Demande d`adhésion 2016 - 2017

Gymnase du Polygone – 17300 ROCHEFORT
courriel : [email protected]
www.rochefort-handball-club.com
Demande d'adhésion
2016 - 2017
Vous trouverez ci-après la liste des documents nécessaires pour l’établissement de la licence.
Via le site Gest’hand de la fédération française de handball, vous recevrez sur votre boîte
mail un formulaire à compléter pour les créations ou à modifier pour les renouvellements, qui
sera validé par le club après vérification et règlement de la licence.
NB : si vous ne possédez pas d’adresse mail, merci de nous faire passer les documents
papiers et le club s’en chargera.
Chaque licencié recevra ensuite sa licence par mail (ou copie papier si pas d’adresse mail),
dès sa qualification par la ligue de handball.
Renouvellement licence
Création de licence
Certificat médical signé par le médecin avec
son cachet (sauf pour les dirigeants)
Autorisation parentale obligatoire
pour les mineurs
(voir modèle joint)
Photo (valable 3 ans)
Pièce d’identité ou livret de famille
(valable 3 ans)
2 enveloppes timbrées avec adresse
(uniquement si pas d’adresse mail)
Règlement de la licence (cf tarifs)
Certificat médical signé par le médecin avec
son cachet (sauf pour les dirigeants)
Autorisation parentale obligatoire
pour les mineurs
(voir modèle joint)
Photo
Pièce d’identité ou livret de famille
2 enveloppes timbrées avec adresse
(uniquement si pas d’adresse mail)
Règlement de la licence (cf tarifs)
Assurance : si vous souhaitez refuser l'individuel accident, il convient de remplir un courrier de refus
et le retourner à la ligue pour que celle-ci fasse l'annulation sur la licence.
CATEGORIES
(par année de naissance)
TARIFS DES LICENCES
1999 et avant
140 €
de 2000 à 2003
115 €
de 2004 à 2007
105 €
de 2008 à 2012
90 €
hand loisir
120 €
Dirigeant (non joueur ou arbitre)
Coût pris en charge par le club
ème
Réduction de 10 % sur le total, à partir du 2 membre de la même famille.
rappel : les familles domiciliées à ROCHEFORT et bénéficiant de l'allocation de rentrée scolaire
peuvent obtenir une aide de la mairie de ROCHEFORT.
…/…
DOCUMENT A COMPLETER ET SIGNER
À retourner au club le plus rapidement possible avec l’original du certificat médical
l’autorisation parentale pour les mineurs et le règlement
pour validation de la licence.
Fiche de renseignements :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. domicile :
Portable :
Adresse E Mail :
Adresse E Mail des parents (pour les mineurs) :
Nationalité :
Autre tél. :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur (affiché au club et sur le site) et souhaite adhérer
au ROCHEFORT HANDBALL CLUB en qualité de :
□ joueur
□ joueur loisir
préciser si :
□ renouvellement
□ création
□ mutation
fonction :
□ dirigeant
□ arbitre
□ entraîneur
Utilisation de l'image :
□ J'atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue, le comité et/ou le club dont je relève peuvent être amenés, dans
le cadre de la promotion et du développement du handball et de ses disciplines connexes, à utiliser des
photographies ou des vidéos prises à l'occasion de manifestations organisées par eux et présentant au moins 3
licenciés identifiables.
□ Je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le cadre précisé ci-dessus.
Signature de l'adhérent :
Signature des parents ou du représentant légal
(pour les mineurs) :