tunisie orthopédique

Transcription

TUNISIE ORTHOPÉDIQUE
Organe Officiel de la Société Tunisienne
de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
ISSN 1737-9652
EDITEUR DE LA REVUE
Bureau SOTCOT
Société Tunisienne de chirurgie orthopédique et traumatologique – SOTCOT.
Comité de rédaction
Rédacteur en chef
Président
KESKES Hassib
Vice-président
KOOLI Mondher
Nouisri Lotfi
Membres
Secrétaire Général
ANNABI Hédi
ABID Abderrazek
ZRIG Makram
Secrétaire général Adjoint
ELLOUZE Zoubeir
KANOUN Mohamed Lassaad
BEN MAITIGUE Mahmoud
Trésorier
KHERFANI Abdelhakim
BOUZIDI Ramzi
BELCADHI Zied
Trésorier Adjoint
ZARAA Mourad
HADHRI Khaled
Conseillers
Membres
BEN ABDELAZIZ Ahmed
ANNABI Hédi
DZIRI Chedly
SAIED Walid
Comité de Lecture
TRIGUI Moez
Past-Présidents
ABDELKEFI Mohamed
ABID Abderrazek
ABID Faouzi
ANOUMOU Michel
ALLAIN Jerome
BEN AYECHE Mohamed
LazizBOUEBDELLAH Mohamed
BOUZIDI Ramzi
DUPARC Fabrice
GDOURA Fakher
EZZAOUIA Khelil
GLORION Christophe
HADDAD Naoufel
HERNIGOU Philippe
HOUISSA Mohamed
ISMAEL Farid
BAHRI Hichem
JMEL Hafedh
KANOUN Mohamed Lassaad
TBIB Messaoud
KARRAKCHOU Samir
KHAZNADAR Mahmoud
BEN GHACHEM Maher
KHORBI Adel
LADEB Mohamed Fethi
LITAIEM Taîeb
MASSIN Philippe
MBAREK Mondher
MILADI Mongi
MESTIRI Mondher
MOURALI Slim
NESSIB Mohamed Nabil
RAJHI Hatem
SY Mohamed Habib
TARHOUNI Lamjed
TRIKI Fakhreddine Elyes
ZEHI Kheireddine
ZOUARI Omar
KASSAB Mohamed Taieb
DARGOUTH Moncef
SLIMANE Noureddine
ZLITNI Mongi
MOULA Taoufik
BEN HASSINE Habib
HACHEM Abdelhamid
MBAREK Mondher
BEN AYECHE Mohamed Laziz
MILADI Mongi
KOOLI Mondher
Sommaire
Année 2015, Vol 7, N° 1
pp 3-3
Accés Libre sur / Free Access on
www.sotcot.com
Sommaire
Article de Recherche
Application du verre bioactif poreux dans la bio-orthopédie : Etude expérimentale chez la ratte Wistar ostéoporotique 5
Jebahi S., Oudadesse H., Abdessalem N., Farhat L., Daoued J, Rebai T., El Feki H., El Feki A., keskes H.
Technique Chirurgicale
Les moyens de reconstruction après chirurgie d’exérèse des tumeurs osseuses malignes primitives de la ceinture pelvienne.
10
Belkhadi Z., Kalti O., Tborbi A,. Mourali S., Bouzidi R., Lebib H., Ezzaouia K., Kooli.M.
Articles Originaux
Traitement des fractures diaphysaires des deux os de l’avant bras par embrochage de l’ulna et plaque vissée du radius chez l’adulte (a
propos de 27 cas)
17
Mikiéla A., Abiome R., Obiang Enguié A.C., Mba Angoué J.M., Mpira Y., Diawara M.
Les fractures de jambe à fibula inctate au service d’orthopédie-traumatologie chu aristide le dantec 21
Dieme C., Sarr L., Gueye PA., Gueye AB., Sané A., Ndiaye A., Seye S.
Fractures de la tête fémorale: résultats de notre prise en charge
25
Kouame M., Anoumou M., Traore M., Yepie A., Gogoua R., Varango G.
Morbidité et mortalité péri opératoire de l’arthroplastie totale de hanche sur coxite rhumatoïde. A propos de 31 cas
31
Ben Maatoug A., Belcadhi Z., Tebourbi A., Mourali S., Hadhri K., Bouzidi R., Lebib H., Kooli M.
Le lambeau inguinal de Mac Gregor : Un lambeau oublié. Étude de 24 cas.
36
Allagui M., Hamdi M.F., Aloui I., Touati B., Abid A.
Le transfert de tendon du muscle tibial postérieur : A propos de 30 cas de la paralysie du nerf péronier commun, suite à une injection intra
fessière de sels de quinine
41
Souna BS., Idi O J., Konguisé Z., Moussa Niandou A., Touré A., Souleymane B., Mamoudou A.
Traitement par embrochage centromédullaire ascendant des fractures diaphysaires de l’humérus de l’adulte. Analyse de la consolidation
osseuse a propos de 76 cas.
45
Zaraa M., Chenguel Z., Kedous MA., Raboudi T., Dridi M., Annabi H., Trabelsi M., Mbarek M.
Facteurs de risques des complications précoces dans le traitement de la sténose dégénérative du rachis lombaire après 65 ans.
54
Tébourbi A., Belcadhi Z, Hadhri Kh, Ben Maatoug A, Mourali S, Bouzidi R, Kooli M.
Traitement du chondroblastome: Analyse et résultats d’une série de 10 cas
60
Traoré A., Docquier P.L., Dujardin N., Soumaro K., Delloye C.
Traitement des fractures complexe du tibia proximal par le fixateur d’Ilizarov : à propos de 28 cas.
66
Rbai H., Ben Fraj A., Mansi Z., Hedhili Guedhami H., Hsairi S., Boughattas A., Boufers R., Gavrilov V.
Cases Report
Fracture simultanée ipsilatérale du trochiter de la tête radiale et du scaphoïde carpien : à propos d’une observation exceptionnel
71
Mardy A., Bensaad S., Hammou N., Mechchat A., El idrissi M., Shimi M., El ibrahimi A., El mrini A.
Pseudarthroses de l’olécrane : à propos de deux cas
74
Tiemdjo Toche H,., Coulibaly N. F., Kinkpe Ch., Dieng P. W., N’diaye A., Seye SIL.
Avulsion traumatique proximale du tendon de l’extenseur commun des orteils 78
Zaraa M., Bousetta R., Ben Salah M., Kedous MA., Annabi H., Trabelsi M., Mbarek M.
Cal vicieux sur fracture luxation négligée de la cheville : A Propos d’un cas et revue de la littérature
81
Abiomé R., Mikiela A., Djembi YR., Obiangu-Enguie AC.
Décollement épiphysaire isolé du grand trochanter chez un judoka
84
Rbai H., Hedhili Guedhami H., Ben Fraj A., Mansi Z., Boufers R.
Top 10 EBM
Reverse Shoulder Arthroplasty Provided Better Functional Outcomes than Hemiarthroplasty
For Acute Proximal Humeral Fractures Blinded, Randomized, Controlled, Prospective Study
88
Sebastiá-Forcada E, Cebrián-Gómez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillén V.
Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries
88
Derek Butterwick, MD, FRCSC, Steve Papp, MD, MSc, FRCSC, Wade Gofton, MD, MEd, FRCSC, Allan Liew, MD, FRCSC, and Paul E. Beaulé, MD, FRCSC.
Is early hip fracture surgery safe for patients on clopidogrel? Systematic review, meta-analysis and meta-regression. 88
B. Doleman, I.K. Moppett
Lateral versus posterior approach for insertion of hemiarthroplasties for hip fractures: A randomised trial of 216 patients Martyn J. Parker
89
3
Tun Orthop 2015, Vol 7, N° 1
Sommaire
Reoperation rates after anterior cervical discectomy and fusion versus posterior cervical foraminotomy:
A propensity-matched analysis.
89
Daniel Lubelski, BA, Andrew T. Healy, MD, Michael P. Silverstein, MD
Outcomes of 807 Thompson hip hemiarthroplasty procedures and the effect of surgical approach on dislocation rates.
89
S.G.F. Abram , J.B. Murray
Interobserver and Intraobserver Reliability of the Modified Waldenstrom
Classification System for Staging of Legg-Calvé-Perthes Disease
89
Joshua E. Hyman, MD, Evan P. Trupia, BS, Margaret L. Wright, MD
Tenotomy or tenodesis for pathology of the long head of the biceps brachii: a systematic review and meta-analysis.
90
Gurnani N, van Deurzen DF, Janmaat VT, van den Bekerom MP.
Intramedullary versus extramedullary fixation in the management of subtrochanteric femur fractures: a meta-analysis.
90
Liu P, Wu X, Shi H
Articles Immigrés
Traumatic atlantoaxial rotatory fixation associated with C2 articular facet fracture in adult patient: Case report
91
Mehdi Bellil, Khaled Hadhri, Maamoun Sridi, and Mondher Kooli
Giant cell tumor of the lower end of tibia. Curettage and cement reconstruction
91
Walid Osman, Mohamed Jerbi, Soumaya Ben Abdelkrim, Khaled Maaref, Mahmoud Ben Maitigue, Mohamed Laziz Ben Ayèche
Capitellar cartilage trapped in a radial head fracture: a case report
91
Anis Tebourbi, Mouadh Nefiss, Khaled Hadhri, Zied Belcadhi, Aymen Ben Maatoug, Ramzi Bouzidi, Mondher Kooli.
« Thigh splints » diaphyseal avulsion of the adductor muscles
M. Zaraa, W. Saieda, I. Yeddesb, M. Smidaa, M. Ben Ghachem.
4
91
Article de Recherche
Année 2015, Vol7, N° 1
pp 5-9
www.sotcot.com
Application du verre bioactif poreux dans la bio-orthopédie : Etude expérimentale
chez la ratte Wistar ostéoporotique
Application of porous bioactive glass in bio-orthopedics: Experimental study in
osteoporotic Wistar rat
Jebahi S.1,2, Oudadesse H.1, Abdessalem N.4, Farhat L., Daoued J, Rebai T.4, El Feki H.3, El Feki A.2, keskes H.4
1
University of Rennes 1, UMR CNRS 6226, Campus de Beaulieu, 263 av. du Général Leclerc, 35042 Rennes, France.
2
Animal Ecophysiology Laboratory, Sfax Faculty of Science, Department of Life Sciences, Sfax ,Tunisia .
3
Science Materials and Environement laboratory, Sfax Faculty of Science , Sfax, Tunisia.
4
Histology , Orthopaedic and Traumatology laboratory Sfax Faculty of Medicine Sfax, Tunisia.
Service of Medical Oncology, CHU Habib Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie, Sfax, Tunisia.
CORRESPONDANCE :
[email protected]
RESUME
ABSTRACT
Les avancées récentes de la biologie permettent d’entrevoir de nouvelles
stratégies de comblement osseux, parmi lesquelles les biomatériaux poreux
figurent en bonne place. Les verres bioactifs poreux (VBP) ont montré des
effets biologiques positifs au niveau de l’ingénierie tissulaire.
Cette étude vise à évaluer la tolérance de VBP par le tissu osseux hôte dans
le cas d’ostéoporose.
Des rattes Wistar ont été divisées en cinq groupes: le groupe (I) utilisé comme
contrôle négatif (T), après une ovariectomie, les groupes II, III, IV et V respectivement utilisés comme contrôle positif ; ovariectomisées (OVX), implantées
avec du verre bioactif non poreux VBNP (OVX- VBNP), verre bioactif poreux
VBP (OVX- VBP) et présentées des défauts vides (OVX-NI). Les observations
histomorphométrique, en microscopie électronique à balayage (MEB) et
par spectrométrie d’émission optique (ICP-OES) ont montré l’intégration des
matériaux, sans rejet ni infection et un rééquilibre de la formation du tissu
osseux avec une amélioration de l’architecture osseuse. Dans le cas du VBP,
les pores favorisent la pénétration du tissu osseux néoformé. Suite à l’implantation de VBP, l’os s’organise en vue de synthétiser la matrice nécessaire
au comblement. La pénétration du tissu osseux néoformé dans l’implant,
confirme le faite que l’architecture poreuse de VBP respecte les critères
essentieles de réparation osseuse. Après 60 jours d’implantation, le calcium
(Ca) se stabilise à des taux normaux (252 mg/g). Le phosphore (P) retrouve
un niveau normal à partir du soixantième jour (145 mg/g). Les apports en Zinc
(Zn) au niveau du régénérat osseux induisent une modification majeure du
statut en Zn. En effet, une diminution significative du taux de Zn a été notée
après 60 jours d’implantation. En raison des propriétés régénératives du tissu
osseux, les verres poreux devraient constituer une nouvelle alternative thérapeutique efficace pour les patients affectés par l’ostéoporose.
Recent advances in biology provide new strategies for bone grafting, including porous biomaterials. Porous bioactive glasses (VBP) showed positive
biological effects in tissue engineering.
This study is aimed to evaluate the effect of VBP by the host bone in the
osteoporosis case.
Wistar rats were divided into five groups: (I) used as negative control (T ), after ovariectomy , groups II , III , IV and V, respectively, used as positive control
overiectomised (OVX ), tissue implanted with non porous bioactive glass
VBNP (OVX - VBNP), VBP (VBP-OVX) and presented empty defects (OVX NI). The histomorphometric observations, scanning electron microscopy
(SEM) and inductively coupled plasma optical emission spectrometry (ICPOES) showed integration of the materials, without rejection or infection and
a rebalancing of bone formation with an improvement in bone architecture.
For VBP, pores favor the penetration of newly formed bone tissue. Following
implantation, VBP biomaterial is organized to synthesizing the matrix required
for the bone defect filling. The penetration of the newly formed bone in the
implant confirmed

that the VBP porous architecture enhance bone repair.
After 60 days of implantation, calcium (Ca) is stabilized at normal rate (252
mg/g). Phosphorus (P) back to normal value after the sixtieth day (145 mg/g).
The element zinc (Zn) presented a major change in the newly bone. Indeed
a significant decrease in the Zn concentration was noted after 60 days of
VBP implantation. Due to the bone regenerative properties, porous glasses
should provide a new effective therapeutic alternative for patients affected
by osteoporosis.
5
Mots clés : verre bioactif , porosité , ostéoporose , consolidation osseuse, defect osseux
Key words: bioactive glass, porosity, osteoporosis, bone regeneration, bone defect.
Jebahi S. et al.
I.
INTRODUCTION
La bio-orthopédie c’est la discipline où les chercheurs,
les médecins et les spécialistes des matériaux visent à
reconstruire des tissus squelettiques fonctionnels, dotés de
bonnes propriétés biologiques et mécaniques. Ces biomatériaux associés à des agents thérapeutiques sont de bons
candidats pour des applications dans le domaine orthopédique comme matériaux d’implants favorisant la régénération du tissu osseux. Parmi ces biomatériaux, on trouve le
verre bioactif caractérisé par sa capacité à se lier au tissu
osseux quand il est implanté [1]. Dans le domaine de l’ingénierie tissulaire et orthopédique, les matériaux poreux sont
très attractifs. La porosité peut être considérée comme un
paramètre primordial pour un biomatériau. La porosité
doit être adaptée à celle de l’os au niveau du site de greffe,
qui varie en fonction de la localisation et de la fonction. La
taille minimale des pores permettant une ostéoformation
au sein du biomatériau est de 100 μm, mais la taille optimale semble être entre 300 et 400μm [2 ,3]. Dans ce travail
nous avons utilisé un verre bioactif poreux dopé en zinc.
Le zinc joue un rôle important dans la multiplication cellulaire de l’os ainsi que la fabrication du collagène de la
trame osseuse [4]. Le zinc pourrait contribuer également à
l’amélioration de la densité minérale des os en cas d’ostéoporose [5]. La porosité permet une bonne invasion tissulaire [6]. Il existe différentes méthodes d’évaluation de la
consolidation osseuse, citons comme exemple la méthode
radiologique [7]. Le but de cette étude était d’évaluer sur
le plan histomorphométrique et physico-chimique l’effet
de l’implantation du verre poreux et dopé en Zinc sur le
remodelage tissulaire dans un cas d’ostéoporose suite à
une ovariectomie (l’ablation bilatérales des ovaires) chez
la ratte wistar.
II. MATERIEL ET METHODE
Dispositif chirurgical pour l’implantation des biomatériaux
A- Matériel anesthésique
Les rattes ont été anesthésiées avec un mélange xylasine/kétamine et la patte arrière droite a été rasée. Après
l’injection, l’animal a été isolé et placé au calme les yeux
fermés. Une anesthésie locale à l’aide de la xylocaine
(unicaine, 2%, UNIMED) a été toujours associée.
B- Ovariectomie de ratte
Pour éliminer la principale source d’estrogène, les
femelles sont ovariectomisées. L’ovariectomie a été pratiquée à l’aide d’ustensiles stériles. Une incision a été
réalisée dans la peau et les muscles de l’abdomen sous la
dernière cote. Une ligature des oviductes a été pratiquée
avant la séparation des ovaires. Un point de suture a été
réalisé au niveau des muscles et un second dans la peau.
C- Matériel chirurgical pour l’opération
6
Une table de chirurgie, une table pour poser les instruments stériles, une table pour poser le matériel non stérile, une source de lumière chirurgicale (scialytiques), des
blouses stériles, des charlottes , des masques, des gants
stériles adaptés à la taille du chirurgien, des champs en
tissus et en plastique stériles, des compresses stériles, des
fils de suture monobrin résorbable de type Monobrin®
3/0 déc. Des instruments chirurgicaux stériles adaptés
à l’intervention chirurgicale : des pinces à champs, un
manche de scalpel muni d’une lame, une pince à bouts
mousses, une pince à dents de souris, une sonde cannelée, des pinces hémostatiques, des ciseaux de Mayo, des
ciseaux de Metzenbaum, un porte-aiguille, un bol stérile
rempli de solution saline stérile, une seringue de 5 ml
stérile un moteur de perceuse (à vitesse rotatoire variable
et contrôlé) , et un foret adapté de 3 mm de diamètre .
D- Déroulement de l’opération
Chaque animal a été installé sur la table chirurgicale en
décubitus dorsal, ses quatre membres ont été maintenus
en extension à l’aide de lacettes fixées à la table. Pour la
ratte un forage a été réalisé au niveau de condyle fémoral. Un préforage a été d’abord réalisé à l’aide d’un foret
de taille inférieure (2 mm) à la taille définitive. Puis un
forage définitif a été effectué à l’aide d’un foret de taille
adaptée aux dimensions du substitut osseux préformé,
la vitesse de rotation utilisée est faible pour éviter un
écrasement et un échauffement des travées osseuses. Les
substituts osseux ont été insérés dans le trou de forage.
La suture cutanée a été réalisée au fil non résorbable. Le
pansement postopératoire a été fait avec une compresse
stérile passée sur les différentes plaies opératoires après
application locale de Bétadine gel. Le pansement a été
changé après trois jours de l’opération. Un contrôle quotidien des plaies a permis de vérifier l’état des cicatrices,
de nettoyer les plaies.
E- L’observation clinique
Il s’agit d’un examen de base qui a permis d’évaluer
globalement l’état général de l’animal après l’acte opératoire de suivre son comportement envers les aliments et
les boissons, d’évaluer leurs réactions envers le manipulateur, d’observer l’animal en mouvement afin d’évaluer
sa prise d’appui sur le membre opéré, de déterminer une
pesée régulière de chaque animal ainsi qu’un examen
attentif des sites opératoires .
III. RESULTATS
Etude in vivo sur des rattes ovariéctomisées : Etude
hématologique et de la phosphatase alcaline
Après 60 jours d’ablation bilatérale des ovaires, une diminution significative (p > 0,05) du taux sérique en phosphatase alcaline (PAL) par rapport aux témoins a été signalée.
Après 60 jours d’implantation, les différents paramètres
hématologiques GB, GR, Hb, Ht, VGM plaquettes n’ont
montré aucune différence significative chez les animaux
traités (OVX-VBNPS et OVX- VBP) par rapport aux rattes
OVX et les contrôles. Après la même période de traitement, aucun changement significatif des Ca, P Si et de Zn
au niveau du sérum n’a été observé chez tous les animaux
traités par rapport aux témoins (T) (Tableau 1).
Application du verre bioactif poreux dans la bio-orthopédie
Tableau.1: Les paramètres hématologiques et les concentrations plasmatiques en Ca, P, Si, Zn et l’activité en phosphatase alcaline chez les groupes contrôles (T),
ovariéctomisés (OVX), ovariéctomisés et implantés avec VBNP (OVX -VBNP), ovariéctomisés et implantés avec VBP (OVX –VBP) après la période de 60 jours.
* différence significative comparée avec les rattes témoins.
Globules blancs (103 mm_3)
T
OVX
OVX-NI
OVX- VBNP
OVX - VBP
8,11 ± 0,41
7,99 ± 0,79
8,03 ± 0,18
8,31± 0,21
8,30 ± 0,42
Globules rouges (106 mm_3)
7,39 ±0,45
6,99 ±0,75
7,01 ±0,66
8,01 ±0,02
7,51 ±0,53
Hémoglobine (g/dL)
13 ,44 ± 0,56
13,22± 0,44
13,05± 0,22
13 ,29± 0,59
13 ,24 ± 0,56
Hématocrite (%)
44,65 ± 0 ,33
44,05 ± 0 ,73
44,00 ± 0 ,34
45,15 ± 0,10
44,44± 0 ,41
plaquettes (109/l)
914 ±49
901 ±59
904 ±13
911 ±40
909 ± 27
54,99 ± 4,05
54,87 ± 3,14
60,00± 1,12
60,70 ± 1,19
Volume globulaire moyen (VGM) (fl) 57,70 ± 3,12
Ca (mg/dl)
8,70 ± 0,61
9,01 ± 0,41
9,11 ± 0,21
9,02 ± 0,45
9,3 ± 0,22
Pi (mg/dl)
4,96 ± 0,60
5,04 ± 0,28
5,14 ± 0,20
4,30 ± 0,97
4,21 ± 0,9
Zn (µg/dl)
25,00±0,20
22 ,00±0,10
22,09±0,20
24,00±0,30
27,00±0,30
Si (μg/g )
0,90±0,26
0,87± 0,21
0,86± 0,11
0,85±0,21
0,84±0,21
Phosphatase alkaline (U/l)
38 3,50±28,06
254,90 ± 40,65
254,00 ± 30,00*
250,50 ±44,12*
266,00 ± 37,45*
Etudes histologique par MEB et histomorphométriques :
étude qualitative et quantitative
Les études histologiques et histomorphométriques nous
ont permis de suivre et d’apprécier les changements tissulaires et cellulaires à l’intérieur et à l’extérieur des implants
puisque il s’agit d’un matériau poreux (Figure.1.A). In
vivo , la bioactivité de VBP implique la formation des ilots
apatitiques observés dans cette étude dans le pore de ce
matériau .Les avantages liés à cette formation de couche
apatitique (Figure.1.B) sont nombreux et tous tendent à
favoriser un ancrage et une bonne consolidation entre
l’os et le VBP.
Les pores sont vites envahies par la matiére organique.
Dans le cas présent des biomatériaux, les pores favorisent
la pénétration du tissu osseux néoformé et des cellules
spécialisées dans la genèse de l’os (Figure.1.C), les micropores, quant à eux, demeurent libres parce qu’ils sont
trop petits pour être empruntés par les cellules et faciliteraient ainsi la capillarité de fluides et donc la diffusion des nutriments et des métabolites à travers l’implant.
L’intégration os-implant est déjà presque parfaite à partir
de 60 jours. Suite à l’implantation de VBP l’os, s’organise
en vue de synthétiser la matrice nécessaire au comblement de la lacune de résorption d’un très grand nombre
d’ostéoblastes.
La pénétration du tissu osseux néoformé dans l’implant,
confirme le faite que l’architecture poreuse de notre materiau respecte les critères essentieles de réparation osseuse .
Sur le plan histomorphométrique, nous pouvons noter
que la quantité d’os à l’intérieur du VBP tel qu’observée à
30 jour est insuffisante. A ce stade il est déjà possible de
dire que la durée de l’implantation n’a pas permis au VBP
d’améliorer ses qualités osséointégratives. En effet, l’os
immature nouvellement synthétisé est encore mal organisé. À 60 jours l’intégration osseuse de VBP s’améliore
et la surface du VBP est en contact intime avec le tissu
osseux. Les analyses statistiques des résultats ont permis
de confirmer cette observation. La performance de VBP
semblait être influencée par la biofonctionnalité qui est
liée à la structure du verre poreux. La biocompatibilité
de deux implants semblait toutefois comparable. En effet,
Après 60 jours d’implantations, les analyses quantitatives
ont démontré que le paramètres BV/TV était significativement plus élevés dans les groupes de OVX-VBP que celles
des rattes traitées avec le VBNP (Figure 2).
Figure 2 : Paramètre histomorphométrique (BV/TV) mesurés au niveau
du fémur spongieuse inclus dans du méthyle méthacrylate sans préalable
décalcification. Cette études est menée sur des rattes contrôles, ovariéctomisé, implanté avec VBP et VBNP. *indique que le paramètre est significativement modifié par rapport au groupe témoin et ovariectomisé. #
indique que le paramètre est significativement modifié par rapport au
groupe de VBNP.
Figure 1: Porosité de l’implant VBP ~ 40 µm (A). Dépôt apatitique dans
les pores vers le jour 60 post opératoire (B). Invasion cellulaire dans les
pores (C).* cellules, pores, apatite.
D’autre part, le paramètre MS / BS est moins important
dans les verres VBP comparé à celui des rattes traitées avec
VBNP, mais significativement plus élevé par rapport aux
contrôles (T). Ces résultats suggèrent fortement que VBP
stimule la formation osseuse et augmente le volume d’os
trabéculaire sans altérer le profil minéral ou le processus
de minéralisation. (Figure 3)
7
Jebahi S. et al.
Figure 3 : Paramètre histomorphométrique (MS/BS) mesurés au niveau
du fémur spongieuse inclus dans du méthyle méthacrylate sans préalable
décalcification. Cette études est menée sur des rattes contrôles, ovariéctomisé, implanté avec VBP et VBNP. *indique que le paramètre est significativement modifié par rapport au groupe témoin et ovariectomisé. #
indique que le paramètre est significativement modifié par rapport au
groupe de VBNP.
Etude par spectrométrie d’émission optique (ICP-OES)
de la cinétique de la bio-consolidation de l’implant
VBNP et de l’implant verre bioactif poreux (VBP)
Après 60 jours d’implantation, l’élément Ca se stabilise à
des taux normaux (252 mg/g) (Figure 4).
Figure 4 : Distribution de Ca chez les rattes implantées avec VBP et VBNP
pour 30 et 60 jours.
Ceci est plutôt le résultat d’une redistribution du Ca qui est
formé suite à la formation de couche apatitique en contact
avec les biomatériaux et qui est en équilibre avec le milieu
biologique qui l’entoure. Le P retrouve un niveau normal
à partir du soixantième jour (145 mg /g) (Figure 5).
Figure 5 : Distribution de P chez les rattes implantées avec VBP et VBNP
8
Les apports en Zn au niveau du régénérat osseux induisent
une modification majeure du statut en Zn. En effet des
teneurs importantes de l’ordre de 0. 28 mg/g ont été mesurées dans l’implant vers le jour 60 postopératoire (Figure 6).
Figure 6: Distribution de Zn chez les rattes implantées avec VBP et VBNP
IV. DISCUSSION
Dans cette étude, nous avons cherché à déterminer si les
VBP présentait une biocompatibilité suffisante in vivo.
Cette évaluation a été réalisée par comparaison des
réponses cellulaires obtenues sur les matériaux VBNP.
Dans la littérature, la biocompatibilité d’un matériau est
souvent évaluée par l’étude de l’adhésion, la prolifération
et la morphologie des cellules au contact de l’échantillon.
Pour rétablir ses fonctions physiologiques normales, l’os
doit réussir à stabiliser l’implant. L’absence des interactions étroites entre les cellules osseuses responsables du
remodelage de l’os (ostéoblastes et ostéoclastes) due au
traumatisme causé par la présence de l’implant, entraîne
la formation d’un os généralement mal organisé dont la
minéralisation pourrait aboutir au cal ou à l’ostéosclérose
qui stabilise l’implant [8]. La quantité d’os synthétisée à la
suite d’une résorption et destinée à combler le fossé laissé
par cette résorption est directement proportionnelle au
volume du fossé [9]. La réaction de défense de l’organisme
vis à vis d’un implant artificiel (corps étranger) étant inéluctable, un implant idéal devrait minimiser cette réaction et permettre la croissance des tissus environnants
dans les meilleurs délais postopératoires. Dans ce travail,
nous avons comme but d’évaluer la qualité de regenerat
osseux, en passant par la structure des tissus à l’intérieur
et autour des implants. Dans les conditions normales, l’os
est engagé dans un processus continu de remodelage pour
faire face aux contraintes environnementales auxquelles
il est soumis en permanence. Lorsqu’il est traumatisé, l’os
guérit ses défauts par remplissage aboutissant au cal [10].
Dans la présente etude, après 60 jours d’implantations , au
niveau de surfaces traumatiques autour de VBP il se produit une synthèse de la matrice osseuse destinée à combler
la lacune de résorption et l’ampleur dépend du degré de
tolérance à l’implant. Cette synthèse de la matrice étant
possible puisque notre materiau VBP est considéré comme
biocompatible . En effet, le matériau présente une macroporosité et une microporosité. La distribution des pores
le long de l’implant, montre l’interconnexion des pores
et l’existence d’une microporosité. Dans le cas présent
des biomatériaux, si les pores favorisent la pénétration du
tissu osseux néoformé et des cellules spécialisées dans
la genèse de l’os, les micropores quant à eux demeurent
libres parce qu’ils sont trop petits pour être empruntés par
Application du verre bioactif poreux dans la bio-orthopédie
les cellules et faciliteraient ainsi la capillarité de fluides
et donc la diffusion des nutriments et des métabolites à
travers l’implant. La porosité ouverte et interconnectée
et l’existence d’une microporosité permet la diffusion
à travers l’implant des fluides contenant des nutriments
et des métabolites. Ces caracteristiques ont favorisé son
intégration et son habitation rapide par du tissu osseux.
Les conséquences liées à l’instabilité sont ainsi écartées
ce qui devrait procurer de l’espoir au chirurgien orthopédiste dans la lutte contre le rejet de greffe osseuse et
l’instabilité des matériaux. Dans cette etude, la présence
de l’implant VBP provoque inévitablement un changement
dans l’homéostasie osseuse. Le dopage de matériau en Zn
influence la vitesse de dégradation. L’introduction de zinc
dans la matrice ralentit légèrement la dissolution de la
matrice vitreuse ainsi que la cinétique de formation de la
couche d’hydroxyapatite. Dans cette période, l’os s’adhère
aux verres bioactifs grâce à la création d’un lien chimique.
La surface de VBP sert de support à la repousse osseuse.
Après implantation du verre bioactif contenant du Ca et
du P les principales réactions ont lieu. C’est la dissolution
(décomposition du réseau de silicium) ou lessivage (relargage des éléments constitutifs du matériau).
V. CONCLUSION
Après 60 jours d’implantation, les analyes montrent une
biocompatibilité de VBP avec le tissu osseux. La porosité
et le dopage en Zinc semble avoir été le point culminant
de la performance de VBP. Ces caracteristiques ont favorisé son intégration et son habitation rapide par du tissu
osseux. Le VBP est stabilisé dans son site d’implantation
et sa fusion rapide avec l’os a laissé moins de place à une
accumulation des tissus mous.
VI. REFERENCES
1) Jebahi S., Oudadesse H., El Feki H., Rebai T., Keskes H., Pascal P., et al.
Antioxidative/oxidative effects of strontium-dopedbioactive glass as bone
graft, in vivo assays in castrated rats.J Appl Biomed 2012;10:195-209.
2) Karageorgiou V, Kaplan D. Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis. Biomaterials, 2005; 26: 5474-91
3) Liu X, Rahaman MN, Fu Q, Tomsia AP . Porous and strong bioactive glass
(13-93) scaffolds prepared by unidirectional freezing of camphene-based
suspensions, Acta Biomater. 2012 8:415-23.
4) Dickey BT, Kehoe S, Boyd D. Novel adaptations to zinc-silicate glass
polyalkenoate cements: The unexpected influences of germanium based
glasses on handling characteristics and mechanical properties. J Mech
Behav Biomed Mater, 2013; 8: 23C:8-21.
5) Tokudome Y, Otsuka M Possibility of alveolar bone promoting enhancement
by using lipophilic and/or hydrophilic zinc related compounds in zinc-deficient osteoporosis rats. Biol Pharm Bull, 2012;35:1496-501
6) Diaye M, Degeratu C, Bouler JM, Chappard D. Biomaterial porosity determined by fractal dimensions, succolarity and lacunarity on microcomputed
tomographic images. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl, 2013;33: 2025-30.
7) Ellouze Z., Ben Elhadj Bahri A., Trigui M., Aoui M., Zribi W.1, Elfeki
H., Ayadi K., Keskes H. osseux chez le lapin Radiographic evaluation
of regenerate mineralization after osseous lengthening in rabbit. Tunisie
Orthopédique 2010 ; 3: 138 -43
8) Manzi G, Romanò D, Moneghini L, Romanò CL. Successful staged hip
replacement in septic hip osteoarthritis in osteopetrosis: a case report. BMC
Musculoskelet Disord, 2012; 2:13: 50.
9) Abrahamsson I, Linder E, Larsson L, Berglundh T. Deposition of nanometer
scaled calcium-phosphate crystals to implants with a dual acidetched
surface does not improve early tissue integration. Clin. Oral Implants Res,
2012, doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02424
10)Hinsenkamp M, Collard JF. Bone Morphogenic Protein--mRNA upregulation after exposure to low frequency electric field. Int Orthop, 2011;
35:1577-81 2005, 839-48.
9
Technique Chirurgicale
pp 10-16
www.sotcot.com
Les moyens de reconstruction après chirurgie d’exérèse des tumeurs osseuses
malignes primitives de la ceinture pelvienne.
Reconstruction means after resection surgery of primary malignant pelvic tumors.
Belkhadi Z., Kalti O., Tborbi A,. Mourali S., Bouzidi R., Lebib H., Ezzaouia K., Kooli.M.
Service d’Orthopédie et Traumatologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie. CORRESPONDANT : Zied Belcadhi
[email protected]
RESUME
ABSTRACT
Outre la difficulté d’exérèse, la chirurgie des tumeurs osseuses malignes
primitives de la ceinture pelvienne est grevée de séquelles fonctionnelles
secondaires à l’altération de la force axiale portante. L’objectif principal de
toute reconstruction est de restituer la continuité pelvienne et par conséquent cette force axiale portante, permettant ainsi de retrouver la fonction
des membres inférieurs. Cet objectif est laborieux à atteindre surtout lorsque
la localisation tumorale intéresse la surface articulaire coxale. Les procédés
de reconstruction doivent combler les défects osseux mécaniquement utiles
et assurer une couverture correcte du site opératoire. Les résultats sont
variables aussi bien que les complications, et ils dépendent de la localisation
anatomique, de l’étendue de la résection des tumeurs pelviennes, ainsi que
des techniques de reconstruction (les greffes osseuses, les arthrodèses et
les prothèses).
Le but de ce travail est d’exposer, cas cliniques à l’appui, les différents
moyens de reconstruction osseuse après chirurgie tumorale du bassin et de
discuter, après revue de la littérature, leurs avantages et inconvénients, afin
d’en tirer des meilleures indications.
Besides the difficulty of making oncologic excision, surgery of malignant
bone tumors of the pelvic is burdened with functional sequelae secondary
to the alteration of the bearing axial force. The main objective of any reconstruction is to restore the pelvic continuity and therefore the bearing axial
force, allowing recovering the function of the lower limbs. This objective is
laborious to achieve especially when the tumor is located in the coxal articular surface. The reconstruction methods must meet the mechanically useful
and ensure proper coverage of the surgical site bone defects. The results
are also variable although complications, and they depend on the anatomical
location, extent of resection of pelvic tumors and reconstruction techniques
(bone grafts, arthrodesis and prosthetics).
The aim of this work is to expose, supporting clinical cases, the different
ways bone reconstruction after tumor surgery of the pelvis and discuss after
reviewing the literature reviewing, their advantages and disadvantages, in
order to draw the best indications.
10
Mots clés : pelvis, tumeur, os, chirurgie, reconstruction
Keywords: Pelvis, tumor, bone, surgery, reconstruction
Les moyens de reconstruction après chirurgie d’exérèse des tumeurs osseuses malignes primitives de la ceinture pelvienne
I.
INTRODUCTION
La ceinture pelvienne est lors de l’appui la zone de transfert de charge entre le tronc et le membre inférieur [1].
En position debout comme à la marche, le bassin transmet les contraintes par l’intermédiaire du détroit supérieur, zone de résistance maximum. Une autre partie des
contraintes se disperse sur la périphérie de l’aile iliaque,
enfin une dernière non négligeable se dirige vers l’arc
antérieur créant ainsi une boucle fonctionnelle passant
par l’os iliaque controlatéral et traversant la sacro-iliaque
opposée [1].
Toute reconstruction pelvienne doit ainsi :
• Rechercher la fonction d’appui et respecter le fonctionnement physiologique de l’anneau pelvien en restituant
sa continuité.
• Prendre en compte la géométrie du bassin afin de restituer le volume et la latéralisation de la crête iliaque,
zone de fixation des fessiers, permettant ainsi de diminuer la boiterie.
• Restituer le centre biomécanique de la hanche en cas
d’arthroplastie, afin d’assurer la longévité de celle ci et
d’avoir une meilleure fonction.
II. LES PRCEDES DE RECONSTRUCTION
A- Reconstruction après résection tumorale sacrée
ou sacro-iliaque :
Cette reconstruction est indispensable en cas de rupture
de l’arc boutant mécanique : rachis, pelvis, coxo-fémorales. Dans les tumeurs médianes du haut sacrum, la
ligne de résection passe dans la plupart des cas au niveau
des trous S1 ou S2, plus rarement à travers le corps de
S1, préservant ainsi tout ou partie des sacro-iliaques. Les
études mécaniques réalisées par B. Stener [2,3] montrent
que dans ce cas le capital osseux résiduel est suffisant
sur le plan mécanique et ne nécessite donc aucune
reconstruction. Exceptionnellement, quand l’amputation intéresse la totalité du sacrum et des sacro-iliaques,
le rachis se trouve libre mais en fait toujours fixé par
les puissants ligaments ilio-lombaires. Dans ce cas, on
a le choix entre l’absence de toute reconstruction, ce
qui laisse progressivement le rachis se stabiliser dans le
pelvis [2,4,5], ou une ostéotomie de translation interne des
deux crêtes iliaques sur laquelle viendra s’appuyer L5,
et enfin une reconstruction plus anatomique avec ostéosynthèse lombo-iliaque mais avec les risques septiques
importants qu’elle comporte.
Dans les tumeurs du haut sacrum latéral, l’hémi sacrectomie ou la résection simple de la sacro-iliaque brise de
façon asymétrique la ligne de force rachis-pelvis avec
trois conséquences fâcheuses en l’absence de reconstruction. La première qui est précoce est la création d’une
scoliose lombaire à convexité opposée à la résection et
pouvant évoluer pour son propre compte chez l’enfant et
l’adolescent. La seconde, concomitante, est une ascension du cotyle ou du cadre obturateur venant perturber la statique pelvienne, devenant source de douleurs
pubiennes, de douleurs sacro-iliaques controlatérales
et de raccourcissement du membre inférieur homolatéral. La troisième, après un certain temps d’évolution, est
l’apparition d’une discopathie douloureuse L5 S1 avec
spondylolisthésis par déstabilisation iatrogène de L5 S1.
Pour ces raisons, plusieurs auteurs proposent dans ces
cas, de faire une double reconstruction avec une ostéosynthèse vertébrale modulaire de type CD ou Diapason
qui s’adapte parfaitement à ce type de chirurgie. Le
premier temps consiste à faire une fixation avec arthrodèse L5 S1, le second temps restitue la ligne de force
lombo-iliaque en prolongeant le montage L5 S1 vers
les colonnes antérieure et postérieure de l’os iliaque ou
du cotyle restant. La continuité osseuse sera assurée par
l’encastrement de plusieurs greffons tibiaux ou fibulaires
prélevés sur le membre inférieur homolatéral inclus dans
le champ opératoire.
La résection du sacrum accompagnée des zones I et
II de l’os iliaque s’avère plus difficile posant un problème d’une reconstruction coxo-fémorale associée [4,6].
Plusieurs auteurs préfèrent simplement solidariser provisoirement la hanche au cadre obturateur. Les reconstructions plus sophistiquées étant exposées à des problèmes
septiques, de même, le bras de levier important aboutirait
à une sollicitation excessive du montage vertébral entraînant forcément un arrachement de l’ancrage pédiculaire.
À distance, il est toujours possible de reconstruire cette
coxo-fémorale en fonction de l’état local (couverture
cutanée, existence ou non de muscles fessiers...) et de
la demande du patient qui s’accommode en fait assez
bien de cette hanche indolore, ballante mais peu mobile.
B- Reconstruction après résection tumorale iliaque :
La littérature sur ce thème est inventive [7], mais repose
toujours sur des séries limitées. On peut dégager quatre
conduites :
• Les résections simples ne nécessitant pas de reconstruction
• Les arthrodèses avec ou sans greffon interposé.
• Les reconstructions avec greffe et restitution de la
fonction articulaire.
• Les reconstructions par prothèse sans apport de greffon.
1. Les résections simples sans reconstruction :
Les premières publications sur le sujet correspondent
à des résections simples. Elles montrent que malgré
l’importance de l’exérèse, le résultat fonctionnel est
acceptable permettant une autonomie variable en
fonction de la résection [8]. En zone I, au cas où la
continuité de l’anneau pelvien est respectée et dans
les ruptures peu importantes inférieure à 2 à 3 cm de
défect du détroit supérieur, le résultat fonctionnel est
généralement satisfaisant [7,9]. En zone III (pubis), la
reconstruction n’est pas nécessaire même dans les
résections bilatérales.
A l’opposé, les résections simples sans reconstruction
en zone II ou en zones (I + II) et (II + III) induisent
11
Belkhadi Z. et al.
un raccourcissement avec un grand impact fonctionnel, conduisant à développer d’autres techniques de
reconstruction.
2. L’arthrodèse avec ou sans greffon interposé :
Lorsque la résection tumorale permet de conserver
une zone I subtectale assez importante, il est possible de pratiquer une arthrodèse ilio-fémorale donnant alors un bon membre d’appui sur une ceinture
pelvienne stable [9,10]. L’obtention de cette arthrodèse
n’est pas toujours aisée, en particulier en raison de la
faible épaisseur de l’aile iliaque à ce niveau et certains ont proposé de créer une pseudo-arthrodèse [11].
Duparc [10] propose de positionner le fémur dont la
tête est débarrassée de son cartilage au contact de
la coupe horizontale en zone I, ce montage est fixé
légèrement à l’aide de deux ou trois cerclages d’acier
pour conserver les rapports entre la tête du fémur et
le moignon de l’aile iliaque. Une mobilisation prudente et peu ample est effectuée et l’on pérennise
ainsi une pseudarthrose fibreuse serrée, indolore,
permettant une fonction satisfaisante, si ce montage
s’avère douloureux, on peut compléter l’arthrodèse.
Campanacci [11], dans une série de 41 cas rapporte 62
% de bons résultats globaux de cette technique. Cette
méthode induit un raccourcissement, en règle bien
supporté d’autant plus si la localisation de résection
tumorale est située en zone (II + III) avec une zone I
de bonne qualité. Si la résection intéresse les zones (I
+ II), une arthrodèse ischio-fémorale peut être pratiquée [9,10,12]. Les techniques de fixation de l’arthrodèse
peuvent faire appel à différents matériels d’ostéosynthèse, classiques (plaques, longues vis) ou d’autres
montages (tiges et vis pédiculaires).
3. Reconstructions par prothèses et greffe osseuse :
Ces reconstructions ont pour objectif de redonner une
bonne fonction immédiate en recréant le site anatomique articulaire emporté par la résection. Sur le plan
conceptuel, c’est la démarche idéale de la chirurgie reconstructive. En pratique, cette technique se
heurte à de nombreuses difficultés qui en définissent
les limites. Les localisations intéressent toujours la
zone II, associée ou non aux zones adjacentes de l’os
iliaque. L’atteinte de l’extrémité supérieure du fémur
peut être aussi associée, ce qui conduit à une stratégie
d’exérèse particulière et complique la reconstruction.
Les reconstructions associent une prothèse totale de
hanche à une auto- ou allogreffe.
12
•Reconstruction avec autogreffe et PTH
Cette technique intéresse les résections isolées ou
même partielles de la zone II. Il s’agit d’une reconstruction cotyloïdienne proche des conditions de
reprise des cotyles de prothèse totale de hanche
dans les stades avancés. Les techniques sont sensiblement les mêmes, c’est-à-dire renforcement par un
anneau de soutien dans lequel est scellé une cupule
en polyéthylène.
•Reconstruction avec autogreffe massive et PTH
Depuis 1981, Puget [13] utilise comme autogreffe massive l’extrémité supérieure du fémur homolatéral. Ce
prélèvement nécessite l’intégrité de la tête fémorale
ce qui est confirmé facilement (scintigraphie, scanner,
IRM, etc.). Il s’agit d’une autogreffe proche du site
chirurgical de l’exérèse. Sa constitution est mixte, cortico-spongieuse alliant résistance et facilité d’intégration. Sa dimension est adaptable à chaque cas car la
résection fémorale est facilement remplacée par une
prothèse de reconstruction modulaire. En règle, une
résection d’environ 10 cm est effectuée ce qui correspond à une ostéotomie au niveau de l’émergence
distale du petit trochanter. Cette résection n’est pas
invalidante sur le plan fonctionnel car elle conserve
in situ le grand trochanter et ses attaches musculaires
proximale et distale et le petit trochanter avec l’insertion du psoas (éléments de stabilité). Ce greffon
présente une double courbure qui correspond à la
géométrie spatiale de l’os iliaque. La zone trochantérienne est adaptée à l’implantation d’un cotyle prothétique. La fixation respecte les règles mécaniques
de la région avec un amarrage solide dans l’axe des
forces d’appui vers la sacro-iliaque pour la fixation
proximale, plus souple au niveau de la région antérieure ce qui diminue le risque de démontage. Cette
technique permet de larges reconstructions, le prélèvement ne pénalise pas la fonction. Il est intéressant
pour les tumeurs des zones (II + III). Il est également
intéressant pour les zones (I + II), mais sa morphologie
ne redonne pas le galbe de l’aile, il persiste donc une
insuffisance d’action des fessiers [13].
