Approches pharmacologiques et non pharmacologiques les plus

Transcription

COllection
Approches pharmacologiques
et non pharmacologiques
les plus efficaces pour le soulagement
de la douleur lors d’une chirurgie
orthopédique (PTH et PTG)
chez les personnes âgées
Cahier
Les cahiers du BTEC
2
Pistes d’action documentées pour la
pratique infirmière
Pour une prise de décision informée par des résultats probants
Cahier 2, automne 2004, hiver 2005
Approches pharmacologiques et non pharmacologiques les
plus efficaces pour le soulagement de la douleur lors d’une chirurgie orthopédique (PTH et PTG) chez les personnes âgées
Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC)
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ)
Site Web : btec.ulaval.ca
MEMBRES DU GROUPE D’ÉLABORATION DES PISTES D’ACTION
Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC)
Faculté des sciences infirmières (FSI)
Université Laval
Vincent Tremblay
Étudiant 1er cycle
Johanne Gagnon, inf., Ph.D.Sc.inf.
Professeure agrégée
Françoise Côté, inf., Ph.D.
Professeure adjointe
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ)
Anne L. Parent, M. Sc. inf.
Infirmière clinicienne spécialisée en chirurgie
* Il est à noter que malgré le vaste volume de recherches répertoriées, il a été impossible d’émettre des recommandations accompagnées de la force de la preuve
puisque la majorité des écrits répertoriés ne s’adressaient pas qu’aux infirmières
(pharmaciens, médecins).
i
LE
BTEC EN QUELQUES MOTS…
L'intégration de preuves scientifiques aux
pratiques professionnelles est devenue
un critère de qualité dans le domaine de
la santé. À terme, de telles pratiques
devraient se traduire par l'amélioration
des soins fournis à la population.
L'infirmière clinicienne, en collaboration
avec les autres membres du personnel,
analyse l’à-propos d’utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions
de l’équipe. Cette analyse permet la
poursuite du processus de transfert et
d’échange de connaissances. Il s’agit
alors de raffiner les pistes d’action proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de pratique. En définitive,
il appartient aux infirmières et infirmiers
de devenir des agents de changement en
regard de leurs pratiques.
Le Bureau de transfert et d’échange de
connaissances (BTEC) est un centre de
formation et d’expertise, utilisé par les
infirmières, dans la poursuite de l’objectif
de mise en place de pratiques informées
par des résultats probants.1 Au sein du
BTEC, les infirmières et infirmiers aux
prises avec des préoccupations d'ordre
professionnel agissent en tant qu'informateurs clés de situations ou préoccupations problématiques. Ces questionnements sont acheminés, par une infirmière
clinicienne, à des étudiants en sciences
infirmières. Sous supervision, ces derniers traduisent les préoccupations provenant du milieu clinique en questions de
recherche auxquelles ils doivent répondre
par le biais d'une revue exhaustive de la
littérature. Suite à l'obtention de cette
réponse, les étudiants poursuivent leur
activité en préparant un compte-rendu
synthétique, documenté et accessible
qu’ils accompagneront de pistes d’action
ou de propositions de travail pour la pratique. Ce document est ensuite retourné
au milieu pour validation.
Pour communiquer avec le BTEC :
Rita Labadie, inf., M.Ed., M.Adm.
Coordonnatrice administrative
Université Laval
1077 Pavillon Agathe-Lacerte
[email protected]
Téléphone :(418) 656-2131 poste 12038
Télécopieur : (418) 656-7825
1
En raison de ses sources de financement, le BTEC répond actuellement aux questionnements des infirmières et
infirmiers oeuvrant dans les établissements universitaires
de santé de la région de Québec.
ii
MÉTHODE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Banques de données consultées :

Current contents
Cochrane
CINAHL
Medline
Années couvertes

2001 à 2004
Mots clés utilisés :

Pharmacological approaches
Pharmacological treatments
Analgesia
Non-pharmacological approaches
Non-pharmacological treatments
Acute pain
Postoperative pain
Orthopedic surgery
Knee replacement
Hip replacement
Pain management
Pain control
Rehabilitation

iii
Older adults / Elderly
Therapeutic efficacity
Massage
Heat
Cryotherapy
TENS
Relaxation
Guided imagery
Music therapy
Distraction
Hypnosis
Biofeedback Orthopedic surgery
TABLE DES MATIÈRES
MEMBRES DU GROUPE D’ÉLABORATION DES PISTES D’ACTION.......................................i
LE BTEC EN QUELQUES MOTS ...........................................................................................ii
MÉTHODE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................iii
TABLE DES MATIÈRES ......................................................................................................iv
AVANT-PROPROS .............................................................................................................1

Douleur postopératoire ............................................................................................ 1
Personne âgée........................................................................................................ 1

Risques associés à l’âge.................................................................................. 2
Démence et delirium postopératoire ................................................................. 2
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES (généralités) .........................................................4

Analgésie courante.................................................................................................. 4
Traitement multimodal ............................................................................................ 5
Analgésie préopératoire ........................................................................................... 5
Administration sur 24 heures (around-the-clock) ......................................................... 6
APPROCHES PHARMACOLOGIQUES ..................................................................................7

Anesthésie régionale ............................................................................................... 7

Analgésie par épidurale (API) .......................................................................... 7
Méthodes d’administration .............................................................................. 8
Bolus ........................................................................................................... 8
Perfusion continue ......................................................................................... 8
Analgésie par épidurale contrôlée par le patient (AECP)....................................... 8
Anesthésie rachidienne................................................................................... 10
Bloc nerveux périphérique .............................................................................. 13
Bloc femoral (3-en-1)..................................................................................... 13
Bloc sciatique................................................................................................ 14
Bloc de l’obturateur ....................................................................................... 15
Bloc du psoas................................................................................................ 16

Voie intra-plaie ....................................................................................................... 17

Voie intraveineuse .................................................................................................. 18

Analgésie contrôlée par le patient (ACP) ........................................................... 20

Voie intramusculaire................................................................................................ 21

Voie transdermique ................................................................................................. 22

Voie orale .............................................................................................................. 22

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ....................................................... 23
iv
TABLEAU SYNTHÈSE.........................................................................................................25

Approches pharmacologiques ................................................................................... 25
APPROCHES NON PHARMACOLOGIQUES ..........................................................................27

Cryothérapie .......................................................................................................... 28
Cryothérapie et pansement compressif ...................................................................... 29
Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) .................................................. 30
Imagerie mentale guidée ......................................................................................... 30
ACTIVITÉ PRÉOPÉRATOIRE ..............................................................................................32
ENSEIGNEMENT PRÉOPÉRATOIRE ....................................................................................33
CONNAISSANCE DES INFIRMIÈRES..................................................................................36
TABLEAU SYNTHÈSE.........................................................................................................38

