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Chers amis, chers collègues,
BIENVENUE à la 1ère JOURNEE DU DIPLOME UNIVERSITAIRE «INJECTABLES», sous l’égide du
diplôme universitaire «Evaluation et contrôle des techniques d’injection, de comblement, et de
volumétrie en dermatologie et chirurgie plastique».
Cette formation pratique et approfondie est née des demandes réitérées de collègues
dermatologues, plasticiens désireux d’une journée de perfectionnement.
Cette journée dense se veut avant tout axée sur :
- un bilan exhaustif sous forme de points infos sur l’actualité en 2011, sans oublier les nouveaux
produits et dispositifs médicaux,
- un enseignement centré sur l’évolution des techniques mais aussi les applications pratiques de la
recherche fondamentale,
- des séances vidéo haute définition, en live avec une succession de cas d’injection,
- des échanges interactifs en permanence, notamment lors des discussions d’une sélection de vos
cas difficiles, à 11.40 & 17.00,
- les traitements des complications et les problèmes professionnels,
- enfin 3 Workshops, en petits groupes, où des rotations toutes les 30 minutes vous permettront
de recueillir un maximum de petits détails et d’astuces pour optimiser votre travail. Les pré
inscriptions sont obligatoires à l’accueil.
Sur notre site www.universite-injectables.com vous pourrez récupérer tous les abstracts, lectures
power points autorisés, et les vidéos grâce à un accès qui vous sera réservé. Un blog vous permettra
de continuer à poser vos questions.
Merci encore de nous avoir rejoints pour cette 1ère JOURNEE DU DIPLOME UNIVERSITAIRE
«INJECTABLES», pour allier une formation réussie à un partage sans limite des connaissances.
Les coordinateurs scientifiques :
Benjamin Ascher,
Patrick Bui,
Annick Pons Guiraud
& Elisabeth Domergue Than Trong
Workshops - Ateliers pratiques (17:00-19:00)
Sessions de 30 minutes par atelier, en rotation.
Pré-inscriptions obligatoires à l’accueil pour les sessions :
- VIVACY (RdC) : 17:00, 17:30, 18:00 et 18:30.
- ALLERGAN (1er étage, salle 115) : 17:00, 17:30, 18:00 et 18:30.
- MERZ aesthetics (1er étage, salle 126) : 17:00, 17:30, 18:00 et 18:30.
Nombre de places limité.
Invités d’honneur
Professeur Marie-Françoise Avril, Dermatologue, Paris
Professeur Jean-Paul Escande, Dermatologue, Paris
Professeur Laurent Lantieri, Chirurgien plasticien, Créteil
Orateurs
• Claude Aharoni, Chirurgien plasticien, Paris
• Benjamin Ascher, Chirurgien plasticien, Paris
• Patrick Bui, Chirurgien plasticien, Paris
• Serge Dahan, Dermatologue, Toulouse
• Jean-Marie DALLARA, Dermatologue, Strasbourg
• Elisabeth Domergue Than Trong, Dermatologue, Paris
• Gérard Flageul, Chirurgien plasticien, Paris
• Benjamin Herbage, Ingénieur chimiste, La Mulatière
• Philippe Kestemont, Chirurgien plasticien, Nice
• Anne LE pillouer-PROST, Dermatologue, Marseille
• Bernard Mole, Chirurgien plasticien, Paris
• Pierre Nicolau, Chirurgien plasticien, Paris
• Annick Pons Guiraud, Dermatologue, Paris
• Bertrand PUSEL, Dermatologue, Haguenau
• Bernard ROSSI, Dermatologue, Rouen
• Isabelle ROUSSEAUX, Dermatologue, Loos
• Michel Rouif, Chirurgien plasticien, Tours
• Isabelle SArfati, Chirurgien plasticien, Paris
• Joëlle SEBAOUN, Dermatologue, Paris
• Gérard TOUBEL, Dermatologue, Rennes
• Gilbert Zakine, Chirurgien plasticien, Paris
Comment s’inscrire au Diplôme Universitaire « Evaluation et Contrôle des Techniques
d’Injection et de Volumétrie en Dermatologie et Chirurgie Plastique »
Inscription :
Retrait du dossier de pré-inscription jusqu’au 31/07/2011 :
- soit par courrier à l’adresse suivante :
Cabinet du Docteur Patrick Bui
33 rue du Champ de Mars - 75007 Paris
- soit par mail : [email protected]
ou sur le site : www.universite-injectables.com
Contact laboratoires : - soit par courrier à l’adresse suivante :
Nathalie Gamero
8 Rue Foucault - 75116 Paris
- soit par mail : [email protected]
ou sur le site : www.universite-injectables.com
www.universite-injectables.com
08:15
Introduction, Pr M-F. Avril, Pr J-P. Escande & Pr L. Lantieri
08:30Quoi de neuf dans…
Modérateurs : M-F. Avril & L. Lantieri
08:30
- les AH fillers, A. Pons Guiraud
08:40
- les volumateurs, B. Ascher
08:50
- les toxines botuliques, P. Kestemont
09:00
- le lipofilling, P. Bui
09:10
- les injections lipolytiques, B. Mole
09:20
Table ronde
09:30Les fondamentaux en 2011
Modérateurs : B. Mole & B. Rossi
09:30Acides hyaluroniques : comment les comparer et les évaluer ?, B. Herbage
09:45Le vieillissement cutané : présent et futur
(de l’anatomie aux facteurs de croissance), G. Zakine
10:00Où en sommes-nous dans les techniques…
Modérateurs : B. Pusel & G. Zakine
10:00
- péri-orbitaire et ovale du visage, P. Bui
10:10
- médiofaciale, B. Ascher
10:20
- péribuccale, B. Mole
10:30
pause café sur le hall d’exposition
11:00Où en sommes-nous dans les techniques…
Modérateurs : A. Le Pillouer-Prost & P. Nicolau
11:00
- nez et tempes, P. Kestemont
11:10
- cou et décolleté, S. Dahan
11:20
- mains, J-M. Dallara
11:30
- fesses et seins, P. Bui & I. Sarfati
11:40
Discussion de vos cas techniques difficiles
12:00Vidéos live
Modérateurs : J-M. Dallara & G. Zakine
12:00 Volumétrie médiofaciale, B. Ascher
12:30 Volumétrie médiofaciale, E. Domergue Than Trong
13:00
déjeuner sur le hall d’exposition
14:00 Association sutures Silhouette-lift et injectables, C. Aharoni
14:00Vidéos live
Modérateurs : B. Ascher & P. Bui
14:30 T
raitement de la zone péri-orbitaire et temporale avec