•Reconstruction par allogreffe et PTH
L’association allogreffe et PTH est la plus fréquemment utilisée bien que les complications ne soient
pas rares. Les allogreffes massives sont cryoconservées rarement irradiées pour éviter de dégrader leurs
qualités mécaniques. Par ailleurs, cette technique est
limitée par les difficultés d’approvisionnement et de
conditionnement de greffes massives.
Des allogreffes de têtes fémorales entières ou morcelées sont utilisées pour de petits comblements,
comme dans les atteintes limitées de la zone II. Mais
ces greffons sont rapidement insuffisants dans les exérèses larges. On a recours dans ces cas à des allogreffes massives d’extrémité supérieure de fémur que
l’on fixe au niveau du sacrum ou même en L5 qui
peuvent ponter tout ou une partie de la zone I et de
la zone II pour se fixer en zone III. La tête fémorale de
l’allogreffe débarrassée de son cartilage permet l’implantation du néo cotyle. Certains comme Paproski
préfèrent l’utilisation d’une allogreffe d’extrémité inférieure du fémur dont le massif condylien apporte un
capital spongieux plus facile à sculpter et à adapter.
L’extrémité supérieure du tibia présente également des
caractéristiques morphologiques intéressantes [12]. Ces
allogreffes peuvent aussi être utilisées pour reconstruire une extrémité supérieure du fémur réséquée
lors d’une exérèse emportant en bloc l’articulation
coxo-fémorale [14].
Les allogreffes d’hémi bassin partielles ou totales ont
fait l’objet des publications les plus importantes [12,15,16],
les premières séries ont été marquées par des complications au moins dans 2 cas sur 3. L’utilisation
d’allogreffe d’os iliaque subtotale voit son indication
idéale dans les atteintes des zones (I + II + III). Elle est
associée à la mise en place d’une PTH pour retrouver
la fonction de la coxo-fémorale.
La reconstruction, à l’inverse de la résection, est
assez aisée. Il convient de fixer l’allogreffe à la région
sacro-iliaque avec des vis horizontales spongieuses
en évitant les racines sacrées. Au niveau de la fixation
antérieure, on peut utiliser des plaques soit moulées
sur le détroit supérieur jusqu’à la symphyse, soit la
pontant pour se fixer sur la zone para symphysaire
controlatérale. Les zones de jonction peuvent être
greffées avec de l’autogreffe ce qui améliore la
consolidation.
La mise en place de la PTH doit également être entourée de précautions particulières essentiellement pour
prévenir les luxations. Le cotyle doit être scellé par
l’intermédiaire d’un anneau de soutien si l’on veut
assurer la pérennité du montage. Il est fixé en position
plus horizontale que normalement pour diminuer les
risques de verticalisation lors de l’impaction possible
de l’allogreffe et pour donner plus de stabilité à la
hanche [16-18].
4. Reconstructions par prothèse sans apport de
greffon :
Dans ces techniques, la zone réséquée est remplacée
par du matériel sans que l’on cherche à combler le
défect par une substance biologique. Certains matériels redonnent la morphologie du bassin et l’appui,
d’autres ne s’intéressent qu’à la fonction d’appui.
•Saddle prothèse :
La Saddle prothèse correspond à l’évolution de l’idée
de pseudo-arthrodèse [19-23]. Ce matériel a l’avantage
de corriger le raccourcissement induit par la résection
et de permettre une certaine mobilité. C’est une tige
scellée dans le fémur terminée à son extrémité proximale par une selle qui vient s’appuyer sur la partie
de l’aile iliaque laissée en place après la résection.
En fonction de la hauteur de résection, on peut utiliser la modularité du système pour récupérer une
longueur de membre adaptée [13]. À court et moyen
termes, l’expérience paraît intéressante. La localisation idéale pour ce type d’indication est la résection
des zones (II + III), la zone I devant rester suffisante si
l’on veut appuyer correctement l’élément prothétique.
•Prothèses du bassin conçues par ordinateur:
Depuis quelques années, plusieurs centres ont
développé ce type de matériel prothétique.
L’amélioration et la souplesse de fabrication mais
aussi les progrès des images de reconstruction permettent de réaliser des prothèses pratiquement sur
mesure. À partir d’une planification préopératoire, on
obtient une prothèse iliaque plus ou moins complète
s’adaptant à chaque cas particulier [24-26].
Des prothèses en céramique non cimentées ont été
développées au Japon [18], certaines ont pu être enveloppées de Dacron utilisé également pour créer une
néo capsule dans la région du cotyle, afin de diminuer les risques de luxations. Cette technique paraît
très intéressante dans les cas où la résection de l’os
iliaque est subtotale et s’accompagne d’un important
sacrifice musculaire.
Une immobilisation de la coxo-fémorale durant six
semaines dans une orthèse apparaît nécessaire pour
stabiliser l’implant. L’analyse générale de ces prothèses de bassin rapporte des problèmes mécaniques
d’ancrage et septiques dus au volume prothétique
réimplanté. Les expériences de cette technique sont
limitées. Elles semblent être réservées aux atteintes
majeures des zones (I + II + III) et elles doivent faire
preuve de leur efficacité à long terme.
III. ANALYSE CRITIQUE DES PROCEDES DE RECONSTRUCTION
A- Evolution de la reconstruction par greffe osseuse :
Le taux global de consolidation semble dépendre du
statut carcinologique. En effet, A.Hillmann [27,28] a trouvé
sur une série de 110 tumeurs osseuses pelviennes que
91% de ses patients en rémission complète au dernier
recul avaient une consolidation, alors qu’en cas de
métastases, cette proportion était de 25%. Il a également
retrouvé une influence notable de la radiothérapie et de
la chimiothérapie sur la consolidation. Ce résultat peut
être expliqué par un effet toxique des traitements complémentaires comme par la persistance locale de cellules
tumorales, empêchant la consolidation.
Par ailleurs, l’érosion progressive de l’os et sa migration vers le haut résultant de l’application directe de
la charge et le mouvement entre métal et os ont été fréquemment rapportés [25,29,30] . Les 3 zones de fixation pour
une prothèse ou autre matériel de reconstruction sont
les rameaux pubiens restants (ou le pubis opposé), la
facette commune du sacrum, et l’ischion restant. Ces
zones de force entre l’implant mis en place et l’articulation sacro-iliaque, le sacrum ou le pubis suit un axe
parallèle à l’anneau pelvien, ce qui provoque des forces
de cisaillement important perpendiculairement aux vis
fixées, augmentant ainsi considérablement le risque de
démontage voir de fracture. Wei et al. [31] appuient l’idée
que les zones de fixation du montage au niveau de l’aile
iliaque et du pubis sont des zones de stress à prendre
en considération particulière lors de la conception de
toute prothèse. Young Zhou [25], réalisant une greffe spongieuse à la jonction métal-os au niveau des zones de
13
Belkhadi Z. et al.
stress, prélevée à partir de la tête fémorale, a rapporté
une ostéointégration clinique et radiologique dans tous
les cas (pas de fracture ni de démontage).
B- Autogreffe versus allogreffe :
Chez les patients opérés dans notre service, la reconstruction a été effectuée de manière préférentielle par
une autogreffe, technique partagée par plusieurs auteurs
qui en rapportent de bons résultats avec moins de complications. L’utilisation d’allogreffe congelée reste une
solution d’appoint en cas de perte de substance osseuse
étendue, cependant, le devenir des allogreffes est très
débattu. Langlais [32] et Delloye [33] ont rapporté de bons
résultats et une solidité mécanique se maintenant dans
le temps, tandis que Beadel [34] a noté un taux élevé de
fractures. L’utilisation de ciment associé à l’allogreffe
pourrait permettre de diminuer la fréquence des complications [35]. L’efficacité des allogreffes pourrait s’expliquer
par leur association à une ostéosynthèse solide qui limite
le risque de fracture. Le taux élevé de complications
infectieuses a conduit certaines équipes à proposer une
reconstruction temporaire par plaque et ciment [36]. Ce
montage est destiné à rester en place durant les cycles
de chimiothérapie et est secondairement remplacé par
une autogreffe osseuse.
La greffe micro vascularisée a été également décrite par
plusieurs auteurs [37,38]. Même si le taux de consolidation semble satisfaisant (3/4 pour Sakuraba [37], et 2/3
pour Nagoya [38]), il n’y a pas aujourd’hui de preuve
quant à la supériorité de cette technique, qui nécessite
une bonne expertise technique pour être reproductible
et allonge considérablement la durée opératoire. Ses
promoteurs revendiquent un effet protecteur contre
les infections, mais celui-ci n’est pas démontré par les
études. L’autogreffe non vascularisée reste donc pour
nous le meilleur compromis entre la morbidité du site
donneur, la reproductibilité de la technique, l’efficacité
de la fusion à long terme, et le risque infectieux.
C- Arthrodèse de la hanche versus arthroplastie de
la hanche:
14
De bons résultats ont été rapportés après les prothèses de
remplacement [11,27,39,40], bien qu’il s’y associe un risque
élevé d’infection, de descellement, outre la difficulté
de la fixation prothétique. La reconstruction utilisant
une allogreffe du bassin avec une prothèse de hanche a
augmenté le l’incidence des complications [41]. Par contre,
l’incidence des complications et le nombre de révision chirurgicale de la hanche après arthrodèse étaient
moindres que ceux observés après reconstruction par
prothèse ou prothèse allogreffe. En effet, après résection
de la tumeur, la fixation fémoro-iliaque et la réinsertion
des muscles iliaques réduisent l’espace mort restant et
par conséquent le nombre de complications surtout en
matière d’infection. Cette technique est néanmoins associée à des inégalités de longueur des membres inférieurs
pouvant aller jusqu’à 8 cm [27,34], complication à prendre
en compte au profit d’un résultat fonctionnel acceptable.
D- Les prothèses conçues par ordinateur :
Il n’a pas été démontré que la mise en place de ces
prothèses était associée à une réduction des complications. Les résultats fonctionnels sont néanmoins encourageants [24,42,43]. La capacité d’amélioration dans les
matériaux d’implant et la conception des prothèses dans
l’avenir vient appuyer l’opinion des auteurs encouragent
cette voie de traitement, surtout pour les patients jeunes.
Le coût élevé de ce type de prothèse limite son utilisation
et par conséquent le nombre d’études s’y intéressant.
IV. CONCLUSION
Les résultats fonctionnels après chirurgie d’exérèse tumorale au niveau du bassin dépendent de la restauration de la
continuité pelvienne. Si nous avons évoqué les différentes
possibilités techniques de reconstruction de l’os iliaque
et du sacrum choisies en fonction de l’importance et de
la topographie des lésions tumorales, nous restons sur le
principe que l’une des clés de réussite de cette chirurgie
est de sélectionner une technique adéquate avec le taux le
plus bas de complications. Les multiplicités de montage et
de solutions permettent d’en trouver ou d’en adapter une
qui réponde aux besoins du moment.
La revue de la littérature trouve de bons résultats fonctionnels avec les reconstructions arthroplastiques et les
prothèses de l’hémi bassin. Cependant, le taux élevé des
complications associé à ces techniques en limite les indications. L’autogreffe est une technique fiable et associée
à un taux moindre de complication. L’arthrodèse de la
hanche est un moyen permettant d’avoir un résultat fonctionnel satisfaisant et de renoncer à une chirurgie prothétique, certes fonctionnellement meilleure, mais associée
par contre à une morbidité plus élevée.
V. REFERENCES
1) Lazennec JY, Laudet CG, Guérin-Surville H, Roy-Camille R, Saillant G
- Dynamic anatomy of the acetabulum : an experimental approach and
surgical implications. Surg Radiol Anat, 1997; 19, 1 : 23-30.
2) Stener B., Gunterberg B. - High amputation of the sacrum for extirpation
of tumors. Spine, 1978, 3, 4.
3) Gunterberg B. - Effects of major resection of the sacrum. Acta Orthop.
Scand., 1976, Suppl. 162, 9-40.
4) G. Missenard. Tumeurs osseuses primitives du sacrum et de la sacroiliaque.
Conférences d’enseignement 1996; 55: 181-193.
5) Roy-Camille R. - Table Ronde du GETO. Rev. Chir. Orthop., 1987, 73,
75-130.
6) M. Sabourin, D. Biau, A. Babinet, V. Dumaine, B. Tomeno, P. Anract.
Résection et reconstruction des tumeurs malignes primitives intéressant
l’articulation sacro-iliaque. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2009) 95, 345—354.
7) Campanacci M, Ruggieri P - Tumeurs osseuse: introduction, classification,
diagnostic et principes. Encycl Méd Chir Paris, Appareil locomoteur, 1992,
14030A10, 12 p.
8) Meller I, Mozes M - A variety of pelvic resections for soft tissue and bony
sarcomas without using allografts or megaimplants. A report of 16 consecutive cases. In : Brown KLB, Complications of Limb Salvage, pp. 233-234.
6th International Symposium, Montreal, 1991.
9) Tomeno B - Procédés de reconstruction après résection totale ou partielle
d’un hémibassin dans le traitement des tumeurs malignes de l’os iliaque. A
propos de 33 cas. Rev Chir Orthop, 1987 ; 73 (suppl. II) : 95-8.
10)Duparc J, Huten D, Benfrech E - Le traitement chirurgical des métastases
au cotyle. Rev Chir Orthop, 1989 ; 75 : 1-10.
11)Campanacci M, Capanna R. Pelvic resections: the Rizzoli Institute experience. Orthop Clin North Am. 1991;22(1):65-86.
12)O’Connor M, Sim FH - Salvage of the limb in the treatment of malignant
pelvic tumors. J Bone Joint Surg, 1990 ; 71A : 481-94.
13)J. Puget. Résection-reconstruction des tumeurs de l›os iliaque. Cahier
d›enseignement de la SOFCOT 1997;62: 91-104.
14)Langlais F, Thomazeau H, Kerbrat P - Reconstruction of the hip joint after
large pelvic allografts. In : Brown KLB, Complications of Limb Salvage, pp.
201-204. 6th International Symposium, Montreal, 1991.
15)Poitout D, Gaujoux G, Lempidakis M - Reconstructions iliaques totales ou
partielles à l’aide d’allogreffes de banque. Int Orthop, 1990 ; 14 : 111-9.
16)Langlais F, Vielpeau C - Allografts of the hemipelvis after tumour resection.
Technical aspects of four cases. J Bone Joint Surg, 1989 ; 71B : 58-62.
17)Bell RS, Guest CB, Davis A, Langer F, Ling H, Gross AE, Czitrom A –
Allograft reconstruction following periacetabular sarcome resection. In:
Brown KLB, Complications of Limb Salvage, pp. 219-222. 6th International
Symposium, Montreal, 1991.
18)Shinjo K, Asai T, Saito S, Miyake N, Furusawa H, Kondo K, Tuboi S - Dacron
fabricenveloped alumina ceramic pelvic prosthesis for cementless reconstruction of periacetabular tumor defects. In : Brown KLB, Complications of
Limb Salvage, pp. 235-239.
19)Natarajan MV, Bose JC, Mazhavan V, Rajagopal TS, Selvam K. The Saddle
prosthesis in periacetabular tumours. Int Orthop. 2001;25(2):107-9.
20)Cottias P, Jeanrot C, Vinh TS, Tomeno B, Anract P. Complications and functional evaluation of 17 saddle prostheses for resection of periacetabular
tumours. J Surg Oncol 2001;78:90-100.
21)Natarajan MV, Bose JC, Mazhavan V, Rajagopal TS, Selvam K. The Saddle
prosthesis in periacetabular tumours. Int Orthop. 2001;25(2):107-9.
22)Van der Lei B, Hoekstra HJ, Veth RP, Ham SJ, Oldhoff J, Schraffordt Koops
H. The use of the saddle prosthesis for reconstruction of the hip joint aft er
tumor resection of the pelvis. J Surg Oncol. 1992;50(4):216-9.
23)Nieder E, Engelbrecht E, Steinbrink K, Kasselt MR, Keller A - The Saddle
prosthesis for salvage of the destroyed acetabulum.J Bone Joint Surg, 1990
; 72B : 1014-22.
24)Wei Sun, MD,* Jian Li, MD,y Quan Li, MD,y Guodong Li, MD,* and
Zhengdong Cai, MD*Clinical Effectiveness of Hemipelvic. Reconstruction
Using Computer-Aided Custom-Made Prostheses After Resection of
Malignant Pelvic Tumors. The Journal of Arthroplasty Vol. 26 No. 8 201.
25)Yong Zhou & Hong Duan & Yang Liu & Li Min & Qingquan Kong & Chongqi
Tu. Outcome after pelvic sarcoma resection and reconstruction with a
modular hemipelvic prostheses. International Orthopaedics (SICOT) (2011)
35:1839–1846.
26)Wei Sun, MD,* Jian Li, MD,y Quan Li, MD,y Guodong Li, MD,* and
Zhengdong Cai, MD*. Clinical Effectiveness of Hemipelvic Reconstruction
Using Computer-Aided Custom Made Prostheses After Resection of
Malignant Pelvic Tumors. The Journal of Arthroplasty Vol. 26 No. 8 2011.
27)A. Hillmann C. Hoffmann G. Gosheger R. Rodl W. Winkelmann T. Ozaki.
Tumors of the pelvis: complications after reconstruction. Arch Orthop
Trauma Surg (2003) 123 : 340–344
28)Brånemark PI (1983) Osteointegration and its experimental studies.
J Prosthet Dent 50:399–410.
29)Aljassir F, Beadel GP, Turcotte RE, Griffin AM, Bell RS, Wunder JS, Isler MH
(2005) Outcome after pelvic sarcoma resection reconstructed with saddle
prosthesis. Clin Orthop Relat Res 438:36–41.
30)Lavelle CL, Wedgwood D, Love WB (1981) Some advances in endosseous
implants. J Oral Rehabil 8:319–331.
31)Wei G, Dasen L, Xiaodong T (2007) Reconstruction with modular hemipelvic prostheses for periacetabular tumor. Clin Orthop Relat Res
461:180–188.
32)Langlais F, Lambotte JC, Thomazeau H. Long term results of hemipelvis
reconstruction with allografts. Clin Orthop 2001;388:178—86.
33)Delloye C, Banse X, Brichard B, Docquier P, Cornu O. Pelvic reconstruction
with a structural pelvic allograft after resection of a malignant bone tumor.
J Bone Joint Surg (Am) 2007;89:579—87.
34)Beadel GP, McLaughlin CE, Aljassir F, et al. Iliosacral resection for primary bone tumors: is pelvic reconstruction necessary? Clin Orthop
2005;438:22—9.
35)Gerrand CH, Griffin AM, Davis AM, Gross AE, Bell RS, Wunder JS. Large
segment allograft survival is improved with intramedullary cement. J Surg
Oncol 2003;84:198—208.
36)Kollender Y, Shabat S, Bickels J, et al. Internal hemipelvectomy for bone
sarcomas in children and young adults: surgical considerations. Eur J Surg
Oncol 2000;26:398—404.
37)Sakuraba M, Kimata Y, Iida H, Beppu Y, Chuman H, Kawai A. Pelvic ring
reconstruction with the double-barreled vascularized fibular free flap. Plast
Reconstr Surg 2005; 116:1340—5.
38)Nagoya S, Usui M, Wada T, Yamashita T, Ishii S. Reconstruction and limb
salvage using a free vascularised fibular graft for periacetabular malignant
bone tumours. J Bone Joint Surg (Br) 2000;82:1121—4.
39)Guest CB, Bell RS, Davis A, et al. Allograft-implant composite reconstruction following periacetabular sarcoma resection. J Arthroplasty. 1990;5
Suppl:S25-34.
40)Hugate R Jr, Sim FH. Pelvic reconstruction techniques. Orthop Clin North
Am. 2006;37(1):85-97.
41)Ilkyu Han, MD, Young Min Lee, MD, Hwan Seong Cho, MD, Joo Han Oh,
MD, Sang Hoon Lee, MD, Han-Soo Kim, MD. Outcome after Surgical
Treatment of Pelvic Sarcomas Clinics in Orthopedic Surgery 2010;
2:160-166
42)Ke-Rong Dai, MD, Meng-Ning Yan, MD, PhD, Zhen-An Zhu, MD, PhD, and
Yue-Hua Sun, BM Computer-Aided Custom-Made Hemipelvic Prosthesis
Used in Extensive Pelvic Lesions The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No.
7 2007.
43)Ozaki T, Hoff mann C, Hillmann A, Gosheger G, Lindner N, Winkelmann
W. Implantation of hemipelvic prosthesis aft er resection of sarcoma. Clin
Orthop Relat Res. 2002;(396): 197-205.
VI. CAS CLINIQUE N°1:
IRM (T2) : Chondrosarcome de S1 et S2 avec envahissement du canal vertébral, la sacro iliaque étant indemne
15
Belkhadi Z. et al.
Exérèse de la tumeur après double temps antérieur puis postérieur
Résection d’un chondrosarcome en zone I+II chez un jeune patient de 20 ans et arthrodèse reconstruction avec greffe péronière
VII.CAS CLINIQUE N°2 :
16
Reconstruction par arthrodèse lombo-iliaque : instrumentation postérieure en triangulation avec greffe péronière
Article Original
pp 17-20
www.sotcot.com
Traitement des fractures diaphysaires des deux os de l’avant bras par embrochage
de l’ulna et plaque vissée du radius chez l’adulte (a propos de 27 cas)
Treatment of diaphyseal fractures of the forearm in the adult by pinning of the ulna
and plate of the radius (A prospective study of 27 cases)
Mikiéla A., Abiome R., Obiang Enguié A.C., Mba Angoué J.M., Mpira Y., Diawara M.
Service d’Orthopédie et Traumatologie, HIA Omar BONGO ONDIMBA – Libreville, Gabon
CORRESPONDANCE : Dr Anicet MIKIELA
Service d’Orthopédie et Traumatologie, HIA Omar BONGO ONDIMBA – Libreville, Gabon
e-mail : [email protected]
RESUME
ABSTRACT
Les fractures diaphysaires des 2 Os de l’avant bras sont potentiellement
instables. L’embrochage centro médullaire des ces lésions chez l’adulte fait
l’objet de nombreuse controverses. Le but de notre étude est d’évaluer l’ostéosynthèse combinée par embrochage centro médullaire de l’ulna et plaque
vissée du radius à HIA Omar BONGO ONDIMBA de Libreville au Gabon.
Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective sur 5 années, au
cours desquelles 27 patients présentant des fractures diaphysaires des 2 Os
de l’avant bras ont eu une ostéosynthèse combinée par embrochage centromédullaire de l’ulna et plaque vissée du radius. L’évaluation fonctionnelle
était basée sur les mêmes critères que Kapandji.
Résultats : L’âge moyen était de 34 ans, avec une prédominance masculine
soit un ratio de 3,5. Le niveau socio professionnel était dominé par les travailleurs manuels en activité. Les circonstances lésionnelles étaient en majorité des accidents de voitures. Les complications observées chez 3 patients
étaient toutes mineures. Les résultats ont été jugés bons dans 75% des cas,
et moyens dans 25% des cas.
Discussion et conclusion : Peu d’études se sont intéressées à l’ostéosynthèse combinée dans ces lésions chez l’adulte. L’enclouage centromédullaire comporte les avantages de la chirurgie à foyer fermée. Ce choix
expose moins le foyer de fracture, et présente également des avantages
économiques. Aucune différence significative n’a été observée dans la récupération fonctionnelle après ostéosynthèse par plaque vissée exclusive,
et l’embrochage centromédullaire de l’ulna combiné à la plaque vissée du
radius chez l’adulte.
Fractures of the forearm bones are instable. Surgical treatment by pinning is
controversial. The aim of this study is to evaluate the results of the pinning of
the ulna associated to the fixation by plate of the radius to HIA Omar BONGO
ONDIMBA to Libreville in Gabon.
Patients and methods: It’s a prospective study of 27 cases of diaphyseal
fractures of both bones of the forearm underwent during 5 years. Surgical
treatment consisted in all cases of open reduction and internal fixation of the
radius associated to percutaneus pinning of the ulna. Functional results were
evaluated according to Kapandji.
Results: The mean age of our population was 34 years. Male predominance
was obvious with a sex ratio of 3.5. The majority of the patients were hand
workers. Traffic accidents were the most frequent etiology. No major complication was seen. Results were good in 75% of cases and fear in 25% of cases.
Discussion and conclusion: Few studies focused on the treatment by
pinning in the fractures of forearm bones in adults. This technique has the
advantages to allow close reduction, to be stable and cost effective. No difference was observed with techniques using ORIF of both bones.
17
Mots clés : Fractures, deux Os avant bras, Adulte, Embrochage, Plaque vissée
Key words: fractures; forearm’s bones; adult; pinning; plate.
Mikiéla A. et al.
I.
INTRODUCTION
Les fractures déplacées des deux Os de l’avant bras sont
potentiellement instables. La majorité des auteurs s‘accordent sur une attitude chirurgicale par plaques vissée
exclusive des deux Os chez l’adulte. Peu d’auteurs ont
proposés l’embrochage des deux Os.
Toutefois la chirurgie par plaques semble exposer à plus de
complications et allonger le temps opératoire. Notre étude
a pour but d’évaluer les résultats du traitement par embrochage de l’Ulna et plaque vissée du Radius chez l’adulte.
II. PATIENTS ET METHODES
De Septembre 2007 à Aout 2012, nous avons réalisés une
étude prospective basée sur le traitement des fractures
fermées diaphysaires des deux Os de l’avant bras chez
l’adulte. Le traitement était chirurgical par embrochage
de l’Ulna et plaque vissée du Radius, dans notre service.
Durant cette période de 5 années, 27 patients ont été
admis par le canal du service des Urgences. Le protocole
était identique pour tous les patients : état civil, antécédents, circonstances et mécanismes lésionnels, examen
clinique complet, radiographie de face et de profil du
squelette anté brachial et des articulations adjacentes.
Les lésions osseuses étaient classées selon le siège du
trait de fracture, le type du trait de fracture, le type de
déplacement des fragments. Une attelle plâtrée brachio
anté brachio provisoire était confectionnée en attente du
traitement chirurgical.
La prise en charge chirurgicale était faite en urgence différée, en deux séquences du même temps opératoire, sous
anesthésie loco régionale. La première séquence était
ulnaire, avec point d’entrée au sommet de l’olécrane, puis
introduction d’une ou deux broches de Kirschner de 16 ou
18 mm adaptées au diamètre du canal médullaire, sous
amplificateur de brillance. La réduction a était obtenue par
manœuvre externe. Une mini ouverture a été nécessaire
en regard du foyer de fracture, pour faciliter le passage
de la broche chez deux patients. La seconde séquence
était radiale, réalisée sous garrot pneumatique. Le foyer
fracturaire était abordé par voie antérieure et stabilisé par
une plaque vissée de 6 ou 7 trous après une réduction anatomique. En post opératoire, le membre était immobilisé
par une attelle brachio anté brachiale en position neutre
pendant 4 semaines, puis réduite en manchette pendant
2 semaines. La rééducation activo passive était débutée
après la 4e semaine.
L’évaluation était effectuée en analysant les résultats anatomiques, fonctionnels, et les complications. Tous les
patients étaient revus en post opératoire à J+30, +60 +90
+120 et au dernier recul avec un contrôle radiographique.
L’évaluation au dernier recul était faite selon l’amplitude
de prono supination à partir des critères de Kapandji [1].
Ainsi, 3 groupes ont été distingués:
• Bons résultats : prono supination entre 150° et 175°
III. RESULTATS
Le recul moyen était de 24 mois, avec les extrêmes allant
de 18 à 48 mois. 27 patients ont été revus et évalués.
21 patients étaient de sexe masculin, 6 de sexe féminin ;
soit un ratio de 3,5. L’âge moyen était de 34 ans, avec
des extrêmes allant de 21 à 55 ans. 24 patients étaient
droitiers, et 3 gauchers. Les fractures étaient localisées
à droite dans 19 cas, et à gauche dans 8 cas. Une lésion
associée était notée chez 2 patients : Traumatisme Cranio
Encéphalique bénin chez l’un, et abdomen aigu chez
l’autre. Le niveau socio professionnel était le suivant :
11 forestiers, 6 techniciens du bâtiment, 5 chauffeurs,
2 sportifs, 2 sans emploi, 1 étudiant. Les circonstances
lésionnelles étaient les accidents de voitures dans 15 cas,
les accidents de travail dans 5 cas, les accidents domestiques dans 5 cas, les accidents sportifs dans 2 cas.
Le siège de la fracture sur l’Ulna était au 1/3 moyen diaphysaire dans 19 cas, au 1/3 distal diaphysaire (fig.1) dans
8 cas. Au niveau du Radius le siège était au 1/3 moyen
diaphysaire dans 17 cas, au 1/3 proximal diaphysaire dans
7 cas, au 1/3 distal diaphysaire (fig.1) dans 3 cas.
Figure 1: Fracture des 2 Os de l’avant bras
Le trait de fracture sur l’Ulna était transversal dans 16 cas, et
oblique court dans 11 cas. Au niveau du Radius le trait de fracture était transversal dans 21 cas, et oblique court dans 6 cas.
La durée de l’intervention était en moyenne de 45 mn,
avec des extrêmes allant de 35 à 70 minutes. La dose
d’irradiation nécessaire à la réduction du foyer ulnaire
n’a pas pu être précisée. Une broche de Kirschner 18/10e
adaptée au canal médullaire était utilisée pour l’ulna chez
22 patients, et deux broches de 16/10e chez 5 patients.
Une plaque de 6 à 7 trous était utilisée pour le radius.
Un contrôle radiographique était systématique en post
opératoire immédiat (fig.2) pour tous les patients. La durée
d’hospitalisation était en moyenne de 3 jours, avec les
extrêmes allant de 2 à 6 jours.
• Résultats moyens : prono supination entre 100° et 140°
18
• Mauvais résultats : prono supination inférieur à 90°
Figure 2: Radiographie post opératoire de face
Traitement des fractures diaphysaires des deux os de l’avant bras par embrochage de l’ulna et plaque vissée du radius chez l’adulte
Les complications étaient toujours mineures, essentiellement secondaire et tardive, à type d’hygroma (fig.3) dans
1 cas dont l’exérèse a été faite lors de l’ablation de broche.
circonstances lésionnelles sont dominées par les accidents
de la circulation dans notre série, et la population adulte
active reste la plus exposée. Cette tendance est également
retrouvée dans la littérature [4]. L’atteinte du coté droit était
prédominante dans notre série, contrairement à celle de
Holmenschlager [4] qui rapporte une atteinte dominée par
le coté gauche.
Figure 3: Hygroma, complication mineure
La protrusion olécranienne de la broche était observée
dans 2 cas, et ayant imposé une recoupe voir une ablation
de broche lorsque le cal ulnaire est satisfaisant (fig.4).
Figure 5: Evaluation des résultats par prono supination
Figure 4: Radiographie après ablation de broche
L’évaluation fonctionnelle a été faite par l’étude de la force
musculaire, la prono supination, la mobilité du coude et
du poignet, de façon comparative au segment de membre
controlatéral. Sur le plan radiographique, la consolidation
était obtenue dans un délai moyen de 90 jours, avec cal
périosté hypertrophique au niveau de l’Ulna, sans aucune
incidence fonctionnelle.
L’ablation du matériel d’ostéosynthèse était réalisée dans
un délai moyen de 25 mois, avec les extrêmes allant de
20 à 36 mois.
Les résultats étaient jugés bons (fig. 5) chez 23 patients,
et moyens chez 4 patients ; ces derniers présentaient une
extension limitée du coude inférieure à 15°. Aucun mauvais résultat n’a été observé. La reprise de l’activité professionnelle était progressive et complète chez tous les
patients actifs.
IV. DISCUSSION
Les fractures des deux Os de l’avant bras sont des lésions
fréquemment rencontrées en pathologie traumatique. Une
étude suédoise [2] estime à 2,72 pour 10 000 habitants
par an. Notre étude s’accorde avec celle de Moerman [3]
en rapportant une prédominance masculine. Les
Les fractures des deux Os de l’avant bras sont potentiellement instables du fait des lésions étendues de la membrane inter osseuse. La majorité des auteurs s’inscrit pour
le traitement chirurgical par plaque vissée exclusive chez
l’adulte, mais peu d’études se sont intéressées aux résultats
du traitement par embrochage centromédullaire de l’Ulna
et plaque vissée du Radius.
Les très bons résultats obtenus après ostéosynthèse par
plaques vissées exclusives ne sont plus à démontrer,
cependant elle requiert une technicité rigoureuse. Certains
auteurs [5,6] rapportent d’excellents résultats dans l’embrochage de l’Ulna en cas de fracture isolée. Quelques
études [1, 3, 7] démontrent l’efficacité de l’embrochage exclusif dans les fractures des deux Os de l’avant bras chez
l’adulte.
L’embrochage centromédullaire comporte les avantages
de la chirurgie à foyer fermé. C’est une technique simple,
qui assure une stabilité suffisante vis-à-vis des différentes
contraintes mécaniques, et ne permet idéalement que des
micromouvements favorables à la consolidation des fractures [1, 5]. La plaque vissée du radius, dans sa rigueur technique permet une stabilité et reconstruction de la courbure
pronatrice. L’usage combiné de l’embrochage centromédullaire de l’Ulna et de la plaque vissée du Radius offre
par conséquent une stabilité satisfaisante, qui doit être
protégée par une attelle brachio anté brachio.
Nos résultats fonctionnels et radiologiques rejoignent les
données de la littérature [1, 5, 7, 8] en rapportant 75° de bons
résultats. Les délais de consolidation était sensiblement
identique, avec comme avantage l’ablation de la broche
19
Mikiéla A. et al.
ulnaire à foyer fermé.
La récupération fonctionnelle post opératoire dans les
fractures des 2 Os de l’avant bras est essentiellement
appréciée par le rétablissement de la pronosupination,
indispensable au contrôle de l’attitude de la main. Les
apports de la rééducation fonctionnelle et de l’hygiène de
vie sont déterminants dans l’obtention de bons résultats.
La rééducation doit être précoce et bien conduite.
Notre étude rapporte 75% de bon résultats et 25% de
résultats moyens. Aucun mauvais résultat n’a été observé.
Khemiri et al [9] rapporte 40,6% de complication toute
gravité confondue après ostéosynthèse par plaque vissée,
contre 37,5% après embrochage centromédullaire. La
différence n’est pas significative.
Aucune complication majeure n’a été notée chez nos
patients. Certains auteurs [10, 11] affirment le risque de pseudarthrose et cal vicieux augmente significativement après
embrochage des fractures du 1/3 proximal de l’Ulna car
la stabilité y est souvent insuffisante. Nos patients ont présenté des fractures diaphysaires au 1/3 moyen et 1/3 distal
de l’ulna.
La complication la plus fréquemment rencontrée dans
l’embrochage de l’Ulna est la gêne fonctionnelle due à
la saillie de la broche au niveau de l’olécrane [3, 7]. Nous
rapportons 2 cas de saillie olécranienne de broche. Cette
complication mineure peut être résolue en recourbant
l’extrémité de la broche ou en la recoupant ou même en
réalisant l’ablation de broche en cas de cal satisfaisant.
L’embrochage centro médullaire est généralement réalisé
par une ou deux broches de Kirschner adaptées au diamètre du canal médullaire. Ce choix permet de réduire le
temps opératoire et par conséquent expose moins le site
opératoire aux complications infectieuses; l’ablation de
la broche est simple et peut être réalisée en ambulatoire.
Cette technique présente également des avantages économiques par le cout de l’intervention et la réduction de la
durée d’hospitalisation.
V. CONCLUSION
L’ostéosynthèse combinée par embrochage centro médullaire de l’Ulna et plaque vissée du radius peut être une
alternative au traitement par plaque vissée exclusive dans
les fractures des 2 Os de l’avant bras chez l’adulte. Les
résultats anatomiques et fonctionnels paraissent comparables si la rigueur technique est respectée, suivi d’une
rééducation fonctionnelle adaptée et bien conduite.
De plus, les avantages économiques, la réduction des
risques d’infection du site opératoire et celles des complications majeurs permettent de plaider en faveur de
cette technique, qui à ce jour n’a été évaluée que par peu
d’étude.
20
VI. REFERENCES
1) Kapandji A. Physiologie articulaire, membre superieur. Maloine, 5e édition,
Paris 1980, tome I : 106-37.
2) Beguet T. Fractures des deux Os de l’avant bras de l’adulte. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Conférences d’enseignement 2002. Expansion
scientifique Paris 2002; 187-206.
3) Moerman J., Lenaert A., Deconick D., Haeck L., Verbeke S., Uyttendaele
D., Verdon K.R. Intramedullairy fixation of forearm fractures in adults. Acta
Orthop Belg 1996; 62: 34-40.
4) Holmenschlager F., Winckler S., Brug E. Rev. Chir. Orthop 1995; 81:229-39.
5) Labbe J.L., Peres O., Leclair O., Goulon R., Bertou V., Saint-Lanne S. La
fracture isolée de la diaphyse Ulnaire, de l’ostéosynthèse par plaque à
l’embrochage centromédullaire. Rev Chir Orthop 1998; 84:515-22.
6) Boussouga M., Bousselmane N., Lazrek K., Taobane H. Le traitement chirurgical des fractures isolées de la diaphyse Ulnaire. Acta Orthop Belg 2002;
68:343-7.
7) Gaudenzi A., Bassi P., Mataloni L., Sartori E. Long term results of the surgical treatment of diaphyseal double fractures of the forearm in adults
with plate or intramedullary nailing. Arch. Putti Chir Organi Mov, 1989;
37:407-16.
8) Szabo R., Skinner M. Isolated Ulnar shaft fractures. Retrospective study of
46 cases. Acta Orthop Scand 1990; 61:350-2.
9) Khemiri CH., Rebhi T., Hidoussi O., Maalla R., Kanoun M.L., Ben Dali N.,
Essadem H. Ostéosynthèse des fractures diaphysaires isolées de l’Ulna.
Embrochage centromedullaire ou plaque vissée? Tunisie orthop 2012;
5:56-60.
10)Hooper G. Isolated fractures of the shaft of the Ulna. Injury 1974; 6:180-4.
11)Corea J., Brakenbury P., Blackmore M.E. The treatment of isolated fractures
of the ulnar shaft in adults. Injury 1981; 12:365-70.
Article Original
pp 21-24
www.sotcot.com
Les fractures de jambe à fibula inctate au service d’orthopédie-traumatologie chu
aristide le dantec
Tibial shaft fracture with an intact fibula in aristide le dantec teaching hospital
Dieme C., Sarr L., Gueye PA., Gueye AB., Sané A., Ndiaye A., Seye S.
Service d’Orthopédie-Traumatologie CHU A. Le Dantec Dakar Sénégal
CORRESPONDANCE : Dr DIEME Charles MCA
Orthopédie-Traumatologie CHU A.Le Dantec Dakar Sénégal
E-mail : [email protected]
RESUME ABSTRACT
Les fractures isolées du tibia appartiennent au cadre nosologique des fractures de jambe et sont peu étudiées. L’objectif de ce travail est de décrire les
aspects anatomo-radiologiques des fractures isolées du tibia et de rapporter
les résultats du traitement orthopédique.
Patients et Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective sur une
période continue de 4 ans (Aout 2008 - Avril 2012). Elle concernait les patients
âgés d’au moins 15ans présentant une fracture fermée isolée du tibia. Les
patients étaient au nombre de 79 avec un âge moyen de 27,22 ans. La classification AO a été utilisée pour déterminer les formes anatomo-cliniques.
L’évaluation du traitement orthopédique reposait sur des critères cliniques
et radiologiques.
Résultats : La fracture était unilatérale dans 78 cas et bilatérale dans un
cas. Les étiologies de ces fractures étaient dominées par les accidents
sportifs (37 cas) et les accidents de la circulation (24 cas). Les lésions siégeaient en majorité au tiers moyen (66 cas). Les traits simples représentaient
65 cas. La consolidation a été obtenue pour tous les patients en moyenne
en 93 jours après traitement orthopédique. Trois patients ont consolidé en
position vicieuse : deux en varus de 12° et un en valgus de 10°. Aucun cas de
pseudarthrose n’a été observé. Au recul de 24 mois 96% des patients étaient
satisfaits du résultat.
Conclusion : Le traitement orthopédique garde une place de choix dans le
traitement des fractures isolées du tibia.
Isolated tibial fractures belong to the nosology of leg fractures and are poorly
studied. The objective of this study was to describe the radiological and anatomical aspects of isolated fractures of the tibia and to report the results of
conservative treatment.
Patients and methods: It was a retrospective study of a continuous period
of four years (August 2008 April 2012). It involved patients aged 15 years with
an isolated closed fracture of the tibia. We obtained 79 patients with an average age of 27.2 years. The AO classification was used to determine the differents forms. Evaluation of conservative treatment was based on clinical and
radiological criteria.
Results: The fracture was unilateral in 78 cases and bilateral in one case.
The causes of these fractures were dominated by sports injuries (37 cases)
and traffic accidents (24 cases). The lesions were mostly in the middle third
(66 cases). The simple lines accounted for 65 cases. The consolidation was
obtained in all patients with an average of 93 days after conservative treatment. Three patients consolidated in a faulty position: two 12° varus and valgus of 10°. No case of nonunion was observed.
Conclusion: Conservative treatment keeps a place in the treatment of isolated fractures of the tibia.
21
Mots clés : Fractures isolées tibia, Traitement orthopédique
Keywords: Isolated tibia fractures - Conservative treatment
Dieme C. et al.
I.
INTRODUCTION
Les fractures de jambe à fibula intacte sont des fractures
diaphysaires isolées du tibia. Ce sont des fractures peu
fréquentes, rarement étudiées en tant que telles [1, 2].
Diverses méthodes sont proposées dans le traitement de ce
genre de fracture [3]. Elles vont du traitement orthopédique
aux multiples techniques d’ostéosynthèse [4-10]. Des études
comparatives ont même tenté de prouver la supériorité
d’une technique par rapport à l’autre [11].
L’objectif de ce travail est d’étudier les aspects anatomocliniques des fractures isolées du tibia et de rapporter les
résultats du traitement orthopédique.
Il s’agissait d’une étude rétrospective continue d’Aout
2008 à Avril 2012 qui a été réalisée au service d’orthopédie traumatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec. L’étude
concernait les patients âgés d’au moins 15 ans, présentant
une fracture isolée du tibia de moins de 21 jours et dont
le traitement a été orthopédique .Les patients présentant
une fracture isolée ouverte du tibia étaient exclus de cette
étude. Les patients étaient au nombre de 79 patients avec
un âge moyen de 27,22 ans (15 à 60 ans). Ils étaient 77
hommes (97%) et 2 femmes (3%) soit un sex-ratio de 38,5.
La fracture était unilatérale dans 78 cas et bilatérale dans
un cas. La jambe droite était atteinte dans 50 cas (63%); la
jambe gauche 28 cas (36%) Les étiologies de ces fractures
sont réparties en 7 groupes représentés par le tableau I.
Tableau I: Répartition des patients selon l’étiologie
22
Etiologie
Nombre de patients Pourcentage
Accident Sportif
37
46,84
Accident de Circulation
24
30,38
Accident domestique
11
13,92
Accident de la voie publique
2
2,53
Agression
2
2,53
Accident ludique
1
1,27
Accident de travail
1
1,27
Rixe
1
1,27
La classification des fractures était basée sur le système
intégral de l’AO [12]. Le principe du traitement reposait sur
deux volets: la réduction et la contention.
La réduction était réalisée aux urgences sur une table de
consultation; jambes pendantes. Après relâchement complet du malade, cette réduction était faite par deux à trois
chirurgiens selon le type de déplacement au moment de
mouler le plâtre. La contention était faite par botte plâtrée
ou plâtre cruro-pédieux, suivie par un contrôle radiographique de la réduction.
La surveillance du traitement s’effectuait jusqu’à l’ablation du plâtre. D’abord un contrôle de l’immobilisation
plâtrée était réalisé dans les 48h. Puis un contrôle rapproché clinique et radiologique s’effectuait à J7, J21, J45 et
J90. L’appui était précoce à J21. Le plâtre cruro-pédieux
était enlevé à J45 et remplacé par une botte jusqu’à la
consolidation.
L’évaluation finale des patients reposait sur des critères
cliniques et anatomo-radiologiques
Les critères cliniques étaient :
• La douleur au foyer de fracture • La boiterie à la marche
• L’inégalité de longueur du membre
• Une mobilité au foyer de fracture
• La mobilité du genou et de la cheville
Les critères anatomo-radiologiques étaient :
• L’axe du membre à la recherche de déviations angulaires selon les deux plans, sagittal (flessum ou recurvatum) et frontal (varus ou valgus).
III. RESULTATS
Les fractures siégeaient au tiers moyen 66 cas contre 12
cas au tiers distal et 2 cas au tiers proximal. La répartition
selon le type de trait est représentée par le tableau II.
Tableau II: Répartition des fractures selon la classification AO
Type de fracture
Nombre de cas
Pourcentage
42A-1.1
15
18,75
42A-2.1
9
11,25
42A-3.1
41
51,25
42B-2.1
5
6,25
42B-3.1
4
5
42C-1.1
5
6,25
42C-3.1
1
1,25
Les lésions associées étaient à type de dérmabrasion au
niveau de la jambe (7 cas), de décollement épiphysaire type
I de Salter-Harris P1 de l’hallux droit (1 cas) et de fracture
de l’extrémité distale du radius type Pouteau-Colles (1 cas).
Aucun cas de polytraumatisme, de luxation tibio-fibulaire
proximale et de complication immédiate n’ont été retrouvés.
Le traitement orthopédique a été effectué chez tous les
patients. Le tableau III montre le type de contention
pédieux réalisé.
Tableau III: Répartition des malades selon le type de contention
Contention
Nombre de cas
Pourcentage
Botte Plâtrée
65
81,25
Plâtre cruro-pédieux
15
18,75
Total
80
100
La consolidation était obtenue dans tous les cas. Sa durée
moyenne était de 93 jours avec des extrêmes de 60 jours
et 150 jours. (Figure 1)
Le recul moyen à l’évaluation des patients après consolidation était de 24,59 mois avec des extrêmes de 1 mois
et 48 mois. La douleur à la pression du foyer de fracture
et à la marche ainsi qu’une mobilité du foyer de fracture
étaient absentes chez tous les patients. Aucune différence
de longueur de membre n’a été retrouvée. La mobilité du
genou et de la cheville était normale. Le cal périosté était
visible sur tous les clichés radiographiques standards des
patients selon les deux incidences (Face et profil). Aucun
cas de pseudarthrose n’a été observé.