Approches non pharmacologiques ............................................................................. 38
RÉFÉRENCES ....................................................................................................................39
v
AVANT-PROPOS
DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
Selon la littérature, la douleur aiguë résulte
d’une blessure, d’une chirurgie ou de dommages tissulaires reliés à une maladie (Horgas,
2003) et elle est d’une durée maximale de trois
à six mois (Briggs, 2002).
plus exhaustive du mécanisme de la douleur
aiguë et des traitements disponibles pourrait
améliorer le soulagement de la douleur postopératoire après une prothèse totale de la hanche (PTH) ou du genou (PTG) (Farris & Fiedler,
2001).
De façon plus spécifique, la douleur aiguë postopératoire survenant après l’installation d’une
prothèse aux membres inférieurs (hanche et
genou) est souvent considérée par les patients
comme étant la pire durant les premiers jours
post-opératoires (Bianconi et al., 2003; Reynolds et al., 2003).
De plus, la douleur postopératoire, si elle n’est
pas soulagée de façon adéquate, peut contribuer largement à affecter l’état du patient et à
prolonger sa durée d’hospitalisation, notamment en favorisant l’anxiété, l’insomnie et autres réponses patho physiologiques (Gimbel &
Ahdieh, 2004). Bref, un recouvrement postopératoire optimal, incluant une mobilisation précoce, une libération plus hâtive de l’hôpital et
une meilleure réhabilitation, dépend largement
de la satisfaction du soulagement de la douleur
postopératoire (Reynolds et al., 2003).
Nécessairement, lors d’épisodes de telles douleurs, le confort des patients devrait être la
priorité par le soulagement de celle-ci. Par
contre, la douleur aiguë et sa perception sont
variables et subjectives, ce qui peut compliquer
le traitement. De ce fait, une compréhension
PERSONNE ÂGÉE
Étant donné que les personnes âgées (PA) de
plus de 65 ans représentent une population en
constante augmentation, les hospitalisations de
ces patients croissent et la recherche de méthodes de soulagement de la douleur aiguë en postopératoire devient un défi considérable (Pulido,
Colwell, Hoenecke, & Morris, 2002). Pourtant,
malgré ce fait très éloquent, la majorité des
études portant sur la douleur postopératoire et
son soulagement sécuritaire se sont centrées
sur les patients adultes (Antall & Kresevic,
2004).
& Eledjam, 2003; Titler et al., 2003). Cette
constatation peut s’expliquer, entre autres, par
des croyances, des comportements et des attitudes erronés ou inadéquats des professionnels
de la santé à l’égard du soulagement de la douleur chez cette clientèle, par la peur de favoriser
l’émergence de complications, par une méconnaissance du soulagement de la douleur et du
processus normal du vieillissement et par
l’inadéquation de l’évaluation et du traitement
de la douleur postopératoire chez les PA ayant
une démence (Ardery et al., 2003; Horgas,
2003; Mann et al., 2003).
Toutefois, malgré une certaine disponibilité des
résultats probants et de l’amélioration des méthodes pour contrôler la douleur, la douleur
postopératoire est souvent sous-évaluée et
l’utilisation de méthodes pharmacologiques et
non pharmacologiques est moindre chez les PA
(Antall & Kresevic, 2004; Ardery, Herr, Titler,
Sorofman, & Schmitt, 2003; Mann, Pouzeratte,
En ce qui a trait à l’évaluation de la douleur aiguë chez les PA après une chirurgie, les techniques utilisées (échelles visuelle et verbale) sont
les mêmes que les patients moins âgés, par
contre celles-ci devraient être adaptées à la
réalité de cette clientèle (Mann et al., 2003).
1
rant ce temps (Pagnano, McLamb, & Trousdale, 2004).
Risques associés à l’âge
En ce qui concerne les chirurgies orthopédiques (PTH et PTG), l’hésitation à effectuer
celles-ci chez les PA est spéculative et ne
peut être reliée à l’âge lui-même, mais plutôt
aux comorbidités et aux complications postopératoires.
Démence et delirium postopératoire
Il est reconnu que la démence est un phénomène qui est davantage observé chez les
personnes âgées. Conséquemment, les patients souffrant d’une démence avant
l’opération sont à haut risque de manifester
un delirium postopératoire (Galanakis, Bickel,
Gradinger, Gumppenberg, & Förstl, 2001;
Potter, 2004).
Selon Jones, Voaklander, Johnston et Suarez-Almazor (2001), aucune étude n’avait
encore comparé les bénéfices et les risques
associés à un changement de prothèses de la
hanche ou du genou entre les PA et de plus
jeunes patients. De ce fait, ils ont comparé
la douleur, le fonctionnement et la qualité de
vie après une PTH ou une PTG entre les patients âgés de plus de 80 ans et ceux âgés
entre 55 et 79 ans. Les résultats obtenus
démontrent que chez une personne en santé
âgée de plus de 80 ans, ces deux types de
chirurgies fournissent une amélioration au
niveau de la douleur et du fonctionnement
comparables aux bénéfices obtenus chez une
population moins âgée. Avec l’amélioration
de la qualité de vie de ces personnes, les
auteurs ont concluent que l’âge n’est pas un
facteur qui affecte les résultats découlant
d’une PTG ou d’une PTH et ne devrait pas
être un facteur limitant dans la prise de décision du chirurgien quant à la pertinence de
faire subir ces opérations aux personnes
âgées (Jones, Voaklander, Johnston, & Suarez-Almazor, 2001).
Selon plusieurs auteurs, les patients âgés
souffrant d’une démence avancée recevraient
beaucoup moins d’analgésiques que les personnes qui n’en souffrent pas (Briggs, 2002;
Titler et al., 2003). Titler et son équipe ont
constaté dans leur étude, que les patients
ayant une démence ont reçu environ 25%
moins de morphine IV si l’on compare avec
ceux qui ne présentent pas de démence, et
ce, pour une douleur jugée similaire. De plus,
de tous les analgésiques administrés, la proportion des opioïdes est moindre chez les
patients ayant une démence (52,8%) comparativement à ceux qui en n’ont pas (55,4%).
Afin de pallier à ces manques, les professionnels de la santé devraient davantage
s’attarder aux vocalisations, aux expressions
non verbales et aux mouvements physiques
manifestés par ces personnes (Ardery et al.,
2003; Briggs, 2002).
Dans le même ordre d’idées, Pagnano,
McLamb, et Trousdale (2004) ont décidé
d’évaluer la fiabilité, la durabilité et la sécurité d’une PTG ou d’une révision de PTG chez
des patients âgés de plus de 90 ans tout en
portant une attention particulière à la morbidité, à la mortalité et au taux de complications associés. Ils ont constaté que les PTG
et les révisions de PTG sont dignes de
confiance, durables et relativement sécuritaires pour les patients de plus de 90 ans. Bien
que certaines complications médicales et chirurgicales puissent survenir, elles n’ont pas
compromis les résultats de la chirurgie. De
plus, le patient typique de cette étude ayant
vécu au moins 5 ans après sa PTG a eu un
soulagement considérable de sa douleur et a
maintenu son niveau de fonctionnement du-
Conjointement, il est vrai que les dysfonctions du système nerveux central (problèmes
cognitifs, confusion et delirium postopératoire) sont des complications fréquentes et
qu’elles sont davantage décelées chez les PA
(Borgeat & Ekatodramis, 2003; Galanakis et
al., 2001; Pagnano et al., 2004). À titre
d’exemple, selon Edlund et son équipe
(1999) et Marcantonio, Flacker, Wright et al.
(2001) dans Borgeat et Ekatodramis (2003),
la confusion postopératoire est une complication présente chez 28 à 50% des personnes âgées ayant subi une chirurgie. De façon
plus précise, Pagnano et al. (2004) ont démontré dans leur étude que 41% des patients âgés de plus de 90 ans ayant subi
2
une PTG ont présenté au moins une complication médicale postopératoire et que parmi celles-ci, la plus commune fut la confusion à raison de 24%. D’un autre côté, dans leur étude,
Galanakis et al. (2001) ont décelé un taux
d’incidence de delirium à la suite d’une PTH de
14,7%. Ces complications ont donc comme
effet d’augmenter le taux de mortalité, de
complications et de prolonger la durée du séjour à l’hôpital (Galanakis et al., 2001).
ou, au contraire, une douleur qui n’est pas suffisamment soulagée (Borgeat & Ekatodramis,
2003; Galanakis et al., 2001). Heureusement, il
existe plusieurs moyens permettant de modifier
et d’améliorer cet état. Corriger certains déficits
sensoriels, favoriser le sommeil et la relaxation,
prévenir la déshydratation, diminuer l’utilisation
des contentions et connaître l’évaluation de la
douleur, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des analgésiques chez les PA n’en
sont que quelques exemples (Keïta et al.,
2003; Mann et al., 2003; Potter, 2004).
Les raisons pouvant expliquer l’incidence d’un
delirium postopératoire sont nombreuses. On
retrouve, notamment, la démence, la polypharmacie, l’infection, la déshydratation, certaines conditions médicales, une dose trop élevée d’analgésique (toxicité médicamenteuse)
3
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
(GÉNÉRALITÉS)
Le principal but du soulagement de la douleur
chez les personnes âgées (PA) est de maximiser le fonctionnement de celle-ci et de favoriser
sa qualité de vie par une combinaison
d’approches pharmacologiques et non pharmacologiques individualisées à chaque patient
(Horgas, 2003).
2003). De plus, une diminution de la filtration
glomérulaire et du débit sanguin hépatique
cause une réduction de la capacité à excréter
les médicaments hydrosolubles et leurs métabolites, ce qui contribue à augmenter leur durée d’action (Mann et al., 2003; Pulido, Colwell,
Hoenecke, & Morris, 2002).
Le traitement pharmacologique est la pierre
angulaire du soulagement de la douleur postopératoire (Puls-McColl, Holden, & Buschmann,
2001) et il inclut tous les médicaments permettant de diminuer son intensité. Dans le cas
d’une prothèse totale de la hanche (PTH) ou
d’une prothèse totale du genou (PTG), les patients doivent recevoir, dans les premiers jours
postopératoires, une médication permettant de
soulager leur douleur modérée à sévère. Malheureusement, les PA, elles-mêmes, et les professionnels de la santé sont souvent réticents à
utiliser ces médicaments à cause des risques
associés à une incidence élevée d’effets secondaires et de complications (Horgas, 2003;
Zhou, Tang, & White, 2001).
Donc, la variabilité de la réabsorption systémique et de la biodisponibilité du produit administré expose le patient à une inefficacité du traitement si la dose n’est pas assez élevée ou à
une incidence d’effets secondaires plus élevée
si la dose est trop forte (Mann et al., 2003). À
cet effet, pour plusieurs auteurs, le dosage recommandé d’opioïdes devrait être réduit de 25
à 50 % de la dose habituelle utilisée chez
l’adulte (Ardery, Herr, Titler, Sorofman, &
Schmitt, 2003; Aubrun et al., 2003; Horgas,
2003). Même Mann, Pouzeratte et Eledjam
(2003) ont rapporté que l’effet analgésique est
obtenu chez la PA en diminuant la dose requise
de 50 à 66 % de celle recommandée chez les
patients moins âgés.
Il est reconnu que certains changements physiologiques surviennent dans le processus du
vieillissement normal de la personne et que
certains d’entre eux ont un impact évident sur
la pharmacocinétique et la pharmacodynamie
(Horgas, 2003).
De plus, les professionnels de la santé devraient débuter les traitements avec des petites
doses d’analgésiques ayant une demi-vie courte
et possédant peu d’effets secondaires et augmenter graduellement, à raison de 25% chaque
fois jusqu’à ce que le patient soit satisfait dans
le soulagement de sa douleur (Ardery et al.,
2003; Horgas, 2003).
De ce fait, l’augmentation du pH gastrique, la
diminution du débit sanguin intestinal et de la
masse corporelle, l’augmentation de la masse
graisseuse, la diminution du volume hydrique
et l’augmentation des protéines plasmatiques
réduisent considérablement l’absorption et la
distribution des médicaments (Horgas, 2003).
Analgésie courante
Le contrôle de la douleur après une chirurgie
orthopédique des articulations est essentiel
pour maximiser un fonctionnement physique
optimal. Le traitement standard pour la douleur
postopératoire orthopédique à tous les groupes
d’âge est l’utilisation d’analgésiques dont les
opioïdes, médications qui sont régulièrement
associées à de nombreux effets secondaires,
spécialement chez les personnes âgées (PA)
(Antall & Kresevic, 2004; Aubrun et al., 2003).
Parmi ceux-ci, la diminution de la quantité
d’eau et l’augmentation de la masse graisseuse
rendent plus difficile la perfusion des tissus périphériques ce qui amène une diminution du
volume de la distribution des médicaments hydrosolubles (Mann, Pouzeratte, & Eledjam,
4
À cet effet, certains analgésiques devraient
être évités chez les PA, notamment le propoxyphène, le pentazocine et la mépéridine
dû au fait que ces médicaments produisent
de nombreux effets secondaires au niveau
du système nerveux central (SNC) tels que
les
tremblements,
les
convulsions,
l’altération de l’humeur et le delirium
(Briggs, 2002; Horgas, 2003; Potter, 2004).
Pourtant, dans une étude effectuée par
Titler et al. (2003), ceux-ci ont démontré,
après avoir analysé quelques 709 dossiers
médicaux de personnes âgées de plus de 65
ans ayant subi une fracture de la hanche,
que plus de 31 % d’entre elles avaient reçu
du démérol et que 12 % avaient reçu du
propoxyphène, alors que ces deux médicaments sont à proscrire chez les PA.
que existant ne réunit toutes ces qualités.
C’est ce qui a amené les professionnels de la
santé à utiliser, la plupart du temps, le principe de l’analgésie « multimodale » chez
tous les groupes de patients en vue d’améliorer l’efficacité analgésique, d’améliorer le
soulagement de la douleur et de réduire les
effets indésirables, et ce, par l’association
de plusieurs approches pharmacologiques et
de certaines méthodes non pharmacologiques (Chelly, Ben-David, Williams, & Kentor,
2003; Kehlet & Werner, 2003).
Habituellement, l’analgésie utilisée dans le
traitement de la douleur postopératoire orthopédique fait référence à l’utilisation d’un
opioïde et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Les agents opioïdes sont
plus efficaces durant le repos et moindrement durant la mobilisation en plus d’être
associés à un certain nombre d’effets secondaires et de limiter le potentiel analgésique. Pour ces raisons, une gestion efficace
de la douleur nécessite un traitement multimodal dans le but de réduire les besoins
en opioïdes, de diminuer leurs effets secondaires et d’améliorer le soulagement
global de la douleur (Camu, Beecher, Recker, & Verburg, 2002; Manoir et al., 2003;
Pulido et al., 2002; Ratan, Habib, & Tong,
2002; T. P. Malan et al., 2003).
Plusieurs auteurs s’entendent pour dire que
l’administration per os (PO) des analgésiques devrait être préconisée si celle-ci est
bien tolérée. Sinon, selon eux, l’administration intraveineuse (IV) et la perfusion
épidurale sont les voies d’administration de
choix après une chirurgie majeure (Ardery
et al., 2003; Horgas, 2003). Pourtant, nous
allons voir au cours de ce document que
plusieurs autres méthodes sont de plus en
plus envisagées quant au soulagement de la
douleur postopératoire, surtout après une
PTH ou une PTG.
Analgésie préopératoire
Traitement multimodal
Le concept d’analgésie préventive (preemptive analgesia) existe depuis le début du
siècle dernier. Il consiste à administrer un
analgésique dans le but de diminuer la douleur avant qu’un stimulus douloureux se
produise. Dans le cas d’une opération, cette
méthode permet de bloquer la transmission
des stimuli reliés à la douleur au niveau du
système nerveux périphérique (SNP) et du
système nerveux central (SNC) avant même
que l’incision chirurgicale soit exécutée
(Farris & Fiedler, 2001; Ginsberg, 2001). De
ce fait, en administrant un analgésique
avant un stimulus douloureux, la perception
subséquente de la douleur sera prévenue,
retardée ou diminuée comparativement à
l’administration d’analgésiques en postopératoire seulement (Farris & Fiedler, 2001).
Il va de soi que la prise en charge des douleurs aiguës a pour principal objectif de soulager les patients, mais également de favoriser la récupération précoce et d’améliorer
l’évolution clinique. Les stratégies de prise
en charge doivent être personnalisées et le
choix de l’analgésique doit se fonder non
seulement sur les circonstances cliniques et
sur l’intensité de la douleur, mais aussi sur
les comorbidités du patient et les traitements pharmacologiques en cours. Le choix
de l’analgésique pour traiter une douleur
aiguë repose sur la prise en compte de différents critères : l’âge, l’histoire médicale, le
type de chirurgie, l’efficacité, les effets indésirables, l’observance, le profil pharmacocinétique, le coût et l’impact sur l’évolution
clinique. Malheureusement, aucun analgési-
5
De plus, pour assurer un soulagement adéquat après l’opération, les analgésiques administrés en prévention devraient être poursuivis durant la phase postopératoire afin de
permettre une réadaptation plus rapide et
un meilleur rétablissement (Chelly et al.,
2003; Ginsberg, 2001).
que si on tient compte du fait que les PA
sont moins enclins à demander une médication pour soulager leur douleur.
Bref, les infirmières doivent considérer les
analgésiques prescrits au besoin et les administrer sur une base régulière afin
d’optimiser le traitement de la douleur postopératoire de leurs patients (Titler et al.,
2003).
Le succès de cette méthode fut confirmé par
le biais de plusieurs études relatées dans
Farris et Fiedler (2001). Ces études ont analysé et confirmé l’effet positif de différents
opioïdes, anesthésiques locaux, AINS et
antagonistes des récepteurs N-méthyl-Daspartate lorsqu’ils sont administrés avant
une chirurgie.
Administration sur 24 heures (around-theclock)
Traditionnellement, les opioïdes sont administrés par voie intramusculaire (IM) ou par
voie intraveineuse (IV) de façon intermittente. Toutefois, comme la douleur postopératoire est constante, le contrôle est souvent fait de façon inadéquate à cause de
l’administration irrégulière et de la variabilité dans l’absorption des médicaments
(Chelly, Grass, Houseman, Minkowitz, &
Pue, 2004).
Pour contrer ce problème plutôt fréquent, la
littérature favorise l’administration d’analgésique
around-the-clock.
Malheureusement, cette méthode n’est pas encore très
exploitée dans les unités de chirurgies orthopédiques. À titre d’exemple, dans l’étude
de Titler et al. (2003), ceux-ci ont constaté
que durant les premières 24 heures suivant
l’admission à la suite d’une fracture de la
hanche, seulement 22,3 % ont reçu un
analgésique around-the-clock qui était prescrit au besoin alors que c’est le moment où
la douleur est la plus élevée. Subséquemment, 11,9 % et 8 % ont reçu ces opioïdes
de la même façon pour le 2e et le 3e jour.
De plus, dans cette étude, il a été démontré
que 50 % des patients attendent l’infirmière
pour savoir à quel moment ils peuvent recevoir un analgésique, alors qu’environ 66 %
des infirmières croient que le patient devrait
demander un analgésique lorsqu’il en a besoin. Cette situation est plutôt problémati-
6
APPROCHES
PHARMACOLOGIQUES
Dans le cas de procédures chirurgicales orthopédiques majeures, différentes méthodes de
soulagement de la douleur sont disponibles.
Dans la section qui suit, nous aborderons les
méthodes pharmacologiques qui ont démontré
le plus d’efficacité tant au soulagement de la
douleur qu’à la réduction des effets secondaires
après une prothèse totale de la hanche (PTH)
ou une prothèse totale du genou (PTG) dans les
dernières années. Dans le même ordre d’idées,
il est vraisemblable de croire qu’une façon de
soulager la douleur qui permet d’atteindre ces
deux objectifs permettra par la même occasion
ANESTHÉSIE
une meilleure réadaptation et une réduction de
la durée de séjour à l’hôpital. Par contre, vous
allez constater tout au long de cet ouvrage que
quelques études semblent se contredire quant à
l’efficacité de certaines méthodes. Ces contradictions peuvent être reliées à une multitude de
facteurs (taille de l’échantillon, techniques utilisées, dosages administrés, méthodes d’analyse,
