Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatriqueÂ

Cahiers de nutrition et de diététique (2011) 46, 178—186
DIÉTÉTIQUE
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie
bariatrique ? Recommandations de pratique clinique夽
What dietetic care for bariatric surgery? Guidelines for clinical practice
Richard Agnetti ∗,1, Pauline Chenebault 1, Céline
Coelho , Emmanuelle Di Valentin , Martine Junker ,
Karine Lambert , Catherine Le Gallo , Danièle Leska ,
Isabelle Lyon , Catherine Meyer
Assistance publique—Hôpitaux de Paris (AP—HP), 3, avenue Victoria, 75184 Paris cedex 04,
France
Reçu le 7 mars 2011 ; accepté le 13 avril 2011
Disponible sur Internet le 1 juin 2011
MOTS CLÉS
Diététiciennutritionniste ;
Chirurgie de
l’obésité ;
Recommandation de
pratique clinique
KEYWORDS
Dietitian-nutritionist;
Obesity surgery;
Nutrition guidelines
夽
∗
1
Résumé L’accompagnement du patient obèse en demande ou ayant eu une chirurgie de
l’obésité est réalisé par une équipe pluriprofessionnelle dont les diététiciens-nutritionnistes. La
conduite du soin diététique comme tout autre soin doit reposer, si cela est possible, sur une pratique fondée sur la preuve scientifique. Dans ce cadre, le Comité liaison alimentation nutrition
(CLAN) central de l’Assistance publique—Hôpitaux de Paris a chargé un groupe de diététiciennutritionniste accompagné par un référent médical de rédiger des recommandations de bonne
pratique clinique portant sur les quatre grandes étapes de cette prise en charge : le temps de
la décision opératoire, la préparation à l’intervention chirurgicale, le péri et le postopératoire
immédiat et enfin le suivi à distance.
© 2011 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Accompanying the obese patient asking for obesity surgery, or having had one,
is performed by a multiprofessional team including dietitians-nutritionists. The dietary care
as quite other care has to be based if possible on a practice based on scientific evidence. In
this context, the food and nutrition central committee, Paris Hospitals (central CLAN AP—HP)
has charged a group of dietitian-nutritionists supported by a physician expertise to draft best
clinical practice recommendations for the four main steps of this care: the time of the operate
decision, the surgery preparation, the peri- and immediate postoperative period and the remote
follow-up.
© 2011 Société française de nutrition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Texte issu d’une conférence de R. Agnetti dans le cadre de la 51e JAND à Paris, le 28 janvier 2011.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Agnetti).
Ces auteurs ont contribué à part égale à cet article.
0007-9960/$ — see front matter © 2011 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.cnd.2011.04.002
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ?
Introduction
L’obésité a connu ces dernières années une évolution importante et notamment dans la prise en charge chirurgicale
des obésités morbides. Ce type de prise en charge a obligé
le diététicien-nutritionniste (dans la suite du document le
terme diététicien nutritionniste sera remplacé par diététicien) à revoir les modalités du soin diététique proposé
qui doit associer en plus de l’accompagnement diététique
nécessaire à la perte de poids et au maintient de celleci, des actions de prévention et/ou de prise en charge des
complications nutritionnelles liés à cette chirurgie. Malgré
les recommandations de la HAS de 2009 sur « Obésité : prise
en charge chirurgicale chez l’adulte » qui n’ont pas traité
la prise en charge diététique, il n’existe pas aujourd’hui
de recommandations pour aider les professionnels dans ce
type de prise en charge. Les diététiciens des centres de
références obésités de l’Assistance publique—Hôpitaux de
Paris (AP—HP) ont souhaité harmoniser leurs pratiques en
rédigeant des recommandations professionnelles basées sur
l’analyse de la littérature et sur un consensus professionnel
si nécessaire. Ces recommandations précisent les stratégies
de soins diététiques mises en œuvre à chaque moment du
processus de prise en charge des patients souhaitant une
chirurgie de l’obésité ou ayant eu cette chirurgie.
Objectifs de ces recommandations
Ces recommandations rédigées par des diététiciens pour des
diététiciens et autres professionnels de santé, ont été élaborées à la demande du CLAN central de l’AP—HP. Elles doivent
permettre :
• d’assurer une qualité et une sécurité du soin diététique
proposé au patient en fonction de chaque phase du processus de soins lié à cette chirurgie ;
• de préciser les éléments de prise en charge participant
à la perte du poids et à son maintien en maintenant un
qualité de vie optimale ;
• de préciser les éléments de prise en charge participant à
la prévention et/ou à la prise en charge des complications
nutritionnelles liées à cette chirurgie ;
• de donner les éléments nécessaires permettant à l’équipe
pluriprofessionnelle de comprendre la place du soin diététique dans le processus global et ainsi de l’optimiser.
Méthodologie d’élaboration
Pour rédiger ces recommandations le groupe de travail s’est
appuyé sur l’analyse de la littérature scientifique française
et anglo-saxonne disponible en utilisant les mots clés « Soin
diététique » et/ou « Soin nutritionnel » et « Chirurgie bariatrique » et « Chirurgie de l’obésité ». La littérature grise
fournie par le groupe de travail et les experts contactés a
été également prise en compte.
La littérature scientifique étant relativement pauvre sur
ce sujet, de nombreuses recommandations proposées ici
reposent sur un consensus professionnel.
