial avait porté sur 38 personnes). Les auteurs considèrent la
technique ambulatoire avec un agent à 10 % comme sûre et
efficace [44]. Dans une étude clinique sur l’efficacité du peroxyde
de carbamide à 10 % et son suivi sur 2 ans, l’évaluation des
teintes obtenues sur les incisives supérieures avec un nuancier
Vita® a montré une amélioration de six unités de nuances ; le
contrôle à 6 mois et à 2 ans a montré une régression de deux
unités de luminosité ou plus (seuil accepté pour l’efficacité d’un
tel traitement par l’Association dentaire américaine [ADA]) ; la
régression s’est produite pendant les 6 premiers mois. Les
patients qui ont fait l’objet du suivi n’ont pas éprouvé le besoin
d’une réintervention [99].
L’efficacité d’un peroxyde de carbamide à 20 % et celle d’un
peroxyde d’hydrogène à 7,5 % ont été comparées dans le cadre
de traitements avec gouttière et un port diurne de 1 heure.
L’observation des cas a montré une plus grande efficacité du
peroxyde de carbamide pendant les premiers jours de l’étude
mais n’a pas montré de différence significative à la fin de
l’étude. Les auteurs ont considéré que les deux agents dans cette
utilisation avaient la même efficacité [71].
À ce jour, aucune donnée sur l’évaluation de l’efficacité et le
suivi à moyen et long terme des agents utilisés dans la technique immédiate au fauteuil n’est disponible. L’efficacité d’un
peroxyde d’hydrogène à 35 % utilisé au fauteuil a été comparée
avec le même agent activé par la chaleur. Une efficacité comparable a été observée et indique que l’activation par la chaleur est
facultative [100]. Les échecs relatifs sont plus importants pour la
stabilité des résultats obtenus sur des dents non vitales : sur une
série de 50 patients, l’évaluation de la stabilité des teintes
observées 16 ans après en tenant compte des perdus de vue a
montré, pour 22/35 patients, soit 62,9 %, une bonne stabilité de
la teinte comparée aux dents adjacentes. Treize cas sur 35
L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC
Odontologie, 23-150-B-10, 2008.
.
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G. Aboudharam, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
F. Fouque, Attachée hospitalier.
C. Pignoly, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
UFR odontologie Marseille, Université de la Méditerranée, 17-19, boulevard Mireille-Lauze, 13010 Marseille, France.
A. Claisse, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
UFR odontologie Lille, Université de Lille 2, place de Verdun, 59000 Lille, France.
A. Plazy, Attachée hospitalier.
UFR odontologie Marseille, Université de la Méditerranée, 17-19, boulevard Mireille-Lauze, 13010 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Aboudharam G., Fouque F., Pignoly C., Claisse A., Plazy A. Éclaircissement dentaire. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Odontologie, 23-150-B-10, 2008, Médecine buccale, 28-745-V-10, 2008.
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