etc.)
Finalement, nous tenons à souligner que toutes
les études mentionnées dans cet ouvrage comportaient un échantillon complet ou partiel de
personnes âgées de plus de 65 ans.
RÉGIONALE
2003; Schuster, Gottschalk, Freitag, & Standl,
2004).
De plus, il a été démontré dans quelques études que l’épidurale diminue le temps nécessaire pour se mobiliser et la durée
d’hospitalisation (Kampe et al., 2002; Mann et
al., 2003; Schuster et al., 2004). Contrairement à ces propos, certains auteurs ont souligné que certaines études ont démontré que
l’analgésie épidurale ne diminuerait pas nécessairement la durée de séjour à l’hôpital (Chelly
et al., 2003; Chelly et al., 2001; Pasero,
2003). Finalement, les avantages reliés à
l’utilisation de l’épidurale ont été démontrés
chez les personnes âgées (Schuster et al.,
2004).
Il existe différents types d’anesthésie régionale notamment l’analgésie par épidurale,
l’anesthésie rachidienne et les blocs nerveux
périphériques. Certaines études ont suggéré
que les méthodes analgésiques régionales
fournissent un meilleur soulagement de la douleur et favorisent une réadaptation postopératoire plus rapide que les méthodes analgésiques systémiques (Davies, Segar, Murdoch,
Wright, & Wilson, 2004).
Analgésie par épidurale (API)
Depuis les années 80, l’analgésie épidurale fut
considérée comme la technique de choix dans
l’analgésie postopératoire chez les patients
ayant subi une arthroplastie. Cette préférence
était basée sur l’amélioration de l’analgésie
postopératoire, sur la réduction des pertes
sanguines et de l’incidence des thrombophlébites (Chelly et al., 2001). Aussi, dans plusieurs
études, il a été démontré que l’analgésie par
épidurale est supérieure à l’analgésie contrôlée
par le patient (ACP) en termes de soulagement
de la douleur, de la réduction des complications cardiaques et pulmonaires et de
l’amélioration de l’oxygénation myocardique et
de la perfusion des tissus dans les chirurgies
orthopédiques (Kampe et al., 2002; Pasero,
D’un autre côté, certains auteurs comme Chelly et al. (2001) soutiennent que l’analgésie
épidurale utilisée lors d’une PTH ou d’une PTG
présente une fréquence et une sévérité élevées
de complications et d’effets secondaires. Les
risques de complications associés à cette technique sont les abcès et les hématomes épiduraux puisque les patients subissant ce type de
chirurgie reçoivent, la plupart du temps, un
traitement préventif à l’héparine afin d’éviter
une possible thrombophlébite ou embolie pulmonaire
qui
augmente
les
risques
d’épanchement sanguin épidural (Chelly et al.,
7
2001). D’un autre côté, l’administration excessive d’opioïdes par épidurale peut favoriser une
dépression respiratoire alors qu’une administration excessive d’anesthésique local peut
provoquer une hypotension et/ou un bloc moteur et de cette façon compromettre la mobilisation postopératoire et retarder le rétablissement (Mann et al., 2003; Silvasti & Pitkanen,
2001).
a permis de démontrer que les deux concentrations de ropivacaine étudiées combinées
avec du sufentanil fournissent un soulagement
de la douleur adéquat avec une consommation
minimale d’analgésique et une incidence peu
élevée d’effets secondaires. Par contre, l’une
des principales limites de cette étude est la
taille de l’échantillon. Pour ce faire, des études
ultérieures devront être faites avec un nombre
plus important de patients afin d’évaluer adéquatement l’administration de ropivacaine et
de sufentanil dans le traitement de la douleur
postopératoire après une PTG alors que cette
méthode a été prouvée en ce qui concerne la
PTH (Kampe et al., 2002).
Méthodes d’administration
Actuellement,
il
existe
trois
façons
d’administrer une analgésie par épidurale : le
bolus, la perfusion continue et l’analgésie par
épidurale contrôlée par le patient (AECP).
À cet effet, Kampe et al. (2001) ont voulu
prouver l’efficacité de l’analgésie épidurale
avec de la ropivacaine combinée à du sufentanil chez des patients ayant subi une PTH. Ils
ont donc fait une étude sur la comparaison de
l’efficacité d’une perfusion de ropivacaine et de
sufentanil par voie épidurale avec une ACP
contenant de la piritramide (opioïde fréquemment utilisé en Allemagne). Celle-ci a démontré qu’une perfusion de ropivacaine 0,1 % et
de sufentanil 1ug/ml par épidurale est plus
efficace que l’utilisation d’une ACP avec un
opioïde dans le soulagement de la douleur
après une PTH. De plus, cette méthode produit
moins d’effets secondaires et fournit une meilleure satisfaction du traitement chez les patients. Par contre, des études ultérieures seront nécessaires avec des échantillons plus
importants afin de confirmer ces résultats.
Bolus
Cette méthode permet d’injecter soit une dose
unique d’analgésique ou d’anesthésique local
ou bien d’administrer ceux-ci au besoin de façon intermittente. Cette dernière peut être
utilisée dans les cas de douleur modérée à sévère qui pourrait durer plus de 24 heures. Par
contre, le fait d’administrer des doses importantes
d’anesthésiques
locaux
ou
d’analgésiques lorsque nécessaire favorise la
présence de pics et creux, ce qui augmente
l’incidence d’effets secondaires. De ce fait, il
est préférable d’admi-nistrer de petites quantités de médicaments sur une base régulière
qu’au besoin (Pasero, 2003).
Perfusion continue
Cette méthode est une façon d’administrer un
analgésique ou un anesthésique local par voie
épidurale de façon continue à l’aide d’une
pompe. Lorsque celle-ci est appliquée de façon
optimale, elle peut produire des résultats similaires à l’analgésie IV tout en réduisant les effets secondaires possibles (Lorenzini, Moreina,
& Ferreira, 2002).
Analgésie par épidurale contrôlée par le patient
(AECP)
L’AECP est une nouvelle méthode développée
dans le soulagement de la douleur postopératoire, dans la réduction des quantités de médicaments requis et dans la diminution des effets
secondaires (Schuster et al., 2004). Cette méthode permet au patient de contrôler le soulagement de sa douleur par l’administration
d’analgésiques par voie épidurale à l’aide d’une
pompe similaire à l’ACP. L’AECP permet donc
aux patients de contrôler leur propre analgésie,
de réduire leur besoin en assistance auprès des
infirmières et d’augmenter le soulagement de
leur douleur (Lorenzini et al., 2002). De plus,
elle offre la possibilité d’installer une perfusion
secondaire d’analgésie pour les patients âgés
Une des seules études récentes concernant la
perfusion continue par épidurale vérifiait
l’efficacité de combiner la ropivacaine avec un
opioïde dans le soulagement de la douleur postopératoire d’une PTG. À cet effet, les auteurs
ont décidé d’investiguer l’efficacité d’une perfusion épidurale continue de petites doses d’un
mélange de ropivacaine 0,1 % et 0,2 % et de
sufentanil dans le soulagement de la douleur
postopératoire à la suite d’une PTG. Leur étude
8
confus ou qui préfèrent que ce soit les professionnels qui administrent leur médication
(Mann et al., 2003). Comme cette méthode est
relativement récente, plusieurs études ont été
faites dans ce domaine.
ter. Les coûts reliés au personnel font référence au nombre d’heures passées avec les patients. Il a été démontré que le soulagement
de la douleur par ACPE a causé seulement 5 %
des coûts totaux reliés à l’hospitalisation, ce
qui s’avère raisonnable lorsque l’on tient
compte de l’importance du soulagement de la
douleur postopératoire. L’un des principaux
aspects qui génèrent des coûts après le personnel et les médicaments est la longueur du
traitement avec l’AECP. Donc, si la réduction
des coûts est nécessaire, le défi serait de réduire la longueur de ce traitement. À titre
d’exemple, pour les auteurs, le temps nécessaire pour l’utilisation de l’AECP pour une PTH
est de 3 jours ou lorsque le patient est capable
de se mobiliser sans douleur sévère (VAS <
30). Par la suite, ils changent de méthode pour
un horaire fixe d’analgésiques IV ou PO. En
conclusion, une comparaison des coûts de
l’AECP et de l’ACP n’a pas encore été publiée et
pourrait être difficile à faire de façon randomisée et contrôlée. De toute façon, ces comparaisons ne devraient pas seulement inclure les
coûts directs (matériel et le personnel) qui désavantagent l’AECP, mais aussi les coûts indirects (durée de l’hospitalisation et les complications) qui eux avantagent considérablement
l’utilisation de cette méthode.
À cet effet, certains professionnels sont réticents à offrir l’auto-analgésie contrôlée chez
les personnes âgées à cause du manque de
compréhension de la technique, de différentes
attitudes concernant le soulagement de la douleur et la peur des complications associées à
certains analgésiques. Pour ce faire, Mann et
al. (2003) ont décidé de faire une étude permettant d’examiner les évidences cliniques de
certaines recherches ayant étudié les effets
postopératoires de l’AECP et discuter des avantages de l’utilisation de la voie épidurale. En ce
qui a trait aux avantages de l’utilisation de
l’AECP, ceux-ci ont été évoqués antérieurement. En plus des avantages reliés à cette
technique, ils ont constaté que pour maximiser
l’utilisation de l’AECP, il faudrait donner des
instructions écrites et verbales précises avant
l’opération concernant l’utilisation de la pompe
et les effets secondaires possibles afin de
maximiser l’utilisation de la pompe. De plus,
cette méthode comporte certaines limites puisqu’elle ne doit pas être utilisée chez les patients souffrant de problèmes rénaux et/ou
respiratoires
à
cause
de
l’utilisation
d’anesthésiques locaux et d’analgésiques puissants. Par contre, la littérature concernant
l’AECP chez les PA est encore rare, donc des
études supplémentaires sur le sujet seront nécessaires.
Tel qu’il a été cité plus haut, il a été démontré
que l’addition d’un opioïde à un anesthésique
local par épidurale peut améliorer de façon
significative l’analgésie postopératoire et diminuer les réponses systémiques reliées au
trauma. Afin de confirmer cette constatation,
Lorenzini et al. (2002) ont évalué l’efficacité
d’une perfusion épidurale de ropivacaine et de
sufentanil à la suite d’une PTG comparativement à l’administration d’une perfusion de ropivacaine seule. Les résultats démontrent que
l’addition de sufentanil à la ropivacaine a produit une analgésie similaire à celle obtenue par
la ropivacaine seule dans les 12 premières
heures. Après 12 heures, l’efficacité analgésique fut légèrement plus élevée dans le groupe
ayant reçu la combinaison des deux médicaments. Par contre, considérant l’incidence élevée des effets secondaires de la combinaison
de ropivacaine et de sufentanil, l’administration
simple de ropivacaine fut recommandée par les
auteurs dans l’analgésie postopératoire à la
suite d’une PTG.
D’un autre côté, Schuster et al. (2004) ont
décidé de déterminer l’efficience, la durée du
traitement et l’utilisation des ressources dans
la gestion de la douleur postopératoire avec
une ACPE chez des patients ayant subi une
PTH ou une PTG, une chirurgie gynécologique
ou une chirurgie générale. Ils ont donc démontré que la longueur de ce traitement tend à
être plus courte, que le volume total de médication par épidurale reçu est moindre et que
les coûts reliés furent moins élevés dans les
cas de PTH et de PTG. L’ensemble des coûts
reliés à cette technique est divisé comme suit :
plus de 50 % sont reliés au personnel, environ
20 % au coût des médicaments, 15 % au coût
de l’utilisation de la pompe et du matériel associé et 13 % sont reliés à l’insertion du cathé-
9
Dans une autre étude, Casati et al. (2003) ont
effectué une étude permettant de comparer la
qualité de l’analgésie postopératoire issue de
l’utilisation de l’AECP, de levobupivacaine, de
bupivacaine ou de ropivacaine après une PTH.
À titre indicatif, la levobupivacaine est également un anesthésique local qui possède un
potentiel de cardiotoxicité moindre que la bupivacaine. Les résultats ressortis de cette
étude ont démontré que l’anesthésie épidurale
produite par la levobupivacaine, 0,5 % est similaire à celle produite par la même concentration de bupivacaine et de ropivacaine ; constatations qui s’avèrent semblables à d’autres
résultats démontrés dans différentes études.
confusion. Donc, en dépit du fait que l’AECP
permet de réduire les doses analgésiques,
cette technique s’avère être facile à utiliser et
sécuritaire pour les personnes âgées ayant
subi une chirurgie orthopédique majeure aux
membres inférieurs.
Finalement, Bertini et al. (2001) ont voulu
comparer l’analgésie, le degré du bloc moteur,
la satisfaction des patients et l’occurrence
d’effets secondaires entre l’administration
d’une perfusion continue de ropivacaine ou de
bupivacaine combinée à une AECP chez des
patients ayant subi une PTH. Il en est ressorti
que la ropivacaine et la bupivacaine administrées par épidurale de façon constante, en
combinaison avec l’AECP, fournissent un excellent soulagement de la douleur après une PTH.
Par contre, les patients ont préféré le traitement avec la ropivacaine dû au fait qu’elle n’a
pas causé de bloc moteur majeur comparativement à la bupivacaine.
Étant donné que certains effets secondaires
(hypotension, prurit, nausées, sédation, confusion, détresse respiratoire et intensification des
blocs moteur et sensoriel) peuvent survenir
lors de la perfusion continue de certains opioïdes dans un cathéter à épidurale, Silvasti et
Pitkanen (2001) ont voulu savoir si l’AECP ne
serait pas un choix plus approprié dans le soulagement de la douleur postopératoire. Ils ont
donc décidé de comparer l’efficacité de l’AECP
contenant de la bupivacaine et du fentanyl versus une perfusion continue par épidurale de
bupivacaine et de fentanyl dans le contrôle de
la douleur après une PTG. De ce fait, les auteurs voulaient vérifier si l’utilisation de l’AECP
pourrait diminuer la quantité d’anesthésiques
locaux et d’opioïdes administrés. Donc, à la
lumière des résultats obtenus, l’AECP avec une
quantité moins importante de bupivacaine et
fentanyl fournit une analgésie postopératoire
aussi efficace que la perfusion continue de ces
mêmes médications après une PTG. Par contre,
l’incidence des effets secondaires fut similaire
entre les deux groupes.
Anesthésie rachidienne
Comme dans le cas de l’analgésie par épidurale, il est possible d’injecter des analgésiques
ou des anesthésiques locaux dans l’espace spinal en bolus (ASU) ou en perfusion continue
(ASC). Cette dernière permet d’administrer de
petites doses répétées d’anesthésique, ce qui
amène un niveau stable de l’anesthésie désirée. L’ASC permet aussi de fournir un supplément d’anesthésie durant les opérations qui
durent longtemps et peut être utilisée pour le
soulagement de la douleur post-opératoire.
Malheureusement, l’utilisation de cette technique dans le soulagement de la douleur postopératoire est plutôt restreinte. Cette situation
peut s’expliquer par l’incapacité de contrôler
adéquatement la fonction motrice et la peur de
favoriser l’émergence d’infections dans le liquide cérébro-spinal (Standl et al., 2001).
Dans cette étude, les auteurs ont utilisé la bupivacaine et le fentanyl dû au fait que la combinaison d’un opioïde et d’un anesthésique local fournit une meilleure analgésie qu’un médicament administré seul, spécialement dans le
traitement de la douleur postopératoire lors
des mobilisations. De plus, lors d’études antérieures, le fentanyl a démontré un début
d’action rapide et une amélioration marquée de
la puissance analgésique de la bupivacaine.
À cet effet, deux groupes majeurs de médicaments peuvent être utilisés dans l’espace subarachnoïdien dans le traitement des douleurs
postopératoires. Les anesthésiques locaux
fournissent un soulagement profond de la douleur, mais peuvent aussi diminuer la motricité
ou paralyser les membres inférieurs. Les opioïdes, quant à eux, fournissent une analgésie
sans bloc moteur, mais sont associés à plusieurs effets secondaires (Standl et al., 2001).
De plus, dans cette étude, seulement 10 % des
patients n’ont pas été capables d’utiliser adéquatement l’AECP, principalement dû à la
10
Dans le but de comparer la qualité et
l’efficacité de ces deux approches régionales
(ASU et ASC) de la gestion anesthésique de la
PTH, Maurer, Bonvini, Ekatodramis, Serena, et
Borgeat (2003) ont décidé de faire une étude
sur le sujet. Il en est ressorti que l’anesthésie
spinale en continue de bupivacaine chez les
patients âgés de plus de 50 ans est une alternative efficace comparativement à l’anesthésie
spinale d’une dose unique de bupivacaine associée à une ACP morphine. De plus, l’ASC
fournit une meilleure analgésie postopératoire
et une meilleure stabilité hémodynamique durant l’induction de l’anesthésie et est associée
à une incidence moindre d’effets secondaires
indésirables. Par contre, cette étude faite davantage référence au processus associé à
l’anesthésie que du soulagement de la douleur
en postopératoire. En bref, les auteurs ont accordé moins d’importance à cet aspect dans
leur étude.
phine fournit une analgésie postopératoire aussi efficace que la dose de 200ug, tout en présentant une incidence moins importante
d’effets secondaires.
À cet effet, les auteurs recommandent la dose
de 100ug de morphine IT dans d’analgésie
post-opératoire chez les PA ayant subi une
PTH, recommandations supportées par des
études antérieures.
Dans la même lignée, Rathmell, Pino, Taylor,
Patrin et Viani (2003) ont voulu examiner les
effets secondaires, le soulagement de la douleur et les besoins en analgésiques supplémentaires avec l’administration de sulfate de morphine dans l’espace sub-arachnoïdien après
une PTH et une PTG. Les résultats ont permis
de constater que de petites doses de morphine
intrathécale associées à des doses standard de
morphine via ACP fournissent un soulagement
adéquat de la douleur après une PTH ou une
PTG. Aussi, l’addition de ces doses de morphine a permis de réduire les doses supplémentaires d’analgésiques IV requises pour soulager la douleur postopératoire à la suite d’une
PTH, mais pas après une PTG ce qui laisse
supposer que le degré de douleur et la quantité
d’analgésiques requis sont plus élevés après
une PTG. Contrairement à l’étude de Murphy et
al (2003), la dose optimale de morphine intrathécale dans le soulagement de la douleur
après une PTH dans cette étude fut de 0,2mg,
dose à laquelle les effets secondaires furent
minimisés et les effets analgésiques furent
maximisés. Par contre, il est important de
mentionner que cette étude possède plusieurs
limites dont il faut tenir compte dans
l’interprétation de ces résultats.
Il est déjà connu que les opioïdes systémiques
administrés à la suite d’une PTH peuvent causer de la sédation et de la dépression respiratoire, lesquelles peuvent être particulièrement
indésirables chez les personnes âgées. À cet
effet, les opiacés administrés dans l’espace
subarachnoïdien sont une option intéressante
chez cette population. Par contre, l’utilisation
de fortes doses de morphine intrathécale (IT)
chez les PA peut être associée quand même à
certains effets indésirables similaires aux
opioïdes systémiques étant donné que les propriétés hydrosolubles de celle-ci contribuent à
prolonger l’action analgésique et les risques de
dépression respiratoire. Donc, des petites doses de morphine IT (25 à 200ug) pourraient
fournir une analgésie efficace et diminuer
l’incidence des effets secondaires chez cette
population, par contre celles-ci ne sont pas
encore établies malgré les recherches déjà
effectuées sur le sujet. Pour ce faire, Murphy,
Stack, Kinirons, et Laffey (2003) ont voulu
déterminer
l’efficacité
analgésique
et
l’incidence des effets secondaires de trois différentes doses de morphine IT (50, 100 et
200ug) comparativement à un groupe placebo
chez les PA ayant subi une PTH. Les résultats
ont permis de constater qu’une dose de 50ug
de morphine IT ne fournit pas une analgésie
efficace comparativement au placebo et ne
constitue pas une dose adéquate pour les PA.
Par contre, l’administration de 100ug de mor-
Dans une autre étude portant sur l’ASU, Standl