Les recommandations élaborées par le groupe de travail
ont été soumises à un groupe de lecture et de cotation pluriprofessionnel (Chirurgiens, endocrinologues-nutritionnistes,
diététiciens). Les remarques faites par ce groupe ont été
prises en compte dans l’élaboration des recommandations
finales.
179
Tableau 1 Les trois temps de la prise en charge diététique et consultations diététiques associés.
1) Préopératoire
2) Peropératoire
3) Postopératoire
Consultation à
but diagnostic de
participation à la
décision
opératoire
Consultations de
préparation du
patient à la
chirurgie
Réalimentation
Conseils
postopératoire
immédiat
Consultation de
bilan à 1 mois
Consultations de
suivi standard à
long terme
Consultation
spécifique en cas
de complications
ou de situation
particulière
Limites de ces recommandations
Ces recommandations ont été définies selon la méthode
pour l’élaboration de recommandations professionnelles par
consensus formalisé simplifié [1]. Elles ciblent uniquement
la prise en charge diététique de patients adultes, réalisée
par un diététicien, dans le cadre des chirurgies de l’obésité
suivantes : anneau gastrique (AG), sleeve gastrectomie (SG),
by-pass gastrique (BP).
Comme toutes recommandations de pratique clinique
elles n’ont pas vocation à fournir des fiches pratiques à
destination des patients. Elles décrivent la pratique la plus
adaptée au regard des connaissances actuelles à mettre en
œuvre par le professionnel.
La démarche de soins diététique
La démarche de soins diététiques est un ensemble
d’actions réalisées par un diététicien, s’inscrivant dans
le soin nutritionnel. Elle a pour finalité de garantir des
apports nutritionnels quantitativement et qualitativement
conformes à l’état physiologique des personnes, à leurs
pathologies et aux traitements poursuivis, tout en tenant
compte de leurs préférences, de leurs habitudes culturelles
et religieuses, de leur situation sociale et économique, de
leurs capacités individuelles, et en préservant le plaisir de
s’alimenter [2,3]. Elle prend également en compte le projet
de vie du patient.
Les étapes de la démarche de soins diététiques sont les
suivantes :
• le recueil de données générales et spécifiques ;
• le diagnostic diététique [3] ;
• la coordination et la planification des actions ;
• la mise en œuvre des actions spécifiques du diététicien ;
• l’évaluation de l’efficacité des actions et les réajustements.
Cette démarche de soin est un élément important de
l’ensemble du processus de la chirurgie de l’obésité [4—7]
notamment lors de la décision de l’acte opératoire pris au
cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
[8—11] incluant le diagnostic diététique réalisé par le diététicien lors de la consultation d’évaluation initiale [12].
La prise en charge diététique doit se concevoir en trois
temps (Tableau 1) au travers de consultations ayant des
objectifs spécifiques :
• thérapeutique afin de maintenir ou de restaurer un
bon état nutritionnel et/ou d’agir sur les complications
postopératoires qu’elles soient d’ordre nutritionnel
180
(dénutrition, carences en vitamines et minéraux, perte
osseuse, etc.), digestif (nausées, vomissements, ballonnements, etc.) ou mécanique (fuite anastomotique,
fistules, etc.) [5,7,13,14] ;
• informative et éducative afin de maintenir l’effet de la
chirurgie sur la perte de poids et/ou d’éviter ou de limiter
les complications postopératoires.
Il est à rappeler que la qualité des données recueillies lors
du colloque singulier avec le patient repose sur la qualité
d’écoute du professionnel et l’empathie dont il fera preuve
vis-à-vis de celui-ci. En effet ce sont des patients ayant une
obésité sévère (IMC > 35) qui s’est constituée généralement
au cours de nombreuses années et qui sont fréquemment en
situation d’échec [4].
Stratégie de prise en charge diététique
lors de la décision et de la préparation à
l’intervention chirurgicale
Quel est le rôle du diététicien dans la décision
pluridisciplinaire ?
Le diététicien a un rôle à part entière dans cette prise en
charge. Les informations qu’il fournit entrent dans l’arbre
décisionnel d’indications et de contre-indications opératoires en particulier par la recherche de déséquilibres
nutritionnels, de trouble du comportement alimentaire,
de compliance aux mesures diététiques et de la qualité
des prises en charge nutritionnelles et diététiques antérieures.
Le diagnostic diététique sera exposé et pris en compte
lors de la concertation de l’équipe pluridisciplinaire pour la
prise de décision pour cette chirurgie [5,8] :
• indication et contre indication ;
• type de technique chirurgicale proposé ;
• durée de la phase de préparation opératoire.
Il est recommandé que le diététicien intervienne
dans la décision pluridisciplinaire au moyen de son
diagnostic diététique qui sera formalisé dans le dossier
du patient. Celui-ci est exposé lors de la RCP.
(Accord professionnel).
Que comporte le bilan diététique réalisé avant
la décision chirurgicale ?
La consultation diététique d’évaluation initiale à but diagnostic repose sur un bilan complet comportant :
• l’analyse du comportement alimentaire et la recherche de
troubles du comportement alimentaire actuels ou passés ;
• le recueil des consommations alimentaires qualitatives
et/ou quantitatives (y compris la consommation d’alcool
qui doit être impérativement évaluée) ;
• la recherche de carences en macro- et micronutriments
au regard des consommations alimentaires ;
• le recueil sur les conditions de vie : rythme de travail/rythme alimentaire, activité physique ;
• les conditions sociales ou économiques influençant l’accès
à une alimentation équilibrée ;
R. Agnetti et al.
• l’histoire du poids et des prises en charge nutritionnelles
et diététiques antérieures ;
• le repérage du niveau de motivation, des attentes du
patient (objectifs de perte de poids ± réalistes. . .) ;
• l’évaluation psychosociale ;
• l’évaluation des connaissances du patient sur le type de
chirurgie envisagée et son impact sur l’alimentation et le
mode de vie [15] ;
• le projet de vie du patient.