Les fractures de jambe à fibula inctate au service d’orthopédie-traumatologie chu aristide le dantec
Fig. 1: Fracture type 42-A3.1 selon AO traitée par botte plâtrée ayant
consolidé en 90 jours de contention.
Trois patients ont consolidé en position vicieuse. Il s’agissait de deux cas de varus à 12° (figure 2) et un cas de
valgus à 10°. Une correction chirurgicale a été faite chez
un des patients ayant présenté un cal vicieux en varus.
Fig. 2: Fracture de type 42-A3.1 ayant consolidé en varus à 12° en 93
jours de contention par botte plâtrée .
IV. DISCUSSION
Les fractures isolées du tibia sont une entité des fractures
de jambe au même titre que les fractures de la fibula, les
fractures des 2 os de la jambe et les fractures ouvertes.
Mais elles sont peu étudiées en tant que telles [2].La fréquence de l’intégrité de la fibula se rencontre dans 10 à
20% des fractures de jambe [1]. Ces fractures siègent au tiers
moyen [1, 13, 14, 9]. Elles sont peu déplacées et surviennent
chez des sujets jeunes [13]. La localisation fréquente des
fractures au tiers moyen de la diaphyse tibiale est liée à
sa morphologie ressemblant à un sablier. En outre la face
antéro- médiale est très vulnérable notamment à son tiers
distal. Ce qui fait que la jonction tiers moyen-tiers distal
constitue une zone de moindre résistance.
Nous avons adopté la classification AO pour représenter
les différents types de trait de fracture à notre série du fait
de son universalité [12].
Les traits simples de type A sont les plus fréquemment
retrouvés [1, 6, 3, 14, 15, 9]. Cette fréquence s’explique par le
mécanisme souvent direct de la lésion constaté souvent
lors des accidents de sport.
Les lésions associées sont rares et peu graves. Des cas
de polytraumatisme sont signalés par Bonnevialle [1] et
Mabit [15] avec respectivement 18,4% et 25%.
La luxation tibio-fibulaire proximale rapportée par De La
Caffinnière [17] et Valentin [19] est une complication rare.
Mais il ne faut pas la méconnaitre car pouvant gêner la
réduction lors du traitement orthopédique ou être à l’origine d’un déplacement secondaire [17].
Cependant, quelques soit le traitement institué, le caractère isolé de la lésion tibiale fait de cette fracture une entité
différente des autres fractures de jambe. Elle a un important potentiel de déplacement en varus du fait de l’intégrité
de l’attelle fibulaire. Cette intégrité peut gêner la réduction
et diminuer la compression au niveau du foyer de fracture.
Decoulx avait déjà insisté sur les possibilités de retard de
consolidation et de pseudarthrose [3]. C’est pourquoi nous
préconisons un appui précoce qui favorise la formation
du cal périosté.
Le traitement orthopédique était réalisé pour tous les
patients de notre série. La réduction se fait par manœuvres
externes avec un aide ; le malade en position assise jambes
pendantes. La contention a été faite par botte plâtrée ou
plâtre cruro-pédieux remplacé par une botte au bout de
45 jours. Nous avons effectué d’emblée la contention par
botte plâtrée chez 81,25% de nos patients.
Malgré sa réalisation facile, le traitement orthopédique
reste cependant très contraignant. Il demande une surveillance clinique et radiologique rigoureuse. Ses avantages sont le risque infectieux qui est minoré, l’hématome
fracturaire et la vascularisation locale qui sont respectés.
Cependant il présente des inconvénients tels les risques
thrombo-emboliques qui justifient un traitement anticoagulant systématique. Des complications telles que
le syndrome des loges, les déplacements secondaires,
les absences prolongées (absentéisme), les troubles trophiques peuvent découler du traitement orthopédique.
Au plan anatomo-radiologique la présence de cal périosté
était visible sur tous les clichés de radiographie standard
sous les deux incidences de face et de profil au cours de
l’évaluation. Deux patients ont présenté un varus à 12°
qui dépasse les limites de tolérance actuellement reconnues à 10°. Teitz [16] fixe cette limite à 5% et rapporte 18
cas de cal vicieux en varus. Ces cals vicieux peuvent être
pourvoyeurs d’une arthrose au niveau du genou ou de la
cheville [16].
Nous n’avons pas constaté la survenue de pseudarthrose
dans notre série contrairement aux travaux rapportés par
Bone [19] et Hooper [14].
Concernant le délai moyen de consolidation (93 jours), il
se rapproche de celui de Hooper [14]. Nous pensons que
ce délai d’immobilisation est suffisant pour une fracture
fermée avec appui précoce du patient. Toutefois il peut
23
Dieme C. et al.
être plus long : Bone a constaté un délai de 182 jours.
Au recul moyen de 24,59 mois nous avons obtenu 96%
de bons résultats.
V. CONCLUSION
Le traitement orthopédique garde une place de choix
dans la prise en charge des fractures fermées isolées du
tibia. Il permet d’avoir une consolidation tout en évitant
les aléas de la chirurgie. Mais le risque de survenue d’un
déplacement secondaire, de cal vicieux en varus ou de
pseudarthrose impose une surveillance rigoureuse.
VI. REFERENCES
1) Bonnevialle P. Fractures diaphysaires de l’adulte (fractures pathologiques
exclues) EMC-Rhumatologie Orthopédie 2005; 2:394-410.
2) Singer B.R., Mclauchlan G.J., Bobinson C.M., Christie J. Epidemiology
of fracture in 15 000 adults : influence of age and gender. JBJS 1998;
80B:243-8.
3) Decoulx P., Omez V., Soulier A., Razemon J.P. Fractures isolées de la
diaphyse tibiale. Rev Chir Orthop 1960; 46:66-73.
4) Alho A., Ekeland A., Stromsie K.S., Folleras G., Thoresen B.O. Locked intramedullary nailing for displaced tibial shaft fractures. JBJS 1990; 72B:805-9.
5) Christensen J., Grieff J., Rosendah L Fractures of the shaft of the tibia treated
with AO compression osteosynthesis. Injury 1982; 13:307-11.
6) Court-Brown C.M., Christie J., Mac Queen M.M. Closed intramedullary
nailing its use in closed and type 1 open fractures. JBJS 1990; 72B: 605-17.
7) De Bastiani G., Aldegheri R., Brivio L.R The treatment of fractures with a
dynamic axial fixator. JBJS 1984; 66B:538-45.
8) Ruedi T., Webb J.K., Allgower M. Experience with the dynamic compression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft. Injury 1976;
72:252-60.
9) Sarmiento A., Sobol P.A., Sew Hoy Al, Ross S.D., Racette W.L. Prefabricated
functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. JBJS;
1984:66A:1331.
10)Wiss DA, Stelson WB Unstable fractures of the tibia treated with a reamed
intramedullary interlocking nail. Clin Orthop, 1995; 315:56-63.
11)Bonnevialle P., Bellumore Y., Foucras L., Hézard L., Mansat M. Fracture de
jambe à fibula intacte: intérêts de l’enclouage centromédullaire. Rev Chir
Orthop 2000 ; 86(1):29-37.
12)Thoreux P, Nordin J Y. Fractures fermées de jambe de l’adulte. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris).Appareil locomoteur14-086-A-10,2006.
13)Gerard Y, Schernberg F, Bardoux J, Glavier B, Desfachelles J L Fractures
isolées de la diaphyse tibiale. Chirurgie (mémoire de l’Académie). 1981;
107 : 608-13.
14)Hooper G J, Buxton R A, Gillespie W J. Isolated fractures of the shaft of the
tibia. Injury. 1981; 12, (1):283-7.
15)Mabit C H, Mallet T, Pecout C, Dunoyer J. Fractures isolées récentes du tibia
chez l’adulte. J Chir , 1985 ; 122 : 701-6.
16)Teitz C C, Carter D R, Frankel V H Problems associated with tibial fractures
with intact fibulae. JBJS, 1980; 62 A (5): 770-6.
17)De La Caffinière JY, Meyer M. Luxation traumatique péronéo-tibiale supérieure avec fracture du tibia. A propos de 2 cas et revue générale de la
littérature. Rev Chir Othop 1988, 74(1) : 366-9.
18)Valentin P, Nordin JY. Luxation tibio-fibulaire proximale post-traumatique. Revue de la littérature à propos de 6 cas. Rev Chir Orthop, 1989,
75(2) :112-9.
19)Bone L B, Sucato D, Stegemann P M Displaced isolated fractures of the
tibial shaft treated with either a cast or intramédular nailing: an outcome
analysis of matched pairs of patients JBJS, 1997; 79A(9) :1339-41.
24
Article Original
pp 25-30
www.sotcot.com
Femoral head fractures: results of our management
Kouame M., Anoumou M., Traore M., Yepie A., Gogoua R., Varango G.
Service de Chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre Hospitalier et Universitaire de Treichville (Abidjan / Côte d’Ivoire).
CORRESPONDANCE : Dr Maurice KOUAME
Service de Chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre Hospitalier et Universitaire de Treichville (Abidjan / Côte d’Ivoire)
E-mail: [email protected]
RESUME
ABSTRACT
Objectif de l’étude : Exposer les résultats obtenus de notre prise en charge
des fractures de la tête fémorale.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant les patients présentant une fracture de la tête fémorale, réalisée sur une période de dix ans
(janvier 1999 à décembre 2009). Les lésions anatomopathologiques ont été
étudiées à partir des clichés radiographiques, de la tomodensitométrie et du
compte rendu opératoire. Elles ont été regroupées en fractures impactions et
en fractures séparations. Les fractures impactions ont été distinguées selon
la classification de l’AO et les fractures séparations selon celle de Pipkin. Les
résultats fonctionnels ont été évalués grâce à la cotation de la hanche de
Postel et Merle d’Aubigné.
Résultats : L’étude a concerné 5 hommes et 3 femmes, âgés en moyenne de
40,5 ans. Les accidents de la voie publique en constituaient la seule étiologie.
L’on a observé 5 fractures séparations et 3 fractures impactions. Deux traitements orthopédiques et 6 chirurgicaux ont été réalisés. La luxation itérative
a été la seule complication immédiate. Tardivement, nécrose aseptique de la
tête fémorale, coxarthrose et ossifications ont été diagnostiqués. Au recul
de 33 mois, le résultat fonctionnel était excellent et très bon dans la moitié
des cas.
Conclusion : Les fractures de la tête fémorale sont des lésions traumatiques
rares de l’adulte jeune survenant dans un contexte de luxation de hanche.
Leur traitement est aussi bien orthopédique que chirurgical. L’indication
orthopédique semble meilleure pour les fractures de type 1 de Pipkin sans
ou avec une lésion acétabulaire ne compromettant pas la congruence têtecotyle. Le traitement chirurgical, indiqué après une réduction en urgence de
la luxation et un bilan tomodensitométrique, devrait être réservé aux fractures luxations irréductibles, ou avec un fragment céphalique déplacé ou une
fracture acétabulaire provoquant une incongruence articulaire. La fracture
étendue de la tête fémorale semble s’assortir de complications tardives.
Aim of the study: show the result after of our management of femoral head
fractures.
Methods: It is a retrospective study about patients presenting a femoral
head fracture from January 1999 to December 2009. Anatomic lesions were
studied using X-ray, scanner and operative reports. Lesions were divided in
impacted and separated fractures. AO classification was used for impacted
fractures and Pipkin’s for separated fractures. Functional outcome was studied by Postel and Merle d’Aubigné’s hip score.
Results: The study has concerned 5 males and 3 females with a middle age
about 40.5 years. Public road accidents were the main cause. We noted 5 separated fractures against 3 impactions. Orthopedic treatment was performed
twice when 6 patients were treated surgically. Iterative dislocation was the
only immediate complication. Belatedly, femoral head necrosis, arthrosis and
heterotypic ossifications were diagnosed. Functional results were excellent
and very good for half of the patients.
Conclusion: Femoral head fractures are traumatic young adults’ lesions,
occurring after hip dislocation. Such fractures can be managed as orthopedically or surgically. The orthopedic treatment seems to have its best indication
for fractures of Pipkin type 1 without or with acetabular fracture, which do
not compromise hip joint. Surgical treatment must be performed after the
reduction in emergency of the hip dislocation and after a scanner. Surgery
must be reserved to irreducibles fractures dislocations or to fractures with
a displaced head fragment, or with acetabular fracture which compromise
hip joint. Late complications are associated to large femoral head fracture.
25
Mots clés: fracture tête fémorale, luxation de hanche, fracture luxation de hanche.
Keywords: femoral head fracture, hip dislocation, fracture dislocation of the hip.
Kouame M. et al.
I.
INTRODUCTION
Les fractures de la tête du fémur sont des lésions rares [1-4],
survenant habituellement dans un contexte de luxation
de hanche [5]. Elles sont consécutives à un traumatisme
violent [6], à haute énergie [2]. Si les fractures séparations,
décrites pour la première fois par Birkett en 1869 [5] sont
bien connues, les fractures-impactions qui en constituent
l’autre variété, ont été peu étudiées [7]. Dans tous les cas,
ces lésions posent trois ordres de problèmes. Leur diagnostic est peu aisé, parfois difficile nécessitant l’apport
de la tomodensitométrie ; leur réduction orthopédique est
difficile voire impossible, imposant la réduction chirurgicale ; la fréquence de leurs complications évolutives
conditionnent le pronostic fonctionnel de la hanche.
Devant les difficultés que nous avons rencontrées dans la
gestion des patients présentant une luxation de hanche
associée à une fracture de la tête fémorale, nous avons initié
cette étude dont les objectifs sont de recenser les caractéristiques épidémiologiques des patients et les lésions rencontrées, répertorier les différents traitements entrepris et
d’évaluer le pronostic fonctionnel de la hanche.
II. METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive, portant sur les patients présentant une fracture de la tête fémorale, colligés pendant une période de 10 ans (1999-2009)
dans notre service. Les données ont été recueillies à partir
des dossiers médicaux d’hospitalisation. Mais l’évaluation
pronostique finale a été réalisée sur convocation individuelle des patients par appel téléphonique.
Le diagnostic a été posé grâce à la radiographie standard,
à la tomodensitométrie et à l’intervention chirurgicale. Les
fractures séparations ont été identifiées selon la classification de Pipkin [7] et les fractures impactions selon celle de
l’Association des Orthopédistes (AO) [7]. La classification de
Pipkin distingue les fractures de la tête fémorale en 4 types :
• Type I : luxation avec fracture de la tête fémorale distale
à la fovéa (petit fragment),
• Type II : luxation avec fracture de la tête fémorale proximale à la fovéa (gros fragment),
• Type III : lésion de type I ou II associée à une fracture
du col du fémur,
• Type IV : lésion de type I ou II associée à une fracture du cotyle.
La classification de l’AO distingue les impactions de la tête
fémorale en 3 types (tableau 1).
Tableau I : Classification AO des fractures de la tête fémorale
Table I : AO classification of femoral head fractures
C1
Avulsions et fractures séparations
C11 : Avulsion du ligament rond
C12 : Fracture séparation distale au ligament rond
C13 : Fracture séparation proximale au ligament rond
C2
Impactions
C21 : Postérieure
C22 : Antéro-supérieure
C23 : Supéro-latérale
C3
Fractures combinées
C31 : Impaction et fracture séparation
C32 : Séparation et fracture sous capitale
C33 : Impaction et fracture sou capitale
Toutes les luxations associées ont été réduites orthopédiquement en urgence. Une traction collée dans le plan
du lit a été mise en place. L’intervention chirurgicale a
été indiquée secondairement pour les patients présentant
une fracture de la paroi postérieure avec incongruence
tête-cotyle, et / ou un gros fragment de la tête fémorale, et
/ou une instabilité après réduction.
La rééducation a été prescrite après la consolidation
confirmée par la radiographie ; autorisant l’appui. Les
résultats fonctionnels ont été évalués grâce à la cotation
de Postel et Merle d’Aubigné de la hanche (score PMA) [8] ;
tenant compte de la douleur, de la mobilité et de la stabilité de la hanche. Chaque paramètre est affecté d’un
chiffre allant de 0 à 6 selon l’intensité (douleur), l’amplitude de flexion (mobilité) et le degré de stabilité (stabilité).
Le score est obtenu en additionnant les chiffres des trois
paramètres. Le résultat fonctionnel est excellent pour un
score de 18, très bon pour un score de 17, bon pour des
scores de 15 et 16, passable pour des scores de 13 et 14,
médiocre pour des scores de 9 à 12 et mauvais pour un
score inférieur à 9.
III. RESULTATS
Notre série comportait 8 cas de luxation de la hanche
associée à une fracture de la tête fémorale. Elle était composée de 5 hommes et de 3 femmes. Leur âge moyen
était de 40,5 ans (extrêmes 29 et 51 ans). Tous les patients
ont été victimes d’un accident de la voie publique. L’on
notait six passagers à bord d’un véhicule, un piéton et un
conducteur. Les fractures se répartissaient en 5 fractures
séparations et 3 fractures impactions (tableau 2).
Tableau II : Caractéristiques démographiques, types de fracture, traitements et résultats
Table II: Demographic characteristics, types of fracture, treatments and results
26
cas
Age/Sexe (ans/) Type de fracture
Réduction orthopédique Traitement chirurgical
Recul (mois) Résultats fonctionnels (PMA) Résultats radio
1
29/M
IPI+ PP
Bonne
Vissage PP
76
excellent
-
2
40/M
IAM + PP
PDS TF
Plaque PP
8
Passable
Subluxation TF
3
51/M
IIM + PP
Luxations itératives
Vissage PP + greffe TF
+ fixation
40
Mauvais
Nécrose TF
Coxarthrose
ossifications
4
41/M
4 (1+ PP)
Instable
Vissage PP excision TF
18
médiocre
Nécrose TF
5
44/F
1
Bonne
-
36
Excellent
-
6
31/F
4(1+Sourcil)
Bonne
-
9
Très bon
-
7
49/F
4 (2 + PP)
Fragment déplacé
Vissage PP
Vissage TF
9
médiocre
Nécrose TF
Coxarthrose
Ossifications
8
39/M
4 (1+sourcil)
Fragment déplacé
Vissage TF
51
Excellent
-
NB : IPI : impaction postéro- inférieure, IAM : impaction antéro-médial, IIM : impaction inféro-médiale, PP : paroi postérieure, PDS : perte de substance, TF : tête fémorale
Les fractures séparations se distinguaient en 1 fracture de
type 1 et 4 fractures de type 4 de Pipkin. Ces dernières
associaient une lésion de type 1 à une fracture du sourcil cotyloïdien dans 2 cas et une lésion de type 2 à une
fracture de la paroi postérieure dans les 2 autres cas. Les
fractures impactions, n’obéissant pas à la classification de
l’AO typique, se résumaient en une impaction postéroinférieure, antéro-médiale et inféro-médiale. En dehors
des luxations de hanche et des fractures du cotyle, les
lésions associées se résumaient en un tableau de polytraumatisme chez 1 patient, une section de l’extenseur
commun des doigts, un traumatisme oculaire, une fracture
des deux os de l’avant-bras et un traumatisme de la cheville homolatérale respectivement dans 1 cas.
Les traitements entrepris se trouvent résumés dans le
tableau 2. Il s’agit de 6 traitements chirurgicaux (fig. 1) et
de 2 traitements orthopédiques (fig. 2).
Fig. 1 : Fracture séparation de la tête fémorale vissée, à 51 mois de recul. Fig. 2 : Fracture de Pipkin type1 traitée orthopédiquement. Contrôle à 45 jours.
Dans les fractures séparations, notre attitude thérapeutique
n’a pas été univoque. En effet, nous avons réalisé 2 traitements orthopédiques, 2 vissages et une excision du fragment
céphalique. Dans 2 cas de fracture impaction, la hanche a
été abordée chirurgicalement juste pour synthéser la paroi
postérieure du cotyle; aucun geste n’ayant été effectué sur
la tête fémorale. La voie d’abord a été essentiellement celle
de Kocher-Langenbeck dans 5 cas. Une seule fois, la voie de
Moore a été utilisée pour le vissage de la tête fémorale sans
synthèse du cotyle. Les fragments céphaliques ont été fixés par
des vis à spongieux non canulées, de diamètre 3,5 mm. Les
suites opératoires immédiates ont été simples pour 7 patients.
Le huitième patient, victime d’une fracture impaction, a présenté des luxations récidivantes ayant nécessité trois reprises
chirurgicales. Une greffe coticospongieuse a été effectuée sur
la perte de substance céphalique ainsi qu’une fixation trochantero-iliaque à l’aide de deux broches de Kirschner (fig. 3).
Tardivement, la nécrose de la tête fémorale (fig. 4), diagnostiquée à 18 mois dans 2 cas et à 9 mois dans 1 cas, la
coxarthrose type IV de Mourgues et Patte [9] dans 3 cas, des
ossifications hétérotopiques (fig. 5) dans 2 cas, une arthrite
tuberculeuse à 22 mois post-opératoires, l’atteinte du nerf
sciatique, respectivement dans 1 cas, ont été observées.
Une subluxation de hanche a été notée chez un patient
présentant une impaction postéro-inférieure de la tête
fémorale. La consolidation radiologique a été obtenue à
90 jours pour 6 patients et à 120 jours pour 2.
Fig. 3 : Reprises itératives fracture-luxation avec impaction de la tête fémorale.
Paroi postérieure vissée, greffe corticospongieuse vissée de la tête.
Fixation trocchantero-iliaque par 2 broches 30/10.
Fig. 4 : Fracture Pipkin type IV.
Paroi postérieure vissée, ablation des fragments céphaliques.
Nécrose de la tête fémorale à 18 mois.
27
Kouame M. et al.
col [10], elles surviennent dans un contexte de luxation
postérieure de la hanche. Seulement 7 cas de fracture de
la tête fémorale sans luxation de hanche sont rapportés
dans la littérature [2]. Pour notre part, nos trois impactions
sont consécutives à des luxations postérieures iliaques.
De même, les variétés que nous avons rencontrées
n’obéissent pas aux descriptions habituelles. En effet, il
s’agit d’impactions postéro-inférieure, antéro-médiale et
inféro-médiale, qui ne figurent pas dans la classification
proposée par l’AO.
Fig. 5 : Evolution sévère d’une fracture-impaction multi opérée.
Coxarthrose type 4 de Mourgues et Pattes.
Nécrose de la tête fémorale et Ossifications hétérotopiques
La rééducation a débuté six semaines après le début du
traitement pour 7 patients et 2 mois et demi pour un
patient. Le recul moyen de suivi est de 31 mois avec des
extrêmes de 8 et 76 mois. Le résultat fonctionnel était
excellent dans 3 cas, très bon dans 1 cas, passable dans 1
cas, médiocre dans 2 cas et mauvais dans 1 cas (tableau 2).
IV. DISCUSSION
A- Au plan épidémiologique
Les fractures de la tête fémorale, depuis leur découverte
par Birkett en 1869 lors d’une séance de dissection, ont
été très peu décrites ; que ce soit dans la littérature anglosaxonne [4] ou francophone [5]. Vielpeau [10] dans sa série a
identifié 32 cas sur un total de 397 luxations de hanche
en 25 ans soit 7% de celles-ci. Notre série confirme
cette rareté car en 10 ans, nous n’avons enregistré que
8 cas. La large prédominance masculine habituellement
évoquée [10], ne peut être démontrée dans notre série du
fait de sa petite taille ; même si nous avons identifié 5
hommes pour 3femmes. Par contre, les accidents de la voie
publique en constituent le principal pourvoyeur et ces
lésions touchent essentiellement les populations actives.
Ces constats sont aussi ceux de Giannoudis et col [11] qui
dans leur étude, observent 84,3% d’accidents de la voie
publique sur une population de 450 patients avec un âge
moyen de 38,9 ans.
B- Au plan lésionnel
28
Contrairement à la littérature où peu de fractures impactions ont été décrites, comme l’indiquent Mascard et
col [7] et Essenkaya et col [12], 3 de nos 8 malades, ont présenté une fracture impaction. La lésion causale initiale
quant à elle est diversement interprétée. Si les fractures
impactions sont habituellement tributaires des luxations
antérieures pour certains auteurs comme Mascard et
col [7], pour d’autres comme Uzel et col [2] et Vielpeau et
Le diagnostic des fractures impactions de la tête fémorale
nécessite un examen minutieux des clichés radiographiques notamment les radiographies du contour de la
tête [7] et surtout de la tomodensitométrie [6]. Ce diagnostic peut être établi après une éventuelle arthrotomie [13].
Dans notre étude, si le diagnostic était connu grâce à la
TDM dans 2 cas, le troisième a été porté lors de l’intervention chirurgicale pour une fracture associée de la
paroi postérieure du cotyle. D’ailleurs Durakbasa et col [6]
préconisent la prescription de l’imagerie par résonnance
magnétique (IRM) dans la recherche diagnostique même
s’ils indiquent que celle-ci est moins performante que la
TDM dans la recherche de fragments osseux intra articulaires. Aucun de nos patients n’a bénéficié de cette
technique d’imagerie. Quant aux 5 fractures séparations,
leur diagnostic suspecté à la radiographie standard, a été
confirmé par la TDM.
C- Au plan thérapeutique
La réduction orthopédique est l’indication première que
nous avons réalisée en urgence comme l’indiquent les
écrits [5]. La complication majeure de cette réduction
selon Sy et col [1], est la fracture du col fémoral; transformant cette lésion en une lésion de type IV de Pipkin.
Nous n’avons pas observé de telles complications dans
notre courte série.
Par ailleurs, toutes nos fractures-luxations étaient réductibles. L’irréductibilité a été fréquemment rapportée
dans la littérature ; 12 fois sur 24 pour Duquennoy [14],
4 fois sur 7 pour Vielpeau et col [10] et 5 fois sur 10 pour
Butler [15].
Le choix de la voie d’abord dans le traitement chirurgical
des fractures de la tête fémorale est difficile et controversé.
Les voies postérieures donnent un bon jour sur la luxation postérieure mais ne permettent pas de bien visualiser
le fragment et donc d’en assurer une bonne fixation [5].
La voie antérieure préférée par Vielpeau et Stannard [16],
offre cet avantage mais expose plus au risque de nécrose
avasculaire de la tête fémorale. Solberg et col [3] et Henlea
et col [17] préconisent l’ostéotomie trochantérienne, qui
permettrait une bonne vue sur les deux fractures (tête
et paroi postérieure) et améliorerait le pronostic de ces
lésions. Nos synthèses l’ont été essentiellement par la
voie postérieure de Kocher-Langenbeck car une synthèse
de la paroi postérieure du cotyle s’imposait. Pour deux
des fractures impactions de notre courte série, aucun
traitement spécifique n’a été réalisé. Si l’une (ayant une
profondeur de 10 mm) a présenté une subluxation de la
tête fémorale avec un score PMA passable et une raideur
de hanche à huit mois, l’autre moins profonde (2 mm),
a eu une bonne évolution avec un score PMA excellent
à 76 mois. Mascard et col [7] rapportent dans leur série
que l’ostéotomie intertrochantérienne semble être une
solution thérapeutique encourageante qui peut permettre
d’améliorer le pronostic des fractures impactions de la
tête fémorale. Nous convenons avec eux, que l’étendue
et la localisation de l’impaction ont une influence sur sa
tolérance clinique.
Devant l’importance de la perte de substance dans notre
troisième fracture impaction, emportant le quart antéromédiale, nous avons réalisé une greffe corticospongieuse
iliaque homolatérale vissée pour permettre la stabilisation de la hanche ; même si cela n’est pas décrit dans la
littérature. Elle a évolué vers une nécrose totale de la tête
fémorale avec ossifications, coxarthrose et un mauvais
score PMA à 40 mois. L’idéal aurait été de lui proposer
d’emblée une arthroplastie.
Notre attitude thérapeutique n’a pas été univoque devant
les fractures séparations. Nous avons réalisé le traitement
au cas par cas comme proposé dans la littérature [18]. Pour
la synthèse de ces fractures, Prokop et col [19] proposent
l’usage de vis biodégradables. Il s’agit de technologies non
encore expérimentables dans notre milieu d’exercice. Pour
Stannard et col [16], il est absolument contre-indiqué d’utiliser des vis et des rondelles dans le vissage des têtes céphaliques, du fait du risque de dissociation des deux implants.
Il est impératif pour nous de conseiller l’usage de vis de
petits calibres (2,7 ou 3,5 mm de diamètre), de les enfouir
en sous-chondral et de ne jamais en faire l’ablation.
D- Au plan évolutif et pronostic fonctionnel
L’évolution habituelle des fractures de la tête fémorale est
émaillée de complications. Les majeures sont la nécrose
aseptique de la tête fémorale dont l’incidence diminuerait avec une réduction urgente de la luxation avant la
sixième heure post-traumatique [6], la coxarthrose et les
ossifications hétérotopiques. Selon Vielpeau, le taux de
coxarthrose est diversement apprécié dans la littérature
du fait du recul variable des séries. Celles ayant un recul
minimum de 5 ans comportent 20% d’arthrose. Avec
un recul moyen de 31 mois, nous rapportons 3/8 cas ;
37,5% d’arthrose. Ces coxarthroses sont toutes survenues
chez des patients victimes de grosses lésions de la tête
fémorale et du cotyle. Il est rapporté un taux de 6-40%
d’ostéonécrose de la tête fémorale consécutive aux fractures de la tête du fémur [6]. Les raisons évoquées pour
expliquer cette complication sont multiples et variées.
Pour Epstein, cité par Durakbasa et col [6], la présence de
petits fragments intra et péri articulaires, la réduction au
delà de 24 heures ainsi que les réductions itératives en
sont pourvoyeuses. Hougard et Thomsen, cités par les
mêmes auteurs, stipulent que outre la réduction tardive
au-delà de 6 heures, le type de fracture luxation constitue un facteur de risque de nécrose aseptique de la tête
fémorale. Dans notre brève série, nous rapportons 3/8
cas de nécrose de la tête fémorale. Il s’agit de lésions
réduites toutes dans les 24 heures, mais largement audelà des 6 heures. L’un des patients a présenté des luxations itératives et a été réduit à 4 reprises.
Les ossifications hétérotopiques que nous avons diagnostiquées dans 2/8 cas (25%), compliquent la chirurgie
acétabulaire dans 30 à 70% des cas, mais sont l’apanage
des voies d’abord élargies [20].
L’atteinte du nerf sciatique, liée à la contusion des parties molles, accompagne habituellement la luxation de
hanche. Cela expliquerait le cas survenu dans notre série
chez le patient à luxations itératives.
Les luxations de hanche associées à la fracture de la
tête fémorale sont réputées de mauvais pronostic [10, 21].
Nous rapportons 50% de résultats fonctionnels excellents et très bons, 12,5% de résultats passables et 37,5%
de résultats médiocres et mauvais. Ces résultats sont
conformes à ceux de la littérature, même s’il convient
de les nuancer du fait du faible recul.
Nos 2 traitements orthopédiques définitifs ont donné respectivement un excellent et très bon, résultats fonctionnels. Butler [15] a montré que le traitement orthopédique
peut donner de bons résultats et n’indique la chirurgie
qu’en cas d’échec de celui-ci.
V. CONCLUSION
Les fractures de la tête fémorale sont des lésions traumatiques rares des adultes jeunes et actifs, survenant habituellement dans un contexte de luxation de hanche. Leur
traitement est aussi bien orthopédique que chirurgical.
La meilleure indication du traitement orthopédique définitif semble être la fracture de type 1de Pipkin sans lésion
acétabulaire ou avec une lésion ne compromettant pas la
congruence tête-cotyle. Le traitement chirurgical, toujours
indiqué après une réduction en extrême urgence de la
luxation et un bilan tomodensitométrique, devrait être
réservé aux fractures luxations irréductibles, ou avec un
fragment céphalique déplacé, ou avec une fracture acétabulaire provoquant une incongruence tête-cotyle. La
fracture étendue de la tête fémorale associée à une fracture
cotyloïdienne semble s’assortir de complications évolutives comme l’ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale, la coxarthrose et les ossifications hétérotopiques.
VI. REFERENCES
1) Sy M.H., Kinkpé C.V., Doukouré P.W.H., Diémé C.B., Sané A.D., Ndiaye A.
et al. Fracture du col fémoral compliquant la réduction orthopédique d’une
luxation. A propos de 4 observations. Rev Chir Orthop 2005; 91:173-9.
2) Uzel A.P., Mazzola C., Lebreton G., Wilson G., Rouvillain J.L. Hip subluxation associted with Pipkin II fracture: an injury to look for before reduction.
Musculoskelet Surg 2009; 93:33-5.
3) Solberg B.D., Moon C.N., Franco D.P. Use of a trochanteric flip ostetomy
improves outcomes in Pipkin IV fractures. Clin Orthop Relat Res 2009;
467:929-33.
4) Yoon T.R., Rowe S.M., Chung J.Y., Song E.K., Jung S.T., Anwar I.B. Clinical
and radiographic outcome of fémoral head fractures. Acta Orthop Scand
2001; 72:348-53.
5) Zehi K., Karray S., Litaiem T., Douik M. fracture-luxation de la tête fémorale.
A propos de 10 cas. Acta Orthop Belg 1997; 63:268-73.
6) Durakbasa O., Okan N., Canbora K., Gorgec M. factors affecting the results
of treatment in tramatic dislocation of the hip. Acta Orthop Traumatol Turc
2005; 39:133-41.
29
Kouame M. et al.
7) Mascard E., Vinh T.S., Ganz R. Fractures par impaction de la tête fémorale
compliquant la luxation traumatique de hanche. Traitement par ostéotomie
intertrochantérienne. Rev Chir Orthop 1998; 84:258-63.
8) Merle d’Aubigné R. Cotation chiffrée de la fonction de la hanche. Rev
Orthop Chir 1990; 76:371-4.
9) Hulet C., Schiltz D., Vielpeau C., Locker B., Richter D., Aubriot J.H.
Incidence de l’arthrose dans les résultats du traitement de la coxarthrose de
l’adulte jeune par l’ostéotomie de Chiari. Rev Chir Orthop 1998; 84:41-50.
10)Vielpeau C., Lanoé E., Delbarre J.C., Hulet C. Fractures-luxations de la tête
fémorale. Ann Orthop Ouest 2000; 32:61-6.
11)Giannoudis P.V., Konkakis G., Christoforakis Z., Akula M., Tosounidis T.,
Koutras C. Management, complications and clinical results of femoral head
fractures. Injury 2009; 40:1245-51.
12)Essenkaya I., Elmali N. Locked posterior dislocation of the hip : a case
report. Acta Orthop Traumatol Turc 2007; 41:155-8.
13)Urist M.R. Fracture-dislocation of the hip joint. J Bone Joint Surg (Am)
1948; 30:699-727.
14)Duquennoy A. Les luxations traumatiques de la hanche avec fracture de la
tête fémorale. Rev Chir Othop 1975; 61:209-19.
15)Butler J.E. Pipkin type II fractures of the femoral head. J Bone Joint Surg
1981; 63A:1292-6.
16)Stannard J.P., Harris H.W., Volgas D.A., Alonso J.E. Functional outcome of
patients with femoral head fractures associated with hip dislocations. Clin
Orthop Relat Res 2000; 377:44-56.
17)Henlea P., Kloenb .P, Siebenrocka K.A. Femoral head injuries: Which treatment strategy can be recommended ? Injury 2007; 38:478-88.
18)Rabarin F., Azaiez J., Brihault J., Burdin P. Fracture luxation bilatérale isolée
de la tête fémorale : description d’un cas clinique. Rev Chir Orthop2002;
88:147.
19)Porkop A., Helling H.J., Hahn U., Udomkaewkanjana C., Rehm K.E.
Biodegradable implants for Pipkin fractures. Clin Orthop Relat Res 2005;
432:226-33.
20)Kouamé K.M., Anoumou N.M., Traoré M., Ouédé R., Gogoua D.R., Varango
G.G. Résultats du traitement chirurgical des fractures du cotyle. A propos
de 20 cas. Rev Afr Chir 2007; 10:42-5.
21)Droll K.P., Broekhuyse H., O’Brien P. Fracture of femoral head. J Am Acad
Orthop Surg 2007; 15:716-27.
30
Article Original
pp 31-35
www.sotcot.com
Morbidité et mortalité péri opératoire de l’arthroplastie totale de hanche sur coxite
rhumatoïde. A propos de 31 cas
Peri operative mortality and morbidity in total hip arthroplasty in rheumatoid
coxitis. About 31 cases
Ben Maatoug A.*, Belcadhi Z., Tebourbi A.*, Mourali S., Hadhri K., Bouzidi R., Lebib H., Kooli M.
Service d’orthopédie et traumatologie- Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie
Service d’orthopédie et traumatologie- Hôpital Mongi Slim-Tunis-Tunisie
CORRESONDANCE : Dr Belcadhi Zied
Service d’orthopédie et traumatologie- Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie
RESUME ABSTRACT
Introduction : L’atteinte coxo-fémorale représente une manifestation tar-
Introduction: Coxitis represents a late manifestation of rheumatoid arthritis.
dive de la polyarthrite rhumatoïde. Cette pathologie intéresse une population
jeune avec une trame osseuse raréfiée et un terrain immunodéprimé.
Objectif : Etudier la mortalité et la morbidité péri opératoire de l’arthroplastie
totale de hanche dans la polyarthrite rhumatoïde en Tunisie.
Patients et Méthodes : Etude rétrospective de 31 PTH pour coxites rhumatoïdes chez 23 patients d’âge moyen de 43 ans. L’ostéoporose a été
appréciée par la classification de Singh. Les résultats anatomiques étaient
appréciés par le positionnement des implants, l’Offset et l’usure selon
Chevrot. Le résultat global était apprécié selon la classification de SEDEL.
Résultats : Au recul de 4 ans, il y avait 29% de complications per opératoires,
35% de complications postopératoires précoces générales et liés à l’implant.
L’ostéoporose n’avait pas d’influence sur la morbidité.
Conclusion : L’arthroplastie totale de hanche dans la polyarthrite rhumatoïde est une intervention difficile qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire bien codifiée pour éviter les différentes complications péri opératoire. This pathology is seen for a young poeple with a bone frame rarefied and
immunocompromised patients.
Objective: To investigate mortality and perioperative morbidity in total hip
arthroplasty in rheumatoid arthritis in Tunisia.
Patients and Methods: Retrospective study of 31 total hip arthroplasty for
rheumatoid coxites in 23 patients with a mean age of 43 years. Osteoporosis
was assessed by the classification of Singh. The anatomical results were
appreciated by the positioning of implants, Offset and wear according CHEVROT. The overall outcome was assessed according to the classification of
SEDEL.
Results: At follow-up of 4 years, there were 29% of intraoperative complications, 35% of general and postoperative complications. Osteoporosishad no
influence on morbidity.
Conclusion: Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis is a difficult procedure that requires a multidisciplinary approach well codified to avoid perioperative complications.
31
Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; coxite ; arthroplastie.
Key-words: Rheumatoid arthritis ; coxitis ; arthroplasty
Ben Maatoug A. et al.
I.
INTRODUCTION
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent de l’adulte. C’est une affection
multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques. On évalue sa prévalence à environ 0,2% [1].
Il existe une nette prédominance féminine avec un pic de
fréquence autour des 40 ans [2]. L’atteinte de la hanche
est peu fréquente, présente chez environ 15 à 28 % des
patients et généralement tardive dans l’évolution de la
maladie. Le recours à la chirurgie reste un élément important dans la conduite thérapeutique, d’autant plus qu’il
n’existe pas actuellement de traitement radical permettant
la guérison, et que la hanche répond mal aux traitements
médicaux. Les arthroplasties totales ont révolutionné
la chirurgie de celle-ci. Cependant, des complications
peuvent survenir car elle s’adresse à une population jeune
un terrain immunodéprimé [3]. Quels seraient la morbidité et la mortalité péri opératoire de cette chirurgie en
Tunisie ?
de Postel Merle d’Aubigné [5], de Harris [6]. Des signes de
protrusion [7], de destruction articulaire [7], de nécrose de
la tète fémorale et de subluxations [7] ont été recherchés
à l’imagerie préopératoire et ont été apprécié selon la
classification de Steinbrocker [7]. L’ostéoporose a été évaluée en 6 grades par l’index de Singh [8]. Tous les patients
ont eu une radiographie de bassin de face et hanche de
profil post opératoire [9] et au plus grand recul. Plusieurs
paramètres de positionnement des implants [10] ont été
évalués: l’inclinaison frontale de la pièce cotyloïdienne,
l’antéversion selon la méthode de Chevrot, ainsi que le
positionnement de la tige fémorale ont été estimés. La
qualité du scellement fémoral a été étudiée selon la classification de Barrak [11-14].
III. RESUTATS
A- Résultats épidémiologiques
Il s’agissait de 5 hommes et 18 femmes, d’âge moyen de
43 ans avec des extrêmes de 17 et de 64 ans. Soixante
pourcent des patients avaient un score PMA préopératoire mauvais et quarante six pourcent avaient un score
fonctionnel passable. Quatre patients étaient hypertendus, une patiente diabétique, deux patientes avaient
une hypothyroïdie associée, une avait des antécédents
de tuberculose pulmonaire traitée et une avait présenté
auparavant un tableau d’embolie pulmonaire. Selon
la classification d’American Society of Anestesiology
[15]
, tous nos patients avaient une anomalie systémique
modérée classée ASA 2. La durée d’évolution de la maladie était en moyenne de 12 ans (avec des extrêmes de 1
et de 24 ans). Vingt quatre hanches étaient ostéoporotiques avec index de Singh inferieur ou égal à 3.
C’est une étude rétrospective intéressant 23 patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde dans toutes ces formes
notamment juvénile, opérés au service d’orthopédie de
l’hôpital Charles Nicolle entre 1994 et 2010. Ils ont eu
31 prothèses totales de hanche ; 29 fois cimentées type
Charnley-Kerboull avec un couple de frottement Métal/
polyéthylène [4] et 2 fois non cimentées avec un couple
céramique/céramique.
L’évaluation fonctionnelle était basée sur l’interrogatoire,
l’examen physique et le calcul des scores fonctionnels
Tableau : Caractéristiques des différentes séries étudiées
Table: Characteristics of the different series studied
Auteur
32
Année de publication
Nombre de
patients
Recul
(année)
Age moyen
(année)
Type de PTH
Mortalité
Morbidité
Hiroshi
2012
61
11.5
52
Hybride
14%
-
Wegrzyn
2008
48
8.5
55
Non cimentée
2%
16,6%
Katsimihas
2003
63
9
54
Hybride
19%
25,4%
Keisu
2001
49
8
55
Hybride
8%
15%
Araujo
1999
32
5
51
Non cimentée
3%
-
Lehtimaki
1999
1086
10
53
Cimentée
9%
-
Haber
1998
16
4.5
20
Hybride
0%
18,5%
Lachiewicz
1994
25
4.5
41
Non cimentée
0%
-
Notre série
2012
23
4
44
29 cimentées
0%
22,7%
Tous les patients avaient eu une anesthésie générale. La
durée moyenne de la chirurgie était de 160 minutes.
Quinze patients étaient opérés par voie d’abord de
Moore,13 par voie de Hardinge et 3 par voie trans trochantérienne. Une armature en croix de Kerboull a été
utilisée 8 fois ; elle était associée à une autogreffe spongieuse 6 fois pour des formes protrusives et sans greffe
osseuse 2 fois. Une greffe de l’arrière fond sans armature
a été effectuée 4 fois. L’analyse du positionnement des
implants en post opératoire a montré une seule cupule
horizontalisée, 9 cupules verticalisées, 7 tiges fémorales
varisées de 8° à 10° et 9 valgisées à 4°. Selon la classification de Barrack, 14 tiges fémorales avaient un défaut
de scellement. Treize fois étaient de type B et une fois
de type C.
B- Morbidité et mortalité péri opératoire :
Deux patientes avaient un recul d’une année. Les autres
patients avaient un recul supérieur à 3 ans. Aucun décès
n’a été déploré en post opératoire et au dernier recul. Il
y avait des incidents per opératoires dans 29% des cas ;
d’ordre général dans 3 cas avec 3 états de chocs hypovolémiques et d’ordre technique dans 6 cas avec 3 effractions de l’arrière fond du cotyle (Figure 1) et 3 refends
diaphysaires (Figure 2). Il y avait eu une ou plusieurs
complications postopératoires dans 35 % des cas ; 4
Morbidité et mortalité péri opératoire de l’arthroplastie totale de hanche sur coxite rhumatoïde
étaient d’ordre général avec une anémie aigue post opératoire mal tolérée avec une hémoglobine inférieure à 8
g/dl ayant nécessité une transfusion sanguine, 2 étaient
d’ordre locorégional avec 2 défauts de cicatrisations des
plaies opératoires.
Figure 3 : Analyse des complications en fonction du traitement
Figure 1 : Arthroplasties compliquées d’une effractionde l’arrière fond
du cotyle
Une patiente avaient eu plusieurs reprises chirurgicales ;
3 fois pour un refend diaphysaire avec une fracture itérative, un changement de la tige fémorale et plusieurs
reprises pour une infection chronique sur PTH.
Pour Hiroshi [17], neuf patients sont mort avant les 5 ans ;
soit une mortalité de 14% mais aucun en post opératoire
immédiat. Pour Katsimihas [18], douze patients étaient
morts au dernier recul ; soit une mortalité de 19%.
Cependant, on constate que le taux de mortalité était de
0% dans les séries de Haber [21] et Lachiewicz [24] et de
2% chez Wegrzyn [22] et Araujo [23] .Dans la série étudiée,
on n’a pas eu de décès péri opératoire ni à 3 ans de recul.
B- La morbidité :
Figure 2 : Arthroplastiescompliquées de fracture du fémur
IV. DISCUSSION Cette étude était rétrospective, plusieurs critiques peuvent
être relevées. Seulement vingt trois patients suivis pour 31
coxites rhumatoïdes ont été retenus pour ce travail. Certes
cet effectif est réduit mais ceci pourrait être expliqué entre
autre par l’efficacité des traitements médicaux actuels qui
réduisent l’incidence des coxites chirurgicales [16].
Cette étude rétrospective garde toutefois son intérêt pour
analyser la prise en charge péri opératoire de l’arthroplastie totale de hanche sur PR afin de diminuer l’incidence
des complications.
A- La mortalité :
L’inflammation générale, l’ostéoporose et l’immunosuppression causée par la corticothérapie au long cours
(Figure 3) illustrent les modifications majeures de l’organisme, ainsi la réalisation d’une PTH est une intervention
difficile chez ce type de patients comme l’indique la
plupart des séries de la littérature.