et al. (2001) ont voulu examiner l’efficacité de
différentes applications sub-arachnoïdiennes de
sufentanil et de bupivacaine dans le soulagement précoce de la douleur postopératoire
après une chirurgie orthopédique majeure et
évaluer, par la même occasion, l’efficacité
d’injections répétées de sufentanil dans
l’espace sub-arachnoïdien. Les résultats obtenus ont démontré qu’une dose unique de 10ug
de sufentanil, de 5mg de bupivacaine ou d’un
mélange de 5ug de sufentanil et de 2,5mg de
bupivacaine injectés à travers un microcathéter dans l’espace spinal fournit un soulagement de la douleur postopératoire immédiat
11
et adéquat durant 2-3 heures à la suite d’une
chirurgie orthopédique majeure. Aucune différence significative entre les trois groupes de
traitement n’a été observée en regard de la
qualité et de la durée du soulagement de la
douleur et du temps requis pour que la médication commence à faire effet. De ce fait, le
temps nécessaire pour que la médication fasse
effet
par
l’injection
de
petites
doses
d’anesthésiques locaux ou d’opioïdes est un
des avantages de cette méthode puisque ceuxci agissent directement sur les récepteurs
opioïdes spinaux.
l’administration intrathécale continue de sufentanil seule, d’un mélange de sufentanil et
d’épinéphrine et d’un mélange de sufentanil et
de clonidine dans le soulagement de la douleur
postopératoire chez les personnes âgées après
une PTH. Les résultats obtenus démontrent
que les trois traitements ont fourni un excellent soulagement de la douleur dans les 5-6
minutes suivant leur administration, et ce, durant 4,5 à 5 heures. Par contre, étant donné
que le début et la durée d’action sont comparables entre les trois groupes et que la clonidine et l’épinéphrine tendent à diminuer la
pression sanguine, les auteurs ne recommandent pas l’ajout de ces médications avec le
sufentanil.
Aussi, si on tient compte de la deuxième phase
de cette étude, le sufentanil n’a pas démontré
d’avantages significatifs comparativement à la
bupivacaine en terme d’efficacité analgésique.
Par contre, son principal avantage est qu’il n’a
pas provoqué l’apparition de bloc moteur. D’un
autre côté, il a été démontré dans certaines
études antérieures que la concentration plasmatique de sufentanil peut causer des effets
secondaires après des injections répétées.
Dans cette étude, trois injections additionnelles
de 10ug de sufentanil n’ont pas été associées à
une augmentation des risques de dépression
respiratoire puisque tous les épisodes de dépression respiratoire sont survenus après la
première injection. Par contre, il est possible
que le fait que les échantillons furent de petite
taille dans chaque groupe ait pu expliquer cet
écart concernant ce type de complication. En
conclusion, les auteurs croient que le soulagement de la douleur postopératoire avec un
maximum de 40ug de sufentanil fractionné en
doses de 10ug à travers un cathéter dans la
région spinale représente une technique efficace pour soulager la douleur postopératoire
précoce chez les patients ayant subi une chirurgie orthopédique majeure.
Malgré le fait que la clonidine prolonge la durée
d’action des anesthésiques locaux administrés
par voie spinale et qu’elle possède des propriétés antinociceptives, peu d’études l’ont testé
avec des opioïdes lors de procédures chirurgicales (Strebel, Gurzeler, Schneider, Aeschbach,
& Kindler, 2004). Pour ce faire, Sites et al.
(2003) ont voulu vérifier si l’administration
combinée de morphine intrathécale et de différentes doses de clonidine (25 et 75ug) pourrait
fournir une analgésie postopératoire supérieure
chez les patients ayant subi une PTG comparativement à l’ACP morphine standard. De plus,
en considérant les avantages reliés à la synergie de ces deux médicaments, ils ont voulu
vérifier si les doses prescrites de ces deux médicaments pourraient être réduites et du même
coup diminuer l’incidence plutôt importante de
leurs effets secondaires. Les résultats ont permis de constater que l’administration combinée
de clonidine et de morphine réduit l’utilisation
de morphine postopératoire par ACP et diminue le niveau de douleur après 24 heures. Par
contre, les auteurs ont assisté à une augmentation évidente de l’incidence d’hypotension
sévère chez les groupes ayant reçu de la clonidine. De plus, selon eux, certains résultats obtenus dans cette étude ne sont pas clairs ce
qui laisse supposer qu’une population d’étude
plus élargie serait nécessaire pour aider à identifier
les
différences
entre
les
doses
d’analgésiques et des effets secondaires entre
les deux groupes de clonidine. Donc, pour toutes ces raisons, les auteurs ont recommandé
que d’autres études soient réalisées sur le sujet afin de clarifier ces questionnements et ces
manquements.
Comme on a pu le constater dans l’étude de
Standl et al. (2001), le sufentanil administré
dans l’espace sous-arachnoïdien fournit un
soulagement de la douleur instantanément,
mais
sa durée d’action est relativement
courte. De ce fait, une durée d’action plus longue pourrait être bénéfique pour les patients
subissant une PTH en ajoutant de l’épinéphrine
ou de la clonidine à la concentration de sufentanil. Conséquemment, Fournier, Gessel, Weber et Gamulin (2002) ont décidé de comparer
la vitesse du début et de la durée d’action de
12
Dans la même lignée, Strebel et al. (2004) ont
voulu investiguer les effets de différentes doses de clonidine ajoutée à de la bupivacaine
intrathécale à la suite d’une PTH ou d’une PTG.
Grâce aux résultats obtenus, ils ont pu constaté que l’addition de doses de clonidine intrathécale inférieures à 150ug à de la bupivacaine
prolonge les blocs sensoriel et moteur d’une
anesthésie spinale et l’intervalle de temps requis pour demander des doses d’analgésie
supplémentaires. À cause de l’absence significative d’effets secondaires, les auteurs
concluent que 150ug de clonidine est la dose
idéale, en terme d’efficacité vs les effets secondaires, pour prolonger l’anesthésie spinale
chez les patients ayant subi une PTH ou une
PTG. Par contre, malgré les résultats obtenus,
il faut tenir compte du nombre limité de
l’échantillon de cette étude.
ment efficace de la douleur et une meilleure
réhabilitation après une PTG, minimise les effets secondaires des opioïdes neuronaux et des
anesthésiques locaux et apporte un taux de
morbidité moindre comparativement aux techniques neuronales centrales (Davies et al.,
2004; Horlocker, Hebl, Kinney, & Cabanela,
2002; McNamee, Convery, & Milligan, 2001;
McNamee, Parks, & Milligan, 2002).
À cet effet, dans l’effort de diminuer la douleur
et de faciliter le rétablissement des patients
après une chirurgie orthopédique, les blocs
nerveux périphériques sont fréquemment utilisés comme adjuvant à la médication analgésique (Wang, Boctor, & Verner, 2002).
La bupivacaine est habituellement utilisée dans
les blocs nerveux lorsqu’une durée prolongée
de l’analgésie est désirée. Par contre, la ropivacaine est un nouvel agent anesthésique local
de plus en plus convoité qui possède des propriétés similaires à la bupivacaine tout en possédant moins de risque potentiel pour la neurotoxicité et la cardiotoxicité (McNamee et al.,
2001).
Finalement, afin d’apprécier l’efficacité de
l’anesthésie épidurale et de l’anesthésie spinale
en continue, Gurlit, Reinhardt et Möllmann
(2004) ont décidé de faire une étude comparative de ces deux méthodes d’anesthésie régionale en étudiant la qualité de l’analgésie,
l’incidence des effets secondaires et la satisfaction des patients durant les premières 72 heures suivant une PTH. Les résultats obtenus
démontrent que l’anesthésie spinale en continue (CSA) avec un anesthésique local seulement et l’anesthésie épidurale en continue
(CEA) avec un anesthésique local plus un
opioïde sont efficaces et sécuritaires dans le
soulagement de la douleur postopératoire
après une PTH. Comparée à la CSA, la CEA
avec sufentanil produit une meilleure analgésie, mais est associée à un taux de nausées et
de vomissements postopératoires plus important. De ce fait, des études ultérieures seront
nécessaires pour déterminer la dose idéale
d’opioïdes à administrer lors d’une combinaison
avec un anesthésique local.
Bloc fémoral (3-en-1)
Depuis quelques années, il a été démontré, par
l’entremise de plusieurs recherches, que la
simple utilisation d’un bloc fémoral dans le
soulagement de la douleur après une PTG est
insuffisante. De ce fait, peu d’études ont porté
sur leur utilisation en traitement simple ces
dernières années.
Parmi celles-ci, Wang et al. (2002) ont décidé
d’investiguer l’efficacité d’une seule injection
d’anesthésique local au niveau d’un bloc fémoral en s’attardant sur le soulagement de la
douleur postopératoire, sur la mobilisation précoce, sur l’amélioration de la flexion du genou
et sur la réduction de la longueur du séjour à
l’hôpital. Les résultats de cette étude démontrent qu’une seule injection de bupivacaine au
niveau du bloc fémoral utilisé conjointement
avec une ACP morphine améliore l’analgésie,
favorise une mobilisation précoce et réduit la
durée de séjour à l’hôpital chez les patients
ayant subi une PTG. Comparativement à la
perfusion continue au niveau du bloc fémoral,
une injection simple après l’opération est techniquement moins difficile et moins coûteuse,
elle requiert aucun équipement additionnel et
Bloc nerveux périphérique
Depuis quelques années, l’utilisation des techniques associées aux blocs du plexus lombaire
(fémoral, psoas) et du nerf sciatique dans le
soulagement de la douleur postopératoire à la
suite d’une PTG est de plus en plus convoitée.
Il a été démontré que leur utilisation, qu’elle
soit par l’administration d’une dose unique ou
d’une perfusion continue, apporte un soulage-
13
demande moins de supervision et d’évaluation
continue auprès du patient. De plus, le retrait
précoce du cathéter diminue largement les
risques d’infection. Étant donné que la durée
d’action des anesthésiques locaux est de 24 à
36 heures, une simple injection de bupivacaine
fut suffisante pour couvrir la période où la douleur postopératoire est la plus intense. Par
contre, certaines limites ont été décelées dans
cette étude ce qui suggère la nécessité
d’entreprendre des études ultérieures sur le
même sujet de façon plus rigoureuse.
Par contre, cette étude n’a pas été capable de
démontrer une différence significative entre
l’utilisation de la ropivacaine ou de la bupivacaine.
Selon Ben-David et al. (2004), la routine utilisée lors d’une combinaison d’un bloc nerveux
fémoral périphérique (CFI) et d’un bloc nerveux sciatique périphérique (CSI) tous deux en
continu a changé dû au fait que le bloc sciatique, et ses conséquences motrices en particulier, peuvent nuire au diagnostic d’une atteinte
au nerf sciatique durant la chirurgie. Le protocole fut révisé et recommande de placer un
cathéter aux deux endroits, mais d’infuser
l’anesthésique local dans le CFI seulement
après l’opération. Le CSI étant réservé pour les
patients ayant un contrôle insuffisant de la
douleur à la partie postérieure du genou ou au
mollet. À cet effet, Ben-David et al. (2004) ont
voulu démontrer les résultats de ce changement dans le protocole révisé. Leurs résultats
suggèrent qu’une simple dose en bolus au CSI
ajoutée à la perfusion du CFI n’est pas suffisante pour fournir et maintenir une analgésie
postopératoire satisfaisante après une PTG et
qu’une perfusion d’anesthésique local via le
CSI est habituellement nécessaire pour maintenir le niveau d’analgésie fournit par le premier bloc. Aussi, leur étude confirme
l’inadéquation de la simple utilisation d’un bloc
fémoral 3-en-1 pour soulager la douleur postopératoire à la suite d’une PTG. Par contre, des
études ultérieures prospectives, randomisées
et avec un contrôle placebo seront nécessaires
pour confirmer ces indications.
Bloc sciatique
Le bloc nerveux fémoral 3-en-1 en continu est
régulièrement utilisé dans l’analgésie postopératoire après une PTG. Par contre, certaines
données tendent à démontrer qu’un bloc sciatique additionnel pourrait être nécessaire dans
le soulagement de cette douleur (Ben-David,
Schmalenberger, & Chelly, 2004).
Pour ce faire, certains auteurs ont décidé de
s’attarder sur la question et de confirmer
l’efficacité de cette méthode. À cet effet, Cook,
Stevens et Gaudron (2003) ont voulu vérifier si
l’ajout d’un bloc sciatique à un bloc fémoral
contribue à soulager la douleur postopératoire
de façon significative après une PTG en comparant les niveaux de douleur et la quantité
d’opioïdes consommés dans les premières 24
heures après l’opération. Les résultats ont
démontré des bénéfices évidents de l’utilisation
du bloc nerveux sciatique dans le soulagement
de la douleur, de la mobilisation précoce et de
la consommation d’opioïdes après une PTG.
Une réduction de la consommation de ceux-ci a
permis de diminuer l’incidence de nausées et
les risques de dépression respiratoire. Par
contre, une des limites présentée dans cette
recherche fut le fait que la méthode
d’échantillonnage n’ait pas été randomisée.
D’un autre côté, certains chercheurs ont décidé
de comparer les avantages relatifs à
l’utilisation d’un bloc nerveux fémoral et sciatique comparativement à une analgésie épidurale dans le soulagement de la douleur postopératoire d’une PTG. Pour ce faire, Davies et
al. (2004) se sont attardés sur la comparaison
de l’administration d’une dose unique d’analgésique via un bloc nerveux fémoral et sciatique et d’un bloc épidural à la suite d’une PTG.
Ils ont constaté que les deux approches pharmacologiques étudiées ont fourni une excellente analgésie postopératoire durant les premières 48 heures. De ce fait, cette étude suggère que la combinaison des blocs fémoral et
spinal offre une pratique alternative à l’épidurale chez les patients ayant subi une PTG.
Dans une autre étude, McNamee et al. (2001)
ont comparé l’analgésie postopératoire de patients ayant eu un bloc nerveux fémoral et
sciatique et qui ont reçu une dose de ropivacaine ou de bupivacaine à la suite d’une PTG.
Les résultats ont démontré l’efficacité de
l’association des blocs nerveux fémoral et sciatique en fournissant une analgésie postopératoire prolongée à la suite d’une PTG, et ce,
sans retarder la mobilisation postopératoire.
14
Elle fournit une analgésie postopératoire acceptable et la satisfaction des patients fut particulièrement élevée chez cette clientèle. Finalement, selon les auteurs, il semble avoir une
perception commune chez les anesthésistes et
les chirurgiens orthopédiques que les blocs
périphériques aux membres inférieurs sont
lents à performer et sont moins dignes de
confiance que les blocs neuronaux centraux.
Pourtant, une étude rapporte que le bloc fémoral 3-en-1 produit près de 4 fois moins d’effets
secondaires que les blocs centraux.
pas une analgésie postopératoire complète.
Plusieurs chercheurs ont démontré que le bloc
fémoral résulte d’un blocage des nerfs fémoral,
obturateur et latéral cutanée, mais il semble
que celui-ci ne produit pas une anesthésie
complète du nerf obturateur. Conséquemment,
la sensation ressentie à l’arrière du genou
après un bloc fémoral pourrait être attribuable
au nerf obturateur ou sciatique, lesquels sont
reliés à l’articulation du genou. Par contre, selon eux, l’addition d’un bloc nerveux sciatique
au bloc fémoral ne semble pas améliorer suffisamment l’efficacité analgésique (Macalou et
al., 2004).
Dans le même ordre d’idées, Chelly et al.
(2001) ont comparé les effets et les résultats
postopératoires à la suite d’une PTG de patients ayant reçu une anesthésie générale suivi
d’une ACP morphine, une anesthésie générale
combinée à une perfusion continue de ropivacaine via la combinaison d’un bloc fémoral 3en-1 et d’un bloc sciatique (CFI) ou une anesthésie générale combinée à une perfusion
continue de bupivacaine et de fentanyl par
analgésie épidurale (EPA). Les résultats obtenus démontrent que la CFI fournit un meilleur
contrôle de la douleur postopératoire et présente moins d’effets secondaires que l’ACP
morphine et l’EPA. De plus, ces donnés supportent le fait que la CFI représente une meilleure
alternative que l’ACP et l’EPA dans le soulagement de la douleur postopératoire après une
PTG et qu’elle améliore la mobilisation immédiatement après l’opération. De plus, la CFI a
démontré une réduction notable des pertes
sanguines postopératoires, des besoins en
transfusion, de la fréquence de complications
sérieuses et de la durée de séjour à l’hôpital.
Finalement, les auteurs de cette étude, et
d’autres recherches antérieures portant sur le
sujet, ne rapportent aucune complication sérieuse associée à l’utilisation de la CFI alors
que théoriquement elle expose les patients aux
mêmes risques que l’EPA (hématome, abcès et
dommages nerveux). Par contre, la fréquence
et les conséquences de ces complications sont
estimées à être de moindre intensité puisque le
cathéter est placé au niveau périphérique plutôt qu’au niveau central.
Pour ce faire, certains chercheurs ont décidé
de vérifier la pertinence d’ajouter un bloc du
nerf obturateur au bloc fémoral. Justement,
dans leur étude, Macalou et al. (2004) ont voulu évaluer si l’addition d’un bloc nerveux de
l’obturateur au bloc fémoral améliore la qualité
de l’analgésie post-opératoire après une PTG.
Selon les résultats obtenus, le bloc fémoral ne
produit pas une analgésie complète du nerf
obturateur. Une simple dose administrée via le
bloc fémoral ne fournit pas de bénéfices additionnels sur la douleur au repos et au début de
la période postopératoire après une PTG.
Conséquemment, l’addition d’un bloc nerveux
de l’obturateur associé au bloc fémoral améliore significativement l’analgésie postopératoire. Par contre, les observations des auteurs
requièrent des recherches ultérieures afin
d’explorer l’influence de la combinaison du bloc
fémoral et du bloc nerveux de l’obturateur sur
la qualité de la réhabilitation, sur les résultats
fonctionnels,
sur
la
longueur
de
l’hospitalisation et du séjour dans les centres
de réhabilitation.
Dans une étude similaire, McNamee et al.
(2002) ont décidé de comparer l’efficacité analgésique de l’ajout d’un bloc nerveux de
l’obturateur aux blocs nerveux fémoral et sciatique chez des patients ayant subi une PTG.
Les
résultats
obtenus
démontrent
que
l’addition d’un bloc du nerf obturateur combiné
à un bloc nerveux fémoral et sciatique retarde
le besoin en analgésiques et réduit ces demandes à la suite d’une PTG comparativement à la
combinaison des blocs nerveux fémoral et sciatique seulement. Par contre, selon les auteurs,
la combinaison de ces trois blocs nerveux requiert une autre forme d’analgésie permettant
Bloc de l’obturateur
Tel que cité antérieurement, le bloc fémoral 3en-1 est fréquemment utilisé pour contrôler la
douleur après une PTG, mais cela ne fournit
15
de soulager complètement les patients, en
l’occurrence l’ACP.
cile à faire dans les cas de fractures de la hanche dû au fait que les patients peuvent trouver
douloureux de fléchir la colonne vertébrale.
Aussi, la calcification des vertèbres et les maladies dégénératives de la colonne peuvent
exacerber cette difficulté chez les personnes
âgées. Les avantages reliés à l’installation du
cathéter dans le psoas sont reliés au fait
qu’elle peut se faire en position latérale et ne
requiert pas de flexion de la hanche. Aussi,
l’étude a démontré que l’installation du bloc à
épidural requiert, en moyenne, plus de tentatives que celle du bloc du psoas. Selon eux,
chez les personnes âgées ayant des déficits de
volume intravasculaire, la combinaison de
l’épidurale et de l’anesthésie générale peut
amener de sérieuses instabilités hémodynamiques.
Bloc du psoas
Tel que cité précédemment, il est maintenant
connu que dans l’utilisation du bloc fémoral 3en-1, les effets bénéfiques associés sont de
courte durée et que les anesthésiques locaux
n’atteignent pas adéquatement le nerf obturateur permettant de compléter le bloc sensoriel
associé. De son côté, le bloc du psoas en perfusion continue (CPCB) permet d’atteindre un
bloc complet des nerfs fémoral et de
