FIche de liaison sociale .V février 2016

FICHE DE LIAISON SOCIALE
MDPH
Identification de l’usager
Identification du service
Tutelle
NOM :
Circonscription
CCAS
Nom de naissance :
Prénom :
Date de naissance :
Mesure de protection éventuelle
Mesure de protection :
Tutelle
Curatelle
Sauv. De Justice
Mesure accompagnement jud.
Mesure assurée par :
Adresse :
DOSSIER URGENT
(a motiver dans la partie d’observations)
Demandes déposées pour étude par la MDPH
AAH
Complément de
ressources
Cartes (CI, CS, PPH)
ère
1 demande
Renouvellement
Prestation de compensation du Handicap
Orientation professionnelle (reconversion, RQTH)
Orientations médico-sociale (ESAT, SAVS, MAS, FO…)
Autres démarches en cours :
Situation de l’usager
Situation familiale :
Vit seul
En couple
Logement :
Logement indépendant
Retour à
domicile :
Hébergé
Oui
RessourcesPrestations :
Préciser :
Non
Activité prof.
APA
Ami(e)
Rente AT
(préciser GIR :
Préciser le nombre d’enfants au domicile familial :
Parents âgés de
Fréquence :
Adresse de retour :
IJ
AAH
)
Foyer de
RSA
MTP
Pension Inval. (préciser cat :
Complément Ressources
ACTP
Situation
professionnelle :
ESAT
Préciser le nom de l’ESAT :
Préciser le type de poste occupé :
Activité
professionnelle
Depuis quand :
Milieu
ordinaire
Quotité de travail :
Préciser le type de
contrat :
CDI
Préciser le cas échéant:
Sans Activité
professionnelle
Depuis quand :
Accompagnements
éventuels :
CDD
Autre :
Entreprise adaptée
Suite à un licenciement pour inaptitude
Pôle
emploi
Cap
Emploi
Mission
locale
Autres :
Maison Départementale des Personnes Handicapées – 11 rue Vaucanson – 63100 Clermont-Ferrand
Tél. 04.73.74.51.20 – Fax. 04.73.74.51.28 – Mail : [email protected]
)
Parcours scolaire et professionnel
Niveau scolaire (diplôme ou dernière classe suivie) :
Formation :
Expériences professionnelles (ou stages) :
-
Emploi de
du
au
-
Emploi de
du
au
Mobilité
Permis de conduire (B)
Possibilités de déplacement :
Oui
Comment :
Non
Pourquoi :
Véhicule personnel
Préciser le périmètre :
Difficultés exprimées par l’usager
Préciser les activités où l’usager rencontre actuellement des difficultés :
Sur la vie quotidienne
Sur le suivi médical ou médico-social
Toilette / Entretien personnel
S’habiller / se déshabiller
S’alimenter
Courses
Entretien du logement / ménage / cuisine
Gérer son budget / démarches administratives
Sur la vie sociale (isolement)
Participation à la vie communautaire, sociale et
civique
Utiliser un téléphone
Suivi médical régulier
Orientation dans le temps / espace
Gérer sa sécurité
Sur la vie professionnelle
Besoins de temps partiel
Besoins horaires aménagés
Autre (préciser :
Utiliser les transports en commun
Aides de l’entourage
Préciser les aides dont bénéficie actuellement l’usager :
Aucune aide reçue par l’usager
L’usager reçoit une aide :
Famille / Entourage immédiat
Intervention de
professionnels
Services à domicile
- Nom du service :
- Préciser les besoins couverts :
Autre (préciser) :
Prise en charge soignante
HAD
Hôpital de jour
SSIAD
Autre :
Observations du professionnel
Maison Départementale des Personnes Handicapées – 11 rue Vaucanson – 63100 Clermont-Ferrand
Tél. 04.73.74.51.20 – Fax. 04.73.74.51.28 – Mail : [email protected]
Renseigner ici tous les éléments nécessaires selon vous à une meilleure compréhension du dossier :
- Eléments déclencheurs de la demande,
- Points de vigilance éventuels (situation familiale, logement, contexte social, suivi médical…),
- Besoins repérés par le professionnel au regard des difficultés exprimées par la personne et de son environnement.
Date :
Nom et Qualité :
Signature :
Maison Départementale des Personnes Handicapées – 11 rue Vaucanson – 63100 Clermont-Ferrand
Tél. 04.73.74.51.20 – Fax. 04.73.74.51.28 – Mail : [email protected]