Le mode alimentaire déterminé par ce recueil de données peut influencer le choix de la technique chirurgicale.
En effet, la réussite de celle-ci pourra être majorée ou
minorée selon la tendance du patient à être plus ou moins
hyperphage, grignoteur, etc. Certaines caractéristiques alimentaires (Tableau 2) peuvent aider le chirurgien dans le
choix du type de chirurgie [8].
Pour la réalisation de ce bilan, il est recommandé
d’utiliser un support de recueil de données standardisé.
Lors de cette consultation, le diététicien doit, dans son
diagnostic diététique, faire ressortir les éléments de
son bilan (grignotage, hyperphagie, capacité à modifier
son alimentation, etc.) en faveur ou non de l’opération
(Accord professionnel). Les éléments de ce diagnostic
seront analysés lors de la RCP, notamment avec le
médecin nutritionniste.
Quels sont les éléments constitutifs de la
préparation diététique à l’intervention ?
Il est recommandé au moins six mois de prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité du patient avant d’envisager la
chirurgie bariatrique. Si cette prise en charge a déjà eu lieu
de façon bien conduite, la préparation à la chirurgie peut
être plus courte.
La prise en charge diététique s’articule autour de trois
axes :
• thérapeutique : obtenir le meilleur état nutritionnel possible en vue de l’opération en assurant une couverture
protidique correcte, soit 0,8 à 1 g de protéine par kilo de
poids par jour (poids normalisé correspondant à un IMC de
25 kg/m2 ) ;
• informatif : informer le patient des conséquences nutritionnelles et des modifications du comportement alimentaire induites selon chaque type de chirurgie :
◦ être informé du programme alimentaire postopératoire,
◦ comprendre l’importance du fractionnement,
◦ connaître les causes alimentaires d’échec de la chirurgie,
◦ connaître les conséquences de la chirurgie sur les choix
et les habitudes alimentaires et sur les boissons,
◦ comprendre les besoins et les équivalences en protéines,
◦ connaître le risque de carences nutritionnelles et
l’éventuelle nécessité de prendre des compléments
vitaminiques durablement [16,17],
◦ être informé sur les signes et facteurs déclenchants du
dumping syndrome et les moyens de le prévenir ;
• éducatif : accompagnement pédagogique personnalisé
visant à développer chez le patient de nouvelles compétences [6,7,10,16] :
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ?
Tableau 2
181
Élément du diagnostic pouvant orienter le choix de la chirurgie.
Type de chirurgie
Avantages
Inconvénients
Éléments du diagnostic diététique
Anneau gastrique
Réduction du volume
alimentaire
Satiété plus précoce
Hyperphagie prandiale
Absence de grignotages
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
By-pass
Réduction du volume
alimentaire
Malabsorption des
nutriments
Diminution de la faim
et de l’envie de
manger (en particulier
certains aliments riches
en sucre et en graisse à
cause du dumping
syndrome) ; sur le long
terme ces sensations
peuvent revenir
Meilleurs résultats à
long terme (en perte
de poids) à cause de la
malabsorption
intestinale
Réduction du volume
alimentaire
Satiété plus précoce
Diminution de la faim
et de l’envie de
manger ; sur le long
terme ces sensations
peuvent revenir Pas de
malabsorption
Vomissements
fréquents
N’empêche pas le
grignotage
(notamment des
aliments sucrés et
gras)
Mauvais résultats à
long terme
Risque de carences
pour certaines
vitamines certains
minéraux et en
protéines
Dumping syndrome
Hypoglycémies
Douleurs
épigastriques
pendant les
premiers mois
Résultats à long
terme inconnus
Hyperphagie prandiale
Absence de grignotages
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
Sleeve gastrectomie
◦ acquérir les bases d’une alimentation variée et équilibrée,
◦ prendre le temps nécessaire à la consommation des
repas (réduire la tachyphagie),
◦ apprendre à mastiquer correctement,
◦ apprendre à mieux identifier les signaux physiologiques
de faim, appétit, satiété,
◦ gérer les situations qui entraînent des grignotages.
Une évaluation est mise en œuvre tout au long de cette
prise en charge pour vérifier l’appropriation par le patient
de ces connaissances et compétences.
Cette préparation diététique est une phase importante
de la prise en charge en raison de son impact sur la
réduction du risque de survenue des complications et
sur leur niveau de gravité. Les éléments de cette prise
en charge (thérapeutique, informative et éducative)
seront notés et évalués dans le dossier patient. (Grade
C)
Absence d’hyperphagie
Restriction calorique sans perte de
poids
Capacité du patient à comprendre
et mettre en œuvre des
équivalences en protéines,
vitamines et minéraux
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
Stratégie de prise en charge diététique
des patients atteints d’obésité dans le
cadre du péri- et postopératoire immédiat
Quel est le rôle du diététicien lors de la
chirurgie ?
La place du diététicien en chirurgie est prépondérante : il
veille à l’évolution de la réalimentation adaptée au type
de chirurgie effectué en termes de mise en pratique et de
tolérance digestive du patient.
