2016 Monarch Men`s Referral Package
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2016 Monarch Men`s Referral Package
Centre de rétablissement et de soins de suivi pour hommes Monarch Renseignements sur la demande de services Janvier 2016 Il est important que les hommes signent la « Divulgation de renseignements » ci-jointe, si vous avez besoin de comptes rendus ou d’un résumé de mise en congé. Merci. Services de rétablissement Monarch Évaluation et demande de services pour hommes Tél. : 705 675-1179, poste 3224 Téléc. : 705 671-8069 EMPLACEMENTS POUR HOMMES Niveau I Logement avec services de soutien 402, rue Brady Sudbury (Ontario) P3B 2P6 www.monarchrecoveryservices.ca Les Services de rétablissement Monarch comptent le seul centre de rétablissement uniquement pour hommes toxicomanes dans le district de Manitoulin/Sudbury. Le Centre de rétablissement pour hommes MONARCH accueille tout homme de 16 ans ou plus souffrant d’un problème de toxicomanie et qui fait preuve d’un engagement à changer son mode de vie. Le client et le personnel conçoivent un plan de services qui répond aux besoins du client. Chaque client doit s’engager à demeurer abstinent grâce au travail, à l’éducation et à des activités de bénévolat, de recyclage et de loisir. On l’appuie tandis qu’il s’adapte à son nouveau mode de vie. Tous les clients participent à l’entretien ménager, aux corvées domestiques et aux activités de groupe et de bénévolat. Le séjour dure jusqu’à six mois. Critères d’admissibilité 1. Homme de 16 ans ou plus, qui a été désintoxiqué (drogues ou alcool). 2. Faire preuve d’un engagement envers son rétablissement. 3. Sans-abri ou vivant dans un milieu non sécuritaire. 4. Appeler le coordonnateur de l’évaluation au 705 675-1179, poste 3224, pour une évaluation, une visite des lieux et une entrevue. Niveau II Logement avec services de soutien 396, rue Brady Sudbury (Ontario) P3B 2P6 Le Centre de soins de suivi a été créé pour fournir un hébergement, de pair avec un programme de services de réadaptation, pour appuyer les hommes en rétablissement dans le but principal de l’abstinence. Le Centre de soins de suivi offre un milieu abordable et coopératif permettant aux clients de se prendre en charge et de faire la transition à la vie autonome. Après que le client a suivi avec succès un programme au centre de rétablissement, Le Centre de soins de suivi lui offre des services pendant encore six mois, ce qui lui assure un soutien en établissement pendant un an. Critères d’admissibilité 1. Avoir suivi avec succès le programme au Centre de rétablissement pour hommes MONARCH (ou l’équivalent) et avoir reçu une recommandation de son équipe de counseling. Services de suivi pour hommes Critères d’admissibilité 1. Hommes seulement de 16 ans ou plus. 2. Avoir suivi avec succès un programme de rétablissement, avoir maintenu l’abstinence pendant au moins 72 heures et avoir le désir de rester abstinent. 3. Être inscrit auprès des Services de rétablissement Monarch en ayant rempli une trousse de renseignements, laquelle comprend un serment de confidentialité, une feuille de renseignements, les principes directeurs du groupe et un formulaire de rétroaction. 4. Avoir rempli le formulaire sur la tuberculose. Renseignements sur la réunion sur les SOINS DE SUIVI 1. La réunion sur les soins de suivi a lieu chaque mercredi soir, de 18 h 30 à 20 h 30, avec une pause de 10 minutes. 2. Être abstinent d’alcool et de drogues, à l’exception des médicaments approuvés. 2. Le groupe des soins de suivi sera axé sur les besoins des participants. 3. Faire preuve d’un engagement envers son rétablissement et se trouver à l’étape de la maintenance quant au changement. 