L’implantation d’une prothèse totale de hanche chez les
patients ayant une PR s’accompagne d’une morbidité
péri opératoire élevée. Pour Wegrzyn [22] (série de 48
patients), il y avait 1 sepsis superficiel précoce pris en
charge par un lavage et un drainage à 1 mois postopératoire et une antibiothérapie sans conséquence au recul de
49 mois, 3 thromboses veineuses profondes sans embolie
pulmonaire, 3 infections urinaires et 1 hématome postopératoire. Pour Katsimihas [18], 9 patients sur 63 ont
eu une thrombophlébite traitée par anticoagulants, une
embolie pulmonaire, 4 infections superficielles traitées
par drainage et antibiothérapie et 2 infections profondes
dont une a eu une reprise de la prothèse. Keisu [19] (série
de 49 patients), a noté 2 infections urinaires post opératoire, 1 rétention urinaire, 2 embolies pulmonaires, 2
syndromes coronariens et une crise de goutte en postopératoire, soit une morbidité de 15%. Haber [21] (série de
16 patients) a eu 2 réactions allergiques au pansement
et un seul cas de sepsis profond chez une patiente ayant
un Lupus érythémateux systémique associé pour lequel,
elle a eu une révision de la prothèse puis un drainage et
une dépose. Dans la série étudiée, il y avait des incidents
per opératoires dans 29% des cas ; d’ordre général dans
3 cas avec 3 états de chocs hypovolémiques et d’ordre
technique dans 6 cas avec 3 refends diaphysaires et 3
effractions de l’arrière fond du cotyle. Il y avait eu une
ou plusieurs complications postopératoires dans 35 %
des cas ; 4 étaient d’ordre général avec une anémie aigue
post opératoire mal tolérée avec une hémoglobine inférieure à 8 g/dl ayant nécessité une transfusion sanguine,
2 étaient d’ordre locorégional avec 2 défauts de cicatrisations des plaies opératoires. Une durée d’évolution de
la PR supérieure à 10 ans était accompagnée d’un risque
33
Ben Maatoug A. et al.
majoré de complications péri opératoire (Figure 4).
si on respecte les précautions d’utilisation des molécules.
Les anticoagulants sont administrés 8 heures après l’acte
chirurgical pour diminuer le risque hémorragique et prévenir les complications thromboemboliques. Ils doivent
être administrés avec prudence du fait du risque hémorragique lors de l’association avec les AINS [29].
Enfin, une collaboration entre rhumatologue, kinésithérapeute, anesthésiste et chirurgien est nécessaire pour
bien encadrer le geste opératoire, prévenir et juguler les
complications péri opératoires [30].
V. CONCLUSION
Figure 4 : Analyse des complications en fonction de la durée d’évolution
de la PR
Au vue de ces résultats et après revue de la littérature,
l’éradication des foyers infectieux fait partie des mesures
préopératoires incontournables avant toute arthroplastie
[27]
. Dans le cadre de la PR, les lésions ulcératives distales
dues aux déformations des pieds doivent faire l’objet de
soins préalables rigoureux. Le risque d’infection tardive
est moins maîtrisé chez des patients immunodéprimés
présentant de fréquentes portes d’entrée cutanées [28].
Le contrôle et le remplacement des pertes sanguines sont
sous la responsabilité de l’équipe médicale. Un taux
d’hémoglobine de 10 g paraît suffisant pour éviter une
transfusion, d’autant plus que le recueil per opératoire du
sang des flacons de drainage peut compenser une partie
de ces pertes. Cependant, l’anémie est fréquente dans
la PR, imposant des mesures préventives préopératoires
(thérapeutique ferrique, stimulation de l’érythropoïèse)
ou per opératoires par agent médicamenteux diminuant
le saignement. Ranawat [29] a souligné l’importance de
l’état nutritionnel préopératoire : tout déficit est facteur
de complications cicatricielles et donc infectieuses.
Certains auteurs [29] préconisent d’arrêter le Méthotrexate
15 jours avant l’acte chirurgical à cause du risque élevé
de défaut de cicatrisation.
Les troubles de l’hémostase [30] pouvant s’associer à la
polyarthrite rhumatoïde peuvent rendre l’anesthésie
rachidienne dangereuse. L’indication d’une anesthésie
générale s’impose le plus souvent. Aucun agent anesthésique n’est strictement contre-indiqué, cependant le
choix ainsi que la posologie doivent être bien réfléchis.
Il faut aussi noter la difficulté de l’intubation [31] chez les
patients atteint de polyarthrite rhumatoïde qui présente
souvent une atteinte instable du rachis cervical pouvant mettre en jeu le pronostic vital, d’où la nécessité
de dépistage et traitement de cette lésion. On peut aussi
avoir des difficultés lors de l’intubation de ce type de
patient du faite de la présence de déformations au niveau
des articulations temporo mandibulaires, d’où la nécessité au recours aux intubations sous naso-fibroscope.
34
En cas d’anesthésie générale, les chutes de tensions sont
classiques. Il faut remplir ces patients car ils sont quasi
systématiquement hypovolémiques [30]. En période postopératoire, l’analgésie ne pose pas de problème particulier
L’arthroplastie totale de hanche dans la polyarthrite rhumatoïde est une intervention difficile qui nécessite une
prise en charge multidisciplinaire bien codifiée pour éviter
les différentes complications péri opératoire. Hormis un taux modérément accru d’infection, les autres
complications péri opératoires décelées étaient surtout
représentées par l’anémie et les incidents techniques. Ces
événements défavorables n’aveint pourtant pas entrainé de
mortalité au dernier recul de la série étudiée.
Une préparation minutieuse pour la chirurgie prothétique
des patients atteints de PR est obligatoire. La gestion du
traitement de fond, des transfusions sanguines, du risque
d’infections et le choix matériel adéquat, entraineraient
sans doute une meilleure maitrise du risque péri opératoire
dans la polyarthrite rhumatoïde.
VI. REFERENCES
1) Bernardo M C, Sandro B O, Leopoldo S. Incidence of infectious complications in hip and knee arthroplasties in rheumatoid arthritis and osteoarthritis
patients. Rev Bras Reumatol 2011; 51:603-15.
2) Sany J, Combe B, Jorgensen C. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte
I : aspects cliniques. Encycl Med Chir, traité de l’appareil locomoteur,
1997,14-220-A-15.
3) Merle D’Aubigné R, Postel M, Gueguen JP, Judet H. La chirurgie dans les
coxites rhumatismales. Rev Rhum Mal Ostéartic 1970; 37:43-51.
4) Chiron P. Classification des tiges de prothèses de hanche selon leurs formes.
Prothèse totale de hanche : les choix. Paris: Elsevier, 2005; 90:83-98.
5) Merle D’Aubigné R. Cotation chiffrée de la fonction de la hanche.
RevChirOrthop 1970; 37:43-51.
6) Kalairajah Y, Azurza K, Hulme C et al. Health outcome measures in the
evaluation of total hip arthroplasties-A comparison between the Harris
Hip Score and the Oxford Hip Score. J Arthroplasty 2005; 20:1037-43.
7) Drapé JL, Benacerraf R, Kahn MF. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte.
Encycl Med CHir, traité de radiologie, 1995; 31-306-A-10. 8) Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes intrabecular pattern of the upper
and of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg 1970;
52:457-67.
9) Rubin PJ, Leyvraz PF, Aubaniac JM et al. The morphology of the proximal
femur: A three dimensional radiographic analysis. J Bone Joint Surg 1992;
74:28-32.
10)Dehoux E. Suivi radiologique des arthroplasties totales de hanche. Prothèse
totale de hanche : les choix. Paris: Elsevier, 2005; 90;306-14.
11)Delee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in
total hip prostheses. ClinOrthop 1976; 121:20-32.
12)Gruen TA, Mc Neice GM, Amstutz HC. Mode of failure of cemented
stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening.
ClinOrthopRelat Res 1979; 141:17-27.
13)Johnston RC, Fitzgerald RH, Harris WH et al. Clinical and radiographic
evaluation of total hip replacement: A standard system of terminology for
reporting results. J Bone Joint Surg 1990; 72:161-8.
14)Clark I, Black C, Rennie C et al. Can wear in total hip arthroplasty be
assessed from radiographs? ClinOrth 1976; 121:126-42.
15)Davenport DL, Bowe EA, Henderson WG, Khuri SF, Mentzer RM, Jr.
National surgical quality improvement program (NSQIP) Risk factors can
Morbidité et mortalité péri opératoire de l’arthroplastie totale de hanche sur coxite rhumatoïde
be used to validate American Society of Anesthesiologists Physical Status
Classification (ASA PS) Levels.Ann Surg 2006; 243:636-44.
16)Hekmat K, Jacobsson L, Nilsson JÅ, Petersson IF, Robertsson O, Garellick G,
Turesson C: Decrease in the incidence of total hip arthroplasties in patients
with rheumatoid arthritis – results from a well defined population in south
Sweden. ArthritisResTher2011, 13:R67.
17)Hiroshi I, Hiromasa T, Ysuhiro Y et al.Intermediate-to long-term results
after hybrid total hip arthroplasty in patients with Rheumatoid Arthritis. J
Arthroplasty 2012; 00:1-6.
18)Katsimihas M, Taylor AH, Lee MB et al. Cementless acetabular replacement
in patients with Rheumatoid Arthritis. J Arthroplasty 2003; 18:16-22.
19)Keisu KS, Orozco F, McCallum JD et al. Cementless femoral fixation in
the rheumatoid patient undergoing total hip arthroplasty. J Arthroplasty
2001; 16:415-21.
20)Lehtimaki MY, Kautiainen H, Lehto MK et al. Charnley low-friction arthroplasty in rheumatoid patients. J Arthroplasty 1999; 14:657-61.
21)Haber D, Goodman S. Total hip arthroplasty in Juvenile Chronic Arthritis.
J Arthroplasty 1998; 13:259-65.
22)Wegrzyn J, Guyen O, Durand JM et al. Prothèse totale de hanche sans
ciment dans les arthrites inflammatoires : cas de la polyarthrite rhumatoïde.
Journée lyonnaises de chirurgie de la hanche, 2008.
23)Araujo CG, Gonzalez JF, ToninoA et al. Rheumatoid arthritis and hydroxyapatite-coated hip prostheses. J Arthroplasty 1998; 13:660-7.
24)Lachiewicz P. Porous-coated total hip arthroplasty in Rheumatoid Arthritis.
J Arthroplasty 1994; 9:9-15.
25)Kerboull L, Hamadouche M, Courpied JP et al. Long-term results of
Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger than 50 years.
ClinOrthop 2004; 418:112-8.
26)ArchibeckM ,Surdam J, Schultz S et al. Cementless total hip arthroplasty in
patients 50 years or younger. J Arthroplasty 2006; 21:476-83.
27)Mamoudy P, Jouffroy P. Critères cliniques du diagnostic des infections sur
prothèse articulaire. Méd Mal Infect 1991; 21:537-9.
28)T Judet. Complications des prothèses articulaires. RevMéd Interne 1997;
18:441-3.
29)Ranawat CS. Surgical management of the rheumatoid hip. Rheum Dis Clin
North Am 1998; 24:129.
30) Wilkinson JM, Stanley D, Getty CJ. Surgical management of the rheumatoid
patient. CurrOrthop 2004; 18:357–70.
31)Bonnevialle P, Cantagrel A, Gigaud M et al. Chirurgie de la PR. Encycl Med
Chir, App Locomoteur, 2001; 14-222-B-10.
35
Article Original
pp 36-40
www.sotcot.com
Le lambeau inguinal de Mac Gregor : Un lambeau oublié. Étude de 24 cas.
Allagui M., Hamdi M.F., Aloui I., Touati B., Abid A.
Department of traumatology and orthopaedic surgery, Fattouma Bourguiba university Hospital, Monastir,Tunisia
CORRESPONDING AUTHOR: MD Mohamed ALLAGUI
Department of Orthopaedics - Monastir – Tunisia
e-mail: [email protected]
RESUME
ABSTRACT
Les pertes de substances (PDS) cutanées de la main posent un problème de
couverture. Le choix de la technique est fonction de plusieurs critères, mais
aucune technique ne fait l’unanimité. Le lambeau inguinal de Mac Gregor
n’est qu’une alternative parmi plusieurs.
C’est une étude rétrospective de 24 cas de PDS cutanée de la main couverte
par le lambeau de Mac Gregor, chez une population jeune d’âge moyen de
32 ans. L’indication à la couverture par cette autoplastie est portée suite à
l’exposition d’éléments nobles ou devant une PDS empiétant sur deux unités
plastiques ou plus.
Les résultats cliniques de cette chirurgie ont été analysés en tenant compte
de l’aspect du lambeau et de la fonction de la main couverte. Au recul moyen
de 16 mois, le résultat était bon (83%), moyen (13%), et mauvais (4%).
Bien que délaissé, par la majorité des chirurgiens de la main, cette autoplastie reste parfois la seule solution de couverture.
The skin loss of substances of the hand is a problem of coverage. The choice
of technique depends on several criteria, but no technique unanimous. The
groin flap Mac Gregor is only one alternative among many.
This is a retrospective study of 24 cases of cutaneous loss of substance in the
hand covered by the flap Mac Gregor in a young average age 32 year. The
indication for this coverage is paid autoplasty following exposure of noble
elements or to a PDS encroaching on two or more plastic units.
The clinical results of the surgery were analyzed taking into account the
appearance of the flap and hand function covered. At a mean of 16 months,
the result was good (83%), medium (13%) and poor (4%).
Although neglected by the majority of hand surgeons, this autoplasty sometimes is the only solution coverage.
36
Mots clés : lambeau inguinal - Mac Gregor - Main.
Keywords: groin flap – Mac Gregor - hand.
Le lambeau inguinal de Mac Gregor : Un lambeau oublié
I.
INTRODUCTION Les pertes de substances cutanées au niveau de la main
sont fréquentes dans la pratique quotidienne. Dans
certaines situations, la cicatrisation dirigée ou la greffe
cutanée n’est plus indiquée, l’intérêt réside dans une autoplastie par un lambeau que ce soit local, locorégional, ou
à distance.
Le lambeau inguinal de Mac Gregor décrit depuis 1972
par Mac Gregor et Jackson, n’est qu’une alternative parmi
plusieurs.
Nous avons fait l’analyse détaillée de 24 cas de pertes de
substances cutanées de la main, couvertes par des lambeaux
inguinaux de Mac Gregor. Le but de cette étude est de :
• Détailler les différentes indications de cette autoplastie
au niveau de la main.
• Evaluer les résultats de ce lambeau.
• Préciser les limites de cette technique et ses complications.
Il s’agit d’une étude rétrospective de 24 cas de lambeaux
inguinaux de Mac Gregor chez 24 patients opérés pour
des PDS cutanée de la main durant une période de 12 ans,
par le même chirurgien.
La couverture par ce lambeau a été portée devant l’exposition tendineuse, et/ou osseuse, ou chaque fois que la perte
de substance empiète sur des unités plastiques de la main.
L’examen préopératoire de la région inguinale homolatérale est indispensable, car il doit rechercher une éventuelle cicatrice cutanée sur le trajet l’Artère circonflexe
iliaque superficielle contre indique ce lambeau. De même
l’évaluation de l’état articulaire du membre supérieur en
question en s’assurant de la possibilité d’installer la main
en nourrice.
A- Technique chirurgical :
La taille du lambeau doit être estimée après un parage
soigneux de la PDS, et après suppression des rétractions
dans le cadre des séquelles de brûlure.
Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot placé
sous la fesse du côté du prélèvement de façon à bien
dégager l’aile iliaque. Le champ opératoire incluant à la
fois le membre supérieur atteint, et la région inguinale
et iliaque homolatérale. Le dessin du lambeau est réalisé avant l’installation stérile du champ opératoire. Les
repères classiques suivants :
• L’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS).
• L’épine du pubis.
• L’Arcade crurale (ligne joignant l’EIAS à l’épine du
pubis).
• L’artère fémorale.
L’artère circonflexe iliaque superficielle (ACIS) naît de
l’artère fémorale 2 à 3cm sous l’arcade crurale. Son trajet
suit une ligne rejoignant EIAS.
Au delà de l’EIAS, le lambeau est dessiné à cheval sur la
crête iliaque à raison d’un tiers du lambeau au-dessus et
deux tiers au-dessous selon le dessin original fait par
Mac Gregor. Nous pratiquons une levée du lambeau
dont les surfaces supérieure et inférieure sont équidistantes par rapport à la crête. Bien que la tubulisation
du lambeau à sa base permet d’éviter les phénomènes
de macération et donner à la main une position confortable permettant une rééducation de la main en phase de
nourrice. Nous ne la pratiquons pas en raison du risque de
plicature du pédicule.
Le sevrage est effectué moyennement au 21éme jour, après
l’épreuve de clampage systématique de 10 minutes.
B- Critères d’évaluation :
Pour l’analyse des résultats, on a eu recours à deux critères d’évaluations :
L’évaluation de la couverture comporte plusieurs critères:
la couleur du lambeau, son volume, sa sensibilité, le
savonnage, présence ou non de zone pileuse au niveau
de la partie couverte, et l’aspect de la zone donneuse.
(Tableaux I et II).
Tableau I : Grille d’évaluation de la couverture
score
critère
1
2
3
I
Couleur
dyschromie importante
Dyschromie légère
De même couleur
II
Pilosité
Gène important
Peu gênante
Non poilu
III
Volume du lambeau
dégraissage deux fois
Dégraissage une fois
Pas de dégraissage
IV
Aspect de la zone donneuse
Cicatrice chéloïde
Cicatrice étalée échelonnée
Cicatrice fine
V
Rétraction cicatricielle
Gène important
Peu gênante
Sans rétraction
VI
Sensibilité du lambeau
S0
S1-S2
S3
VII
savonnage
Gène important
Peu gênante
Sans savonnage
Pour chaque critère est attribuée une note variant de 0 à 3. Le score de la couverture = I + II + III + IV + V + VI + VII
Tableau II : Résultat de la couverture selon le score
Score de la couverture Résultats
Score
0-7
Mauvais
1
7-14
Moyen
2
> 14
Bon
3
L’évaluation de la fonction de la main couverte est jugée
essentiellement sur la préhension : La prise digito-palmaire, interdigitale, et pollici-digitale. (Tableau III)
Pour chaque cas un score global a été attribué, nous
avons considéré que le résultat fonctionnel est de même
valeur que celui esthétique ; Ainsi le Score global =
Score fonctionnel + Score de couverture. Un résultat
mauvais correspond à un score à 2 point, moyen si le
score à 3 ou 4, et bon si le score à 5 ou 6.
37
Allagui M. et al.
Tableau III : Score d’évaluation de la fonction après couverture.
Fonction de la main
Résultats
Score
Mauvaise
Mauvais
1
Utile
Moyen
2
Normale
Bon
3
III. RESULTATS :
L’âge moyen des patients au moment de la couverture
était de 32 ans (10 - 65 ans), avec un sexe ratio à 7 (21
hommes - 3 femmes). 67% sont des travailleurs manuels.
La PDS est d’origine traumatique (66,5%) (Fig.1), suite à
une infection de la main (21%) à type de panaris ou de
phlegmon de la main initialement excisé, et suite à une
libération dans le cadre des séquelles de brûlures de la
main (12,5%).
Fig.2 : a et b : Dégantage de l’index droit (ring finger), associé à une
amputation distale, chez un jeune de 27 ans suit à un accident de travail.
c et d : Levée d’un lambeau inguinal classique type Mac Gregor, permettant la couverture circonférentielle du doigt déganté. e et f : Malgré
le raccourcissement du doigt, sa fonction primordiale (la pince pouce
index) est conservée et permet à la main d’exécuter des gestes utiles
comme l’écriture.
a and b: degloving of the right index finger (ring finger), associated with
a distal amputation in a young 27 years following an accident. c and
d: Lifting a groin flap classic type Mac Gregor, allowing circumferential
coverage déganté finger. e and f: Despite the shortening of the finger, its
primary function (clip thumb index) is preserved and allows the hand to
perform useful actions like writing.
Fig.1 : a : traumatisme ouvert de la main droite, chez un enfant de 10
ans. b : Après un temps de parage, la PDS est prête pour la couverture.
c : couverture par un lambeau classique de Mac Gregor. d et e : Résultat
de la couverture après un recul de 9 ans.
a: open trauma of the right hand, in a child of 10 years. b: After a time of
trimming, the PDS is ready to cover. c: a cover flap classic Mac Gregor.
d and e: Result at 9 years follow-up.
38
La surface à couvrir est variable (6-60 cm2). La PDS est
réparti comme suit : paume de la main (4 cas), dos de la
main (9 cas), doigt long (6 cas) (Fig.2), et pouce (5 fois).
Le délai de couverture est variable, selon l’étiologie de
la PDS.
En effet, la couverture a été assurée au même temps opératoire devant une séquelle de brulure après libération,
alors qu’elle était secondaire dans les formes septiques
ou traumatiques. La couverture par le lambeau a été réalisée après un premier temps de parage, et dans un délai
moyen de 3 jours.
La majorité de nos patients (75%) ont bénéficié d’un lambeau inguinal classique de Mac Gregor. Concernant les
lambeaux inguinaux dits esthétiques ; le Slip Flap et le
String Flap ont été utilisés quatre fois pour couvrir des
PDS digitales.
A la suite de cette chirurgie, trois complications post opératoires ont été recensées: Une infection superficielle aux
berges du lambeau, jugulée par des soins locaux appropriés, et une antibiothérapie adaptée, une souffrance transitoire du lambeau par mauvaise posture de la main, et
qui n’a pas nécessité de reprise chirurgicale, et un cas de
nécrose distale et partielle (25% du lambeau) ayant nécessité une reprise chirurgicale : Une excision de la nécrose,
et ré-application du lambeau.
Le dégraissage n’était pas systématique, il a été réalisé
Le lambeau inguinal de Mac Gregor : Un lambeau oublié
chez 16 patients (67%), devant un lambeau épais ou à
la demande du patient. Le premier temps de dégraissage
à 50% a été pratiqué au 3ème mois après le sevrage, alors
que le deuxième temps de dégraissage n’a été réalisé uniquement que chez 7 patients uniquement, et ceci après
un délai de trois mois du premier temps.
Au recul moyen de 16 mois (6 mois - 9 ans), le résultat
était bon dans 20 cas soit 83%. Dans trois cas le résultat
était moyen. Un seul mauvais résultat était noté. Aucun
échec thérapeutique n’a été rapporté.
IV. DISCUSSION
En 1972, Smith [1] a décrit les bases anatomiques de lambeau de Mac Gregor, il a rapporté que dans certains cas
l’artère circonflexe iliaque pouvait manquer. Nous n’avons
heureusement pas été confrontés à ce genre de situation,
en effet si cette variation anatomique existe, elle est palliée
en cas de dissection correcte, par le fait que la palette
cutanéo-graisseuse se comporte alors comme un lambeau
au hasard «Random Pattern Flap» avec les limites qu’on
lui connaît [2].
La nécrose du lambeau est une complication rare, ne
dépassant pas 14% des cas [3], et souvent en zone distale.
Elle serait en rapport avec une mauvaise posture du lambeau par plicature du pédicule, ou en cas des lambeaux
extrêmes (surface moyenne de 200 cm2). Le faible taux de
nécrose de ce lambeau confirme sa fiabilité et sa facilité
d’exécution [4].
Selon Baron JL [5], l’infection est d’autant plus fréquente que
le lambeau est utilisé en urgence. Le même auteur suggère que la tubulisation du lambeau à sa base permet de
réduire les phénomènes de macération et donc l’infection.
L’indication de ce lambeau, dépend de la localisation de la
PDS ; ainsi au niveau du dos de la main, il prend sa place
au dépend des autres lambeaux locorégionaux, principalement lorsque la PDS est assez importante dépassant les
20 cm2 de surface [6]. En effet, les lambeaux locorégionaux
(Le lambeau interosseux postérieur et le lambeau chinois)
laissent des cicatrices inesthétiques au site donneur, surtout lorsque la fermeture nécessite une greffe cutanée. Seul
le lambeau inguinal de Mac Gregor permet d’obtenir un
lambeau auto fermant de grande taille [6]. La PDS cutanée
dorsale de la main associée à une PDS osseuse peut être
traité par un lambeau composite de Mac Gregor [5].
Au niveau de la paume de la main ce lambeau présente
un inconvénient majeur, et particulièrement chez les sujets
obèses, puisque il comble l’aire de la préhension et s’associe à un phénomène de savonnage, sans omettre l’aspect
pileux à ce niveau qui est mal accepté [7]. Au niveau des
commissures, cette autoplastie trouve sa place pour les
PDS étendues de la première commissure. L’indication est
d’autant plus justifiée en cas d’épuisement des solutions
des lambeaux locaux ou régionaux tel que le lambeau
interosseux postérieur [8].
Devant une perte de substance ostéo-cutané intermédiaire
de la colonne du pouce, le lambeau chinois composite
fragilise le radius, alors que le prélèvement d’un lambeau
inguinal composite n’a aucune conséquence au niveau
de la crête iliaque [5, 9, 10]. Dans le cadre des amputations
pluridigitale et les traumatismes graves de la main, où les
réserves sont émises sur l’état des différents axes vasculaires de la main, le lambeau inguinal permet la confection
des moignons d’amputations de bonne épaisseur, parfois
sans nécessité de dégraissage. Bakhach [11] a utilisé le
lambeau inguinal de Mac Gregor dans un cas d’amputation des 4 doigts longs de la main, il a recouvert la perte
de substance palmaire et dorsale de cette main par ce
lambeau et ceci pour bien préparer ce site receveur, puis
il a pratiqué une incision transversale à la 6éme semaine
pour la réimplantation des doigts implantés initialement
sur l’avant bras.
Le lambeau de Mac Gregor peut être utilisé pour les doigts
dégantés par mécanisme de Ring finger, il permet une couverture par tubulisation du lambeau tout autour du doigt
lésé, l’aspect esthétique sera amélioré par le dégraissage.
A notre connaissance ce lambeau n’a pas été décrit pour
couvrir les PDS de la main d’origine septique, où la couverture a été réalisée quelques jours après le geste initial
d’excision du phlegmon ou du panaris dans notre série.
Le dégraissage n’était pas systématique pour touts les
auteurs, Guiga [3] l’a pratiqué dans 25 % des cas. Dans
notre série il a été pratiqué presque pour la moitié des
cas. Il faut rappeler que le dégraissage est un geste à la fois
esthétique et fonctionnel puisqu’il améliore l’aspect cosmétique du lambeau d’une part, et offre plus d’élasticité à
la peau pour une meilleure souplesse cutanée d’autre part.
Le lambeau de Mac Gregor garde des avantages multiples, en effet ; il s’agit d’un lambeau fiable, facilement
et rapidement prélevé, fait de lui une solution de choix
de couverture dans les PDS cutanées de la main [12-14]. Les
séquelles esthétiques de cette autoplastie sont minimes [3,
8, 15]
. Les lambeaux de type Slip flap ou String flap, laissent
une cicatrice horizontale, ou à peine ascendante, difficile
à déceler.
La sensibilité offerte par le lambeau est une sensibilité de
protection (S2) ce qui le contre-indique pour les reconstructions pulpaires [3]. Selon Baron JL [5], la récupération
sensitive est fonction de l’innervation de la région receveuse, de l’épaisseur du lambeau, mais aussi de l’âge du
patient, en effet la résensibilisation de la zone couverte est
d’autant plus importante que le sujet est jeune et surtout
chez les enfants.
Malgré ces inconvénients: La position déclive et inconfortable de la main durant la phase de nourrice, la nécessité
de plusieurs temps opératoires (application, sevrage, et
dégraissage), et parfois son aspect épais, nous pensons
que ce lambeau devrait être connue par les jeunes chirurgiens puisque il constitue parfois une alternative plastique
devant l’épuisement des autres.
Conflit d’intérêt : aucun.
39
Allagui M. et al.
V. REFERENCES
1) Smith P.J., Foley B., Mac Gregor I.A., Jackson I.T. The anatomical basis of
the groin flap. Plast Reconstr Surg 1972; 49:41-7.
2) Mac Gregor IA, Morgan RG. Axial and random pattern flaps. Br J Plast
Surg. 1973; 26:202-13.
3) Guiga M., Fourati M.K., Meherzi A., Belhassine H., Nahali N., Darghouth
M. Notre expérience des lambeaux inguinaux pédicules a propos de 84
cas. Ann Chir Main 1988; 7:79-84.
4) Wray R.C., Wise D.M., Young V.L., Weeks P.M. The groin flap in severe hand
injuries. Ann Plast Surg 1982; 9:459-62.
5) Baron J.L., Benichou M., Louchahi N., Gomis R., Reynaud J.P, Allieu Y.
Technique et indication actuelle du lambeau inguinal en chirurgie de la
main à propos de 100 cas. Ann Chir Plast Esthet 1991; 36:31-4.
6) Gisquet H., Barbary S., Vialanex J., Dap F., Dautel G. The free groin flap
utility. About 19 cases. Ann Chir Plast Esthet 2011; 56:99-106.
7) Freedlander E., Dickson W.A., Mac Grouther D.A. The present role of the
groin flap in hand trauma in the light of a long term review. J Hand Surg.
1986; 11:187-90
8) Dap F., Duteille F., Dautel G. Les traumatismes de la première commissure
indications chirurgicales. Ann Chir Plast Esthet 2002; 47:17-29.
9) Allieu Y., Gomis R., Bahri H. Le lambeau inguinal composé cutanéo-osseux
pédiculé à la main en urgence : discussion à propos d’un cas. Ann Chir
Plast 1981; 26:159-62.
10)Parmaksizoglu F., Beyzadeoglu T. Composite osteocutaneous groin flap
combined with neurovascular island flap for thumb reconstruction. J Hand
Surg Br 2003; 28:399-404.
11)Bakhach J., Oufqir A.A., Baudet J., Panconi B., Guimberteau J.C. La revascularisation digitale ectopique temporaire. Ann Chir Plast Esthet 2005;
50: 35-42.
12)Chow J.A., Bilos Z.J., Hui P., Hall R.F., Seyfer A.E., Smith A.C. The groin
flap reparative surgery of the hand. Plast reconst surg 1986; 77: 421-6.
13)Mac Gregor IA. Flap reconstruction in hand surgery: the evolution of presently use methods. J Hand Surg Am 1979; 4:1-10.
14)Meyer V., Maass D. Groin flap plastic surgery using Mac Gregor’s method.
Helv Chir Acta 1978; 44:821.
15)Van Wingerden J.J. The groin flap revisited-what the textbooks do not tell.
S Afr J Surg 1999; 37:21-3.
40
Article Original
pp 41-44
www.sotcot.com
Le transfert de tendon du muscle tibial postérieur : A propos de 30 cas de la
paralysie du nerf péronier commun, suite à une injection intra fessière de sels de
quinine
Souna BS., Idi O J., Konguisé Z., Moussa Niandou A., Touré A., Souleymane B., Mamoudou A.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et de chirurgie réparatrice Hôpital National Lamordé (CHU) BP : 10896 Niamey/ Niger
E-MAIL : [email protected]
RESUME
ABSTRACT
Depuis la régression de la poliomyélite dans nos pays, la paralysie du nerf
péronier commun par injection intramusculaire de sels de quinine à la fesse
devient une cause d’handicap locomoteur chez l’enfant. Il s’agit d’une étude
prospective menée du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2011, sur 30 dossiers
de patients atteints de paralysie du nerf péronier commun suite à l’injection
intramusculaire de quinine à la fesse. Tous ces patients ont bénéficié d’un
transfert du tendon du tibial postérieur sur le dos pour réanimation des releveurs du pied par un tunnel sous-cutané, avec fixation tendon-tendon. Le but
de cette étude est de présenter les résultats de cette technique chirurgicale.
Le sexe masculin prédominait légèrement dans 55,6% des cas pour 44,4% de
cas de sujets de sexe féminin, avec un âge moyen de nos patients qui était
de 8 ans (extrême 2 ans à 14 ans). L’évaluation fonctionnelle par le score de
STANMORE donnait les résultats suivants ; 16 (53,3%) de bons résultats, 12
(40%) d’excellents résultats et 2 (6,7%) de mauvais résultats.
C’est la technique d’injection qui est en cause. Il est nécessaire de poursuivre
la formation continue du personnel infirmier.
Common peroneal nerve palsy about 30 cases of sequel of intramuscular
injection.
Treatment of malaria, by intramuscular injection of quinine at the buttock has
become one of the major causes of motor disability of children. A prospective
study was conducted from January 2009 to December 2011, in the National
Hospital of Lamorde by Trauma-Orthopedic service about series of 30 cases
of sequel of Common peroneal nerve palsy after intramuscular injection of
quinine in the buttock.
These patients were aged 2-14 years; the average age is 8 years. All patients
have benefited the transfer of posterior tibialis tendon; by subcutaneous
route with tendon fixation that has yielded good results By STANMORE score;
16 (53,3%) of good results, 12( 40%) of Excellents results and 2( 6,7%) of bad
results.
The worst injection technic is mostly targeted.
41
Mots clés : Transfert-Tibial postérieur-Paralysie-Nerf péronier commun.
Key words: Transfer –Tibial posterior- Common -Peroneal- nerve
Souna BS. et al.
I.
INTRODUCTION
La régression de la poliomyélite dans les pays en voie
de développement en général dû à l’amélioration de la
couverture vaccinale, a permis de mettre en évidence une
autre pathologie jusque là méconnue. Il s’agit des lésions
du nerf péronier commun (NPC) dues aux injections intramusculaires de la quinine à la fesse [1].
La paralysie du nerf péronier commun peut être liée à une
lésion directe du nerf au point d’injection mais elle peut
aussi être d’origine vasculaire : thrombose provoquée par
l’injection directe du médicament dans l’artère nourricière
du nerf péronier ou dans une branche de l’ischiatique ou
le liquide provoque un spasme régional se propageant à
l’artère du nerf en y déterminant les même désordres [2].
Le déficit neurologique apparaît dans un délai de quelques
minutes à 15 jours, lors de l’administration de quinine
le plus souvent dans les 48 heures. Ce déficit est très
fréquemment accompagné d’une névralgie tronculaire
intense. Les troubles de la marche varient du simple steppage à une impotence fonctionnelle sévère associée à
des déformations orthopédiques graves. Le premier transfert tendineux pour traiter un pied tombant fut réussi par
OBER [3] en 1933. TOMEMO et al [4] ont mis au point un
procédé consistant à réinsérer le tendon du tibial postérieur (TTP) sur le tendon terminal du tibial antérieur par
une suture tendon-tendon.
Il s’agit d’une étude prospective menée du 1er janvier 2009
au 31 décembre 2011 sur 30 dossiers de patients atteints
de paralysie du nerf péronier commun suite à l’injection
intramusculaire de quinine à la fesse. Tous ces patients ont
bénéficié d’un transfert du tendon du tibial postérieur sur
le dos pour réanimation des releveurs du pied.
Le but de cette étude est de présenter les résultats de cette
technique chirurgicale.
42
Notre étude a porté sur 30 dossiers de paralysie du NPC
consécutive à une injection intra musculaire de quinine
au niveau de la fesse. L’âge moyen de nos patients était
de 8 ans (extrême 2 ans à 14 ans), avec 55,56% de sujets
de sexe masculin.
Il s’agissait d’une étude rétrospective menée du 1er janvier 2009 au 31 Décembre 2011 au service d’orthopédietraumatologie de l’Hôpital National de Lamordé, chez
des patients opérés pour paralysie du NPC suite à une
injection intramusculaire de sels de quinine au niveau
de la fesse.
Ont été inclus dans cette étude, les patients qui présentaient un steppage et ou un pied varus (réductible) suite
à une paralysie du NPC secondaire à une injection intramusculaire de sels de quinine à la fesse, qui sont à au
moins 18 mois de leur accident et qui n’ont pas été guéris
de leur paralysie malgré la rééducation fonctionnelle, avec
un muscle TP côté à 5 (Photo n°1). Les patients qui ont
bénéficié d’un transfert du tendon du TP pour réanimation
des releveurs du pied avec fixation tendon-tendon. Patients
opérés durant la période de l’étude.
N’ont pas été retenus pour cette étude, tous les patients
qui ont été opérés pour paralysie du NPC suite à une injection intra musculaire de quinine, par transfert du tendon
du TP avec d’autres techniques de fixation du tendon
transplanté.
Photo n°1 : Steppage
La technique opératoire (Photos 2, 3, 4)
Sous anesthésie générale ou rachis anesthésie, les patients
sont mis en décubitus dorsal ; un coussin sous la fesse
opposée de façon que le membre à opérer se présente
sur le trois quart (3/4) interne, un garrot pneumatique à
la racine du membre à opérer ; l’opérateur se place en
arrière puis en avant du membre à opérer. Nous avons
suivi le cheminement décrit respectivement par OZKAN [5]
et TOMEMO [4]. Sauf que dans notre étude le tendon du TP
a été transféré sur le dos du pied à travers un tunnel sous
cutané et la fixation a été une fixation tendon-tendon (TPP
sur l’extensor digitorum longus, et le long extenseur de
l’hallux avec le pied à 20° d’extension. En fin d’intervention, le garrot est levé pour parfaire l’hémostase puis on
ferme chacune des incisions par plan. On fait une botte
plâtrée pendant 4 semaines. Reprise de la marche avec
rééducation dès ablation du plâtre. Après l’ablation du
plâtre tous les patients ont bénéficié en moyenne de 15
séances de rééducation fonctionnelle.
Photo n°3 : Flèche TTP sur le dos du pied
Le transfert de tendon du muscle tibial postérieur
l’orthèse, 98% des patients étaient satisfaits de leur traitement chirurgical en classant ce résultat excellent, aucun
patient ne souffrait de douleurs. A la palpation, le transplant était perceptible sous la peau bien tendue à la dernière évaluation clinique.
L’évaluation fonctionnelle par le score de STANMORE [ 6]
donnait les résultats suivants : 16 (53,3%) de bons résultats, 12 (40%) d’excellents résultats et 2 (6,7%) de mauvais
résultats.
IV. DISCUSSION
A- Age et Sexe
Photo n°3 : Incisions necessaires au tranfert du TTP
L’âge moyen de nos patients était de 8 ans (extrême 2
ans à 14 ans), avec 55,56% de sujets de sexe masculin.
PADONOU et al [1] obtiennent un âge minimum de 3 ans.
BILECKOT et coll [7] obtiennent 98% de patients de moins
de 10 ans. Ce qui montre que leur série, comporte plus
de patients jeunes que dans la nôtre.
Photo n°4 :Botte platrée
Au plus grand recul, nous avons utilisé l’échelle d’évaluation de STANMORE [6] pour l’évaluation de nos résultats
fonctionnels. Cette échelle de STANMORE [6] comporte
100 points et classe les résultats fonctionnels en :
Excellents résultats pour un score situé entre 85 et 100
points ; Bons résultats pour un score situé entre 70 et 84
points ; Moyens résultats pour un score situé entre 55 et
69 points et Mauvais résultats pour un score au dessous de
55 points. Cette échelle d’évaluation a été complétée en
demandant à chaque patient son appréciation personnelle
du gain fonctionnel apporté par cette chirurgie.
III. RESULTATS
Dans notre étude, le sexe masculin prédominait légèrement dans 55,6% des cas pour 44,4% de cas de sujets de
sexe féminin.
L’injection intra musculaire était administrée à la fesse
gauche dans 59,25% des cas et dans 40,75% des cas à
la fesse droite.
Dans 90% des cas la paralysie s’était installée dans les
24 premières heures suivant l’injection intramusculaire.
Les patients présentaient (avant le transfert du tendon du
muscle TP) : un pied varus réductible dans 7 (23,3%) cas
et un steppage dans 23 (76,7%) cas.
Chez 2 (6,6%) patients qui présentaient un pied varus,
un allongement en Z du tendon d’Achille était associé au
transfert du tendon du muscle TP.
Dans la période post opératoire aucune infection ou de
compression par la botte plâtrée n’était enregistrée.
Au recul moyen de 20 mois, 28 patients étaient plantigrades sans steppage, deux patients portaient encore
PROVOOST [8] obtient 21% de cas de paralysie chez les
patients de 0 à 1 an, 41% chez les patients de 0 à 2 ans,
et 84% chez les patients de 0 à 12 ans. Cinquante cinq
virgule cinquante six pourcent (55,56%) de nos patients
sont de sexe masculin. Cette prédominance masculine se
remarque chez BILECKOT et al [7]. PROVOOST [8] se pose
cette question : les garçons seraient–ils plus vulnérables
que les filles ? On relève, en effet que 63% des personnes
atteintes de paralysie du nerf sciatique sont des garçons.
B- Clinique
• Le steppage : 23 patients, soit 76,7% présentent
un steppage dans notre étude. PADONOU et al [1]
obtiennent 72% de cas de steppage. Le steppage se
retrouve dans la majorité des cas dans les paralysies
du nerf sciatique.
• Pied varus : 7 patients, soit 23,3% présentent un pied
varus dans notre série. PADONOU et al [1] obtiennent
94% de cas de déformation du pied en varus. Nous
avons peu de déformation parce que tous nos patients
passent dès la phase d’état par la kinésithérapie. Ce qui
a empêché l’installation de la déformation.
C- Transfert tendon muscle TP sur le dos du pied
En de paralysie du NPC, l’orthèse anti steppage constitue le moyen le plus fréquent utilisé pour la correction
à cause de son caractère peu invasif. Cependant, dans
des pays à forte population paysanne, le port de l’orthèse
gênera le porteur dans ses activités agricoles, certaines
pratiques religieuses obligent à enlever l’orthèse pour
accéder aux lieux de culte, avec un risque de stigmatisation justifiant ainsi le choix du traitement chirurgical
par transfert du TTP sur le dos du pied. SANTOSH et al [9].
Toutes ces raisons évoquées par SANTOSH et al [9] (qui
se retrouvent dans notre pays) et le caractère de notre
échantillon (une population en scolarisation), nous ont
conduit à opter pour le transfert du tendon du muscle TP
sur le dos pour réanimation des releveurs du pied avec
suture tendon-tendon.
43
Souna BS. et al.
Lorsqu’on transfère le tendon du TP sur le dos du pied
pour paralysie des releveurs, il est souvent techniquement difficile : de fixer le transplant ; de l’implanter précisément dans l’axe de relèvement du pied sans parasite
d’inversion ou d’éversion TOMEMO et al [4], NEVILLE et
al [10].
Nous avons opté pour la fixation tendon-tendon. C’est
une évolution dans notre pratique car jusque-là nous
utilisons la plupart du temps la fixation os-tendon, qui,
outre la difficulté de réglage de la tension du tendon
transplanté, pose le problème du mal perforant plantaire
provoqué par l’ablation tardive du bouton métallique
que nous utilisons pour fixer le tendon sur la plante du
pied. La fixation tendon-tendon éviterait tous les inconvénients de la fixation tendon-os et faciliterait le réglage
précis de la tension entre tendons à suturer RICARD [11],
YEAP et coll [6], SOARES [12]. Le réglage précis de la tension du tendon sera difficile à obtenir en cas de fixation
tendon-os, les sutures osseuses finissent par perdre leur
tension avec le temps OZKAN [5].
Le transfert du tendon du muscle TP par voie sous cutanée que nous avons utilisé, nous donne de bons résultats,
malgré que l’usage du tunnel sous cutané favoriserait
l’adhérence cutanée du tendon transféré. Nous n’avons
pas rencontré de cas d’adhérence par cette voie. Même
en cas d’adhérence, si le tendon demeure tendu (tension
que nous avons vérifiée en palpant le tendon) le transplant continuera à jouer un effet ténodèse.
La fixation est réalisée à l’aide du fil non résorbable
(Nylon) dans notre étude. THOMAS [13] utilise une vis
bio absorbable pour fixer le transplant. Cette technique
conserve les avantages que la fixation par fil non résorbable (pas d’ablation de matériel), mais constitue un
progrès par rapport à la vis d’interférence métallique et
le bouton métallique.
Résultats fonctionnels évalués selon l’échelle de
STANMORE : sont comparables à ceux de YEAP et al [6]
MEHILING et al [14]. Nous obtenons 16 (53,3%) de bons
résultats, 12 (40%) d’excellents résultats et 2 (6,7%) de
mauvais résultats. Ceux-ci ressemblent par rapport à ceux
obtenus par YEAP et al [6] qui obtiennent, sur une série de
18 patients opérés, 4 excellents résultats, 7 bons résultats, 2 mauvais résultats ; et par MEHILING et al [14] qui
obtiennent sur 16 patients opérés (16 évalués), 2 excellents résultats, 5 bons résultats, 2 moyens et 5 mauvais
résultats. Ces différences avec notre série sont en rapport
avec la différence d’âge et d’étiologie. Notre population
d’étude est plus jeune que leur population d’étude. Sur
le plan étiologique ces auteurs ont travaillé en majorité
sur des patients lépreux (tissus remaniés), alors que nous
avons travaillé sur des patients victimes de paralysie du
NPC suite à une injection intra musculaire de quinine,
sans remaniement tissulaire à la jambe et au pied.
V. CONCLUSION
44
Nous avons réalisé le transfert du tendon du muscle
tibial postérieur par la voie sous cutanée avec fixation
tendon-tendon qui nous a donné des bons résultats. Cette
technique constitue une solution crédible pour la prise
en charge de la paralysie du nerf péronier commun suite
à des injections intra musculaires de sels de quinine à la
fesse chez ces jeunes patients. Ce n’est pas la quinine qui
est en cause, mais la survenue de fautes techniques dans
la réalisation de l’injection intra fessière. C’est pourquoi,
il est urgent de sensibiliser le personnel infirmier à cette
cause d’handicap locomoteur.
VI. REFERENCES
1) Kpandou GT, Fiossi EK, Alagnide E et al. Les lésions du nerf sciatique par
injection IM au CNHU de Cotonou : aspect électrophysiologique. Louvain
médicale 2007; 126,4 :102-8.
2) Razamoelissoa JM, Tavone XG, Rakotovao E, Rrazafimandimby D,
Andriambao D. Archive institut Pasteur Madagascar. 2000; 66:58- 60.
3) Ober FR. Tendon transplantation in the lower limbs. New Engl med. 1993;
209:52-9.
4) Tomeno B, Anract PH, Vinh TS. Transfert du muscle tibial postérieur au
dos du pied : un procédé original de fixation du transplant. RCO. 1998;
84:194-6.
5) Ozkan T, Tuncer S, Aydin A, Ozkan S .Surgical restoration of drop foot
deformity with tibial posterior tendon transfer. Acta orthop traumatol Turc.
2007; 41(4):259-65.
6) Yeap JS, Birch R, Singh D. Long –term results of tibialis posterior tendon
transfer for drop foot. International orthopedic (SICOT) 2001; 25:114-118.
7) Bileckot R, Mbouolo T, Ntsiba H, Fouty-Soungou P, Fila A .Facteurs de
paralysies sciatiques secondaires aux injections intramusculaires. Med Afr
noire 1992; 39:130-2.