Les durées des étapes de réalimentation (Tableau 3) sont
fonction de l’équipe chirurgicale, c’est pourquoi elles sont
proposées à titre indicatif et sous forme d’intervalles de
temps assez large. Il n’a pas été possible de définir un
consensus pour ces étapes.
En outre, le diététicien s’assure que le patient connaît et
est en mesure d’appliquer les conseils nutritionnels suivants
(grade C) :
• le repas sera pris très lentement et en mastiquant soigneusement ;
182
R. Agnetti et al.
Tableau 3 Réalimentation en fonction du type de chirurgie et soumis à prescription médicochirurgicale (accord
professionnel).
Durée de l’étape
Anneau gastrique /
Sleeve gastrectomie
By-pass gastrique
Étape 1
1 jour
Boissons non gazeuses
(eau, bouillon, thé,
etc.) avec l’accord du
chirurgien
Boissons non gazeuses
sans saccharose (eau,
bouillon, thé, etc.)
avec l’accord du
chirurgien
Étape 2
½ journée à 2 jours
Bouillon/produits
laitiers/compotes
(BYC) (± liquide)
Fractionné en au moins
6 prises alimentaires de
200 mL maximum
Alimentation liquide ou
mixée [18,19]
Fractionnée en au
moins 6 prises
alimentaires, de
250 mL maximum
BYC sans saccharose
(± liquide)
Fractionné en au moins
6 prises alimentaires,
de 200 mL maximum
Étape 3
Entre 1 et 4 semaines
Étape 4
Alimentation liquide ou
mixée sans saccharose
Fractionnée en au
moins 6 prises
alimentaires, de
250 mL maximum
Alimentation progressivement normale
Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la
tolérance
• la prise des boissons en dehors des repas afin de ne pas
remplir « inutilement » l’estomac au moment de la prise
alimentaire et d’éviter la dilatation de la poche gastrique ;
• le fractionnement des repas pour assurer une meilleure
tolérance gastrique tout en permettant la couverture des
besoins nutritionnels ;
• la suppression des boissons gazeuses afin d’éviter la dilatation gastrique ;
• l’environnement du repas (doit se dérouler dans le
calme) ;
• les mesures d’élargissement du régime pauvre en fibres
qui est mis en place le premier mois pour le by-pass et la
sleeve-gastrectomie.
Les objectifs de la prise en charge diététique en
postopératoire immédiat sont d’éviter un volume du
bol alimentaire trop important pour l’estomac opéré
tout en assurant le plus rapidement possible une
couverture en nutriments indispensables pour éviter
les carences (protides, vitamines, sels minéraux. . .).
Cette réalimentation doit s’appuyer sur des protocoles
élaborés et validés avec l’équipe chirurgicale (accord
professionnel).
Quels sont les éléments de suivi au cours du
premier mois ?
La première consultation un mois après l’intervention a
pour but d’évaluer la gestion (savoir et comportement)
par le patient de sa nouvelle situation. Pour la réalisation
de cette consultation comme les suivantes, il est recommandé de proposer au patient un carnet de suivi diététique
et d’utiliser un support de recueil de données standardisé.
Il faudra surveiller et vérifier (Accord professionnel) :
• la bonne compréhension des informations données en
préopératoire (apport protidique, hydratation, fractionnement, supplémentation en vitamines et en oligoéléments) ;
• le maintien adéquats d’apports en protéines (au moins
0,8 g/kg de poids par jour : poids normalisé correspondant
à un IMC de 25 kg/m2 ), souvent très difficile à atteindre,
sera analysé au regard du bilan des protéines sériques
[23,25] ;
• le maintien d’une hydratation suffisante : au moins 1L
par jour, en dehors des repas [5,27—29]. La limitation ou
suppression des boissons contenant des glucides simples
ajoutés, surtout pour le by-pass [30] ;
• le fractionnement de l’alimentation durant le premier
mois en 5 à 6 prises alimentaires par jour. Ce rythme peut
être maintenu ou non en fonction des habitudes de vie du
patient, de ses besoins et de sa tolérance ;
• l’adhésion aux prescriptions de suppléments vitaminiques ;
• la gestion des intolérances digestives [27,31,32]. Dans
la majorité des cas elles sont liées à l’absence
de suivi des recommandations diététiques. Sont fréquemment retrouvés : une mastication insuffisante, des
bouchées trop volumineuses, un apport alimentaire
trop important ou une consommation du repas trop
rapide ;
• les complications qui doivent conduire à une consultation spécialisée : douleurs et/ou vomissements trop
fréquent (consultation avec le chirurgien), paresthésies
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ?
et/ou asthénie (consultation avec le nutritionniste pour
apport vitaminiques).
Il faudra aborder les difficultés pratiques rencontrées dans la confection des repas, les relations avec
l’entourage ; le ressenti autour de la prise alimentaire (plaisir, faim, contraintes. . .) et de la perte de poids, l’impact
sur le rythme de travail/rythme alimentaire, l’activité
physique.
L’évaluation diététique à un mois doit être
systématique. En effet, le diététicien est
l’interlocuteur privilégié pour aborder l’essentiel des
changements liés à l’opération à savoir, l’alimentation.
Il doit s’assurer que le patient met en place une
alimentation adéquate à sa nouvelle situation et
repérer les complications possibles nécessitant une
consultation médicale ou chirurgicale. Les éléments
de cette évaluation seront notés dans le dossier du
patient (Grade C).
Stratégie de prise en charge diététique
postopératoire à distance
Quel intérêt et quelles modalités pour un suivi
diététique à distance de l’intervention
chirurgicale ?