la gamme Restylane® et les micro-canules Pix’L, P. Bui
15:00 Bocouture et Radiesse, approche globale du visage, G. Zakine
15:30Les problèmes en 2011, les controverses
Modérateurs : J-P. Escande, A. Pons Guiraud & G. Toubel
15:30Comment je traite les nodules et granulomes ?, P. Nicolau
15:45Biofilms et fillers cutanés, M. Rouif
16:00Mésothérapie : mythes et réalités ?, J. Sebaoun
16:15Où en sont les problèmes de la profession ?, G. Flageul
16:30Conclusion, B. Ascher, P. Bui, A. Pons Guiraud & E. Domergue Than Trong
16:45
pause café sur le hall d’exposition
17:00Workshops de 30 minutes (préinscriptions obligatoires à l’accueil)
- (RdC)
Gamme STYLAGE® : Evolution des indications et des techniques innovantes
d’injection à la canule, E. Domergue Than Trong & A. Pons Guiraud
- (1er étage, salle 115)
Le rajeunissement des mains, I. Rousseaux
- (1er étage, salle 126)
Radiesse, ovale et vecteurs. Techniques d’injection avancées, G. Zakine
17:00Session parallèle : cas cliniques
19:00
fin des sessions
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08:30 Quoi de neuf dans LES AH FILLERS
Annick Pons-Guiraud, Dermatologue
10, boulevard Malesherbes - 75008 Paris - Tél. : 01 42 66 32 01
[email protected]
C’est un phénomène de société qui atteint toutes les couches sociales, tous les âges et les deux
sexes. Cette demande toujours grandissante de traitements anti-âge ou rajeunissants entraîne une
augmentation exponentielle des produits de comblement, au premier rang desquels l’acide hyaluronique.
Au cours de cette actualisation nous aborderons successivement :
- Les produits, parmi lesquels on note à la fois des compléments dans des gammes déjà existantes,
notamment des volumateurs (Filorga, Téosyal, Glytone) et par ailleurs une nouvelle gamme complète (Emervel). Il faut signaler la progression des injections des produits volumateurs qui justifie
une formation spécifique pour les « injecteurs » et une connaissance anatomique approfondie.
- Les indications se sont multipliées et outre celles devenues classiques (SNG, rides inter-sourcillières, péri-orbitaires, plis d’amertume) on a une demande accrue des traitements au niveau
des cernes, des pommettes, du nez, de l’ovale du visage, du dos des mains et du décolleté. Certaines demandes (seins, fesses) doivent être discutées et réservées aux chirurgiens.
- Les techniques d’injection. A côté des injections faites avec des petites aiguilles (longueur et
calibre), les canules longues, plus ou moins souples, à bout rond ont convaincu beaucoup de
praticiens de leur utilité pour diminuer les hématomes et la douleur. Reste à discuter le problème
de la quantité injectée en fonction du choix aiguilles/canules.
- Les précautions avant, pendant et après injections sont actuellement bien codifiées et connues.
Toutefois, l’interrogatoire revêt une importance particulière à la recherche de pathologies autoimmunes évolutives (contact éventuel avec le médecin traitant), d’une hépatite C interdisant les
fillers en cas de traitement ultérieur possible ou encore la prévision d’un traitement laser dans
les semaines suivant les injections.
- L’efficacité. Sa définition reste liée au choix du produit par rapport à la zone injectée, à la
quantité injectée et à la main du technicien. Peut-être peut-on signaler certaines surcorrections
(région sous palpébrale et cernes, lèvres) dont on connaît maintenant la disparition très lente
(jusqu’à deux ans).
- Les effets secondaires. Outre les effets immédiats mineurs (hématomes, œdème, hypersensibilité) on est obligé de reconnaître que la fréquence des nodules de surcorrection, immédiatement
après injection et de durée plus ou moins prolongée, augmente nettement. Par ailleurs, l’apparition retardée de granulomes peut être confondue avec les nodules de surcorrection. Il importe
alors d’éliminer la possibilité d’une réaction allergique. Reste à comprendre l’existence, le rôle
et le traitement éventuel de ces réactions nodulaires ou granulomateuses, les biofilms, créés au
moment de l’injection (bactéries) qui justifient de 3 à 6 semaines de traitement par antibiotiques.
- Le traitement des effets secondaires. Les surcorrections peuvent être diminuées ou annulées
grâce à des injections d’hyaluronidase (enzyme dépolymérisant l’AH) à dose très faible et après
test allergique. Les granulomes (voir plus haut) seront traités par antibiotiques (macrolides, quinolones) avant de prescrire un traitement de corticoïdes per os ou des corticoïdes intra-lésionnels. On peut discuter un traitement laser (Fraxel CO2) parfois réducteur des granulomes et de
leur couleur. Par contre, certains granulomes ne disparaissent qu’avec une exérèse chirurgicale
parfois peu esthétique.
- La législation. En 2010 a été publiée par l’AFSSAPS un texte précis sur l’utilisation des produits
à base d’acide hyaluronique et l’interdiction d’injection des produits non dégradables .
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08:40 Quoi de neuf dans LES VOLUMATEURS
Benjamin Ascher, Chirurgien plasticien
Clinique IENA, 11 rue Fresnel, Paris
[email protected]
1) VOLUMETRIE :
ANATOMIE ET TYPE DE VIEILLISSEMENT :
La Volumétrie est la science de l’augmentation volumétrique. Elle a pour but d’étudier :
- Les localisations des pertes de volumes (avant tout le visage, mais également les localisations
extra-faciales)
- Ses causes : le vieillissement, la multithérapie HIV, mais aussi les traumatismes, les cancers et
toutes causes de perte de substance.