8) Provoost P. La poliomyélite dans le cercle de NIORO. Bilan de 8 années
de soins de rééducation primaire dans le sahel malien. Cahiers santé.
1993; 3:112-23.
9) Santosh rath MS, Ton AR, Schreuders PT, Henk J Stam , Steven ER Hovius ,
Ruud WS. Early Active Motion versus Immobilization after Tendon Transfer
for Foot Drop Deformity: A Randomized Clinical Trial Clin Orthop Relat
Res. 2010; 468(9): 2477-84
10)Neville C, Flemister S, Houck J. Total and distributed plantar loading in
subjects with stage II tibials posterior tendon dysfunction during terminal
stance. Foot and Ankle International 2013; 34(1):131-9.
11)Ricard D BM. Inter osseous transfer of tibialis posterior for common peroneal nerve palsy. JBJS. 1989; 71(5)
12) SOARES D. Tibialis posterior transfer for the correction of foot drop in
leprosy : long term out-come. JBJS. 1996; 78(1).
13)Thomas OC, Betech AA, Bott AM ,et al. Complications after tendon transfers in the foot and ankle using bioabsorbable screws . Foot and Ankle
International 2013; 34(4):486-90.
14)Mehiling I., Lanz U., Prommersberger KJ., Fuhmann RA. ,Van
Schoonhoven J. Transfer of the Posterior Tibialis Tendon to Restore an
Active Dorsiflexion of the Foot = Die Tibialis posterior-Transposition zur
Wiederherstellung einer aktiven Fußhebung Handchirurgie, Mikrochirurgie,
plastische Chirurgie. 2012; 44:29-34.
Article Original
pp 45-53
www.sotcot.com
Traitement par embrochage centromédullaire ascendant des fractures diaphysaires
de l’humérus de l’adulte. Analyse de la consolidation osseuse a propos de 76 cas.
Retrograde intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Analysis of
the bone healing in 76 cases.
Zaraa M., Chenguel Z., Kedous MA., Raboudi T., Dridi M., Annabi H., Trabelsi M., Mbarek M.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique. Centre de traumatologie et des grands brulés, Ben Arous.
AUTEUR CORRESPONDANT: Mourad ZARAA
Service de chirurgie orthopédique. Centre de Traumatologie et des grands brûlés
RESUME
ABSTRACT:
Objectif : L’embrochage est une technique simple et peu coûteuse, adap-
Objective: The nailing is a simple and inexpensive technique which is adap-
tée à l’anatomie de humérus. Malheureusement ses performances biomécaniques sont souvent jugées modestes, nécessitant une immobilisation
post-opératoire, avec un risque de pseudarthrose plus important qu’avec les
autres méthodes thérapeutiques.
Le but de notre travail est d’analyser le taux et les délais de consolidation des
fractures de la diaphyse humérale traitées par embrochage, selon le siège
de la fracture et le type de trait (classification de l’AO) et de rechercher les
facteurs de risque de la pseudarthrose humérale.
Matériel et méthodes : A partir de 1997, nous avons traité les fractures de
la diaphyse humérale (76 cas) par la technique d’embrochage rétrograde par
voie sus-épicondylienne. Les fractures ont été classées selon la classification AO et selon la classification de Hackethal modifiée par De La Caffinière.
L’évaluation fonctionnelle a utilisé la classification de Stewart et Hundley
modifiée.
Résultats : Nous avons obtenu 45 très bons résultats, 13 bons résultats, six
assez bons résultats et 12 mauvais résultats. Les mauvais résultats ont été
neuf cas de pseudarthrose et trois cas de raideur de l’épaule. Le délai moyen
de consolidation a été de 63 jours. Nous n’avons pas noté de paralysie radiale
iatrogène, ni de sepsis profond.
Conclusion : L’embrochage est une méthode fiable, de réalisation facile et
à faible coût économique. Nous la proposons à tous les types de fractures
déplacées de la diaphyse humérale.
ted to the anatomy of humerus. Unfortunately its biomechanical performance
are often seen as modes and postoperative immobilization is then required
with a greater risk of nonunion than with the other methods of treatment. The
aim of our study was to analyze the rate and delay of fracture healing of the
humeral shaft treated by Retrograde intramedullary nailing, depending on
the fracture location and line (AO classification) and look for risk factors of
humeral nonunion.
Methods: Since 1997, we treated humeral shaft fractures (76 cases) by
retrograde intramedullary nailing through the lateral condyle. The AO classification and the Hackethal classification modified by De La Caffinière were
used. Outcome was assessed according to the modified Stewart and Hundey
classification.
Results: We had 45 very good results, 13 good results, six passable results
and 12 bad results. The bad results were nine cases of non-union and three
cases with poor function (stiffness of shoulder). Mean delay to union 63 days.
There were no cases of iatrogenic radial nerve palsy or deep infection.
Conclusion: Retrograde intramedullary nailing is a reliable method, easy to
perform and of low economic cost. We propose it for all types of displaced
shaft humeral fractures.
45
Mots clés : diaphyse humérale ; embrochage ; fracture ; consolidation osseuse
keywords: fracture; humeral shaft; intramedullary pinning ; fracture healing.
Zaraa M. et al.
I.
INTRODUCTION
Les fractures de la diaphyse humérale représentent 1 à 3%
de l’ensemble des fractures des membres chez l’adulte [1].
Si certaines fractures diaphysaires de l’humérus peuvent
être traitées orthopédiquement [2], le traitement est le plus
souvent chirurgical permettant une réduction et un alignement corrects de la fracture [3] et une rééducation précoce
des articulations adjacentes [4,5].
De nombreux moyens d’ostéosynthèse chirurgicale sont
disponibles tells que l’embrochage centromédullaire
ascendant type Hackethal [6], l’enclouage centromédullaire antérograde [7], ou encore l’ostéosynthèse par plaque
vissée [8]. Aucune technique ne semble avoir prouvé sa
supériorité et les données de littérature ne permettent pas
de trancher entre ces différentes techniques [9]. Cependant,
l’objectif du traitement est toujours le même : obtenir une
réduction correcte de la fracture et une stabilisation efficace afin de permettre une rééducation précoce permettant au patient de retrouver le même niveau de fonction
antérieur au traumatisme [10].
Le but de notre étude est d’évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de 76 patients opérés par
embrochage centromédullaire fasciculé par voie sus-épicondylienne afin de dégager les indications de l’embrochage dans les fractures récentes de la diaphyse humérale
et les conditions exigées pour obtenir un montage stable.
décubitus dorsal, sans garrot, le membre supérieur
reposant sur une table à bras radio transparente autorisant l’usage d’un amplificateur de brillance.
La cathétérisation du pilier externe de la palette humérale est effectuée en sus- et rétro-épicondylien.
Nous n’avons utilisé dans notre série que des broches
en acier de 30 dixièmes de millimètres de diamètre,
spatulées, à extrémité mousse et béquillées d’un angle
d’environ 45°.
Les montages par deux ou trois broches ont été les plus
fréquents avec 34 cas pour chaque type (Tableau I).
Tableau I : Répartition des différents montages selon le nombre de broches.
Nombre de Broches
Nombre de cas
1
2
2
34
3
34
4
5
5
1
Total
76
Un montage par trois broches de 30/10 de mm a été
possible chaque fois que la largeur du canal médullaire était supérieure à 06 millimètres dans tous les
secteurs diaphysaires et ceci quelque soit le type de
fracture. En effet, le diamètre endo-médullaire s’élargit
avec l’âge pour atteindre 16 mm chez les sujets de
plus de 60 ans (figure 1).
A- Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une période
de 5 ans colligeant 76 fractures de la diaphyse humérale
traitées par la technique d’embrochage centromédullaire
ascendant par voie sus-épicondylienne. Ainsi, toutes les
fractures diaphysaires récentes de l’humérus traitées par
embrochage centromédullaire par voie sus-épicondylienne pendant la période d’étude ont été incluses.
Nous avons exclu de cette étude les fractures irradiant
à la métaphyso-épiphyse supérieure rattachées aux fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, les fractures
irradiant à la métaphyso-épiphyse inférieure rattachées
aux fractures de la palette humérale [9] et les fractures
pathologiques.
1. Données épidémiologique:
L’âge moyen de nos patients était de 44,6 ans, avec
des extrêmes de 15 ans et 85 ans. Il s’agissait d’adultes
jeunes, entre 15 et 45 ans dans 39 cas (soit 51,3%).
Dix sept patients avaient plus de 60 ans. Il y avait 39
hommes et 37 femmes. Le côté droit était atteint dans
44 cas et le côté gauche dans 32 cas.
Les circonstances de survenue étaient dominées par
les accidents domestiques (38 cas dont 25 femmes)
et les accidents de la voie publique (31 cas dont 20
hommes). Les autres étiologies étaient les accidents de
travail dans trois cas, les accidents de sport dans deux
46
La plupart des patients ont été opérés sous anesthésie
locorégionale. Tous les patients ont été installés en
Largeur moyenne (mm)
Largeur moyenne (mm)
12
10
8
6
4
2
0
15-30
30-45
45-60
>60
Figure 1 : Largeur moyenne du canal médullaire en fonction de l’âge.
Dans deux cas, seul un montage par une seule broche
de 30/10 de mm a été possible (figure 2).
Traitement par embrochage centromédullaire ascendant des fractures diaphysaires de l’humérus de l’adulte
A
B
C
D
Figure 2 : A-B : Fracture type A3 en zone D4 avec un canal médullaire étroit chez un patient âgé de 22 ans.
C-D : Montage par une seule broche. E : Consolidation en 60 jours.
2. Données cliniques et radiologiques
Aucune exploration du nerf radial n’a été pratiquée
dans les 05 cas de paralysie associée a une fracture
fermée médio diaphysaire.
Le siège de la fracture a été déterminé selon la classification de Hackethal modifiée par De La Caffinière [10]
(Tableau II). Les fractures du tiers moyen (en zone D4)
représentaient 63 % des fractures de notre série.
Une i cas et une agression dans deux cas.
Les fractures de la diaphyse humérale rentraient dans le cadre
d’un polytraumatisme dans 18 cas (soit 23,7 %), de polyfractures dans 19 cas (soit 25 %) et d’un traumatisme étagé du
membre supérieur dans 8 cas (soit 10,5%) (figure 3).
E
Tableau II : Localisation des fractures de notre série selon la classification de
Hackethal modifiée par De La Caffinière [9]
Siège du trait de fracture
Nombre de cas
D2
Fracture métaphysaire haute
-
D3
Fracture de la jonction 1/3 supérieur 1/3 moyen
15
D4
Fracture du 1/3 moyen
48
D5
Fracture de la jonction 1/3 moyen 1/3 inferieur
9
D6
Fracture métaphysaire basse
4
La classification de l’AO a été retenue pour étudier les
différents types de traits de fracture [11].
Les fractures les plus fréquentes de notre série étaient
de type A3 (28 cas /76) (Tableau III). L’association fracture du tiers moyen (D4) – trait transversal (type A3)
représentait la forme la plus fréquente de notre série
(28 cas /76) (Tableau IV).
Tableau III : Répartition des fractures de l’humérus de notre série selon la
classification de l’AO [11]
Figure 3 : A-B : Traumatisme étagé du membre supérieur avec fracture
luxation de l’épaule, fracture de l’humérus en zone D4 de type B2 associée a une paralysie radiale avec lésion vasculaire. C : Synthèse de
l’humérus par un embrochage ascendant dans le même temps opératoire
que la réparation nerveuse et la revascularisation du membre.
Type de fracture
Nombre de cas
A1
Fracture spiroïde
8
A2
Fracture oblique
13
A3
Fracture transversale
28
B1
Fracture a coin de torsion
7
B2
Fracture a coin de flexion entier
14
B3
Fracture a coin de flexion fragmenté
-
C1
Fracture complexe comminutive spiroïde
2
C2
Fracture bifocale
3
C3
Fracture complexe comminutive non spiroïde
1
47
Zaraa M. et al.
D2
D3
D4
D5
D6
Total
A1
-
6
2
-
-
8
délai moyen d’apparition du cal était de 32 jours avec des
extrêmes de 18 et 75 jours. Le délai moyen de la consolidation était de 63 jours.
A2
-
2
6
3
2
13
Tableau V : Consolidation selon le nombre de broches.
A3
-
2
24
1
1
28
B1
-
1
1
4
1
7
Nombre de
broches
Nombre de
consolidés
Délai moyen de
Nombre de
consolidation en jours pseudarthroses
B2
-
2
11
1
-
14
B3
-
-
-
-
-
-
C1
-
1
1
-
-
2
C2
-
-
3
-
-
3
C3
-
1
-
-
-
1
Total
-
15
48
9
4
76
Tableau IV : Répartition des 76 fractures selon le type et le siège.
La fracture était ouverte type I de Cauchoix-Duparc
dans 08 cas (figure 4).
1
2
60
-
2
29
73 [45 – 240]
5
3
31
55 [42 – 210]
3
4
4
60
1
5
1
45
-
Total
67
63
9
Nous avons déploré 9 cas de pseudarthroses aseptiques
(soit 12 %). Il s’agissait de :
• Cinq fractures de type B2 en zone D4 synthèsées par 2
broches dans 3 cas, par 3 broches dans 1 cas et par 4
broches dans 1 cas;
• Deux fractures de type A1 en zone D3 synthèsées par
3 broches;
• Une fracture de type B2 en zone D3 synthèsée par 2
broches ;
• Une fracture de type B1 en zone D5 synthèsée par 2
broches.
Figure 4 : A: Fracture B2-D4, ouverte Cauchoix-Duparc I, à canal médullaire
étroit ; B: Montage par 2 broches ; C: Consolidation au bout de 90 jours.
La paralysie radiale post-traumatique était présente
dans 05 cas. Elle était associée dans la plupart des cas
à une fracture A3 – D4.
B- Méthodes
Immobilisation coude au corps de type Mayo Clinc a
systématiquement été réalisée en post-opératoire pour
une durée de 4 à 6 semaines. La plupart des opérés ont
quitté l’établissement le lendemain de l’opération. La
rééducation activo-passive du membre est débutée par
la suite en évitant toute manœuvre douloureuse.
III. RESULTATS
Le recul moyen était de 16 mois avec des extrêmes de 4
mois à 84 mois.
Les patients ont été revus tous les mois jusqu’au sixième
mois postopératoire ; puis tous les trois mois.
A- La consolidation (tableau V)
48
Nous avons retenu quatre mois de délai pour les retards de
consolidation et huit mois pour les pseudarthroses.
La consolidation a été obtenue dans 67 cas (soit 88 %). Le
Ces pseudarthroses étaient toutes secondaires à des insuffisances techniques et nous avons noté une persistance d’un
écart inter-fragmentaire dans 7 cas, la présence d’un 3ème
fragment en aile de papillon iatrogène dans 5 cas (figure 5)
et une réduction insuffisante des fractures spiroïdes hautes
en zone D3 dans 2 cas.
Sept malades sur neuf ont été repris par différentes techniques : fixateur externe type Iilizarov dans 4 cas, Orthofix
dans 1 cas et plaque vissée dans 2 cas. La consolidation a
été obtenue dans tous les cas.
A
B
C
Figure 5 :
A-B : Fracture A3 – D4 chez une patiente âgée de 39 ans ;
C-D : 3ème fragment iatrogène après le passage de 2 broches ;
E-F : Evolution vers une pseudarthrose hypertrophique avec rupture du matériel.
B- Résultat fonctionnel
La classification de Stewart et Hadley (Tableau VI) a été
utilisée pour étudier le résultat fonctionnel. Nous avons
eu 58 cas (76 %) de bons et de très bons résultats, six
cas (8 %) d’assez bons résultats et douze cas (16 %) de
mauvais résultats.
[12]
Tableau VI : Évaluation fonctionnelle suivant la classification de Stewart et
Hundley modifiée [12] des 76 patients de la série
Nombre
%
Très bon résultat
Absence de douleur
Mobilité normale de l’épaule ou du coude
45
59
Bon résultat
Pas de douleur ou climatique
Raideur de l’épaule ou du coude inférieure à 20°
13
17
Résultat passable Douleur à l’effort
Raideur de l’épaule et du coude entre 20
et 40°
6
8
Mauvais résultat
12
16
76
100
Douleur permanente
Pseudarthrose ou paralysie radiale
iatrogène
Total
E
F
Nous n’avons déploré aucun cas de paralysie radiale
iatrogène. Les broches étaient saillantes au niveau du
coude chez 9 patients obligeant à l’ablation du matériel à
la consolidation de la fracture. Nous n’avons noté qu’un
seul cas de sepsis superficiel du à la saillie d’une broche
au niveau du coude qui a bien évolué après ablation
du matériel. Nous n’avons observé qu’un seul cas de
migration de broche vers l’épaule sans retentissement
fonctionnel, et longtemps bien tolérée.
Un cal vicieux supérieur à 10 degrés, quoique bien
toléré, a été constaté chez 9 patients. Il siégeait en zones
D5 et D6 dans 5 cas. Il s’agissait de fractures type A3
dans 4 cas et type A2 dans 2 cas.
IV. DISCUSSION
Les mauvais résultats étaient représentés par les neuf cas
de pseudarthrose, deux cas de raideur du coude et un
cas de raideur de l’épaule.
Sur le plan fonctionnel, la mobilité de l’épaule était normale dans 45 cas, limitée de 20° en abduction dans 13
cas. Trois patients ont présenté une raideur importante
de l’épaule avec un déficit de 60° en abduction au recul
moyen de 16 mois.
La mobilité du coude était normale dans 58 cas et limitée
de 20° en extension dans trois cas.
C- Complications :
D
L’embrochage à foyer fermé est une opération simple,
rapide, peu couteuse et dont l’innocuité paraît intéressante même lors de l’ablation du matériel [7]. Toutefois,
cette technique nécessite l’expérience du foyer fermé ainsi
qu’une parfaite maitrise de la technique [13].
L’embrochage fasciculé s’applique parfaitement à la
diaphyse humérale [7]. Les études anatomiques au scanner
sur pièce sèche montrent que le canal médullaire huméral
se prolonge distalement dans le pilier externe avec un
calibre d’au moins 6 mm [14].
La plupart des problèmes mécaniques rencontrés après
embrochage centromédullaire sont dus aux montages
imparfaits aux qualités mécaniques insuffisantes. Ceci
se voit essentiellement en cas de broches trop courtes ne
prenant pas appui dans le spongieux métaphysaire, de
broches de petit calibre ayant un effet de rappel insuffisant,
49
Zaraa M. et al.
50
de broches dont les courbures initiales sont différentes
entrainant une angulation résiduelle ou d’enroulement
d’une des broches autour de l’autre empêchant les sommets des courbures de s’écarter et perdant ainsi l’appui
cortical [5,7].
La voie d’abord minimalement invasive pratiquée dans
notre série avec une cathétérisation de 5 a 10 millimètres
en sus et rétro-épicondylien (juste en arrière du pilier
externe et non à son bord externe), permet de mieux réaliser le « toboggan », facilitant l’introduction des broches
dans la métaphyse et leur progression dans le canal
diaphysaire.
Chaque fois que la largeur du canal médullaire dépassait les 06 millimètres, un montage par trois broches de
30/10ème de mm a été possible permettant une meilleure
stabilité fronto-sagittale et horizontale. Nous n’avons eu
aucun cas de migration de broches au niveau du coude, et
la saillie sous-cutanée des broches a été rare (09 cas) avec
un seul cas d’infection superficielle. Malheureusement,
le montage par 3 broches ou plus n’a pas été toujours
possible chez l’adulte jeune qui présente souvent un
canal médullaire étroit (6-8 millimètres), des corticales
épaisses (4-7 millimètres) et un os spongieux dense et
résistant à la pénétration des broches. Un montage par
une seule broche de 30/10ème de mm a été réalisé chez
2 patients. Dans ces cas, l’insuffisance du contrôle de
la rotation a incité à l’association d’une immobilisation
complémentaire.
Dans notre série, le passage du foyer de fracture par des
broches de 30/10ème de mm béquillées à 45 degrés a souvent été laborieux entrainant dans 05 cas un refend avec
création d’un 3ème fragment en aile de papillon déplacé,
transformant ainsi une fracture type A3 en une fracture
type B2. La dévascularisation de ce 3ème fragment a souvent empêché le développement du cal périphérique
menant vers la pseudarthrose.
Afin d’éviter la réalisation d’un montage fragile à une
seule broche, et pour faciliter la progression des broches
dans le canal diaphysaire, la disponibilité de broches
moins béquillées (15 – 30°) avec différents diamètres (2530/10ème de mm) est indispensable sachant que le diamètre
des broches utilisées doit être proportionnel à la largeur
du canal médullaire.
Diamètre des broches = diamètre du canal médullaire x
0,4 [7]
Du fait des rapports étroits du nerf radial avec la face dorsale de la diaphyse humérale, la paralysie du nerf radial
constitue la complication la plus fréquente des fractures
diaphysaires de l’humérus. Elle est présente dans 10 à 20
% des cas, notamment quand le trait se situe à l’union du
tiers moyen et du tiers inférieur [15]. L’attitude thérapeutique devant une telle complication reste discutée. Environ
20 à 30 % des explorations chirurgicales ne retrouvent
aucune lésion anatomique au niveau du nerf radial [16].
La fréquence des récupérations spontanées est un argument supplémentaire pour ceux qui prônent le traitement
orthopédique ou l’ostéosynthèse à foyer fermé. Sur le plan
lésionnel, il s’agit le plus souvent d’une neuropraxie. La
section du nerf par un fragment osseux est exceptionnelle
et est l’apanage des fractures spiroïdes ou obliques à grand
déplacement latéral et antérieur et des traumatismes à
haute énergie. En dehors de certaines fractures à grand
déplacement il existe un consensus sur l’inutilité d’une
exploration du nerf radial en urgence [17]. Certains auteurs
ont une attitude plus nuancée en fonction du type et du
siège de la fracture. De Mourgues et al. [18] préconisent
une abstention en urgence et une exploration entre 3,5 et
4 mois en l’absence de récupération. Ainsi, la paralysie
radiale ne représente pas une contre-indication à l’embrochage à foyer fermé de l’humérus.
L’embrochage centromédullaire à foyer fermé a l’avantage d’être une technique opératoire simple qui évite les
risques inhérents à l’ouverture du foyer de fracture et diminue le risque septique [7].
Les paralysies radiales iatrogènes sont rencontrées après
traitement orthopédique ou chirurgical [9, 15] et leur taux
varie de 1,6 % [2] à 3,5 % [14]. Elles sont cependant plus
fréquentes après traitement chirurgical par plaque. Dans
la voie sus-épicondylienne latérale, le nerf radial étant
loin, la paralysie radiale postopératoire est rare (1 %) [19].
L’infection, complication exclusive des traitements chirurgicaux (taux variant de 2 à 4 %), est plus fréquente après
chirurgie a foyer ouvert (plaque, prothèse) qu’après
enclouage. Elle est exceptionnelle après embrochage [20].
La saillie sous-cutanée des broches peut être évitée en
coupant les broches au ras de la fenêtre d’introduction
corticale : il faut trouver un compromis entre les possibilités d’extraction future et l’absence de conflit avec les
parties molles [13].
Le positionnement précis des broches en proximal évitera tout risque de migration intra céphalique ou à l’orifice distal. Les broches doivent être coupées à ras pour
éviter un conflit tendineux ou cutané, source de raideur [13]. La méthode n’a pas toujours évité la migration
des broches vers l’épaule après embrochage centromédullaire. Toutefois, celle ci est toujours sans conséquence
sur le devenir fonctionnel final [10]. Ces migrations étaient
en règle prévisibles et surviennent lorsque l’extrémité
proximale des broches a été poussée trop loin dans la
tète humérale, notamment dans la tubérosité majeure. Le
télescopage inévitable d’un foyer de fracture comminutif
entraîne ainsi leur ascension du fait de l’excellent verrouillage distal. Ces Incidents devraient être évités en laissant
l’extrémité proximale des broches suffisamment à distance
de l’articulation de l’épaule [10].
L’embrochage fasciculé est très approprié pour les fractures déplacées de la diaphyse humérale en zones de D2
à D5 selon Hackethal, opinion largement partagée par
Baranowski [19] par contre il a ses limites pour les fractures
en zone D6 [5].
Dans notre série, 5 des 9 cas de cals vicieux de plus de 10
degrés, ont été observés sur des fractures siégeant en zones
D5 et D6 très difficiles à réduire. Ces cals vicieux importants avec incurvation du matériel ont mis en relief la fragilité des montages avec 2 broches de diamètre insuffisant.
Dans la plupart des cas, un écart iatrogène dans le foyer
était conjugué et avait favorisé l’incurvation du matériel.
Cette situation doit conduire à prolonger l’immobilisation
jusqu’à l’apparition des premiers signes de continuité
osseuse [10]. L’expérience des traitements orthopédiques a,
certes, montré la bonne tolérance fonctionnelle et esthétique des cals vicieux angulaires [21].
Les cals vicieux rotatoires sont en règle générale compensés par le déplacement du secteur de mobilité de la
glèno-humérale [22].
Le taux de pseudarthrose varie de 5 à 28 % [23]. Les pseudarthroses infectées de l’humérus avec fistule productive
sont rares [24]. Quelques cas traités par la méthode d’Ilizarov ont été rapportés [24].
La pseudarthrose aseptique est la complication la plus fréquente du traitement des fractures récentes de la diaphyse
humérale [23]. Les performances biomécaniques de l’embrochage apparaissent modestes [25]. A titre indicatif, le taux
de pseudarthrose peut être établi à partir des différentes
séries de la littérature: il est de 3,8 % pour le traitement
par plâtre pendant et de 1,4 % d’après Sarmiento [26] ; l’enclouage de Seidel expose à 5 % de pseudarthrose, l’embrochage de Hackethal à 5,6 %, le fixateur a 4,2 % ; enfin,
1,5 % de non consolidations sont comptabilisées après
ostéosynthèse par plaque. Les embrochages élastiques et
les enclouages non verrouillés sont les plus pourvoyeurs
de pseudarthroses.
Gayet et al. [5] dans sa série de 129 embrochages trouvent
5 % de pseudarthroses. La série d’Andre et al. [23] s’écarte
de la moyenne avec 28 % de pseudarthroses. La revue de
Paris et al. [27] trouve 6,3 % de pseudarthroses. La série plus
récente de La Caffinière et al. [10] note 7,3 % de pseudarthroses sur 82 cas d’embrochage centromédullaire. Dans
notre série, nous déplorons 09 cas de pseudarthrose (soit
12 %). Elle a complique l’évolution de fractures types B2
– D4 dans 05 cas, A1 – D3 dans 02 cas, B2 – D3 dans 01
cas et B1 – D5 dans un autre cas.
L’étude des facteurs de risque de pseudarthrose montre
l’effet favorisant des erreurs techniques même minimes
notamment en cas de distraction du foyer, de remplissage
endo-médullaire incomplet, ou d’un écart inter fragmentaire important [24].
Un montage par 2 broches (34 cas /76) n’occupant pas
la totalité du canal médullaire permet certes de préserver
la formation du cal endosté mais la mobilité élastique
doit être limitée pour ne pas léser le processus en pont
(« bridgions process ») du cal primaire dont les cellules
sont disposées longitudinalement entre les fragments [28].
Un foyer transversal risque, sous l’effet de la pesanteur,
d’être immobilisé avec un écart inter-fragmentaire, ne permettant pas au cal périosté d’être unitif.
C’est au même risque de pseudarthrose qu’expose une
fracture à troisième fragment (fracture type B2) fixé en
distraction par un embrochage.
Seul le remplissage complet du canal médullaire permet
d’assurer une bonne stabilité, en particulier en rotation
grâce à un bon ancrage divergent « en bouquet » dans
la tète humérale et à un contact inter fragmentaire étroit
obtenu par impaction. En effet, le canal médullaire huméral étant aplati à sa partie basse et au contraire large et
cylindrique dans sa partie haute [18], le remplissage homogène de l’ensemble du canal est donc fictif [29]. On doit
ainsi veiller à réduire convenablement le foyer de fracture
avant le passage des broches.
Parmis les utilisateurs de la voie épicondylienne, De La
Caffinière [10] a rapporté dans 4 cas sur 17 (24 %) une limitation de l’extension du coude dont 2 définitives. Sessa [30]
en a noté 3 sur 52 (6 %).
Dans notre série, la mobilité du coude était limitée de 20°
en extension dans trois cas.
Les performances biomécaniques de l’embrochage ont
souvent été jugées modestes. Henley [25] a comparé l’embrochage selon Hackethal aux autres techniques de synthèse (Clou, plaque) ; les embrochages souples procurent
les moins bonnes rigidités en inclinaison frontale, latérale et en torsion, et n’égalent jamais l’humérus intact.
Toutefois, la rigidité d’un montage centromédullaire
nécessaire et suffisante à stabiliser un foyer de fracture et
induire l’ostéogenèse reste inconnue.
La consolidation osseuse est essentiellement périostée [28].
Les micromouvements permis par l’ostéosynthèse élastique favorisent le développement du cal externe dès les
premières semaines [31].
Dans notre série, la consolidation osseuse a été obtenue
dans 88 % des cas avec un délai moyen de 63 jours.
Comme De La Caffinère [10] nous avons observé des délais
de consolidation comparables à ceux du traitement
orthopédique.
De Mourgues et coll. [18] ont rapporté un délai moyen de
8,5 semaines par plâtre pendant. Hunter et coll. [32] ont
rapporté un délai moyen de 7,5 semaines avec la même
méthode, tandis que Balfour [33] et coll.
Ont rapporté 8,5 semaines avec une attelle dans un bandage. Pour Sarmiento et coll. [26] puis Dufour et Coll. [21], le
délai moyen était respectivement de 8,5 et 9,6 semaines.
Ces chiffres sont à comparer avec ceux des autres méthodes
d’ostéosynthèse conventionnelle : le clou simple a donné
un délai moyen de 11 semaines à André et coll. [23] et Stern
et coll. [34].
Le clou verrouillé de Seidel a donné un délai moyen de
18 semaines pour Robinson et coll. [35]. Rogers et coll. [36]
ont obtenu un délai moyen de 13.7 semaines avec un clou
verrouillé ascendant.
Quant à l’ostéosynthèse par plaque, les délais moyens de
consolidation ont varié de 12 à 24 semaines pour André
et coll. [23], Dabezies et coll. [37], Bell et coll. [38], Van Der
Grine et coll. [39].
Dans l’ensemble, sur 555 fractures diaphysaires, la durée
moyenne de consolidation était de 65 jours et le taux de
pseudarthrose était de 4,5 % (Tableau VII).
51
Zaraa M. et al.
Tableau VII : Principales séries d’embrochage huméral fasciculé publiées dans la littérature
Séries de la littérature
N
Délai
Pseud
Inf
Par T
Par O
Rev
Raid
Brumback[40] 1986
Clous d’Ender modifiés en rétrograde
63
73 J
3
1
8R
0
23
3
Hall [41] 1987
Clous d’Ender modifiés en rétrograde
89
50 J
1
0
9R
2R
52
0 épaule
3 coudes
De La Caffinière [9] 1988
Embrochage voie post-ext.
21
45 J à 63 J
1
0
4R
0
17
2
Durbin [42] 1983
Embrochage type Hackethal
30
66 J
2
0
8R
0
30
2 épaules
2 coudes
68 J
8
0
NP
1R
29
3
Andre [23] 1984
29
Putz [43] 1984
194
60 J
4
1
15 R
3R
106
5
Gayet [5] 1990
129
65 J
6
0
6R
1C
72
2 épaules
1 coude
Ensemble des séries
555
64 J
25 (4,5%) 2 (0,4%)
50
(9%)
7
(1,3%)
23 (7%)
N : nombre total de cas ; Délai : délai moyen de consolidation en jours ; Pseud : nombre de cas de pseudarthroses ; Inf : nombre de cas d’infection postopératoire ; Rad T : paralysie radiale(R)
ou cubitale(C) post-traumatique ; Rad O : paralysie radiale ou cubitale(C) postopératoire ; Rev : nombre de cas de patients revus et évalués ; Raid : raideur de l’épaule et du coude.
Dans notre série, la consolidation des fractures du tiers
moyen (48 cas /76) a été meilleure et plus rapide pour les
fractures traitées par 3, 4 ou 5 broches (25 cas /48 avec 3
cas de pseudarthrose et délais de consolidation entre 45 et
60 jours) que pour les fractures traitées par 2 broches seulement (21 cas /48 dont 5 cas de pseudarthrose et délais
de consolidation de 45 à 240 Jours).
Selon Mc Kibbin [28], 2 broches peuvent suffire pour assurer un montage stable, elles sont capables de bloquer la
rotation grâce essentiellement à leur arrêt sur les bords de
la fenêtre d’introduction. Une expérimentation chez le
lapin a prouvé que l’introduction de deux broches n’occupant pas la totalité du canal médullaire n’inhibe pas le cal
endosté. Les broches de calibre convenable autorisent
des micromouvements de compression qui accélèrent le
processus de consolidation [7]. Les modèles biomécaniques
ont montré que l’embrochage était capable de transformer
les stimuli néfastes de cisaillement en forces favorables de
compression-traction [7]. La tolérance aux micromouvements autorise la consolidation dans la mesure où il existe
un contact fracturaire suffisant [13]. Une perte de substance
minime est ainsi comblée par une cal endosté, tandisqu’une perte de stabilité du foyer de fracture synthèsée a
pour conséquence l’élaboration d’un cal périphérique [29].
V. CONCLUSION
52
L’embrochage fasciculé s’applique parfaitement à la
diaphyse humérale qui est en forme d’entonnoir dont le
grand diamètre proximal contraste avec l’étroitesse de
sa portion distale. C’est une technique simple, peu couteuse et non iatrogène : l’infection et la paralysie radiale
sont exceptionnelles et les séquelles fonctionnelles très
réduites. L’embrochage réalise une ostéosynthèse souple,
élastique et stable.
Cette technique percutanée permet de ne pas aggraver
l’attrition musculaire ni la déchirure périostée, préserve
la vascularisation précaire de certains fragments osseux
et respecte l’hématome fracturaire.
Le mode d’ostéogenèse est proche de celui observé après
traitement orthopédique caractérisé par un cal périosté
important. La consolidation osseuse a été obtenue dans 88
% des cas avec un délai moyen de 63 jours. L’embrochage
percutané ascendant par voie sus-épicondylienne peut
être indiqué à tous les types de fractures de l’humérus
notamment les fractures bifocales (fracture diaphyse
humérale – col huméral). La paralysie radiale n’en est pas
une contre-indication.
VI. REFERENCES
1) Barsotti J, Dujardin C. Fractures de la diaphyse humérale. In: Guide pratique
de traumatologie Paris 1990 : 42.
2) Butin E, Herent S, Delehaye P. Traitement des fractures de la diaphyse
humérale par enclouage élastique de Marchetti. Rev Chir Orthop 2001;
87: 749-757.
3) Nordin JY, Chaboche P. Fractures de la diaphyse humérale. Encycl Med
Chir (Appareil Locomoteur). Editions Techniques, 14039 A10, t.2, 1983.
4) Gayet LE, Muller A, Pries P, Merienne JF, Brax P, Loyer J, Clarac JP. Place de
l’embrochage fasciculé selon Hackethal dans les fractures de l’humérus, à
propos de 195 cas. Ann Orthop Ouest 1992; 24: 95-104.
5) Gayet LE, Muller A, Pries P, Merienne JF, Brax P, Soyer J, et al. Fracture de
la diaphyse humérale. Place de l’embrochage fasciculé selon Hackethal.
A propos de 129 cas. Rev Chir Orthop 1992; 78: 13–22.
6) Hackethal KH. In: Die bundel-nagelund. Berlin: Springer-verlag; 1961. p.
90–1103-110 ; 141-145.
7) Lascombes P. Embrochage centromédullaire élastique stable. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
44-018, 2007.
8) Paris H, Tropiano P, Clouet D’orval B, et al. Fractures diaphysaires de l’humérus : Ostéosynthèse systématique par plaque, Résultats anatomiques et
fonctionnels d’une série de 156 cas et revue de littérature. Rev Chir Orthop
2000; 86: 346-359.
9) De La Caffiniere JY, Kassab G, Ould Ouali A. Traitement des fractures de
la diaphyse humérale de l’adulte par embrochage centro-medullaire. Rev
Chir Orthop 1988; 74: 771-777.
10)De La Caffiniere JY, Benzimra R, Lacaze F, et al. Embrochage centromédullaire des fractures de la diaphyse humérale. Rev Chir Orthop 1999; 85: 25.
11)Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des fractures. Berlin:
Springer Verlag; 1987.
12)Stewart MJ, Hundley JM. Fractures of the humerus; a comparative study
in methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1955 Jul;37-A(4):681 92.
13)Bonnevialle P. Chirurgie de la diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-300, 1998, 12 p.
14)Chantelot C, Besson A, Feugas C, et al. Traitement des fractures de l’humérus par le clou de Marchetti. A propos de 45 cas. Ann Chir Main 1998;
17: 165-174.
15)Alnot JY, Le Reun D : Les lésions traumatiques du tronc du nerf radial au
bras.Rev Chir Orthop 1989; 75: 433-442.
16)Kwasny O, Maier R, Kutscha-Lissberg F, Scharf W. Vorgehen bel
Oberarmschaftfrakturen mit primarem oder sekundarem Radialisschadern.
Unfallchirurg 1992; 18: 168-173.
17)Apard T, Lahogue JF, Prove S. Traitement des fractures récentes de la
diaphyse humérale par enclouage centromédullaire verrouillé rétrograde.
Revue de chirurgie orthopédique 2006; 92: 19-26.
18)De Mourgues G, Fischer LP, Gillet JP, Carret JP. Fractures récentes de la
diaphyse humérale. A propos d’une série continue de 200 observations
dont 107 traitées uniquement par plâtre pendant. Rev Chir Orthop 1975;
61: 191-207.
19)Baranowski D, Brug E. Aktuelle Indikationen zur Bundel Nagelung.
Unfallchirurg 1989; 92: 486-494.
20)Coudane H, Hardy P, Huttin P, Benoit J. Fractures de la diaphyse humérale.
Editions Techniques. Encycl Med Chir (Paris- France), Appareil Locomoteur,
14-039-A- 10, 1995, 6p.
21)Dufour O, Beaufils P, Ouaknine M, Vives P, Perreau M. Traitement fonctionnel des fractures récentes de la diaphyse humérale par la méthode de
Sarmiento. Rev Chir Orthop 1989; 75: 292-300
22)Bonnevialle P. Fractures récentes et anciennes de la diaphyse humérale. In
: Conférences d’enseignement 1996; 55: 79-96.
23)Andre S, Feuilhade De Chauvin P, Camilleri A, Bombart M, Asselineau A.
Les fractures récentes de la diaphyse humérale de l’adulte. Comparaison
du traitement orthopédique et des traitements chirurgicaux. A propos 252
cas. Rev Chir Orthop 1984; 70: 49-61.
24)Hardy P, Coudane H, Mole D, Fery A, Schmitt D, Sommelet J. Les pseudarthroses de l’humérus, épidémiologie et traitement. Table ronde dirigée par
Babin SR, Simon P. Recueils des résumés. Sotest. La Petite Pierre. 1990.
25)Henley M.B., Monroe M, Tencer AF. Biomechanical comparison of methods
of fixation of a midshaft osteotomy of the humerus. J Orthop Trauma 1991;
5: 14-20.
26)Sarmiento A, Kinman PH B, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. Functionnal
bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg (Am)
1977; 59: 596-601.
27)Paris H, Tropiano P, Clouet D’orval B, et al. Fractures diaphysaires de l’humérus: Ostéosynthèse systématique par plaque, Résultats anatomiques et
fonctionnels d’une série de 156 cas et revue de littérature. Rev Chir Orthop
2000; 86: 346-59.
28)Mc Kibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint
Surg 1978; 60B: 150-162.
29)Michel JL, Levai JP, Rivoal A et Viallet JF. Généralités sur les fractures. Encycl
Med Chir Paris, Radiodiagnostic II, 31010 A10, 6-1983
30)Sessa S, Lascombes P, Prevot J, Gagneux E, Blanquart D. Embrochage
centromédullaire dans les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
chez l’enfant et l’adolescent. Chir Pediatr 1990; 31: 43–6.
31)Goodship AE, Kenwright J. The influence of induced micromovement upon
the healing of experimental tibial fractures. J Bone Joint Surg 1985; 67B:
650-655.
32)Hunter SG. The closed treatment of fractures of the humeral shaft. Clin
Orthop 1982; 164: 192-198.
33)Balfour GW, Mooney V, Ashby ME. Diaphyseal fractures of the humerus
treated with a ready-made fracture brace. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 11.
34)Stern PS, Mattingly DA, Pommerdy DI, Zenni EJ, Kreig JK. Intramedullary
fixation of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66:
639-646.
35)Robinson CM, Bell KM, Courtbrown CM, McQueen MM. Locked nailing
of humeral shaft fracture, experience in Edinburgh over two years period.
J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74: 558-562.
36)Rogers JF, Bennett JB, Tullos HS. Managements of concomitant ipsi-lateral
fractures of the humerus and forearm. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66:
552-557.
37)Dabezies EJ, Banta CH J, Murphy CH P, D’Ambrozia RD. Plate fixation of
the humeral shaft for acute fractures with and without radial nerve injuries.
J Orthop Trauma 1992; 6: 10-13.
38)Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurtry RY. The results of plating
humeral shaft fractures in patients with multiples injuries. The Sunnybook
experience. J Bone Joint Surg 1985; 67B: 293-296.
39)Van Der Griend R, Tomasin J, Frazier Ward E. Open reduction and internal
fixation of humeral shaft fractures. Results using AO plating techniques. J
Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 430-433.
40)Brumback RJ, Bosse MJ, Attila Poka, Burgess AR. Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple traumas. J Bone
Joint Surg (Am) 1986; 68: 960-970.
41)Hall RF, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute fractures of the humerus.
A study of closed fixation by intramedullary nails without reaming. J Bone
Joint Surg 1987; 69A:558-67.
42)Durbin RA, Gottesman MJ, Saunders KC. Hackethal Stacked nailing of
humeral shaft fractures. Experience with 30 patients. Clin Orthop 1983;
179: 168-174.
43)Putz PH, Lust K, Beillon JM, Bermen J. Le traitement des fractures de la
diaphyse humérale par embrochage fasciculé selon Hackethal. A propos
de 194 cas. Acta Orthop Belg 1984; 50: 521-538.
53
Article Original
pp 54-59
www.sotcot.com
Facteurs de risques des complications précoces dans le traitement de la sténose
dégénérative du rachis lombaire après 65 ans.
Predictive factors of early complications of surgery for spinal stenosis lumbar in
patients over 65 years.
Tébourbi A.*, Belcadhi Z, Hadhri Kh, Ben Maatoug A*, Mourali S, Bouzidi R*, Kooli M.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie Hôpital Charles Nicolle.
* Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie Hôpital Mongi Slim.
CORRESPONDANT : Dr Tébourbi Anis.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie Hopital Mongi Slim La Marsa.
[email protected]
RESUME ABSTRACT Introduction : La sténose lombaire dégénérative est une pathologie acquise
Background: Degenerative lumbar stenosis is an acquired pathology in-
de plus en plus fréquente chez le sujet âgé. L’apport du traitement chirurgical
est incontestable.Cette chirurgie peut être émaillée de complications per et
postopératoires parfois graves.
Le but de notre travail est d’étudier le taux de complications Péri-opératoires
du traitement chirurgical d’un canal lombaire étroit du sujet âgé afin de dégager les facteurs de risque de ces complications et d’affiner la sélection des
patients âgés candidats à ce type de chirurgie.
Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients âgés
de plus de 65 ans opérés pour sténose lombaire dégénératif au service de
chirurgie orthopédique de l’hôpital « Charles Nicolle» durant une période
allant de l’année 2000 à 2012. Sur les dossiers inclus dans l’étude on a procéder au recueil des complications survenu jusqu’à un terme de 6 mois post
opératoire. La corrélation statistique entre la survenu de complication et les
facteurs liés au terrain ou au geste opératoire on été analysée a l’aide du
logiciel SPSS.
Résultats : En péri opératoire, sur 70 patients opérés 23 complications ont
été relevées (32,85%). Ces complications ont été réparties en:
-Complications majeures (5 cas, 7,14%): représentées par un choc hypovolémique avec un hématome du site chirurgical, 2 cas d’infection du site opératoire, un cas d’infection pulmonaire et un cas aggravation neurologique.
-Complications mineures (18 cas, 25,7%): représentées essentiellement
par des brèches durales dans 16 cas, un cas d’infection urinaire, un cas de
trouble cognitif rapidement résolutif. La mortalité était nulle.
L’analyse statistique des différents facteurs liées au terrain ou a la chirurgie
nous a permis d’isolé un qu’un seul facteur dont l’influence sur le risque de
survenu de complication est significative. Il s’agit du nombre d’étages instrumentés. Ainsi les cas instrumentés de 4 étages faisaient 4 fois plus de complications (66%) que les patients instrumentés de 2 étages (16%) (P= 0,028).
Conclusion : Le taux de complications péri-opératoires d’une chirurgie de
sténose lombaire dégénérative est globalement acceptable. L’âge ne constitue pas une contre-indication réelle à la chirurgie si l’indication opératoire
est précédée d’une évaluation préopératoire rigoureuse avec l’utilisation de
la technique la plus adaptée à l’état du patient.
creasingly common in the elderly. The contribution of surgical treatment is
undeniable. This surgery could be full of per and postoperative complications
that could be severe in some cases.
The aim of our work is to study the rate of perioperative complications of surgical treatment of degenerative lumbar stenosisin the elderly to identify risk
factors for these complications and refine the selection of patients who could
be candidates for this kind of surgery.
Methods: We have conducted aretrospective study for patients over 65
years old undergoing surgery for Degenerative lumbar stenosis at the orthopaedic surgery department of « Charles Nicolle» hospital for a period extending from 2000 to 2012.
We collected the complicated cases occurred up to 6 months postoperatively. The statistical correlation between the occurrence of complications and
factors related tocomorbidities or to the surgical procedure were analyzed
using the SPSS software.
Results: In a perioperative period, of 70 selected patients 23 complicated
cases were identified (32, 85%).These complications are divided as follows:
-Major complications (5 cases, 7.14%): one single case of hypovolemic shock
with a wound hematoma, two cases of wound infection, one case of pulmonary infection and one case of neurological worsening.
-Minor complications (18 cases, 25.7%): 16 cases of dural tears, one case of
urinary tract infection and one case of an uncomplicated cognitive impairment. There were no mortality cases.
