Document pdf - Institut universitaire en santé mentale de Montréal

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6e JOURNÉES BI-ANNUELLES EN SANTÉ MENTALE organisées par la
Direction de la santé mentale du Ministère de la Santé et des Services
Sociaux du Québec en collaboration avec ses partenaires sous le thème
« S’ouvrir et collaborer : un gage d’accessibilité et de qualité »
Vendredi le 8 mai 2009 à l’Hôtel Delta de Montréal
Mise à jour des points de repère pour différencier le soutien d’intensité
variable (SIV) du suivi intensif en équipe (SI).
Un exercice de synthèse, appuyé par une recension des écrits psychiatriques
anglo-saxons et une recherche de sites Internet présentant les principaux courants
de pensée qui influencent la pratique du soutien dans la communauté ainsi que les
principales dimensions cliniques caractérisant l’intervention
l intervention selon le modèle
privilégié. Le conférencier fera ressortir la diversité des configurations
administratives observées dans le déploiement des pratiques de soutien
communautaire tout en cherchant à clarifier les concepts et à identifier les
principaux paramètres à prendre en considération pour construire le changement.
Daniel Gélinas, M. Sc., psycho-éducateur & travailleur social.
Agent de recherche,
recherche affecté au Centre national d’excellence
d excellence en santé mentale par le
Centre de recherche Fernand-Seguin de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine.
Note: Toutes les références inscrites en gras sont normalement accessibles en ligne
en cliquant sur les liens soulignés avec l’utilisation du logiciel Acrobat Reader.
1
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Notes
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Notes
3
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• Tout simplement parce que le PACT se présente d’abord et avant tout comme un véhicule pour dispenser le
psychiatrique
y
q et articuler la p
pratique
q de la réadaptation
p
dans le milieu de vie de la p
personne suivie en
traitement p
utilisant à la fois toutes les expertises professionnelles disponibles au sein de l’équipe et toutes les ressources
communautaires et sociales nécessaires à la réhabilitation de la personne suivie à titre de citoyen à part entière.
• Une équipe PACT dégage une alternative à l’hospitalisation dans le sens où elle devrait établir un lien direct
« à la porte de l’unité de soins psychiatriques » pour assumer la continuité des soins et du suivi dans la
communauté, de sorte que le médecin à titre de membre de l’équipe à part entière devrait contrôler l’admission
et le congé pour participer pleinement à la mise en œuvre d’un plan d’intervention et de services élaboré de
concert avec tous les membres d’une équipe multidisciplinaire qui tiendrait compte de leurs recommandations et
de leurs observations réalisées in vivo du cheminement de la « personne-en-situation » dans son milieu de vie.
• Par conséquent, il faut s’assurer de la mise en place d’une équipe PACT dans toutes les régions du Québec où
il existe une masse critique de lits psychiatriques, si l’on veut mettre en place un système cohérent de soins
psychiatriques modernes dans la communauté et déployer pleinement les fonctions propres au suivi intensif.
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• Tout simplement parce que le Case Management au sens large est d’abord et avant tout une
intervention sociale q
qui implique
p q d’accompagner
p g
une p
personne dans son cheminement p
pour lui
faciliter l’accès aux multiples ressources sociales et communautaires dont elle a besoin, y compris
la liaison aux soins psychiatriques à titre d’un service essentiel à coordonner parmi d’autres.
• Les fonctions d’évaluation des besoins, de référence et de liaison auprès de services requis, de
suivi du cheminement et de la défense des droits des personnes suivies peuvent être assumées
par une équipe PACT ou par un « intervenant-pivot » (Case Manager) sur la base d’un suivi
individuel (qui peut également s’appuyer sur l’aide d’assistants au soutien au logement).
•L’ajout de tâches éducatives liées à l’acquisition d’habiletés pour résoudre des problèmes de la
vie quotidienne ou pour gérer la prise de la médication; associé à la disponibilité et à la souplesse
offertes par cet « intervenant-pivot » pour soutenir directement la personne autour de son projet de
vie se traduit par une pratique de « Case Management Intensif ».
• Ces nouvelles appellations (SI & SIV) désignent en fait les approches de « suivi intensif dans le
milieu » et de « suivi communautaire » déployées au Québec depuis le début des années 80.
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• Sur les plans historique, conceptuel et pratique, le PACT et le Case Management sont toujours
en interaction,, de sorte que
q ce n’est p
pas seulement l’intensité des services requis
q
q
qui façonne
ç
la
configuration des programmes, mais également l’épreuve de la réalité qui exige des adaptations.