3. Ce groupe est ouvert à tous les hommes de la communauté qui ont suivi avec succès un programme de traitement et qui souhaitent maintenir leur rétablissement. 4. Avoir une source de revenus (Ontario au travail, POSPH, AE, CSPAAT, pension, emploi à temps partiel ou à temps plein), car il faut payer un loyer. 4. La réunion a lieu au 4 e étage du Centre de rétablissement pour hommes Monarch, au 402, rue Brady. 5. Suivre la démarche de demande de services et passer en revue un accord contractuel avec le personnel et le signer avant de séjourner au centre. Si vous voulez vous joindre à ce groupe uniquement pour hommes, veuillez composer le 705 675-1179, poste 3246, pour remplir la trousse de renseignements. ÉTABLISSEMENTS POUR HOMMES Ce qu’il faut apporter Ce qu’il NE FAUT PAS apporter Carte d’identité Objets de valeur Permis de conduire, passeport ou autre carte d’identité avec photo délivrée par le gouvernement – si vous n’avez pas de carte d’identité avec photo valide, veuillez apporter une copie de votre acte de naissance ou de votre carte d’assurance sociale. Les Services de rétablissement Monarch ne sont pas responsables de l’argent ou d’autres biens personnels qui sont perdus, volés ou endommagés. ÉVITEZ d’apporter de grosses sommes d’argent ou d’autres objets de valeur. Médicaments Drogues ou alcool Veuillez apporter tous les médicaments sur ordonnance et autorisés dans un sac qui est facilement accessible au moment de l’admission. Vos médicaments seront rangés pour vous jusqu’à votre mise en congé et de nouveaux médicaments seront commandés. Les médicaments autorisés seront distribués par l’entremise de notre pharmacie sous contrat. Il vous incombe de payer les médicaments. La possession, le trafic ou la consommation d’alcool ou de drogues sont strictement interdits et ne seront pas tolérés. Bagages Parfums Veuillez vous limiter à une grande valise et à un sac de vêtements. Les eaux de Cologne, les parfums et les autres articles parfumés sont interdits. Armes Ils sont interdits. Vêtements Vêtements de mauvais goût Des vêtements décontractés/confortables que vous pouvez porter en couches, des vêtements de nuit, des pantoufles, des chaussures à porter tous les jours, des vêtements d’exercice, des chaussures de randonnée, un manteau chaud et des bottes d’hiver peuvent être essentiels à bon nombre de nos activités. Les vêtements affichant des symboles ou des slogans liés à l’alcool ou aux drogues, ou les articles affichant des symboles ou des slogans injurieux, racistes, sexistes ou méprisants sont strictement interdits. Articles de toilette Articles contenant de l’alcool Shampooing, revitalisant, dentifrice, gel pour cheveux, savon liquide pour le corps et savon – sans alcool. Les articles contenant de l’alcool, comme la lotion après-rasage, l’eau de Cologne et le rince-bouche, sont interdits. Carte d’appel Appareils électroniques Une carte d’appel pour faire des appels interurbains à des heures désignées. Ordinateurs, portables, tablettes, appareils iPod et autres appareils pour la musique. Coordonnées Téléphones cellulaires Une liste de numéros de téléphone et d’adresses de membres de la famille, de médecins, de psychiatres, de conseillers, d’avocats et de toute autre personne avec qui vous voudriez entrer en contact. Ils sont interdits. Véhicules Ils sont interdits. Aliments et boissons gazeuses de l’extérieur Ils sont interdits. Nous sommes un organisme sans parfum. Établissement pour hommes Liste de vérification pour la demande de services * Les services de l’établissement des Services de rétablissement Monarch sont offerts aux hommes complètement désintoxiqués sans abri ou à risque dans leur milieu actuel.