The statistical analysis of the various factors related to the comorbidities or to
a surgery has allowed us to isolate one single factor with a significant impact
on developing complications: it is the number of instrumented levels. Thereby,
the four level instrumented cases represented four times more complications
(66%) than the two level instrumented cases (16%) (p= 0,028).
Conclusion: The rate of perioperative complications of a degenerative lumbar stenosis surgery is broadly acceptable. Age is not a real contraindication
to the surgery if the surgical indication is preceded by a thorough preoperative evaluation accompanied by the use of the more suitable technique to
the patient.
54
Mots-clés : Complications ; sténose du rachis lombaire
Facteurs de risques des complications précoces dans le traitement de la sténose dégénérative du rachis lombaire après 65 ans
I.
INTRODUCTION La sténose du canal rachidien lombaire est une pathologie
acquise, liée à unedégénérescence des constituants ostéo
disco ligamentaires du rachis, aboutissant à un conflit avec
son contenu neurologique.
L’apport du traitement chirurgical de cette pathologie
est indéniable et sa supériorité par rapport aux autres
méthodes thérapeutique du moins a cours ou a moyen
terme a été prouvé par de nombreuses études prospectives
randomisées, nous citerons celles d’Atlas et al [1] publié
en 2005, celle de Malmivaara et al [2] en 2007 et celle de
Weinstein et Al [3] en 2008.
L’indication se fait souvent après une mure réflexion, la
décision est collégiale prise après concertation de tout
le staff médical. En effet il s’agit très souvent d’un geste
opératoire long, hémorragique qui peut être source de
complications iatrogènes multiples.
Le but de notre étude était d’identifier les facteurs de
risque de survenu de complication post opératoires précoces, pour les patient d’un âge supérieur ou égale a 65
ans population supposé fragile avec une balance bénéfice
risque peut être défavorable.
Il s’agit d’une étude rétrospective longitudinale qui a porté
sur 70 malades de plus de 65 ans opérés pour une sténose
lombaire dégénérative dans le service de chirurgie orthopédique de l’Hôpital Charles Nicole.Sur une période de
douze ans allant de l’année 2000 à 2012.
Nous avons inclus dans ce travail les patients âgés de plus
de 65ans opérés dans le servicepour Une sténose lombaire dégénérative avec ou sans déformation scoliotique,
un spondylolisthésis dégénératif ou une Hernie Discale
lombaire.
Le choix de cette limite d’âge (65 ans) était influencé
essentiellement par la revue de la littérature médicale
concernant le sujet, en effet la majorité des études concernaient des populations dont l’âge minimum était toujours
supérieur à 65 ans. De son coté L’Organisation mondiale
de la santé(OMS) définit une personne âgée à partir de
60 ans. Dans la réglementation française c’est aussi cet
âge(60 ans) qui a été retenu pour certaines prestations ou
dispositions concernant les personnes âgées.
Ont été exclu Les patients de moins de 65ans, les sténoses
d’origine tumorale, infectieuse ou séquellaire d’un traumatisme ancien, les patients ayant reçu un traitement médical exclusif, le dossier incomplet, dossier avec un recul
inférieur a 6 mois.
Les paramètres épidémiologiques étudiés comportaient (Age,Sexe, Pathologies associées, Score ASA,
symptomatologie).
Les paramètres cliniques étudiés comportaient (le diagnostic retenu après présentation au staff médical, étages
pathologiques,nombre d’étages opérés, type d’intervention, prélèvement de greffe iliaque). Les paramètres post opératoires étudiés comportaient
(Les chiffres Hémoglobine et Hématocrite préopératoire
et postopératoire, la transfusion per et postopératoire, le
drainage postopératoire, la durée d’hospitalisation pré et
postopératoire :
On a procédé à un recueil exhaustif de toutes les
complications :
• Per Opératoire : d’ordre général, anesthésique,
technique.
• Post opératoire : d’ordre général, neurologique, liée au
site opératoire (infection, saignement)
• Après la sortie et jusqu’ à un recule de6mois.
Les complications ont été classées en deux types :
• Complications Majeurs : pouvant engager le pronostic vital.
• Complications Mineurs : sans engagement du pronostic
vital.
Le traitement statistique des données a comporté deux
volets : le premier est purement descriptif, le deuxième est
analytique, au moyen du logiciel SPSS version 19.0 .Nous
avons calculé des fréquences simples et des fréquences
relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives.
Nous avons calculé des moyennes et des écarts-types
(déviations Standards) et déterminé les valeurs extrêmes
pour les variables quantitatives.
Les liaisons entre deux variables quantitatives ont été étudiées par le coefficient de corrélation de Pearson.
Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a
été fixé à 0,05.
III. RESULTATS
Soixante dix patients on répondu a nos critères d’inclusions
et on été retenu pour notre étude.L’âge moyen des patients
était de 69 ans, avec des extrêmes de 65 à 88 ans. La
répartition selon les différentes tranches d’âge trouve une
majorité de patients entre 65 et 69 ans (44patitents 62,9%), 26
patients (37,1%) avaient plus que 70 ans. Notre série était
caractérisée par une nette prédominance féminine avec
43 femmes (61,4%) avec un sexe ratio H/F 0,6.
Dans notre série, deux tiers des patients avaient des antécédents médicaux (41 patients,soit 58,6%). Un tiers des
patients avaient une seule tare (22patients / 31,4%) et un
tiers des patients avaient deux tares ou plus (19 patients
/27,1%) le Tableau 1 montre la répartition des antécédents
sur les patients.la moitié de nos patients 35 patients (50%)
était ASA1, 12 patients (17,1%) étaient a haut risque avait
un score à ASA3.
Tableau 1: Répartition des cas selon les types d’antécédents médicaux
Types d’antécédents
Nombre de cas
HTA
32
diabète
17
dyslipidémie
8
insuffisance coronarienne
3
troubles psychiatriques
2
UGD
1
asthme
1
BPCO
1
goutte
1
Trois diagnostics représentaient la majorité de nos indications chirurgicales :
55
Tébourbi A. et al.
• La sténose dégénérative du canal lombaire chez 49
patients (70%)
• Un spondylolisthésisdégénératif chez 17 patients
(24,3%)
• Une hernie discale chez 4 patients (5,7%).
Le nombre d’étages pathologiques est résumé dans le
tableau 2 :
Tableau 2 : nombre de cas selon le nombre d’étages pathologiques
Diagnostic
1 étage
2 étages
3 étages ou plus
CLE
9
17
25
SPL
12
3
-
HD
4
0
0
Dans notre série, la majorité des patients (56 patients soit
80%) ont bénéficié d’une libération du fourreau durale
par une lamino-arthrectomie suivie d’une arthrodèse postérolaterale. L’intervention chirurgicale a intéressé un seul
étage dans 22% des cas (15 patients), deux étages dans
28% des cas (20 patients) et trois étages ou plus dans
30%des cas (21 patients).
L’arthrodèse était instrumentée dans la majorité des cas
(39 patients, 69%), le matériel de synthèse comportait
des tiges avec des vices pédiculaires dans 28 cas soit
71,8% des arthrodèses instrumentées et des plaques de
type Roy-Camille avec vices pédiculaires dans 11 cas
(28,20%).
La greffe postéro latérale était réalisée dans 56 cas (soit
80%), elle a été constituée du produit de laminectomie
seule dans 45 cas, et dans 11 cas un prélèvement de l’os
cortico-spongieux prélevé au niveau de la crête iliaque
postérieur.
La chirurgie a durée entre 2 et 3 heures chez la majorité
de nos patients (40 patients soit 57%) et plus de 3 heures
chez 27 patients (38%).
En post opératoire La chute des chiffres d’hémoglobine
par rapport a la valeur pré-opératoire était de moins de 2
g/dl chez 30 patients (soit 48,57%), entre 2 et 4g /dl chez
26 (soit 37,14%) patients, et plus que 4 g/dl chez 10 (soit
14,29%) patients.
On a relevé sur nos dossier les incidents peropératoire et
toute les complications qui ont fait suites à la chirurgie
dans la période post opératoire immédiate et au cours du
suivie à la consultation externe jusqu’à un délai de 6mois
post opératoires, ainsi 23 patients soit 32,85% ont présenté des incidents ou des événements considéré comme
une complication liées à la prise en charge chirurgicale
de leur pathologie rachidienne, le tableau 3 montre l’incidence des différentes complications.
Les complications enregistrées dans notre série étaient
classées en complications majeures et mineures.
• Les complications majeures (5 cas, 7, 14%) regroupant:
un cas de choc hypovolémique peropératoire avec un
hématome du site chirurgicale en postopératoire, 2 cas
d’infection du site opératoire, une infection pulmonaire
dans un cas et un déficit neurologique dans un cas.
56
• Complications mineures (18 cas, 25, 7%) comportant
les brèches durales dans 16 cas, 1 cas d’infection urinaire, 1 cas de trouble cognitif rapidement résolutif.
Dans 6 cas une anémie aigue postopératoire a été observée avec des chiffres d’hémoglobine inférieurs à 8g/dl.
L’anémie en soit n’a pas été considérée comme une complication, vu que après transfusion elle n’a pas eu de répercussions notables.
Tableau 3 : Incidence des différentes complications
Complications
Nombre de cas (%)
Globales
23(32,85%)
Brèches durales
16(22,85%)
EDC hypovolémique
1(1,42%)
Infection du site opératoire
2(2,85%)
Infection pulmonaire
1(1,42%)
Infection urinaire
1(1,42%)
Déficit neurologique
1(1,42%)
Trouble cognitif
1(1,42%)
Au cours de cette étude nous avons cherchée des liens de
causalité statistique entre les différents paramètres étudiés
précédemment et la survenu de complication ainsi le
sexe, l’âge (comparé entre les groupes > 70 ans et >= a
70 ans), les tares associés, le score ASA, le diagnosticpréopératoire, le type de geste n’ont pas représenté un facteur
de risque statistiquement significatif pour la survenue de
complication.
Le pourcentage de complication augmente nettement
avec l’allongement de la durée du geste opératoire (les
chirurgies de moins de 3 heures ont présenté 2 fois moins
de complications que les chirurgies de 3 heures et plus)
mais toutefois cette différence reste sans signification statistique (P=0,6).
Un lien de causalité statistiquement significatif de survenu de complication n’a été retrouvé que pour l’étendue
de l’instrumentation postérieure (Instrumentation>= a 4
étages, P= 0,028).
IV. DISCUSSION La controverse chirurgie versus traitement conservateur a
été souvent posée pour le traitement des sténoses dégénératives du rachis lombaire. La revue de la littérature dans
ce sens a dégagé deux périodes distinctes:
Les publications antérieures à 2005 qui ne montrent pas
de supériorité d’un moyen de thérapeutique par rapport
à l’autre [4] et les publications ultérieures qui plaident en
faveur d’une supériorité de la chirurgie au moins à court
et moyen terme. Nous citerons trois études prospectives
randomisées dans ce sens, celle d’Atlas et al [1] publiée en
Spine 2005, Malmivaara et al [2] en 2007 et Weinstein et
Al [3] en 2008.
Le traitement chirurgical réduit de façon plus importante
les douleurs lombaires, les douleurs radiculaires au niveau
des membres inférieurs et améliore plus l’incapacité fonctionnelle que le traitement médical. La différence entre
les deux groupes s’atténue avec le temps.
Le but de notre travail est d’étudier le taux de complications péri-opératoires du traitement chirurgical des sténoses dégénératives du rachis lombaire du sujet âgé afin
de :
• Dégager les facteurs de risque de ces complications.
• D’affiner la sélection des patients âgés candidats à ce
type de chirurgie.
Dans notre série sur 70 patients opérés on a dénombré
23 complications soit un taux globale de (32,85%), ces
complications peuvent être reparties en deux groupes:
• Complications majeures (5 cas, 7,14%): représentées
par un cas d’hématome avec choc hypovolémique, 2
cas d’infection du site opératoire, une infection pulmonaire dans un cas et une aggravation neurologique
dans un cas.
• Complications mineures (18 cas, 25,7%): représentées
essentiellement par des brèches durales dans 16 cas,
un cas d’infection urinaire, un cas de trouble cognitif
rapidement résolutif.
Dans la littérature, différentes études publiées ont analysé
l’iatrogénie de la libération chirurgicale des sténoses lombaires, avec des résultats très variables et des chiffres allant
de 0 à 80 % prêtant à controverse quant a l’iatrogénie
de cette chirurgie chez les personnes âgés. Reindl et al [5]
en 2003 a comparé les taux de complications post opératoires d’une chirurgie rachidienne a celui d’une arthroplastie totale de hanche chez des patients de 65 a 80 ans.
Ces taux étaient respectivement de 20,5% et de 17%, cette
différence n’était pas statistiquement significative.
Différentes études ont retrouvés des taux de complications
globalement comparables aux nôtres et voisin des 20% à
30 %. C’est le cas des études de Smith et al [6] avec 28,6%
de complications .Sahbat [7] et Galiano et al [8] avec un
taux 26%. Ragab [9] et Reindl et al [5] Raffo [10] et avec un
taux de 20%.
Les facteurs pouvant être associés a un risque accru de
survenu de complication péri opératoire au décours d’une
chirurgie du rachis lombaire dégénératif peuvent être classés en facteurs liés au terrain (âge, sexe, comorbidités,
Classe ASA) et facteurs liés à la chirurgie (type de geste,
étendue du geste, durée opératoire).
A- Facteurs liées au patient.
Parmi les facteurs liés au patient seuls deux facteurs sont
constamment identifiés comme ayant un lien avec un
risque accrus de survenu de complication il s’agit de :
L’âge du patient :
Dans notre série, L’âge moyen des patients était de 69
ans, avec des extrêmes de 65 à 88 ans. Afin d’affiner
l’étude de ce paramètre, Nos patients ont été répartisen
2 groupes:
• Le premier groupe comportant les patients de moins
de 70 ans.
• Le Deuxième groupe comportant les patients et plus
de 70 ans.
Paradoxalement le taux global de complications était plus
élevés dans le deuxième groupe (36,4 % contre 26,9%),
pour les complications majeures le taux de complications a aussi été plus élevé chez le groupe de patients
plus jeunes avec un taux de 11,36% contre 0 %, cette
différence a été statistiquement significative (p <0,05).
On a recherché une explication à cette constatation mais
ni les différences de point de vue terrain et tares associés
ni le type de chirurgie pratiqué et l’agressivité de celle-ci
ne permettaient de fournir des explications. En effet dans
les 2 groupes de patients, la présence de tares était sensiblement comparable avec des taux de 29 et 23%.Pour
la procédure chirurgicale, les deux groupes de patients
ont bénéficiés dans 62% et 57% des cas d’une libération
et arthrodèse de 2 étages ou plus, ce qui représente une
différence non significative de point de vue agressivité
du geste opératoire.
Gordon [12] en 2008 dans une étude multi centrique qui a
revu la Base de données du National Inpatient Sample US
(NIS) enregistrant tous les patients pris en charge dans les
hôpitaux des états Unis. A regroupé une série très large
de 471,215 patients opérés pour une sténose lombaire
par recalibrage. Les patients ont été répartit selon les
tranches d’âge en quatre groups (18-44 ans, 45-64 ans,
65-84 ans et >85 ans). Les taux de complications étaient
nettement plus important chez les groupes de patients
plus âgés, ainsi pour les patients âgés de moins de 65 ans
ce taux était de l’ordre de 7%, pour les patients âgés de
65à 84 ans le taux était de l’ordre de 12,1% et de 15 %
pour les patients de plus de 85 ans. Pour la mortalité
aussi les taux étaient nettement croissants en fonction de
l’âge passant de 0% pour les plus jeunes à 0,63% pour
les patients de plus de 85 ans. Cet auteur conclut à un
lien certain entre l’âge et l’augmentation du risque de
morbi-mortalité de la chirurgie rachidienne.
En 2009 Kalanithi [13] se basant sur la même Base de
données (NIS) et avec la même méthodologie étudie
un groupe de patient de 66.601 patients opérés pour
un spondylolisthésis dégénératif aboutit aux même
conclusions.
Deux autre études multi centriques on été publiées
précédemment, celle de Deyo [14] en 1992 a propos de
18,122 patients et celle d’Oldrdige [11] en 1994 a propos
de 34,418 avec des résultats concordantes.
Les Tares associées
Dans notre étude, La survenue de complications en fonction de la présence de tares et du score ASA n’a pas
montré de différence statistiquement significative entre
les groupes de patients L’importance du terrain notamment des comorbidités
comme facteur prédictif de survenue de complications
postopératoires d’un un geste chirurgical en général
et après une chirurgie lourde notamment la chirurgie
rachidienne a été bien étudiée dans la littérature. La
majorité des études ont conclue à une corrélation entre
ce paramètre et la survenue de complications. Fujita
et al [15] démontrent un lien directe entre le risque de
complications et différents paramètres liées au terrain
dont : l’âge physiologique, l’état cardiovasculaire et au
statut neurologique des patients. Katz [16] de son coté
trouve un résultat moindre chez les patients opérés pour
sténose lombaire et porteur de cardiopathies, de pneumopathie ou artéritiques. Gordon et al [12] en 2008 dans
son étude multicentrique déjà citée trouve que le taux
57
Tébourbi A. et al.
de complications augmente de façon significative en
présence de comorbidité, avec un taux passant de 14,7%
pour les patients de plus de 85 ans sans tares à un taux de
18,9% pour les patients de plus de 85 ans avec 3 tares ou
plus. L’importance de l’échantillon étudié par cet auteur
a permis de faire une analyse statistique très intéressante
croisant le paramètre âge des patients et nombre de tares.
Le résultat de cette analyse montre une influence directe
de ces deux paramètres sur le taux de complications avec
un effet synergique ainsi :
• Un sujet âgé de plus de 85 ans non taré fait autant
de complications qu’un sujet de moins de 45 ans
porteur de trois tares ou plus.
• Un sujet de plus de 85 ans porteur de 3 tares fait
3fois plus de complications et a un risque de mortalité multiplié par 30.
B- Facteurs liées à la chirurgie
Dans notre étude un seul facteur lié a la chirurgie a été
statistiquement identifiée comme lié a un risque accru de
survenu de complication il s’agit de l’étendu de l’instrumentation (supérieur à quatre étages P= 0,0028).
Dans la littérature, la majorité des sériés retrouvent
un lien directe entre le type de chirurgie et le taux
de complications considérant que plus le geste est
invasif ou étendu plus ce taux est important [18-21] .
Deyoa publié de nombreuses études traitant de ce sujet
notamment de l’association d’une arthrodèse au geste
opératoire .En 1992 [14] dans une étude rétrospective
publié dans le JBJS portant sur 18.122 patients, répartis en deux groupes avec et sans arthrodèse. Dans le
deuxième groupe il y avait deux fois plus de complications (17,7 % contre 7,6%) Cette différence était
statistiquement significative. Mais dans cette étude les
deux groupes n’étaient pas appariés. En 2010 [17] dans
une étude multicentrique rétrospective publiée dans le
JAMA portant sur 32.152 patients âgés de plus 66 ans
.opérés pour sténose lombaire. La procédure chirurgicale consistait en une libération simple dans un premier
groupe comportant 67% des cas et en une arthrodèse
associée dans un deuxième groupe (33 % des cas). Un
taux de 2,1% de complications majeures a été enregistré
chez les patients opérés par libération simple, contre
5,2% pour les patients ayant eu une arthrodèse, cette
différence a été statistiquement significative. Enfin en
2013 [22] il a publié une étude prospective portant sur
12.019 malades âgés de 60 ans en moyenne. Toujours
étudiants l’influence d’une arthrodèse sur l’incidence des
complications et de la mortalité. Ainsi les patients ayant
subit une arthrodèse avaient un taux de complications
majeures de 4,2% et 1,1% de mortalité contre 1,7% et
0,6 % dans l’autre groupe de patients. Avec une différence statistiquement significative.
58
La durée opératoire représente aussi un paramètre à
prendre en compte par rapport a la survenue de complications péri-opératoires ainsi dans notre série cette
durée était entre 2 et 3 heures dans la majorité des
cas (40 patients soit 57%), les chirurgies de moins de 3
heures ont présenté 2 fois moins de complications que
les chirurgies de 3 heures et plus. La nette augmentation
du pourcentage de complications avec la durée du geste
n’était pas statistiquement significative. Wang MY [23]
en 2003 a publié dans le journal Neurosurg focus, une
étude rétrospective portant sur une série de 88 patients
âgés de plus de 75 ans, la chirurgie a duré en moyenne
4 heures. L’auteur a mis en évidence un lien statistiquement significatif entre cette durée opératoire et la survenu
de complications Majeurs. Sobottke et al [24], en 2012
a publié une série de 1.767 patients âgés en moyenne
de 67 ans. Cet auteur a constaté que les patients pour
lesquels la chirurgie a duré plus de 2h faisaient 2,6 fois
plus de complications. Il s’agissait principalement de
complications infectieuses
V. CONCLUSION
Le taux de complication notamment de complications
majeurs ou de mortalité de cette chirurgie rachidienne
reste globalement acceptable, ne dépassant pas celui
d’autres chirurgie majeures comme une chirurgie prothétique. Trois facteurs de risques on été constamment
identifiés par les auteurs notamment sur les grandes
séries multicentriques.
• Deux facteurs liés au terrain : Les patients à la neuvième décade de vie et les patients porteurs de plus
de deux tares.
• Un facteur lié a la chirurgie : l’instrumentation de
quatre étages ou plus.
VI. REFERENCES
1) Atlas SJ, Keller RB, Deyo RA, et al. Long-term outcomes of surgical and
non surgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results
formMianelumbar Spine Study. Spine 2005; 30:936-43.
2) Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, et al. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Spine 2007; 32:1-8.
3) Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonsurgical therapy
for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358:794-810.
4) Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerativelumbarspondylosis.
Cochrane- DatabaseSystRev 2005;4:CD001352.
5) Reindl R, Steffen T, Cohen L,et al. Elective lumbar spinal decompression in
the elderly: is it a high-risk operation? Can J Surg2003; 46:43-6.
6) Smith EB ; Hanigan WC. Surgical results and complications in elderly
patients with benign lesions of the spinal canal. J Am GeriatrSoc 1992;
40:867-70.
7) ShabatSY,Leitner S, Nyska M, et al. Surgical treatment of lumbar spinal
stenosis in patients aged 65 years and older. Gerontology and Geriatrics
2002; 35:143-52.
8) Galiano K, Obwegeser AA, Gabl MV, et al. Long-term outcome of laminectomy for spinal stenosis in octogenarians.Spine2005; 30:332-5.
9) Ragab A, Fye MA, Bohlman HH. Surgery of the Lumbar Spine for Spinal
Stenosis in 118Patients 70 Years of Age or Older.Spine 2003; 28:348-53.
10) Raffo CS, Lauerman WC. Predicting Morbidity and Mortality of Lumbar
Spine Arthrodesis in Patients in Their Ninth Decade. Spine 2006; 31:99-103.
11)Oldridge NB, Yuan Z, Stoll JE, et al. Lumbar spine surgery and mortality
among Medicare beneficiaries, 1986.Am J Public Health1994; 84:1292-8.
12)Li Gordon ,Patil CG, Lad SP,et al. Effects of Age and Comorbidities on
Complication Rates and Adverse Outcomes After Lumbar Laminectomy in
Elderly Patients. Spine 2008; 33:1250-55.
13)KalanithiSp, Chirag GP, Maxwell B. National Complication Rates and
Disposition After Posterior Lumbar Fusion for Acquired Spondylolisthesis.
Spine 2009; 34:1963-9.
14)Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD, et al. Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine.The influence of age, diagnosis,
and procedure. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:536-43.
15)Fujita T, Kostuik JP, Huckell CB, et al. Complications of spinal fusion in adult
patients more than 60 years of age. OrthopClin North Am 1998; 29:669-78.
16)Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, McInnes JM, Fossel AH, Liang MH. The
outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosis.J
Bone Joint Surg Am 1991; 73:809-16.
17)Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, et al. Trends, major medical complications
and charges associated with surgey for lumbar spinal stenosis in older
adults. JAMA 2010; 303:1259-65.
18)Cassinelli EH, Eubanks J, Vogt M, et al. Risk Factors for the Development
of Perioperative Complications in Elderly Patients Undergoing Lumbar
Decompression and Arthrodesis for Spinal Stenosis.An Analysis of 166
Patients. Spine 2007; 32:230-5.
19)Cheh G, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Adjacent segment disease followinglumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: a minimum 5-year follow-up. Spine2007; 32:2253-7.
20)Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Complications in posterior fusion and instrumentation for degenerative lumbar scoliosis. Spine 2007; 32:2232-7.
21)McDonnell MF, Glassman SD, Dimar JR II, et al. Perioperative complications of anterior procedures on the spine. J Bone Joint Surg Am 1996;
78:839-47.
22)Deyo RA, Hickam D, Duckart JP, et al. Complications following Surgery
for Lumbar Stenosis in a Veteran Population. Spine, 2013; 38(19):1695.
23)Wang MY, Green BA, Shah H, et al. Complications associated with lumbar
stenosis surgery in patients older than 75 years of age.Neurosurg Focus
2003; 14:7.
24)Sobottke R, Aghayev E, Roder C, et al. Predictors of surgical, general and
follow-up complications in lumbar spinal stenosis relative to patient age
as emerged from the Spine Tango Registry. Eur Spine J 2012; 21:411-7.
59
Article Original
pp 60-65
www.sotcot.com
Treatment of chondroblastoma. Analysis and outcomes of 10 cases
Traoré A., Docquier P.L., Dujardin N., Soumaro K., Delloye C.
Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles/Belgique
CORRESPONDANCE: Dr Alidou Traoré
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (niveau -2/P5)
Cliniques Universitaires Saint-Luc UCL, 10, avenue Hippocrate, B-1200 - Bruxelles, Belgique.
Email: [email protected]
RESUME
ABSTRACT
Le chondroblastome est une tumeur bénigne rare d’origine cartilagineuse
siégeant au niveau des épiphyses des os longs chez l’adolescent. L’objectif
de cette étude était d’évaluer les résultats, les complications et le risque de
récidive.
Patients et méthodes : Il s’agit de 10 cas de chondroblastome dont une
récidive suivis entre octobre 1985 et octobre 2008. Il s’agissait d 4 garçon et
de 6 filles avec un âge moyen au moment du diagnostic 16 ans. La douleur
était le symptôme constant et la localisation principale était le genou (n=7).
Le diagnostic a été tardif dans tous les cas (3 à 24 mois après le début des
symptômes). Le traitement a consisté en un curetage de la lésion (n=9) suivi
par un comblement par de l’allogreffe osseuse congelée (n=7) ou lyophilisée (n=2). Une résection large suivi d’une reconstruction par une allogreffe
ostéochondrale de plateau tibial a été réalisée à titre exceptionnel (n=1) Un
traitement adjuvant pour dévitaliser la paroi lésionnelle a été associé dans 9
cas, soit par photo coagulation au laser co2 (n= 6), soit par le phénol (n=4), ou
l’azote liquide (n=1) ou encore en associant le phénol et le laser (n=2).
Résultats : Aucune complication postopératoire immédiate n’a été notée.
Huit (8) patients ont été déclarés guéris après un délai moyen de 5,5 ans.
Aucune récidive n’a été observée chez les patients traités par curetage et
cautérisation pariétal au laser. Une récidive (n=2), un enraidissement chez
4, un raccourcissement de 5 cm au niveau d’une localisation humérale et un
tassement l’allogreffe structurale sont à déplorer.
Conclusion : Un curetage minutieux, généreux doit être entrepris et ce
geste est facilité par l’apport d’allogreffe pour la reconstruction. La récidive
reste la principale complication sans que l’on ait pu identifier un facteur prédictif fiable.
Chondroblastoma is a rare benign primary cartilaginous tumor that usually
occurs in the epiphysis of long bones in young patients. The aim of this study
is to evaluate the outcome, complications and recurrence risk.
Patients and methods: Ten cases of chondroblastoma underwent surgery
between October 1985 and October 2008. One of them was first operated on
in another institution and came for the management of her recurrence. Six
female and four male with a median age of 16 year were retrospectively reviewed after a mean follow up of 5.5 year. Diagnosis was delayed in all cases
(3 to 24 months after beginning of symptoms). Surgery consisted in curettage
and bone grafting in 9 cases and in large resection and reconstruction with
an osteochondral allograft in 1 case. Tumor was located in the knee in 7
cases, in the shoulder in 2 cases and in the ankle in 1 case. Several auxiliary treatments were used in the 9 cases of curettage: liquid nitrogen (n=1),
phenol (n=4), phenol and laser (n=2). Several types of bone grafting were
used; frozen allograft in 8 patients (including the osteochondral allograft) and
freeze-dried allograft in 2 patients.
Results: Pain was the main presenting symptom and was found in all patients. Joint effusion with swelling was present in 4 patients. No traumatic antecedent was found. The most frequent location of the chondroblastoma was
the knee. No immediate postoperative complications occurred. Recurrence
occurred in two patients. No recurrence occurred in the 6 patients treated by
laser. Four patients presented a reduced mobility. Shortening was present in
one of the humeral cases (5cm). One reconstruction with osteochondral allograft collapsed partially with knee varus.
Conclusion: A thorough and generous curettage should be undertaken.
This action is facilitated by the provision of allograft for reconstruction. Recurrence is the main complication that we have not been able to identify a
reliable predictor
60
Mots clés: Tumeur osseuse, chondroblastome
I.
INTRODUCTION
Le chondroblastome est décrit [1] comme une tumeur rare
avec une prédilection pour les épiphyses des os longs.
C’est une tumeur bénigne d’origine cartilagineuse peu
commune, représentant moins de 1% de l’ensemble des
tumeurs primitifs de l’os et 9% des tumeurs bénignes [2].
Les principales localisations sont l’humérus proximal, le
tibia proximal et la troisième localisation, étant le fémur
proximal (Figure 1 A,B,C). Le diagnostic différentiel avec
les autres tumeurs épiphysaires est limité aux tumeurs
aux cellules à cellules géantes, aux ostéomyélites et aux
chondrosarcomes à cellules claires [3,4].
La plupart des lésions sont observées fréquemment chez
les hommes que chez les femmes au cours de l’adolescence pendant la période de la croissance active épiphysaire. Le tableau clinique est marqué par une douleur
associé ou non à une hydarthrose et une diminution de la
mobilité de l’articulation voisine [5,6]
Le traitement chirurgical du chondroblastome varie. Le
traitement classique consiste en un curetage de la lésion
suivi par un comblement par une greffe osseuse [7,8]. Un
traitement adjuvant de la paroi lésionnelle est souvent
associé. Pour l’obtenir; il est fait appel tantôt en un remplissage de la cavité avec du polyméthacrylate de méthyle,
en une cautérisation au laser co2, à l’utilisation de phénol
10% ou encore à la cryothérapie avec l’azote liquide [9,10].
De nouvelles innovations avec des techniques non invasives dans le traitement ont vu le jour. La thermocoagulation percutanée scannoguidée jusque là, réservée
au traitement de l’ostéome ostéoïde, a été essayé avec
succès [11-13].
La principale complication du chondroblastome reste le
taux de récidive qui varie de 8 à 35% [7,8]. Bien que généralement bénigne avec un pronostic en général bon et une
morbidité faible, des formes agressives localement ont été
décrites [12,14]
L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer le
taux de récidive, les résultats anatomiques et fonctionnels.
Il s’agit d’une étude rétrospective d’octobre 1985 à
octobre 2008 concernant 10 patients présentant un chondroblastome dont un cas de récidive, traités dans le service d’orthopédie des Cliniques Universitaires Saint-Luc
de Bruxelles. Le diagnostic de certitude a été établi chez
tous les patients sur la base de l’histologie. Il s’agissait d
4 garçon et de 6 filles et l’âge moyen au moment du diagnostic, était de 16 ans. Le traitement initial a consisté à un
curetage par la voie la plus directe de la lésion suivi par un
comblement par de l’allogreffe congelée (n=7) ou lyophilisée (n=2). Exceptionnellement, une lésion a été traitée par
une résection en bloc suivi d’une reconstruction par une
allogreffe ostéochondrale du fait que la surface articulaire
était entrprise (n=1). Un traitement adjuvant a été associé
dans tous les cas, une cautérisation au laser co2 (n= 6), le
phénol (n=4), une cryothérapie à l’azote liquide (n=1) ou
l’association phénol et laser (n=2)
Le suivi a été clinique et radiologique à des intervalles
réguliers avec des radiographies et des IRM répétitives. Les
récidives ont été évoquées à la radiographie standard ou à
l’IRM et confirmées à l’examen histologique de la reprise
chirurgicale. Le recul moyen était de 5,5 ans.
III. RÉSULTATS
(Tableau I) Le genou était la localisation principale (n=7),
suivi de l’épaule (n=2) et de la cheville (n=1). Le tableau
clinique était dominé par la douleur (n=10) associée ou
non à un épanchement articulaire (n=4). Le diagnostic de
certitude a été posé chez tous les patients dans un intervalle de temps compris entre 3 et 24 mois après le début
de la symptomatologie.
Figure : 1 A-B-C: Chondroblastome épiphysaire de l’extrémité proximale à la radiographie standard (A) et à l’IRM (B, C) avec une lésion lytiques et
des calcifications centrales
61
Traoré A. et al.
Tableau I:
Patients Age Sexe
Localisation
de la tumeur
Symptômes
Traitement initial
Complication
Traitement
de la complication
Résultat final
1
13
F
Genou
Douleurs +
gonflement
Curetage + laser +
allogreffe lyophilisée
non
guérie
2
14
M
Genou
Douleurs +
gonflement
Curetage + laser +
allogreffe congélée
non
Guéri + flexion limitée à
120°
3
9
M
Épaule
Douleurs
Curetage + laser +
non
Raccourcissement de 5 cm
4
15
M
genou
douleurs
Curetage + phenol +
récidive
5
15
M
Genou
Douleurs
Curetage + laser + phenol +
non
Guéri + flexion limité à 90°
6
16
F
Genou
Douleurs +
gonflement
Curetage + laser + phenol +
non
Guérie
7
15
F
Genou
Douleurs + Résection + allogreffe ostéo- Tassement de
l’allogreffe
gonflement
cartilagineuse
8
13
F
Genou
Douleurs
(Récidive)
Curetage + azote+ allogreffe
congélée + autogreffe
Récidive
9
32
F
talus
douleur
Curetage + phenol +
Non
Guérie
10
18
F
Épaule
douleur
Curetage + laser +
allogreffelyophilisée
Non
Guérie
A- Résultats oncologiques
Huit patients ont été déclarés guéris (Figure 2 -B) après
un délai moyen de 5,5 ans. Cependant deux cas de récidive à 13 mois postopératoire ont été notés. Ces deux
récidives étaient localisées au niveau du genou. Le premier cas (patient n° 8), il s’agissait d’une récidive traitée
par un curetage associé à l’utilisation d’azote liquide
avec un comblement par une allogreffe congelée. Il a
A
Curetage + laser +
allogreffe congelée
Révision + ostéotomie de
valgisation
guéri
Guérie + arthrose + douleur
+ diminution mobilité
allogreffe ostéo-cartilagineuse Guérie + arthrose + douleur
+ diminution mobilité
fait une deuxième récidive à 13 mois post opératoire.
Il a été procédé chez lui à une résection large et à une
reconstruction par une allogreffe ostéochondrale de plateau tibial. Le second cas est une récidive à 13 mois
après un curetage associé à l’utilisation de phénol. Il a
été repris avec succès après un nouveau curetage, une
cautérisation au laser et un comblement avec une allogreffe congelée (patient n° 4).
Figure : 2 A-B: radiographie de profil d’un chondroblastome de l’extrémité supérieure du tibia avant traitement (A) et trois ans postopératoire par
curetage et comblement par allogreffe (B) avec une bonne intégration du greffon sans signe de récidive locale
B- Résultats fonctionnels, mécaniques et anatomiques
62
Ils étaient essentiellement marqués par des douleurs résiduelles (n=2) et une diminution de la mobilité (n=4), un
cas de raccourcissement huméral de 5 cm (figure 3),
un tassement de l’allogreffe (n=1) qui a nécessité une
révision. Il a été déclaré guéri avec une bonne consolidation de l’allogreffe mais présentait une arthrose un
léger varus qui a nécessité une ostéotomie de valgisation
(figure 4A-B). L’on a également observé une arthrose au
niveau de la deuxième allogreffe ostéo-cartilagineuse.
Figure : 3 A-B: Radiographie de face d’un chondroblastome de l’épiphyse humérale supérieure chez un enfant de 10 ans avant traitement (A) et
6 ans après un curetage, cautérisation au laser CO2 et comblement par allogreffe avec une bonne ostéointégartion sans signe de récidive locale
Figure : 4 A-B: Radiographie de face (A) et de profil (B) de l’allogreffe structurale du plateau tibial interne à 8 ans postopératoire présentant une
arthrose mais une bonne consolidation
IV. DISCUSSION
Tumeur cartilagineuse bénigne, le chondroblastome est
très particulière par sa topographie épiphysaire ou épiphyso-métaphysaire et son caractère lytique, parfois très
expansif. Il survient pendant l’adolescence et semble provenir centres secondaires d’ossification [1]
Le tableau clinique est dominé par la douleur, comme
chez tous les patients dans notre série. Cette douleur peut
s’accompagner d’une réaction locale marquée par une
hydarthrose et une limitation de la mobilité de l’articulation voisine. Ces manifestations articulaires peuvent
simuler une arthrite juvénile et pourrait expliquer le retard
diagnostique chez certains patients [7,8]
Plus de 60% des chondroblastomes, surviennent avant la
fermeture du cartilage de croissance avec une prédominance masculine pour sex ratio de 2/1 voir 3/1 bien que nous
notons une prédominance féminine dans notre étude [15,16]. Le
chondroblastome est caractérisé au plan histologique par la
présence de chondroblastes et de cellules géantes et par la
production de substance chondroïde. Les cellules chondroblastiques sont polygonales, à bordure nette, munies d’un
seul noyau rond ou ovale qui occupe la moitié de la cellule.
La présence d’une matrice intercellulaire cartilagineuse avec
des zones de calcification est très typique. Les calcifications
témoignant de la de la nature cartilagineuse et sont retrouvées dans plus de 50% des cas. Dans 10% à 15% des lésions,
il existe en périphérie, des cavités hémorragiques comme
dans un kyste osseux anévrismal [7, 8, 16].
En raison de la topographie et du caractère lytique, le diagnostic différentiel doit également se faire avec la tumeur à cellules géantes. Celle-ci est exceptionnelle chez l’enfant et ne
se voit qu’à la fin de la croissance. Ce diagnostic différentiel
peut être évoqué chez l’adulte [16]. Outres ces deux tumeurs,
il faut discuter, l’abcès chronique de siège métaphysaire, le
chondrome et surtout le chondrosarcome à cellules claires.
Ce dernier touche également les extrémités des os longs, mais
survient essentiellement chez l’adulte. Dans ce cas, la biopsie
a toute son importance pour établir le diagnostic [8,16].
Le chondroblastome représente moins de 1% de l’ensemble des tumeurs osseuses et moins de 3% des tumeurs
bénignes [7, 8, 16]. Malgré le caractère bénin, une intervention chirurgicale est nécessaire pour stopper la progression
et atténuer la douleur [10].
63
Traoré A. et al.
64
Il n’existe aucun traitement consensuel pour le chondroblastome. Le curetage reste la base du traitement suivi par
un comblement. Ce comblement se fait idéalement avec
une greffe osseuse ou à défaut du ciment ou tout autre
substitut osseux disponible [7,8]. Un traitement adjuvant
peut être souvent associé pour minimiser les risques de
récidive [9, 10, 17]
Des techniques nouvelles et non invasives, comme la
thermocoagulation percutanée scannoguidée jusque là,
réservée au traitement de l’ostéome ostéoïde, est de plus
en plus utilisée dans le traitement du chondroblastome
avec succès [11-13].
La récidive est la principale complication dans le traitement du chondroblastome. Diverses raisons ont été
évoquées pour expliquer la survenue de ces récidives
notamment le jeune âge avec un cartilage de croissance
actif, l’association d’une composante composants kyste
osseux anévrismal, l’agressivité et la localisation surtout
au niveau de l’épiphyse fémorale supérieure [10, 18]. Mais
des études ont démontré qu’il n’existait pas de corrélation
statistiquement significative entre le statu du cartilage de
croissance, la localisation et la récidive [7-8, 19]. Le curetage
incomplet, du fait de la proximité de la plaque de croissance et la peur du chirurgien de la léser par un curetage
agressif, pourrait expliquer la récidive fréquente de cette
récidive [7,8].
La vois d’abord doit être la plus directe possible, trans-physaire ou articulaire et surtout il faut éviter la contamination
articulaire. En cas d’envahissement de cde celle-ci, une
résection en bloc est licite suivi soit d’une arthrodèse,
soit d’une arthroplastie [5, 8] ou d’une reconstruction par
allogreffe ostéochondrale comme ce fut le cas chez deux
de nos patients, une en première intention et l’autre, après
une récidive.
La grosse difficulté dans cette chirurgie intralésionnelle
est de savoir quand on peut estimer que le curetage est
complet. Le chirurgien n’a que son expérience, ses yeux et
une scopie pour l’aider. Tous les auteurs s’accordent sur le
fait que le curetage doit être minutieux avec des curettes
de tailles différents et d’angles différents. Ce curetage peut
être d’autant plus généreux si on dispose de greffe osseuse.
Le taux de récidive varie de 8 à 35% en fonction des
séries [7, 9] et est de 20% dans notre série. Ce taux élevé
de récidive justifie pour certains auteurs, la nécessité
d’un traitement adjuvant, tel que le remplissage de la
cavité avec du méthacrylate de méthyle dans l’espoir que
la chaleur de la polymérisation va détruire les cellules
tumorales, la phenolisation avec le phénol 10%, la cryothérapie ou encore la cautérisation de la paroi au laser
co2. L’utilisation du méthacrylate de méthyle, du phénol
ou encore de l’azote liquide doit obéir à des principes
notamment l’étanchéité de la cavité. Le phénol est particulièrement irritant et peut entrainer une chondrite ou une
névrite si la paroi n’est pas étanche.
Ces techniques peuvent être utiles, toutefois, il faut être
conscient du risque potentiel de lésion thermique du cartilage de croissance ou encore de fragiliser les structures
osseuses près du cartilage articulaire comme ce fut le cas
dans une localisation humérale dans notre étude avec un
raccourcissement de 5 cm. La cautérisation au laser co2
à 35 watts est capable de calciner par nécrose thermique
jusqu’à 500µ la paroi de l’os [5, 8, 18]. Nous n’avons pas noté
de récidive chez les patients chez une cautérisation au
laser co2 a été réalisé. Ce traitement adjuvant n’exclut
pas la récidive comme le temoigne les deux cas de cette
étude. En plus des études n’utilisant pas de traitement
adjuvant [7] trouvent des taux de récidive similaires à ceux
des méthodes combinées [6].
Le nombre de patients de cette étude n’a pas permis d’effectuer des tests statistiques pour rechercher une corrélation entre la récidive et le status du cartilage de croissance,
la localisation ou le traitement associé. Cependant, les
deux récidives ont été observées chez deux patients âgés
de 15 et 16 ans en fin de croissance.
La transformation maligne ou les métastases au cours du
chondroblastome sont rares et surviennent généralement
à la suite d’une récidive [14, 20].
Au plan fonctionnel, les résultats sont jugés satisfaisants
marqué une diminution de la mobilité chez quatre patients,
un raccourcissement humérale de 5 cm sans retentissement fonctionnel. Pour les deux allogreffes, l’évolution
a été marquée par une arthrose dont une avec un léger
varus qui a nécessité une ostéotomie de varisation. Il n’y a
pas eu d’arthrodèse, ni d’amputation ou de reconstruction
prothétique comme certaines séries de la littérature [5, 8]
V. CONCLUSION
Le chondroblastome est une tumeur cartilagineuse rare
et dont le traitement est varié. Des innovations dans sont
son traitement ont vue le jour avec la thermocoagulation
scannoguidée. La principale complication reste la récidive. Le curetage doit être minutieux et généreux si l’on
dispose de greffe osseuse. Ce curetage doit être répété en
cas d’en cas de récidive et une évaluation des possibilités
de reconstruction en cas d’envahissement articulaire doit
être entreprise. L’âge, la localisation, le status du cartilage de croissance et l’activité tumorale n’auraient pas
d’influence sur la survenue de cette récidive.
VI. REFERENCES
1) Jaffe HL, Lichtenstein L. Benign chondroblastoma of bone: reinterpretation
of the so-called calcified or chondromatous giant cell tumors. Am J Pathol;
1942; 18:969-91.
2) Bloem JL, Mulder JD. Chondroblastoma; a clinical and radiological study
of 104 cases. Skeletal Radiol. 1985; 14:1-9.
3) Jee H, Park YK, McCauley TR, et al. Chondroblastoma: MR characteristics
with pathogenic correlation. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23:721-6.
4) Weatherall PT, Maale GE, Mendelsohn DB, Sherry CS, Erdman WE, Pascoe
Hr. Chondroblastoma: classic and confusion appearance at MR imaging.
Radiology. 1994; 190:467-74.
5) Garin EI, Wang EHM. Chondroblastoma. J Orthop Surg. 2008;16:84-7
6) Hsu CC, Wang JW, Chen CE, Lin JW. Results of curettage and high speed
burring
7) for chondroblastoma of the bone. Chang Gung Med J. 2003; 26: 761-7.
8) Atalar H, Basarir K, Yildiz Y, Erekul S, Saglik Y. Management of chondroblastoma: retrospective review of 28 patients. J Orthop Sci 2007; 12:334-40.
9) Suneja R, Grimer RJ, Belthur M, Jeys L, Carter SR, Tillman RM, et al.
Chondroblastoma of bone: long-term results and functional outcome after
intralesional curettage. J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 974-8.
10)Ramappa AJ, Lee FY, Tang P, Carlson JR, Gebhardt MC, Mankin HJ.
Chondroblastoma of bone. J Bone Joint Surg 2000; 82-A:1140-5.
11)Springfield DS, Capanna R, Gherlinzoni F, Picci P, Campanacci M.
Chondroblastoma. A review of seventy cases. J Bone Joint Surg Am. 1985;
67:748-55.
12)Santiago FR, Garcia MMC, Montes JLM, Garcia MR, Fernandez JMT.
Treatment of bone tumours by radiofrequency thermal ablation. Curr Rev
Musculoskelet Med. 2009; 2:43-50.
13)Tins B, Cassar-Pullicino V, McCall I, Cool P, Williams D, Mangham D.
Radiofrequency ablation of chondroblastoma using a multi-tined expandable electrode system: initial results. Eur Radiol. 2006; 16: 804-10.
