PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET

PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES
ET COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE
© Groupe de recherche du programme d’intervention visant l’optimisation de la
prescription des neuroleptiques en milieu d’hébergement : Nathalie Champoux, M.D.,
M.Sc.; Johanne Monette, M.D., M.Sc.; Michèle Monette, erg., M.Sc.; Christina Wolfson,
Ph..D.; Guillaume Galbaud du Ford, M.D., Ph.D.; Suzanne Gilbert, B.Pharm., M.Sc.,
M.A.P.; Lyne Bouchard et Louise Francoeur, infirmières cliniciennes, et Geoffroy
Melançon, M.D.
Octobre 2003
Remerciements
Centre gériatrique Maimonides (Montréal)
pour sa contribution financière et la disponibilité de ses professionnels
Conseiller scientifique : Geoffroy Melançon, M.D.
Collaboration : Brian Gore,M.D. et Harold Frank, M.D.
Rédaction et mise en page : Michèle Monette, erg., M.Sc.
PRISE EN CHARGE DES
SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET
COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE
Les perturbations du comportement se produisent chez plus de
80% des personnes atteintes de démence au cours de l’évolution de
la maladie. L’approche non-pharmacologique s’avère être la plus
appropriée pour le traitement initial des symptômes
psychologiques et comportementaux reliés à la démence (SPCD).
Lorsque cette approche est insuffisante, elle doit alors être
combinée à une pharmacothérapie. Selon le diagnostic clinique,
divers types de médicaments peuvent être employés de façon
spécifique pour cibler et traiter les perturbations du comportement
associées à la démence. Parmi ceux-ci, les antipsychotiques
doivent être privilégiés pour le traitement des tableaux
psychotiques, mais leur emploi prudent peut aussi s’étendre à
d’autres diagnostics.
Ce guide offre une mise à jour des connaissances sur les standards
de pratique pour les soins usuels donnés aux personnes âgées
hébergées qui présentent des SPCD. Il accorde une attention
particulière à la prescription des antipsychotiques. Ce guide
s’inspire d’une conférence donnée par le Dr Geoffroy Melançon,
gérontopsychiatre à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal.
INFORMATION GÉNÉRALE
SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET
COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE : SPCD
L’évaluation du tableau clinique des résidents qui présentent des
comportements perturbateurs peut être faite en se servant du
concept de SPCD.
Ces symptômes peuvent être regroupés en catégories ressemblant à
des syndromes connus et ensuite reliés à des traitements
spécifiques. La prévalence de ces symptômes varie selon le type de
démence et son évolution d’où la présence de tableaux cliniques
fluctuants. Le tableau 1 ci-dessous présente les catégories de
SPCD.
Tableau 1 : Catégories de SPCD1
Psychose
Hallucinations, délire, mauvaise
identification d’autrui
Agitation
psychomotrice
Errance, agitation, difficulté d’habillage,
actions répétitives, perturbations du
sommeil
Agressivité
Résistance agressive, agressivité physique,
agressivité verbale
Apathie
Retrait, manque d’intérêt, amotivation
Dépression/Anxiété
Tristesse, pleurs, désespoir, pauvre estime
de soi, anxiété, culpabilité
Rythmes circadiens
altérés
Perturbation du sommeil, inversion
veille/sommeil
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ALGORITHME DE TRAITEMENT DES SPCD
- À l’aide d’une grille du comportement, bien
identifier le comportement perturbateur,
déterminer sa sévérité et le besoin ou non
d’un traitement.
- Effectuer une évaluation médicale et
psychiatrique.
- Éliminer le delirium.
- Établir un diagnostic selon le DSM-IV-TR
ou selon une catégorie de SPCD.
- Rechercher les facteurs précipitants,
perpétuants, aggravants et améliorants.
Mettre en place une approche nonpharmacologique et suivre l’évolution
du comportement.
Voir
tableau 1 :
Catégories
de SPCD.
Voir Tableau 2 :
Approche nonpharmacologique.
Pas de réponse/réponse partielle
x Pharmacologie selon le diagnostic
clinique ou la catégorie spécifique
de SPCD : débuter doucement,
augmenter doucement.
x Poursuivre l’approche nonpharmacologique.
Voir tableau 3 :
Traitements
pharmacologiques
possibles selon les
catégories spécifiques
de SPCD
Voir tableau 4 : Posologie des
antipsychotiques et tableau 5 : Profil d’effets
secondaires des antipsychotiques.
x Continuer l’essai pharmacologique.
x Adapter la posologie pour optimiser
l’efficacité et diminuer les effets
secondaires.
x Tenter un sevrage, sinon une baisse de
posologie à des intervalles réguliers de
3 à 6 mois.
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Voir tableau 6 :
Sevrage de la
thérapie
pharmacologique.