- Les méthodes thérapeutiques : avant tout les injectables (graisse et produits exogènes), mais également les implants durs (PTFE, Porex®, silicone, derme acellulaire), et la chirurgie
- Les méthodes d’évaluation et de mesure.
FONTE VOLUMETRIQUE & LIPOATROPHIE FACIALE (LAF) :
La fonte volumétrique vient pour une part du squelette (front, arcades zygomatiques, projections
dento-maxillaires) et du derme (surtout moyen), mais principalement de la diminution du tissu
graisseux dont il est essentiel de connaître l’anatomie.
Il existe 3 niveaux de répartition de la graisse :
• superficiel
• intermédiaire (de part et d’autre des muscles peauciers),
• profond (au contact des aponévroses principalement temporale et parotidienne et du périoste).
Certaines régions sont plus touchées. En premier lieu, la fonte volumétrique affecte le tiers médian
(pommettes, joues, sillons naso-géniens), et le 1/3 inférieur (plis d’amertume, mandibule et menton) ; plus rarement, le cou et les tempes. Quant aux régions péri-orbitaire et buccale, exemptes
de graisse, elles sont à traiter très différemment.
2) LIPOATROPHIE FACIALE & VIEILLISSEMENT CUTANE :
Il existe 3 types de vieillissement, où pour chacun, prédomine un phénomène différent :
• la rétraction tissulaire dominante, rare, 5 % de la population : par fibrose ou rétraction de tous
les tissus sur le moule osseux. Résultat : peu de rides, de creux, et de ptose.
• le relâchement ou ptose dominante, 55 % de la population : avec avant tout une ptose surtout
latérale, associée à des rides musculaires (kinétiques), un excès graisseux postérieur, et une
fonte graisseuse antérieure.
• le vieillissement par fonte dominante (ou squelettisation), 40 % de la population, surtout par fonte
de la graisse, mais également des muscles et du derme, avec quelques rides hyperkinétiques.
3) LES PRODUITS VOLUMATEURS :
La réjuvenation volumétrique consiste à recréer les volumes et les contours perdus principalement au niveau du visage et du cou.
a) La graisse : La graisse reste l’un des meilleurs implants : la technique est éprouvée, la quantité
disponible est abondante, la durabilité est correcte, souvent encore bonifiée par une retouche à
12-18 mois. Mais il existe de nombreux désavantages : méthode invasive en milieu chirurgical,
nécessitant une anesthésie, parfois générale, l’emploi de canules assez grosses (14-18G), et générant œdèmes et ecchymoses pendant 8 à 12 jours. Les techniques récentes d’adjonction de
facteurs de croissance et de cellules souches n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité.
b) L es implants injectables exogènes enregistrés CE : les injectables volumateurs exogènes présentent de nombreux avantages, à savoir : pas de passage au bloc opératoire, pas de zones de prélèvement, anesthésie locale de petits volumes voire de blocs, peu d’œdèmes et d’ecchymoses.
De plus, ces injectables sont le seul recours en cas d’absence de tissu graisseux à prélever.
Il existe de nombreux injectables volumateurs, dits à résorption lente ou non résorbables :
- les acides Polylactiques (Newfill®-Sculptra®), Laboratoire Sanofi, sont approuvés CE et FDA depuis 2004, tant pour la LAF esthétique que post traitement HIV. Des dilutions plus importantes
à 9 et 12cc, un protocole à 3 séances tous les 2 mois, ont diminué les risques de nodules et de
fibrose plus difficile à injecter.
- les Alkylimides (Bioalcamid®), sont à proscrire.
-d
ans les gels de Polyacrilamide, l’Aquamid®, laboratoire Contura, semble moins générateur d’infections, et de nodules, L’Evolution® l’Eutrophyl®, ont été abandonnés.
- les Polyméthyl métacrylates, PMMA, Artefill® est de nouveau à l’étude aux USA, l’Artecoll® et
l’Atlean® sont abandonnés.
- les Hydrogènes Acryliques (Outline® a été arrêté, le Dermadeep® et Dermalive® sont générateurs
de granulomes.
-p
armi les Hydroxyapathites seul le Radiesse®, laboratoire Merz, approuvé CE et FDA depuis
2008, tant pour la LAF esthétique que post traitement HIV, s’injecte facilement avec une aiguille
de 27G classique ou une canule mousse de 27G. L’adjonction de xylocaine rend l’injection plus
confortable.
- et le Dimethylsiloxilane, Silikon®, ou huile de silicone, prohibé en Europe, est de nouveau à
l’étude aux USA pour les cicatrices rétractiles post acné.
Au total : si des améliorations dans leur pharmacologie et surtout leurs techniques d’injection,
rendent les risques d’effets secondaires plus rares, la survenue différée, rarement d’une infection,
mais surtout d’un granulome à corps étranger encore très difficile à traiter, en font des produits
intéressants mais à injecter en volume modéré et avec une technique éprouvée.
c) L es injectables résorbables enregistrés CE : les Acides Hyaluroniques (AH) volumateurs présentent un grand intérêt. Leurs risques existent mais sont moindres : non pas tellement les
réactions fugaces après toute injection (érythèmes, saignements légers, œdèmes, ecchymoses
punctiformes, douleurs ou prurits), que les papules, la pigmentation bleutée, les nodules dus à
une injection trop superficielle et l’absence de massage. Les folliculites, pseudo-kystes et nodules d’hypersensibilité retardée, décrits très rarement dans les injections d’AH, sont à éviter
par un interrogatoire draconien à la recherche des contre-indications aux AH, par un dépistage
par 2 tests en injection sous cutanée au moindre doute, et l’emploi, dès leur survenue de corticoïdes surtout per os.