Le patient doit s’engager dans un suivi médical et diététique
postopératoire pour une meilleure réussite de la chirurgie
en termes de perte de poids [4—7,11,20] et pour éviter les
complications (Grade C).
Des consultations de suivi systématiques (fréquence définie et planifiée avec l’équipe pluridisciplinaire) « au long
cours » ont pour objectif de réaliser régulièrement un bilan
de l’état nutritionnel du patient et de reprendre un suivi plus
spécifique si le diagnostic diététique révèle des problèmes.
Celles-ci se font en collaboration avec l’équipe médicale.
Le patient doit être informé qu’il doit prendre contact
avec l’équipe soignante et en particulier avec le diététicien
en cas d’événement intercurrent ou de difficulté spécifique.
L’équilibre alimentaire doit être maintenu, avec au moins
trois repas par jour. Des collations peuvent être nécessaires
selon les cas ; celles-ci doivent être programmées et ne pas
conduire à un grignotage. La structuration de ces repas,
comme de ces collations, tient compte des habitudes alimentaires des patients.
Les douleurs abdominales, les vomissements, les intolérances aux aliments ou aux boissons peuvent traduire une
complication en particulier une sténose, un ulcère ou un
déplacement de l’anneau. Si ces troubles apparaissent brutalement, persistent et ne s’expliquent pas par des erreurs
diététiques, le patient doit consulter en urgence l’équipe
médicochirurgicale.
En outre, la consultation diététique peut être l’occasion
de dépister ces troubles. Le diététicien doit connaître et savoir repérer les signes cliniques révélateurs
de complications et en alerter l’équipe médicochirurgicale.
183
Le suivi diététique à long terme doit être planifié. Il est
un gage de réussite en termes de perte de poids durable
par le maintien de l’équilibre alimentaire et permet
d’intervenir rapidement en cas de complications.
Lors de ce suivi, le diététicien sera vigilant sur
les signes cliniques en lien avec les complications
de la chirurgie, il alertera immédiatement l’équipe
médicochirurgicale. (Grade C)
Quels conseils diététiques doit-on proposer en
cas de complications ?
L’intervention du diététicien doit toujours conduire à un avis
médio chirurgical en cas de persistance ou de gravité.
Pour chaque point abordé, le patient doit acquérir les
compétences nécessaires pour pouvoir gérer chaque situation.
Il est à noter que ces conseils sont pour la plupart
issus de consensus basés sur la pratique des professionnels. Des recherches devraient être menées pour en valider
l’efficacité et le bien fondé [21].
Vomissements
Les conseils porteront sur le temps de mastication, l’éviction
momentanée des aliments à l’origine des vomissements et
leur réintroduction. Il faut rappeler que le passage à une
alimentation mixée ne doit être que temporaire.
Le vomissement ne doit jamais être « banalisé ». C’est
un symptôme d’une erreur diététique ou d’une complication mécanique digestive qui expose à des complications
nutritionnelles pouvant être graves ainsi qu’à des lésions de
l’œsophage.
Reflux gastro-œsophagien [33]
Conseils sur la posture, l’heure du couché après la fin du
repas, le fractionnement et le temps des repas (mastiquer,
manger plus lentement) et la limitation des graisses.
Constipation
Évaluer la consommation hydrique. Conseiller une activité
physique adaptée.
Augmenter la consommation de fibres.
Diarrhées
Identifier l’origine des diarrhées, proposer un régime pauvre
en fibres.
Proposer une alimentation limitée en lactose dans certains cas. En cas de persistance des diarrhées, consulter le
médecin.
Dumping syndrome [5,25,32,34] (pour le by-pass)
Éviction des aliments identifiés comme « déclencheurs », en
général ceux riches en saccharose (sucre, boissons sucrées,
sorbets, etc.) : utiliser un édulcorant si nécessaire. Le dumping peut aussi être déclenché par un aliment trop salé, trop
gras ou à des températures extrêmes.
Fractionner l’alimentation en plusieurs petits repas sur
la journée peut s’avérer utile.
184
Dégoûts alimentaires [31,34]
Éviction momentanée et reprise des aliments concernés plus
tard en petites quantités.
Expliquer les équivalences pour compenser le manque en
nutriments essentiels.
Carences en vitamines et minéraux [17,22—24,26]
Les carences en vitamines B1, folates et vitamine D
(Tableau 4) ainsi que les carences en fer et calcium existent.
Les conseils diététiques peuvent les prévenir et/ou aider à
les corriger.
Hypoglycémies fonctionnelles
La suppression du saccharose de l’alimentation et le fractionnement des repas permet généralement de résoudre le
problème.
Limiter les hypoglycémies fonctionnelles par un choix des
aliments glucidiques (éviter les glucides à index glycémique
élevé) et en jouant sur la composition globale du repas
(teneur en protéines, en lipides et en fibres). Le patient
doit connaître les actions à mettre en œuvre au moment de
l’hypoglycémie afin d’éviter le ressucrage excessif source
d’entretien des malaises hypoglycémiques.
R. Agnetti et al.
Cette chronologie permet d’éviter la multiplication des
resserrages.
Dénutrition [23,25]
Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une dépression, une fonte musculaire, voire des œdèmes des membres
inférieurs, sont des signes évocateurs de dénutrition. En
cas d’échec de complémentation protidique par des aliments protéiques traditionnels, une complémentation sous
forme de poudre de protéine ou de complément nutritionnel
oral adapté pourra être envisagée au regard de l’évaluation
nutritionnelle et de la consommation alimentaire. Une hospitalisation s’impose parfois pour alimenter ces patients par
voie entérale ou, exceptionnellement, parentérale. En pratique ces situations sont rares.