l’obturateur et semble être une technique appropriée sur les plans de l’efficacité et du soulagement de la douleur sécuritaire. Plusieurs
études rapportent certains effets secondaires
majeurs reliés à l’utilisation du bloc du psoas
avec une simple injection d’analgésique. Cette
situation incite donc les chercheurs à analyser
de nouveau les connaissances et les techniques
associées à cette méthode (Capdevila et al.,
2002).
Contrairement au bloc épidural, le bloc du
psoas est réputé pour causer une sympathectomie unilatérale limitée et par le fait même,
d’amener des altérations hémodynamiques
minimales. Comme on l’a vu précédemment,
l’occurrence d’hématomes épiduraux peut survenir durant la thérapie anti-coagulante associée à ce traitement alors que le bloc du psoas
semble être plus sécuritaire à cet égard puisqu’il n’y a pas d’invasion dans le canal spinal.
De ce fait, Capdevila et al. (2002) ont décidé
d’évaluer la faisabilité et l’efficacité du bloc
compartimental du psoas en perfusion continue
(CPCB) après une PTH. Les résultats de cette
étude ont démontré que le CPCB avec de la
ropivacaine fournit une analgésie optimale au
repos et durant la physiothérapie après une
PTH. Durant les 48 heures de perfusion continue suivant l’opération, les auteurs ont noté
une faible proportion de blocs sensoriels inefficaces au niveau du nerf de l’obturateur et une
incidence d’effets secondaires peu élevée. Par
contre, ces résultats doivent être interprétés
avec une certaine réserve à cause du type de
recherche (prospective) et du manque de comparaison entre un groupe contrôle et le groupe
d’inter-vention.
Dans cette étude, la méthode associée à
l’insertion d’un cathéter dans le compartiment
du psoas a fourni une analgésie postopératoire bonne ou excellente. Cette technique a facilité la mobilisation précoce des patients qui ne présentaient pas d’instabilité hémodynamique associée. De plus, cette technique a produit moins de bloc moteur que
l’analgésie épidurale dans la période postopératoire immédiate, laquelle permet une mobilisation plus rapide dans ce groupe. Le faible
taux de complications reliées aux nausées et
vomissements et à la rétention urinaire dans
ce groupe contribue à une meilleure satisfaction du patient et à une mobilisation plus rapide. Bref, malgré le petit nombre de patients
dans cette étude, cette dernière révèle de nets
avantages à utiliser la méthode du psoas. Ce
bloc est mieux toléré par les patients ayant
subi une fracture de la hanche et fournit une
excellente analgésie intra et postopératoires
chez les patients ayant subi un remplacement
partiel de la hanche (Türker, Uçkunkaya, Yavasçaoglu, Yilmazlar, & Özçelik, 2003).
Dans une autre étude, Türker, Uçkunkaya, Yavasçaoglu, Yilmazlar et Özçelik (2003) ont
comparé la méthode de la technique du bloc
compartimental du psoas avec l’analgésie épidurale sur les bases du soulagement de la douleur intra et postopératoire, du bloc moteur,
des déplacements, de la stabilité hémodynamique, de la facilité à utiliser cette technique et
des complications associées. Les résultats obtenus démontrent que la procédure reliée à
l’installation du bloc à épidural peut être diffi-
16
On a pu constater que lors de certaines chirurgies orthopédiques, les blocs nerveux périphériques fournissent un traitement efficace de la
douleur secondaire reliée à la mobilisation des
articulations et permettent d’éviter les effets
secondaires découlant d’une analgésie épidurale. Il est connu qu’après une PTG, un bloc
nerveux fémoral en perfusion continue permet
une réhabilitation précoce et réduit, par le fait
même, la durée d’hospitalisation. Par contre,
les bénéfices d’une analgésie régionale après
une PTH et la durée de réhabilitation n’ont pas
encore fait l’objet d’étude véritable. Pour ce
faire, Biboulet, Morau, Aubas, BringuierBranchereau et Capdevila (2004) ont décidé
d’évaluer la durée de la douleur après une PTH
et de comparer l’efficacité analgésique, les effets secondaires et la qualité de la réhabilita-
VOIE
INTRA
tion chez les patients traités avec une ACP vs
une ACP combinée avec un bloc nerveux fémoral (FNB) ou un bloc compartimental du psoas
(PCB). Les résultats démontrent que l’addition
d’un FNB ne fournit pas d’avantage spécifique
au niveau de l’analgésie, excepté après
l’extubation. Le PCB, quant à lui, fut une méthode analgésique efficace, mais seulement
durant les premières 4 heures postopératoires.
Conséquemment, les auteurs s’entendent pour
dire que le FNB et le PCB ne devraient pas être
utilisés d’une façon régulière après une PTH.
Par contre, l’interprétation de ces résultats
devrait se faire avec une certaine réserve puisque les résultats obtenus diffèrent avec
d’autres études réalisées sur le même sujet et
que l’âge et la taille des échantillons sont relativement bas.
-PLAIE
Le but du soulagement de la douleur est de
réduire la consommation d’opioïdes requis pour
un soulagement optimal et, de cette façon, diminuer les effets secondaires. On a donc pu
constater que le traitement multimodal est une
méthode indiquée pour atteindre ces objectifs.
Pour ce faire, plusieurs approches sont proposées dans la littérature dont l’administration
d’un anesthésique local en continu au site du
stimulus de la douleur (plaie opératoire). À cet
effet, quelques chercheurs se sont penchés sur
la question tels Pulido et al. (2002) qui ont
décidé de déterminer si une perfusion continue
à faible dose d’un anesthésique local dans
l’incision chirurgicale durant les premières 48
heures postopératoires diminuerait le besoin de
consommer des narcotiques ou autres analgésiques et favoriserait le rétablissement en éliminant les effets secondaires, en diminuant les
niveaux de douleur, en augmentant le soulagement de la douleur, en permettant au patient
de s’impliquer davantage dans ses soins et en
améliorant sa réhabilitation. Les résultats ont
démontré une diminution de la consommation
de narcotiques de 35%. De ce fait, selon les
auteurs, la perfusion continue de bupivacaine
dans la plaie opératoire durant les premières 48
heures suivant la chirurgie est une méthode
sécuritaire et efficace dans le soulagement de
la douleur postopératoire à la suite d’une PTG.
Dans une autre étude, Bianconi et al. (2003)
ont voulu évaluer la sécurité et l’efficacité d’une
perfusion continue de ropivacaine dans la plaie
opératoire comparée à un analgésique systémique IV chez des patients ayant eu une PTG ou
une PTH. Les résultats de cette étude vont
dans le même sens que des études antérieures
démontrant que l’ajout d’une infiltration locale
chez les patients ayant eu une anesthésie spinale augmente le soulagement de la douleur
postopératoire. Les auteurs suggèrent que la
combinaison d’une anesthésie spinale et d’une
infiltration locale pourrait prévenir la sensibilité
du SNC à travers un effet additif ou synergique.
Le contrôle optimal de la douleur à la mobilisation durant 48 à 72 heures après la chirurgie,
dans le groupe ayant reçu la perfusion au niveau de la plaie, a favorisé une réduction significative de la durée de séjour hospitalier avec
une réhabilitation précoce du patient, ce qui a
amélioré sa qualité de vie et réduit les coûts
reliés à l’hospitalisation.
Bref, les résultats de cette étude suggèrent que
l’infiltration de ropivacaïne 0,5 % et l’instillation
de ropivacaïne 0,2 % dans la plaie pourraient
être une méthode profitable, pratique et sécuritaire dans une approche analgésique multiple
concernant le soulagement de la douleur postopératoire après une chirurgie orthopédique qui
17
implique l’installation d’une prothèse aux membres inférieurs.
En conclusion, il va de soi que d’autres études
seront nécessaires afin de confirmer l’efficacité
de cette nouvelle stratégie dans le soulagement
de la douleur après une PTH ou une PTG.
VOIE INTRAVEINEUSE
La voie intraveineuse (IV) est fréquemment
utilisée dans le soulagement de la douleur postopératoire. L’une des méthodes contemporaines les plus populaires ces dernières années est
sans contredit l’analgésie contrôlée par le patient (ACP), mais nous y reviendrons un peu
plus loin. Donc, certains médicaments, notamment la morphine, sont régulièrement utilisés
dans l’analgésie d’une douleur découlant d’une
PTH ou d’une PTG. Par contre, certains chercheurs concentrent leurs études sur l’utilisation
de certains analgésiques encore peu utilisés
dans les milieux cliniques.
ques connus puisqu’il s’agit d’un analgésique à
action centrale non narcotique. Son mécanisme
d’action, encore méconnu, semble plutôt associé à l’inhibition des réflexes nocicepteurs. Le
nefopam n’affecte pas l’agrégation plaquettaire
et n’a pas d’effet dépressif sur le SNC, par
contre, son action sympathomimétique est
contre-indiquée chez certaines personnes. De
plus, il est connu pour causer des effets secondaires mineurs (nausées, vertiges et sudation) chez 15-30% des patients traités (Manoir
et al., 2003).
Étant donné que peu d’études ont évalué
l’administration répétée du nefopam, Manoir et
al. ont décidé d’établir l’effet analgésique et la
tolérance du nefopam IV en combinaison avec
la morphine via l’ACP après une PTH. Les résultats ont démontré que le nefopam IV administré dans les premières 24 heures suivant une
PTH diminue les effets de la morphine en améliorant le contrôle de la douleur durant la période postopératoire immédiate sans lui attribuer d’effets secondaires spécifiques. De plus,
selon les auteurs, une façon possible
d’augmenter les effets analgésiques du nefopam serait de le combiner avec un autre agent
non narcotique comme les AINS. Par contre,
cette synergie devra faire l’étude de prochaines
recherches. Aussi, le fait qu’on ne connaisse
pas encore complètement les effets de ce nouveau médicament, principalement chez les personnes âgées, obligent les professionnels à
faire davantage de recherches cliniques à cet
effet.
En ce qui a trait à la morphine, Aubrun et al.
(2003) ont décidé de démontrer que le titrage
de la morphine IV peut être administrée de
façon sécuritaire chez les personnes âgées en
utilisant le même protocole que chez des patients plus jeunes. Par contre, lors d’une première recherche, ils ont échoué quant à la
conclusion de cette étude à cause de certains
biais dans le type de chirurgie ciblé et dans le
manque de certaines informations. Donc, pour
pallier à ces manques, ils ont décidé de refaire
une étude sur la consommation de morphine
postopératoire chez les jeunes et les PA ayant
subi une chirurgie similaire : une PTH. De ce
fait, ils ont voulu vérifier si les doses de morphine titrées sont modifiées de façon significative selon l’âge des patients. La principale découverte de cette étude est que les doses de
morphine IV titrées n’ont pas été modifiées de
façon significative chez les PA contrairement
aux doses sous-cutanées (SC) administrées
durant les 24 premières heures postopératoires. Par contre, plusieurs limites ont été observées dans cette étude, ce qui amène les auteurs à suggérer que des études ultérieures
soient faites dans le même sens tout en tenant
compte de ces limites.
Dans le même ordre d’idées, l’adénosine est un
nucléoside endogène qui participe à plusieurs
processus d’adaptation patho-physiologiques
incluant la neuromodulation, l’anti-adrénergie,
les activités anti-inflammatoires, les processus
immunitaires
et
les
propriétés
antinociceptives. Par contre, étant donné que celleci, en tant qu’antinocicepteur intraopératoire,
est assez récent, ses activités analgésiques ne
sont pas encore clairement définies. Pour ce
Parmi les analgésiques IV encore peu connus et
utilisés par les milieux cliniques, on retrouve le
nefopam. Ce médicament est chimiquement et
pharmacologiquement différent des analgési-
18
faire, Fukunaga, Alexander et Stark (2003) ont
voulu caractériser les activités antinociceptives
de l’adénosine durant le processus opératoire et
déterminer le profil de rétablissement en postopératoire. De plus, ils ont voulu comparer les
effets analgésiques de l’adénosine IV avec le
remifentanil lors de procédures chirurgicales
orthopédiques et gynécologiques. Les résultats
de cette étude confirment que la perfusion
d’adénosine durant l’opération, contrairement
au remifentanil, favorise et maintient un meilleur soulagement de la douleur postopératoire
sans causer d’incidence élevée de nausées et
vomissements, de sédation excessive ou de
dépression respiratoire sévère. Aussi, les résultats suggèrent que l’adénosine administrée durant une opération peut amener une action inhibitoire dans la transmission nociceptive de la
douleur et dans la prévention du processus inflammatoire périphérique. Finalement, des études complémentaires seront nécessaires afin
d’élucider les principaux mécanismes sousjacents à l’action analgésique de l’adénosine
lors de procédures chirurgicales orthopédiques
ainsi que chez les personnes âgées.
morphine post-opératoire. Le propacétamol fut
plus efficace que la solution salinée (placebo),
alors qu’aucune différence significative ne fut
observée entre le propacétamol et le kétorolac
15 et 30 mg lorsqu’ils sont administrés le 1er
jour après une PTH ou une PTG. La seule différence constatée réside dans l’incidence des effets secondaires rapportés. Bref, ces données
suggèrent que le propacétamol 2g IV peut être
une alternative profitable au kétorolac 15-30
mg IV en tant que médicament complémentaire
aux opioïdes dans le traitement de la douleur
post-opératoire modérée à sévère.
Malgré les nombreuses recherches faites sur le
diclofénac et le kétorolac, il n’y a pas de résultats publiés sur la comparaison de l’efficacité
analgésique et de la diminution de la consommation d’opioï-des à la suite d’une dose unique
de ces deux médicaments administrés avant
l’anesthésie d’une chirurgie orthopédique majeure. Pour ce faire, Ratan et al. (2002) ont
décidé de comparer l’efficacité du diclofénac de
sodium IV et du kétorolac de trométhamine IV
lorsqu’ils sont administrés avant une chirurgie
orthopédique majeure. De plus, ils ont voulu
vérifier l’impact de ces AINS sur la réduction de
la consommation de morphine après cette chirurgie. Les résultats obtenus suggèrent que
l’administration d’une dose unique de diclofénac
ou de kétorolac avant une PTG ou une PTH réduit significativement la consommation de morphine comparé au placebo à raison de 29% et
les effets secondaires sur les premières 24
heures suivant la chirurgie.
Dans un autre contexte, sachant que les analgésiques opioïdes ne fournissent pas toujours
un confort adéquat au patient et que leur utilisation est associée à plusieurs effets secondaires, on favorise de plus en plus l’utilisation
conjointe d’AINS après une chirurgie orthopédique majeure dans le but de réduire les besoins
en opioïdes post-opératoire et/ou d’améliorer la
qualité de l’analgésie. De ce fait, Zhou et al.
(2001) ont voulu comparer le début, la durée et
l’efficacité du propacétamol IV et du kétorolac
chez les patients ayant une douleur modérée à
sévère après une PTH ou une PTG. Selon la
littérature, le kétorolac est un AINS aussi efficace que la morphine ou le démérol dans le
soulagement de la douleur après certaines procédures chirurgicales. Par contre, son utilisation
peut être associée à une augmentation de saignements au niveau du site opératoire, à des
problèmes gastro-intestinaux et à une toxicité
rénale. Le propacétamol, quant à lui, est un pro
médicament injectable de l’acétaminophène
(paracétamol) et il possède une efficacité analgésique similaire au kétorolac lorsqu’il est combiné avec une ACP morphine. Donc, les résultats obtenus dans cette étude démontrent que
ni le propacétamol ou le kétorolac produit une
réduction significative de la consommation de
Sachant que la majorité des AINS se présentent sous la forme de comprimés, les chercheurs s’attardent à en développer certains qui
peuvent être administrés par voie parentérale.
L’un de ceux-ci, qui est encore peu exploité
dans les milieux cliniques, est le parecoxib de
sodium. En fait, il est un inhibiteur des COX-2
et est le promédicament du valdecoxib. Certains chercheurs, par le biais de leurs études,
ont voulu démontrer l’efficacité de ce médicament. Premièrement, Hubbard, Naumann,
Traylor et Dhadda (2003) ont comparé
l’efficacité d’épargner les effets nuisibles des
opioïdes et la sécurité de l’administration de
différentes doses de ce médicament chez des
patients ayant subi une PTG. Les résultats obtenus ont indiqué que la consommation
d’opioïdes fut diminuée de façon significative,
19
que le soulagement de la douleur fut augmenté
et que la satisfaction des patients à l’égard de
leur traitement était plus importante. Bref, en
plus d’être bien toléré, le parecoxib de sodium
a fourni une diminution significative des effets
nuisibles des opioïdes lorsqu’il fut administré
sur une période de plus de 48 heures chez les
patients ayant subi une PTG.
al., 2004). D’autres auteurs, quant à eux, soutiennent que l’ACP présente une fréquence et
une sévérité élevées de complications et
d’effets secondaires, ce qui devrait interpeller
les professionnels de la santé à en restreindre
son utilisation (Chelly et al., 2001).
Chez les personnes âgées, l’utilisation de l’ACP
est continuellement remise en question. Certains professionnels sont réticents à offrir
l’auto-analgésie contrôlée chez les PA à cause
du manque de compréhension de la technique,
des différentes attitudes concernant le soulagement de la douleur et la peur des complications associées à certains analgésiques. Pourtant, il est suggéré qu’une analgésie autocontrôlée efficace peut diminuer les réponses
physiologiques nuisibles et contribuer à accélérer le rétablissement, peu importe l’âge de la
personne. Justement, dans leur étude, Mann et
al. (2003) ont voulu examiner les évidences
cliniques de certaines recherches ayant étudié
les effets postopératoires de l’ACP et discuter
des avantages dans l'utilisation de la voie épidurale vs IV chez les PA. Les résultats démontrent que les blocs nerveux semblent être la
stratégie du soulagement de la douleur la plus
appropriée après une chirurgie orthopédique
des membres inférieurs. Ainsi, après une PTH
ou une PTG, le bloc fémoral 3-en-1 fournit un
contrôle de la douleur comparable à l’ACP, mais
il induit moins de problèmes techniques et d’effets secondaires que celle-ci. De plus, l’ACP
comporte certaines limites puisqu’elle ne doit
pas être utilisée chez les patients souffrant de
démence, de confusion, de problèmes cognitifs
et de problèmes rénaux et/ou respiratoires. Par
contre, lorsque son utilisation est conseillée, il
faudrait donner des instructions écrites et verbales précises avant l’opération concernant
l’utilisation de la pompe et les effets secondaires possibles, afin d’en maximiser son utilisation.
Dans une étude similaire, Malan et al. (2003)
ont voulu vérifier si différentes doses de parecoxib de sodium, lorsqu’elles sont administrées
avec de la morphine, amélioreraient l’analgésie
et diminueraient la consommation de cet
opioïde chez des patients ayant subi une PTH.
Les résultats obtenus sont éloquents puisque le
parecoxib 20mg a permis de réduire de 22.1%
et le parecoxib 40mg de 40,5% le taux de
morphine consommée via ACP et ont augmenté
considérablement le soulagement de la douleur
et la satisfaction des patients concernant leur
traitement. De plus, les patients ayant reçu du
parecoxib ont cessé leur ACP plus rapidement
et ont démontré une incidence de fièvre et de
vomissements moindre que le groupe ayant
reçu un placebo et de la morphine.
Analgie contrôlée par le patient (ACP)
Depuis quelques années, l’efficacité de l’ACP est
remise en question par plusieurs chercheurs
alors que d’autres continuent de prôner les
avantages qu’elle procure aux patients qui en
bénéficient. À cet effet, la plupart des recherches faites sur son utilisation après une chirurgie orthopédique, au cours des dernières années, la compare avec de nouvelles approches
thérapeutiques. Il est donc plus rare de voir
des recherches qui portent exclusivement sur
son utilisation si ce n’est que pour soulever
certaines interrogations à son égard.
Ainsi, nous avons pu constater, depuis le début