Le premier AH volumateur mis à disposition depuis 2004 fut le Restylane SubQ®, laboratoire
Q-Med / Galderma, élaboré suivant le procédé NASHA qui joue sur le nombre et la taille des
particules. Depuis début 2005, un deuxième AH volumateur, le Juvederm Voluma®, laboratoire
Allergan, est enregistré. Son procédé de réticulation, appelé «Matrice 3D d’Acide Hyaluronique»
agit, non sur la taille ou le nombre des particules, mais sur une utilisation maximale des ponts
entre les agents réticulants. Notre étude préliminaire sur 36 patients entre Septembre 2005 et
Novembre 2006 montre l’absence d’effet secondaire en dehors des réactions fugaces habituelles,
et une correction volumétrique nette et durable de 12 à 15 mois chez 69 % des patients. 2 autres
publications corroborent ces premiers résultats. Depuis les principaux AH volumateurs apparus
sont : le Fortelis Extra® puis récemment le Modelis® du labotatoire Anteis, le Theosyal® Ultradeep
et Ultimate du laboratoire Teoxane, et récemment l’Emervel Deep® et l’Emervel Volume® du labo-
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08:40 Quoi de neuf dans LES VOLUMATEURS
ratoire Galderma. Il n’existe des publications référencées que sur le Sub-Q et 3 sur le Juverdem
Voluma. Des études multicentriques, sur tous ces produits permettront de mieux évaluer leur
durabilité et leur tolérance.
Pour les défects du corps : le Macrolane®, laboratoire Q-Med, est autorisé depuis 2006 pour les
petites lipoatrophies superficielles cicatricielles ou acquises, puis en 2008 pour les lipoatrophies
mammaires. 2 publications corroborent les résultats préliminaires qui sont significatifs pour les
pertes de volume modérée. Mais, après ces injections, le dépistage radiologique des tumeurs, est
encore gêné et 50 % du produit doit être réinjecté à 12-18 mois pour maintenir le résultat.
4) LES CANULES A BOUT MOUSSE, LA VOLUMETRIE MEDIO DERMIQUE ET LES SYSTEMES
D’INJECTION ELECTRONIQUE :
Depuis 2 ans, 3 innovations viennent améliorer la qualité des injections :
a) Les canules longues à bout mousse, introduites par au moins 4 laboratoires (SoftFill®, MN®,
TSK®, et Dermasculpt®) ont permis de nettement diminuer les traumatismes dermiques, vasculaires et nerveux, dont l’œdème, la douleur, les ecchymoses, et toute éviction sociale.
Les régions de la vallée des larmes et des pommettes, des tempes, des plis d’amertume, et les
mains en ont largement bénéficiés. Ce sont surtout les 22G/40mm, 25 et 27G/ 40 et 50 mm
à chambre intérieure large qui sont les plus utiles. Limites : les 30G, trop fines et flexibles, et
l’impossibilité en raison du bout mousse de pénétrer le derme superficiel.
b) La Volumétrie superficielle : grâce à une connaissance anatomique solide de la graisse et des
volume, la volumétrie notamment de l’étage facial moyen et inferieur, s’est éloignée des plans
périostés profonds et est plus située dans le plan intermédiaire médio dermique. Cette superficialisation, alliée à l’emploi simultané de 2 produits sur le même lieu (technique sandwich),
a amélioré les résultats et diminué les quantités à injecter.
c) Dans les systèmes électroniques d’injection, autrefois essentiellement réservés à la mésothérapie, l’apparition notamment de l’Anteis Injection Système, laboratoire Anteis, a permis
d’améliorer la précision de l’injection, qui s’effectue sans intervention de la main, à pression
constante, est également de diminuer les traumatismes dermiques, vasculaires et nerveux, dont
l’œdème, la douleur, les ecchymoses, et toute éviction sociale, tout comme la quantité à injecter.
5) CONCLUSION :
En Europe, l’homologation CE ne requiert pas d’études cliniques préalables. Nous pensons que ces
types de produits, résorbables, à plus ou moins long terme, ou non résorbables devraient être mis sur
le marché avec une autorisation plus proche du FDA américain, avec les études cliniques requises.
La récupération des volumes est amenée à occuper une place croissante dans la prise en charge
du vieillissement du visage. Dans tous les cas, que ce soit pour les implants durs, le lipofilling, et
les injectables exogènes, il faut :
• un interrogatoire minutieux à la recherche des antécédents et des contre-indications absolues,
relatives ou psychologiques des différents injectables,
• une connaissance approfondie de l’anatomie graisseuse et du vieillissement des zones de lipoatrophie et des techniques de Volumétrie,
• une connaissance des zones à risques : pointe du nez, glabelle, produit épais en grande quantité, mis en profondeur au contact des artères faciales et ophtalmiques,
• ne jamais injecter un AH dans une zone contre-indiquée (type paupière supérieure) ou préalablement injectée avec un produit à résorption lente ou non résorbable.
Les nouveaux systèmes d’injections, notamment les canules longues à bout mousse et les systèmes électroniques doivent être évalués par des études multicentriques, cependant les constatations depuis 2 ans, montrent qu’ils renforcent la qualité immédiate voir la durabilité de beaucoup
d’injections volumétriques.
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08:40 Quoi de neuf dans LES VOLUMATEURS
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08:50 Quoi de neuf dans LES TOXINES BOTULIQUES
Philippe Kestemont, Chirurgien plasticien
Nice
[email protected]
Les laboratoires concernés par ce sujet (Allergan, Galderma, Merz, Ipsen, Mentor-Johnson & Johnson) travaillent leur futur sur une triple stratégie :
- Optimiser les propriétés actuelles de leur toxine, en améliorant la rapidité d’installation de l’effet clinique, la durée de l’action du produit, et en proposant le nombre optimal d’unités par
flacon. Ce travail s’accompagne d’une extension d’AMM aux différentes régions du visage. Nous
traitons aujourd’hui l’ensemble des rides et ridules de la face et du cou, ainsi que les cordes
musculaires cervicales dans le cadre du rajeunissement. De nouvelles études cliniques sont
donc attendues sur les différentes régions du visage pour bien évaluer ces nouvelles indications, les doses idéales, la nouvelle topographie des injections, en vue de ces nouvelles AMM.
