fiche d`immatricution consulaire

FICHE D’IMMATRICUTION CONSULAIRE
N°…………………...
Nom/ Surname: ……………………………………………………………………………………
Prénoms/ Firstname: ………………………………………………………………………………
Fils/Fille de/ Father’s name: ………………………………………………………………………
Et de/ Mother’s name: …………………………………………………………………………….
Nom de jeune fille/ Maiden name: ………………………………………………………………..
Sexe/ Sex: …………………………………………………………………………………………
Date de naissance/ Date of birth: ………………………………………………………………….
Lieu de naissance/ Place of birth: …………………………………………………………………
Profession: …………………………………………………………………………………………
Adresse professionnelle/ Professional adress: …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Adresse domicile/ Domicile adress: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Lieu de résidence/ Place of residence: ……………………………………………………………..
Situation matrimoniale :
Marital status
marié(e)
married
divorcé(e)
divorced
célibataire
unmarried
autres
others
Si oui identité du conjoint(e)/ If yes spouse’s details :
Nom/ Surname: …………………………………………………………………………………….
Prénoms/ Firstname: ……………………………………………………………………………….
Profession: …………………………………………………………… Age: ……………………...
Nationalité/ Nationality : …………………………………………………………………………...
AMBASSADE DU BURKINA FASO F2/4 Vasant Vihar New Delhi 110057 INDE Tel: 001126140641/42
Fax: 011261440630
Nombre d’enfants/ Number of childrens ( à remplir le tableau / please fill the table below)
Non
et
Surname and
1.
2.
3.
4.
5.
Prénoms
Firstname
Sexe
Sex
Date et
Date and
Lieu de naissance
Place of birth
Téléphone : …………………………………… E- mail : …………………………………………
Date d’arrivée en Inde ou/ Arrival date in India or ………………………………………………...
Personne à prévenir en cas de besoin ou d’urgence ( précisez les références)
Person to be informed in case of emergency ( detailed coordinates of person to be informed)
En Inde ou/ In India or : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Au Burkina/ In Burkina Faso : ……………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….. …………
Type de la pièce d’identité produite/ Identity papers shown : ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Référence de la pièce d’identité/ Details of the identity papers : ………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Délivrée par/ Issued on: ……………………………………………………………………………
Date d’établissement/ Date of issue: ……………………………………………………………….
Date d’expiration/ Date of expiry: …………………………………………………………………
Date de l’inscription/ Date of registration: ………………………………………………………...
Signature :
Joindre : une ( 1) copie de la C.N.I.B ou du passeport / 1 copy of the C.N.I.B or passport ;
une (1) copie du visa d’entrée dans le pays / 1 copy of entry visa for the country ;
deux (2) photos d’identité / 2 photos
une (1) copie du passeport ou un extrait d’acte de naissance de l’enfant / 1 copy of
passport or birth certificat of the child.
AMBASSADE DU BURKINA FASO F2/4 Vasant Vihar New Delhi 110057 INDE Tel: 001126140641/42
Fax: 011261440630