inscription au complexe - Cercle de Judo de Neuilly

CERCLE DE JUDO DE NEUILLY
2016 – 2017
INSCRIPTION – COMPLEXE/PISCINE
NOM : _____________________________________ Prénom : ________________________
Date de naissance : ______________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : __________________ Ville : ________________________________________
! Dom. : ____________________________ Portable : ______________________________
@
REGLEMENT (cotisation annuelle + licence-assurance) :
CHQ indiquer nom payeur figurant sur chèque : _________________________________
ESP
MONTANT : __________________________
Une fois la saison entamée, la cotisation annuelle ne saurait être remboursée sauf motif sérieux
et justifié (maladie, déménagement).
IMPORTANT : Cocher dans le tableau ci-dessous les cours retenus
2 séances hebdomadaires recommandées à partir de la catégorie poussins (2008 et avant).
Lundi
Piscine
16h30
18h00
Mardi
Complexe
19h30
Mercredi
Complexe
13h30
14h30
15h30
17h30
Jeudi
Complexe
19h30
Vendredi
Piscine
16h30
17h30
18h45
Samedi
Complexe
11h00
11h45
13h30
14h30
Les cours indiqués en italique sont réservés à l’école de judo sur sélection des professeurs
Cette fiche doit impérativement être accompagnée du certificat médical avec la mention « apte
à la pratique du judo en compétition ». Aucun enfant ne sera admis sur le tapis sans
certificat médical valide.
J’autorise le Cercle de Judo de Neuilly à publier sur le site internet de l’association des photos prises
lors des entraînements ou manifestations sur lesquelles mon enfant pourrait apparaître, ceci
exclusivement à des fins d’information et d’animation de la vie du club
Date :
Signature :