- Augmenter la sécurité des toxines en travaillant sur leur pureté. Ce débat sera d’actualité pour 2011/2012
avec l’arrivée des produits proposés par Merz (Xeomin - Bocouture) et Mentor-Johnson&Johnson (Puretox). En effet, il existe autour de la protéine active des protéines périphériques ou résiduelles. Ces
deux laboratoires communiquent sur l’absence de protéines résiduelles dans leur toxine, qui serait
plus pure. Les autres laboratoires (Allergan, Ipsen-Galderma) estiment que certaines de ces protéines
résiduelles protègent le principe actif de la toxine. La tendance est malgré tout de réduire au maximum le taux de ces éléments pour prévenir des phénomènes immunoallergiques.
- La voie topique. Le défi du futur est effectivement de se passer des aiguilles et des seringues pour
administrer la toxine botulique. Nous excluons de cette analyse les différents produits cosmétiques
actuellement sur le marché, qui sont basés sur des arguments marketing et absolument pas scientifiques. La voie de diffusion per cutanée à l’aide d’un gel ou d’une crème est actuellement étudiée
pour le traitement de l’hyper sudation, dans le cadre d’essais préliminaires. Des laboratoires américains travaillent avec Medicis à l’utilisation d’une protéine vecteur qui facilite la pénétration de la
peau par la toxine botulique : le peptide transMTS. Des études sont en cours pour l’hyper sudation
et les rides de la patte d’oie sur le continent américain. Affaire à suivre …
Au delà du travail des laboratoires, nous avons notre rôle dans l’avenir de l’utilisation de la toxine
botulique. Notre tendance actuelle est à une utilisation plus modérée des unités efficaces de produit
pour obtenir un résultat plus naturel, et moins « botoxé ! ». Il s’agit d’une attitude revendiquée par
les équipes françaises d’où le nom de « french touch ». L’aspect figé est classiquement redouté par
nos patientes. Nous préférons utiliser les unités réparties sur l’ensemble de la face et du cou, à doses
modérées, et le travail d’avenir sera de définir une procédure précise sur le tiers inférieur du visage,
comme cela a été fait pour la région fronto temporale.
Enfin, l’avenir de la toxine botulique, pour les chirurgiens et les médecins, passe par l’association
des techniques. Le vieillissement musculaire est une des composantes du vieillissement du visage.
La toxine botulique s’associe parfaitement à toutes les autres techniques de rajeunissement, médicales comme chirurgicales. Elle offrira un effet de potentialisation aux techniques de liftings, en
diminuant toutes les contraintes musculaires antagonistes aux vecteurs de traction. Elle stabilise les
produits de comblement sur leur site d’injection en limitant l’action musculaire locale. Cette approche thérapeutique, à la fois médicale et anatomique représente une avancée considérable dans
la prise en charge du vieillissement facial actuel et à venir…
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09:10 Quoi de neuf dans LES INJECTIONS LIPOLYTIQUES
Bernard Mole, Chirurgien plasticien
Paris
[email protected]
Ce qu’il y a de plus nouveau est malheureusement d’ordre administratif : le fameux décret du
11 avril 2011 qui interdit toute action lipolytique par des moyens trans cutanés physiques ou
chimiques. Même s’ils en sont rendus responsables, ce ne sont pas les chirurgiens plasticiens
libéraux qui sont à l’origine de ce décret dont ils sont loin de partager les amalgames parfois totalement dénués de fondements et les conclusions. Il y a donc un effort à faire à la fois sur le plan de
l’information du grand public et des médecins et sur la rationalisation des moyens d’investigation
permettant l’utilisation de certaines méthodes lipolytiques dans des conditions mieux définies.
Quoi qu’il en soit, nous sommes obligés de suspendre pour l’instant l’utilisation de la phosphatidylcholine dans la correction des amas graisseux localisés ; l’autre substance qui fait également
l’objet d’une suspension est le Deoxycholate de sodium qui pour certains aurait la meilleure action lipolytique. À noter qu’une étude en double aveugle est actuellement entrée en phase III aux
États-Unis sur l’intérêt des injections de Deoxycholate avec des résultats sinon prometteurs sur
le plan de l’efficacité (nous n’avons pas d’information à ce sujet) mais en tout cas rassurants au
plan des incidents ou complications observés dans cette technique. Nous pouvons donc espérer
que dans quelques mois, la situation sera plus sereine pour l’ensemble de la profession dans ce
domaine.
09:30 les fondamentaux en 2011 : les acides hyaluroniques
Benjamin Herbage, Ingénieur chimiste
Directeur Scientifique et Industriel, SYMATESE biomatériaux, La Mulatière
[email protected]
Les acides hyaluroniques : comment les comparer et les évaluer ?
Depuis les années 1990, l’acide hyaluronique est utilisé dans le traitement des rides. Les fillers
constitués d’acide hyaluronique représentent la grande majorité du marché des injectables à visée
esthétique. De très nombreux produits sont actuellement disponibles et leur nombre croit chaque
année. Bien que constitués d’acide hyaluronique, ces produits sont-ils pour autant tous aussi sûrs
et efficaces ? Comme il n’existe pas de référentiel clair pour l’évaluation de ces produits, les praticiens ont souvent pour seule source d’informations préalable à leur utilisation la communication
élaborée par les laboratoires et il apparaît que les éléments présentés par différentes sociétés sont
souvent contradictoires. SYMATESE biomatériaux, entreprise spécialisée dans la transformation
des biopolymères, a mis au point une gamme de produits de comblement en acide hyaluronique,
la gamme EMERVEL ce qui l‘a conduit à développer ses propres outils d’évaluation et de comparaison des fillers. L’évaluation de ces produits comporte trois catégories : physicochimiques (tests
en laboratoire), précliniques et cliniques.
Evaluation physicochimique
Force d’extrusion, taux de réticulation, résistance à la hyaluronidase, cohésion, aspect, rhéologie…
Ces tests cherchent à asseoir la légitimité de revendications par rapport à des procédés « innovants », ou de base d’extrapolation à des performances cliniques soi-disant supérieures.
Ces tests ont un intérêt très limité car leur extrapolation à une significativité clinique ou biologique n’est jamais démontrée par les fabricants. De plus, ces tests ne sont pas toujours pertinents
pour comparer différents fillers car des biais peuvent apparaître du fait de spécificités produits
(présence de HA libre, concentration en HA). Une sélection de certains tests permettra tout de
même de donner des informations générales sur les produits et d’appréhender certains risques
relatifs à leur performance ou leur tolérance.
