Bon de demande CHU

labo011
Laboratoire
de Pharmacologie et Toxicologie
V24 17/03/15 KT IM
Concerne l’ABC
Coller ici l’étiquette
Bon de demande
Secrétariat 95 991
REFERENCE POUR ETABLISSEMENT EXTERNE:
N°CelFacBio 3814
☐ Libourne 610012
☐ C. Perrens 610001 ☐ Cadillac 610023
sans masquer le prescripteur
merci
☐ I. Bergonié 409309
☐ N° autre étab. ext. :
La non conformité de la demande d’examens peut entrainer la non réalisation des analyses (GBEA 1999)
Etiquette du malade ou
Nom d’usage : ………………………………………..
Nom de famille (de naissance) : ……………………
Prénom : ………………………………………………
Sexe : ………………………………………………….
Date de naissance : ……… / …………. / ………….
N° identification : ……………………………………..
Ville : ……………………………. CP : ………………
Cachet du service (UG)
Médecin prescripteur : ……………………………….
Préleveur (nom, qualité) : ……………………………
Date de prélèvement : ………………………………
Heure de prélèvement : …………………………….
Incidents survenus lors du prélèvement :
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Téléphone
Suivi Thérapeutique (PTDM)
Toxicologie (PTOX)
Renseignements cliniques:……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nature de prélèvement :
Sang
Urines
Liquide gastrique
Autre
Sauf mention contraire, prélever sur tube EDTA ou héparinate de lithium Vert foncé 7ml.
Acheminer à température ambiante sauf
:+5°C à l’obscurité
Les examens en gras sont systématiquement réalisés 24h/24
ANTI-EPILEPTIQUES
PSYCHOTROPES-SUIVI
ANTI-INFECTIEUX
ANTIBIOTIQUES
Amikacine
PAMKV
PAMKP
PAMIK
Vallée
Pic
ANTIFONGIQUES
P2AMK
Autre temps
PCEFE
Céfépime
Gentamicine
Vallée
PGENV
P2GEN
PGENP
Pic
PGENT
Autre temps
Isoniazide (INH)
PINH3
T3h
Isoniazide
PINH
PRIFA
Tobramycine
PTOBV
PTOBP
PTOBR
Vancomycine
PVANC
PVANV
PVANP
Rifampicine T2h
Vallée
P2TOB
Pic
Autre temps
Perfusion
Vallée
Pic
P2VAN
ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
PAMPR
PATAZ
PDARU
PEFA
PETRA
PINDI
PKALE
PMARA
PNEVI
PRALT
PRITO
PSAQU
PTIPR
Amprénavir
Atazanavir
Darunavir
Efavirenz
Etravirine
Indinavir
Lopinavir
Maraviroc
Nevirapine
Raltegravir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
PFLUC
PFLUY
PITRA
POSA
PVOR
Fluconazole
Flucytosine
Itraconazole +OH-itra
Posaconazole
Voriconazole
ANTIPARASITAIRES
PCHLS
PQNN
Chloroquine
Quinine
ANTIVIRAUX
PACIC
PGANC
Aciclovir
Ganciclovir
ANESTHESIQUES
PBUPI
PLIDO
PMEPI
PMIDZ
PRILO
PROPI
PTHIO
Bupivacaïne
Lidocaïne
Mépivacaïne
Midazolam
Prilocaïne
Ropivacaïne
Thiopental (Nesdonal)
ANTI-CANCEREUX
INHIBITEURS TYR.KINASE (ITK)
cf feuille spécifique
Dasatinib
PDAS
Erlotinib
PERL
Gefitinib
PGEFI
PGLIV
PLAP
PNILO
PSOR
PSUN
Imatinib
Lapatinib
Nilotinib
Sorafenib
Sunitinib
Traitements associés (à ne pas doser) :
……………………………………………………………………………………….
Clobazam
Clonazepam
Ethosuximide
Lamotrigine
Oxcarbazépine (Trileptal)
Phénobarbital
Phénytoïne
Primidone
PCAFE
PCIBE
PDIGO
PDIGI
PFLEC
PHQ
PTHEO
PLITH
PLIE
Cafeine
Cibenzoline
Digoxine
Digitoxine
Flecaïne
Hydroquinidine
Théophylline
PCOTI
PEGLU
PTPMT
CGUGT
CiclosporineT0h Vallée
CiclosporineT2h Pic
Ciclosporine-perfusion
Everolimus
Mycophénolate
cf feuille spécifique
Sirolimus
Tacrolimus
Date et heure dernière prise
Le ……/……… à ….h……….