* Avez-vous joint ce qui suit à votre demande dûment remplie? Résumé de suivi ADAT (ou GAIN) Si vous prenez un médicament psychotrope, une lettre du médecin qui vous l’a prescrit, qui confirme votre stabilité et le diagnostic Une copie du cautionnement, de la probation ou de la libération conditionnelle, s’il y a lieu Le consentement signé à la divulgation de renseignements Formulaire d’analyse de dépistage de la tuberculose, au besoin Pour faire une demande d’hébergement aux Services de rétablissement Monarch : • Le client doit avoir été évalué comme nécessitant des services de soutien de niveau un selon les lignes directrices provinciales et le résumé de mise en congé ADAT. • Les Services de rétablissement Monarch n’acceptent pas de demande de clients ayant des troubles concomitants et ils peuvent demander des renseignements supplémentaires avant d’étudier la demande. On répondra à toutes les demandes dans un délai de 24 heures ouvrables. Appelez le coordonnateur de l’évaluation au 705 675-1179, poste 3224, de 9 h 30 à 17 h 30, du lundi au vendredi. La demande peut être envoyée par télécopieur au 705 671-8069 ou par courriel à l’adresse [email protected]. Visitez le site Web http://www.monarchrecoveryservices.ca pour obtenir plus de renseignements. Renseignements sur le client Prénom : Deuxième prénom : Surnom : Nom de famille : Nom de famille à la naissance : No de carte Santé : NAS : D.D.N. : jj mm aaaa Âge : Adresse : Ville : Province : Code postal : Pays : Téléphone cellulaire : L’appeler? OUI NON Laisser un message? OUI NON Téléphone résidentiel : L’appeler? OUI NON Laisser un message? OUI NON Autre téléphone : L’appeler? OUI NON Laisser un message? OUI NON NON Laisser un message? OUI NON Emplacement actuel (s’il est différent de celui ci-dessus) : Téléphone : L’appeler? OUI Personne à contacter en cas d’urgence : Lien : Téléphone : L’appeler? OUI NON Laisser un message? OUI NON Téléphone cellulaire : L’appeler? OUI NON Laisser un message? OUI NON Langue préférée : Ethnicité : RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE SERVICES Recommandé le : jj ___mm aaaa ____ Source de la recommandation : Organisme qui fait la demande : Personne-ressource : Téléphone de l’organisme : Télécopieur de l’organisme : Page 1 de 4 CONSOMMATION D’ALCOOL ET DE DROGUES Drogues qui posent le problème énoncé (drogues choisies) 1. Non consommé 2. De 1 à 3 fois/mois 3. De 1 à 2 fois/semaine 4. De 3 à 6 fois/semaine 5. Chaque jour 6. Consommation excessive 7. Inconnu 1- Fréquence au cours du dernier mois : 2- Fréquence au cours du dernier mois : 3- Fréquence au cours du dernier mois : 4- Fréquence au cours du dernier mois : 5- Fréquence au cours du dernier mois : Dernière consommation : jj Traitement antérieur? mm OUI Séjour à un centre de rétablissement? NON OUI NON aaaa Drogues ou alcool consommés au cours des 12 derniers mois Jeu OUI NON Drogues ou alcool : Si OUI, quand et où? Si OUI, quand et où? DÉPISTAGE DE PROBLÈMES DE SANTÉ Y a-t-il des complications aiguës qui pourraient nécessiter de subir une évaluation médicale immédiate au service des urgences ou à l’hôpital? OUI NON Inconnu Si OUI, lesquelles? Recevez-vous actuellement un traitement ou du counseling pour des problèmes émotionnels ou de santé mentale? ____OUI____NON Y a-t-il une menace de blessure pour vous ou pour les autres? OUI NON Inconnu Si OUI, laquelle? Déficiences Visuelle? Injection non médicale : OUI NON Auditive? Jamais OUI Il y a plus d’un an NON Mobilité? 