Les tests précliniques
Ces tests d’injections intradermiques ou sous cutanés chez l’animal permettent une bonne prédictivité des comportements cliniques des fillers à la fois pour les aspects relatifs à la persistance qu’à
la tolérance locale. Ces tests montrent des différences majeures entre les produits. Ces mêmes
différences sont observées en clinique.
Les tests cliniques
Les données cliniques sont les informations les plus pertinentes pour l’évaluation d’un produit de
comblement, en particulier les études comparatives, même si celles-ci sont actuellement limitées
principalement aux sillons nasogéniens. Les résultats des études disponibles montrent clairement
des différences entre certains produits tant du point de vue de la tolérance que de la performance.
Conclusion
Une sélection de tests physicochimiques permet de situer les fillers en Acide Hyaluronique dans
de grandes catégories, mais pas d’appréhender leur performance et leur tolérance. Pour ce faire,
les études précliniques comparatives permettent de comprendre les interactions avec le milieu
biologique et d’identifier des réactions ou comportement des produits après leur implantation. Ce
sont toutefois les données cliniques qui permettront réellement d’évaluer la sécurité et la performance des produits.
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09:45 les fondamentaux en 2011 : le vieillissement cutané
Gilbert Zakine, Chirurgien plasticien
Paris
[email protected]
Présent et futur (de l’anatomie aux facteurs de croissance)
Introduction
Au cours du vieillissement, la face et le cou changent de morphologie et d’aspect de façon spectaculaire. Le vieillissement concerne toutes les couches tissulaires : la peau en premier lieu mais
aussi les masses graisseuses, le système musculo-aponévrotique et les bases osseuses. Tous les
étages de la face sont concernés. En fonction du type de peau, du morphotype et de l’exposition à
certains facteurs favorisants, le vieillissement des différentes parties et composantes du visage ne
sera pas le même. Le traitement des conséquences esthétiques du vieillissement est devenu une
part importante de la médecine et de la chirurgie esthétique.
Matériel et méthode
Les vieillissements cutanés et sous cutanés sont décrits.
Les mécanismes d’altération tissulaire et cellulaire au cours desquels des facteurs de croissance
jouent un rôle prépondérant sont exposés.
Les traitements classiques ainsi que les axes de recherche récents (cellules souches adipeuses,
facteurs de croissance) sont évoqués.
Résultats
Deux types de mécanismes principaux sont en jeu : des altérations tissulaires, intéressant tous les
composants de la face, et une chute tissulaire faciale globale.
Les altérations de la peau sont à l’origine des ridules, des rides, des sillons et du relâchement
cutané. Les deux principales causes de cette altération sont l’élastose dermique et la contraction
répétée des muscles peauciers.
Les traitements classiques sont l’injection de fillers volumateurs résorbables ou semi-permanents,
l’injection de toxine botulique et la chirurgie comme le lifting cervico-facial ou la blépharoplastie.
Les traitements en voies de développement ou en cours d’évaluation sont l’injection sous cutané
de graisse autologue contenant des cellules souches adipeuses, et l’administration ou la stimulation de facteurs de croissance autologues.
Conclusions
Le vieillissement anatomique répond à une altération tissulaire et cellulaire progressive.
Une prise en charge thérapeutique moderne doit tenir compte de celle-ci.
10:20 où en sommes-nous dans les techniques péribuccales
Bernard Mole, Chirurgien plasticien
Paris
[email protected]
Toxine botulique : où en sommes-nous dans les injections péribuccales ?
Depuis plusieurs années, nous avons montré avec d’autres que l’utilisation raisonnée de la toxine
botulique dans la moitié inférieure du visage pouvait être intéressante même si elle ne se substitue
pas aux techniques de resurfaçage ou de remplissage. Depuis longtemps, les experts en toxine
traitent le sourire gingival, les plis d’amertume, les fanons du cou et la contraction du menton.
À côté de ces indications devenues classiques, quoique toujours hors AMM, il est possible d’obtenir par relaxation de certaines fibres musculaires une augmentation discrète de l’épaisseur des
lèvres.
Nous voulons introduire aujourd’hui un nouveau traitement qui nous paraît extrêmement intéressant dans une des impasses du rajeunissement facial constituée par ces ridules qui se forment
entre la paupière et l’oreille d’une part, entre la commissure des lèvres et l’angle de la mâchoire
d’autre part : ces ridules sont essentiellement d’origine dynamique lorsque le patient sourit et
probablement en rapport avec l’étalement et hypertonie du muscle orbiculaire et du zygomatique. Faute de mieux, nous appelons cette déformation la « griffose faciale ». Nous l’abordons
actuellement par des injections extrêmement superficielles et diluées de toxine botulique pure ou
mélangée à un acide hyaluronique non réticulé de façon à en éviter la diffusion en profondeur.
Il faut procéder à un véritable nappage de toute la région en évitant toute injection profonde.
Le risque est en effet d’atteindre directement le muscle grand zygomatique ce qui entraîne une
expression figée notamment au sourire qui s’inverse de façon extrêmement désagréable pour le
patient. Nous n’en sommes qu’au début de cette exploration, mais nous pensons qu’il s’agit là
d’une voie très riche pour le futur.
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11:10 Où en sommes-nous dans les techniques : cou et décolleté
Serge Dahan, Dermatologue
Clinique Saint Jean Languedoc - 20, route de Revel - 31077 Toulouse Cedex 4
[email protected]
Techniques d’injection et de comblement : cou et décolleté
Le cou et le décolleté représentent une zone de traitement difficile mais nécessaire quand on se
préoccupe d’une prise en charge globale du vieillissement du visage notamment.
Le traitement de cette zone nécessitera un opérateur expérimenté avec une bonne connaissance
de l’anatomie musculaire du cou et décolleté.
Si l’héliodermie peut se traiter par peelings, lasers (vasculaires, pigmentaires, fractionnés), lampes
pulsées ou radiofréquences, les techniques d’injections et de comblement permettent de mieux
restaurer les plans sous cutanés, le support musculaire aponévrotique, le relâchement et la ptose,
de traiter les rides transversales du cou ; obliques du décolleté.