Le ……/……… à ….h……….
Cotinine
Ethylglucuronide
TOXIQUE/DEPISTAGE
(Plaquenil)
TPMT-Génotypage
UGT1A1-Génotypage
Lithium érythrocytaire
PLASMA
Hydroxychloroquine
Tube EDTA mauve 7ml
Lithium Plasmatique
ADDICTOLOGIE
Tube EDTA mauve 7ml
PCCL0
PCCL2
PCCLO
PEVER
PMYCO
Cinétique:
PSIRO
PTACR
Amisulpride
Buprénorphine
Clomipramine
Clozapine
Haloperidol
Imipramine
Méthadone
Olanzapine
Risperidone
Urines-Tube beige
IMMUNOSUPPRESSEURS
PHCHL
PAMIS
PDPBU
PCLOM
PCLZP
PHALO
PIMI
PMTD
POLAN
PRIPP
Tube hép. Na BLEU MARINE
CARDIO-RESPI
PHARMACOGENETIQUE
Methotrexate
Pour tout dosage, compléter :
Code
Posologie
∟∟∟∟∟
…………………………………….
∟∟∟∟∟
…………………………...............
Ac Valproïque (Dépakine)
Carbamazépine (Tegretol)
+ consentement éclairé signé, attestation
consultation, fiche renseignements
AUTRES
PMTX
PVALP
PCBZ
PCLOB
PCLON
PETHO
PLAMO
POXCA
PHNO
PTN
PRIM
PTRI
PBZD
PBBT
Tricycliques
Benzodiazépines
Benzo-Barbi-Tri
URINES- TUBE BEIGE
PAMPH
PUBAR
PUBZD
PUBUP
PCANN
PCOCA
PMTDU
POPIA
PUPHT
Amphétamines
Barbituriques
Benzodiazépines
Buprénorphine
Cannabis
Cocaïne
Méthadone
Opiacés
Phénothiazines
Date début de posologie
…………………………….
…………………………….
Voir suite au Verso
labo011
V24 17/03/15 KT IM
TOXICOLOGIE – RECHERCHE ET DOSAGES
Antidépresseurs
Identification
Dosage
Benzodiazépines
Identification
Dosage
Neuroleptiques
Identification
Dosage
PIAD
PDAD
Plasma
Nom(s) :
PUIDM Urines
PPIB
PDBZ
Plasma
Nom(s) :
PUIB
PIDNP
PDNL
Plasma
Nom(s) :
PUIDN Urines
Phénothiazines
Identification
Dosage
PIDPH
PDSP
Plasma
Nom(s):
PUIDP Urines
Bétabloquants
Identification
Dosage
PIDBB
PDBB
Plasma
Nom(s) :
PUIBB
Urines
Screening
PID
Plasma
PUID
Urines
Urines
PATR
PLCLO
PCLU
PCYAN
PETGL
PPGHB
PMETF
PMEOH
PARA
PSALI
PSCO
PSTR
PTRAM
PTCA
PUTCA
PTCE
Atropine
Chloral (Liq Gast)
Chloralose (urines)
Cyanure(Sg) (4)
(4)=Tube fluorure de sodium gris
Ethylène-Glycol
(3)=Tube EDTA mauve
GHB (3)
Metformine
Méthanol
Paracétamol
Acide Salicylique
Scopolamine
Strychnine
Tramadol
Ac Trichloracétique
Ac Trichloracétique Urines
Trichloréthylène
Pour tout autre dosage (médicament ou toxique), consultez le catalogue en ligne www.catalogue-biologiepathologie.chu-bordeaux.fr
Autre dosages et recherches demandés (médicament (en DCI) ou toxique) : …………………………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indication du dosage / renseignements cliniques: ……………………………………………………………………………………………………………..
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Traitements associés (à ne pas doser):……………………………………………………………………………………………………………………..…..
Rappel : prélèvement sur héparinate de Lithium (vert foncé) ou EDTA 7ml sauf : (3)Tube EDTA ou (4)Fluorure gris
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX
LABORATOIRE DE
PHARMACOLOGIE-TOXICOLOGIE
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