14)Erickson JK, Rosenthal DI, Zaleske DJ, Gebhardt MC, Cates JM. Primary
treatment
15)of chondroblastoma with percutaneous radio-frequency heat ablation: a
report of three cases.
16)Radiology. 2001; 221:463-8.
17)Gazelle GS, Goldberg SN, Solbiati L, Livraghi T. Tumor ablation with radiofrequency energy. Radiology. 2000; 217:633-46.
18)Campanacci M. Bone and soft tissue tumors: clinical features, imaging,
pathology and treatment. 2nd edition. New York: Springer; 1999. p. 247-64.
19)Filipe G, Mary P. Chondroblastome. Encycl Med Chir. Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier, Paris, Appareil Locomoteur 2001; 14-728, 5p
20)Schreuder HW, Pruszczynski M, Veth RP, Lemmens JA. Treatment of benign
and low-grade malignant intramedullary chondroid tumours with curettage
and cryosurgery. Eur J Surg Oncol. 1998; 24:120-6.
21)Strong DP, R. J. Grimer RJ, Carter RS, R. M. Tillman RM, Abudu A.
Chondroblastoma of the femoral head: management and outcome. Int
Orthop 2009.
22)Lin PP, Thenappan A, Deavers MT, Lewis VO, Yasko AW. Treatment and
prognosis of chondroblastoma. Clin Orthop Relat Res. 2005; 438:103-9.
23)Kyriakos M, Land VJ, Penning HL, Parker SG. Metastatic chondroblastoma:
report of a fatal case with a review of the literature on atypical, aggressive,
and malignant chondroblastoma. Cancer. 1985; 55:1770-89.
65
Article Original
pp 66-70
www.sotcot.com
Traitement des fractures complexe du tibia proximal par le fixateur d’Ilizarov : à
propos de 28 cas.
Rbai H., Ben Fraj A., Mansi Z., Hedhili Guedhami H., Hsairi S., Boughattas A., Boufers R., Gavrilov V.
Service d’orthopédie, Hôpital Ibn Jazzar, Kairouan, Tunisie.
RESUME ABSTRACT
Les fractures complexes du tibia proximal font suites à des traumatismes de
haute énergie. Elles sont caractérisées par leur comminution osseuse importante, les refonds diaphysaires parfois multiples et étendus ainsi que par la
fréquence des lésions cutanées associes.Ceci rend difficile et risquée une
ostéosynthèse interne. Dans ces cas le fixateur externe d’ILIZAROV représente une bonne alternative thérapeutique. A travers une étude rétrospective de 28 cas et une revue de la littérature nous avons analysé les résultats
fonctionnels et anatomiques ainsi que les différentes complications de cette
technique.
complex fractures of the proximal tibia are suites with high-energy trauma.
They are characterized by their large bone comminution, sometimes multiple refondsdiaphyseal and extended and the frequency of associated skin
lesions. This makes it difficult and risky internal fixation. In such cases the
external Ilizarov fixator is a good therapeutic alternative. Through a retrospective study of 28 cases and literature review we analyze the functional and
anatomical results and the various complications of this technique.
66
Mots clés: Chirurgie; Fracture; Jambe; Technique Ilizarov
Keywords: Fracture; Ilizarov technique; Leg; surgery
Traitement des fractures complexe du tibia proximal par le fixateur d’Ilizarov
I.
INTRODUCTION
Les fractures du tibia proximal représentent une entité
particulière en raison de leur mécanisme de survenue,
de la fréquence des lésions cutanées et de l’importance
de la comminution osseuse. L’objectif du traitement est
d’obtenir un genou stable, indolore, mobile, bien aligné,
et de réduire le risque d’arthrose post-traumatique.Ces
fractures posent fréquemment des difficultés du choix
thérapeutique. Dans les fractures simples La réduction à
foyer ouvert et la stabilisation par ostéosynthèse interne
est la méthode la plus communément admise [1-3]. Pour
certaines fractures complexes, comminutives, instables,
avec refonds diaphysaires et souffrance tégumentaire,
l’ostéosynthèse interne est difficile et a un fort taux de
complications. Dans ces cas le système d’Ilizarov constitue une bonne alternative thérapeutique.
Il s’agissait d’une étude rétrospective intéressant 28
patients opérés pour des fractures complexes du tibia
proximal durant une période de 8 ans allant de 2005 à
2013.
L’âge moyen était de 39 ans [18-83] avec une prédominance
masculine (27H/1F).
Le traumatisme était secondaire à un accident de la voie
publique dans 19 cas, un accident de travail dans 4 cas,
un accident domestique dans 4 cas, et un de traumatisme
balistique dans 1 cas. Selon la classification de l’AO nous
avons répertorié 16 cas de fractures métaphysaires extra
articulaires du tibia proximal type 41-A (57%) et 12 cas de
fractures épiphyso-métaphysaires type 41-C (43%). Dans
2 cas la fracture était bifocale avec un deuxième foyer
diaphysaire. 20 fractures étaient ouvertes, réparties selon
la classification de Cauchoix-Duparc en 8 type I, 10 type
II et 2 type III. Aucun cas de complication neuro-vasculaire
n’a été noté.
Dans 25 cas, le système d’Ilizarov était utilisé en 1ére intention. Dans 3 cas, une stabilisation première de la fracture
par un fixateur de Hoffman a été réalisée devant la présence de lésions cutanées importantes. La réduction de la
fracture était réalisée à ciel fermé sous contrôle scopique
à l’aide de broche à olive dans la majorité des cas (96%).
Un vissage percutané associé a été réalisé dans 18% des
cas (fig.1). Dans un seul cas, la réduction était réalisée à
ciel ouvert et l’ostéosynthèse a associé une plaque vissée.
Le montage uni-segmentaire tibio-tibial dans 83% des cas,
et pontant le genou dans 5 cas (fig.2)
Tous les patients ont reçu une thrombo-prophylaxie par
héparine de bas poids moléculaire. Une antibiothérapie
a été instituée en cas d’ouverture cutanée. L’appui total et
immédiat était autorisé chez la majorité des malades dans
un délai moyen de 13 jours
La durée de port du fixateur était en moyenne de 14
semaines. L’ablation de l’anneau proximal (fémoral) dans
les montages pontant le genou, était réalisé à 6 semaines.
La consolidation a été obtenue chez 27 patients (96%)
dans un délai moyen de 18 semaines [10-23].
III. RESULTATS
Nos résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués
avec un recul moyen de 41 mois [20-78].
A- Résultats fonctionnels
Au dernier recul : 17 patients ne présentaient aucune
douleur au niveau du foyer de fracture ,6 avaient des
douleurs épisodiques, 1 patient avait des douleurs à
l’effort et 1 patient des douleurs fréquentes. 18 patients
avaient une flexion supérieure ou égale à 120°. 7 patients
avaient une flexion entre 90° et 120° et 3 patients avaient
une flexion entre 60° et 90°. Quant à l’extension elle
était complète dans 24 cas avec un flessum de moins
de 10° dans 4 cas. La marche était normale chez 24
patients ; un patient avait une boiterie à l’effort ; un autre
avait une boiterie permanente et deux patients utilisaient
des cannes lors de la marche.
Selon les critères cliniques de la SOFCOT [4], le résultat
fonctionnel global était excellent dans 78% des cas, bon
dans 11% des cas, moyen dans 4%et mauvais dans 7%
des cas.
B- Résultats anatomiques
Le foyer de fracture consolidé ne comportait aucun
défaut d’axe dans 23 cas. Une déviation axiale était
retrouvée dans 5 cas. Elle ne dépassait les 10° d’angulation que dans un seul cas. Il s’agissait d’un valgus dans
3 cas, les deux autres cas sont faits d’un varus et d’un
flessum. Ces anomalies d’axe survenaient dans des fractures classées 41-A.
Un enfoncement articulaire résiduel était retrouvé
dans 2 cas. L’élargissement du plateau tibial était nul
dans 25 cas; dans 3 cas l’élargissement était inférieur
à 10 mm. L’arthrose post-traumatique était notée chez
3 des malades. Elle est survenue à un délai moyen de
3 ans et demi..
Selon les critères radiologiques de Holh et Luck [5], le
résultat radiologique global était excellent dans 71% des
cas,bon 4 dans 14% des cas, moyen dans 11% des cas
et mauvais dans 4% cas.
C- Corrélation anatomo-fonctionnelle et facteurs
influençant les résultat finals
La corrélation entre les résultats anatomiques et fonctionnels est statistiquement significative (p=0.002). Dans
68% des cas les résultats fonctionnels et anatomiques
sont superposables.
Les résultats anatomiques etles résultats fonctionnels
globaux étaient corrélés de façon statistiquement
significative au type de montage (p= 0.000). Par ailleurs,
sans qu’il y ait de corrélation statistiquement significative, ces résultats étaient influencés par l’état cutané initial (p=0.472), le type de fracture (p= 0.052), le délai de
prise en charge (p=0.06), la présence de lésion associé
au même membre (p=0.08)
D- Complications
67
Rbai H. et al.
La tolérance du système était en général bonne malgré
un taux d’infection superficielle qui était relativement
élevé (32%).l’évolution était favorable sous antibiotique
et soins locaux dans tous les cas. Nous avons néanmoins
déploré deux cas d’infections profondes sous forme d’ostéite et d’ostéoarthrite du genou imposant l’ablation des
broches proximale et la mise en place d’un montage
pontant le genou. Nous avons relevé un
• Cas 2
Patient âgé de 18 présentant une fracture 41-C3, ouverte
IV. DISCUSSION
68
Les fractures articulaires du tibia proximal représentent
environ 1% de toutes les fractures dans la population
générale, et environ 8% des fractures chez les sujets
âgées [6]. Les fractures extra-articulairessont estimées à
5-10% de toutes les fractures [7]. En raison de la complexité,
et la présence très souvent de lésions cutanées, la prise en
charge de ces fractures représente un challenge thérapeutique.Ceci se reflète dans le grand nombre de techniques
Cas de complication thromboembolique survenant chez
un polytraumatisé, deux cas d’atteinte nerveuse sensitivomotrice touchant le nerf sciatique poplité externe qui
ont bien évolué spontanément.
• Cas 1
Patient âgé de 28 ans victime d’un AVP avec une fracture
41-C3,ouverte Cauchoix 1 traitée par un montage uni segmentaire + vissage percutané avec bons résultats au dernier recul
Cauchoix 3 suite à un traumatisme balistique. Il a été
stabilisé par un montage pontant le genou pendant 3
mois ; résultats radiologique et clinique à 3 ans
chirurgicales et des implants décrits dans la littérature dans
le traitement de ces fractures [8-11]. L’ostéosynthèse interne
oblige le recours à des abords larges parfois doubles et
à l’utilisation d’un matériel de synthèse encombrant ce
qui expose aux complications cutanées, infectieuses et
mécaniques et retarde la remise en charge [12,13]. La fixation externe associée à des techniques de réduction à
foyer fermé offre une alternative de stabilisation en limitant
l’agression des parties molles. Elle est utilisée seule ou en
Traitement des fractures complexe du tibia proximal par le fixateur d’Ilizarov
complément d’ostéosynthèse interne par de nombreux
auteurs [14-17]. Le fixateur externe circulaire élastique peut
être mis seul en distraction, utilisant alors l’effet d’ostéotaxis, ou en neutralisation, associé à une ostéosynthèse
interne à minima.
En post opératoire, le sepsis superficiel constitue la complication la plus fréquente, atteignant 67% dans la série
de El-Gafary et al [18]. Parameswaran et al [19], à travers
une série de 285 fractures de différentes localisations
traitées par trois types de fixateurs externes, ont conclu
que l›incidence des infections superficielles selon le type
de montage était de 4% pour les fixateurs d’ILIZAROV,
ce qui était significativement différent de l›incidence
de 13% pour les fixateurs unilatéraux et l›incidence de
20% pour les fixateurs hybrides. Ils ont conclu aussi que
l’infection pourrait augmenter le risque d’instabilité de
l’interface broche-os. Inversement, l’instabilité pourrait
conduire à l’infection. Plusieurs séries ont montré que
ces infections superficielles n’affectent pas le résultat
final [20-22]. Par contre, l’infection profonde est l’une des
complications les plus dévastatrices ayant de graves conséquences. Le taux des sepsis profonds reste faible. Ainsi,
plusieurs auteurs [14,18,23-25], n’ont trouvé aucune infection
profonde suite au traitement des fractures du tibia proximal par le fixateur externe d’ILIZAROV. Cependant, un
taux faible de l’ordre de 4% a été noté par Mikulak [26] et
Ali [27]. Pour éviter la complication désastreuse de l’arthrite
septique, plusieurs auteurs recommandent de placer les
broches à une distance d’au moins 15 mm de la surface
articulaire [27,28].
Le syndrome des loges est une complication redoutable
des fractures de jambe. Pour les fractures type 41-C, Stark
et al. [29] ont montré que le risque global de syndrome des
loges est de 27%. Malgré que la technique d’ILIZAROV
est bénéfique par son respect de l’état cutané précaire,
ce qui réduit par conséquent le risque de développer un
syndrome des loges; le montage ne doit pas empêcher une
aponévrotomie de sauvetage en cas de besoin [23].
Plusieurs études se sont intéressées aux résultats du
traitement chirurgical des fractures du tibia proximal.
Malheureusement, Les critères d’inclusion varient considérablement entre les séries ce qui rend difficile de comparer
les résultats. Cependant, plusieurs auteurs s’accordent
sur l’intérêt du fixateur externe d’Ilizarov dans la prise en
charge des fractures ouvertes, à haute vélocité et à forte
communition fracturaire. Ce type de fixation représente
parfois l’unique alternative possible dans le traitement
de ces fractures. Le fixateur externe d’ILIZAROV garantit
pour l’ensemble des séries et la nôtre, de bons résultats
anatomiques et fonctionnels.
Aussi séduisante soit-elle, cette méthode thérapeutique
comporte des risques. Les lésions vasculo-nerveuses
imposent le respect d’une cartographie précise de mise en
place des broches ou des fiches. L’infection sur broches, et
surtout l’arthrite septique du genou nécessite une implantation strictement extra capsulaire des broches, et toute
inflammation ou infection des orifices des broches ou
des fiches, doit être évitée et/ou traitée grâce à des soins
locaux quotidiens. Ces soins apportés aux broches sont
rigoureux car le risque septique est un souci permanent.
L’enraidissement articulaire impose une prise en charge
précoce en rééducation fonctionnelle. Enfin l’arthrose précoce pourrait être évitée par une meilleure réduction de la
composante articulaire de la fracture et par la restitution
d’un axe bien aligné du segment jambier.
V. CONCLUSION
Lorsque l’état cutané et la qualité osseuse n’autorisent pas
une ostéosynthèse interne, le fixateur externe d’ILIZAROV
est une bonne alternative. Il offre une solution adaptée
dans la prise en charge thérapeutique difficile des fractures complexes à haute énergie de l’extrémité proximale
du tibia. Son utilisation éclectique implique de maîtriser
à la fois la techniques d’exofixation par le fixateur d’ILIZAROV, et les méthodes de réduction et d’ostéosynthèse
à foyer fermé.
VI. REFERENCES
1) Watson JT. High-energy fractures of the tibial plateau. The Orthopedic
clinics of North America. 1994; 25(4): 723-52.
2) Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP. Tibial plateau fractures: definition,
demographics, treatment rationale, and long-term results of closed
traction management or operative reduction. Journal of orthopaedic
trauma.1987;1(2):97-119.
3) Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures: management and expected results. Clinical orthopaedics and related research. 1993;292:87-100.
4) Fontaine C. Fractures du genou. Springer-Verlag France, 2005
5) Hohl M et Luck JV. Fractures of the tibial condyle a clinical and experimental study. The Journal of Bone & Joint Surgery.1956;38 (5):1001-18.
6) Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review.
Injury.2006;37(8):691-7.
7) Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, et al. Proximal third tibial shaft fractures: should they be nailed?. Clinical orthopaedics and related
research.1995;315:64-74.
8) Jiang R, Luo CF, Wang MC, Yang TY, Zeng BF.A comparative study
of less invasive stabilization system (LISS) fixation and two-incision
double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures.
Knee.2008;15(2):139-43.
9) Biggi F, Di Fabio S, D’Antimo C, Trevisani S.Tibial plateau fractures: internal fixation with locking plates and the MIPO technique.
Injury.2010;41(11):1178-82.
10)Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ.Compartment pressures after submuscular
fixation of proximal tibia fractures. Injury.2003;34(Suppl 1):43-6.
11)Koval K.J, Sanders R, Borrelli J, Helfet D, DiPasquale T, Mast J.W. Indirect
reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau
fractures. J Orthop Trauma. 1992;6:340–6.
12)Hansen M, Mehler D, Hessmann MH, et al. Intramedullary stabilization
of extraarticular proximal tibial fractures: a biomechanical comparison of
intramedullary and extramedullary implants including a new proximal tibia
nail (PTN). Journal of orthopaedi. (PTN). J Orthop Trauma. 2007;21:701–9.
13)Mueller CA, Eingartner C, Schreitmueller E, et al. Primary stability of various
forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia.
Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume.2005;87(3):426-32.
14)Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A. Treatment of high-energy
tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. Journal of Bone &
Joint Surgery, British Volume.1996;78(5):710-17.
15)Bonnevialle P, Fouque E, Cariven P, et al. Intérêt de la fixation externe dans
les fractures du quart proximal du tibia. Revue de chirurgie orthopédique
et réparatrice de l’appareil moteur. 1997;83(7):602-12.
16)Gerber A, Ganz R. Combined internal and external osteosynthesis a biological approach to the treatment of complex fractures of the proximal tibia.
Injury.1998;29:22-8.
17)Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for
complex fractures of the tibial plateau. Journal of Bone and Joint SurgeryA-American Volumes.1995;77(5):661-73.
18)El-Gafary K, El-Adly W, Farouk O, et al. Management of high-energy tibial
plateau fractures by Ilizarov external fixator. European Orthopaedics and
Traumatology.2014;5(1):9-14.
19)Parameswaran AD, Roberts CS, Seligson D, et al. Pin tract infection with
69
Rbai H. et al.
contemporary external fixation: how much of a problem?. Journal of orthopaedic trauma.2003;17(7):503-7.
20)Weiner LS, Kelley M, Yang E, et al. The use of combination internal fixation
and hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. Journal of
orthopaedic trauma.1995;9(3):244-56.
21)Mallik AR, Covall DJ, Whitelaw GP. Internal versus external fixation of bicondylar tibial plateau fractures. Orthopaedic review.1992;21(12):1433-6.
22)Kumar A, Whittle AP. Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures
of the tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case
review. Journal of orthopaedic trauma.2000;14(5):339-44.
23)Ramos T, Ekholm C, Eriksson BI, Karlsson J, Nistor L. The Ilizarov external
fixator-a useful alternative for the treatment of proximal tibial fractures A
prospective observational study of 30 consecutive patients. BMC musculoskeletal disorders.2013;7(14):1471-74
24)El-Sayed MMH, Khanfour AA. Management of high-energy bicondylar tibial
plateau fractures by minimal internal fixation and the ilizarov frame: the
knee function. European Orthopaedics and Traumatology014;5(2):109-14.
25)Catagni MA, Ottaviani G, Maggioni M. Treatment strategies for complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and
limited internal fixation. Journal of Trauma-Injury, Infection, and Critical
Care007;63(5):1043-53.
26)Lobenhoffer P, Schulze M, Gerich T, et al. Closed reduction/percutaneous
fixation of tibial plateau fractures: arthroscopic versus fluoroscopic control
of reduction. Journal of orthopaedic trauma.1999;13(6):426-31.
27)Ali AM. Outcomes of open bicondylar tibial plateau fractures treated with
Ilizarov external fixator with or without minimal internal fixation. European
Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2013;23(3):349-55.
28)Kataria H, Sharma N, Kanojia RK. Small wire external fixation for
high-energy tibial plateau fractures. Journal of Orthopaedic Surgery.
2007;15(2):137-43
29)Stark E, Stucken C, Trainer G, et al. Compartment syndrome in
Schatzker type VI plateau fractures and medial condylar fracture-dislocations treated with temporary external fixation. Journal of orthopaedic
trauma.2009;23(7):502-6.
70
Case Report
pp 71-73
www.sotcot.com
Fracture simultanée ipsilatérale du trochiter de la tête radiale et du scaphoïde
carpien : à propos d’une observation exceptionnel
Simultaneous ipsilateral fracture of the greater tuberosity, radial head and
scaphoid: about an exceptional observation
Mardy A., Bensaad S., Hammou N., Mechchat A., El idrissi M., Shimi M., El ibrahimi A., El mrini A.
Service de chirurgie ostéoarticulaire B4, CHU Hassan II Fès 30000 Fès, Maroc.
CORRESPONDANCE : Mardy Abdelhak
RESUME ABSTRACT
La prise en charge des traumatismes graves du membre supérieur doit faire
actuellement partie de l’arsenal technique du tout chirurgien orthopédiste ;
d’une part ; vue la fréquence de ce type de lésion avec la l’augmentation
continuelle des accidents de la voie public et vue le devenir fonctionnel
influencée par la conduite thérapeutique initiale du chirurgien d’autre part.
les auteurs rapportent le cas d’une jeune fille ayant suite à un AVP une
association lésionnelle rare d’une fracture trochiter ;de la tête radiale et du
scaphoïde carpien homolatérales. Au recul de 12 mois ; l’évolution fonctionnel est excellente après un traitement chirurgical et une rééducation bien
conduite.
The management of severe trauma of the upper limb must be currently part
of the technical arsenal of any orthopedic surgeon, on the one hand, for the
frequency of this type of injury with the continual increase in road accidents
and public for the functional outcome influenced by the initial therapeutic
management of surgeon part. The authors report a case of a young girl who
had after a road accident; a combination of a greater tuberosity fracture,
radial head and scaphoid ipsilateral fracture. The decline in 12 months, the
functional evolution is excellent after surgery and a well-conducted rehabilitation treatment.
71
Mots clés : fracture étagée ; trochiter ; scaphoïde ; tête radiale
Keywords: staged fracture; greater tuberosity; scaphoid, radial head
Mardy A. et al.
I.
INTRODUCTION II. OBSERVATION
Les traumatismes étagés du membre supérieur devient de
plus en plus fréquente en urgence traumatologique et ceci
en rapport avec les accidents de la voie public qui sont
en nette recrudescence pendant ces dernières décennies.
L’auteur rapporte une observation exceptionnelle associant une fracture du scaphoïde de la tête radiale et du
trochiter homolatérale.
Figure 1
Figure 2
Après vérification du bilan crânien ; la patiente fut acheminé au bloc opératoire à H+ 10 de son admission
ou nous avons fixé le trochiter par vissage double sur
72
Une jeune fille âgée de 25 ans hospitalisée aux urgences ;
suite à un accident de la voie public avec chute d’une
moto ; dont le bilan clinique objective une impotence
fonctionnelle totale du membre supérieur gauche ; une
plaie du scalp avec des écorchures faciales. Le bilan locomoteur révèle une fracture corporelle basse du scaphoïde
carpien (fig 1 ; fig 2) avec une fracture de la tête radiale
(fig 3) et du trochiter homolatérale (fig4).
Figure 3
rondelles (fig. 5); la tête radiale par vissage et embrochage
(fig. 6 A,B) et le scaphoïde par vissage percutanée (fig. 7).
Figure 5
Figure 6 A
Figure 6 B
Figure 7
Sous anesthésie générale ; en décubitus dorsal ; avec
contrôle par un fluoroscope ; en position demi assise ; le
Figure 4
premier temps opératoire a permis une fixation du trochiter par une voie d’abord antéro-externe transdeltoidienne .
Fracture simultanée ipsilatérale du trochiter de la tête radiale et du scaphoïde carpien
Après une réduction du fragment osseux monobloc; deux
vis spongieuses 4.5 mm montée sur rondelles ont été
mises en place (fig 5). Par un abord latéral ; l’exploration a
objectivé une fracture déplacée à trois fragments de la tête
radiale. Nous avons procédé à la mise en place de deux
mini vis de compression associée à un embrochage en X
de la tête avec le col du radius(fig6). Ces deux broches ont
permis de maintenir la cupule orientée par rapport au col
radial. Le dénier temps s’est déroulé à foyer fermé ; par
une broche filetée guide introduite sous contrôle scopique
en percutanée et après méchage ; un vissage du scaphoïde
a été fait par une vis de Herbert 20 mm (fig7).le membre
opéré a été maintenu dans une écharpe pendant 3semaines
associé à une orthèse du poignet.
Le programme de rééducation a été entamé dès la diminution des phénomènes douloureux au bout de 20 jours. Des
séances de mobilisation articulaire passive puis actives des
3 articulations ont été prescrites ; avec une récupération
fonctionnel progressive .A un an de recul ; la patiente a
retrouvé une fonction normale de ces articulations avec
des amplitudes articulaires correcte.
III. DISCUSSION
Le mécanisme lésionnel responsable de cette association
est indirecte suite à une chute sur la paume en situation
de pronation et hyper extension du poignet avec transmission de l’onde de choc axial vers l’épiphyse proximale du
radius qui vient s’écraser contre le butoir que représente
le capitulum [1].Suite à la compression appuyée ; l’extrémité distale du radius appui sur la partie proximale du
scaphoïde dont la partie caudale repose sur le sol et fait
contre appui et ferme par conséquence la courbure sagittale du scaphoïde [2]. Les fractures du trochiter peuvent
être la conséquence d’un choc direct ou d’une contraction
musculaire violente [3]. Selon les séries publiées dans la
littérature la luxation glénohumérale antéro-interne est
associée dans 16% à 66% [4]. Les fractures parcellaires
détachent l’insertion d’un ou deux muscles ; le supraspinatus ; parfois le supra et l’infraspinatus ; plus rarement
l’infraspinatus et teres minor.les fractures totales emportent
les insertions des trois muscles. C’est ainsi que Olivier a
proposé de classer ces fracture en 4 types selon la localisation et l’importance du fragment fracturaire [5]. Le traitement chirurgical dans les fractures du trochiter est indiqué
quand le déplacement ; supérieur ou postérieur ; est au
delà de 1 cm sur un cliché de face en rotation neutre. Le
choix du matériel d’ostéosynthèse dépend du caractère
uni ou pluri fragmentaire de la fracture. Un fragment volumineux monobloc se prête au vissage appuyé sur rondelle
comme le cas de notre patiente. Enfin ; il faut insister sur
la prise en charge qui doit être précoce avant la rétraction
tendineuse du supraspinatus.
L’ostéosynthèse des fractures de la tête radiale est indiquée pour le type Mason 2 (simple et déplacée) [6]. La
reconstruction à ciel ouvert permet d’abord de faire le
bilan lésionnel ; souvent sous estimé sur les clichés radiologiques ; de fixer les fragments osseux par des mini vis
et des broches.les tassements de la tête sur le col doit être
relevé toute en préservent une charnière périostée indispensable à la consolidation de ces fragments.
Comme c’est le cas de notre patiente ; le vissage percutanée ou à ciel ouvert est indiqué dans les fractures
déplacées (récentes ou anciennes) du scaphoïde [7].
L’embrochage de ce type de fractures nécessite une immobilisation post opératoire prolongée mais il est de réalisation plus simple que le vissage.
IV. CONCLUSION
Il s’agit d’une entité traumatique rare à travers laquelle
nous avons insister sur la prise en charge qui doit être
structurée et bien conduite seul garant d’un résultats fonctionnel satisfaisant.
V. REFERENCES
1) Rockwood and Green’s Fractures in Adult 6th Edition
2) Manuel de chirurgie du membre supérieur .Christophe Oberlin. Elsevier
2000
3) Favard L., Berhouet J. Traitement chirurgical des fractures de l’extrémité
supérieur de l’humérus. Cahier d’enseignement de la SOFCOT 2005.
4) Vendenbussche A., Hutten. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ; 2000
5) Olivier H. Les fractures du trochiter. cahier d’enseignement de la sofcot ;
n°56
6) Massin P., Hubert L. Les fractures de l’extrémité supérieure du radius. Revue
de chirurgie de la main. paris 2002.
7) Schernberg F. Les fractures récentes du scaphoïde (moins de trois semaines).
Revue de chirurgie de la main. 2005 ; 24:117-31.
73
Case Report
pp 74-77
www.sotcot.com
Pseudarthroses de l’olécrane : à propos de deux cas
Nonunion of the olecranon: a report of two cases
Tiemdjo Toche H12,*., Coulibaly N. F2., Kinkpe Ch2., Dieng P. W2., N’diaye A2., Seye SIL2.
1
Clinique De Gaulle, avenue des palmiers, Bonapriso, Douala Cameroun
2
Service d’orthopédie – Traumatologie de l’hôpital A Le Dantec de Dakar, Sénégal
CORRESPONDANCE : Dr TIEMDJO Hugues
Service d’orthopédie – Traumatologie de l’hôpital A Le Dantec de Dakar, Sénégal
74
RESUME
ABSTRACT
Les pseudarthroses de l’olécrane sont des complications rares des fractures
de l’olécrane. Peu de travaux ont été faits sur le sujet et la majorité de ces articles sont des reports de cas. Nous rapportons deux nouveaux cas de cette
complication rare survenu chez des patients âgés de 37 et 43 ans. Le délai
entre le traumatisme et la consultation était de 13 et 9 mois respectivement. Il
s’agissait de pseudarthroses survenues sur des fractures transversales sans
autres lésions associées. Le traitement a été chirurgical par excision de toute
la fibrose, avivement des berges, réduction et ostéosynthèse par haubanage
dans les deux cas. L’évolution a été favorable, la consolidation obtenue dans
les deux cas avec une disparition des douleurs. Pour nous le haubanage
reste une bonne technique de traitement des pseudarthroses de l’olécrane.
Nonunion of the olecranon are rare complications of fractures of the olecranon. Little work has been done on the subject and the majority of these articles are reports of cases. We report two new cases of this rare complication
occurred in patients aged 37 and 43 years. The delay between trauma and
the consultation was 13 and 9 months respectively. It was nonunion occurred
on transverse fractures without other associated lesions. The treatment was
surgical excision of any fibrosis, denudation of the banks, reduction and internal fixation by tension- band technique with K wires and figure-of-eigth wire
loop in both cases. The outcome was favorable, the consolidation achieved in
both cases with a disappearance of pain. For us the tension- band technique
with K wires and figure-of-eigth wire loop is a good technique for treatment
of nonunion of the olecranon.
Mots clés: pseudarthrose ; olécrane ; haubanage ; coude ; chirurgie ;
tradithérapeute ; complications des fractures.
Keywords: non-union; olecranon; tension-band wiring; elbow; bonesetters;
complications of fractures.
Pseudarthroses de l’olécrane
I.
INTRODUCTION
Les fractures de l’olécrane sont des lésions fréquentes [1,2].
Parmi les complications de ces fractures, les pseudarthroses de l’olécrane sont rares. Elles représentent 5% de
toutes les fractures de l’olécrane selon Mayer et Evarts [3],
1% pour Papagelopoulos et Morrey [4]. Peu de travaux
ont été faits sur le sujet et la majorité de ces articles sont
des reports de cas [5-9]. Seuls Papagelopoulos et Morrey [4]
publient en 1994 une série de 24 pseudarthroses de l’olécrane dont 20 traitées chirurgicalement. Nous rapportons
deux nouveaux cas de cette complication rare et discutons
leur traitement.
II. OBSERVATIONS
A- Cas 1 :
Mr M. S., 37 ans, droitier nous a consulté 13 mois après
une chute de sa hauteur avec réception sur le coude
gauche. La prise en charge initiale avait été faite chez
un tradithérapeute à base de massages et une immobilisation par une attelle en bambou pendant une dizaine
de jours. Ses plaintes étaient une déformation du coude,
une gêne ainsi que des douleurs fréquentes en posant
son coude gauche sur la table.
A l’examen on notait une déformation de la face postérieure du coude gauche avec un olécrane haut situé
et très saillant. La palpation avait retrouvé une vacuité
au niveau de l’extrémité supérieure de l’ulna avec une
mobilité anormale de la saillie olécranienne. Il n’y avait
pas d’instabilité du coude. Les mobilités passives et
actives étaient de 0/15/110° et indolores pour la flexion
et l’extension, la pronation ainsi que la supination étaient
complètes et indolores. Il n’y avait pas de paresthésies
ni d’amyotrophies. Le poignet et l’épaule étaient libres
et indolores.
menée sous anesthésie générale, le patient installé en
décubitus latéral droit. Par une voie postérieure médiane,
l’exposition du foyer avait retrouvé une fibrose importante recouvrant les extrémités. Nous avions excisés
toute cette fibrose et avions curetés soigneusement les
berges des fragments jusqu’à l’obtention d’un saignement. Nous avions ensuite procédés à la réduction puis
à la réalisation d’un cerclage en « 8 » de chiffre par deux
fils d’acier 8/10e appuyés sur deux broches de kirschner
15/10e intramedullaires. Nous avions pris soins de bien
recourber les bouts proximaux de 180° et de les fichés
dans le fragment proximal. Après vérification de la bonne
réduction, du bon affrontement des fragments et de la
stabilité du montage, la fermeture de la sous peau et de
la peau avait été faite sur un drain de Redon aspiratif,
une attelle plâtrée brachio- antibrachiale confectionnée
pour un mois.
Les suites opératoires ont été simples, la plaie opératoire cicatrisée au 17e jour, l’ablation de l’attelle plâtrée a été autorisée après un mois et l’auto -rééducation
débutée. Une radiographie de contrôle à quatre mois
post- opératoire montrait une consolidation du foyer de
pseudarthrose avec une bonne congruence articulaire et
le hauban toujours en place (figure2).
Les radiographies de face et de profil montraient une
fracture transversale de l’olécrane très déplacée au stade
de pseudarthrose sans autres lésions associées visibles
(figure 1).
Figure 2 : Radiographies de contrôle de face et de profil du cas 1 à 4
mois post opératoire
Au dernier control à 15 mois post opératoire, l’évolution
était bonne, le coude était indolore et stable, les mobilités étaient de 0/10/120°, la pronosupination complète.
Le poignet et l’épaule étaient libres. La pseudarthrose
consolidée, le hauban était toujours en place et bien
toléré (le patient ayant refusé une nouvelle intervention).
B- Cas 2 :
Figure 1 : Radiographies pré opératoires de face et de profil du coude
gauche
L’indication d’une réduction à foyer ouvert et synthèse
par haubanage avait été retenue. L’intervention avait été
Mr B L., 43 ans, droitier, nous a consulté pour des douleurs et une gêne lors des appuis sur son coude gauche.
L’interrogatoire a révélé qu’il aurait fait une chute il y a
9 mois environ avec réception sur le coude gauche. Le
traitement initial avait été assuré par les tradithérapeutes.
A l’examen, on avait retrouvé une mobilité anormale de
l’olécrâne, la flexion- extension était de 0/20/110°, la
pronosupination était libre. Il n’y avait pas d’instabilité
75
Tiemdjo Toche H12,*. et al.
du coude ni d’amyotrophie. Le poignet et l’épaule étaient
libres.
Les radiographies de face et de profil du coude gauche
montraient une fracture de l’olécrâne très déplacée avec
des extrémités densifiées évoquant une pseudarthrose.
Le traitement a été identique à celui du premier cas par
haubanage. Après excision de la fibrose et avivement des
berges, nous avons réalisés un cerclage en « 8 » de chiffre
par deux fils d’acier 8/10e appuyés sur deux broches de
18/10e intramedullaires. La réduction était satisfaisante
avec un bon affrontement des fragments. La fermeture
avait été faite sur un drain de Redon aspiratif. Une attelle
plâtrée brachio- antibrachiale a été confectionnée pour
un mois.
Les suites opératoires ont été simples. Une radiographie
de face et de profil faites à 5 mois post opératoire montrait une consolidation de la pseudarthrose, le hauban
en place. L’évolution avait été favorable. L’ablation du
hauban a été faite à 12 mois post opératoire. Au dernier
control, un mois après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse soit 13 mois post cure de la pseudarthrose, le
coude était indolore, et stable, les mobilités de 0/0/120°.
La cicatrice était adhérente en regard de l’olécrane
(figure 3).
Figure 3 : Vues cliniques postérieures et de profil du cas 2 un mois après
l’ablation du hauban
III. DISCUSSION
76
Les pseudarthroses de l’olécrane sont la conséquence soit
d’un traitement fonctionnel d’une fracture déplacée soit
d’un montage insuffisant (ostéosynthèse instable, insuffisance de compression du foyer, défect osseux non comblé)
[2,10]
. Pour Papagelopoulos et Morrey [4] elles seraient favorisées par l’infection, une perte de substance osseuse, une
ostéoporose, une raideur des tissus mous et des lésions
neurovasculaires. Dans nos deux cas la notion d’infection n’a pas été retrouvée et aucune ostéosynthèse n’avait
été réalisée au préalable car la prise en charge initiale
avait été effectuée par les tradithérapeutes. Du fait de ce
recours aux tradithérapeutes, il est difficile de savoir à
postériori si initialement les fractures étaient déplacées
ou non. Nous ne pouvons pas dire si les pseudarthroses
sont le fait d’une immobilisation insuffisante des fractures
non déplacées ou d’un traitement fonctionnel inadéquat
de fractures déplacées. Au vue du déplacement observés
sur les radiographies et de l’importante fibrose retrouvée
en per opératoire nous penchons plus vers un mauvais
traitement de fractures déplacées.
Les pseudarthroses de l’olécrane sont très souvent responsables d’une instabilité du coude, d’une limitation
des amplitudes articulaires ainsi que d’une diminution de
la force d’extension qui sont parfois compatibles avec les
besoins fonctionnels des patients [2,4]. En effet nos patients
arrivaient jusque là a menés leur activités quotidiennes. Ils
ne nous ont consultés que devant l’apparition des douleurs
et la gêne fréquente coude en appui sur la table.
Nous sommes d’accord avec Massin, Hubert et
Toulemonde. [2], Papagelopoulos et Morrey [4], Danziger
et Healy [11] que le traitement chirurgical des pseudarthroses de l’olécrane doit être indiqué en cas de douleurs,
de limitations des amplitudes articulaires et d’instabilités
du coude.
Diverses modalités ont été proposées pour le traitement
chirurgical des pseudarthroses de l’olécrane. Elles vont de
l’excision du fragment proximal avec réinsertion méticuleuse du tendon du triceps, en passant par le haubanage,
le vissage intramedullaire, la plaque vissée, l’association
vis intramedullaire et plaque vissée ou osseuse, l’association plaque osseuse corticospongieuse et plaque DCP,
jusqu’à l’arthroplastie. Dans la série de Papagelopoulos et
Morrey [4], plusieurs types d’ostéosynthèses ont été utilisés
et les auteurs concluent que la greffe osseuse associée a
une plaque osseuse corticospongieuse et une plaque DCP
ou une vis spongieuse est le traitement de choix.
Bien que leur préférence ne soit pas en faveur du haubanage, nous pensons que le haubanage est une bonne
technique pour le traitement des pseudarthroses de l’olécrane. Des greffons corticospongieux peuvent être ajoutés si le haubanage ne permet pas une bonne réduction
avec un affrontement parfait des fragments. Les techniques
plus compliquées telle que la plaque osseuse corticospongieuse et la plaque DCP associée doit être réservée
aux cas complexes avec perte de substance osseuse, aux
pseudarthroses survenant sur des fractures initialement
ostéosynthèsées.
IV. CONCLUSION
Les pseudarthroses de l’olécrane sont des complications
rares des fractures de l’olécrane. Les deux cas que nous
rapportons sont dus à un mauvais traitement initial de la
fracture réalisé par les tradithérapeutes. L’évolution favorable de nos deux cas traité par haubanage nous autorise à
maintenir cette technique dans le traitement des pseudarthroses de l’olécrane. Les autres techniques doivent être
réservées aux pseudarthroses survenant sur des fractures
complexes avec perte de substance osseuse et les pseudarthroses de fractures initialement ostéosynthésées.
« Conflits d’intérêt : aucun. »
V. REFERENCES
1) Bonnevialle P. Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os
de l’avant-bras de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-043-A-10, 2000,
13 p.
2) Massin P., Hubert L., Toulemonde J.L. Fractures de l’extrémité supérieure de l’ulna chez l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Pseudarthroses de l’olécrane
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
- Orthopédie-Traumatologie, 44-328, 2002, 9 p.
3) Mayer P.J., Evarts C.M. Nonunion, delayed union, malunion and avascular
necrosis. In: Epps CH Jr, ed. Complications in Orthopaedics Surgery. Vol.1.
Philadelphia, etc: J. B. Lippincott 1978: 159- 75.
4) Papagelopoulos PJ, Morrey BF. Treatment of nonunion of olecranon fractures. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:627-35.
5) Pavlov H., Torg J.S., Jacobs B., Vigorita V. Nonunion of the olecranon epiphysis: two cases in adolescent baseball pitchers. Am J roentgenol 1981;
136:819-20.
6) Coonrad R.W. Nonunion of the olecranon and proximal ulna. In: Morrey
BF, ed. The elbow and its disorders. Philadelphia, etc: W. B. Saunders,
1985; 400-13.
7) Waldram M.A., Porter K.M. Late treatment of non-union of fracture of the
olecranon. Injury 1987; 18:419-20.
8) Fekete K., Detre Z., Management of pseudarthrosis of the olecranon. Magy
Traumatol Orthop Helyrealito Sebesz 1990; 33:224- 9.
9) Wilkerson R.D., Johnson J.C. Nonunion of an olecranon stress fracture in
an adolescent gymnast: a case report. Am J Sports Med 1990; 18:432-4.
10)Gallay S.H., McKee M.D. Operative treatment of nonunions about the
elbow. Clin Orthop 2000; 370: 87-101.
11)Danziger M.B., Healy W.L. Operative treatment of olecranon nonunion. J
Orthop Trauma 1992; 6:290-3.
77
Case Report
pp 78-80
www.sotcot.com
Avulsion traumatique proximale du tendon de l’extenseur commun des orteils Proximal avulsion of the extensor digitorum longus tendon
Zaraa M., Bousetta R., Ben Salah M., Kedous MA., Annabi H., Trabelsi M., Mbarek M.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique. Centre de traumatologie et des grands brûlés de Ben Arous.
CORRESPONDANCE : Docteur Walid SAYED
assistant hospitalo-universitaire
E mail : [email protected]
RÉSUMÉ
ABSTRACT
Les ruptures traumatiques des tendons extenseurs des orteils sont exceptionnelles. Dans les rares cas décrits dans la littérature, la rupture siège
toujours au niveau du rétinaculum inférieur des extenseurs. Nous rapportons une désinsertion proximale complète post-traumatique de l’extenseur
commun des orteils chez une jeune patiente âgée de 14 ans, associée à un
scalp du pied. Le mécanisme lésionnel probable est une flexion plantaire de
la cheville associée à une hyper-flexion forcée des orteils. La réinsertion
proximale de l’extenseur commun des orteils au niveau du tiers proximal de
la membrane interosseuse a été faite après avoir tunnélisé le muscle à l’aide
d’une sonde tractrice dans son trajet anatomique.
Closed subcutaneous rupture of the extensor digitorum longus tendon has
been rarely documented. In the few reported cases, rupture usually occurs
under the inferior extensor retinaculum. We present a case report of a
14-year-old patient with proximal rupture of the extensor digitorum longus
tendon associated to a scalp of the foot. The mechanism of injury is probably
plantar flexion of the ankle with hyper-forced flexion of the toes. Suture of
proximal extensor digitorum longus to the proximal third of the interosseous
membrane was made after the muscle had been tunneled in its anatomical
course using a tractive tube.
78
Mots clés: lésion tendineuse, avulsion proximale, extenseur commun des orteils
Keywords: tendon injury, proximal avulsion, extensor digitorum longus tendon
Avulsion traumatique proximale du tendon de l’extenseur commun des orteils I.
INTRODUCTION
Les ruptures traumatiques des tendons extenseurs des
orteils sont très rares. Ces lésions ne représentent que 11%
de l’ensemble des ruptures tendineuses des membres inférieurs [1]. Le mécanisme de ces avulsions est généralement
une hyperflexion plantaire du pied et des orteils. Les ruptures des extenseurs des orteils siègent le plus souvent au
niveau du rétinaculum inférieur des extenseurs. Le traitement ne peut être que chirurgical. Aucun cas d’avulsion
traumatique proximale du tendon de l’extenseur commun
des orteils n’est décrit dans la littérature.
Nous rapportons une avulsion proximale post-traumatique
de l’extenseur commun des orteils avec un scalp de la face
dorsale de la cheville chez une adolescente de 14 ans
survenus suite à un accident de la voie publique.
Fig 2 : Réinsertion de l’extenseur commun au niveau du tiers proximal
de la membrane interosseuse après tunnélisation à l’aide d’une sonde
Reinsertion of the extensor at the proximal third of the interosseous membrane after tunneling to a tube
II. CAS CLINIQUE Il s’agit d’une patiente âgée de 14 ans qui a présenté suite
à un accident de la voie publique un traumatisme ouvert
de la cheville droite. Le bilan clinique a révélé une plaie
de 18 cm au niveau de la face dorsale et du bord interne
de la cheville, associée à un scalp de la face dorsale de la
cheville et du pied avec une impossibilité de relever les
orteils. Le bilan radiologique n’a pas objectivé de lésion
osseuse.
L’exploration chirurgicale a trouvé une effraction de
l’articulation tibio-astragalienne, une section complète
du ligament latéral externe et une avulsion proximale de
l’extenseur commun des orteils qui était complètement
strippé (Figure 1).
Fig 3 : Aspect après suture cutanée et pose du fixateur externe
Appearance after skin closure and placement of external fixator
Les suites immédiates étaient simples. Le fixateur externe
a été enlevé à J 30 post opératoire et la rééducation a été
débutée à J45 post opératoire.
Le contrôle clinique à 3mois a révélé une récupération complète de l’extension des orteils. La mobilité de la cheville
était à 20° de flexion dorsale et à 30° de flexion plantaire. La
patiente ne rapportait aucune gêne fonctionnelle et a retrouvé
une activité normale à partir du 4ème mois post-opératoire.
Une IRM de contrôle faite à un an post-opératoire a montré
un extenseur commun des orteils continu et de signal
normal, sans prise de contraste pathologique (Figure 4).
Fig 1 : Photographie per-opératoire : désinsertion proximale complète de
l’extenseur commun des orteils qui est strippé
Intraoperative photograph: Complete proximal avulsion of the extensor
digitorum longus which is stripped
Après parage de la plaie de la cheville et une toilette articulaire, nous avons procédé à la réinsertion proximale de
l’extenseur commun des orteils. La technique a consisté
en une contre incision au niveau de la face antéro-externe
du tiers supérieur de la jambe, puis l’extenseur commun a
été tunnélisé à l’aide d’une sonde tractrice et fixé par des
points séparés au vicryl 1 au niveau du tiers proximal de
la membrane interosseuse (Figure 2). Enfin, après suture
cutanée, un fixateur externe type Hoffmann de protection
de la suture et de cicatrisation de la cheville a été posé
(Figure 3).