Le traitement de cette zone nécessitera un opérateur expérimenté avec une bonne connaissance
de l’anatomie musculaire du cou et décolleté.
La toxine botulinique :
- injection prudente, étagée des cordes platysmales repérées par la contraction cervicale forcée,
pincées entre pouce et index.
- rides obliques du décolleté qui peuvent être moins visibles après injection de quelques points
espacés.
Mésothérapie :
Le mésolift avec injections en papules superficielles ou nappage d’acide hyaluronique et « compléments trophiques » permet une amélioration des peaux ternes, hypotoniques, relâchées essentiellement au niveau du décolleté.
Les acides hyaluroniques :
• Les injections peuvent se faire :
- à l’aiguille, de façon standard.
- à la seringue électronique, permettant de régler le flux d’acide hyaluronique
délivré.
- à la canule à bout mousse, trouvant son intérêt pour les rides du cou et obliques
du décolleté.
• Injection des rides ou nappage profond et / ou superficiel.
11:20 Où en sommes-nous dans les techniques : mains
Jean-Marie Dallara, Dermatologue
Strasbourg
[email protected]
Les traitements injectables pour les mains : « Etat de l’art »
La prise en compte de l’esthétique des mains et plus particulièrement du dos des mains est une
donnée relativement récente.
Le très petit nombre de publications scientifiques est une limite à une évaluation objective, néanmoins, quelques points font consensus :
• Les traitements par injections sclérosantes, sont une possibilité de réduire l’aspect inesthétique
de certaines veines dorsales, mais la technique expose au risque de résultats médiocres surtout
du fait de l’apparition secondaire de dilatations des collatérales.
• Plus usuelles sont les injections superficielles, intradermiques ou sous dermiques hautes entrant
dans le concept de mésothérapie.
• Les « cocktails » à base d’associations de vitamines, d’anti oxydants et d’acide hyaluronique
fluide, sont efficaces sur la réhydratation cutanée superficielle. L’effet « stimulant » de l’acide
hyaluronique est le pari fait pour un objectif d’amélioration de la texture à moyen terme. Les
inconvénients de ces procédures sont : la nécessité de séances répétées, l’aspect peu spectaculaire du résultat, l’efficacité limitée dans le temps, les insuffisances.
• Il semble pertinent de citer à part, les injections d’acide hyaluronique seul, surtout dans la forme
biphasique de type NASHA, puisqu’il ne s’agit plus d’une forme fluide et que cette stabilisation
semble donner de meilleurs résultats, toujours sur l’amélioration dermique.
• Enfin les injections profondes, structurantes, adaptées aux mains décharnées sont maintenant bien documentées, avec des améliorations factuelles, évaluables sur des échelles de type
Carruthers et d’une durée d’au moins un an. Les produits communément utilisés sont à base
d’acide hyaluronique réticulé ou stabilisé ou d’hydroxyapatite de calcium. La technique est
relativement simple et exposée. La prudence dans les volumes injectés évite tout phénomène
compressif envers les structures nobles (tendons et éléments vasculo nerveux) qui serait la complication à éviter.
Au total, l’intégration des techniques injectables dans des stratégies d’associations avec les peelings, les lasers et IPL ainsi que la cosmétologie, permet une réelle prise en charge esthétique des
mains.
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11:30 Où en sommes-nous dans les techniques : fesses et seins
Isabelle Sarfati, Chirurgien plasticien
Paris
[email protected]
Le macrolane est un acide Hyaluronique injectable de la gamme Q-Med autorisé en France depuis 2008.
3 chirurgiens (K. B. Clough, P. Trévidic, I. Sarfati) ont participé à l’étude Cobra (étude prospective
multicentrique européenne de 75 patientes).
45 patientes (en France) ont été injectées avec chacune 100 ml de Macrolane / sein et ont été
suivies cliniquement et radiologiquement pendant 2 ans.
Cette étude nous a appris que :
• En moyenne 70 % du produit s’est résorbé au bout d’un an.
• Le produit gêne la détection du cancer du sein (en induisant des tuméfactions palpables qui
peuvent prêter à confusion avec une tumeur et en gênant la lecture des mammographies. Il importe de prévenir les patientes et de définir une stratégie de surveillance.
• Le taux de coques grade 3 et 4 est évalué à 25 % ce qui est beaucoup.
• La douleur post op est proportionnelle à la quantité de Macrolane intra musculaire. Nous avons
depuis changé notre technique d’injection en utilisant un point d’entrée dans les quadrants
supérieurs
• Les hypotrophies mammaires sont de mauvaises indications pour ce produit. Les meilleures
indications esthétiques sont les seins un peu vidés après 40 ans qui nécessitent des injections
de petit volume.
• Beaucoup de patientes demandent des prothèses au bout d’un an.
11:40 cas techniques difficiles
Michael Naouri, Dermatologue
4, place du Général Leclerc, 94130 Nogent
[email protected]
Cas clinique :
Réactivation d’un granulome silicotique par un granulome sur fil résorbable, exploré par échographie cutanée haute résolution
- Patient
• Initiales : EE, femme, 54 ans
• Antécédents médicaux chirurgicaux (si connus) ou esthétiques / allergies
Rhinoplastie correctrice après une chute sur le nez il y a 16 ans
Basedow traité par thyroidectomie supplémentée
Erythème et hypertrophie après chirurgie de la thyroide, ayant mis plusieurs mois à se résoudre, mais de façon spontanée
- Complications / difficultés rencontrées
• Date de survenue : 3 ans
• Préexistante ou acquise : acquise
• Nature : initialement atrophie + érythème de la pointe narinaire et de la joue droite, décision
de biopsie par voie transbuccale – fermeture au vicryl 3 : histologie : vacuoles optiquement
vides compatibles (silicone ?) + granulome juste après l’intervention : apparition de 4 lésions
granulomateuses : pointe du nez, pommettes droites et gauches, joue droite
Réalisation d’une échographie cutanée haute résolution :
- sur les pomettes et le nez : visualisation de vacuoles anéchogènes dispersées au sein d’une zone
hyperéchogène : aspect compatible avec granulome (zone hyperéchogène) silicotique (goutelettes anéchogènes)
- sur la joue : visualisation d’une zone hyperéchogène similaire sans zones anéchogènes, mais
accompagnée lors du déplacement de la sonde de 2 grosses masses circulaires hypoéchogènes :
aspect compatible avec granulome sur fil résorbable
- Reconstitution de l’histoire a posteriori : de la silicone avait été injectée sur la pointe du nez par
le chirurgien, qui a « avoué » suite aux résultats histologiques et échographiques que la silicone
a migré dans les 2 joues et a provoqué des granulomes a minima l’utilisation de fils de suture résorbables a provoqué une réactivation des granulomes silicotiques par contiguité l’utilisation de
ces fils avait probablement déjà été à l’origine de granulomes sur la cicatrice de thyroidectomie...