• Ces nouvelles appellations de SI et de SIV ont l’avantage de créer un consensus social qui
permet de mobiliser toutes les personnes concernées dans la reconnaissance de la nécessité de
mettre en place partout des équipes de suivi intensif les plus fidèles possibles au modèle PACT
tout en déployant des formes différentes de suivi ayant également une pertinence fondamentale.
• Toutefois, si ces appellations de SI et de SIV sont intégrées avec trop de rigidité comme des
catégories mutuellement exclusives, cela risque de nuire au développement de toutes les
pratiques de soutien dans la communauté et d’enfermer les acteurs dans des silos étanches.
• Par conséquent, il importe de rester attentif au fait qu’il peut s’élaborer plusieurs formules de
mise en application; des équipes SI offrant aussi du SIV, des équipes SIV progressant vers des
formes plus intensives de suivi, des alliances de toutes sortes et des accords formels entre
différents partenaires (communautaires et/ou institutionnels) pour mettre en place des équipes de
suivi intensif et/ou de soutien d’intensité variable, dégager des alternatives et des choix pour les
usagers et leur donner accès à plusieurs modalités de suivi et à plusieurs formes de soutien au
logement et au travail (comme des ressources résidentielles variées et des programmes IPS).
Références
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Gé
è pour différencier
ffé
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è des personnes souffrant
ff
de
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• Au cours de la décennie qui s’achève, l’on observe une démarche similaire d’implantation d’un système de
suivi à une large échelle, en Ontario, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Partout, l’on observe que:
¾ Le secteur communautaire (en incluant des groupes d’usagers) apporte une contribution importante;
¾ Lorsqu’il y a du suivi intensif en équipe (ACT), il y a également du soutien d’intensité variable (Case
Management intensif et de transition) et d’autres modalités de suivi telles que des Consumer-Driven Services
aux États-Unis et des équipes mobiles de résolution de crise au Royaume-Uni notamment;
¾ Il existe une incroyable diversité dans la configuration clinique et administrative des programmes. Références
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• Il importe de saisir dans la perspective de la mise en place d’un système cohérent que
l’absence ou la faiblesse relative de l’une ou l’autre des modalités de suivi (Suivi intensif en
é i S ti d’intensité
équipe-Soutien
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ité variable-Suivi
i bl S i i ambulatoire
b l t i en clinique
li i
externe)
t
) di
disponibles
ibl d
dans une
région donné aura des impacts majeurs autant auprès des intervenants qu’auprès des usagers.
• Comme le SIV est situé entre les deux autres, il est particulièrement vulnérable car il peut être
appelé à suivre des clients trop « lourds » ou trop « légers » si les deux autres sont absents ou
inaccessibles en raison de cloisons étanches qui pourraient exister entre les programmes.
• Inversement, une équipe SI qui se replie sur elle-même pourrait en arriver à développer de la
dépendance plutôt que de soutenir le processus de rétablissement des personnes suivies, si
aucune porte de sortie n’est disponible pour assumer la continuité des soins et du suivi.
• Mais surtout, un nombre important d’usagers potentiels risquent de ne pas être rejoints car ils
ne maintiennent pas le lien par eux-mêmes avec le système de soins psychiatriques, de sorte
qu’ils doivent être rejoints dans leurs milieux de vie pour briser l’isolement et les soutenir dans
leur démarche vers le rétablissement (autant par le SI que le SIV).
• D’autres facteurs sont à considérer également, tels que les distances à parcourir en région,
pour rejoindre des personnes vulnérables. Ainsi, plus les distances sont grandes ou que les
ressources disponibles sont limitées dans l’entourage de ces personnes, il faut ajuster le ratio
intervenants/usagers en conséquence et octroyer des ressources pour compenser le manque.
Références
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• Voir l’histoire de Barb Londz racontée par Mary Ann Test à propos des origines de la mise en place de la
première équipe PACT au Wisconsin au début des années 70 et l’historique de l’évolution du suivi intensif en
Angleterre à partir de 1994
1994. Dans un cas comme dans l’autre
l autre, le suivi des personnes à domicile s’effectuait
s effectuait sur une
base individuelle par des intervenants rattachés à une équipe multidisciplinaire.
• Au Québec, les premières expériences de suivi communautaire ont débuté avec la mise en place de programmes
conçus dans une perspective de continuité pour aider des personnes à se maintenir en logement autonome à la
suite d’un séjour en foyer de groupe ou en maison de transition. Foward House/Maison Les Étapes inc. a mis en
place au début des années 80 le premier programme de suivi communautaire et le Projet suivi communautaire à
Ville de La Salle aidait des résidents des ressources résidentielles de l’Hôpital Douglas à accéder à un logement
autonome, de même que le programme de Case Management New Directions de cet établissement dont la
mutation conduira à la mise en place de la première équipe PACT en milieu institutionnel à la fin des années 90.
