Diagnostic d`un retard de croissance intrautérin au

Diagnostic d’un Retard de Croissance Intra
Utérin au Second trimestre de la grossesse
DES Gynécologie & Obstétrique
Enseignement Interrégional du Mercredi 11 Mai 2005
Aurélien BERTHIER, Interne
CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Introduction
Quels enjeux ?
RCIU du Second Trimestre : un problème étiologique ?
RCIU du Troisième Trimestre : un problème de dépistage ?
Comment appréhender un RCIU au second trimestre ?
Le Retard de Croissance, diagnostic « in utero » ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2
Définition
Fréquence : 3 à 10 % des
naissances
Deux concepts
Hypotrophie : Notion
Statistique
« Small for Gestational Age »
Cible : « Population normale»
Exemple : Courbe de
croissance de Leroy et Lefort
(1971)
Programme génétique ?
Retard de Croissance Intra
Utérin : Notion Individuelle
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Définition
Fréquence : 3 à 10 % des naissances
Deux concepts
Hypotrophie : Notion Statistique
Retard de Croissance Intra Utérin : Notion Individuelle
« Intra Uterine Growth Restriction »
Définition
Situation dans laquelle un fœtus n’atteint pas son
potentiel de croissance à un âge gestationnel donné
en raison de l’influence négative exercée par un ou
plusieurs facteurs
Cible : « Fœtus »
Exemple : Courbe de croissance individuelle !!!
Mamelle, 1986 : pondération des poids de naissance
Balcazar, 1994 : Faux négatifs Î 34% des enfants nés à terme !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Définition
En résumé…
RCIU,
un
processus
«
dynamique
»
:
un
facteur contraint la croissance
d’un fœtus
Hypotrophie, un processus
« statique » : croissance
régulière et petit gabarit
Courbe de croissance vs
« Balance à Fœtus » ?
Poids à la naissance
Seuil admis : 10ème , 5ème ou
3ème percentile ?
Critères
d’un
diagnostic
rétrospectif
Hypotrophie très sévère
Etat du nouveau né à la
naissance
Notion d’extraction
d’urgence
Pas d’amalgame RCIU /
Prématurité !!!
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Définition
Types de RCIU
Harmonieux
Synonymes : global,
symétrique, type 1
20 %
Précoce
Dysharmonieux
Synonymes : segmentaire,
asymétrique, type 2
80 %
Phénomène « d’épargne
céphalique »
Tardif
Différence ?
Morbidité et Mortalité plus
élevées dans le type 1
Lin et Santoloya, Obstet
Gynecol 1998
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Diagnostic positif
Exactitude du terme de la grossesse
Erreur de terme, source d’erreur d’interprétation de la croissance
fœtale
Précision du terme de la grossesse
Place de l’échographie
Échographie versus Date des Dernières Règles
• Mongelli, AJOG 1996
Fiabilité de la mesure de la Longueur Cranio Caudale (12 SA)
Mesure du BIP au delà
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Diagnostic positif « clinique »
Diagnostic « fortuit »
Signes d’appel
Clinique
Diminution des MAF, Apparition d’une pathologie « gravidique » ( HTA,
Protéinurie…)
Echographique
Surveillance de la grossesse : Hauteur Utérine (HU)
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Diagnostic positif « clinique »
Diagnostic « fortuit »
Signes d’appel
Surveillance de la grossesse:
Hauteur Utérine (HU)
Les débuts : Mc Donald, JAMA
1906
Technique
Règle empirique de Fournié
(1987) [ entre 16 et 32 SA ]
SA - 4 ≤ HU (cm) ≤ SA + 1
HU et RCIU
Sen 71.1%, Spé 94.8%, VPP
61.5%, VPN 96.6%
Couplage HU et Périmètre
Ombilical
•
In Adjahoto et al., J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1999
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Diagnostic positif « clinique »
Diagnostic « ciblé »
Pathologies maternelles
HTA, Néphropathies, Diabète, Maladies systémiques, etc.
Histoire obstétricale
Antécédent de RCIU et de MFIU, Primiparité, Métrorragies du premier
trimestre, Infection symptomatique en cours de grossesse, etc.
Toxiques et médicaments
Tabagisme (- 10 à 15 grammes/cig/jour), alcool, cocaïne
Bêta bloquants, coumarine, hydantoïne
Conditions de vie
Conditions socio économiques faibles
Dénutrition, carences alimentaires
Facteurs génétiques
Faible poids de naissance maternel
• In Robinson et al. EJOG 2000
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Diagnostic positif « échographique »
Dynamique de croissance
Suspecter le RCIU d’autant plus que :
Hypotrophie sévère
Hypotrophie précoce
Anomalies associées : morphologiques, doppler ombilical, liquide…
Contrôler des valeurs biométriques à 3 semaines env.
Biométrie fœtale
Estimation du poids foetal
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Diagnostic positif « échographique »
Dynamique de croissance
Biométrie fœtale
Dépistage du RCIU : Périmètre Abdominal
Warsof
Grangé
Sen 61%, Spé 95%, VPP 86% et VPN 83%
Sen 50%, Spé 94%
PC et BIP : reproductibilité mais peu de corrélation poids foetal
FL : intérêt pronostic dans les RCIU sévères ? (Hadlock)
Autres valeurs
Périmètre brachial, de cuisse, mesure du foie, du tissu sous cutané…
Estimation du poids foetal
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Diagnostic positif « échographique »
Dynamique de croissance
Biométrie foetale
Estimation du poids fœtal
En rapport avec la définition du RCIU
Nombreuses formules..