- Solutions envisagées : échec des traitements par doxycycline, minocycline, plaquénil, injection
de diprostène et de kenacort discrète amélioration lors de la prescription d’augmentin pour une
infection pulmonaire : prolongation du traitement, la patiente se dit améliorée par les « massages »
Conclusion : La décision de biopsie en cas de suspicion de granulome sur produit de comblement
non résorbable doit être prise avec précautions et ne pas utiliser de fils résorbables.
L’échographie cutanée haute résolution peut permettre d’explorer de manière non invasive les
complications des produits de comblements, et aurait pu permettre dans ce cas d’éviter les conséquences dramatiques de la biopsie.
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15:45 Biofilms et fillers des tissus mous de la face
Michel Rouif, Chirurgien plasticien
30, boulevard Heurteloup - 37000 Tours
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Club Villandry™ www.clubvillandry.com
Le concept de Biofilm est devenu en quelques années une explication plausible de certaines
réactions retardées après injections de produits de comblement au niveau des tissus mous. Cette
pratique médicale grandissante (multiplication des praticiens, des actes et des produits) est à l’origine de complications variables, le plus souvent passagère, mais parfois des années après sous la
forme de nodules inflammatoires aux sites d’injection. La physiopathologie de ces réchauffements
inflammatoires peut correspondre à une organisation bactérienne complexe, enfouie dans une
matrice extracellulaire polymérique développée par ces cellules et appelée Biofilm. Sa constitution est l’aboutissement d’un processus bien connu des organismes unicellulaires dans la nature,
passant du statut planctonique à un statut sessile. Cette organisation, dont le premier modèle
reconnu fut la plaque dentaire, est particulièrement adaptée aux milieux liquides et se retrouve
donc en médecine autour des matériaux implantables (cathéter vasculaire, sonde en urologie,
implants en orthopédie, en ophtalmologie…).
Ce comportement bactérien peut concerner plusieurs types de bactéries, classiquement pathogènes (staphylocoques, pseudomonas, klebsielle…), et évolue classiquement en 5 phases (attachements simple puis irréversible, maturations I puis II du biofilm et dispersion). Les bactéries
changent d’activité, communiquent entre elles via des molécules dont la concentration détermine
leur changement (quorum sensing) et deviennent mécaniquement et biologiquement difficilement accessibles aux détergents et antibiotiques. De façon corollaire, les prélèvements classiques
bactériologiques deviennent inadaptés pour des mises en culture efficace.
Dès lors, la prévention est essentielle en respectant des règles d’asepsie rigoureuses et en positionnant les produits de comblements en profondeur dans les tissus mous, surtout pour les produits permanents. La lèvre est une topographie à risque. Les réinjections doivent tenir compte des
produits anciennement injectés d’où l’intérêt majeur de mettre en place un suivi pour chaque
patiente (base de données, passeport).
L e traitement curatif peut reposer sur un algorithme : ponction puis antibiothérapie puis corticothérapie et en dernier ressort exérèse chirurgicale.
Beaucoup d’interrogations persistent néanmoins concernant les survenues de ces complications
et donc leur traitement.
16:00 les problèmes en 2011 : mésothérapie, mythes et réalités
Joëlle Sebaoun, Dermatologue
Paris
[email protected]
Un mythe dans son acceptation ordinaire est un récit fabuleux qui sollicite l’imagination et non
la raison, et qui ne peut donc prétendre à une quelconque réalité.
En médecine, c’est la critique de thérapies n’obéissant pas à la règle de la médecine par les
preuves, thérapies parfois représentées comme une escroquerie réalisées au dépend de patients
crédules, thérapies jugées parfois dangereuses ou inutiles.
Or, c’est déprécier a priori, des techniques (la MESOTHERAPIE) pratiquées depuis 1950 en rhumatologie et les produits (l’ACIDE HYALURONIQUE largement utilisé dans différentes spécialités.)
En effet, en l’absence de critères de validation conformes aux normes en vigueur tels des études
cliniques, il est aisé de rejeter ces thérapies au motif de leur soi disant subjectivité.
Mais c’est oublier trop facilement que ces méthodes ne sont pas soumises aux mêmes critères
d’évaluation que les médicaments et que leurs résultats ne sont pas invalidés parce que fondés sur
des paramètres différents. Certains de ces paramètres sont l’expérience des médecins, l’opinion
des patients traités, l’évolution des produits utilisés et leur ciblage plus précis, le recul de la durée
pour leur évaluation et le partage actualisé des connaissances entre les spécialistes.
Peut être le mythe est-il en train de devenir une réalité… au moins pour certains qui sauront cibler
les bonnes indications, tant pour les patients que pour les produits.
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Entrée 2
10
9
8
1
Stands
2
Buffet
3
11
Amphithéâtre
Buffet
12
7
6
5
4
13
Verrière
WC
Accueil
WC
Escaliers :
Workshops
salles 115 & 126
Ascenseurs
Workshop RdC
1 : Croma
2 : ALLERGAN
3 : pierre fabre / Glytone
4 : VIVACY
5 : needle concept
6 : MERZ AESTHETICS
7 : SoftFil®
8 : LCA Pharmaceutical
9 : Galderma
10 : Q-Med
11 : S ilhouette-lift
12 : ANTEIS
13 : TSK Laboratory
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