Dans la même optique, Joseph Bittar de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine a mis en place le programme de suivi aux
appartements en 1985 dont la mutation conduira à la mise en place d’un programme de Case Management à la fin
des années 80 qui débouchera par la suite sur un programme de suivi intensif dans le milieu à la fin des années
90. À la même époque, les CH Ste-Thérèse à Shawinigan et Pierre-Janet à Hull ont mis en place des programmes
de suivi et le CLSC de Faubourgs à Montréal a mis en place l’équipe Itinérance/Outreach, et le groupe Diogène a
vu le jour à la fin des années 80 pour rejoindre les personnes aux prises avec des problèmes multiples associés à
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Gaspésie que l’on doit l’un des premiers écrits de synthèse de cette pratique au Québec en 1989, à une époque où
s’entremêlait l’ACT et le Case Management, sur les plans pratique et conceptuel.
Références (Voir la suite à la page 16)
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http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1989014/1989v14n2a04.pdf
Regroupement des organismes offrant du suivi alternatif communautaire sur l'île de Montréal, Suivi communautaire http://www.rosac.ca
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• L’efficacité du Case Management est lié directement à l’accès et à la disponibilité de ressources (résidentielles le
cas échéant) d’une part; et à la capacité de la personne suivie de se prendre en charge par elle-même (ou de
compter sur l’appui, le suivi ou l’encadrement dispensé par un tiers le cas échéant), car il y a une limite évidente à
toute forme de suivi communautaire sur une base individuelle, surtout si de surcroît, le ratio intervenant/usagers
dépasse le seuil critique des 20 personnes suivies. De plus, un Case Manager ne peut à lui seul surmonter des
problèmes d’accès à des services dont la résolution doit s’élaborer à des paliers supérieurs du système.
• L’expérience récente réalisée en Hollande avec le « Flexible ACT » illustre qu’il est possible d’imaginer que des
clients peuvent aisément passer du SI au SIV (ou inversement en cas de rechute) en fonction de leur cheminement
et de leurs besoins qui évoluent dans le temps. Historiquement au Michigan, le Case Management intensif (ou SIV)
ét it assumé
était
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i
intervenants
i t
t des
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ACT quii offraient
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les clients dont la situation s’était amélioré à la suite des services reçus par des équipes de suivi intensif, gérées
par ailleurs par des organisations à but non lucratif dans cet État américain.
• La convergence entre l’ACT et l’ICM doit être comprise dans les deux sens par les gestionnaires. Le SIV peut
intégrer les ingrédients de l’ACT jusqu’à un certain point de rupture lié à l’ampleur des besoins de soutien de la
clientèle, de sorte qu’il est pertinent de constituer de petites équipes ACT (ou l’équivalent) sur une base régionale.
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10
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• Cela implique de procéder à une évaluation minutieuse et globale de la « personne-en-situation » de façon à
préciser le niveau de soins et de services requis, de cerner correctement l’impact des facteurs dégradants et
protecteurs au sein de son environnement immédiat et convenir avec elle des stratégies de soutien nécessaires à
mettre en place pour faire face à la maladie et la surmonter en s’appuyant sur ses forces et sur l’accès à de
multiples ressources sociales dans son milieu qui vont lui permettre de s’épanouir et sortir de son isolement.
• Cet exercice doit se faire d’une façon pragmatique, dans le sens où la présence d’intervenants SI ou SIV a elle
seule ne peut compenser pour la précarité des conditions de vie (nourriture, revenus, logement) des personnes, de
sorte que toutes les équipes doivent être en mesure de s’appuyer sur des ressources résidentielles le cas échéant
pour s’assurer que les besoins de base nécessaires à la vie en société soient toujours rencontrés, notamment pour
tenir compte des enjeux majeurs liés à la santé physique, une condition de base incontournable pour se rétablir.
• Ainsi, il importe d’intégrer la vision médicale qui envisage le rétablissement comme un « résultat » et la vision du
mouvement des usagers qui l’envisage comme un « processus » fondé sur la reprise du pouvoir d’agir sur sa vie. Il
ne faut jamais perdre de vue que le suivi intensif est un véhicule pour dispenser le traitement dans la communauté
et que le suivi sur une base individuelle prend tout son sens lorsque la personne est en voie de se rétablir.
