Recherche et analyse critique de la littérature médicale

Méthode EBM
Assess
the patient
p
CREMA:
Recherche et analyse critique
de la littérature médicale
JJ-P.
P H
Humair
mair
Contributions de P. Bovier & H. Wolff
17.2.2014
Méthode EBM en pratique clinique
1.
A partir d’une situation clinique…
2
2.
Formuler une question clinique
3.
Acquérir
q
l’information fondée sur des p
preuves

4
4.
5.
Acquire the
best evidence
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
patient
ti t care
Situation clinique
q : Exemple
p
 Vous voyez
y en consultation une patiente
p
de 35
ans pour un mal de gorge avec rhume et fièvre
p
la veille. A l’examen: T°= 38.2°,,
depuis
dépôts blancs sur les 2 amygdales, pas
d’adénopathies
p
Littérature, base de connaissances
Evaluer la qualité de cette information

Ask clinical
questions
ti
Lecture critique…
 Vous vous demandez si elle a une p
pharyngite
y g à
streptocoques et si il faut lui faire un frottis de
gorge
g
g avec un test streptococcique rapide
Appliquer cette information à la situation clinique
Users’ guides to the medical literature: A manual for evidence-based
Users
evidence based
clinical practice. G. Guyatt, D Rennie (Eds). Chicago: AMA, 2002
 Vous vous demandez,
demandez et la patiente vous le
demande, si il faut lui prescrire un antibiotique…
Formuler
F
l une question
ti clinique
li i
(1)
Formuler une question clinique pertinente
pour la p
p
prise en charge
g d’un p
patient de votre
pratique
F
Formuler
l une question
ti clinique
li i
(2)
Déterminer le type de question:
– Traitement/prévention
– Etiologie
Eti l i
Inclure dans la q
question des informations sur:
– Population/problème
– Intervention/exposition
– Issue/conséquence
Formuler une question clinique (3)
– Diagnostic
– Pronostic
A
Acquérir
é i l’i
l’information
f
ti (1)
 Quelle preuve pour quelle question?
Chez
Ch lles patients
ti t adultes
d lt avec une
pharyngite faut
pharyngite,
faut-ilil faire un test
streptococcique rapide pour décider
prescription
p
appropriée
pp p
d’une p
d’antibiotique?
– Traitement:
 essai clinique randomisé
y
 méta-analyse
– Etiologie:
 étude de cohorte
 étude cas-témoin
– Diagnostic:
g
 étude transversale analytique
– Pronostic:
 étude de cohorte
A
Acquérir
é i l’i
l’information
f
ti (2)
Source d’information pré
pré--filtrée
filtrée:
évidence revue et évaluée par des experts
Acquérir l’information
l information (3)
 Source d
d’information
information non filtrée:
banque de données de la littérature médicale
– Medline: accès gratuit PubMed
– UpToDate:
http://www uptodate com/contents/search
http://www.uptodate.com/contents/search
– Cochrane Library:
http://www.unige.ch/biblio/cmu/TrouverDocuments/ba
http://www
unige ch/biblio/cmu/TrouverDocuments/ba
sesdedonnees.html
cliquer
q
sur The Cochrane Library
y
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
 Recherche par mots clés selon classification MeSH
 Medical subject Heading…( 23’000 termes)
 Stratégies de recherche utilisant les Clinical Queries
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
 Accès « online » aux jjournaux médicaux:
– BFM: accès direct et gratuit depuis HUG
– http://www.unige.ch/biblio/cmu/TrouverDocuments/revues.html
A
Acquérir
é i l’i
l’information
f
ti (4)
Quelle source pour quelle question?
– Traitement:
– Etiologie:
– Diagnostic:
– Pronostic:
Cochrane Library
Library, UpToDate
UpToDate, PubMed
UpToDate, PubMed
UpToDate, PubMed
UpToDate, PubMed
Acquérir l’information (5):
C h
Cochrane
Lib
Library
Acquérir l’information (6):
UpToDate
Acquérir
q
l’information ((7):
) PubMed
Acquérir l’information ((8):
) PubMed
Acquérir
q
l’information ((9))
 Cochrane Library:
 UpToDate:
 PubMed:
0 article
1 article
– Keywords: acute pharyngitis AND rapid streptococcal test
305 articles
– Keywords: acute pharyngitis AND rapid streptococcal test
