Bulletin d`adhésion - Triathlon Grand Villerupt 54

BULLETIN D’ADHESION
Saison 2016 / 2017
ETAT CIVIL
MONSIEUR
⎕
MADAME
⎕
MADEMOISELLE
NOM : _________________________________ PRENOM :
SITUATION FAMILIALE : ______________________ DATE DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
PROFESSION :
ADRESSE :
CODE POSTAL : ___________________________ VILLE :
TEL. DOMICILE : ___________
_____
PORTABLE :
TRAVAIL :
E-MAIL : __________________________________________
⎕
ETAT SPORTIF
Licence Triathlon
Adhésion piste
SPORT PRATIQUE AVANT :
CLUB SAISON 2015/2016 : _____________________________________________
VOUS ETES TITULAIRE DU : BF3
□
BF4
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BF5
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ANNEE D’OBTENTION DU DIPLOME LE PLUS ELEVE: _________________________
LES ENTRAINEMENTS
1/ ECOLE DE TRIATHLON
Natation :
A voir avec Villerupt Natation (les coachs pourront vous renseigner)
Course à pied :
Jeudi à 18h30 à la piste du Stade Delaune à Villerupt
Vélo :
Samedi à 09h30 (le rdv sera fixé par les coachs le jeudi soir ou par mail)
2/ ADULTES
Natation :
Mercredi à 19h30 (dans l’eau) à la piscine municipale de Villerupt
Course à pied :
Jeudi à 18h30 à la piste du Stade Delaune à Villerupt
Vélo :
Samedi ou dimanche matin suivant décision des coachs
Il est préférable d’être là 15mn avant le début de chaque séance.
LE PAIEMENT
par chèque
par virement bancaire
CREDIT MUTUEL VILLERUPT
Code Bic : CMCIFR2A
FR76 1027 8043 1100 0203 9440 134
(préciser votre nom dans la communication)
LES TARIFS
LICENCE ADULTE
165,00 €
Ce tarif comprend :
• Licence de triathlon (FFtri),
• Adhésion au TGV54,
• Entraînement natation encadré du mercredi soir,
• Entraînement cap encadré du jeudi soir,
• Sortie vélo encadrée du week-end (samedi matin),
• Planning d’entrainements complémentaires et création de fiches individuelles de suivi,
• Organisation de séance d’information sur la nutrition, analyses vidéo et technique,
• Un bonnet de natation TGV54,
•.Le remboursement de 3 courses à pied*,
• L’inscription à un triathlon dont le choix sera déterminé ultérieurement par le comité (cette inscription
sera remboursée uniquement aux adhérents qui participeront à l’organisation de la TGV’Race 2017),
• L’inscription au Championnat de Lorraine par équipe de duathlon et triathlon.
Ce montant est payable à l’ordre du TGV54.
LICENCE ENFANT
85,00 €
Ce tarif comprend :
• Licence de triathlon (FFtri),
• Adhésion au TGV54,
• Entraînement natation encadré du mercredi soir (pour les + de 15 ans ayant réussi les tests),
• Entraînement cap encadré du jeudi soir,
• Entraînement vélo encadré du samedi matin,
• Un bonnet de natation TGV54,
• L’inscription aux courses du calendrier club Kids, pour les enfants avec un taux de 40% de
participation aux entrainements CAP + vélo (un peu plus de 10 courses dans la saison).
Ce montant est payable à l’ordre du TGV54.
ADHESION PISTE JEUDI SOIR
50,00 €
Ce montant est payable à l’ordre du TGV54.
Ce tarif comprend l’entraînement cap encadré du jeudi soir, l’adhésion au TGV54 ainsi que le
remboursement de 3 courses à pied*. Certificat médical obligatoire pour la pratique de la course à
pied
REDUCTION :
- Réduction de 10% sur le montant total adultes dès 2 licenciés FFTRI par famille.
- Réduction jeune : demi-tarif sur la part FFTRI (-21,00 €).
(Les juniors et plus jeunes bénéficient d’un demi-tarif sur la part fédération si deux enfants
minimum sont licenciés de catégories d’âges junior et plus jeunes sans limite de nombre).
* Les 3 courses à pied remboursées sont la course Marcel Kiefer & le trail de la Croix Labbé à Hussigny, ainsi que la
Ronde hivernale à Saulnes.
VOTRE DEMANDE DE LICENCE SUR LE SITE DE LA FFTRI
Vous devez effectuer votre demande de licence en ligne afin de faire valider votre licence par
votre club et par la Ligue de Lorraine de Triathlon (LLTRI).
Cette demande doit être validée avant le 31 décembre 2016 par la LLTRI sous peine de 20,00 €
de pénalité appliquée par la LLTRI (uniquement pour les renouvellements de licence).
Nouveau licencié :
•
Aller sur le site http://www.fftri.com,
•
Cliquer sur « Se licencier »,
•
Remplir les différentes pages (Données personnelles, formation, Ligue & Club, choix de
la licence (compétition)),
•
Insérer une photo (optionnelle),
•
Imprimer la demande de licence, la dater et la signer,
•
Imprimer le certificat médical et aller chez le médecin,
•
Préparer le paiement,
•
Remettre le dossier complet au club.
Renouvellement de licence ou mutation :
•
Aller sur le site http://www.fftri.com,
•
Cliquer sur « Se connecter »,
•
Remplir les différentes pages (Données personnelles, formation, Ligue & Club, choix de
la licence (compétition)),
•
Insérer une photo (optionnelle),
•
Imprimer la demande de licence, la dater et la signer,
•
Imprimer le certificat médical et aller chez le médecin,
•
Préparer le paiement,
•
Remettre le dossier complet au club.
Remarque :
•
Pour les mutations, il faudra rajouter une demande de mutation signée par les
deux clubs à retourner à la FFtri. Une quittance de 20,00 € à l’ordre du TGV54 sera
exigée, le club se chargera de transférer la somme à la FFtri.
•
En ce qui concerne la photo, le club est dans l’obligation de valider votre photo
avant de transmettre votre demande de licence à la LLTRI. Toute photo ne
correspondant pas au profil de la personne ou laissant apparaître un logo d’un
photographe quelconque ne sera pas validée.
QUAND, OÙ, A QUI RENDRE VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION ?
Les dossiers sont à nous remettre complet AVANT LE 30 NOVEMBRE 2016
ECOLE DE TRIATHLON
ADULTES (PISTE ET LICENCE FFTRI)
Hervé DETEIX
Corinne JAMIN
Aux coachs
A qui ?
Où ?
-
Entraînement cap jeudi soir
Entraînement vélo samedi matin
-
Entrainement cap jeudi soir
Boîte aux lettres SecrétaireTGV54
(1, Rue René Cassin à Villerupt)
VOTRE DOSSIER EST-IL COMPLET ?
Il doit contenir :
Bulletin d’adhésion complété
Demande de licence FFTRI imprimée, datée et signée
Certificat médical complété et signé par le médecin
Autorisation parentale pour les mineurs
Coupon du règlement intérieur (pour les adhérents ne l’ayant pas remis à l’assemblée générale)
Paiement
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.
Date :
Signature :