12 derniers mois OUI NON Inconnu Nombre d’hospitalisations pour une nuit au cours des 12 derniers mois pour des problèmes physiques? _____Inconnu Raison de la dernière hospitalisation pour une nuit : Avez-vous été hospitalisé pour un problème de santé mentale par un professionnel de la santé mentale qualifié? Au cours des 12 derniers mois? OUI NON Inconnu Au cours de votre vie? ____OUI ____NON ____Inconnu o o Plus récent diagnostic : n 1 n 2 Page 2 de 4 Avez-vous reçu un traitement pour un problème de santé mentale ou pour un problème affectif, comportemental ou psychologique d’un professionnel de la santé mentale d’un programme communautaire? En cours : OUI NON Inconnu Au cours des 12 derniers mois : OUI NON Inconnu Au cours de votre vie : OUI NON Inconnu Nom du fournisseur de services : Vous a-t-on prescrit un médicament pour un problème de santé mentale? Actuellement? OUI NON Inconnu Au cours des 12 derniers mois? OUI NON Inconnu Au cours de votre vie? OUI NON Inconnu Fournisseur de soins de santé primaires : Téléphone : Adresse : Troubles médicaux/problèmes/allergies : Prenez-vous actuellement de la : méthadone? OUI Avez-vous une maladie transmissible? Si OUI, laquelle? OUI NON NON Suboxone OUI NON Inconnu MÉDICAMENTS Nom : Dose : Fréquence : But : Nom : Dose : Fréquence : But : Nom : Dose : Fréquence : But : Nom : Dose : Fréquence : But : ( ( ) diabète non géré ( ) antécédents de crises ou de crises épileptiques ( ) cancer ( ) troubles alimentaires (boulimie, anorexie, frénésie ( alimentaire) Cochez toutes les réponses qui s’appliquent à vous ( ( ( ( ( ) maladie du cœur ( ) problèmes de tension artérielle ( ) maladie du foie ( ) maladie du rein Autre : ( ( ( ( ) jaunisse ) problèmes d’estomac (ulcère, gastrite) ) traumatisme crânien ) pancréatite ) violence physique ou sexuelle ) violence psychologique ou verbale ) blessures récentes non traitées ) risque de maladies infectieuses ) ITS (syphilis, gonorrhée, chlamydia, herpès) ) poux/gale *Remarque : Si un client prend un médicament psychotrope, nous exigeons une lettre du médecin qui l’a prescrit confirmant le diagnostic et la stabilité du client. Page 3 de 4 VEUILLEZ FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE SUR LA TUBERCULOSE PAR UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Nom du patient : ________________________________________ OBLIGATOIRE : 1) Date de réception _________________________ Résultats (mm) _________________________ Interprétation_________________________ RADIOGRAPHIE PULMONAIRE EXIGÉE SI L’ANALYSE DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE EST POSITIVE (résultats) : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ : _______________________________ DATE : ____________________________ Page 4 de 4 CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS 402, rue Brady Sudbury, (Ontario) P3B 2P6 Tél. 705 675-1179 x 3224 Téléc. 705 671-8069 OBJET : DATE de NAISSANCE jour mois année Ayant lu et compris le présent formulaire, j’autorise, par les présentes, les SERVICES DE RÉTABLISSEMENT MONARCH à DIVULGUER/DEMANDER les renseignements suivants aux personnes/organismes indiqués. Pour que cette autorisation soit valide, le client doit cocher et parapher une colonne pour chaque domaine de divulgation : Travailleur(s), Santé mentale et toxicomanie, HSN Nom(s) Coordonnées : Tél. : , p. (obligatoires) OUI □ NON INITIALES □ Services de gestion du sevrage, HSN Coordonnées : Tél. : (obligatoires) OUI □ NON INITIALES □ Personnel d’urgence, HSN : personnel hospitalier, ambulanciers Coordonnées : Tél. : , p. (obligatoires) OUI □ NON INITIALES □ Travailleur, Bureau des obligations familiales Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) OUI □ NON INITIALES □ Réseau ACCESS Network : travailleur(s), programmes VIH et HEP C OUI Nom : Nom : □ Coordonnées : Tél. : , p. (obligatoires) NON INITIALES □ Travailleur, Probation et libération conditionnelle Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) OUI □ NON INITIALES □ OUI □ NON INITIALES □ Travailleur, Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées OUI Nom : □ Coordonnées : Tél. : , p. (obligatoires) NON INITIALES □ Travailleur, programme Ontario au travail Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) , p. , p. , p. OBJET : PERSONNE/ORGANISME Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) PERSONNE/ORGANISME Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) PERSONNE/ORGANISME Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) PERSONNE/ORGANISME Nom : Coordonnées : Tél. : (obligatoires) DATE de NAISSANCE jour mois année OUI □ NON INITIALES □ OUI □ NON INITIALES □ OUI □ NON INITIALES □ OUI □ NON INITIALES □ OUI □ □ □ □ □ □ □ NON INITIALES □ □ □ □ □ □ □ , p. , p. , p. , p. DOMAINE DE DIVULGATION 1. Renseignements sur l’évaluation et la planification du traitement 2. Résumé de mise en congé 3. Rapports sur l’évolution du cas 4. Confirmation de l’assiduité/achèvement 5. Situation judiciaire (affaires judiciaires, libération conditionnelle, probation) 6. Tous les renseignements : méthadone/Suboxone 7. Autre (précisez) Tous les services de lutte contre la toxicomanie subventionnés par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario doivent fournir des renseignements sur le nombre de personnes servies, leurs caractéristiques et les services qu’elles reçoivent. Ces renseignements contribuent à la planification des services et à souligner l’importance de ce que nous faisons. Pour nous acquitter de cette obligation auprès de notre organisme subventionnaire, nous aurons besoin de certains renseignements de base à votre sujet. Si vous refusez de répondre à une question en particulier, cela n’aura aucune incidence sur la qualité des services que vous recevrez. REMARQUE : Je comprends qu’aucun autre renseignement ne sera divulgué à toute autre personne sans mon consentement par écrit, sauf en cas d’une ordonnance d’un tribunal, ou si je présente un danger à moi-même ou à d’autres, ou si une personne s’occupe de mon traitement médical en situation d’urgence. Je comprends aussi que je peux retirer mon consentement à la divulgation/demande de renseignements en tout temps et que, quoi qu’il en soit, le présent formulaire sera nul et sans effet 180 jours suivant la date de ma signature. Pour que cette autorisation soit valide, le présent formulaire doit être dûment rempli. Signature du client : Date : Témoin : Date : Consentement à la divulgation de renseignements de Monarch 2|2 PROGRAMMES POUR HOMMES RÈGLES DE L’ÉTABLISSEMENT L’INFRACTION À CES RÈGLES SERA INTERPRÉTÉE COMME ÉTANT VOTRE DÉCISION DE NE PAS PARTICIPER AU PROGRAMME DE MONARCH 1. Les clients doivent s’abstenir de consommer de l’alcool et des drogues et prendre leurs médicaments comme ils sont prescrits. Les médicaments et les vitamines seront rangés sous clé dans le bureau du personnel de première ligne. 2. Tous les clients doivent être levés au plus tard à 7 h 30, faire leur lit et finir de déjeuner avant l’heure des corvées domestiques à 8 h. (1 heure plus tard la fin de semaine.) 3. Le matin en semaine, avant la réunion de groupe de 10 h, les clients doivent être vêtus de manière appropriée, propres et prêts à entamer leur journée. 4. Les clients n’ont pas le droit d’avoir de protéines en poudre, de téléphone cellulaire, d’appareil iPod, de tablette, d’ordinateur ou de téléavertisseur – ces articles seront confisqués. 5. En raison d’allergies et de sensibilités aux produits chimiques, les produits parfumés sont interdits au sein du centre. 6. Il est interdit de fumer où que ce soit sur le terrain, sauf dans le pavillon de jardin. Les téléviseurs sont éteints de 8 h à midi en semaine parce que cette période est réservée aux corvées domestiques et à la préparation à la réunion de groupe. Le matin, on peut regarder les nouvelles avant l’heure des corvées domestiques. 