Le diététicien reste l’interlocuteur privilégié pour
aborder toutes les questions d’alimentation pouvant
être à l’origine de complications. La prise en charge
diététique permet d’identifier les problèmes d’ordre
digestifs ou nutritionnels et de proposer des solutions.
Les éléments de cette prise en charge seront notés dans
le dossier patient. (Grade C)
Apparition ou réapparition des troubles du
comportement alimentaire [34,35]
Qu’il s’agisse de la réapparition de troubles de type
compulsions alimentaires ou au contraire d’une restriction
alimentaire active et pathologique, un avis psychologique
s’impose et le dossier doit être rediscuté avec le médecin
référent, avec un spécialiste ou en RCP.
Reprise de poids
En général, le poids se stabilise au bout de 18 à 24 mois [36].
Il peut survenir une reprise de poids souvent liée à l’absence
de structure des repas ou à la résurgence de troubles du
comportement alimentaire ou des grignotages aggravés par
l’inactivité physique.
Le patient doit savoir demander de l’aide auprès de
l’équipe médicale, en particulier le diététicien lors d’une
reprise pondérale [37].
La rupture du suivi médical et diététique favorise souvent
la reprise de poids [5,34].
Les patients mal préparés à cette éventualité vivent difficilement, parfois honteusement, cette situation. Il faut
leur apporter des conseils diététiques mais aussi les orienter vers une prise en charge pluridisciplinaire, en particulier
psychologique.
Resserrage de l’anneau gastrique
Le resserrage peut entraîner à nouveau des difficultés à
s’alimenter avec un risque de vomissements possibles mais
temporaires si les conseils suivants sont suivis :
• reprendre une alimentation mixée durant 24 à 48 heures
pour éviter tout risque de blocage alimentaire ;
• tester à nouveau les différents aliments, leur volume, leur
taille. . .
La perte de poids étant avant tout liée à l’évolution de
l’alimentation, il est intéressant de faire un bilan diététique
devant la stagnation pondérale et d’essayer d’améliorer
l’alimentation du patient. Ce n’est que devant un échec de
perte de poids malgré l’application des conseils d’équilibre
alimentaire qu’il convient de resserrer l’anneau.
Quelles sont les situations de la vie courante
qui doivent être identifiées et quelles
stratégies diététiques proposer aux patients ?
Changement de rythme de vie
Il faut rappeler aux patients la possibilité de consulter le
diététicien dès qu’il a des difficultés à adapter son alimentation (changement de travail, d’horaires de travail, naissance
d’enfants, etc.).
Repas hors foyer
Il faudra encourager les patients à préparer la reprise du
travail en participant à leur réflexion sur l’adaptation des
repas pris en cafétéria, restaurant d’entreprise, restaurant
ou restauration rapide de façon à respecter leur nouvelles
contraintes de temps, de digestion et d’équilibre alimentaire.
Invitation chez des amis ou au restaurant
Informer l’entourage de la situation pour faciliter sa tolérance à la limitation des apports alimentaires parfois mal
acceptée dans le cadre de la convivialité.
Être vigilant sur l’attention à porter à la mastication car
le contexte convivial peut entraîner une augmentation du
volume du bol alimentaire et une réduction du temps de
mastication.
Aborder le problème de la consommation d’alcool
(ivresse qui survient rapidement) [38] et des autres boissons (soda, boissons gazeuses, etc.) sources importantes de
saccharose, à limiter.
Activité physique
L’exercice physique permet de maintenir la masse
musculaire et optimise le résultat pondéral au long cours.
L’activité physique doit être favorisée mais encadrée par
l’équipe médicale. On pourra encourager les mouvements
de la vie quotidienne (marcher plus pour aller au travail,
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ?
Tableau 4
185
Carence en vitamine et minéraux, et traitement diététique.
Carences
Signes évocateurs
Traitement
Vitamine B1
Paresthésies, crampes,
instabilité, irritabilité, troubles
psychiques, paralysie
oculomotrice, acidose lactique
Les carences les plus fréquentes
surviennent dans la période
postopératoire précoce mais
peuvent s’observer à distance
Anémie, troubles psychiques,
mais la carence est généralement
asymptomatique
Attention à la carence en folates
chez la femme en âge de procréer
Anémie, fatigue, dysphagie,
tachycardie, chute de cheveux
Les signes cliniques sont
généralement absents (crampes,
tétanie) et la carence doit être
détectée par des dosages de
calcium et vitamine D à
confronter aux taux de 25OH Vit D
Le traitement de la carence en vitamine B1 est urgent en raison du
risque de séquelles neurologiques définitives
La carence en folates est généralement évitée par les suppléments
vitaminiques
Aider le patient à choisir et favoriser les aliments source en folates
et/ou en fer et/ou en calcium au regard de ses préférences
alimentaires et des objectifs diététiques généraux
Insister sur la place de l’alimentation équilibrée et définir avec le
patient la stratégie diététique à mettre en œuvre pour arriver à une
consommation de 2 g/jour de calcium. Il est généralement
indispensable de prescrire des apports médicamenteux de vitamine D
Le patient sera accompagné pour acquérir les compétences suivantes
Sélectionner les aliments riches en vit B1 et/ou folates et/ou en fer
et/ou en calcium en tenant compte des objectifs diététiques
généraux
Élaborer des menus en intégrant les aliments riches en vit B1 et/ou
en folates et/ou en fer et/ou en calcium
Enrichir en calcium les préparations alimentaires usuelles
Supports
Composition des aliments et liste des aliments sources
Modalité d’enrichissement
Folates
Fer
Calcium
Vitamine D
prendre les escaliers, le jardinage. . .) ainsi que la reprise
d’une activité physique adaptée aux possibilités de chaque
patient en évitant les sports violents. Il faut recommander
une activité physique d’au moins une demi-heure par jour.