• Références (Voir la suite à la page 16)
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• Ces trois principes de planification proposés par la sociologue américaine Leona L. Bachrach (1984) nous invite au
pragmatisme et à la nécessité de toujours tenir compte de la réalité sociale concrète de nos communautés qui est
façonnée par l’histoire des régions et le travail de ses artisans qui ont mis en place au fil des ans des services et des
organisations pour prendre la relève des structures asilaires dès le milieu des années 60 au Québec.
• Pour éviter de « réinventer la roue continuellement », il importe de prendre le temps de considérer qu’il existe déjà des
ressources humaines et organisationnelles dont l’activité rejoint les « fonctions » recherchées par les approches de suivi
intensif et de soutien d’intensité variable. À titre d’exemple, Poirier et Al. (1998) illustraient à partir du concept de Case
Management qu’il était possible de mobiliser et d’associer des organisations publiques et communautaires pour
harmoniser le « suivi clinique » dispensé par des professionnels dans le contexte de clinique externe de psychiatrie et le
« suivi communautaire » assumé par des intervenants issus de groupes communautaires engagés dans
l’accompagnement et la recherche active des personnes dans leurs milieux de vie.
• Autrement dit, comment peut-on prétendre « s’appuyer sur les forces de nos clients pour les aider dans leur
cheminement vers le rétablissement » si nous sommes incapables de « s’appuyer sur les forces de toutes les
organisations existantes dans nos régions » pour cheminer ensemble et renforcir la diversité et l’éventail des mesures de
soutien communautaire, y compris la mise en place d’équipes en devenir qui seraient guidées par la « fidélité à l’ACT ».
• Ainsi, si les cibles à atteindre d’un CSSS desservant par exemple ±80,000 habitants impliqueraient de pouvoir compter
sur une vingtaine d’intervenants appelés à desservir théoriquement ±300 usagers en SI & SIV; et qu’ils sont que
quelques uns au point de départ; l’ajout de quelques intervenants seulement associé à la recherche de partenaires issus
de groupes communautaires pourrait faire toute la différence dans une démarche de mise en place des fonctions du
« Suivi intensif » à partir d’une extension graduelle du « Soutien d’intensité variable »; ces catégories n’étant pas figées
mais plutôt envisagées avec souplesse à partir d’un continuum et d’une perspective évolutive dans la mise en place du
noyau de SI, car « beau temps, mauvais temps », il y aura toujours des personnes ayant besoin de suivi intensif.
Références : Bachrach, L. L., 1984, Asylum and chronically ill psychiatric patients, American Journal of Psychiatry, 141 (8), 975-978.
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http://www.sante-abitibi-temiscamingue.gouv.qc.ca/documents/Section22007-2008.pdf
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Québec, 23 (2), 93-118. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a05.pdf
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• Par ailleurs, il est frappant de constater des similitudes et des préoccupations communes lorsque l’on navigue
sur l’Internet pour visiter des sites québécois (indépendants ou affiliés à des regroupements régionaux ou
provinciaux) et des sites américains et britanniques de groupes communautaires et/ou d’organisations
d organisations à but non
lucratif offrant des services de « suivi communautaire » (parfois clairement différenciés entre ACT & ICM) qui sont
souvent associés à des ressources résidentielles, de réadaptation et de socialisation. Faites attention lors de la
mise en place d’une nouvelle configuration de services, car il peut déjà y avoir des ressources ayant une grande
valeur au sein de votre territoire et des artisans ayant déjà une riche expertise de pratique en réadaptation.
Références (liste non exhaustive à compléter pour illustrer mes propos seulement)
• Québécoises
Association des alternatives en santé mentale de la Montérégie (Online) http://www.aasmm.com/index.htm
L'autre Versant inc. de Granby (Online) Pour sortir de l’isolement http://versant.endirect.qc.ca/ http://versant.endirect.qc.ca/sscsm.html
Le Pont de Rouyn-Noranda. (Online) http://www.le-pont.ca/Qui%20sommes-nous.html
Programme d'encadrement clinique et d'hébergement (Online) Intervenir autrement… http://www.infopech.org/
Regroupement des organismes offrant du suivi alternatif communautaire sur l'île de Montréal, (Online), Suivi communautaire
http://www.rosac.ca
René, O. & Perron, N., 2006. Balises pour une approche alternative des pratiques de soutien communautaire en santé mentale. Montréal,
Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec: 12 pages.