7. On ne dort pas pendant la journée – à moins d’en avoir obtenu l’autorisation du personnel au préalable. 8. Il est interdit de manger hors de la salle à manger, sauf dans des circonstances particulières. Seule l’eau est permise dans les chambres. 9. Les clients ne peuvent pas quitter le centre avant la réunion de groupe matinale et tous les clients doivent être présents aux réunions de groupe du matin et du soir, à moins d’avoir pris des dispositions au préalable avec le personnel. 10. Le personnel examinera tout ce qu’on apporte dans l’établissement. Du dimanche au jeudi soir inclusivement, le couvre-feu est à 22 h. Le vendredi et le samedi, le couvre-feu est à 23 h. En semaine, les clients doivent être au lit au plus tard à 23 h 30. 11. Chaque client doit faire preuve de respect à son propre endroit et à celui de ses pairs, du personnel et du programme en : • évitant d’entrer dans la chambre de ses pairs sans leur permission; • évitant les jurons, les plaisanteries déplacées, la violence ou les menaces à l’égard des pairs ou du personnel; • utilisant le panneau pour indiquer son arrivée ou sa sortie de l’établissement; • faisant savoir d’avance au personnel ses projets pour la journée, comme informer le personnel de son arrivée à l’établissement ou de son départ, et lui indiquer s’il doit rentrer plus tard que prévu ou s’il manquera un repas. Signature du client Date Signature du membre du personnel Date LES SERVICES DE RÉTABLISSEMENT MONARCH NE SONT PAS RESPONSABLES DES EFFETS PERSONNELS QUE LES CLIENTS LAISSENT À L’ÉTABLISSEMENT. Mise à jour en novembre 2015 Monarch Services de rétablissement Horaire 2016 du Centre de rétablissement pour hommes Utilisez un journal à chaque occasion et gardez-y vos documents. lundi 10 h à 12 h Groupe des loisirs mardi mercredi samedi dimanche 7h Réveil/Déjeuner 8h Réveil 8h Réveil 7 h 30 à 8 h Lecture/Préparations 8 h 30 à 9 h 30 Corvées 8 h 30 à 9 h 30 Corvées 8hà9h Corvées 9 h 30 à 10 h 30 9 h 30 à 10h 30 9 h à 10 h Médicaments/Préparation à la réunion de groupe Brunch Brunch 10 h à 11 h Groupe de suivi des mesures/ inventaires 10 h 30 à 16 h 10 h 30 à 16 h Temps personnel Temps personnel 12 h 30 à 14 h Rendez-vous / Élaborer le plan de services avec le conseiller primaire 14 h à 15 h Groupe de communications/ relations Réunions d’entraide Réunions d’entraide Temps en famille Temps en famille 18 h à 23 h Temps personnel Réunion d’entraide 18 h à 22 h Temps personnel Réunion d’entraide 23 h Couvre-feu 23 h 30 h Détente 22 h Couvre-feu 23 h Détente 10 h à 11 h Enseignement des corvées et aptitudes de la vie 12 h à 12 h 30 Dîner 12 h 30 à 14 h Rendez-vous / Élaborer le plan de services avec le conseiller primaire 14 h à 15 h Groupe de communications/ relations 15 h à 16 h 30 Journal / Travail d’étape 10 h à 11 h Groupe désigné par le personnel jeudi 10 h à 11 h Groupe du Gros Livre et des Étapes vendredi 11 h 30 à 12 h Dîner 12 h 30 à 15 h 30 Rendez-vous Élaboration d’un plan de services avec le conseiller primaire 15 h à 16 h 30 Journal / Travail d’étape 15 h à 16 h 30 Journal / Travail d’étape 15 h à 16 h 30 Journal / Travail d’étape 15 h à 16 h 30 Journal / Travail d’étape 16 h 30 à 17 h Souper 17 h à 18 h Corvées et préparation à la réunion de groupe 18 h à la fin 18 h à 19 h 18 h à 19 h 18 h à 19 h 18 h à 19 h Réunion de Groupe désigné Loisirs Détente/ Yoga Groupe désigné l’établissement par le personnel par le personnel 19 h à 22 h Réunion d’entraide/élaborer le plan de services avec le personnel 22 h Couvre-feu 23 h Journal /Lecture dans la chambre à coucher /Période de détente 23 h Couvre-feu 23 h 30 h Détente