On insistera sur la nécessité d’un suivi diététique régulier
afin de maintenir un bon statut nutritionnel et de prévenir une prise de poids trop importante. Celui-ci sera fait
conjointement avec le médecin-nutritionniste.
Aborder les situations particulières de la vie courante
(invitations, restaurant. . .). Une activité physique
adaptée et reprise de façon très progressive sera
conseillée.
Les conseils diététiques doivent s’adapter à toutes les
situations de la vie courante. Ainsi il est recommandé
que les diététiciens en charge de ces patients aient
une bonne connaissance des particularités liées à
la chirurgie mais aussi une capacité à s’adapter en
fonction des patients, et une certaine disponibilité
envers ces patients opérés qui doivent pouvoir avoir
recours à une aide diététique tout au long de leur vie.
(Accord professionnel)
Que doit-on conseiller aux patientes en cas de
désir de grossesse ?
Il est recommandé aux femmes d’attendre au moins 18 mois
après la chirurgie avant de débuter une grossesse. Plus que
le délai, ce qui importe c’est la stabilisation pondérale et la
correction des déficits nutritionnels.
Un conseil diététique et la vérification du statut nutritionnel, en particulier vitaminique, sont cruciaux avant la
grossesse. Ce conseil préconceptionnel vise en particulier à
corriger la carence en folates et en fer.
Si le diététicien apprend la survenue d’une grossesse chez
une patiente opérée, il doit en avertir immédiatement les
médecins-nutritionnistes.
Pour les anneaux gastriques, on procède souvent à un
desserrage complet en début de grossesse : un suivi diététique plus rapproché doit être programmé pour limiter
l’augmentation du poids. Dans les cas où l’anneau n’est pas
complètement desserré, il faudra être encore plus vigilant
à la tolérance digestive que d’habitude.
Pendant la grossesse les besoins nutritionnels sont augmentés. Les carences nutritionnelles qui peuvent survenir
suite à la chirurgie bariatrique ont des conséquences spécifiques. Les trois priorités sont de prévenir la carence en fer,
en folates, et en calcium/vitamine D [23,39,40].
Conclusion
Ces recommandations doivent aider les diététiciens et les
autres professionnels de santé à mieux positionner le soin
diététique dans le cadre de la chirurgie de l’obésité et ce
dans un objectif de qualité et de sécurité des soins. Elles
peuvent également être le point de départ de réflexion dans
le cadre de protocoles de coopération médecin-diététicien
afin de proposer au patient une prise en charge nutritionnelle et diététique optimisée de cette chirurgie dans un
contexte de pénurie médicale.
Le problème du remboursement des consultations diététiques réalisées par le diététicien dans le cadre de cette
prise en charge est une réalité. Celle-ci peut limiter l’accès
à une prise en charge professionnelle aussi bien en établissement de santé, public ou privé, que dans le secteur libéral. Il
est à souhaiter une évolution de ce point notamment dans le
cadre de la politique de santé en matière de prise en charge
de l’obésité.
186
Ces recommandations ont mis en lumière le petit nombre
de publications disponibles sur ce sujet et la nécessité que
des recherches soient menées que ce soit pour les actions
à mettre en œuvre en préopératoire comme en postopératoire. Ces travaux de recherche pourraient être réalisés par
les diététiciens dans le cadre des appels à projets hospitaliers de recherche infirmier et paramédical publiés par la
Direction générale de l’offre de soins.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Haute Autorité de santé. Base méthodologique pour
l’élaboration de recommandation professionnelle par
consensus formalisé. In: Guide méthodologique. Paris: HAS;
2006.
[2] Haute Autorité de santé. Consultation diététique réalisée par
un diététicien. Paris: HAS; 2006.
[3] Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA
adopts a road map to quality care and outcomes management.
J Am Diet Assoc 2003;103(8):1061—72.
[4] Chevallier JM, Paita M, Rodde Dunet MH, Marty M, Nouguès F,
Slim k, et al. Predictive factors of outcome after gastric banding. A nationwide survey on the role of center activity and
patients behavior. Ann Surg 2007;246(6):1034—9.
[5] Di Vetta V, Kraytem A, Giusti V. Gastric bypass: management of complications and food tolerance. Rev Med Suisse
2008;4(151):836—8 [840—2. Review. French].
[6] Greenwald A. Current nutritional treatments of obesity. Adv
Psychosom Med 2006;27:24—41.
[7] Zeiner M. Dietetic treatment after gastro-restrictive operations. Zentralb Chir 2002;127(12):1054—6.
[8] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Chirurgie de l’obésité morbide de l’Adulte. Paris: ANAES; 2001.
[9] Association française d’études et de recherches sur l’obésité,
Association de langue française pour l’étude du diabète et des
maladies métaboliques, Société de nutrition et de diététique
de langue française. Recommandations pour le diagnostic, la
prévention et le traitement des obésités en France. Cah Nutr
Diet 1998;33:10—42.