de ce document, que l’ACP fut comparée avec
de nouvelles mesures thérapeutiques (épidurale, blocs périphériques, etc.) au cours des
dernières années et que, dans la plupart des
cas, ces mesures s’avéraient plus efficaces que
celle-ci. Justement, à titre d’exemple, il a été
démontré dans certaines études que l’ACP
morphine est moins efficace dans la prévention
de la douleur après une PTG qu’une analgésie
par épidurale continue ou qu’un bloc périphérique 3-en-1 (Kampe et al., 2002; Schuster et
D’un autre côté, certains chercheurs continuent
à prôner fortement l’usage de l’ACP à la suite
d’une chirurgie orthopédique. Selon Ginsberg
(2001), le plus grand avantage de l’ACP est
qu’elle permet aux patients de doser euxmêmes la quantité d’analgésique qu’ils ont besoin pour soulager leur douleur.
Keïta et al. (2003), quant à eux, ont décidé de
comparer l’efficacité et la sécurité de l’ACP vs la
morphine SC utilisée comme analgésie posto-
20
pératoire chez les PA ayant subi une PTH. Tel
que présenté par d’autres études dans leur
rapport, en plus d’être une méthode analgésique efficace, l’ACP est bien acceptée par la majorité des patients, favorise un rétablissement
postopératoire plus rapide, diminue le temps
d’hospitalisation et réduit le temps des infirmières attribué à la préparation des analgésiques.
Par contre, selon eux, quelques chercheurs ont
démontré que l’ACP est plus dispendieuse et
n’offre pas les mêmes avantages cliniques que
l’administration d’injections intramusculaires
(IM) régulières. Donc, selon les résultats obtenus dans leur étude, à la suite d’une PTH effectuée chez les PA, l’ACP a fournit une analgésie
plus efficace au repos et à la mobilisation que
la morphine SC durant les premières 48 heures
suivant la chirurgie. De ce fait, les résultats de
cette recherche confirment certaines conclusions émanant d’autres études. Par contre,
malgré ce meilleur soulagement de la douleur,
l’ACP ne semble pas modifier le temps nécessaire pour recouvrir les fonctions cognitives à la
suite de l’opération. En conclusion, cette étude
a indiqué que l’ACP ne fournit pas un soulagement de la douleur optimal après une PTH chez
les PA. Les auteurs suggèrent donc que dans
cette population, la flexibilité dans la façon
d’administrer les analgésiques est plus importante que la voie d’administration en regard de
l’efficacité, des effets secondaires et du recouvrement de la fonction cognitive.
tolo (2003) ont décidé d’optimiser les combinaisons de morphine et de kétamine via ACP et
d’identifier l’intervalle minimum entre chaque
administration de ces médications en utilisant
une modification d’un modèle précédemment
utilisé chez les patients ayant subi une chirurgie au niveau de la hanche. Selon la littérature,
les stimulateurs nocicepteurs produisent une
hyperexcitabilité de la moelle épinière via
l’activation
des
récepteurs
N-methyl-Daspartate (NMDA). De fortes doses d’opioïdes
peuvent activer les NMDA et causer une hyperalgésie et, de cette façon, contribuer à augmenter la douleur postopératoire. Conséquemment, la kétamine, qui est un antagoniste des
NMDA, a un rôle particulier dans le traitement
de la douleur postopératoire. Le fait d’administrer de façon concomitante un opioïde et de la
kétamine peut amener une synergie ou un effet
analgésique additif. Cette association peut
permettre de diminuer les doses de ces deux
médications et, par le fait même, réduire les
risques d’effets secondaires. Donc, à la lumière
des résultats obtenus, la meilleure combinaison
de morphine et de kétamine est celle d’un ratio
de 1:1 avec un intervalle de 8 minutes entre
chaque dose via l’ACP chez les patients ayant
subi une chirurgie au niveau de la hanche.
Cette seconde étude faite par les auteurs
confirme son utilité dans l’amélioration des régimes thérapeutiques. Mais, il va de soi que
cette méthode a encore besoin d’être validée et
probablement améliorée dans des recherches
ultérieures.
Finalement, dans un autre ordre d’idées, Sveticic, Gentilini, Eichenberger, Luginbühl et Cura-
VOIE INTRAMUSCULAIRE
Même si certains chercheurs appuient l’idée que
l’administration d’injections régulières d’opioïdes IM est meilleure que l’ACP (Keïta et al.,
2003), cette méthode est habituellement déconseillée chez les personnes âgées à cause
des changements physiologiques qui surviennent dans le processus de vieillissement normal. Pour cette raison, peu d’études ont été
faites sur le sujet au cours des dernières années.
sort que la majorité des patients (52,2 %) ont
reçu au moins une injection IM durant les premières 72 heures de leur hospitalisation. Ainsi,
plus de 50 % des patients ont reçu au moins
une injection IM d’analgésique et 17,3 % de
tous les analgésiques ont été administrés par
voie IM alors que cette voie d’administration
n’est pas recommandée chez les PA à cause
des faiblesses musculaires et de la perte des
tissus graisseux. Une plus faible absorption
intramusculaire chez les PA peut amener un
retard ou des effets prolongés, altérer les taux
sériques d’analgésie et amener une possible
toxicité due à des injections répétées. Ces ef-
Une seule étude recensée a permis de vérifier à
quelle fréquence sont administrés les analgésiques par voie IM chez les personnes âgées
ayant subi une fracture de la hanche. Il en res-
21
fets sont plus communs avec le démérol que la
morphine et sont intéressants à considérer
avec les résultats de cette étude qui démon-
VOIE
trent que la majorité des injections IM était du
démérol (Titler et al., 2003).
TRANSDERMIQUE
Traditionnellement, les opioïdes sont administrés IM ou IV de façon intermittente. Toutefois,
comme la douleur post-opératoire est constante, le contrôle est souvent fait de façon inadéquate à cause de l’administration irrégulière
et de la variabilité dans l’absorption des médicaments. Durant plusieurs décennies, le fentanyl fut utilisé régulièrement pour soulager la
douleur postopératoire. Dans plusieurs études,
la sécurité et l’efficacité du fentanyl IV avec
l’ACP ont été démontrées avec des doses variant entre 10 et 60ug. À cause de son haut
potentiel d’action et de sa solubilité dans les
lipides, le fentanyl peut aussi être administré
par
voie
transdermique.
De
ce
fait,
l’ionophorèse permet d’administrer des médicaments ionisants comme le fentanyl HCl dans
ou à travers la peau par l’application d’un
champ électrique externe. Ainsi, un système
transdermique de fentanyl HCl (PCTS) contrôlé
par le patient fut élaboré afin de permettre aux
patients de s’administrer 40ug de fentanyl sur
une période de 10 minutes sans avoir besoin
d’un accès veineux (Chelly et al., 2004). À cet
effet, Chelly et al. ont décidé d’évaluer
l’efficacité et la sécurité du fentanyl HCL 40ug
PCTS sur la gestion de la douleur durant les
premières 24 heures à la suite d’une chirurgie
VOIE
majeure abdominale, orthopédique ou thoracique. Les résultats obtenus démontrent que le
fentanyl est efficace dans la gestion de la douleur aiguë modérée à sévère après une chirurgie majeure. De ce fait, les auteurs ont observé
une diminution de l’intensité de la douleur et
une meilleure satisfaction du traitement thérapeutique par les patients.
À titre informatif, le fentanyl HCl PCTS se distingue du Duragésic par le fait que ce dernier
est utilisé pour le soulagement des douleurs
chroniques et cancéreuses de façon continue
durant plusieurs semaines, mois ou années.
Il faut être conscients que cette étude possède
ses limites et son absence d’informations importantes telles que l’ignorance de l’âge moyen
et de la nature des chirurgies orthopédiques
amenant les auteurs à suggérer la mise en
place d’études ultérieures sur le même sujet.
En conclusion, cette étude a démontré que le
fentanyl HCl PCTS 40ug était supérieur au placebo dans la gestion de la douleur aiguë postopératoire après une chirurgie majeure. Aussi,
ce système fut bien toléré et a offert une approche non invasive convenable et contrôlée
par le patient.
ORALE
La diversité du choix dans l’administration de
médicaments par voie orale (PO) lors du traitement de la douleur postopératoire dans les
premiers jours suivant une PTH ou d’une PTG
est plutôt restreinte. Son utilisation fait plutôt
référence à une approche multimodale combinant l’administration d’opioïdes et d’antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), par
contre, nous nous attarderons à cet aspect un
peu plus loin.
pératoires. Il est connu que l’oxymorphone est
un agoniste opioïde semi-synthétique ayant
une spécificité significative auprès des récepteurs µopioïdes, un potentiel analgésique plusieurs fois supérieur à la morphine, une bonne
tolérance et une efficacité reconnue dans le
soulagement de fortes douleurs dont les douleurs postopératoires. Jusqu’à tout récemment,
l’oxymorphone était administrée par voie parentérale ou rectale. De ce fait, une nouvelle
formule orale à action prolongée possédant des
caractéristiques pharmacocinétiques permettant d’agir pendant 12 heures a vu le jour
Tout d’abord, une première forme orale de
l’oxymorphone fait l’objet de quelques recherches dans le soulagement des douleurs posto-
22
(Ahdieh, Babul, & Lee, 2004; Gimbel & Ahdieh,
2004). Incidemment, la faible fluctuation plasmatique de ce nouveau médicament sur 12
heures suggère un maintien de l’efficacité analgésique et un faible potentiel d’effets secondaires. Par contre, les différences pharmacocinétiques entre l’oxymorphone parentérale et orale
nécessitent une évaluation rigoureuse de
l’efficacité analgésique de cette nouvelle formule. De ce fait, Ahdieh et al. (2004) ont évalué les effets analgésiques et la diminution des
doses d’opioïdes de d’oxymorphone PO chez les
patients ayant de la douleur modérée à sévère
durant les 24 heures suivant une PTG. Les résultats obtenus démontrent que l’oxymorphone
PO est un traitement efficace dans le soulagement de la douleur après une chirurgie orthopédique majeure. Ce médicament fut efficace
et généralement bien toléré chez les personnes
âgées. Par contre des études additionnelles sur
l’évaluation du titrage des doses nécessaires
permettant de bien balancer les effets secondaires vs le soulagement de la douleur chez
cette population seront de mise.
opioïdes dans le soulagement de la douleur
suivant une chirurgie majeure et dans la diminution de l’inflammation associée à ces chirurgies. Cette combinaison d’analgésiques permet
notamment d’augmenter le soulagement de la
douleur recherché et de réduire les effets secondaires des opioïdes (Barden, Edwards,
McQuay, & Moore, 2003; Bianconi et al., 2003;
Camu et al., 2002; Ratan et al., 2002; Zhou et
al., 2001).
Par contre, l’administration répétée d’AINS peut
être associée à une diminution de la synthèse
des prostaglandines qui peut conduire à une
réduction de la fonction rénale, et ce, particulièrement chez la personne âgée. De plus, une
administration prolongée des AINS peut être
associée à plusieurs effets secondaires comme
les ulcères gastriques, l’insuffisance rénale,
l’exacerbation de l’asthme, le prolongement du
temps de saignement et les dysfonctions hématologiques (Bianconi et al., 2003; Ratan et al.,
2002). De ce fait, une nouvelle classe
d’inhibiteurs COX est de plus en plus utilisée en
chirurgie : les inhibiteurs COX-2. Ils ont justement la particularité d’avoir peu ou pas d’effets
sur la coagulation. Par contre, ces médicaments peuvent quand même favoriser la rétention d’eau et les dommages rénaux associés
(Barden et al., 2003).
Donc,
cette
étude
a
démontré
que
l’oxymorphone PO fournit une analgésie efficace pour au moins 12 heures avec un niveau
de tolérance acceptable et une diminution des
demandes d’analgésie de recours durant la période post-chirurgicale.
Durant les dernières années, beaucoup
d’études ont été faites sur les inhibiteurs de
COX-2. Par contre, depuis quelques temps certains de ces médicaments se retrouvent au sein
d’une polémique. À titre d’exemple, le rofecoxib
(Vioxx) fut l’objet de multiples recherches et la
plupart d’entre elles ont démontré clairement
son efficacité analgésique Cependant, ce médicament a été retiré du marché récemment pour
une incidence marquée de certaines complications découlant de son utilisation. Dans la
même lignée, le celecoxib (Célébrex) et le Naprosen font l’objet de certaines critiques ces
temps-ci. Pour cette raison, nous ne nous attarderons pas à ces deux médicaments si ce
n’est que pour mentionner que dans les métaanalyses faites sur le sujet ces dernières années, ces AINS ont démontré, hors de tout
doute, leur efficacité dans le traitement de la
douleur à la suite d’une chirurgie orthopédique
majeure.
Dans le même ordre d’idées, Gimbel et Ahdieh
(2004) ont voulu évaluer l’efficacité analgésique de trois doses d’oxymorphone PO comparée à de l’oxycodone et un placebo dans le soulagement de la douleur postopératoire aiguë
modérée à sévère. Les résultats ont démontré
que l’oxymorphone 10, 20 ou 30mg fournit un
soulagement adéquat de la douleur postopératoire modérée à sévère et qu’il peut être maintenu pendant plusieurs jours consécutifs par
l’administration de doses multiples. De ce fait,
l’intensité de la douleur et le temps nécessaire
pour soulager celles-ci furent moindre dans les
groupes ayant consommé de l’oxymorphone et
la satisfaction des patients qui ont bénéficié de
ces traitements fut supérieure au groupe ayant
reçu de l’oxycodone.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS sont connus dans le milieu pour être
fréquemment utilisés comme adjuvants aux
Parmi les autres AINS ayant fait l’objet de certaines études depuis 2001, on retrouve, entre
23
autres, le valdecoxib. Celui-ci est un nouvel
inhibiteur des COX-2 28000 fois plus sélectif
que les COX-1. Il est connu pour être efficace
en monothérapie dans le traitement des douleurs post-chirurgicales et il n’affecte pas la
fonction plaquettaire (Camu et al., 2002; Reynolds et al., 2003). Toutefois, malgré cela,
certains chercheurs continuent à s’intéresser
aux propriétés de ce médicament. Par exemple,
dans une étude effectuée par Camu et al.
(2002), ceux-ci ont voulu démontrer l’efficacité
du valdecoxib en tant que partie intégrante du
traitement multimodal de la douleur associée à
une PTH. Les résultats obtenus démontrent que
le valdecoxib fournit une addition analgésique
sécuritaire et efficace dans le soulagement de
la douleur post-opératoire. Son administration
en pré et postopératoires, en combinaison avec
l’ACP, a eu l’avantage de réduire, de façon sécuritaire, le taux de morphine utilisé pour améliorer le contrôle de la douleur, contrairement à
un traitement avec de la morphine seulement.
De plus, il a également été prouvé que son utilisation en tant que COX-2 n’affecte pas les
fonctions plaquettaires. Bref, ces résultats éloquents permettent d’appuyer certaines études
antérieures faites sur cet inhibiteur des COX-2.
Selon Iohom, Walsh, Higgins et Shorten
(2002),
l’administration d’une combinaison
d’AINS et d’opioïdes dans le soulagement de la
douleur après une chirurgie orthopédique majeure est couramment pratiquée, mais pas
complètement efficace. Le potentiel associé à
l’augmentation de l’analgésie et à la diminution
des effets secondaires reliés aux opioïdes justifie la continuité des efforts dans ce domaine
pour identifier la combinaison optimale, le
mode d’administration et le temps idéal pour
administrer ces médicaments. Pour ce faire,
Iohom et al. ont voulu vérifier l’hypothèse que
l’administration périopératoire de 25mg de
dexkétoprofène PO aux patients subissant une
PTH sous anesthésie spinale diminuerait les
demandes d’opioïdes en postopératoire et diminuerait la réponse inflammatoire associée. À
titre informatif, le trometamol de dexkétoprofène, qui est l’énantiomère du kétoprofène, est
un nouvel AINS ayant des propriétés analgésiques et antipyrétiques. Les avantages de ce
produit comparé au kétoprofène font état d’un
début d’action plus rapide, d’une augmentation
de son potentiel analgésique et d’une possible
diminution des effets secondaires gastrointestinaux. Les résultats de cette étude ont
donc démontré une réduction marquée des
demandes d’opioïdes postopératoire, une diminution de certains effets secondaires évidents
(nausées, vomissements, sédation, rétention
urinaire), une prolongation du temps requis
pour demander une première dose d’analgésie
ainsi qu’une absence de complications associées. Bref, selon les auteurs, 25mg de dexkétoprofène administré avant et après une PTH
est un adjuvant aux opioïdes hautement efficace dans le traitement de la douleur postopératoire. De plus, ce médicament semble diminuer considérablement la réponse inflammatoire postopératoire associée aux conséquences
découlant de l’opération. Par contre, ces résultats doivent être considérés avec une certaine
réserve puisque les échantillons utilisés étaient
restreints et qu’on ne connaît pas encore complètement les effets de ce nouveau médicament, principalement chez les personnes
âgées.
Sachant que les effets analgésiques du valdecoxib à la suite d’une PTG n’ont pas été examinés jusqu’à maintenant, Reynolds et al.(2003)
ont voulu évaluer les effets du valdecoxib 40mg
ou 80mg ID sur la consommation d’opioïdes et
sur l’efficacité analgésique chez les patients
ayant subi une PTG. Par la même occasion, ils
ont évalué la sécurité et la tolérance du valdecoxib en comparaison au traitement de la morphine administrée seule. Les résultats obtenus
suggèrent qu’une dose de 80mg/jour de valdecoxib est la dose optimale pour le 1er jour postopératoire, alors qu’une dose de 40mg/jour est
suffisante pour le 2ème jour. De plus, les résultats de cette étude concordent avec ceux obtenus dans des études antérieures qui indiquent
que le valdecoxib offre une efficacité analgésique dans le traitement de la douleur postopératoire et une excellente tolérance par les patients qui l’utilisent. Aussi, les auteurs suggèrent que le valdecoxib puisse être utilisé dans
un traitement multimodal lors du soulagement
de la douleur à la suite d’une PTG afin de réduire la consommation d’opioïdes, d’améliorer
le soulagement de la douleur et d’augmenter la
satisfaction du traitement analgésique.
24
TABLEAU
SYNTHÈSE
ces traitements permettrait de favoriser davantage
le soulagement de la douleur et la satisfaction des
patients à la suite d’une PTH ou d’une PTG.
Avant toute chose, nous tenons à mentionner que
la majorité des chercheurs s’entendent pour dire
que le meilleur soulagement de la douleur postopératoire chez la personne âgée ayant subi une PTH
ou une PTG demeure la combinaison de deux ou
plusieurs approches pharmacologiques et non
pharmacologiques. Ces traitements multimodaux
permettent, entre autres, d’augmenter le contrôle
de la douleur, de diminuer la consommation des
analgésiques, d’augmenter la réhabilitation physique, de diminuer la dépression et l’anxiété et
d’augmenter l’implication de la famille dans les
soins prodigués au patient.
À titre indicatif, dans le tableau qui suit, vous retrouvez la liste des approches pharmacologiques de
la plus efficace à la moins efficace en se basant sur
les recherches effectuées au cours des dernières
années. De plus, vous retrouverez les indications
permettant de savoir si ces approches peuvent être
utilisées dans les cas de PTH, PTG ou les deux. Toutefois, nous tenons à préciser que cette liste est
spéculative et qu’elle ne tient compte de l’efficacité
de ces approches que lorsqu’elles sont utilisées
seules.
Les traitements les plus judicieux qui ressortent de
la majorité des études réalisées au cours des dernières années semblent être la combinaison d’un
bloc
nerveux
périphérique
et
d’un
antiinflammatoire non stéroïdien. Par contre, le fait
d’intégrer les méthodes non pharmacologiques dans
Approches pharmacologiques
1
2
3
4
Combinaison d’un bloc du psoas, d’un
bloc sciatique et d’un bloc fémoral
Combinaison d’un bloc de l’obturateur,
d’un bloc sciatique et d’un bloc fémoral
Combinaison d’un bloc sciatique et
d’un bloc fémoral
Analgésie par épidurale contrôlée par
le patient avec une perfusion continue
(AECP)1
↑ efficacité, + sécuritaire, ↓ effets sec.
PTG