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Tableau 2 : Approche non-pharmacologique2
Avantages de l’approche non-pharmacologique
x
Permet d’agir sur les raisons psychosociales et
environnementales pouvant être à l’origine des SPCD.
x
Permet d’éviter les problèmes reliés au traitement
pharmacologique : 1) les effets secondaires, 2) les
interactions médicamenteuses et 3) l’efficacité souvent
limitée des médicaments dans le traitement des SPCD.
x
Permet d’éviter que les besoins sous jacents aux SPCD
soient masqués par une approche pharmacologique. La
reconnaissance de ces besoins permet d’offrir des soins
mieux adaptés à la condition de la personne qui présente
des SPCD.
Tableau 3 : Traitements pharmacologiques possibles selon les
catégories spécifiques de SPCD1,3,4
Psychose
Antipsychotiques, inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase
Agitation
psychomotrice
Antipsychotiques, anticonvulsivants,
anxiolytiques, antidépresseurs, inhibiteurs
de l’acétylcholinestérase
Agressivité
Antipsychotiques, anticonvulsivants,
antidépresseurs
Apathie
Antidépresseurs, inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase, stimulants
Dépression/Anxiété
Anxiolytiques, antidépresseurs,
anticonvulsivants,
Seconde ligne/en combinaison:
antipsychotiques atypiques
Rythmes circadiens
altérés
Trazodone, benzodiazépines, autres
hypnotiques, antipsychotiques atypiques
NB: Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase doivent plutôt être
utilisés pour la prévention des perturbations du comportement.
Ils sont beaucoup moins efficaces dans le traitement actif d’une
perturbation du comportement déjà en place.
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Tableau 4 : Posologie des antipsychotiques1,3
Antipsychotiques
Halopéridol *
(Haldol)
Posologie
initiale
(mg)
Posologie
maximale
(mg)
Fréquence
0,5
2
(Prn)
die à tid
Risperidone
(Risperdal)
0,25-0,5
1-2
die, bid
Olanzapine
(Zyprexa)
1,25-2,5
5-10
hs
Quétiapine
(Seroquel)
12,5-25
100-200
die, bid, tid
* Ne pas oublier la plus grande sensibilité de la population gériatrique aux
effets extrapyramidaux. La littérature privilégie l’utilisation des antipsychotiques atypiques au sein de cette population à cause d’un profil plus
favorable d’effets secondaires.
Tableau 5 : Profil d’effets secondaires des antipsychotiques5
Effets secondaires
Clozapine
Rispéridone
Olanzapine
Quétiapine
Halopéridol
Signes extrapyramidaux
reliés à la dose
0
+
+/-
0
++++
Dyskinésie tardive
0
+/-
?
?
+++
Augmentation prolactine
0
++
+/-
0
+ à ++
Effets anticholinergiques
+++
0
+ à ++
0à+
-/+
Hypotension orthostatique
+++
+ à ++
+
+ à ++
+
Sédation
+++
+
+ à ++
++
+
Gain de poids
+++
+
+++
+
0
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Tableau 6 : Sevrage de la thérapie pharmacologique
Réduire la dose quotidienne totale d’environ 25% par
mois.
Ɣ En cas de réapparition du comportement perturbateur,
reprendre la thérapie initiale.
Ɣ Advenant l’apparition d’effets extrapyramidaux lors
du sevrage, maintenir la même posologie et attendre
leur disparition. Si cela ne se produit pas, reprendre la
posologie initiale.
Procédure à
suivre
Ɣ
Recommandations
de l’Omnibus
Budget
Reconciliation Act
(OBRA-87)6
Ɣ
Comportements
qui répondent
moins aux
antipsychotiques
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Antipsychotiques :
- Un essai de réduction de la dose est recommandé à
l’intérieur d’une période de 6 mois.
- Indications: les troubles et symptômes psychotiques,
l’agitation et les troubles du comportement reliés à
un "trouble mental organique".
1)
2)
3)
4)
5)
Errance
Activités stériles répétitives
Altération du jugement social
Tendance à "voler" et à accumuler des objets
Personnalité problématique.
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Table des matières
Introduction..............................................................................................
Information générale ..............................................................................
Algorithme de traitement des SPCD ........................................................
Approche non-pharmacologique..............................................................
Traitements pharmacologiques possibles selon les catégories
spécifiques de SPCD................................................................................
Posologie des antipsychotiques................................................................
Profil d’effets secondaires des antipsychotiques......................................
Sevrage de la thérapie pharmacologique..................................................
Liste de références ..................................................................................
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Liste de références
1. Adapté/modifié de: Manuel sur les symptômes psychologiques
et comportementaux de la démence. International Psychogeriatric
Association, 2002.
2. Cohen-Mansfield, J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate
behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr
Psychiatry 2001; 9 (4): 361-81.
3. Adapté/modifié de: McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12 (Suppl 1):
147-54
4. Tariot PN et al. Pharmacological therapy for behavioral symptoms of
Alzheimer’s disease. Clinics in Geriatric Medicine 2001; 17(2): 359-76
5. Adapté/modifié de: Clinical handbook of psychotropic Drugs.
Bezchlibnyk-Butler K & Jeffries J ed. 12th revised edition, 2002, 276
p.
6. Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips:
2002 Edition. Malden, MA: Blackwell Science, Inc., for the
American Geriatrics Society; 2002.
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