AND clinical score AND adults
21 articles
– Clinical queries: acute pharyngitis AND rapid streptococcal
t t AND clinical
test
li i l score AND adults
d lt
7 articles
ti l
 Article
A ti l choisi:
h i i
Acquérir
q
l’information ((11):
11):
)
Faut--il lire l’article?
Faut
Acquérir l’information
l information (10)
(10)
 Choisir pour le Journal-Club 1 article sur
quantitative répondant
p
à la
une étude q
question clinique
 Selon critère de votre choix:
– meilleur, récent, Suisse, pire…
– Ne pas choisir une revue qualitative
1. Titre: Intéressant? Accrocheur?
2. Question pertinente?
Objectifs
Performance du test rapide
p
p
pour p
prescrire
antibiotique chez adulte avec pharyngite
3. Résultat intéressant en pratique?
Conclusion
Score clinique
q & test rapide
p
p
performant p
pour
décider prescription d’antibiotique
Perneger Med Hyg 2002
Acquérir
q
l’information ((12):
12):
)
Faut--il lire l’article?
Faut
4. Plan d’étude adapté?
Méthode
Etude
tude de co
cohorte
o te co
comparant
pa a t test rapide
ap de à
culture frottis de gorge
5 Population comparable à mes patients? Sujets
5.
Centre d’urgence ambulatoire d’un hôpital
Adultes > 15 ans avec ≥ 2 critères cliniques
6. Prestige du journal?
Arch Intern Med….
Med
Bon cc’est
est pas le NEJM!
Perneger Med Hyg 2002
Présenter l’information
l information
 Lire l’article, surtout "Méthodes" et "Résultats"
(
)
 Présenter un résumé de l’étude (~abstract):
–
–
–
–
–
Question clinique
Stratégie
g de recherche d’information
Article choisi
Introduction: objectif
j
Méthodes: design, population, intervention, collecte de
données, mesures
– Résultats: sélection, préférer tableaux & graphiques
– Conclusion: message(s)-clé(s)
g ( )
( ) en 1-2 p
phrase(s)
( )
Evaluer
E l
lla qualité
lité d
de l’i
l’information
f
ti (2)
Utiliser la grille d’analyse critique de la
littérature appropriée selon le type de
question:
– Traitement/prévention
– Etiologie
– Diagnostic
– Pronostic
Evaluer la qualité de l’information (4):
Quelle
Q ll validité?
lidi é?
 Incertitude
I
tit d diagnostique
di
ti
d
du clinicien?
li i i ?
O i
Oui
 Comparaison indépendante & aveugle
du test avec g
gold standard similaire dans
groupes intervention & contrôle
Oui/Non
 Résultats du test évalué influencés
par décision du test gold standard
Non
Evaluer
E l
lla qualité
lité d
de l’i
l’information
f
ti (3)
Critères d’analyse critique d’une étude
sur un test diagnostique:
– Les résultats sont-ils valides?
– Quels sont les résultats?
– Comment p
puis-je
j appliquer
pp q
les résultats à
la prise en charge de mon patient?
Evaluer la qualité de l’information (5):
Quels
Q l résultats?
é l
?
Quels rapports de vraisemblance pour
différents résultats du test:
– Score clinique =2
– Score clinique =3
– Score clinique
q =4
RV(+)= 22.6
RV(+)= 14.6
RV(+)=
( ) 25.7
– Score clinique =2
=2-4
4
RV(+)= 19.3
19 3
(IC95%: 11-34)
Appliquer
pp q
l’information
à la situation clinique (1)
 Résultats du test reproductibles
& interprétables dans ma pratique?
 Résultats applicables
pp
aux p
patients
de ma pratique?
Appliquer
pp q
l’information
à la situation clinique (2)
Oui
 Réponse à la question trouvée?
Oui
 Réponse
p
à la q
question valide?
Oui
Oui
 Décision clinique?
 Résultats changent ma stratégie
de p
prise en charge?
g
Oui
 Patients améliorés si je fais le test?
Oui
– Test streptococcique rapide
– Positif?
P itif?
P
Prescription
i ti d’antibiotique
d’ tibi ti
– Négatif?
Pas d’antibiotique
Organisation
 Colloque attribué à un duo d’internes
p
à une
 Choix commun d’un article répondant
question issue d’une situation clinique
l article partagée par les 2
 Présentation de l’article
internes
 Analyse critique des forces de l’études
l études par un
des internes
 Analyse critique des faiblesses et limitations de
l’études par l’autre interne
A VOUS DE JOUER!