↑ efficacité, + sécuritaire, ↓ effets sec.
PTG
↑ efficacité, mobilisation précoce, ↓ effets sec.
PTG
Avantage de contrôler sa propre analgésie, ↓ les
besoins en assistance auprès des infirmières et
↑ soulagement de la douleur.
PTH
PTG
↑ soulagement de la douleur.
5
Épidurale perfusion continue
6
Anesthésie spinale en continue
7
Bloc fémoral seul
Meilleure stabilité hémodynamique,
↓ effets sec.
↑ efficacité, ↓ effets sec.
8
Épidurale en bolus
↓ efficacité, ↑ effets sec.
9
Anesthésie spinale en bolus
10
Analgésie contrôlée par le patient
(ACP)
11
Voie intra-plaie
12
Voie intraveineuse (IV)2
↓ douleur, risque plus élevé d’effets sec.
13
Per os (PO)3
↓ douleur, ↓ d’effets sec.
14
Voie transdermique
↓ douleur
15
Voie intramusculaire (IM)
Déconseillée chez les personnes âgées
↑
efficacité,
Stabilité hémodynamique moindre, ↓
efficacité,
↑ effets sec.
Avantage de contrôler sa propre analgésie, ↓ les
besoins en assistance auprès des infirmières et
↑ soulagement de la douleur, ↑ effets sec., moins
sécuritaire
Sécuritaire, ↓ séjour à l’hôpital, réhabilitation
précoce
25
PTH
PTG
PTH
PTG
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
1
Il fut prouvé dans la littérature que la combinaison d’un anesthésique local et d’un opioïde, lors
d’une analgésie par épidurale, est plus efficace
que l’utilisation simple d’un anesthésique local.
Par contre cette combinaison comporte plus
d’effets secondaires. Aussi, il fut démontré que
dans les cas d’analgésie épidurale, l’anesthésique local à préconiser est la ropivacaine pour
ses risques de toxicité moindre et pour son efficacité accrue comparativement à la bupivacaine.
26
2
Plusieurs médicaments administrés par voie IV
ont fait l’objet de certaines études au cours des
dernières années, notamment le nefopam,
l’adénosine, le parecoxib de sodium, etc.
N’hésitez pas à y jeter un coup d’œil !
3
Plusieurs médicaments administrés par voie PO
ont fait l’objet de certaines études au cours des
dernières années notamment l’oxymorphone, le
valdecoxib, le dexkétoprofène, etc. N’hésitez pas
à y jeter un coup d’œil !
APPROCHES NON PHARMACOLOGIQUES
Les méthodes non pharmacologiques sont
divisées en deux catégories : les approches
physiques et les approches cognitivocomportementales. Parmi les approches physiques, on retrouve la stimulation nerveuse
électrique transcutanée (TENS), l’utilisation
du chaud et du froid, les massages et les
exercices modérés. Alors que les approches
cognitivo-comportementales comprennent les
éléments qui peuvent modifier les perceptions
de la douleur chez la personne et améliorer
les stratégies de coping notamment la relaxation, la musicothérapie, la distraction,
l’imagerie mentale guidée, l’hypnose et le
biofeedback (Briggs, 2002; Horgas, 2003).
gerie mentale guidée et relaxation) ne peuvent être utilisées chez certaines PA notamment chez celles souffrant de démence ou
d’atteintes cognitives importantes (Horgas,
2003). Pour ce faire, il est important d’évaluer
adéquatement les habiletés physiques et
mentales de la personne avant d’utiliser ces
traitements. Par la même occasion, il est toujours bon de considérer les préférences des
patients dans la sélection et l’utilisation de ces
méthodes (Ardery, Herr, Titler, Sorofman, &
Schmitt, 2003).
Dans le même ordre d’idées, Titler et al.
(2003) ont voulu vérifier quels types et à
quelle fréquence certains patients de 65 ans
et plus qui ont été hospitalisés pour une fracture de la hanche ont reçu des interventions
non pharmacologiques visant à diminuer la
douleur durant les premières 72 heures après
leur admission. Les résultats obtenus ont démontré que l’intervention non pharmacologique la plus utilisée durant cette période fut les
changements de position (repositionnement)
à raison de 92,4 % suivi du soulagement par
la pression (31,6 %) et de l’application de
froid (22,4 %). Par contre, l’information inscrite dans les dossiers ne nous permettait pas
de savoir si certaines interventions non pharmacologiques ont été pratiquées et documentées ou bien que d’autres traitements non
pharmacologiques non répertoriés ont été
utilisés malgré l’aspect légal associé à leur
utilisation.
Selon Horgas (2003), une combinaison de
traitements pharmacologiques et non pharmacologiques peut aider à fournir un soulagement plus efficace de la douleur tout en
réduisant un potentiel d’effets secondaires.
Pourtant, McCaffery (2002) soutient que les
méthodes non pharmacologiques ne diminuent pas nécessairement la douleur, mais
peuvent avoir des effets positifs sur la réduction de l’anxiété, sur le soutien spirituel et sur
la diminution de l’insomnie. De plus, les interventions non pharmacologiques sont souvent
efficaces puisqu’elles favorisent les interactions des professionnels de la santé avec les
patients, soit en leur offrant de l’espoir, en
établissant une relation empathique avec eux
ou simplement en leur donnant une partie de
notre temps (McCaffery, 2002).
Habituellement, les personnes âgées sont réceptives à l’utilisation des méthodes non
pharmacologiques dans le traitement de la
douleur. Selon Dunn et Horgas (2000) rapporté dans Horgas (2003), 96% des PA ont affirmé utiliser au moins une thérapie alternative ou complémentaire dans leurs traitements. En fait, la stratégie de coping ayant le
plus ressortie fut la prière. Par contre, il faut
être conscients que certaines méthodes (ima
Malheureusement, dû au fait que plusieurs
professionnels de la santé sont déjà peu
consistants dans l’évaluation de leurs patients
et qu’ils n’utilisent pas toujours les opioïdes
efficacement. Le fait de prendre du temps et
de dépenser des montants d’argent afin
d’incorporer des méthodes non pharmacologiques dans le traitement du soulagement de la
douleur est difficilement justifiable. À cet effet, les infirmières pourraient être mises largement à contribution dans l’évaluation et
l’utilisation de ces techniques auprès des pa-
27
tients, comme ce fut le cas dans la promotion
du toucher thérapeutique (Titler et al., 2003).
différences dans le protocole utilisé ou dans le
type de cryothérapie employé (Barry et al.,
2003; Morsi, 2002).
Tel que présenté par Titler et al. (2003), peu
d’études se sont attardées sur les méthodes
non pharmacologiques et la plupart qui ont
été faites n’ont pas fournies des résultats très
concluants. Ces données s’avèrent exactes
dans le cas des chirurgies orthopédiques. En
effet, peu d’études au cours des dernières
années ont porté sur ces types de méthodes
dans le soulagement de la douleur après une
PTG ou une PTH. Par contre, après mûres
investigations, voici un résumé de celles qui
ont fait l’objet d’un intérêt particulier par les
chercheurs.
À cet effet, Barry et al. (2003) ont fait une
étude afin d’établir une revue des différentes
pratiques de cryothérapie utilisées après une
PTG en Angleterre et présenter une projection
des milieux cliniques qui utilisent la cryothérapie dans leur pratique. À la lumière des résultats obtenus, il fut possible de constater
une variation considérable dans l’application
de la cryothérapie. La popularité du Cryocuff
dans cette étude pouvait être due à son utilisation facile, à la possibilité qu’il offre
d’utiliser le froid et la compression et à son
application par un personnel clinique formé ou
non et par les patients eux-mêmes. De plus,
cette méthode ne fut associée à aucune complication postopératoire.
Cryothérapie
Il est connu que le processus inflammatoire
après une PTG atteint son pic dans les premières heures suivant la chirurgie, ce qui a
comme conséquence de nuire à une réadaptation précoce. Les avantages de la combinaison
de la cryothérapie et de la compression dans
la réduction de l’oedème et de la douleur ont
été établis depuis plusieurs années (Barry,
Wallace, & Lamb, 2003). Effectivement,
l’application de froid permet de diminuer le
métabolisme des tissus et de produire une
vasoconstriction. Conséquemment, cette réduction du débit sanguin contribue à diminuer
la réponse inflammatoire et la formation
d’œdème. Les effets analgésiques connus associés au froid sont produits par le ralentissement et l’élimination de la transmission des
signaux de la douleur. De plus, le froid permet
d’inhiber la force des réflexes et de réduire les
spasmes musculaires (Morsi, 2002).
Selon les auteurs, il y a lieu de croire que la
disponibilité des ressources fut un facteur affectant l’administration des traitements par le
froid. De plus, il n’y a pas de guides cliniques
standard de l’utilisation de la cryothérapie en
termes de méthodes d’application, du moment pour débuter le traitement ou de la fréquence à laquelle celle-ci doit être utilisée. De
toute façon, malgré cette confusion apparente, il y a une évidence scientifique dans la
littérature selon laquelle la cryothérapie est
efficace et cette étude a permis de démontrer
que les patients ont des bénéfices objectifs et
subjectifs dans l’application de ce traitement.
Cette étude a également permis de confirmer
que la cryothérapie est considérée par plusieurs physiothérapeutes comme étant un
traitement alternatif efficace dans la réadaptation suivant une PTG, malgré le manque de
clarté en regard des bénéfices cliniques et des
différences exposées dans la littérature scientifique. Finalement, ces résultats doivent être
utilisés avec une certaine réserve puisque les
résultats sont issus de la pratique clinique
exercée en Angleterre.
De ce fait, une variété de méthodes cryogéniques avec ou sans compression a été élaborée
(ice packs, Cryocuff, cold packs, Cryologic…)
dans le but de contrôler la douleur postopératoire. Quelques études ont porté sur
l’application de la cryothérapie après une PTG,
malheureusement les bénéfices associés à
cette méthode ne sont pas unanimes. Certaines ont démontré une réduction des pertes
sanguines, une diminution de la consommation d’analgésiques et une amélioration de la
mobilité alors que d’autres n’ont pas constaté
ces mêmes résultats. Les raisons pouvant
expliquer ces écarts peuvent être dues à des
Selon Morsi (2002), les différences existant
dans les résultats des études réalisées sur la
cryothérapie après une PTG sont principalement dues à la méthode d’application, à la
température locale et au temps d’application
alors qu’on sait que les effets physiologiques
et biologiques dépendent largement de ces
28
trois facteurs. Dans son étude, Morsi a voulu
vérifier les effets de la cryothérapie en regard
de la mobilisation, du drainage de l’Hémovac
et des pertes sanguines, du niveau de la douleur, de la consommation d’analgésiques et de
la cicatrisation de la plaie chez des patients
ayant subi deux PTG à un intervalle de six
semaines. Les résultats suggèrent que la
cryothérapie est avantageuse après une PTG.
Elle permet une meilleure extension et flexion
après une semaine, elle diminue les pertes
sanguines, elle diminue le niveau de douleur
ressenti
et
diminue
la
consommation
d’analgésiques et ce, sans affecter la cicatrisation de la blessure.
Cryothérapie et pansement compressif
L’utilisation de pansements compressifs (Robert Jones) et de la cryothérapie est fréquente
et bien connue dans le traitement des blessures au niveau des tissus mous et des procédures chirurgicales. Comme on l’a vu précédemment, l’efficacité de la cryothérapie est
connue pour limiter la douleur, l’œdème et le
temps nécessaire pour se rétablir à la suite du
traumatisme associé et qu’elle réduit la réponse inflammatoire en ralentissant la
conduction des fibres nerveuses responsables
de la perception de la douleur. Par contre, les
désavantages associés à cette méthode sont
les coûts associés et le temps demandé pour
effectuer les manœuvres et pour gérer
l’inconfort relié au froid (R.Gibbons, Solan,
Ricketts, & Patterson, 2001; Smith, Stevens,
Taylor, & Tibbey, 2002).
Alors que plusieurs études ont démontré les
effets du froid dans le soulagement de la douleur postopératoire à la suite d’une PTG, aucune étude n’a véritablement démontré l'efficacité de la cryothérapie sur le soulagement
de la douleur après une PTH. Pour ce faire,
Saito, Horiuchi, Kobayashi, Nawata et Takaoka (2004) ont voulu vérifier si l’application de
la cryothérapie réduirait la douleur postopératoire, diminuerait le stress et favoriserait une
réhabilitation ambulatoire plus rapide après
une PTH. À la lumière des résultats obtenus,
cette étude n’a pas réussi à démontrer une
réduction significative des pertes sanguines
contrairement à celles observées après une
PTG. De plus, le fait que les taux de créatinekinase et de protéine C-réactive n’ont pas
diminué laisse suggérer que la cryothérapie
après une PTH n’a pas d’effets inhibitoires sur
les dommages musculaires et l’inflammation.
Bref, selon les auteurs, la cryothérapie est
une approche non-pharmacologique simple,
non invasive et efficace dans le soulagement
de la douleur après une PTH. De plus, la diminution du stress ressenti après une opération
et l’accélération de la réhabilitation ambulatoire suggèrent que la cryothérapie a des bénéfices thérapeutiques élargis.
En ce qui a trait aux bandages compressifs,
comme le Robert Jones, ceux-ci sont connus
pour limiter les pertes sanguines en comprimant les capillaires et pour diminuer la douleur en immobilisant la région affectée. Ces
types de bandage sont simples à utiliser, ne
demandent pas beaucoup de temps pour les
infirmières et sont peu coûteux. Mais, les désavantages reliés à cette méthode sont
l’inconfort, la douleur ainsi que l’œdème présent autour du bandage reliés à une compression trop serrée de celui-ci, la limitation des
mouvements exercés, la possible présence
d’ampoules sur la peau, les hémorragies cachées par le bandage et le risque potentiel du
syndrome compartimental (Smith et al.,
2002).
Certaines études ont justement été faites
pour comparer l’efficacité de ces deux méthodes. À cet effet, Smith et al. (2002) ont décidé d’examiner les différences entre les bandages compressifs et la cryothérapie lorsque
ces traitements sont utilisés dans les soins
postopératoires à la suite d’une PTG. Les résultats issus de cette étude ne démontrent
aucune différence significative entre les deux
méthodes utilisées concernant les variables
étudiées sauf en ce qui concerne le temps de
prothrombine (INR). Selon les données obtenues, l’utilisation d’un bandage compressif est
peu coûteux et demande environ 1 à 2 heures
de travail pour les infirmières sur 24 heures.
29
La cryothérapie, quant à elle, est relativement
coûteuse si l’on tient compte des montants
associés à la technique utilisée et de
l’utilisation régulière de cold packs. De plus,
sur une période de 24 heures, l’utilisation de
cette méthode demande environ 1 à 2 heures
de travail additionnel pour les infirmières.
Bref, selon les auteurs, étant donné que ces
résultats ne suggèrent aucune différence évidente entre ces deux méthodes thérapeutiques, l’analyse des coûts révèle que les bandages compressifs sont plus économiques et
demandent moins de temps de soins que la
cryothérapie.
nisme physiologique expliquant ces effets
n’est pas encore bien défini, mais les scientifiques supposent un possible blocage neural
local, un blocage au niveau de l’épine dorsale
ou une activation du centre inhibiteur du SNC.
Jusqu’à maintenant, cette méthode a prouvé
son efficacité dans le soulagement du syndrome de la douleur chronique et dans certaines études portant sur la douleur aiguë (Breit
& Wall, 2004).
Dans les dernières années, quelques études
se sont attardées sur l’effet de cette méthode
non pharmacologique à la suite d’une chirurgie orthopédique. Par exemple, dans leur
étude, Breit et Wall (2004) ont évalué l’utilité
de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) dans le soulagement de la douleur postopératoire après une PTG. Les résultats qu’ils ont obtenus, contrairement à la
majorité de recherches effectuées sur le sujet,
ne suggèrent aucun bénéfice significatif de la
stimulation nerveuse électrique transcutanée
(TENS) parmi les populations testées.
Dans une étude similaire, Gibbons et al.
(2001) ont comparé l’utilisation d’un pansement Cryocuff et d’un pansement compressif
Robert Jones à la suite d’une PTG. Les résultats démontrent que les niveaux de douleur,
la consommation d’analgésiques, la durée de
séjour et la capacité de fléchir le genou après
la chirurgie furent similaires dans les deux
méthodes utilisées. La seule différence significative observée entre ces deux méthodes fut
la quantité des pertes sanguines en postopératoire.
Contrairement à l’étude de Breit et Wall
(2004), Wang (2001) a démontré dans son
étude une diminution significative de la douleur, une augmentation de la flexion du genou
et une réduction du séjour hospitalier chez les
patients ayant reçu des épisodes répétés et
réguliers de TENS à la suite d’une PTG.
Cependant, il a été démontré que l’effet du
froid dure seulement 60 minutes avec le système Cryocuff et que le remplissage de glace
était effectué chaque 3h. À cet effet, le niveau
de travail supplémentaire exigé chez les infirmières, surtout la nuit, fut augmenté de
façon significative. De plus, cette méthode
exigerait un changement de pansement entre
chaque patient, ce qui occasionnerait des frais
supplémentaires. Selon les auteurs, pour toutes ces raisons, l’utilisation des pansements
compressifs serait de mise à la suite d’une
PTG.
Imagerie mentale guidée
L’imagerie guidée est une stratégie centrée
sur la concentration où les images visuelles,
les sons, la musique et les mots sont utilisés
dans le but de créer des sentiments
d’empowerment et de relaxation. Elle a été
démontrée comme étant une thérapie efficace
dans le soulagement de la douleur dû à une
augmentation des taux d’endorphines. C’est
une méthode adjuvante sécuritaire et qui
permet, entre autres, de diminuer la douleur,
l’anxiété et la consommation de médicaments.
Malheureusement, les principales raisons associées à sa sous-utilisation sont le manque
de connaissances et l’inconfort vécus par les
professionnels de la santé (Antall & Kresevic,
2004).
Stimulation nerveuse électrique transcutanée
(TENS)
La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) est une méthode physique basée
sur la théorie du portillon dans le but de soulager la douleur. Elle agit au site voulu en
émettant une stimulation électrique de fréquence et d’amplitude variables qui favorise
une réduction de la perception nociceptive, ce
qui permet de réduire le seuil et la perception
de la douleur ressentie. Par contre, le méca-
La majorité des études sur l’imagerie guidée
ont été faites auprès de populations souffrant
de problèmes chroniques. De ce fait, peu
30
d’études se sont attardées sur son utilisation
lors d’épisodes de douleur aiguë et encore
moins après une chirurgie orthopédique.
Donc, dans les recherches effectuées dans le
cadre de ce document, une seule étude a été
identifiée sur le sujet. En effet, Antall et Kresevic (2004) ont voulu explorer l’utilisation de
l’imagerie guidée comme un traitement adjuvant au traitement médicamenteux standard
dans le soulagement sécuritaire de la douleur
postopératoire chez les PA ayant subi une PTG
ou une PTH. En fait, cette étude fut la première à utiliser l’imagerie guidée chez les PA
ayant subi une chirurgie orthopédique. Quoique l’échantillon soit minime et masculin,
cette étude a démontré l’efficacité de
l’imagerie guidée comme intervention dans la
diminution de la douleur et de l’anxiété chez
les PA ayant subi une PTG ou une PTH.
vail des infirmières et les coûts associés. Dans
cette étude, les patients et les infirmières
pensent que l’utilisation de l’imagerie guidée
offre un moyen de soulager la douleur de façon concomitante et qu’elle est accessible et
facile à utiliser et à enseigner.
Bref, l’utilisation de l’imagerie guidée, de la
relaxation et de la méditation offre plusieurs
avantages pour les patients; ceux-ci peuvent
contrôler eux-mêmes ces techniques, elles
peuvent s’utiliser n’importe où, elles sont faciles à apprendre et ne comportent aucun risque.
Les infirmières devraient développer cette
expertise afin d’être capable d’enseigner et de
supporter les patients dans l’utilisation de ces