[10] VanRoyen P, Bastians H, D’hondt A, Provoost C, Van Der Borght
W. Surcharge Pondérale et obésité chez l’adulte en pratique
de médecine générale, recommandations de bonne pratiques
SSMG, validé par le CEBAM janvier 2006.
[11] Rapport du CEDIT « Organisation de la prise en charge médicale
et chirurgicale de l’obésité à l’AP—HP » oct 2004.
[12] Sauerland S, Angrisani L, Belachew M, Chevallier JM, Favretti
F, Finer N, et al. Obesity surgery: evidence-based guidelines of
the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg
Endosc 2005;19(2):200—21 [Epub 2004 Dec 2].
[13] Elliot K. Nutritional considerations after bariatric surgery. Crit
Care Nurs Q 2003;26(2):133—8.
[14] Gesteyger C, Giusti V. Nutritional follow-up after gastric
bypass. Rev Med Suisse 2006;2(59):844—7.
[15] Ryan MA. My story: a personal perspective on bariatric surgery.
Crit Care Nurs Q 2005;28(3):288—92.
[16] Parkes E. Nutritional management of patients after bariatric
surgery. Am J Med Sci 2006;331(4):207—13.
[17] Pigeyre M, Seguy D, Arnalsteen L, Pattou F, Romon M.
Laparoscopic gastric bypass complicated by portal venous
thrombosis and severe neurological complications. Obes Surg
2008;18(9):1203—7 [Epub 2008 May 6].
R. Agnetti et al.
[18] Crenn P, Poisson-salomon AS, Puissant MC. Prescription médicale diététique pratique chez l’adulte à l’hôpital. Paris: Les
guides de l’AP—HP, édition Doin; 2005, 39 p.
[19] Haute Autorité de santé. Service évaluation des actes professionnels. Gastrectomie longitudinale pour obésité. Paris: HAS;
2008.
[20] McGlinch BP, Que FG, Nelson JL, Wrobleski DM, Grant JE,
Collazo-Clavell ML. Perioperative care of patients undergoing bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2006;81(10 Suppl.):
S25—33.
[21] Coupaye M, Puchaux K, Bogard C, Msika S, Jouet P, Clerici
C, et al. Nutritional consequences of adjustable gastric banding and gastric bypass: a 1-year prospective study. Obes Surg
2009;19:56—65.
[22] Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7(5):
567—75.
[23] Folope V, Coëffier M, Déchelotte P. Nutritional deficiencies
associated with bariatric surgery. Gastroenterol Clin Biol
2007;31(4):369—77.
[24] Xanthakos SA, Inge TH. Nutritional consequences of bariatric
surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9(4):489—96.
[25] Faintuch J, Matsuda M, Cruz ME, Silva MM, Teivelis MP, Garrido
Jr AB, et al. Severe protein-calorie malnutrition after bariatric
procedures. Obes Surg 2004;14(2):175—81.
[26] Meena S, Vinaya S, Abhimanyu G. Long-term impact of bariatric
surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91(11):4223—31.
[27] Regimes de sortie pour la chirurgie bariatrique — CHU Brest.
[28] Understanding bariatric surgery, University of Rochester
[http://www.urmc.rochester.edu/hh/services-centers/
bariatrics/].
[29] Gastric bypass diet: What to eat after weight-loss surgery.
Mayo clinic [http://www.mayoclinic.com/health/gastricbypass-diet/my00827].
[30] Régimes de sortie pour la chirurgie bariatrique — CHU Montpelier.
[31] Ledoux S, Msika S, Moussa F, Larger E, Boudou P, Salomon L,
et al. Comparison of nutritional consequences of conventional therapy of obesity, adjustable gastric banding, and gastric
bypass. Obes Surg 2006;16(8):1041—9.
[32] Coupaye M, Ledoux S, Msika S. Quelle prise en charge à long
terme d’un patient après une chirurgie bariatrique ? Presse Med
2008;37:1007—14.
[33] Ovrebo KK, Hatlebakk JG, Viste A, Bassoe HH, Svanes K.
Gastroesophageal reflux in morbidly obese patients treated
with gastric banding or vertical banded gastroplasty. Ann Surg
1998;228:51—8.
[34] Meyer C, Gaborit B, Andreelli F. Conseils diététiques après la
chirurgie bariatrique. Rev Realités Nutr 2007;6:29—33.
[35] Poitou C, Machaux-Tholliez D, Basdevant A. Grignotages et TCA
font-ils bon ménage avec la gastroplastie et le by-pass ? Site
Internet « pulpeclub.com » publié avec l’autorisation du magazine « obésité » de Springer.
[36] Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W,
Fahrbach K, et al. Bariatric surgery. A systematic review and
meta-analysis. JAMA 2004;292(14):1724—37.
[37] Faria SL, De Oliveira Kelly E, Lins RD, Farai OP. Nutitional management of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg
2008, doi:10.1007/s11695-008-9610-z.
[38] Regimes de sortie pour la chirurgie bariatrique — CHU Bichat
Claude Bernard Paris.
[39] Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S,
Bouillot JL, Basdevant A. Carences nutritionnelles après bypass gastrique : diagnostic, prévention et traitement. Cah Nutr
Diet 2007;42(3):135—65.
[40] Faintuch J, Dias MC, de Souza Fazio E, de Oliveira FC,
Nomura RM, Zugaib M, et al. Pregnancy nutritional indices
and birth weight after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg
2009;19(5):583—9.