Hadlock (1985)
• PC, BIP, PA, FL
• Variation moyenne de 7%
Ère de l’échographie tridimensionnelle : Chang et al.
• Volume du membre supérieur et de la cuisse
• Variation de 0.7%
En résumé…
Congrès de Bordeaux 2000
Sensibilité du dépistage : [57% à 89%]
VPP
• D’autant plus élevée qu’il existe un oligoamnios
• D’autant plus élevée que la PA est anormal
»
»
Seul 62%
Couplé à une valeur anormale de la HU 85%
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Diagnostic positif
Les limites de la clinique
Apport de l’examen clinique dans le dépistage : 50%
Les limites de l’échographie
Sensibilité de l’échographie toujours inférieure à 75 %
Conclusion ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Diagnostic étiologique
Pathologies maternelles
40 %
Syndrome vasculo-rénal
35%
Intoxication
5%
Anomalies utérines
Troubles nutritionnels, BPCO
Facteurs socioéconomiques
Cause inconnue
Pathologies fœtales
30 %
25%
Dyschromosomies
10 à 20 %
Malformations congénitales
Syndromes géniques
Infections
10%
Pathologies placentaires
5%
Placenta praevia hémorragique
Chorioangiome placentaire, etc.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Diagnostic étiologique
Stratégie
Idées générales
RCIU très précoce et harmonieux : malformation, anomalie
chromosomique, dysimmunité
RCIU de seconde partie de second trimestre et dysharmonieux :
pathologies vasculaires
Interrogatoire
Echographie
Examens complémentaires
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Diagnostic étiologique
Stratégie
Idées générales
Interrogatoire
Recherche des facteurs de risque
Recherche des causes de RCIU
Echographie
Examens complémentaires
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Diagnostic étiologique
Stratégie
Idées générales
Interrogatoire
Echographie
Anomalies morphologiques associées
Anomalie de quantité de liquide amniotique
Anomalies fœtales : séreuses, hépatosplénomégalie
Anomalies des dopplers : ombilicaux +/- artères utérines
• DO : reflet de la circulation fœtale
• DU : reflet de la placentation
Examens complémentaires
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Diagnostic étiologique
Stratégie
Idées générales
Interrogatoire
Echographie
Examens complémentaires
Amniocentèse, trophoblaste en cas d’oligoamnios, sang fœtal
Biologie
• Syndrome vasculo-rénal : protéinurie, uricémie, BE et BH, NG
• Infection : sérologie toxoplasmose, rubéole, syphilis (quel que soit le statut
antérieur), CMV, PVB19, rickettsie
• Thrombophilie : Protéine C et S, ATIII, RPCa
• Dysimmunité : Ac antiphospholipides et anticardiolipines
Examen anatomopathologique et bactériologique du placenta pour
pronostic ultérieur
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Diagnostic de gravité
Critères de gravité
Importance de l’hypotrophie
Précocité du diagnostic
RCIU global (harmonieux)
Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin normal
Quelle gestion obstétricale ?
Causes accessibles à un traitement ?
Ex. pathologie vasculo-rénale : prolongement de la grossesse avec surveillance
fœtale avant décision extraction au moment optimal
Surveillance
Causes non accessibles à un traitement ?
Concertation couple/équipe diagnostic anténatal en vue d’une éventuelle
Interruption Médicale de Grossesse
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Conclusion
Importance de la notion du caractère
« pathologique » du RCIU
Importance
de la reconnaissance précoce d’un RCIU
de la recherche d’une cause accessible à une prise en charge
thérapeutique du RCIU
de la recherche de signes de gravité d’un RCIU
Pour une meilleure gestion obstétricale
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Références Bibliographiques
FOURNIE A. et coll. – Hypotrophie, Retard de croissance intra-utérin, Souffrance fœtale
chronique – Encyl. Méd. Chir – Gyn Obs, 5-076-E-10, 2004, 19p.
10ème Journée Nationale de Foetopathologie Bordeaux (22 septembre 2000) (www.chuclermontferrand.fr/soffoet/fr/pages/journées/presentation.html)
LIN C. SANTOLAYA-FORGAS J. Current concepts of fetal Growth Restriction : Part I.
Causes, Classification, and Pathophysiology. Obst Gynecol 1998;92:1044-55
LIN C. SANTOLAYA-FORGAS J. Current concepts of fetal Growth Restriction : Part II.
Diagnosis and Management. Obst Gynecol 1999;93:140-6
ROBINSON J. et coll. Origins of fetal growth restriction. EJOG 92(2000)13-19
BALCAZAR H. et coll.Use of anthropometric indicators and maternal risk factors to evaluate
intrauterine growth retardation in infants weighing more than 2500 grams at birth. Early Hum
Dev. 1994 Apr 15;36(3):147-55
MAMELLE N. et coll. Variations in birth weight as a function of various fetal and maternal
characteristics. The application to the diagnosis of hypotrophy. Arch Fr Pediatr. 1986
May;43(5):311-6.
McDONALD E. Mensuration of the child in the uterus with new methods. JAMA 1906; 57:
1979.
E.O. ADJAHOTO E.O. et coll. Prédiction de l’hypotrophie fœtale par la hauteur utérine. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 352-357
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22