méthodes. Par contre, malgré ces propos, il
va de soi que des études ultérieures seront
nécessaires pour vérifier ces résultats et pallier aux limites soulevées dans cette étude.
Selon les auteurs, il est clair que l’imagerie
guidée pourrait être introduite facilement
dans l’enseignement préopératoire standard
sans pour autant augmenter la charge de tra-
31
ACTIVITÉ
PRÉOPÉRATOIRE
Les avantages qui découlent d’un retour à
l’activité physique précoce après la chirurgie
inclus une réduction notable des effets physiologiques pervers associés à l’immobilité. De
plus, cette mobilisation hâtive est associée à
une réduction de la durée d’hospitalisation et
du temps entre la chirurgie et le retour à la
maison. Plusieurs facteurs favorisent la réduction de l’activité après une chirurgie tels que
la douleur, la fatigue, la sédation excessive,
les nausées et/ou les vomissements et
l’instabilité orthostatique.
résultats suggèrent que des exercices de force
musculaire au niveau des membres supérieurs
et inférieurs effectués en préopératoire pouvaient être bénéfiques dans le recouvrement
de la mobilité après la chirurgie. Les analyses
des auteurs démontrent que la durée de séjour à l’hôpital a diminué pour les patients qui
ont été capables de se mobiliser plus rapidement. De ce fait, ils ont présumé que les patients ayant été capables de faire de plus longues distances à la marche étaient nécessairement plus indépendants et prêts à un retour
à la maison précoce. Incidemment, une libération plus rapide des patients inclut une réduction des coûts reliés à toutes les ressources et tous les services consommés durant
l’hospitalisation.
Logiquement, l’activité physique en préopératoire peut être bénéfique pour un retour précoce à la mobilisation pour les patients ayant
subi une chirurgie orthopédique. Malheureusement, peu d’études se sont penchées sur
cette question. Aussi, le peu d’études qui ont
porté sur l’influence de l’anesthésie et de
l’analgésie sur la mobilité des articulations, la
mobilisation et la durée de séjour à l’hôpital
après une chirurgie orthopédique indiquent
qu’il pourrait y avoir des avantages associés à
l’anesthésie et à l’analgésie postopératoire par
épidurale. Par contre, ces résultats sont plus
suggestifs que conclusifs (Whitney & Parkman, 2002).
Par contre, cette étude comporte plusieurs
limites et biais concernant la nature même de
la recherche. De ce fait, des études ultérieures sur le sujet devront être effectuées ultérieurement.
De plus, dû au fait que les activités physiques
sont des interventions qui demandent peu de
support technologique et qui sont à faibles
coûts, les auteurs croient que d’autres chercheurs devraient se pencher sur la question.
Donc, jusqu’à ce que d’autres études soient
faites sur le sujet, les résultats de celle-ci
suggèrent qu’encourager les patients à demeurer actifs et à maintenir un certain degré
de force musculaire avant la chirurgie permet
d’améliorer leur rétablissement après l’opération.
Justement, Whitney et Parkman (2002) ont
décidé d’explorer si l’activité physique préopératoire, le type d’anesthésie et d’analgésie
postopératoire administrés influencent le retour à la marche dans les trois premiers jours
suivant une PTH. Les
32
ENSEIGNEMENT
PRÉOPÉRATOIRE
Étant donné que la douleur est une expérience multidimensionnelle, il est nécessaire
d’utiliser une approche similaire dans le traitement de celle-ci. Par approche multidimensionnelle, on fait référence à une préparation
physique, psychologique et comportementale.
Dans l’aspect comportemental, on pense notamment à la transmission d’informations
préopératoires. À titre d’exemple, la théorie
d’Orem fournit des assises pour désigner certaines interventions infirmières telles que
l’enseignement préopératoire, lequel est un
aspect de la fonction d’éducation et de support des infirmières (Sjöling, Nordahl, Olofsson, & Asplund, 2003).
l’information préopératoire sur l’anxiété, la
satisfaction du traitement de la douleur et la
satisfaction des soins infirmiers reçus. Malheureusement, les auteurs ont été incapables
de démontrer certaines différences entre les
deux groupes étudiés en ce qui a trait aux
niveaux des douleurs ressentis. Par contre, ils
sont
convaincus
que
l’administration
d’informations plus spécifiques avant une
chirurgie influence l’expérience de la douleur
en postopératoire. À cet effet, ils proposent
dans leur étude plusieurs raisons appuyant
ces propos.
Bref, les résultats suggèrent que l’information
spécifique testée dans cette recherche influence l’expérience de la douleur après une
chirurgie ainsi que les facteurs psychologiques associés. Le degré d’anxiété préopératoire fut moindre chez le groupe ayant reçu
des informations supplémentaires et les patients de ce groupe furent plus satisfaits des
traitements qu’ils ont reçus. De plus, ces résultats indiquent qu’il est raisonnable de
conclure que l’enseignement d’informations
plus spécifiques avant une opération supporte
les capacités d’auto-soins du patient de manière globale et positive.
Dans la littérature, il y a des résultats contradictoires quant à l’influence des informations
préopératoires sur la douleur postopératoire.
De ce fait, la plupart des études effectuées
ont démontré le besoin de faire plus de recherches sur l’influence de l’enseignement de
ces informations. Il a été démontré que
l’information prodiguée avant une chirurgie
encourage les patients à verbaliser leur douleur rapidement au personnel et que cela
peut causer des effets positifs dans le traitement de celle-ci (Lucas, 2004; Sjöling et al.,
2003). De plus, les informations données
avant une chirurgie favorisent un consentement des patients à leurs traitements et leur
participation à la prise de décision concernant
ces traitements. De plus, celles-ci réduisent
l’anxiété préopératoire et améliorent le rétablissement postopératoire. Pour ce faire, plusieurs approches peuvent être utilisées dans
la transmission de ces informations: communication verbale, feuillet, vidéo et sessions
d’informations multidisciplinaires collectives
(Chelly, Ben-David, Williams, & Kentor, 2003;
Quintrec et al., 2003).
Dans une autre étude, Quintrec et al. (2003)
ont voulu comparer l’impact d’une session
d’informations standardisée multidisciplinaire
collective vs les informations standards pré et
postopératoires administrées chez des patients programmés pour une PTH. Les résultats obtenus suggèrent qu’une session
d’informations collective avec des professionnels de la santé 2 à 6 semaines avant une
PTH peut diminuer significativement la douleur et prévenir une augmentation de
l’anxiété avant la chirurgie.
Selon les auteurs, l’information écrite est efficace chez seulement une certaine proportion
des patients car elle requiert une base en
littérature et un intérêt à lire le feuillet.
L’information visuelle (vidéo), quant à elle, a
Dans une étude effectuée par Sjöling et al.
(2003), ceux-ci ont voulu tester si le fait de
donner des informations spécifiques en préopératoire peut aider les patients à obtenir un
meilleur soulagement de la douleur après une
PTG. De plus, ils ont voulu étudier l’impact de
33
démontré des effets positifs sur l’anxiété et
les connaissances.
réduit les frais associés à cette hospitalisation.
Dans cette étude, cette rencontre n’a pas
affecté les complications post-chirurgicales,
les traitements analgésiques et la durée de
séjour à l’hôpital. De ce fait, ces résultats ne
sont pas en accord avec ceux confirmés dans
des études antérieures qui démontraient une
amélioration du rétablissement après l’opération ou une diminution du séjour à l’hôpital.
Ces différences peuvent être attribuables à la
durée de séjour déjà très courte des patients,
à la période postopératoire qui diffère en
terme de psychologie des patients et de leurs
attentes et de l’absence de stratégies comportementales et de coping dans le programme d’informations. Bref, cette étude a
démontré l’importance de développer une
approche alternative dans la transmission des
informations en éduquant les patients et en
répondant à leurs questions. L’optimisation
de sessions d’informations collectives et multidisciplinaires entre les patients et une infirmière responsable de l’éducation pourrait
améliorer la qualité des soins postopératoires. De ce fait, des recherches additionnelles
devront être réalisées pour vérifier les effets
de ce type d’interaction et les coûts associés
à son utilisation.
Les personnes âgées attendent souvent que
les infirmières et les médecins prennent soin
de leur douleur postopératoire sans leur en
parler. Cette constatation suggère que les PA
peuvent avoir besoin d’un programme
d’éducation sur la gestion de leur douleur afin
d’augmenter la communication de celle-ci
avec les professionnels de la santé. Conséquemment, une intervention éducative sur le
soulagement de la douleur chez les PA basée
sur des informations de la gestion de cette
douleur et des habiletés à communiquer
celle-ci peut promouvoir un meilleur soulagement de leur douleur (McDonald, Freeland,
Thomas, & Moore, 2001).
A cet effet, McDonald et al. (2001) ont décidé
d’enseigner les informations de base sur la
gestion de la douleur et les habiletés de
communication chez les PA en attente de subir une PTG ou une PTH et de tester les effets
de cette intervention sur leur douleur postopératoire.
Une des constatations qui ressort de cette
étude est que les informations concernant la
gestion de la douleur seule ne peuvent être
aidantes pour diminuer la douleur postopératoire chez les PA. Par contre, l’addition de
notions théoriques sur les façons de communiquer cette douleur peut fournir un moyen
aux PA d’utiliser leurs connaissances sur la
gestion de leur douleur afin de la diminuer.
De plus, un meilleur soulagement de la douleur peut être possible lorsque les patients et
les professionnels de la santé sont, tous
deux, bien outillés quant aux connaissances
sur la gestion de la douleur et des habiletés à
la communiquer. Incidemment, selon les auteurs, les infirmières devraient inclure ce type
d’informations lorsqu’elles enseignent aux PA
comment obtenir un meilleur soulagement de
leur douleur postopératoire avant leur chirurgie. Malheureusement, plusieurs limites ont
été constatées dans cette étude, ce qui
amène les auteurs à suggérer aux lecteurs de
faire attention lorsqu’ils utiliseront ces résultats.
D’un autre côté, selon McGregor, Rylands,
Owen, Doré et Hughes (2004), la majorité
des patients subissant une PTH ou une PTG
sont évalués avant leur admission à l’hôpital,
mais ne reçoivent qu’un nombre limité de
conseils concernant leur chirurgie et leur réhabilitation. Pour ce faire, ces auteurs ont
décidé d’investiguer si les conseils de réhabilitation administrés avant l’opération renforcés par une brochure explicative peuvent aider le rétablissement des patients après une
PTH. Les résultats démontrent que l’inclusion
de conseils préopératoires et d’une brochure
explicative améliorent les attentes et les niveaux de satisfaction des patients. De plus,
les auteurs suggèrent que la remise d’une
brochure explicative avant l’opération pourrait être plus efficace si elle était renforcée
verbalement.
L’un des aspects non négligeables de cette
étude est l’impact de ces mesures sur les
coûts associés aux traitements, lorsque l’on
sait qu’une réduction du séjour à l’hôpital
Selon Berge, Dolin, Williams et Harman
(2004), depuis que l’attente pour une chirurgie peut être prolongée et que les symptômes
34
peuvent s’exacerber, un programme de gestion de la douleur structuré pourrait être bénéfique avant et après une chirurgie. Pour ce
faire, ces auteurs ont décidé, entre autres, de
mesurer les effets d’un programme de gestion de la douleur (PMP) sur le niveau de douleur ressentie et sur l’aspect fonctionnel des
patients après une PTH. Les résultats suggèrent que le groupe ayant suivi le PMP ont eu
de meilleurs résultats concernant la fonction
physique et l’impact de la douleur en général.
Après la PTH, certaines améliorations dans la
qualité de vie du patient ayant suivi le PMP
ont pu être démontrées et sont suffisantes
pour recommander l’établissement d’un programme structuré durant l’attente d’une PTH.
Par contre, ces résultats doivent être interprétés avec une certaine réserve puisqu’ils
sont peu concluants, que l’échantillon est peu
représentatif et que l’évaluation fut faite un
an après que la PTH fut exécutée.
35
CONNAISSANCES
DES INFIRMIÈRES
Les infirmières sont les premières responsables pour fournir un soulagement adéquat de
la douleur à leurs patients. Les connaissances
infirmières concernant l’évaluation de la douleur et les interventions associées sont critiques pour assurer un soulagement efficace de
cette douleur et la qualité des soins prodigués
aux patients.
-
Actions et effets secondaires de certaines médications : 60%
Interventions reliées aux traitements :
84%
Rôle de l’infirmière dans le soulagement de la douleur : 81%
Ce qui est surprenant de cette étude est que
toutes les infirmières ont répondu correctement à toutes les questions reliées à
l’évaluation de la douleur. Par contre, ce qui
est désolant et inacceptable, c’est de constater que celles-ci manquent de temps pour
bien évaluer et traiter la douleur.
Malheureusement, il existe plusieurs déficiences dans l’évaluation adéquate de la douleur
et il y a un manque évident de documentation sur l’efficacité des interventions analgésiques. La littérature s’entend pour dire que
les propos du patient sont l’indicateur le plus
fiable de la douleur qu’il peut ressentir. Pourtant, plusieurs infirmières ne s’attardent pas
suffisamment à cet aspect. Conséquemment,
il faudrait développer davantage de stratégies
d’enseignement et d’apprentissage efficaces
pour pallier à ces manques (Puls-McColl, Holden, & Buschmann, 2001).
Malheureusement, cette étude comporte plusieurs limites, ce qui incite les auteurs à suggérer la nécessité de faire d’autres recherches dans ce domaine.
Bref, les déficits des connaissances chez les
infirmières identifiées par cette étude supportent les résultats d’autres études réalisées
antérieurement et indiquent que les efforts
faits pour favoriser la diffusion des informations sur le soulagement de la douleur sont
loin d’être complétés afin d’améliorer
l’enseignement prodigué aux infirmières. Pour
cela, il faudra davantage miser sur la planification et l’exécution de rencontres en milieu
d’emploi sur le soulagement de la douleur,
favoriser la formation continue et promouvoir
la tenue de conférences et autres opportunités éducationnelles.
Dans une étude effectuée sur le sujet, PulsMcColl et al. (2001) ont décidé d’évaluer les
connaissances des infirmières
sur l’évaluation de la douleur et des interventions associées auprès de 25 infirmières qui travaillent sur une unité de chirurgie orthopédique
ou de chirurgie générale. Cette étude a donc
permis de fournir de l’information sur trois
sujets précis: l’éducation, l’évaluation et
l’intervention. De plus, elle a permis de renforcer l’idée que l’histoire, les diagnostics,
l’éducation formelle existante et l’expérience
ne sont pas nécessairement associés au soulagement de la douleur par les infirmières.
Elle suggère plutôt que l’éducation faite sur le
soulagement de la douleur est déficiente en
regard du niveau d’éducation des infirmières
et de leurs années d’expérience.
Tel que mentionné ci-haut, les infirmières
sont une partie intégrante du soulagement de
la douleur. Les patients voient l’infirmière
comme étant le membre de l’équipe multidisciplinaire la plus responsable du traitement
de la douleur.
Le feedback individuel est un processus par
lequel les individus reçoivent des données
objectives sur leurs comportements passés
afin d’améliorer les comportements futurs.
Fournir du feedback aux infirmières peut être
efficace dans l’amélioration des pratiques
reliées au soulagement de la douleur et de ce
fait contribuer à réduire l’incidence de la douleur postopératoire. Le but des feedback indi-
Les pourcentages des réponses obtenues
dans chaque domaine sont les suivants :
- Évaluation de la douleur : 100%
- Barrières au traitement : 88%
- Utilisation des termes dépendance,
tolérance : 63%
36
viduels axés sur la performance professionnelle est d’augmenter la sensibilité individuelle des comportements passés et de faciliter de meilleures stratégies pour les comportements futurs.
Lors d’études antérieures, ce type de feedback a été associé à une amélioration des
pratiques de soins de certains professionnels
de la santé envers leurs patients. Ainsi, les
feedback individuels axés sur la performance
professionnelle peut aider les infirmières à
changer certaines pratiques en augmentant la
sensibilité personnelle nécessaire aux changements. Par contre, peu d’études axées sur
ce type de feedback et les infirmières ont été
menées (Duncan & Pozehl, 2001).
Pour ce faire, Duncan et Pozehl (2001) ont
voulu examiner les effets d’un feedback individuel sur la performance des interventions
des infirmières qui travaillent sur une unité
orthopédique concernant le soulagement de
la douleur. Les résultats de cette étude démontrent que la performance des infirmières
s’est améliorée après avoir reçu leur feedback, suggérant que les feedback individuels
peuvent diminuer le temps nécessaire pour
améliorer la pratique comparée à l’éducation
seule. Selon les auteurs, il se peut que la
combinaison de l’ensei-gnement et des feedback peut avoir des effets immédiats et à
long terme sur la performance.
De plus, cette étude suggère le besoin de
recherches ultérieures afin de mieux comprendre les applications des feedback sur
l’amélioration de la pratique. Aussi, d’autres
recherches permettront de confirmer les résultats de cette étude et cibler la fréquence
et le temps optimal pour donner du feedback.
37
TABLEAU
SYNTHÈSE
Avant toute chose, nous tenons à mentionner
que la majorité des chercheurs s’entendent
pour dire que le meilleur soulagement de la
douleur postopératoire chez la personne âgée
ayant subi une PTH ou une PTG demeure la
combinaison de deux ou plusieurs approches
pharmacologiques et non pharmacologiques.
Ces traitements multimodaux permettent, entre autres, d’augmenter le contrôle de la douleur, de diminuer la consommation des analgésiques, d’augmenter la réhabilitation physique, de diminuer la dépression et l’anxiété et
d’augmenter l’implication de la famille dans les
soins prodigués au patient.
cours des dernières années semblent être la
combinaison d’un bloc nerveux périphérique et
d’un anti-inflammatoire non stéroïdien. Par
contre, le fait d’intégrer les méthodes non
pharmacologiques dans ces traitements permettraient de favoriser davantage le soulagement de la douleur et la satisfaction des patients à la suite d’une PTH ou d’une PTG.
À titre indicatif, le tableau qui suit expose les
avantages associés à l’utilisation des différentes méthodes non pharmacologiques soulignées dans ce document. De plus, vous retrouverez les indications permettant de savoir
si ces approches peuvent être utilisées dans
les cas de PTH, PTG ou les deux.
Les traitements les plus judicieux qui ressortent de la majorité des études réalisées au
Approches non pharmacologiques
Cryothérapie
Bandages compressifs
Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS)
↓ œdème, ↓ douleur, ↓ pertes sanguines,
↑ mobilité, coûteux
↓ œdème, ↓ douleur, ↓ pertes sanguines,
peu coûteux
↓ douleur, ↑ mobilité, ↓ durée de séjour
Imagerie mentale guidée
↓ douleur, ↓ anxiété
Activités préopératoires
↑ mobilité, ↓ durée de séjour
Enseignement préopératoire
↓ douleur, ↓ anxiété, améliore le rétablissement
Amélioration des connaissances des infirmières
Feedback fait auprès des infirmières
Améliore la qualité des soins
↓ douleur, permet de changer et d’améliorer
certaines pratiques
38
PTG
(PTH)
PTG
PTG
PTH
PTG
PTH
(PTG)
PTH
PTG
PTH
PTG
PTH
PTG
RÉFÉRENCES
erative analgesia after total hip arthroplasty:
New landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesthesia and Analgesia,
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