Fig 4 : IRM à un an post-opératoire : extenseur commun des orteils continu et de signal normal
MRI postoperative year: continuity of the extensor and normal signal
79
Zaraa M. et al.
III. DISCUSSION
80
La pathologie traumatique des tendons extenseurs des
orteils est moins connue que celle des membres supérieurs. Anzel et al [1], à travers l’étude d’une série de 1014
cas de ruptures musculaires et tendineuses, ne retrouvent
que 143 cas de ruptures tendineuses aux membres inférieurs dont 11% seulement concernent les extenseurs des
orteils.
Les ruptures traumatiques de l’extenseur sont rares. Elles
rentrent dans le cadre de ruptures sous cutanées des tendons extenseurs. Un cas de rupture sous cutanée de l’extenseur commun des orteils sous le retinaculum inférieur
des extenseurs a été décrit chez une dame de 66 ans [2].
Wolfgang [2] a rapporté une rupture traumatique concomitante des muscles tibial antérieur et extenseur commun
des orteils à jonction myo-tendineuse. Un cas de désinsertion proximale du long extenseur de l’hallux a été par
ailleurs décrit par Tadros et al [4].
Toutes les ruptures du long extenseur des orteils rapportées
dans la littérature siègent sous le rétinaculum inférieur des
extenseurs, ce qui rend notre cas unique puisqu’il s’agit
d’une désinsertion proximale complète avec un stripping
de tout le muscle extenseur des orteils.
Afin de déterminer le mécanisme lésionnel de ces ruptures
du long extenseur des orteils, Koji [3] a effectué une étude
biomécanique sur trois cadavres. Il a mesuré les pressions
subies par le tendon long extenseur des orteils au niveau
du rétinaculum inférieur des extenseurs dans différentes
positions du pied et de la cheville. Il a enregistré des pressions 4,9 à 10,7 fois supérieures en hyperflexion plantaire
du pied qu’en flexion dorsale. Il conclut que la rupture
du long extenseur des orteils est secondaire à une hyper
flexion forcée des orteils, la cheville étant en position de
flexion plantaire.
Ce même mécanisme pourrait expliquer la lésion observée chez notre patiente même s’il s’agit d’une désinsertion proximale à distance du rétinaculum inférieur des
extenseurs.
Le traitement chirurgical de ce type de lésions tendineuses
exceptionnelles demeure non codifié. Contrairement aux
ruptures interstitielles sous le rétinaculum des extenseurs
où une suture directe voire une greffe tendineuse en cas de
perte de substance peut être faite, les désinsertions proximales posent le problème d’une réinsertion d’un muscle
à son attache proximale et de la qualité de la tenue de la
suture dans une zone musculaire et non tendineuse.
Tadros qui rapporte un cas de désinsertion proximale du
long extenseur de l’hallux a opté pour une ténodèse de
ce tendon à celui de l’extenseur commun des orteils au
niveau du rétinaculum des extenseurs avec un bon résultat
fonctionnel. Il insiste sur l’importance du réglage de la
tension des 2 tendons lors de la ténodèse qui doit être faite
cheville en position neutre [4].
Nous partageons cet avis puisque la réinsertion proximale
de l’extenseur commun à la membrane interosseuse a
été effectuée en position neutre à 90° de la cheville et en
position neutre des orteils en se référant à la position du
gros orteil pour le réglage de la tension.
Nous nous sommes inspirés de la technique de tunnelisation utilisée au niveau du membre supérieur afin d’éviter
de faire un abord étendu à la face antérieure de la jambe.
La réinsertion proximale s’est faite à travers un abord
proximal limité de la membrane interosseuse, en glissant
le muscle extenseur commun suturé à une sonde à travers
son trajet anatomique au niveau de la loge antéro-externe
de la jambe.
Tous les auteurs préconisent en post-opératoire une immobilisation plâtrée de la cheville à 90° de 3 à 4 semaines
afin de protéger la suture [3,4].
Dans le cas de notre patiente et vu le scalp associé de la
face dorsale du pied, nous avons opté pour un fixateur
externe maintenant la cheville à 90° pendant 30 jours
permettant à la fois de protéger la réinsertion chirurgicale
et d’effectuer les soins locaux au niveau de la cheville.
IV. CONCLUSION
Le cas que nous rapportons est unique de part le niveau
de la rupture de l’extenseur commun des orteils à son
insertion proximale et la technique de réinsertion choisie
qui pourrait être une alternative intéressante devant de
telles situations.
V. REFERENCES
1) Anzel SH, CoveyKW, Weiner AD, Lipscomb PR. Disruption muscles and
tendons: an analysis of 1014 cases. Surgery 1959; 45: 406-14.
2) Wolfgang MF, Alexander O, Friedrich FH. Combined rupture of the tibialis
anterior and the extensor hallucis longus tendons - functional reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 277-80.
3) Koji H, Shuji H, Yukako I, Kazuya S, et al. Closed rupture of the extensor
digitorum longus tendon: A case report and biomechanical analysis of
rupture mechanism. The Foot 2007; 17: 220-3.
4) Tadros MA, Al-Shaeel RA. Closed Traumatic Rupture of the Extensor
Hallucis Longus Muscle. J Foot Ankle Surg 2013; 10: S1067-2516.
Case Report
pp 81-83
www.sotcot.com
Cal vicieux sur fracture luxation négligée de la cheville : A Propos d’un cas et revue
de la littérature
Neglected fracture-dislocation of the ankle: Case report and review of literature
Abiomé R*., Mikiela A**., Djembi YR*., Obiangu-Enguie AC**.
*service de chirurgie orthopédique CHU de Libreville
**service de chirurgie orthopédique HIA Omar BONGO ONDIMBA - Libreville
CORRESPONDANCE : Rodrigue ABIOME
B.P. 10956 Libreville-GABON
RESUME
ABSTRACT
Le cal vicieux de cheville est une complication assez fréquente dans notre
pratique, et résulte d’une absence ou d’une insuffisance de traitement de la
fracture. Nous rapportons un cas de fracture luxation de cheville dont la prise
en charge s’est faite 5 mois après le traumatisme.
C’est patient de 54 ans, victime d’un traumatisme de cheville par accident des
travaux champêtres. La prise en charge initiale s’est faite en milieu tradipraticien
pendant 5 mois, à l’issue desquels l’intéressé a été orienté en milieu médical.
Le cal vicieux de cheville est une entité relativement fréquente. Il s’agit d’une
complication assez souvent observée dans les pays à niveau médical faible,
où le délai de prise en charge thérapeutique reste encore assez long.
Les raisons culturelles et économiques de nos populations contribuent à l’allongement du délai de prise en charge thérapeutique. L’accent doit être mis sur
la prévention par la prise en charge initiale précoce et correcte des fractures.
Mal union after a fracture of the ankle is frequently observed in our practice
and causes profound functional disability in young and active patients. We
focus on the reasons of this problem and the difficulties of the treatment.
It’s a 54 years old patient with a history of fieldwork accident that occurred 5
months ago. The patient presented a trauma of his ankle that was treated in
a traditional way by the marabout. He presented to us with a deformity of the
ankle related to mal-union of a fracture –dislocation.
Mal union in the ankle is a frequent task in our activity. It’s related to a lack
of medical coverage and the delay of patient referring to specialized centers.
This makes the treatment very challenging and the results very fear.
We need to strengthen frontline medicine in our country to improve the management of fractures that are always easy to treat when observed early.
81
Mots Clés : Cal vicieux ; Complication ; Fracture ; Tradipraticien
Key words: lam union; complication; fracture; traditional practitioner
Abiomé R*. et al.
I.
INTRODUCTION
La fracture malléolaire avec luxation de l’astragale est une
association lésionnelle relativement fréquente. Sa prise en
charge est bien codifiée dans le cadre de l’urgence avec
réduction et stabilisation par les moyens d’ostéosynthèse
classique complété au besoin par une botte résinée ou
plâtrée. L’évolution est généralement favorable.
La survenue de cals vicieux est l’une des complications
pouvant émaillées l’évolution de ces lésions. Cette complication très souvent le résultat d’une insuffisance de
réduction ou de contention lors de l’ostéosynthèse est très
fréquemment décrit dans la littérature [1]
Les cals vicieux par une non prise en charge chirurgicale
initial sont par contre peu décrit.
Nous rapportons un cas de fracture-luxation de cheville
négligée de cheville après cinq mois.
Figure 2 : Radiographie de cheville, montrant le cal vicieux sur fractureluxation
II. OBSERVATION
Il s’agit de M.H. Patiente de de 54ans de sexe féminin
qui consulte pour impotence fonctionnelle absolue avec
déformation de la cheville gauche.
La patiente avait présenté cinq mois auparavant un traumatisme de la cheville gauche lors des travaux champêtres. La
prise en charge initial serait faite par un tradipraticien qui
va procéder à des massages suivis d’une immobilisation
de fortune.
Cinq mois plus tard, vu la non amélioration de la symptomatologie, la patiente se décide enfin à venir consulter
au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville.
L’examen clinique à l’arrivé à objectivé une déformation
en valgus irréductible du pied gauche (fig. 1)
La prise en charge chirurgicale a consisté à une réduction
par ostéotomie supra malléolaire avec d’une arthrodèse
tibio astragalienne par deux vis disposées en « X » complétée d’une immobilisation dans une botte plâtrée.
Les suites opératoires ont été simples (fig. 3), nous avons
procéder à l’ablation des fils à j15, la patiente a été revu
tous les mois jusqu’à consolidation au 90° jour post
opératoire.
Figure 3 : Aspect post opératoire de la cheville
Figure 1 : Déformation de cheville en valgus
Les radiographies de la cheville gauche de face et de profil
mettent en évidence un cal vicieux sur fracture luxation.
(fig. 2)
82
La patiente a pu reprendre ses activités avec tout de même
une légère boiterie.
III. DISCUSSION
La fracture-luxation est une entité nosologique relativement peu fréquente [1] mais son évolution à moyen et long
terme est émaillé par la survenu d’une arthrose, d’où le
caractère impératif de leur réduction précoce [2]
On peut parler de cal vicieux dès lors que la consolidation est acquise, habituellement au-delà là du 45è jour
post traumatique laissant persister un vice architectural
comportant une modification de l’interligne articulaire et
perturbant ainsi directement la répartition des appuis sur
le cartilage.
Cette perturbation biomécanique de la mortaise tibio
Cal vicieux sur fracture luxation négligée de la cheville
péronière conduit inéluctablement a une arthrose post
traumatique [3].
Le cal vicieux sur fracture-luxation négligée de la cheville
peut être considérée comme une curiosité clinique dans
les pays à niveau médical élevé ; on y rencontre le plus
souvent des cals vicieux par insuffisance de réduction lors
de la prise en charge initial. Pour ces derniers les déformations sont souvent moins importantes et les traitements
chirurgicaux comme le lavage articulaire arthroscopique
ou après une mini arthrotomie, les ostéotomies supra
malléolaires [4-6] permettent très souvent de conserver la
fonction articulaire et ainsi empêcher ou au mieux à retarder la survenue de l’arthrose.
Dans notre observation, vu l’importance de la déformation
et surtout des délais de prise en charge, la seule option
thérapeutique à notre disposition était l’arthrodèse. Cette
dernière associée une ostéotomie supra malléolaire nous a
tout de même permis de réduire la déformation et redonner à notre patiente une fonction de la cheville acceptable.
IV. CONCLUSION
Le cal vicieux sur fracture-luxation de la cheville apparait
comme une entité nosologique rare dans notre pratique;
certainement sous-estimé ; la prévention de cette complication dont le traitement chirurgical est laborieux passe
par une prise en charge précoce de la lésion initiale.
Nos populations pour des raisons culturelles et économiques étant très souvent pris en charge initialement
de façon inadéquate par les tradipraticiens, nous serons
encore amener à prendre en charge ce type de complication dans nos services.
V. REFERENCES
1) Meyer J M., Hoffmayer. Luxation du pied et du cou de pied : Ency.Med.
Chir. ; Appareil locomoteur : 1498-A10, 9-1985, 10p.
2) Ismael F. et al. Fractures bimalléolaires négligées : Rev.Maroc.chir ortho. traumato, 2002,15, 61-4.
3) Blaimont P., Libotte M., Klein P. Biomécanique de la tibiotarsienne.
Implications cliniques. Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. Paris.
Expansion scientifique Française 1986.
4) Patrick V et al. Orthopadische klinick luzern ag, luzern : Arthrose de la cheville, possibilité de traitement chirurgical visant à conserver l’articulation
5) Weber D., Friederich N F., Muller W. Lengthening osteotomy of the fibular
for post-traumatic malunion, indication, technique and results: Int.Ortop.
1958; 22:149-52.
6) Curvale G. et al. Pour une chirurgie précoce dans les cals vicieux intra
articulaires de la mortaise tibio-péronière; Maitrise orthopédique. 1997; 63.
83
Case Report
pp 84-87
www.sotcot.com
Rbai H., Hedhili Guedhami H., Ben Fraj A., Mansi Z., Boufers R.
Service d’orthopédie, hopital Iben Jazzar, Kairouan,Tunisie
84
RESUME
ABSTRACT
Le décollement épiphysaire du grand trochanter est une entité rare. La
nécrose de la tête fémorale est la complication la plus rebouteuse. Nous rapportons le cas d’un décollement épiphysaire Salter I déplacé chez un jeune
sportif à haut niveau ayant repris ses activités sportives après synthèse par
haubanage.
The epiphyseal separation of the greater trochanter is a rare entity. The necrosis of the femoral head is the most rebouteuse complication. We report
the case of a Salter I epiphyseal separation at a high-level young athlete who
resumed sports activities after synthesis by tension band wiring
Mots clés : Grand trochanter, décollement épiphysaire, enfant, nécrose, complication, Keywords : Trochanter, epiphyseal separation, child, necrosis , complication ,
classification.
classification.
I.
INTRODUCTION
Le décollement épiphysaire du grand trochanter est une
entité rare [1,2,10]. Il est le plus souvent décrit dans le cadre
d’un traumatisme aigue lors des activités sportives. La
réduction anatomique du décollement est indispensable.
L’évolution vers la nécrose de la tête fémorale est la
complication la plus redoutable [7,8].
Nous rapportons le cas d’un décollementépiphysaire survenue chez un jeune de 15 ans traité chirurgicalement.
II. OBSERVATION
Il s’agissait d’un jeune judoka de 15 ans, victime d’un
accident de sport lors d’une compétition nationale. Le
mécanisme du traumatisme été une chute avec un choc
direct sur la hanche droite. Le patient se présente alors
à nos urgences pour impotence fonctionnelle totale du
membre inferieur droit.
L’examen trouve un patient en décubitusdorsal, le membre
inferieur droit est spontanément en abduction –rotation
externe. Il n’y avait pas de lésions cutanées associées. La
palpation du grand trochanter était très douloureuse. Le secteur de mobilité de la hanche est trés réduit par les douleurs.
La radiographie du bassin objectivait alors un décollement
épiphysaire de type Salter I du grand trochanter déplacée
(Figure 1 A).
Figure 1 C
L’intervention chirurgicale a été entreprise le lendemain
de l’accident. Le patient été installée en décubitus latérale
gauche. Un voie d’abord crurale externe centrée sur le
grand trochanter été utilisée. La mise en abduction du
membre a facilité la réduction.
La fixation a été réalisée par haubanage sous control scopique (Figure n°2 A et B).
Figure 1 A
Un complément par un scanner du bassin lui a été réalisé
à la recherche d’une fracture cervicale ou une fracture du
massif trochantérien associée. Finalement, l’étude scannographique a confirmé le décollement épiphysaire Salter
I sans autres lésions associées (Figure 1 B,C).
Figure 1 B
Figure n°2 A et B :radiographie postopératoire après synthèse par haubanage
85
Rbai H. et al.
Aucune traction n’a été installée en postopératoire. Un
programme de rééducation précoce été instauré. La reprise
d’appui été autoriséà la 6 ème semaine. La consolidation
était obtenue au 3 ème mois post-opératoire et l’ablation
de matériels a eu lieu au 6eme mois (Figure 3).
Figure n°3 : radiographie à 6 mois post opératoire
A 18 mois de recul, le patient ne présentait aucune gène
fonctionnelle et marchait sans boiterie et il a repris progressivement ses activités sportive. L’examen objectivait des amplitudes articulaires complètes et symétriques, et l’absence
d’amyotrophie quadricipitale. La radiographie de control permettait d’éliminer une nécrose précoce de la tête fémorale.
III. DISCUSSION
La fracture-arrachement isolée du grand trochanter est une
entité rare [13], environ 11 cas au total ont été publiés. Le
plus souvent sont secondaire à un traumatisme violent.
La plus large série décrite est celle de Wenger [6] qui rapporte une série de 3 cas de décollement épiphysaire dont
deux révèle d’un mécanisme direct comme le cas de notre
patient. ElHachmi et al [12] rapportent un cas de décollement épiphysaire du grand trochanter non traumatique.
Une nouvelle classification basée sur le mécanisme
traumatique a été décrite par Chotel et al [2] en 2004
(Figure 4) : Le type I représente les fractures avulsion du
grand trochanter par contraction brutale des muscles glutéaux. Cette contraction est à l’origine d’un déplacement
vertical du grand trochanter. Aucune nécrose de la tête
fémorale n’a été rapportée après un tel mécanisme. Les
fractures avulsion de type II sont les lésions associées à
une fracture du col fémoral. Dans cette situation, le risque
de nécrose de la tête fémorale semble lié à la fracture du
col elle-même. Les lésions de type III associent luxation de
hanche et décollement apophysaire du grand trochanter ;
l’analyse de la littérature suggère dans ces cas une nécrose
quasi inéluctable de la tête fémorale.
Figure n°4 : classification des fractures épiphysaire du grand trochanter selon Chotel [2].
86
Quel que soit l’étiologie et le mécanisme du décollement
l’évolution peut se faire vers la nécrose aseptique de la
têtefémorale, complication la plus redouté qui va conditionner le future de la hanche. Dans la série de Wenger
[6]
deux cas parmi 3 ont évoluée vers la nécrose de la
tête fémorale.O’Rourke [5] et Mbubaegbu [4] confirment
dans leurs sériesl’existence de telle grave complication qui
peut emmailler l’évolution du décollement épiphysaire. Le
mécanisme traumatique semble être le principal facteur
de risque de nécrose de la tête fémorale [2]. Cependant, la
physiopathologie de la nécrose est encore mal élucidée.
A nos jours, aucun consensus n’a été rétabli concernant la
prise en charge des décollements épiphysaire. La plupart
des publications sont en faveur du traitement chirurgical
[9,11]
qui doit restaurer l’anatomie. Le choix de la méthode
de synthèse dépend des équipes. La synthèse par hauban
sur broches et le vissage [7,12] direct du grand trochanter
sont les plus utilisées.
Les deux méthodes permettent la compression du foyer
après réduction à ciel ouvert, L’abord chirurgical doit être
le minimum possible pour réduire le risque de nécrose
iatrogène de la tête fémorale. Duncan et al [13] rapportent
un cas de décollement épiphysaire chez un jeune sportif
de 14 ans qui a eu un traitement conservateur, décharge
pendant 45 jours ; au terme de 18 mois, le patient ne
présente aucune gêne fonctionnelle.
IV. CONCLUSION
Bien qu’il s’agisse d’une entité rare, le décollement épiphysaire isolée du grand trochanter doit être pris en charge
sérieusement, vue le risque de l’évolution vers la nécrose
de la tête fémorale. A nos jours il n’y a pas de consensus
thérapeutique bien précis ; plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites ayant comme objectif la réduction
anatomique.
V. REFERENCES
1) Bloome DM., Thompson JD. Apophyseal fracture of thegreater trochanter.
South Med J 2000 ; 93 : 832-823.
2) Chotel F., Durand JM., Sales de Gauzy J et al. Avulsion fractures of the greater trochanter in children : two cases,review of the literature and proposition
for a classification. Rev Chir Ortho. 2004; 90:274-9.
3) Kaweblum M, Lehman WB, Grant AD, Strongwater A. Avascular necrosis
of the femoral head as sequela of fractureof the greater trochanter. A case
report and reviewof the literature. ClinOrthopRelat Res. 1993; 294:193-5.
4) Mbubaegbu CE, O’Doherty D, Shenolikar A. Traumatic apophyseal avulsion
of the greater trochanter: case reportand review of the literature. Injury.
1998; 29:647-9.
5) O’Rourke MR, Weinstein SL. Osteonecrosis followingisolated avulsion
fracture of the greater trochanter inchildren. A report of two cases. J Bone
Joint Surg. 2003; 85-A:2000-5.
6) Wenger D. The guarded prognosis for greater trochanterfractures in adolescence. J Bone Joint Surg. 2003; 85-B,Suppl. III, 259.
7) Wood JJ, Rajput R, Ward AJ. Avulsion fracture of thegreater trochanter of
the femur : recommendations forclosed reduction of the apophyseal injury.
Injury. 2005; 36:255-8.
8) Linhart W., Stampel O., Ritter G. Post-traumatic femur head necrosis following trochanter fracture. Z OrthopIhreGrenzgeb. 1984; 122:766-9.
9) Merlino A F., Nixon J E. Isolated fracture of the greatertrochanter. Report of
twelve cases. IntSurg, 1969, 52, 117-24.
10)Kim S J., Park B M., Yang K H., Kim D Y. Isolated fractures ofthe greater
trochanter. Report of 6 cases. Yonsei Med Jl. 1988; 29:379-83.
11)Milch.H. Avulsion fracture of the great trochanter.ArchSurg. 1939;
38:334-50.
12)M. El Hachmi, D. Desmette, J.M. Forthomme Non-traumatic avulsion of the
greater trochanter: a case report ActaOrthopBelg. 2010; 76:403-6.
13)Duncan M,Fahd M, Paul A. Greater trochanter apophyseal avulsion in
the adolescent managed conservatively: A case report of sporting injury
presenting with knee pain. Injury. 2012 ; 43:1–3.
87
TOP 10 EBM
pp 88-90
www.sotcot.com
Reverse Shoulder Arthroplasty Provided Better
Functional Outcomes than Hemiarthroplasty
for Acute Proximal Humeral Fractures Blinded,
Randomized, Controlled, Prospective Study
Sebastiá-Forcada E, Cebrián-Gómez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillén V.
A. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Oct; 23(10):1419-26.
QUESTION
In older patients with acute complex proximal humeral fractures, how
does reverse shoulder arthroplasty (RSA) compare with hemiarthroplasty (HA) for functional outcomes?
DESIGN
Randomized (allocation concealed), blinded (outcome assessors),
controlled trial with at least 2 years of follow-up.
Setting: A university hospital in Alicante, Spain. Patients: 62 patients
who were ‡70 years of age with an acute proximal humeral fracture and who were candidates for shoulder arthroplasty because of
complex fracture patterns not amenable to reduction and fixation.
Exclusion criteria were contraindications to surgery, previous shoulder surgery, associated ipsilateral upper limb fracture, or neurologic
disorder. 61 patients (98%) (mean age, 74 years; 85% women) completed follow-up.
INTERVENTION
Patients were randomly allocated to RSA (n = 31) or HA (n = 30). A
modular shoulder
Replacement system that allowed either an HA or RSA to be performed with the same cementless humeral stem was used in both
groups. The tuberosities were repaired in a similar fashion in both
groups.
MAIN OUTCOME MEASURES
The primary outcome measure was shoulder functional status
according to the Constant-Murley score (100 points, with higher
scores indicating better function). Secondary measures included the
University of California Los Angeles (UCLA) shoulder score (0 to 35
points, with higher scores indicating better function); the Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand score (QuickDASH) (0 to 55 points,
with higher scores indicating worse outcomes); pain; and range of
motion.
The AAOS Evidence-Based Guideline on Management of Anterior
Cruciate Ligament Injuries includes both diagnosis and treatment.
This clinical practice guideline has been endorsed by the National
Academy of Sports Medicine (NASM), the American Orthopaedic
Society for Sports Medicine (AOSSM), the National Athletic Trainers’
Association (NATA), and the American Academy of Physical Medicine
and Rehabilitation (AAPM&R). This brief summary of the AAOS
Clinical Practice Guideline contains a list of the recommendations
and the rating of strength based on the quality of the supporting
evidence. Discussion of how each recommendation was developed
and the complete evidence report are contained in the full guideline
at www.aaos.org/guidelines.
Acetabular Fractures in the Elderly, Evaluation
and Management Current Concepts Review.
Derek Butterwick, MD, FRCSC, Steve Papp, MD, MSc, FRCSC, Wade Gofton, MD, MEd, FRCSC, Allan Liew, MD, FRCSC, and Paul E. Beaulé, MD,
FRCSC.
J Bone Joint Surg Am. 2015;97:758-68
ABSTRACT
Investigation performed at the Division of Orthopedic Surgery, The
Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
Acetabular fracture patterns in the elderly, with increased involvement of the anterior column, quadrilateral plate comminution,
medialization of the femoral head, and marginal impaction, differ
from those noted among a younger cohort.
Poor prognostic factors for open reduction and internal fixation
(ORIF) are posterior wall comminution, marginal impaction of the
acetabulum, a femoral head impaction fracture, a so-called gull sign,
and hip dislocation.
The rate of conversion to total hip arthroplasty following formal ORIF
has been reported to be 22% at a mean of twenty-nine months.
Total hip replacement after an acetabular fracture generally yields
good clinical results; however, in the acute setting, it must be combined with proper stable fracture fixation.
Is early hip fracture surgery safe for patients on
clopidogrel? Systematic review, meta-analysis
and meta-regression.
MAIN RESULTS
B. Doleman, I.K. Moppett *
Patients in the RSA group had better shoulder function as measured
with the Constant, UCLA, and QuickDASH scores than patients in
the HA group (Table). Range of motion was also superior in the RSA
group; however, the groups did not differ in terms of internal rotation
(Table). All patients in the RSA group had no ormild pain, whereas
10 patients in theHA group had moderate or severe pain (p = 0.002).
One patient in the RSA group required a 2-stage revision to another
RSA, and 6 patients in the HA group required revision to RSA.
Anaesthesia and Critical Care Research Group, Division of Clinical Neuros-
CONCLUSION
In older patients with acute complex proximal humeral fractures, RSA
provided better functional outcomes than HA.
Management of Anterior Cruciate Ligament
Injuries
88
ABSTRACT
The journal of bone & joint surgery volume 97-A. 2015; 8:672-4.
cience, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom
Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 954–962
INTRODUCTION
Hip fracture is a common presentation in the elderly population,
many of whom will be taking the antiplatelet clopidogrel, which has
the potential to increase perioperative bleeding. The aim of this systematic review and meta-analysis was to answer the questions: (1) is
early hip fracture surgery for patients on clopidogrel associated with
worse postoperative outcomes compared to patients not on clopidogrel? (2) is early versus delayed surgery for these patients associated
with worse postoperative outcomes?
METHODS
A systematic search was conducted of MEDLINE, EMBASE, Cinahl
and AMED databases. Results from patients undergoing early surgery on clopidogrel were compared to a control group not taking

clopidogrel. In addition, patients taking clopidogrel undergoing early
and delayed surgery were compared.
RESULTS
For patients taking clopidogrel undergoing early surgery, there was no
associated increase in overall mortality (OR 0.89; 95% CI: 0.58–1.38)
or 30-day mortality (OR 1.10 95% CI: 0.48–2.54). However, there
was an associated increase in blood transfusion (OR 1.41 95% CI:
1.00–1.99). There was an associated decreased length of stay in the
early surgery versus delayed surgery group (weighted mean difference
_7.09 days (95% CI: _10.14 to _4.04).
DISCUSSION
Early surgery appears safe for patients with hip fracture though there
may be a small increase in the rate of blood transfusion. However,
larger prospective trials are required to confirm these findings.
Lateral versus posterior approach for insertion
of hemiarthroplasties for hip fractures: A
randomised trial of 216 patients
METHODS
Propensity score analysis between the ACDF and PCF groups was
done, matching for age, gender, race, body mass index, tobacco
use, median income and insurance status, primary surgeon, level of
surgery, surgery duration, and length of hospital stay.
Results: Seven hundred ninety patients met the inclusion/exclusion
criteria, including 627
ACDF and 163 PCF. Before propensity matching, the PCF group was
found to be significantly older and more likely to be male. After matching, there were no significant differences between groups.
Outcomes of 807 Thompson hip
hemiarthroplasty procedures and the effect of
surgical approach on dislocation rates.
S.G.F. Abram *, J.B. Murray
Department of Orthopaedics, Forth Valley Royal Hospital, Stirling Road, Larbert
FK5 4WR, Scotland, UK
Martyn J. Parker *
ABSTRACT
Peterborough and Stamford Hospital NHS Foundation Trust, Department of
The majority of displaced intracapsular fractures in our unit are
managed with a Thompson hip hemiarthroplasty. Recent UK guidance
from the National Institute for Health and Care Excellence has, however, advised against the continued used of the Thompson implant in
patients with hip fracture. The aim of this study was to review the
outcomes and complications after Thompson hip hemiarthroplasty,
including the impact of modern surgical approaches and cementing, whilst controlling for confounding factors. We reviewed the
outcomes following Thompson hip hemiarthroplasty from a series of
807 cases performed between April 2008 and November 2013. Of
these, 721 (89.3%) were cemented and 86 (10.7%) uncemented. A
total of 575 (71.3%) procedures were performed in female patients.
The anterolateral approach was performed in 753 (93.3%) and the
posterior approach with enhanced soft tissue repair in 54 (6.7%).
Overall, there were 23 dislocations (2.9%). Dislocation following the
posterior approach occurred in 13.0% (seven of 54) in comparison
to 2.1% (16 of 753) with the anterolateral approach (odds ratio (OR)
8.5 (95% confidence interval (CI) 2.8–26.3), p < 0.001). Patients
were discharged home in 459 cases (56.9%), to a care home or other
hospital in 273 cases (33.8%). Of the total number of patients, 75
died during their admission (9.3%), and 51.8% (338 of 653) returned
home within 30 days. The 30-day mortality was 7.1% (57 cases) and
the 1-year mortality was 16.6% (116 of 699). We recommend against
the continued use of the posterior approach in hip hemiarthroplasty,
as enhanced soft tissue repair did not reduce the dislocation rates
to an acceptable level in this series utilising the Thompson implant.
Our findings, however, demonstrate satisfactory results for patients
treated with the Thompson hip hemiarthroplasty performed through
an anterolateral approach. We suggest that the continued use of this
implant in a carefully selected patient cohort is justifiable.
Orthopaedics, Peterborough City Hospital, CBU PO Box 211, Core C, Bretton
Gate, Peterborough PE3 9GZ, England, United Kingdom
ABSTRACT
Continued debate exists about the merits of the different surgical
approaches for arthroplasty of the hip. For hemiarthroplasty to the hip
the two most commonly used approaches are lateral and posterior.
216 patients with an intracapsular hip fracture being treated with a
cemented hemiarthroplasty were randomised to surgery using either
a lateral or posterior approach. Surviving patients were followed
up for one year with pain and functional outcomes assessed by an
assessor blinded to the treatment allocation. No statistically significant differences were observed for any of the outcome measures
including mortality, degree of residual pain and regain of walking
ability. A subjective assessment of the ease of surgery favoured the
lateral approach. In conclusion both surgical approaches appear to
produce comparable function outcomes.
Reoperation rates after anterior cervical
discectomy and fusion versus posterior
cervical foraminotomy: a propensity-matched
analysis.
Daniel Lubelski, BA, Andrew T. Healy, MD, Michael P. Silverstein, MD, et
al
The Spine Journal 15 (2015) 1277–1283
BACKGROUND CONTEXT
Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) and posterior cervical foraminotomy (PCF) are both used to surgically treat patients
with cervical radiculopathy and have been shown to have similar
outcomes. Nonetheless, ACDF has become increasingly more commonplace compared with PCF, in part because of a pervasive belief
that PCF has a higher incidence of required reoperations.
Interobserver and Intraobserver Reliability
of the Modified Waldenstrom Classification
System for Staging of Legg-Calvé-Perthes
Disease
Joshua E. Hyman, MD, Evan P. Trupia, BS, Margaret L. Wright, MD, et al.
J Bone Joint Surg Am. 2015;97:643-50
PURPOSE
ABSTRACT
To determine the reoperation rate at the index level of ACDF versus
PCF 2 years postoperatively.
Background: The absence of a reliable classification system for LeggCalvé-Perthes disease has contributed to difficulty in establishing
consistent management strategies and in interpreting outcome
studies. The purpose of this study was to assess interobserver and
intraobserver reliability of the modified Waldenstrom classification
system among a large and diverse group of pediatric orthopaedic
surgeons.
Methods: Twenty surgeons independently completed the first two
rounds of staging: two assessments of forty deidentified radiographs of
patients with Legg-Calvé-Perthes disease in various stages. Ten of the
twenty surgeons completed another two rounds of staging after the
addition of a second pair of radiographs in sequence. Kappa values
were calculated within and between each of the rounds.
STUDY DESIGN
A retrospective case-control.
PATIENT SAMPLE
All patients that underwent ACDF and PCF for radiculopathy (excluding myelopathy indications) between January 2005 and December
2011.
Outcome measures: Revision surgery within 2 years, at the index
level, was recorded.
89
Gurnani N1, van Deurzen DF, Janmaat VT, van den Bekerom MP. et al.
Results: Interobserver kappa values for the classification for surveys 1,
2, 3, and 4 were 0.81, 0.82, 0.76, and 0.80, respectively (with 0.61
to 0.80 considered substantial agreement and 0.81 to 1.0, nearly
perfect agreement). Intraobserver agreement for the classification was
an average of 0.88 (range, 0.77 to 0.96) between surveys 1 and 2 and
an average of 0.87 (range, 0.81 to 0.94) between surveys 3 and 4.
Conclusions: The modified Waldenstrom classification system for
staging of Legg-Calvé-Perthes disease demonstrated substantial to
almost perfect agreement between and within observers across multiple rounds of study. In doing so, the results of this study provide a
foundation for future validation studies, in which the classification
stage will be associated with clinical outcomes.
Tenotomy or tenodesis for pathology of the
long head of the biceps brachii: a systematic
review and meta-analysis.
Gurnani N1, van Deurzen DF, Janmaat VT, van den Bekerom MP.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 May 15.
PURPOSE
The objective of this meta-analysis is to compare clinical outcomes
of tenotomy and tenodesis in the surgical treatment of long head of
the biceps brachii (LHB).
METHODS
A literature search was conducted in Embase and PubMed from 2000
to April 2014. All studies comparing the clinical outcomes between
LHB tenotomy and tenodesis were included. The quality assessment
was done by utilizing the Coleman score. We included nine studies
comprising 650 patients undergoing LHB tenotomy or tenodesis,
mostly with concomitant shoulder pathology.
RESULTS
No significant difference in post-operative Constant score (mean
difference 1.77), elbow flexion strength (mean difference 0), and
forearm supination strength (mean difference 0.01) in favour of
tenodesis was observed. A Popeye deformity (odds ratio 0.17) and
cramping pain (odds ratio 0.38) in the bicipital groove muscle were
less frequently seen in patients treated with tenodesis. The Coleman
score ranged between 45 and 100 in the included studies.
CONCLUSION
Based on this meta-analysis, no differences in post-operative functional outcome between tenotomy and tenodesis for the treatment
of LHB lesions were observed. A Popeye deformity and cramping
pain in the bicipital groove are more frequently observed in patients
treated with tenotomy.
Intramedullary versus extramedullary fixation
in the management of subtrochanteric femur
fractures: a meta-analysis.
Liu P, Wu X, Shi H1, et al.
Clin Interv Aging. 2015 Apr 28;10:803-11.
BACKGROUND
Intramedullary and extramedullary fixation methods are used in the
management of subtrochanteric femur fractures. However, whether
intramedullary or extramedullary fixation is the primary treatment for
subtrochanteric femur fractures in adults remains debatable.
LEVEL OF EVIDENCE
Meta-analyses of prospective studies, level I.
MATERIALS AND METHODS
90
The Cochrane library, Embase, Google Scholar, and PubMed databases were searched separately for all relevant studies published
before January 1, 2015. No language restriction was applied.
Prospective randomized controlled trials that compared intramedullary or extramedullary internal fixation to repair subtrochanteric femur
fractures in adults were included. We determined intraoperative data,
postoperative complications, fracture fixation complications, wound
infection, hospital stay days, and final outcome measures to assess the
relative effects of different internal fixation methods for the treatment
of subtrochanteric femur fractures in adults.
RESULTS
Six studies were included in our meta-analysis. The relative risks (RRs)
of revision rate was 83% lower (RR, 0.17, 95% confidence interval
[CI]
, 0.05 to 0.60; P=0.006), fixation failure rate was 64% lower (RR,
0.36, 95% CI, 0.12 to 1.08; P=0.07), non-union rate was 77% lower
(RR, 0.23, 95% CI, 0.07 to 0.81; P=0.02) in the intramedullary group
compared with the extramedullary group. No significant differences
were found between the intramedullary group and extramedullary
group for intraoperative data, postoperative complications, wound
infection, hospital stay days or final outcome measures.
CONCLUSION
In conclusion, our meta-analysis suggests that there was no significant
difference in intraoperative data, postoperative complications, wound
infection, hospital stay days or final outcome measures between
intramedullary and extramedullary internal fixation. However, a significant decrease occurred in the rate of fracture fixation complications
for patients treated with intramedullary internal fixation, especially in
elderly patients. Some differences were not significant, but the treatment of elderly subtrochanteric femur fractures using intramedullary
internal fixation is recommended.
Articles Immigrés
pp 91-91
www.sotcot.com
Traumatic atlantoaxial rotatory fixation associated with C2 articular facet fracture in adult
patient: Case report
Mehdi Bellil, Khaled Hadhri, Maamoun Sridi, and Mondher Kooli
J Craniovertebr Junction Spine. 2014 Oct-Dec; 5(4): 163–166.
ABSTRACT
Traumatic atlantoaxial rotatory fixation is a very rare injury in adults which is often misdiagnosed initially. Its combination with C2 fractures
is predominated by dens lesions. Therapeutic management is challenging because of the difficulty to achieve optimal reduction and permanent stability. We report a rare case of traumatic atlantoaxial rotatory fixation in a 56-year-old women associated with C2 articular facet fracture successfully treated by conservative means after patient-awake manual reduction with optimal functional and radiographic outcome.
Giant cell tumor of the lower end of tibia. Curettage and cement reconstruction
Walid Osman, Mohamed Jerbi, Soumaya Ben Abdelkrim, Khaled Maaref, Mahmoud Ben Maitigue, Mohamed Laziz Ben Ayèche
Foot and Ankle Surgery Volume 21, Issue 1, March 2015:16-20
ABSTRACT
Bone giant cell tumor (GCT) is a rare, generally benign and locally aggressive tumor. It accounts for about 5% of all primary bone tumors and
is located preferentially on the epiphyseal long bone. Ankle localization is rare. We present two cases of GCT of the lower end of tibia, presenting as gradually increasing pain and swelling in the tibial pilon over the course of 3 months. Standard radiology and MRI showed large
eccentric, expansile lesion in the distal tibia with rupture of the cortex suggestive of a malignant tumor of the bone. A biopsy was performed
which confirmed a GCT of bone. Curettage of the lesion and packing the cavity with bone cement resulted in disappearance of the tumor
with good functional recovery. We conclude that intralesional curettage and cement packing is a good treatment option for Campanacci
grade 2 and 3 GCT lesions of lower tibia.
Capitellar cartilage trapped in a radial head fracture: a case report
Anis Tebourbi, Mouadh Nefiss, Khaled Hadhri, Zied Belcadhi, Aymen Ben Maatoug, Ramzi Bouzidi, Mondher Kooli.
European Orthopaedics and Traumatology May 2015
ABSTRACT
BACKGROUND CONTEXT
Radial head fractures are the most common fractures of the elbow. Whereas associated cartilaginous injury to the humeral capitulum is not
uncommon, and a displaced fragment trapped within the radial head fracture is rare and has only been reported infrequently.
CASE PRESENTATION
We report a case of a 43-year-old man with displaced Mason II radial head fracture in which a full thickness cartilage fragment of the capitulum trapped in the radial head fracture was found intraoperatively.
« Thigh splints » diaphyseal avulsion of the adductor muscles
M. Zaraa, W. Saieda, I. Yeddesb, M. Smidaa, M. Ben Ghachem.
Journal de Traumatologie du Sport 32 mai 2015 63–67.
ABSTRACT
The sports pathology of the child and the teenager took these last years a considerable importance because of sport practice in ages more
and more younger and in more and more raised levels. Because of the musculo-skeletal immaturity, particular entities to the child could be
individualized of which the most frequent is apophyseal avulsion fracture. Other entities like diaphyseal avulsion, most common in adult,
can be seen in children. Through two paediatric observations of muscular femoral avulsion of adductor muscle, rare and often underestimated, we shall try to define the clinical, radiological and therapeutic characteristics of this lesion.
91
Recommandations aux Auteurs
Tunisie Orthopédique
w w w. s o t c o t . c o m
La Tunisie Orthopédique, organe officiel de la Société Tunisienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOTCOT), publie des
éditoriaux, des mises au point, des méta-analyses, des techniques chirurgicales, des articles originaux, des cas cliniques, des notes de techniques, des lettres à la rédaction, des analyses bibliographiques, des critiques de scores et de classifications, des résumés d’articles tunisiens
publiés dans des revues étrangères indexées et enfin des revues de thèses, mémoires et livres. Les travaux soumis pour publication dans
Tunisie Orthopédique doivent s’intéresser aux pathologies de l’appareil musculo-squelettique. Revue semestrielle et bilingue, elle publie des
articles rédigés en français ou au mieux en anglais et émanant de tous les pays du monde.
Les articles sont soumis pour avis à deux lecteurs anonymes pour les auteurs. La décision finale d’acceptation revient au comité de rédaction.
SOUMISSION
Tous les articles doivent être adressés uniquement en version électronique par E-mail sur l’une des adresses suivantes :
[email protected] ou [email protected]
Chaque article doit être accompagné d’une lettre de soumission signée par l’auteur référent. Pour les articles tunisiens, la lettre de soumission doit être signé aussi par le ou les chef(s) de service(s), où a été mené le travail. L’auteur référent doit mentionner dans la lettre, que
l’article est original ne faisant l’objet d’aucune publication antérieure et qu’il n’est pas soumis simultanément à une autre revue.
FORME
L’article doit se conformer aux normes du Comité International des Editeurs de Journaux Médicaux (Consulter le site : www.ICMJE.org).
Il doit être accompagné d’une part d’un résumé en français et d’un abstract en anglais (250 à 300 mots pour les articles originaux, les mises
au point et les méta-analyses ; 150 mots pour les cas cliniques et les notes de techniques). Le résumé doit être structuré comme suit : Objectif,
Matériels et Méthodes, Résultats et Discussion.
Le manuscrit doit être présenté en double interligne, caractère Times 11, marge de 2.5cm des 4 côtés. Un article original ne doit pas
dépasser 25 pages dactylographiées, tableaux, figures et références compris. Une mise au point ne doit pas dépasser 30 pages dactylographiées, tableaux, figures et références non compris. Cas cliniques et notes de technique ne doivent pas dépasser 12 pages dactylographiées, tableaux, figures et 20 références au plus compris. La lettre à la rédaction ne doit pas dépasser 3 pages dactylographiées.
PRÉSENTATION
Les pages sont numérotées en chiffres arabes en bas et à droite, en commençant par la page de titre.
La page de titre comporte le titre en français et en anglais, concis et informatif, sans aucune abréviation. Suivent les prénoms et noms de
chaque auteur et le nom de la ou les Institution(s) d’origine du travail. Figureront après, le nom/prénom de l’auteur référent, son adresse
postale complète et son adresse E-mail.
La deuxième page comporte le résumé de l’article, en français et l’abstract en anglais. La liste des mots clés en français et en anglais (3 à
10), doit être reportée sur cette même page. Ces mots clés doivent être choisis selon Index Medicus.
Le texte avec le titre de l’article commence sur une nouvelle page. La ou les institution(s) où a été mené le travail ne doit pas être mentionnée à l’intérieur du texte.
Les références complètes sont groupées sur des feuilles séparées à la fin de l’article.
Après, viendront les pages des tableaux qui doivent être numérotés en chiffres romains. Chaque tableau doit être dactylographié en double
interligne sur une feuille séparée, comporter un titre et sa traduction en anglais au-dessus du tableau, comporter au-dessous du tableau
les explications ou les abréviations, les méthodes statistiques ...
Viendront enfin les pages des figures et leurs légendes. Chacune des figures, de haute qualité, doit être appelée dans le texte et numérotée
par ordre d’apparition en chiffres arabes. Les légendes rédigées en français et en anglais sont numérotées en chiffres arabes et dactylographiées les unes à la suite des autres dans l’ordre d’apparition dans le texte, sur une feuille séparée en double interligne.
RÉFÉRENCES
Toutes les références citées dans le texte doivent figurer dans la liste des références et vice versa. Il faut exclure toutes les références non
publiées (communications personnelles, thèses…).
Les références sont classées et numérotées en chiffres arabes, dans l’ordre de leur apparition dans le texte.
Dans la référence comporte plus de 6 auteurs, seuls les 6 premiers sont cités avec la mention « et al. ».
A l’intérieur du texte, le numéro de la référence est mise entre deux accolades et non pas des parenthèses.
Les titres des journaux doivent être abrégés selon la nomenclature de l’US National Library of Medicine. Ci-dessous un exemple :
4- Wind W.M., Schwend R.M., Armstrong D.G. Predicting ulnar nerve location in pinning of supracondylar humerus fractures. J Pediatr
Orthop 2002; 22:444-7.
Lorsqu’il s’agit d’un livre, le lieu, le numéro et l’année de l’édition doivent être mentionnés avec le nom de l’auteur et de l’éditeur ; lorsqu’il s’agit du chapitre d’un ouvrage, le titre du chapitre, son auteur, et les pages, doivent être associés aux informations précédentes,
complétées par le titre de l’ouvrage et le nom de son Rédacteur en chef.
Merci d’avoir suivi les recommandations de Tunisie Orthopédique.
bureau B01, résidence Elahmadi 2,nouvelle medina 3, Ben Arous - Tunisie
Tél.: +216 71 123 456 • Fax : +216 71 123 457 • E-mail : [email protected]
www.sotcot.com