http://www.rrasmq.com/Publications/RRASMQ%20Balises%20soutien%20com%20alternatif%202006.pdf
• Américaines
INTERACT. (Online), A Focus on Wellness : Our Continuum of Services. http://www.interactmich.org
National Mental Health Consumers' Self-Help Clearinghouse (Online) http://www.mhselfhelp.org/ & Directory of Consumer-Driven Services
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Pennsylvania -SHARE-Targeted Case Management. http://www.cdsdirectory.org/database/view_program.php?program_id=60
Pathways to Housing, Inc., 2007. Pathways To Housing - Annual Report 2007, New-York City (NY): 24 pages.
http://www.pathwaystohousing.org/Articles/AnnualReport2007.html
TELECARE. (Online), Telecare's Spectrum of Services. http://www.telecarecorp.com/page3-38/SpectrumOfServices
Touchstone-innovaré. (Online), Touchstone innovaré Website. http://www.ti-gr.com
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Tulip. (Online), Tulip Mental Health Group Website & Annual Report 2008. http://www.tulip.org.uk
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• « Soutenir l’initiative et la créativité» ou « exiger une reddition de compte » à la suite d’ententes de services entre
les secteurs publics et communautaires. Bourque (2004) souligne que cette nouvelle donne peut à la fois être une
source de tensions mais également dégager des opportunités de développement. Par ailleurs, la mise en place
des CSSS à la suite de l’adoption de la loi 25 a conduit à des découpages qui diffèrent d’une région à l’autre, les
unités de soins psychiatriques se retrouvant parfois sous la responsabilité de centres hospitaliers qui ne sont pas
rattachés formellement à des CSSS qui ont le mandat de déployer le SI et le SIV. Enfin, l’expérience québécoise
nous enseigne que le suivi communautaire au sens large a émergé autant du secteur public que du secteur
communautaire, de sorte qu’il est indiqué d’offrir du choix et de la diversité aux usagers. Bref, la « coordination »
des services doit non seulement se déployer au niveau des personnes, mais également au niveau du système.
• La
L « cohabitation
h bit ti » estt non seulement
l
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ibl ett souhaitable,
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également
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d’imaginer la mise en place d’équipes SI et/ou SIV à partir de « joint venture » tel qu’illustré par l’expérience du
CSSS du Sud de Lanaudière et celle du Lakeshore durant les années 90 (Voir Poirier et al., 1998), et tel que l’on
observe au Royaume-Uni où cette pratique se développe et se discute dans les écrits de formation psychiatrique.
Références
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rendez-vous annuel de l'Équipe économie sociale, santé et bien-être, à Saint-Marc-sur-le-Richelieu, le 21 mai 2004, Co-publication du Centre
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14
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• En prenant acte que la participation grandissante des usagers à tous les niveaux au sein et à l’extérieur du
système de services est un mouvement de fond tourné vers l’avenir. Que ce soit à titre d’intervenant ou d’assistant
(au sein d’une équipe SI ou SIV), divulguant ou pas son expérience personnelle de la maladie mentale et de son
rétablissement, comme employé d’un établissement ou d’un groupe communautaire, en s’impliquant dans la
gestion et la mise en place de programmes gérés par des usagers; il s’agit d’un mouvement incontournable.
• En Georgie, les « Certified Peer Specialists » sont intégrés autant au sein des équipes ACT (SI) qu’au sein des
« Community Support Teams », l’équivalent de nos équipes de soutien d’intensité variable. Au Royaume-Uni, il
existe non seulement des politiques pour faire en sorte que le secteur public devienne un employeur exemplaire,
mais également une reconnaissance de l’importance d’intégrer massivement des « Support, Time and Recovery
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Workers
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s’inspirer de ces expériences pour consolider l’intégration de tous nos « pairs-aidants » du Québec, notamment
pour permettre à des centaines d’usagers au Québec d’avoir accès à du soutien au logement et pour prêter main
forte aux équipes de Suivi intensif et de Soutien d’intensité variable en particulier qui auront besoin massivement
d’assistants pour mettre en place une « équivalence fonctionnelle » là où il n’est pas possible à court terme de
déployer des équipes de suivi intensif entièrement « fidèles au modèle PACT original ». Références (Voir suite page 16)
AQRP/APUR (Online) , Programme québécois Pairs-Aidants Réseau , http://www.aqrp-sm.org/projets/pairs-aidants/index.html
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•Références (suite) : Deuxième point de repère : « Le SI vient du SIV »
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• Quatrième point de repère : « Le risque doit être évalué »
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Septième point de repère : « Briser le mur entre nous et eux »
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Voir acétate 16 avec commentaires de Introductory Powerpoint dans SAMHSA, 2008. Evidence-Based Practices: Shaping Mental Health
Services Toward Recovery, Assertive Community Treatment ToolKit, US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and
Mental Health Services Administration. http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/
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